You are on page 1of 1

Form M.

4 Lembar Surat Izin Meninggalkan Lokasi (SIM L)


KULIAH KERJA NYATA No : 31/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.4
SURAT IZIN MENINGGALKAN LOKASI (SIM L)

Untuk
Nama
No. BP
No. Reg KKN
Jurusan
Fakultas

Lokasi KKN
Menuju ke tempat tujuan

Diketahui oleh Kepala Diketahui oleh Ketua


Mahasiswa
Jorong/Dusun Jorong/Dusun
Hari/Tanggal :
Pukul :