You are on page 1of 58

Curso “Ataque Cerebro Vascular Agudo”

Enfoque clínico – Operativo


MINSAL

Rol del médico de urgencia en


el ACV agudo

Dr. Patricio Sandoval Rubio, MHA (c)


Director Instituto de Neurociencias Clínicas
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile

@neuropuc
¿Cómo mejoro mi enfrentamiento a los
pacientes con ACV?

• Compromiso

• Conocimiento

• Convicción

• Creando cultura

• Corriendo ….
www.uc.cl
¿Cómo mejoro mi enfrentamiento a los
pacientes con ACV?

• Compromiso

• Conocimiento

• Convicción

• Creando cultura

• Corriendo ….
www.uc.cl
Fisiología del Flujo
Sanguíneo Cerebral (FSC)
• Cerebro adulto :
– 1200 - 1400 g (2 - 4 % peso )
– 15 - 20 % del gasto cardíaco
– 20 % del consumo de O2
– 25 % de consumo de glucosa
– Alta CMRO2 : 1.3 - 1.8 umoL/g/min
– La glia es el 50% del volumen y
consume el 10% de energía total
– 50% de la energía total generada es
usada en mantener potenciales de
membrana (gradientes iónicos) de las
www.uc.cl
neuronas (actividad de reposo)
Anaesthesia & intensive care medicine 2004; 5:325-331.
Infarto cerebral: Clasificación TOAST

Tipo Descripción
Enfermedad de Ateromatosis
grandes vasos carotídea, vertebral
o intracraneal
Cardioembólico ACxFA, akinesia
ventricular, trombo
VI, arco de la aorta
Enfermedad de Infarto lacunar
pequeño vaso Infarto de ramas
penetrantes
Otras causas Vasculitis,
trombofilias, etc
Indeterminado Critpogénico
Doble mecanismo

www.uc.cl
Foco isquémico: zonas y FSC

Normal

Penumbra

Infarto
0-10 mL/100 gr/min

10-30 mL/100 gr/min

> 55 mL/100 gr/min

www.uc.cl
Foco isquémico: zonas y FSC

• Penumbra v/s infarto


Normal
Alteración estructural Infarto
Penumbra
Alteración metabólica Penumbra
(isquémica)
Infarto
0-10 mL/100 gr/min
Alteración eléctrica Penumbra
(oligohémica)
10-30 mL/100 gr/min
Normal
> 55 mL/100 gr/min

www.uc.cl
FSC v/s tiempo

• Penumbra v/s infarto Correr…..

Oligohemia

www.uc.cl
Nature Reviews Neurology 2011;7: 400-409
“Tiempo es cerebro”

2 millones de neuronas por minuto…..

Stroke. 2006;37:263-266 www.uc.cl


Cascada isquémica

• Bomba Na+/K+
• Depolarización
• Entrada de Ca++
• Excitoxicidad
• Proteasas
• Fosfolipasas
• Inflamación
• Stress oxidativo
• Óxido nítrico
• Disfunción mitocondrial
www.uc.cl
• Apoptosis
Injuria isquémica
Inicio 3h 12 h

0,1 min 1 min 10 min 1,5 h 15 h 5 días 15 días

ATP

[Na+ , Ca2 + , Cl- ]


Glutamato

IEG
HSP
Inflamación
Proteasas
Remodelación www.uc.cl
Mismatch = tejido en riesgo
DWI PWI

Mismatch (+)

www.uc.cl
Enfrentamiento global del AVE

www.uc.cl
Blanco, M. & Castillo, J. (2013) Major advances in the treatment of stroke Nat. Rev. Neurol.
Enfrentamiento global del AVE

www.uc.cl
Blanco, M. & Castillo, J. (2013) Major advances in the treatment of stroke Nat. Rev. Neurol.
Tratamiento del infarto encefálico

EMERGENCIA NEUROLÓGICA

Bloqueo de Manejo general


cascada isquémica Neuroprotección
Neuroprotección no-farmacológica
farmacologica
Restauración de la Antitrombóticos
perfusión cerebral Aspirina
Trombólisis y Aspirina + clopidogrel
trombectomía

www.uc.cl
Infarto cerebral:
Estándar de manejo agudo
(Evidencia I-A)

Trombólisis intravenosa Trombectomía mecánica

Convicción….. www.uc.cl
Nature Reviews Neurology 2016, 12; 67–68
Cadena de supervivencia
Extra
Intra

www.uc.cl
Stroke 2013;38;1655-1711
Cadena de supervivencia
Extra
Intra

www.uc.cl
Stroke 2013;38;1655-1711
Escala de evaluación prehospitalaria
de Stroke de Cincinnati

1 de 3, 72% www.uc.cl
de probabilidad
2 de 3 85% de probabilidad
Kothari et al. Ann Emerg Med 1999; 33: 373-378
www.uc.cl
Triage: Escala de ROSIER
• Recognition Of Stroke In The Emergency Room
• Hora de inicio de los síntomas ____:____
• Hora al momento de evaluar ____:____
• GCS: O__ M__ V__
• PA:__/__ mmHg HGT:___ mg/dL
Si No
Score > 0 : AVE muy probable
Pérdida de conciencia -1 0
Convulsiones -1 0
Déficit neurológico de inicio reciente Parámetro %
Sensibilidad 93%
Paresia facial asimétrica +1 0
Especificidad 83%
Paresia braquial asimétrica +1 0
VPN 90%
Paresia crural asimétrica +1 0
VPP 88%
Alteración del habla +1 0
www.uc.cl
Déficit de campo visual +1 0
Lancet Neurol 2005; 4: 727-734
Vía clínica intrahospitalaria:
Niveles de intervención
“Stroke pathway”
Servicio de urgencia

Evaluación Fase Rehabiltación Seguimiento


inicial terapéutica

• Diagnóstico • Específica • Seguimiento


• Estabilización • De soporte • Rehabilitación

www.uc.cl
Guía código ACV
para servicios de
Urgencia- MINSAL

www.uc.cl
¿Terapia de
Reperfusión?

www.uc.cl
Tiempos máximos

Correr….. www.uc.cl
Guía código ACV para servicios de Urgencia- MINSAL
Preparándose para un tiempo
puerta – aguja < 30 min

(Óptimamente en 15 min)
Vital parameters, sugar, INR 5 min (3 min)
History, Labs, call CT 3 min (2 min)
NIHSS 5 min (2 min)
CT (with rt-PA at hand)
To CT 5 min (2 min)
CT 5 min (4 min)
Reading 3 min (1 min)
ICH ?
Large and/or demarcated infarction ?

Measure / Estimate weight 1 min (0 min)


Prepare rt-PA, inject 3 min (1 min)
www.uc.cl
Diagnóstico: TAC cerebral

• Signos precoces
de infarto cerebral
– Signo de la ACM
hiperdensa
– Borramiento córtico-
subcortical
– Hipodensidad
lentículo-capsular
– Hipodensidad
insular

www.uc.cl
Resonancia magnética multimodal

DWI PWI

TOF
ADC FLAIR

www.uc.cl
Preguntas claves

• ¿Hora de inicio?

• ¿Viene mejorando el déficit?


• ¿Condición funcional y cognitiva previa?
• ¿Toma anticoagulantes?
• ¿Convulsionó al inicio?
• ¿Cirugías recientes?
• ¿Hemorragias cerebrales previas?
www.uc.cl
NIHSS Nº
1a
Item
Nivel de conciencia
Puntaje
0-3
1b Preguntas 0-2

Escala de cuantificación 1c Órdenes 0-2

de déficit focal 2 Mirada 0-2


3 Campo visual 0-3
NIHSS
4 Parálisis facial 0-3
1 Mínimo
5 izq Brazo izq 0-4
2-5 Leve
5 der Brazo der 0-4
6 - 15 Moderado
6 izq Pierna izq 0-4
16 - 20 Grave
6 der Pierna der 0-4
> 20 Muy grave
7 Ataxia 0-2
8 Hipoestesia 0-2
Tarda 2 min 9 Lenguaje 0-3
10 Disartria 0-2
< 10: muy probable infarto lacunar
> 17: muy probable oclusión ACM 11 Extinción www.uc.cl
0-2
NIHSS

Fortalezas Debilidades
• Estandarizada • Subestima fosa posterior
• Objetiva • Subestima hemisferio der
• Rápida
(o sobrevalora el izq)
• Reproducible • Hay ítems más objetivos que otros
• Validada
• Universal • No discrimina entre déficits nuevos
y antiguos
• Ensayos clínicos
• Valor pronóstico • A mismo NIHSS, el enfermo puede
• Ayuda en toma de tener nuevos infartos
decisiones
NO REEMPLAZA AL
EXAMEN NEUROLÓGICO

www.uc.cl
www.NIHSS.com • www.NIHSS.net • www.NIHSS.org • www.NIHStrokeScale.org • www.NIHStrokeScale.net
Escala de Rankin (modificada)
• Discapacidad y resultado
Grado Descripción
0 Asintomático
1 Síntomas, pero sin discapacidad
2 Autovalente, pero dejo de hacer algo
3 Discapacidad leve: necesita ayuda puntual, camina solo
4 Discapacidad moderada: necesita ayuda casi para todo, pero
puede quedar solo 2 horas
5 Discapacidad grave: dependiente para todo las 24 h
6 Muerto

www.uc.cl
Simuladores y camaleones de ACV

¡Llame al neurólogo! www.uc.cl


Test diagnósticos para todos los pacientes
en que se sospecha un ataque cerebral

• TAC cerebral s/contraste • Recuento hematológico


• Glicemia/HGT • PQT
• ELP • TP
• Creatinina • TTPA
• ECG • Saturación de O2
• Enzimas cardíacas

* Requisitos para realizar trombólisis

www.uc.cl
ASA/AHA guidelines
www.uc.cl
Primun non nocere

www.uc.cl
Infarto cerebral:
Neuroprotección no farmacológica

www.uc.cl
Guía código ACV para servicios de Urgencia - MINSAL
Autorregulación hidráulica FSC
Reserva hemodinámica

FSC
ml/100 gr/min Hiperperfusión
Isquemia

bra
um
n
Pe

50 150 www.uc.clPAM /PPC


mmHg
Primero no dañar

• No usar antitrombóticos a ciegas

• No baje la presión arterial salvo excepciones

• No alimente sin evaluar deglución

• No desestime una terapia de reperfusión sólo

por la duración de los síntomas


www.uc.cl
Get with the guidelines

• Objetivo: mejorar la calidad del cuidado y pronóstico del ataque


cerebral como también fuente científica de nueva información

www.uc.cl
www.strokeassociation.org
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

100%

80%
Patients Treated .

60%

40%

20%

0%

www.uc.cl
IV rt-PA 2 Hour Early AntiThrom DVT Proph DC Antithrom Anticog for AF LDL100 Smoking All-or-None

Circulation 2009;119;107-115
www.uc.cl
www.uc.cl
24 h
NINDS (Trombólisis intravenosa)

Evidencia I
Recomendación A

3h
ECASS 3 (Trombólisis intravenosa)

DAWN / DEFUSE 3

HERMES

Stentriever Stentriever
(trombectomía Evidencia I
(trombectomía Recomendación A
mecánica) mecánica)
16 h: Evidencia I Evidencia I
24 h: Evidencia IIa
6h Recomendación A 4,5 h
Recomendación A
Requisitos para hacer trombólisis iv

NEURÓLOGO ENTRENADO LUGAR ADECUADO


NINDS TAC 24/7
NIHSS - mRankin Laboratorio 24 h
Signos precoces (ASPECTS) Monitorización
Manejo de complicaciones Enfermera capacitada

PROTOCOLO ESCRITO Banco de sangre*

Inclusión Neurocirujano de llamada*

Exclusión UTAC/UCI/UTI

Ejecución REGISTRO
“Stroke pathway” Base de datos
Complicaciones Seguimiento

*: Deseables, no indispensables. www.uc.cl


Brain Attack Coallition
Ordinario Nº 432 MINSAL

www.uc.cl
NINDS
NINDS ECASS 3
Evolución de la terapia endovascular

REVASCAT

ESCAPE

EXTEND-IA

SWIFT PRIME

2015

www.uc.cl
Stroke. 2015;46:909-914
Trombectomía mecánica:
Stent-retriever (Solitaire / Trevo)

Reperfunde primero y recanaliza después

www.uc.cl
OR para buen outcome (mRankin 0-2)

www.uc.cl
Lancet Neurol 2015; 14: 846–54 Nature Reviews Neurology 11, 619–621 (2015)
2018

N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21

www.uc.cl
N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718
Tiempo vs outcome

NO TENEMOS MÁS TIEMPO PARA TRATAR AL PACIENTE,


TENEMOS TIEMPO PARA TRATAR A PACIENTES QUE LLEGAN MÁS TARDE
www.uc.cl
JAMA. 2016;316(12):1279-1288
Estrategias para mejorar
la cadena de supervivencia
arrival quick transport trans- hand- regi- nursing medical blood CT-
check preparation port over stration admission history body-check
neuro exam tests CT-applic.trans-port exam Lab results

Pre-hospitalario Hospitalario

Optimización de la
Campañas de alerta pública infraestructura

Mejoría en el reconocimiento
prehospitalario del AVE Optimización de los procesos

Transferencia inmediata a un
centro de stroke Trabajo en redes

Monitoreo del proceso

• Audebert. Presentation at the ESC in Hamburg, 2011.


29/10: Día mundial del AVE

www.uc.cl
Conclusiones generales
• El infarto encefálico es una emergencia neurológica

• Sospechar ante déficit neurológico súbito y focal


• TRIAGE expedito a la llegada en el servicio de urgencia

• La primera pregunta: ¿es beneficiable por alguna terapia de


reperfusión? (y no la última)
• PRIMUN NON NOCERE: no bajar la presión, no alimentar,
no usar aspirina a ciegas

• Use escalas de evaluación estandarizadas


• Siga las guías clínicas
www.uc.cl
• ¡Conocimiento, compromiso, convicción y comunicación!
DIPLOMADO EN

Neurología
Hospitalaria
Es un diplomado que ofrece actualización
en el manejo del paciente neurológico de
alta complejidad en el contexto hospitalario
y de urgencia, ya sea como tratantes o
interconsultores.

MODALIDAD:
Presencial
FECHAS:
05 de Julio al 07 de Diciembre de 2019
JEFE PROGRAMA:
Dr. Patricio Sandoval Rubio
www.uc.cl
Jefe de Instituto de Neurociencias Clínicas - Red
UC-CHRISTUS

DIRIGIDO A:
Médicos neurólogos, médicos
Equipo de Neurología Hospitalaria UC

www.uc.cl
@neuropuc