CAPITULO XII

P RO B L E M AS DE RM AT O L Ó G ICO S
Los adolescentes sufren de las mismas afecciones de la piel que a cualquier otra edad, salvo
contadas excepciones. Por sus características emocionales y psicosociales, tan particulares,
los adolescentes se preocupan mucho por sus enfermedades dermatológicas por ser éstas
notorias y visibles; por lo tanto, en estas circunstancias, el médico no debe tan sólo tratar la
epidermis de su paciente, sino a él, de manera integral, en su contexto bio-psicosocial.
Si bien no hay alteraciones dérmicas realmente exclusivas del adolescente, el acné
vulgar casi lo es, y otras son más frecuentes y/o más significativas a estas edades. Se
estima que los problemas dermatológicos representan entre el 5% y 10% del total de
consultas ambulatorias del adolescente, por lo cual consideramos importante revisar las
más frecuentes y características de esta época de la vida.

ACNÉ VULGAR

El acné vulgar, también conocido como "acné juvenil", es la afección dermatológica

más importante en la adolescencia, tanto por su alta prevalencia como por el impacto
emocional y psicosocial que produce en el joven; ya que suele afectar el desarrollo de su
imagen corporal y producir aislamiento, timidez, y hasta la adopción de conductas
inconvenientes como un mecanismo compensatorio o de "escape" emocional. Y es que
la cara y las manos, revestidas de piel lozana, constituyen las partes del cuerpo que más
distinguen al ser humano y son parte importante del éxito social de las personas.
La prevalencia del acné juvenil es muy alta en los países Europeos y en los Estados
Unidos de Norteamérica, donde se le considera en el orden del 75-85%, mientras que en
nuestro medio la prevalencia es menor. En efecto, en estudios nuestros realizados en Arequipa
(Lozada-Zingoni, C. P., Mansilla-Castillo, M. L., y Freyre, E. A.) y en la ciudad del Cusco
Capítulo XII Problemas Dermatológicos

(Ortiz-Estremadoyro, M. V. y Freyre, E. A.); la prevalencia de acné vulgar en adolescentes

supuestos sanos fue de 42.7% y 50.3%, respectivamente. Al parecer, esta gran diferencia que
es estadísticamente significativa, se debería a factores raciales ya que, en el estudio de
Arequipa, se encontró mayor prevalencia de acné en los jóvenes de tipo étnico blanco-
hispánico que, en los mestizos, y, sobre todo, que en los indígenas. Dado que los jóvenes
estudiados eran todos residentes de la misma ciudad, y en vista que la condición socioeconómica
y nutricional no fueron factores que influyeron en las diferencias, el elemento étnico parece
ser el único responsable. Es más, en nuestro estudio también, se encontró predominio de los
grados más severos de acné en los blancos que en los mestizos e indígenas, lo cual refuerza la
hipótesis planteada. La práctica diaria también nos revela que, en nuestros jóvenes mestizos e
indígenas los grados severos de acné son mucho más raros que en los de raza blanca.
En el estudio efectuado en Arequipa se evaluaron 2,214 escolares de ambos sexos, de
12 a 18 años, supuestos sanos, bien nutridos, de diferentes niveles socioeconómicos, y de
diferentes tipos étnicos, todos residentes de esta ciudad. El 80% de la población estudiada no
había recibido tratamiento alguno para el acné, y del 20% restante, la inmensa mayoría no lo
había recibido en los últimos 2 meses. Nuestros resultados respecto a los aspectos más
importantes de dicho estudio, revelaron lo siguiente:

1) El 42.7% del total de la población estudiada presentó algún grado de acné en cara o en
tronco.
2) En relación al sexo, se encontró acné en el 46.8% de los varones y en el 37.5% de las
mujeres.
3) El acné grado I (leve) fue el que predominó, fluctuando, según la edad, de 82% a 90%.
4) Se encontró una frecuencia mucho mayor de acné en la cara que en el tronco. Del total
de la población estudiada, el 45.9% de varones y el 36.7% de mujeres lo presentó sólo
en la cara; mientras que 14.3% de los varones y el 9.2% de las mujeres, lo presentó en el
tronco.
5) En relación al tipo étnico, se encontró acné en el 49.4% de los varones de raza blanca y
en el 32.9% de los varones indígenas; y entre las mujeres, en el 45.7% de las de raza
blanca y en el 19.7% de las indígenas. Estas diferencias fueron estadísticamente signi-
ficativas.
6) No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación a la situación
socioeconómica, ni en relación al peso para la edad y para la talla.

En general, el acné juvenil tiende a ser Más frecuente Si más severo en varones que en
mujeres, pero en éstas tiende a ser más prolongado. En nuestro medio, las edades de
mayor frecuencia de acné son entre 15 y 17 años en las muchachas, y entre los 16 y 19
años en los varones; lo cual coincide con lo descrito en la literatura.
ETIOPATOGENIA
Las zonas donde las unidades pilosebáceas son más abundantes y donde se
encuentra más frecuentemente el acné juvenil, son la cara y parte superior del tronco, y
en menor magnitud, los glúteos, los muslos, y las partes altas de los brazos. En
cambio, no se encuentra acné en los antebrazos, pantorrillas, manos, pies, y axilas.
La secuencia etiopatogénica del acné juvenil, es la siguiente:

1) Los andrógenos, tanto gonadales como suprarrenales, que se incrementan en la puber-

tad en ambos sexos, pero en mayor proporción en el varón, estimulan el crecimiento y
la actividad de las glándulas sebáceas, con el consiguiente incremento de sebo. La di-
hidro-testosterona, que proviene de la conversión local de la testosterona, es la fracción
androgénica que estimula la actividad sebácea y, al parecer, los individuos con mayor
acné tienen esta conversión incrementada, probablemente como una característica
constitucional o genética. Los andrógenos influyen en la liberación de ácidos grasos libres
que producen queratinización del conducto excretor.
2) Existe una colonización normal de la piel con gérmenes, entre los cuales destacan
el difteroide anaeróbico Propionibacterium Acnes, el Estafilococo Coagulasa-Ne-
gativo, y hongos levaduriformes, los cuales producen lipasas que hidrolizan los
triglicéridos del sebo con la consiguiente liberación de ácidos grasos libres.
Además, estos micro-organismos producen sustancias quimotácticas que atraen
leucocitos, los cuales liberan enzimas hidrolíticas que originan inflamación en la
glándula sebácea. En este sentido, el Propionibacterium Acnes es el más importante
de estos micro-organismos y, para muchos, el único elemento significativo que desempeña
este rol.
3) Los ácidos grasos libres así producidos, son comedogénicos, al originar hiperqueratosis
folicular, obstrucción del conducto excretor, dificultad en la eliminación del sebo, re-
tención sebácea, e inflamación.
4) La reacción inflamatoria suele llegar a la supuración por la misma acción bacteriana y
afecta zonas más profundas originando lesiones nodulares o quísticas.
5) Parece existir un factor constitucional y genético en la tendencia a una mayor queratini-
zación y cohesividad celular de las paredes del conducto excretor, así como a una reac-
ción inflamatoria más intensa y a un incremento en la conversión local de testosterona
en dihidrotestosterona; que determinarían la tendencia de algunos adolescentes a padecer
de acné más severo que otros. De hecho, hay una marcada tendencia familiar a padecer
de acné y la mayoría de autores postula una herencia autosómica dominante, mientras que
otros consideran que el patrón genético no es mendeliano.

Como resultado de esta cadena etiopatogénica, se forman las siguientes lesiones que
caracterizan al acné vulgar juvenil:
 Capítulo. XII Problemas Dermatológicos
microcomedón: El microcomedón es la lesión inicial, pero es invisible, siendo el re-
sultado de la retención de sebo en la glándula y que, además, contiene queratina, bac-
terias, y pelo rudimentario. Es el precursor de todas las demás lesiones dérmicas del
acné.
1) Comedones: Los comedones son la lesión clínica básica y fundamental del acné. El
"comedón cerrado" ("Comedón blanco"), consiste en una lesión pequeña de 1 a 3 mm,
palpable, con abertura estrecha que lo conecta con la superficie. Puede involucionar
espontáneamente o transformarse en "comedón abierto", en pápula, o en pústula. El
"comedón abierto". ("comedón negro"), es una lesión similar en tamaño al comedón
cerrado, pero con coloración marrón oscuro o negra, debido a pigmento melánico. Es
una lesión estable y no evoluciona a estadios inflamatorios. En raras ocasiones se
forma el denominado "comedón políporo" que resulta de la interconexión de varios
folículos, en casos de acné severamente inflamado, y que forma un comedón gigante
con aberturas múltiples.
2) Lesiones papulares: Las pápulas son el resultado de los comedones que se han infla-
mado. Pueden ser superficiales o profundas. Las primeras evolucionan en 5 a 10 días,
mientras que las segundas demoran semanas y se acompañan de mayor grado de infla-
mación.
3) Lesiones pustulosas: Las pústulas son lesiones más grandes e intensamente inflamadas
que las pápulas, con supuración. También pueden ser superficiales o profundas.
4) Lesiones nodulares: Los nódulos se originan como resultado de la ruptura de pústulas
profundas adyacentes que forman abscesos. Clínicamente, son lesiones profundas con
signos inflamatorios, calientes y dolorosas. Después de 8 a .10 semanas, desarrollan tejido
de granulación y dejan cicatrices. Los nódulos predominan en el cuello, mentón, y cerca de
los lóbulos de las orejas.
5) Lesiones quísticas: Los quistes son lesiones profundas, delimitadas por epitelio, que
derivan de pústulas profundas o de los nódulos. Son las lesiones menos frecuentes.
6) Lesiones nódulo-quísticas: Cuando se combinan nódulos y quistes, se habla de "acné
nódulo-quístico".
7) Cicatrices: Son el resultado de cualquiera de las lesiones inflamatorias descritas y
pueden ser retraídas o hipertróficas.

GRADOS
Se han establecido varias escalas para catalogar al acné, en grados, según el tipo de
lesiones existentes. Hasta hace unos años„ se utilizó una clasificación simplificada que
dividía al acné en "no-inflamatorio" e "inflamatorio", según que existieran sólo
comedones o, además, pápulas o pústulas; -pero no resulta útil en la práctica clínica y ha
sido dejada de lado.
La clasificación que nosotros utilizamos, divide al acné en 4 grados, de la siguiente
manera:

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 1) Grado 1: sólo comedones.
2) Grado II: comedones y algunas lesiones papulares.
3) Grado III: comedones, pápulas más abundantes y pústulas.
4) Grado IV: todas las lesiones anteriores y, además, lesiones profundas, nodulares y/o
quísticas.

Para hacer más precisa esta clasificación, es conveniente subdividir cada grado en
subgrados, según qué lesiones son las que predominan. Y así, por ejemplo, el grado I,
puede tener mayor o menor cantidad de comedones; el grado II, pocas o muchas pápulas;
el grado III, número variable de pústulas; etc. Nosotros acostumbramos a considerar
"grados intermedios", de manera semejante a los estadios intermedios de la clasificación de
Tanner, y denominamos "grado I-II", o "grado III-IV", cuando el acné resulta ubicarse entre
los grados "típicos".

La clasificación más detallada que conocemos; pero que no hemos tenido ocasión de
aplicar en un número suficiente de pacientes, es aquélla descrita por Rosenfield, R. L. en
1986, y que incluye los siguientes grados de acné:

1) Grado 1 (acné mínimo): sólo comedones en número menor de 10.

2) Grado II (acné leve): sólo comedones en número de 10 a 20.
3) Grado III (acné moderado): más de 20 comedones y menos de 20 lesiones papulares o
pustulosas.
4) Grado IV (acné severo): numerosas lesiones pustulosas en número mayor de 20.
5) Grado V (acné quístico): lesiones profundas nódulo-quísticas.

Existen tres formas de acné juvenil que merecen mención aparte y que son poco
frecuentes, pero severas:

1) Acné "conglobata" ("acné conglobado"). Predomina en varones de raza blanca

caucásica. Se trata de un acné nódulo-quístico severo, con lesiones profundas muy
inflamadas, localizadas en el tronco, muslos, glúteos, y parte superior de los brazos.
La cara permanece indemne o con acné moderado. Es resistente a los tratamientos
usuales y tiende a persistir hasta la edad adulta. Es excepcional en nuestro medio.

2) Acné fulminante: Es aún más raro que el conglobado y sus lesiones son también pro-
fundas, nodulares severas, con áreas necróticas y ulceradas, localizadas tan sólo en el
tronco. Se acompaña de fiebre, leucocitosis, anemia, y poliartritis. Suele iniciarse de
manera brusca y rápida.
 Capítulo XII : . Problemas Dermatológicos
3) Acné por Gram-negativos: En realidad es un acné vulgar complicado por infección
a gérmenes gram-negativos, en adolescentes que estaban recibiendo antibióticos. Se
caracteriza por abundantes pústulas y nódulos, con secreción purulenta en la superficie.
Se debe obtener cultivos y antibiograma para su tratamiento.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial del acné juvenil debe establecerse con las siguientes entidades
"acneiformes" y con las siguientes formas de acné diferentes al acné vulgar juvenil:

1) Adenoma sebáceo: Es el componente cutáneo de la Túberoesclerosis. Generalmente

se presenta antes de la pubertad y consiste en lesiones faciales de tipo papular, pero sin
comedones, ni pústulas, ni lesiones nódulo-quísticas.
2) Acné rosácea: Ocurre en adultos, en especial después de los. 30 años. Se caracteriza
por pápulas y pústulas localizadas en la nariz, Mejillas y mentón.; sin comedones.
3) Hidradenitis supurativa: Es una enfermedad de los folículos apocrinos localizada en
axilas; regiones inguinales, glúteos, y región periareolar; con comedones polípóros,
nódulos y cicatrices.
4) Acné cosmético: Es aquel producido por cremas que originan comedones. Es el de-
nominado "acné comedónico cosmético".
5) Acné ocupacional: Es el causado por, productos que obstruyen los folículos sebáceos,
tales como los aceites minerales, petróleo, alquitrán, e hidrocarburos halogenados,
entre otros que ocasionan erupciones acneiformes.
6) Acné medicamentoso: Una serie de fármacos producen acné o agravan el acné pre-
existente, entré éstos destacan los siguientes: andrógenos, barbitúricos, fenitoinas,
isoniacida, bromuros, ioduros, rifampicina, y los corticoides. Estos últimos sólo:
producen lesiones papulares o pustulosas, sin comedones, localizadas en las
extremidades y en otras zonas que no corresponden 'al acné juvenil-. 'Entre las
drogas psicoactivas, las anfetaminas producen acné severo y rebelde al tratamiento.

Por lo expuesto, es importante tener en cuenta estos factores cosméticos,

ocupacionales, y farmacológicos, en todo adolescente con acné 'severo o resistente al
tratamiento y deben ser incluidos en la historia clínica.

EVOLUCION NATURAL
La evolución natural del acné vulgar varía mucho de un adolescente a otro. En algunos;
el acné es moderado e involuciona en uno o dos años con los. tratamientos tradicionales, y aun
espontáneamente; mientras que en otros el acné es severo y puede persistir por 10 ó 15 años.
Se deben recordar los factores descritos que agravan el acné, y el hecho que la tensión
emocional también es un factor negativo en la evolución del acné.

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TRATAMIENTO

El adolescente que sufre de acné debe ser tratado de manera integral y no solamente a
nivel epidérmico, ya que para él es muy importante su apariencia física y, aunque el acné
sea leve o moderado para el médico, para el adolescente puede ser un verdadero problema
que no debe ser subestimado. El acné vulgar se trata con medidas generales, con
medicación tópica, y con medicación sistémica. Antes de describir dichas formas de
tratamiento, mencionamos algunas consideraciones generales que deben tenerse muy
presentes:

1) Recordar que se está frente a un adolescente auténticamente preocupado que requiere

de toda nuestra atención, y que merece las explicaciones necesarias sobre su
problema. En este sentido, recordar que la tensión emocional agrava el acné y éste, a
su vez, agrava la tensión emocional, produciéndose un círculo vicioso.
2) Muchos adolescentes se automedican, y siguen recomendaciones populares propor-
cionadas por amigos que muchas veces son perjudiciales para el acné.
3) Muchos adolescentes se agravan el acné por pellizcamiento y manoseo de la cara, lo
cual llega a constituirse en una especie de hábito difícil de erradicar.
4) Muchas de las medicaciones que se usan para el acné tienen efectos secundarios, y
otras no producen el beneficio esperado por haber sido mal aplicadas; todo lo cual
debe ser conocido por el adolescente mediante explicaciones claras.
5) El acné mejora lentamente con el tratamiento y, muchas veces se irrita y aparente-
mente empeora en las primeras 3 ó 4 semanas.
6) El tratamiento debe ser mantenido en forma regular y constante por varios meses para
lograr beneficios duraderos.
7) El acné debe tratarse de acuerdo a su grado de severidad, y no debe recurrirse a
tratamientos que resulten excesivos para los grados leves o moderados.

Medidas Generales: Las medidas generales más importantes son las siguientes:
1) Higiene: Es importante mantener una higiene adecuada de la piel afectada y del pelo,
utilizando jabones no irritantes y shampoos, sin llegar al abuso porque pueden ocasionar
dermatitis. En el aspecto cosmetológico, las chicas que requieren disimular el acné en
ciertas ocasiones pueden utilizar "bases acuosas" para la cara y limpieza con jabón suave
en lugar de "cremas limpiadoras". Se debe evitar las pomadas y otras sustancias grasas.
Se debe evitar el pellizcamiento, y la extracción de los comedones

puede realizarse con un extractor apropiado, o con el extremó final de un gotero oftálmico
delgado que termine en un orificio circular. pequeño.
2) Dieta: Está demostrado que no existe una "dieta para acné". Es falso que el chocolate, las
grasas, las gaseosas oscuras, las frituras, la palta, etc., empeoren o produzcan acné; pero
lamentablemente, la mayoría de adolescentes que llegan a nuestra consulta han sido
 sometidos a dietas estrictas, 'michas veces insuficientes para .su normal crecimiento y
desarrollo. Según autores, tan sólo se deben evitar los alimentos que "realmente" empeoren el
acné, según lo observado por el propio adolescente; pero esto es relativo y difícil de evaluar
científicamente porque la mayoría de jóvenes están sugestionados por los comentarios
populares 'qué escuchan; y por las advertencias hechas en su familia o por sus amigos., y
aún por los propios profesionales de la salud. En 'nuestra experiencia, los alimentos no
tienen nada que ver con la evolución del acné.
3) Tensión emocional: Ofrecer al adolescente la orientación y consejo necesarios para
que reduzca su tensión o depresión y, cuando, se requiera, recurrir a técnicas de rela-
jación, o al psicólogo clínico.

Medicación Tópica: Las clásicas lociones, conteniendo ácido acetilsalicílico, azufre,

fenoles, resorcinol, entre otros, se utilizan cada vez menos porque su efecto descamativo
es inferior a las otras: medicaciones disponibles y porque algunas de ellas como sucede con
el azufre, resultan comedogénicos. Lo mismo puede decirse de los “lavados abrasivos” en
base a óxido de aluminio, piedra pómez, o cáscara de almendras, ya que son mucho menos
efectivos que el peróxido de benzoilo y que el ácido retinóico y, al mismo tiempo con mayores
efectos secundarios.

Las medicaciones tópicas que más se utilizan en la actualidad para el tratamiento del
acné vulgar son las siguientes:

1) Peróxido de Benzoílo: Tiene efecto bacteriostático sobre el Propionibacterium Acnes,

acción comedolítica, y favorece la irrigación superficial. Se le comercializa en las
formas de crema, gel acuoso, y loción, en concentraciones al 2.5%ó;'5%0,"y 10%. Se
utiliza 1 ó 2 veces por día, y es recomendable no exponerse al sol poco después de su
aplicación porque tiene una ligera fotosensibilidad. Sus efectos secundarios son: irritación,
descamación, y, en raras ocasiones, dermatitis de contacto.

2) Ácido Retinóico: Tiene los siguientes efectos: reduce la hiperqueratosis, es come-

dolíticó, incrementa la producción ele 'Células epiteliales foliculares y la expulsión del
comedón, y estimula la irrigación superficial. Se le comercializa: en las formas de crema,
loción, y gel, en concentraciones al 0.025%, 0.01%, y ,0.05% y 0.10%. Se aplica sólo de
noche por su elevada fotosensibilidad. Suele utilizarse en combinación con el peróxido
de benzoílo que se aplica en, el, día. Suele producir irritación y una discreta erupción
pustulosa en las primeras 2 a 4 semanas debido a la extrusión de los comedones, pero es un
efecto secundario pasajero y el tratamiento debe-continuar.

Sus efectos secundarios son: irritación, descamación, hiper o hipopigmentación, fo-

tosensibilidad.

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 3) Antibióticos Tópicos: Los más utilizados son la eritromicina y la clindamicina. También
existen preparados en base a tetraciclina, pero son menos efectivos que los dos primeros.
Tanto la eritromicina como la clindamicina tópicos, se aplican una o dos veces por día,
y suelen combinarse con el peróxido de benzoílo o con el ácido retinóico. No tienen
efectos secundarios, salvo muy raras ocasiones de dermatitis de contacto leve.

Medicación Sistémica.: La medicación sistémica incluye: antibióticos, isotretinoína, y

hormonas.
1) Antibióticos: Los más utilizados y efectivos son las tetraciclinas tradicionales, la
minociclina, y la eritromicina. La clindamicina y el dapsone, se emplean muy poco por
sus efectos secundarios potencialmente graves. La acción de estos antibióticos es la
de reducir la población bacteriana dérmica, deprimir la respuesta inflamatoria en el
folículo sebáceo, y reducir la cantidad de ácidos grasos libres.
a) Tetraciclinas tradicionales: La dosis recomendada es: 1 g/día por 7 a 15 días; 750
mg/día por 7 días; 500 mg/día por 7 días; 250 mg/día por 1 a 3 meses como man-
tenimiento. El mantenimiento puede prolongarse por unos meses más si no hay
efectos secundarios, y si es necesario. En algunos casos, una dosis de man-
tenimiento de 250 mg interdiario, puede ser suficiente. La administración cada 12
horas es efectiva y garantiza su cumplimiento. No debe ingerirse con leche porque
disminuye su absorción. Los efectos secundarios más importantes son: anorexia,
náusea, candidiasis vaginal e intestinal, neutropenia, anemia, fotosensibilidad.
b) Minociclina: Derivado tetraciclínico eficaz, para algunos autores más que las
tetraciclinas tradicionales, pero de costo alto. La dosis recomendada es: 100 mg
cada 12 horas por 7 a 15 días y mantenimiento de 100 mg cada 24 horas por 1 a 3
meses, o más. Los efectos secundarios son similares a los de las otras tetraciclinas
y, además, puede producir teñido del esmalte dental.
c) Eritromicina: Las dosis recomendadas son las mismas que para las tetraciclinas
tradicionales. Los efectos secundarios más importantes son: diarrea, vómito,
gastritis, hepatotoxicidad, reacciones alérgicas ocasionales.
2) Isotretinoína: Es el ácido 13-cis-retinóico, derivado de la vitamina A. Es la droga
que ha revolucionado el tratamiento del acné severo de tipo nodular y nódulo
quístico y, aunque algunos autores lo utilizan para los acné grado III, la mayoría lo
reserva para el grado IV. Debe ser empleado con cautela por sus potenciales efectos
secundarios, y por el médico bien familiarizado con esta sustancia. Requiere controles
laboratoriales. Su acción es la de reducir notablemente la producción de sebo. La
dosis recomendada es de 0.5-2 mg/kg/día. En la mayoría de pacientes 0.5-1
Capítulo XII
o
mg/kg/día es suficiente y debe mantenerse por un período de 15 a 20 semanas. El
efecto beneficioso suele durar muchos meses después de terminado el tratamiento.
No deben emplearse otros tratamientos para el acné concomitantemente, en especial
las tetraciclinas, porque con éstas se puede producir hipertensión endocraneana. No
debe administrase la isotretinoína en mujeres gestantes por sus efectos teratogénicos,
ni a mujeres lactantes. Otras contraindicaciones para su empleo son: insuficiencia
hepática o renal, hipervitaminosis A, hiperlipidemia, e hipersensibilidad a la droga.
Sus principales efectos secundarios son: sequedad de mucosas oral, vaginal, conjunti-
val, y nasal; epístaxis; queilitis; descamación; adelgazamiento del pelo; artralgias y
mialgias; cefalea; fotosensibilidad; hiperlipidemia; leucopenia; proteinuria y micro-
hematuria; elevación de las enzimas hepáticas; erupciones dérmicas. Se recomienda
los estudios laboratoriales pertinentes cada 4 semanas.
3) Hormonas, El tratamiento hormonal fue utilizado con cierta frecuencia antes del descu-
brimiento de los otros preparados, en especial de los retinóicos, y en la actualidad se le
reserva para ciertos casos de mujeres con síndrome de ovario poliquístico, o con hiper-
plasia suprarrenal congénita. En esos casos, se emplean los estrógenos a dosis de 50 mi-
crogramos/día para reducir la producción sebácea. Aparte de los síndromes mencionados,
el estrógeno se limita a las mujeres con acné severo y/o que requieren de contracepción.
Los corticoides, empleados hace un tiempo para ciertos casos de acné, ya no se re-
comiendan. El uso de ciertas drogas antiandrogénicas está siendo investigado en la ac-
tualidad para el tratamiento del acné, con aparentes buenos resultados.
Pautas Terapéuticas: El empleo de estos recursos terapéuticos depende del grado del
acné, y se recomiendan las siguientes pautas generales:
1) Grado I leve o mínimo: Con escasos comedones. Puede bastar el simple jabonamiento
de la cara 2 ó 3 veces por día, o el peróxido de benzoílo en la concentración más
baja.
2) Grado T moderado: Con numerosos comedones. Peróxido dé benzoílo al 5% ó al 10%,
una o dos veces por día, según la respuesta.
3) Grado 11: Peróxido de benzoílo al 5% ó 10% en el día y ácido retinóico por la noche.
Antibióticos tópicos. Pueden emplearse antibióticos sistémicos por períodos cortos.
4) Grado Como en el grado II y, además, antibióticos sistémicos. Si se trata de
un grado III severo, o resistente, se puede emplear la isotretinoína.
5) Grado IV: Se puede intentar el tratamiento como en el grado III y si no hay respuesta,
recurrir a la isotretinoína.
En los casos severos, con lesiones muy profundas y con cicatrices importantes, se
puede recurrir al tratamiento infiltrativo con triamcinolona y/o microquirúrgico y estético,
que debe ser realizado por especialistas.
-znA
Problemas Dermatológicos
DERMATITIS ECZEMATOSAS
Las dermatitis eczematosas son inflamaciones dérmicas superficiales, resultantes del
efecto adverso de noxas endógenas o exógenas, cuya fisiopatología no está aún bien
aclarada. Las más importantes y frecuentes en el adolescente son: la dermatitis atópica, la
dermatitis seborreica, y la dermatitis de contacto.
1) Dermatitis Atópica: También conocida como "eczema atópico" o "eczema alérgico",
es de curso crónico y en el adolescente, adopta formas clínicas de tipo adulto diferentes
a las formas infantiles. Tiene tendencia hereditaria y se encuentra historia familiar
positiva, de la misma o de otras expresiones alérgicas, en el 50-75% de casos. El
paciente puede tener otras manifestaciones atópicas, como urticaria, rinitis, o asma
bronquial. Las lesiones dérmicas son secas y escamosas, papulares, coalescentes con
tendencia a formar placas, pruríticas, y frecuentemente asociadas; con escoriación,
costrificación, o exudación. La localización predomina en el cuello y regiones antecubi-
tales y poplíteas; esta distribución preferencial en áreas de flexión, es mucho más fre-
cuente en el adolescente y el adulto que en el niño. Es común que el paciente tenga
piel seca. El diagnóstico diferencial debe hacerse con las dermatitis seborreicas y de
contacto, la escabiosis, y algunas micosis. Las complicaciones más importantes son:
infección bacteriana, micótica o viral, agregadas y dermatitis exfoliativa. La dermatitis
atópica se asocia con una mayor incidencia de cataratas y de desprendimiento de re-
tina, por lo que el examen oftalmológico periódico está recomendado.
Los principios terapéuticos generales son: a) reducir el baño y evitar el jabonamiento;
b) corticoides tópicos en las áreas secas y no-exudativas; c) en. las áreas exudativas,
solución de acetato de aluminio (Burows); d) antibióticos o antimicóticos, si hubiese
infección agregada; e) cursos cortos de corticoides sistémicos en los casos severos o
resistentes.
2) Dermatitis Seborreica: Se debe a una disfunción de la glándula sebácea que produce
escamas grasosas amarillentas o costras, en un fondo eritematoso. Aunque pueden
estar localizadas en muchas regiones del cuerpo, las ubicaciones más frecuentes y car-
acterísticas son: el cuero cabelludo, las cejas, las pestañas, los pabellones auriculares, y
los pliegues nasolabiales. La severidad varía desde una simple casposidad, hasta lesio-
nes escamosas en placas similares a la psoriasis.
El tratamiento incluye: a) evitar las sustancias irritantes; b) shampoos con selenium,
salicilatos, resorcinol, etc.; c) apósitos húmedos seguidos de corticoides tópicos; d) an-
tibióticos en las infecciones agregadas.
3) Dermatitis de Contacto: Son lesiones eczematoides debidas al (contacto con una gran
variedad de sustancias. Las lesiones se ubican en las zonas de contacto y consisten en
placas eritematosas, pruriginosas, vesiculares, con tendencia a la exudación y a la
fisurización, bien definidas y con bordes bien delimitados. Se consideran dos tipos: a)
la dermatitis irritativa, producida por el contacto con jabones, detergentes, sustancias
limpiadoras, y ácidos hidroclorídrico, nítrico, oxálico, carbólico, y salicílico; b) la der-
 CapítuloXII
matitis de contacto alérgica, producida por el contacto con ciertas plantas, el níquel y otros
metales, tintes, esparadrapos, y cosméticos. La infección agregada es frecuente. El
tratamiento incluye: a) eliminación del agente causal; b) compresas frías; c) corticoides
tópicos; d) antihistamínicos con acción antipruriginosa; e) corticoides sistémicos en los
casos severos o resistentes, durante 7 a 10 días.
DERMATOMICOSIS
Las infecciones dérmicas por hongos son más comunes durante la adolescencia que
en la niñez. Las más frecuentes son las producidas por los Dermatofitos (Tricofitón,
Microsporum, y Epidermofitón) responsables de la tinea cápitis, tinea córporis, tinea
cruris, tinea barbae, tinea pedis y tinea unguium. Además de las anteriores, la candidiasis
y la tinea versicolor merecen también un breve comentario.
i) Tinea Cápitis: Es una infección micótica del cuero cabelludo y de los folículos pi-
losos. La forma más común consiste en un área del cuero cabelludo que se torna
eritematosa y descamativa, con pérdida de pelo en una zona que se va expandiendo
progresivamente. Las principales fuentes de contagio son objetos contaminados
como peines, escobillas, sombreros, toallas, etc., y también pueden provenir de
animales domésticos como los gatos y los perros. Aparte de la apariencia típica
que permite sospechar el diagnóstico, el estudio del pelo con la lámpara de Wood,
o con hidróxido de potasio y el cultivo, establecen el diagnóstico definitivo.
El tratamiento es en base a la administración sistémica de Griseofulvina 250-500
mg/día durante 4 a 6 semanas.
2) Tinea Córporis: Generalmente compromete el tronco, la cara, el cuello, o las
manos, y las lesiones son circulares, con bordes rojizos y elevados conteniendo
vesículas diminutas, que se expanden progresivamente. El centro de la lesión cicatriza y
se limpia paulatinamente mientras que el círculo sigue creciendo. Es pruriginosa. El
diagnóstico se confirma por el estudio del hidróxido de potasio o por el cultivo.
El tratamiento de las lesiones pequeñas, localizadas, es tópico, mediante la aplicación
de antimicóticos como el Miconazol, e1 Clotrimazol, o el Tolnaftato, entre otros. Si las
lesiones son múltiples o resistentes, se recurre a 'la Griseofulvina 250-500 mg/día du-
rante 4 a 6 semanas.
3) Tinea Cruris: Es una dermatofitosis de la región inguinal de gran predominio en
varones. Las lesiones son eritematosas, en forma de media luna, con bordes bien de-
limitados y elevados, con tendencia a la descamación fina, que se ubican en la ingle y
región súperointerna de los muslos. El escroto generalmente permanece indemne. Son
más frecuentes en los meses de verano. El diagnóstico es clínico y se confirma por el
cultivo.
A nn7
Problemas dermatológicos
El diagnóstico diferencial debe incluir otras lesiones comunes de la región inguinal, tales
como: candidiasis, eritrasma, intertrigo, psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis de
contacto.
El tratamiento es igual al empleado para la tinca córporis.
4) Tinea Barbae: Sólo se le encuentra en los adolescentes mayores y barbados com-
promete un lado de la cara, o del cuello, cubiertos por barba y las lesiones pueden ser
superficiales, costrosas, con áreas de alopecia, o profundas, nodulares y supurativas.
Es más frecuente en individuos de zonas rurales que viven en contacto cercano con
animales.
El tratamiento es con Griseofulvina, 500 mg/día durante 4 a 6 semanas.
5) Tinea Pedis: Se le conoce popularmente con la denominación de "pie de atleta". La in-
fección compromete las plantas de los pies y la cara plantar e interdigital de los dedos
del pie. General riente se inicia entre el cuarto y el quinto dedos y tiende a extenderse a
los otros. Las lesiones son maceradas y fisuradas, eritematosas, descamativas, que
suelen evolucionar a erupciones vesiculares. La infección es más frecuente en los jóve-
nes que usan calzado muy cerrado y zapatillas de jebe, porque producen mucha
humedad del pie. El contagio es a través del compartir el calzado, baños, y pisos
húmedos contaminados. El diagnóstico se confirma con el hidróxido de potasio, o el
cultivo. El diagnóstico diferencial debe incluir: la dermatitis de contacto, la psoriasis,
la candidiasis, el intertrigo, y el eritrasma.
El tratamiento depende de la fase por la que atraviesan las lesiones. Si están muy
húmedas, se recurre a la solución de Burow y al aereamiento de los pies. Posterior-
mente se utilizan antimicóticos tópicos, de preferencia líquidos. En los casos muy
inflamados, puede administrarse, además, corticoides sistémicos por 7 a 10 días. La
profilaxis se hace en base a evitar el calzado que propicie la humedad excesiva del
pie, a evitar pisar descalzo áreas públicas húmedas, al uso de talcos con antimicóti-
cos, y a mantener bien aereados los pies.
6) Tinea Unguium: Es una de las onicomicosis más frecuentes y consiste en la infección
del plato ungueal por un dermatofito. Al inicio, se caracteriza por una decoloración
blanquecina o amarillenta de la parte distal de la uña que posteriormente se torna en-
grosada, elevada, quebradiza, y deforme. Como la onicomicosis puede ser causada por
otros hongos, el diagnóstico específico por medio del cultivo es esencial. El di-
agnóstico diferencial debe hacerse con otras distrofias ungueales y con la psoriasis.
El tratamiento ideal es con Griseofulvina, pero debe mantenerse durante muchos
meses y es difícil que el adolescente cumpla con él. La otra forma de terapia, es la
extracción de la uña y el empleo de antimicóticos tópicos postoperatorios.
o
Capítulo XII
7) Candidiasis: También conocida como “moniliasis", es ocasionada por la Cándida Albicans
y puede afectar muy diversas áreas dérmicas, o las mucosas, e infecciones sistémicas. En lo
que respecta a la piel, la candidiasis afecta más frecuentemente las zonas interdigitales, los
pliegues cutáneos, la región perianal, y las uñas. Las lesiones son húmedas y eritematosas
con bordes bien definidos. La paroniquia candidiásica, se caracteriza por áreas
edematosas y eritematosas del tejido alrededor de la uña, la cual se torna opaca.
El tratamiento consiste en evitar la humedad de la zona, la eliminación de los factores
predisponentes, y la aplicación tópica de Nistatina u otros antimicóticos eficaces contra
la monilia. En los casos severos, se recurre al Ketoconazol.
8) Tinea Versicolor: Es una infección superficial y crónica producida por el Pitirosporum
Orbiculare, bastante frecuente en adolescentes. Las lesiones son asintomáticas y se carac-
terizan por múltiples áreas, planas, escamosas, de color blanquecino o rosado claro, ubi-
cadas más frecuentemente en el tronco, parte superior de los brazos y el cuello. Se hacen
muy notorias durante el verano en la piel dorada por el sol. El diagnóstico se confirma con
la lámpara de Wood, con el hidróxido de potasio, o por el cultivo. Debe diferenciarse de la
sífilis secundaria, del vitíligo, de la dermatitis seborreica, y de la pitiriasis alba.
El tratamiento más eficaz es con la administración de Ketoconazol, 400 mg en una
sola dosis o durante 3 a 4 días consecutivos. También son eficaces el uso combinado
de shampoos con selenio y el cotrimazol. Estos agentes deben usarse después del baño
y, cuando se- administra el Ketoconazol, el paciente no debe bañarse durante 12 a 24
horas después de tomar la medicación porque ésta se excreta rápidamente por el sudor.
La terapia debe mantenerse hasta que el estudio con la lámpara de Wood resulte negativo.
La repigmentación de las áreas afectadas se logra recién después que se hayan vuelto a
exponer al sol.
PITIRIASIS ALBA
Es una afección de la piel muy común en niños y adolescentes, de etiología desconocida,
que produce despigmentación de la piel. Es más frecuente en la raza negra y en los mestizos,
que en los blancos caucásicos. Al inicio, las lesiones consisten en áreas de eritema que en
pocas semanas dejan áreas blanquecinas y escamosas, que luego se convierten en zonas
maculares de color rosado pálido o marrón claro, con bordes mal delimitados. El tamaño' varía
de 5 a 40 mm de diámetro, y el número de 2 ó 3, a más de 20. ó 30. Las regiones más
comúnmente afectadas son: la cara, el cuello, el tronco, y las extremidades. Las lesiónes son
generalmente asintomáticas, pero pueden ocasionar un leve prurito. El diagnóstico diferencial
debe establecerse con el vitíligo y con la pitiriasis versicolor.
El tratamiento se hace en base a la aplicación tópica de corticoides y de emolientes,
pero muchas veces sin resultados positivos. La pitiriasis alba 'tiende a involucionar
espontáneamente después de varios años.
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Problemas Dermatológicos
VITILIGO
El vitíligo es un trastorno idiopático de la piel caracterizado por áreas de despigmen-
tación. Afecta al 1-2% de la población general, pero su incidencia aumenta al 8-20% en
presencia de varias enfermedades como: hipertiroidismo, tiroiditis, hipoparatiroidismo,
anemia perniciosa, diabetes mellitus, uveítis, y enfermedad de Addison. Su etiología es
desconocida, pero se asume un mecanismo autoinmune. Las lesiones son áreas maculares
despigmentadas, bien delimitadas, de diversos tamaños que van desde algunos milímetros
a varios centímetros, y que pueden afectar cualquier parte del cuerpo, pero la cara y las
extremidades son las más frecuentemente comprometidas. La distribución tiende a ser
bilateral y simétrica. En ocasiones, los bordes son eritematosos y el vitíligo puede ser
confundido con otras enfermedades como las tineas córporis y versicolor, la pitiriasis
rósea, o el lupus discoide. La evolución natural de la enfermedad es muy variable, y en
algunos pocos casos la piel se repigmenta lentamente, pero en la inmensa mayoría el curso
es irreversible.
No existe un tratamiento invariablemente eficaz, pero la fotoquimioterapia con
psolarenos, tópicos o sistémicos, seguidos de radiación con luz ultravioleta de onda larga,
resulta beneficioso en algunos casos. Como las áreas de vitíligo son muy sensibles al sol,
se recomienda emplear filtros solares en esas zonas. Se puede recurrir a productos
cosméticos especiales para disimular las áreas despigmentadas.
LESIONES VERRUGOSAS
Las verrugas y el moluscum contagiosum, que se considera como una lesión verru-
cosa, son frecuentes en la adolescencia. Las verrugas son causadas por la infección
dérmica por el Papilomavirus, que es una variedad de la familia de los Papovavirus; y el
moluscum contagiosum, es debido a la infección por un miembro del grupo Poxvirus. Los
virus penetran por abrasiones de la piel, aunque pueden también hacerlo a través de la piel
indemne, por contacto directo con las lesiones de un enfermo y por la autoinoculación de
sus propias lesiones. Las circunstancias que predisponen al desarrollo de estas infecciones
son, la diabetes mellitus, la hiperhidrosis, y el embarazo. Se estima que el período de
incubación entre la infección y el desarrollo de las lesiones es de 2 a 3 meses. Son más
frecuentes en las mujeres, y las edades de máxima prevalencia son de los 12 a los 16 años.
La evolución natural de las verrugas es hacia la curación espontánea, la cual ocurre en 6 a
12 meses en el 20-30% de los casos, y en unos 2 años en el 65%. En unos pocos casos, la
involución puede producirse recién al cabo de 4 ó 5 años.
Las formas clínicas de las verrugas son las siguientes:
1) Verruga Vulgar: También conocida como "verruga común", es una lesión profunda y
firme, de tipo nodular, brillante, de superficie irregular y áspera al tacto, de color carne
o grisácea, de 1 a 5 mm de diámetro, cuya localización preferencial es en el dorso y en
ano
 Capítulo XII
los dedos de las manos, y en la parte distal de los antebrazos. Pueden ser múltiples o
únicas.
2) Verruga Filiforme: Para muchos es una variedad de verruga vulgar. Consiste en una
lesión alargada, filiforme, como un dedo, de 1 a 10 mm de largo, que afecta más
comúnmente la cara, especialmente cerca de los ojos o en el párpado, y en el cuello.
3) Verruga Plana: También conocida como "verruga plana juvenil", son lesiones de 1 a
3 mm de diámetro, muy poco elevadas (planas), de superficie suave, de color rosado
pálido o amarillento, numerosas (a veces más de 100), cuyas localizaciones preferen-
ciales son, las rodillas, las muñecas, el dorso de las manos, y la cara.
4) Verruga Plantar: Es muy frecuente en adolescentes. Se trata de una lesión ubicada en
la planta del pie, frecuentemente en uno de los puntos de máximo apoyo, profunda,
cuya superficie exterior está al ras de la piel o sobresale muy poco, y cuya superficie
suele estar cubierta por material hiperqueratósico o contener varios puntos oscuros de
sangre coagulada. En la inmensa mayoría de los casos se trata de una lesión única y
sólo en raras ocasiones son múltiples. La verruga plantar suele ser dolorosa si se ubica
en un punto de apoyo importante.
5) Verruga acuminada: También conocida Como "condiloma acuminata" o "verruga
venérea", son verrugas polipoides, húmedas, localizadas en la región genital y
anorrectal; es una enfermedad de transmisión sexual que se discute con mayor detalle
en el capítulo respectivo.
6) Molluscum Contagiosum: También denominado "molusco contagioso", es debido a la
infección por un miembro del grupo Poxvirus. Su transmisión es por el contacto directo de
persona a persona, o por la autoinoculación, y tiene un período de incubación de uno a
varios meses. Su incidencia es alta en la adolescencia, especialmente en los jóvenes
sexualmente activos. Las lesiones son elevadas, de color carne o perlado, de aspecto bri-
llante ("como cera"), de tipo nodular con una umbilicación central, de 2 a 7 mm de
diámetro, que contienen un material blanquecino. La localización más frecuente es en la
cara, tronco, extremidades, regiones inguinales, abdomen, y zonas genitales. El número
varía de 1 a 20 lesiones en la mayoría de los casos. Son generalmente asintomáticas, pero
pueden sufrir reacciones inflamatorias y tornarse pruriginosas o dolorosas. La involución
espontánea suele producirse en 4 a 10 meses, pero puede recién ocurrir después de varios
años. El diagnóstico se hace por el aspecto de las lesiones, pero si a las lesiones se les
aplica un "spray" de cloruro de etilo, aparece un área central oscura que no se produce en
las verrugas. Asimismo, se pueden encontrar las inclusiones citoplásmicas, o "cuerpos
molluscum", en el material intralesional al ser exprimido y coloreado con azul de metileno.
La biopsia es rara vez requerida.
El tratamiento más utilizado y eficaz, consiste en la aplicación de sustancias cáusticas
como la podofilina al 25%, o el ácido tricloroacético al 20%, una o dos veces por
semana. La eficacia de estas aplicaciones aumenta si, previamente, se punzan las
lesiones con un instrumento adecuado o con una aguja, y se exprime el material
interno. Otras modalidades de tratamiento son la aplicación de nitrógeno líquido, o la
electrodisecación. El paciente debe ser reexaminado al cabo de 30 a 60 días por la
posibilidad de que aparezcan nuevas lesiones que estaban incubando.
Problemas Dermatológicos
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