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III Gran Campeonato de Fulbito Promociones Exalumnos

Gran Unidad Escolar San Carlos

FICHA DE INSCRIPCION

CODIGO DEL JUGADOR


CLUB DEPORTIVO JUN CAROLINO
PROMOCIÓN 2015
CALIDAD DE JUGADOR NATO JALE
En caso de ser jale indicar promoción

APELLIDOS NOMBRES
LUCANO CHOQUE PIERRY JHUNIORS
FECHA DE NACIMIENTO EDAD DNI N°
DIA MES AÑO 20 72221302
18 06 1999 DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
DIRECCION ACTUAL Puno Puno Puno
APROVISA Mz E2 Lt 10 salcedo
CLUB ORIGEN SERIE
JUN CAROLINO SIGLO XXI
Me comprometo a cumplir fielmente los reglamentos y bases vigentes y acatar las disposiciones del “III Gran
Campeonato de Fulbito Promociones Exalumnos Gran Unidad Escolar San Carlos”

___________________________________
Firma del jugador

GARANTIA DEL CLUB


El Club y su representante se hacen responsables de la identidad del jugador firmante en esta ficha de inscripción y
lo autoriza a registrase oficialmente como su jugador.

APELLIDOS NOMBRES DNI N°

___________________________________
Firma del Presidente del Club

REGISTRO OFICIAL
El jugador firmante de esta ficha de inscripción queda registrado oficialmente en el “III Gran Campeonato de
Fulbito Promociones Exalumnos Gran Unidad Escolar San Carlos”

___________________________________
Presidente Campeonato