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Protocolo RPMO

DEFINIÇÃO:

Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO) é a rotura das membranas após 20 semanas de
idade gestacional e antes do início do trabalho de parto. Pode ser dividida em:

 RPMO a termo – acima de 37 semanas, sem trabalho de parto.


 RPMO pré-termo – abaixo de 37 semanas e acima de 20 semanas, sem trabalho de parto.
 RPMO viável- acima de 24 semanas.
 RPMO viável remota – entre 24 e 31 semanas.
 RPMO viável limítrofe – 32 a 36 semanas.
 RPMO pré-viável – abaixo de 24 semanas.

INCIDÊNCIA:

Complica de 5 a 15% das gestações, sendo causa de 1/3 dos partos prematuros.

FATORES DE RISCO:

• Hiperdistensão uterina (polidrâmnio e gestação múltipla).

• Fatores mecânicos (contrações uterinas e movimentação fetal).

• Alteração da integridade cervical (incompetência cervical e cerclagem).

• Fatores intrínsecos à membrana (deficiência da alfa-1-antitripsina e Síndrome de Ehlers-


Danlos).

• Alteração da oxigenação tecidual (tabagismo).

• Diminuição da atividade imunológica bactericida do líquido amniótico.

• Infecções genitourinárias.

• Inserção baixa da placenta.

• Infecção intra-amniótica

• Baixo nível socioeconômico.

• Sangramentos no segundo e terceiro trimestre.

• IMC menor que 19,8, deficiências nutricionais de cobre e ácido ascórbico.

• Doenças do tecido conjuntivo.

• Tabagismo.

• Conização.
• Cerclagem.

• Trauma abdominal.

• Amniocentese.

COMPLICAÇÕES:

• Maternas:

• Corioamnionite

• Endometrite

• Sepse

• Fetal-neonatal:

• Doença da membrana hialina

• Hemorragia intraventricular

• Leucomalácia periventricular

• Pneumonia

• Meningite

• Sepse

• Enterocolite necrotizante

• Prolapso de cordão e compressões funiculares

• Apresentações anômalas

• Hipoplasia pulmonar

• Deformidades faciais e ortopédicas

• Sofrimento fetal

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

 História clínica - perda de líquido por via vaginal na ausência de contrações uterinas
 Palpação abdominal - maior facilidade de palpar partes fetais, presença de atividade uterina e
sensibilidade.
 Inspeção vulvar – eliminação espontânea de líquido incolor.
 Exame especular estéril(obrigatório) – avaliar presença de prolapso de cordão, partes fetais,
lesões associadas e presença de leucorreia
 Exames digitais – somente na presença de sinais de trabalho de parto
 Sinais clínicos de corioamnionite
o Febre acima de 38°C.
o Palpação uterina dolorosa.
o Secreção vaginal purulenta.
o Taquicardia materna ou fetal(cardiotocografia).

FATORES DE RISCO PARA CORIOAMNIONITE:

• Número de toques vaginais.

• Duração do trabalho de parto maior do que 12h.

• Rotura prematura de membranas maior do que 24h.

• Colonização materna pelo estreptococo grupo B.

• Líquido meconial.

• Baixo nível socioeconômico.

• Infecção do TGI.

CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO:

• Límpido, sem grumos: prematuridade.

• Com grumos brancos: gestação a termo.

• Esverdeado: sofrimento fetal agudo.

• Amarelo-esverdeado: sofrimento fetal crônico.

• Cor “palha”: isoimunização.

• Achocolatado: morte fetal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 Leucorreia fisiológica
 Leucorreia patológica
 Tampão mucoso
 Urina
 Sangramentos
 Sêmen

LABORATORIAL:

 Hemograma – avaliar presença de leucocitose. Repetido a cada 3 dias


 PCR – presença de inflamação. Repetido a cada 3 dias
 Sumário de urina – pesquisa de ITU.
 Swab anovaginal somente na admissão da paciente para pesquisa de Streptococus do Grupo B.
 Cristalização do conteúdo vaginal – o esfregaço do conteúdo vaginal é aplicado sobre lâmina e,
após secagem, examinado ao microscópio. A presença de padrão arboriforme sugere RPMO.
 pH vaginal: o líquido amniótico é alcalino (pH entre 6,57,5). O papel de nitrazina torna-se azul
quando em contato com líquido amniótico e fenol vermelho que se torna laranja-vermelho.
 Teste do Azul do Nilo - Teste de Kittrich: à pesquisa de elementos fetais (células orangiófilas,
escamas fetais, pelos) em material colhido, coradas pelo sulfato azul de Nilo a 0,1 %, observam-
se células anucleadas de origem fetal com coloração laranja.
 Teste de Ianneta: exposição de lâmina com material colhido de fundo de saco vaginal a
aquecimento. Se coloração amarronzada, exclui-se presença de líquido amniótico. Caso
permaneça incolor, não é possível excluir amniorrexe. Recomenda-se realizar este exame
quando há dúvida do diagnóstico, com limpeza prévia do fundo de saco vaginal com gaze seca,
seguido de permanência da paciente semi-sentada por 45 min., antes da coleta do líquido em
fundo de saco.
 Detecção da 1 microglobulina placentária: presente no líquido amniótico em concentrações
10.000 vezes maiores que nas secreções cervicovaginais. O AmniSure apresenta sensibilidade
de 98,9% e especificidade de 88-100%, devendo ser utilizado quando disponível no serviço.
 Prova do corante: índigo carmin – o conteúdo de 1 ampola diluída em 10 ml de solução salina é
introduzido na cavidade amniótica. Um tampão é colocado na vagina. Faz-se sua remoção após
30 minutos. A presença do corante azul confi rma o diagnóstico de amniorrexe. Outro meio
usado é a vitamina B. O azul de metileno não deveria ser utilizado, pois associa-se a anemia
hemolítica e meta-hemoglobinemia do concepto.

ULTRASSONOGRAFIA:

 Auxilia no diagnóstico
 Avaliação de idade gestacional
 Afastar oligodramnia por anomalias renais e insuficiência placentária
 Normodramnia não descarta RPMO
CONDUTA:

 Internação da paciente – não há evidências de segurança de acompanhamento domiciliar.


 Diagnóstico da idade gestacional – usar os dados que forem disponíveis para decidir as
condutas subsequentes.
 Avaliação da vitalidade fetal – os testes de avaliação biofísica fetal têm valor limitado na
predição de infecção fetal. O mais indicado é a cardiotocografia que pode indicar sinais de
infecção fetal quando taquicardia e presença de sofrimento fetal.
 Rastrear infecção pelo estreptococo do grupo B (GBS): o Colher swab vaginal/retal.A profilaxia
antibiótica é recomendada para pacientes em trabalho de parto pré-termo e/ou a termo e
amniorrexe por mais de 18 horas, a menos que a paciente tenha cultura recente negativa (< 5
semanas).
 Contagem de leucócitos e dosagem da proteína C-reativa são inespecíficos quando não há
nenhuma evidência clínica de infecção, especialmente se corticosteróides foram administrados.
Contudo é indicada a sua realização a cada 3 dias, em associação com pesquisa diária de sinais
de infecção materno-fetal.

TOCOLÍTICOS:

 Não recomendada por não melhorar prognóstico neonatal.


 Na presença de metrossístoles, a tocólise só deve ser iniciada para possibilitar a corticoterapia,
entre 24 e 32 semanas, por no máximo, 48 horas.
 Sulfato de Magnésio: Utilizado para neuroproteção do feto entre 24 e 32 semanas.

CORTICOIDE:

• Deve ser aplicado nas mulheres com RPMO

• Reduz os riscos de síndrome do desconforto respiratório do RN, hemorragia intraventricular e


enterocolite necrotizante

• Indicado de 24 a 34 semanas

• Não aumenta risco de infecção materna

• Dexametasona (6mg 12/12h) ou betametasona (12mg 24 /24h), dose total 24mg.

PROFILAXIA DE CORIOAMNIONITE:
• Indicados entre 24 e 34 semanas para prolongar a latência:. Reduz morbidade e letalidade
neonatais. Reduz taxa de infecção materna pós-parto. Esquemas:

▫ 1ª opção - Ampicilina 2 g IV 6/6 horas por 48 horas + azitromicina 1g VO dose única. Após
48 horas, substituir a ampicilina por amoxicilina 500 mg VO de 8/8 horas por 5 dias.

▫ 2 ª opção - ampicilina 1g EV 6/6h durante 7 dias.

▫ 3ª opção - estearato de eritromicina 500mg VO 6/6h durante 7 dias.

 Não usar amoxicilina+clavulanato devido ao risco de maior incidência de enterocolite


necrosante.

RESOLUÇÃO:

 34 semanas é o ponto de corte.


 Acima desta idade gestacional aumenta o risco de corioamnionite e desconforto respiratório
neonatal.

PROFILAXIA DE STREPCOCOCOS DO GRUPO B:

• Indicado quando iniciado o trabalho de parto ou decidido por resolução da gestação.

• Outras indicações:

▫ Febre intraparto

▫ Trabalho de parto prematuro

▫ História de neonato anterior com sepse,

▫ Amniorrexe há mais de 18h,

▫ Cultura de urina + para estrepto grupo B.

• Esquema:

▫ 1ª opção - penicilina cristalina 5 milhões EV, seguido por 2,5 milhões de 4/4h até o
parto.

▫ 2ª opção - cefazolina 2g EV, seguido por 1g EV de 8 /8h até o parto.

▫ 3 ª opção - clindamicina 900mg EV 8/8h.

ANTIBIÓTICOS EM CORIOAMNIONITE:

Na infecção intra-amniótica:

 Observação de sinais vitais a cada 4 horas.


 Hidratar a paciente som SF 0,9%.
 Antecipação do parto em qualquer idade gestacional. Via baixa é a preferencial.
 Não administrar corticoides.
 Iniciar tratamento para corioamnionite
o 1ª opção - clindamicina 900 mg IV 6/6 horas e gentamicina 240 mg IV 1x/dia
o 2ª opção – Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 240mg EV 1x/dia.
 Acompanhar resolução da infecção no pós-parto.

SITUAÇÕES ESPECIAIS:

 Exposição de membranas: no nosso serviço, a exposição de membranas é conduzida da mesma


forma que a amniorrexe por acreditarmos que há perda dos mecanismos de defesa fetal itra-
amniótica.
 Infecção pelo Herpes simples: o O período de latência não aumenta o risco de infecção
neonatal. Se, no momento do parto, lesões ativas estão presentes a cesariana deve ser
indicada. O tratamento profilático com antivirais (acyclovir 400 mg 3 vezes ao dia no período
periparto) pode ser considerado.
 Infecção pelo HIV: o Conduta (expectante ou intervencionista) não difere daquela proposta
para as pacientes não portadoras do vírus. o Na decisão da via do parto utilizar protocolo
proposto para as pacientes portadoras do vírus (Ver capítulo específico).
 Circlagem do colo uterino: manter os pontos até completar curso do corticoide.

Fontes:

Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rotura


Prematura de Membranas Ovulares

ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Preterm prelabour rupture of


membranes. Green-top Guideline, n.44, oct. 2010. Disponível em: <
http://www.neonatalformulary.com/pdfs/uk_guidelines/AMPICILLIN-RCOG_guideline_on_PPROM.pdf
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Vieira, Laíses Braga. Protocolo clínico assistencial: serviço de obstetrícia: rotinas médicas / Laíses Braga
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Kahhale, Soubhi. Protocolos de obstetrícia : descrição, diagnóstico, tratamento / Soubhi Kahhale,


Eduardo de Souza ; organizadores José Luiz de Oliveira Santos, Maria Aparecida Orsini de Carvalho ;
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CAMANO, L. Manual de Orientação FEBRASGO: Assistência ao Parto e Tocurgia. Sao Paulo: Editora
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