You are on page 1of 1

Izin Praktek Dokter, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis

WAKTU
DASAR HUKUM SYARAT PERMOHONAN IZIN BIAYA
PENYELESAIAN

Mengisi blangko permohonan


1. Undang-Undang Nomor yang telah disediakan dengan Tidak Paling lambat 15
36 tahun 2009 tentang dilampiri: Dipungut (lima belas) hari
Kesehatan; 1. Fotokopi STR yang Biaya kerja sejak
diterbitkan dan dilegalisasi permohonan dan
2. Peraturan Menteri asli oleh KKI; persyaratan
Kesehatan Nomor 2052 / 2. Surat pernyataan mempunyai diterima dengan
MENKES / PER / X / tempat praktik atau surat benar dan
2011 Tahun 2011 tentang keterangan dari fasilitas lengkap.
Izin Praktik Dan pelayanan kesehatan sebagai
Pelaksanaan Praktik tempat praktiknya;
Kedokteran. 3. Surat rekomendasi dari
organisasi profesi, sesuai
tempat praktik;
4. Pas photo berwarna ukuran
4x6 (dua) lembar;
5. Surat persetujuan dari atasan
langsung bagi Dokter dan
Dokter Gigi yang bekerja
pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan
pemerintah atau pada
instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna
waktu;
6. Tembusan Surat
Pemberitahuan Kepada
Kepala Puskesmas setempat;
7. Fotokopi KTP pemohon;
8. Foto kopi ijazah;
9. Surat keterangan sehat dari
dokter pemerintah;
10. Keterangan waktu praktek;
11. Denah lokasi;