You are on page 1of 10

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/259344901

Articol revista de anatomie clinica si functionala

Data · December 2010

CITATIONS READS

0 197

1 author:

Mariana Floria
Universitatea de Medicina si Farmacie Grigore T. Popa Iasi
109 PUBLICATIONS   130 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Postoperative atrial fibrillation View project

All content following this page was uploaded by Mariana Floria on 18 December 2013.

The user has requested enhancement of the downloaded file.


Revista Românã de Anatomie funcþionalã ºi clinicã, macro- ºi microscopicã ºi de Antropologie
Anatomia ºi morfologia venelor pulmonare: implicaþii în ablaþia fibrilaþiei atriale
Vol. IX - Nr. 1 - 2010 ACTUALITÃÞI

ANATOMIA ªI MORFOLOGIA VENELOR PULMONARE:


IMPLICAÞII ÎN ABLAÞIA FIBRILAÞIEI ATRIALE

Mariana Floria1, Cãtãlina Arsenescu Georgescu2


Universitatea de Medicinã ºi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaºi
1. Clinica II Medicalã, Spitalul Universitar de Urgenþe „Sf. Spiridon” Iaºi
2. Institutul de Boli Cardiovasculare „George I.M. Georgescu” Iaºi

THE ANATOMY AND THE MORPHOLOGY OF PULMONARY VEINS: IMPLICATIONS IN


ATRIAL FIBRILLATION ABLATION (Abstract): Over past 10 years is well known the role of
the pulmonary veins in atrial fibrillation pathophysiology. In the same time pulmonary vein
isolation or also known as pulmonary veins ablation became a new treatment option of atrial
fibrillation. Since 2006 atrial fibrillation ablation is recommended as second treatment option of
this arrhythmia, in younger patients, after at least one anti-arrhythmic drug from I or III class
failed. The left atrium and pulmonary veins morphology and dimensions are very important
parameters for ablation technique success and for avoiding the severe, potentially lethal or
life-treating complications that could appear during or after this procedure. The computer-
-tomography, magnetic resonance imaging or intracardiac echocardiography could offer these
data before the ablation procedure. This article underling how important is the data about
pulmonary veins anatomy and morphology for atrial fibrillation ablation procedure. Key words:
PULMONARY VEIN, ABLATION, ATRIAL FIBRILLATION

INTRODUCERE I. ANATOMIA ªI MORFOLOGIA


Dupã descoperirea în 1998 a unor focare VENELE PULMONARE
ectopice („triggeri”) la nivelul venelor pulmo- Atriile pot fi descrise plastic ca dou㠄genþi
nare (VP) cu rol în iniþierea ºi persistenþa fibri- musculare pline de gãuri“. Aceste „gãuri” au o
laþiei atriale (FA), fiziopatologia ºi implicit aranjare geometricã ce „dicteaz㔠cãile de con-
tratamentul acesteia a cunoscut un salt impor- ducere a impulsurilor, la care se adaugã variaþii
tant (1). Izolarea electricã endocavitarã sau locale ºi regionale date de morfologia lor gro-
epicardicã a VP prin intermediul unor surse de sierã sau finã. Atriul stâng prezintã aceleaºi
energie ca radiofrecvenþa a deschis o etapã componente ca ºi cel drept dar proporþiile ºi
nouã, cu vizã curativã, în terapia FA. Începând relaþiile dintre acestea sunt diferite. Acesta este
din 2006, FA paroxisticã simptomaticã, refrac- format din: peretele superior („plafon”), infe-
tarã la cel puþin un antiaritmic (de clasã I sau rior (format de valva mitralã), posterior (ce
III) are indicaþie, conform ghidurilor, de trata- conþine VP), anterior ºi o suprafaþã septalã,
ment prin ablaþie (clasã de indicaþie IIa, nivel precum ºi urmãtoarele orificii: cele 4 ostiu-
de evidenþã C) (2). Astfel, atriul stâng (AS) ºi muri ale VP, un orificiu valvular înconjurat de
VP au intrat în atenþia cercetãtorilor din punct vestibulul joncþiunii atrio-ventriculare ºi auri-
de vedere histologic, anatomic, morfologic, struc- culul, la fãt fiind prezentã ºi fosa ovalã la
tural ºi funcþional. Cunoaºterea anatomiei ºi nivelul septului interatrial.
morfologiei acestor structuri are o deosebitã La nivelul peretelui posterior al AS se des-
importanþã în alegerea metodei de izolare elec- chid VP, câte una la nivelul celor 4 colþuri:
tricã a venelor pulmonare, în succesul ablaþiei superioarã stângã ºi dreaptã ºi inferioarã stângã
FA ºi în evitarea unor complicaþii grave, uneori ºi dreaptã. Cel mai adesea acestea se deschid
chiar cu potenþial letal. printr-un vestibul. Venele pulmonare stângi intrã

55
Mariana Floria, Cãtãlina Arsenescu Georgescu

pânã în sãptamâna 7 de gestaþie. În timp ce atriul


continuã sã se dezvolte are loc încorporarea
ulterioarã a venei pulmonare comune (3).
Variaþiile anatomice de numãr, mod de rami-
ficaþie ºi lungime preostialã a venelor pulmo-
nare, ce apar în timpul gestaþiei, sunt rezultatul
sub sau supraîncorporãrii venei pulmonare co-
mune la nivelul porþiunii dorsale a AS. Sub-
încorporarea venelor pulmonare (fig. 1-secþiu-
nea C) poate fi asimetricã implicând confluenþa
ambelor VP superioare sau a celor ipsilaterale.
Ultima variantã este cea mai frecventã, se întâl-
neºte în 12-25% din cazuri ºi implicã mai des
venele stângi (4). O formã rarã ºi extremã de
manifestare a subîncorporãrii implicã persis-
tenþa venei pulmonare comune, maladie con-
genitalã cunoscutã drept cord triatriatum. Supra-
încorporarea (fig.1–secþiunea A) dupã prima
diviziune este responsabilã de VP supranu-
merare sau accesorii, cu ostiumuri indepen-
dente ce se deschid în AS. Cel mai frecvent pe
partea dreaptã se întâlnesc 3 VP, dar s-au ra-
portat ºi pe stânga (5, 6).
Fig. 1. Modalitãþile de încorporare ale VP în VP au o anatomie complexã ºi o mare varia-
atriul stâng: B=normal, A ºi C=supra ºi
bilitate de mãrime, formã, bifurcaþie, angulaþie
respectiv subîncorporarea VP.
ºi ramificaþie (7,8,9). La aproximativ 70% din
populaþia generalã sunt câte 4 VP, 2 superioare
în AS mult mai superior decât cele drepte. ºi 2 inferioare, cu ostiumuri independente (10).
Venele inferioare sunt orientate ascendent între Pot exista una sau 2 vene supranumerare, mai
bronhiile omonime. Vena pulmonarã superioarã frecvent pe dreapta. Uneori cele stângi sau
dreaptã trece posterior de joncþiunea cavei supe- drepte se unesc de aceeaºi parte pentru a forma
rioare cu atriul iar cea inferioarã prin spatele un ostium comun (11). La 38% dintre pacienþi
ariei intercave. Acestea sunt separate de atriul existã o anumitã variantã anatomicã a VP, adicã
drept printr-un ºanþ ce markeazã cornul supe- trunchi comun stâng lung sau scurt, o venã
rior al fosei ovale. dreaptã medie, ostiumul venelor stângi foarte
Venele pulmonare reprezintã componenta aproape de cele drepte, etc (12). În 28% din
principalã a AS implicatã în ablaþia FA. Acestea cazuri sunt 3 sau 5 vene pulmonare drepte, un
au originea embrionarã într-o singurã venã ce singur ostium pulmonar în 2% din cazuri pe
apare în timpul celei de-a 4 sãptãmâni de ges- dreapta ºi 14% pe stânga (13,14,15). Ultimul
taþie, înainte de separarea celor 2 atrii. Vena ram de drenaj în ostiumul comun al VP supe-
pulmonarã comunã evolueazã la nivelul mezen- rioare stângi este la 0-5 mm în 43% din cazuri,
chimului dorsal al mezocardumului, unind cor- în 37% la 5-15 mm iar în peste 14% din cazuri
dul de mediastin, aproape de mugurii pulmo- la >15 mm (16).
nari ce se dezvoltã concomitent. Ostiumul venei Extrem de rar pot fi mai mult de 3 VP pe
pulmonare comune este apoi deplasat spre stânga aceeaºi parte. În asemenea situaþie una sau mai
de cãtre valva stângã a sinusului venos care se multe vene pulmonare au frecvent un retur
dezvoltã în aceastã perioadã embrionarã. Vena anormal. Aceste variante sunt frecvent întâlnite
pulmonarã comunã va lua o poziþie permanentã la joncþiunea lobului drept mediu cu venele
la stânga septului primum, iniþiind septarea pulmonare. Cel mai des se face drenajul lobului
atrialã. Ulterior, are loc rotarea apexului cordu- mediu drept la nivelul VP superioare drepte (în
lui spre stânga ºi deplasarea în poziþie dorsalã 53-69% din cazuri); mai rar are loc la nivelul
medianã a AS. Atriul drept adoptã o poziþie AS via un ostium independent (în 17-23% din
anterioarã înspre dreapta iar vena pulmonarã cazuri) sau în vena pulmonarã inferioarã dreaptã
comunã este încorporatã în partea dorsalã a (în 3-8% din cazuri). Vena ce deserveºte lingula
AS. Toate aceste modificãri embrionare dureazã poate drena la nivelul VP inferioare stângi în

56
Anatomia ºi morfologia venelor pulmonare: implicaþii în ablaþia fibrilaþiei atriale

2,5% dintre pacienþi (17). Aceste vene supra- face preprocedural utilizând computer-tomo-
numerare ar putea fi responsabile de existenþa grafia (CT) sau rezonanþa magneticã nuclearã
unor foci, cu rol de „trigger” (iniþiator) al FA (RMN) deoarece au avantajul cã permit inte-
paroxistice. grarea în totalitate cu sistemele de cartografiere
Diametrele celor 4 vene nu diferã semnifi- („mapping”) tridimensionale (3D) electroana-
cativ la persoanele aparent sãnãtoase; la cei tomice. Utilitatea clinicã a acestor sisteme de-
cu fibrilaþie atrialã sunt mai mari, la fel ca ºi pinde de acurateþea de integrare a imaginii CT
AS iar VP stângi au colul mai lung (18). Dia- sau RMN, eroarea de poziþionare a leziunilor
metrul ostial este în medie de 12,5±3 mm (cu ghidate anatomic de sistemele de cartografiere
limite între 8 ºi 21 mm) (19). Ostiumul VP este electro-anatomicã (tip Carto) fiind sub 2 mm
de obicei mai alungit în sens antero-posterior (22, 23).
decât supero-inferior. Existã o mare variabilitate a anatomiei VP
La nivelul VP existã prelungiri ale muscu- ºi în funcþie de ciclul respirator, cu o slabã
laturii atriale (manºoane musculare) dea lungul aliniere a imaginilor CT/RMN, la finalul inspi-
peretelui venos epicardic ce se extind pe dis- rului, cu harta electroanatomicã (24). Alinierea
tanþe variabile în peretele acestora pânã în paren- imaginilor CT/RMN cu harta electroanatomicã
chimul pulmonar. Cele mai mari prelungiri s-au tridimensionalã poate fi îmbunataþitã dacã se
gãsit la nivelul VP superioare (11±3 mm în face achiziþionarea în expir profund iar înre-
cele superioare stângi ºi 9±3 mm în cele supe- gistrarea poate fi amelioratã dacã aorta este
rioare drepte), lipsind uneori la cele inferioare. inclusã ca o structurã de referinþã internã. În
Lungimea acestor extensii musculare este de contrast cu CT ºi RMN, venografia, ecografia
0,2-1,7 cm ºi chiar de pânã la 2,5 cm, grosimea transesofagianã ºi cea intracardiacã permite ima-
lor fiind între 0,05-1mm la joncþiunea veno- gini în timp real.
-atrialã ºi 0,03-0,5 mm la 10 mm în interiorul Primul concept de ablaþie endocavitarã a FA
venelor pulmonare (14,19). Aceastã distribuþie paroxistice se bazeazã pe izolarea electricã a
în oglindã a extensiilor musculare ce au o aran- VP, sediul focarelor ectopice care destabili-
jare complexã a fibrelor la joncþiunea VP cu zeazã atriul din punct de vedere al perioadelor
AS poate fi la originea unor ectopii focale (1). refractare efective, creazã microreintrãri (micro-
Tocmai de aceea, nu este o coincidenþã, cã cei unde) ºi condiþii de aritmogenicitate. Astfel, prin
mai mulþi foci s-au identificat la nivelul VP intermediul unui cateter ºi a undelor de radio-
superioare, cunoscute ca fiind cele mai arit- frecvenþã (cel mai frecvent) se creazã o leziune
mogene. Se pare totuºi cã nu existã diferenþe circularã în jurul ostiumului, prin care se împie-
semnificative între lungimea prelungirilor mus- dicã trecerea potenþialelor venoase pulmonare
culare de la nivelul VP între pacienþii cu FA ºi spre atriu. Aceasta este metoda segmentalã
cei fãrã tulburãri de ritm atrial (20). Este posi- ostialã, de izolare sau ablaþie a venelor pulmo-
bilã existenþa la acest nivel a unor celule simi- nare. Ulterior, s-a efectuat izolarea a câte 2
lare funcþional celor din nodul sino-atrial deo- vene ispilaterale, metodã cunoscutã drept cir-
camdatã fiind descoperite numai la ºoarece nu cumferenþialã (fig.2A). Acestea sunt tehnicile
ºi la om ºi câine (19, 20, 21). Rareori existã ºi de referinþã dar mai existã ºi altele care vizeazã
în jurul venei cave inferioare astfel de pre- ºi substratul FA, cu rol în persistenþa acestei
lungiri în comparaþie cu vena cavã superioarã aritmii. Ablaþia electrogramelor complex frag-
care are în mod uzual manºoane musculare ce mentate (fig. 2D) sau asocierea metodei cir-
se întind la distanþe variabile de joncþiunea cumferenþiale cu ablaþia liniarã (fig. 2B ºi C)
cavo-atrialã. sunt astfel de metode, care implicã ºi alte struc-
turi atriale (auriculul stâng, istmul mitral, vena
II. ROLUL CUNOAªTERII cavã superioarã).
ANATOMIEI ªI MORFOLOGIEI În ablaþia segmentalã ostialã este importantã
VENELOR PULMONARE ªI cunoaºterea mãrimii ostiumului ºi a numãrului
ATRIULUI STÂNG ÎN ABLAÞIA de VP pentru succesul procedurii ºi pentru
FIBRILAÞIEI ATRIALE evitarea stenozelor de VP. Cunoaºterea geome-
Cunoaºterea anatomiei ºi morfologiei VP triei endoluminale (en 3D) ºi externe (ex 3D) a
este deosebit de importantã pentru tehnica abla- ostiumului VP ºi a relaþiei spaþiale cu struc-
þiei FA ºi prevenirea complicaþiilor. Aceasta se turile adiacente prin intermediul angiografiei

57
Mariana Floria, Cãtãlina Arsenescu Georgescu

Fig. 2. Metodele de izolare a VP: A-metoda circumferenþialã, B - metoda liniarã de ablaþie a FA


prin care se izoleazã VP ipsilaterale ºi auriculul stâng ºi se practicã o linie la nivelul plafonului AS;
C – metoda de ablaþie liniarã mai complexã, de separare ºi a venei cave superioare ºi acelor 2 VP
ipsilaterale între ele (izolarea segmentalã/ antralã); D – metoda de ablaþie a electrogramelor complex
fragmentate; (VPSD-vena pulmonarã superioarã dreaptã, VPID-vena pulmonarã inferioarã dreaptã,
VPSS-vena pulmonarã superioarã stângã, VPIS-vena pulmonarã inferioarã stângã).

prin RMN (angio-RMN) evitã apariþia unor gistratã de sonda de ablaþie nu este adesea
complicaþii severe, invalidante (25). suficient de precisã pentru poziþionarea aces-
În timpul aplicaþiilor pentru ablaþia FA are o teia, mai ales în timpul aplicaþiilor.
deosebitã importanþã cunoaºterea certã a mor- Printre cele mai dificile regiuni de abordat
fologiei unor regiuni deoarece stabilitatea cate- rãmân creasta dintre auriculul stâng ºi VP stângi
terului, chiar dacã se foloseºte o teacã de suport, precum ºi cea dintre vena pulmonarã medie
este dificilã. Acest lucru este esenþial pentru dreaptã (atunci când existã) ºi cea superioarã ºi
un rezultat bun ºi evitarea riscului de stenoze inferioarã. Cu ajutorul angio-RMN se pot stu-
prin efectuarea de aplicaþii în interiorul VP. dia în tridimensional aceste regiuni anatomice
Utilizând fluoroscopia ºi chiar cartografierea (fig. 3). Se pot utiliza deasemenea CT tridi-
electroanatomicã („mapping-ul”) nu este posi- mensional ºi ecografia intracardiacã drept ghid
bilã întotdeauna vizualizarea corectã a poziþiei pentru a avea în timp real imagini în timpul
sondei de ablaþie. Analiza electrogramei înre- cartografierii ºi a ablaþiei. RMN nu foloseºte

58
Anatomia ºi morfologia venelor pulmonare: implicaþii în ablaþia fibrilaþiei atriale

Fig. 3. Imagine de rezonanþã magneticã nuclearã a ostiumurilor venelor pulmonare stângi ºi relaþia lor
cu auriculul stâng. Pentru izolarea endocavitarã circumferenþialã ipsilateralã a venelor stângi este
foarte importantã cunoaºterea morfologiei crestei dintre venele pulmonare stângi cu auriculul stâng
(sãgeata neagrã).

radiaþii ionizante sau substanþã de contrast (ne- pot fi apreciate utilizând aceleaºi metode ima-
frotoxicã) ºi ajutã în mod deosebit la obþinerea gistice amintite mai sus. Cel mai bine diametrul
de imagini detaliate ale AS. Creasta ce separã ostiumului venelor pulmonare este apreciat prin
auriculul stâng de vena pulmonarã superioarã CT ºi RMN, apoi de cãtre ecografia intracar-
stângã este la majoritatea pacienþilor mai în- diacã. Venografia supraestimeazã iar ecografia
gustã de 5 mm iar cea care înconjurã vena transesofagianã subestimeazã acest parametru,
pulmonarã medie dreaptã superior ºi inferior CT, ecografia transesofagianã ºi venografia fiind
este mai micã de 2 mm la peste 50% din pa- semnificativ corelate (26). Idealã este utilizarea
cienþi. În timp ce izolarea ostialã a venelor unui CT multidetector, în tridimensional sau
pulmonare necesitã abordarea tuturor celor 3 cu reconstrucþie multiplan. Pentru a avea o
creste înguste, ablaþia linearã circumferenþialã bunã imagine a joncþiunii atrio-venoase sunt
implicã doar pe aceea dintre auricul ºi venele necesare secþiuni axiale sau reconstruite de
pulmonare stângi. De aici, riscul crescut de 1,5-2,5 mm. Achiziþia cu fereastrã electrocar-
stenoze în izolarea ostialã a venelor pulmonare, diograficã nu este obligatorie mai ales cã uneori
însã dacã se practicã izolarea antralã astfel de pacientul este în FA în momentul achiziþiei
complicaþii sunt practic absente. Efectuarea imaginilor. Examenul se face cu pacientul în
unui angio-RMN înainte de aceastã procedurã inspir profund susþinut (26).
poate releva o confluenþã neobiºnuitã a venei Ostiumul VP este definit ca planul la nivelul
pulmonare inferioarã stângã cu cea dreaptã3. cãruia are loc schimbarea bruscã a unghiului
Vena pulmonarã inferioarã stângã poate fi situatã dintre AS ºi vena pulmonarã sau cel perpendi-
mult mai posterior ºi mai spre dreapta decât în cular pe linia de centru (27). Forma ostiumului
mod obiºnuit, având un ostium comun cu cea venei se determinã în funcþie de diametrele
inferioarã dreaptã înainte de a drena în AS. În maxime (dmax) ºi minime (dmin), putând fi
astfel de situaþii pot fi izolate printr-o singurã circular (dmax/dmin =1,2 ), ovalar (1.2<dmax/
linie circularã largã la nivelul regiunii antrale dmin=1,4) sau plat-alungit (dmax/dmin>1,4).
comune. De aici rezultã importanþa cunoaºterii Ostiumul venei superioarã stângã poate fi plat,
anatomiei VP înainte de efectuarea procedurii, alungit (mai ales dacã au ostium comun) sau
evitând astfel aplicaþii inutile ºi posibil steno- ovalar iar pentru cea inferioarã stângã circular
zante. (13). Ostiumul ovalar al VP stângi permite o
Tot cu ajutorul angio-RMN tridimensional mai bunã evaluare în secþiune transversalã (28).
s-au stabilit limitele ostiumurilor VP. Acestea Pentru VP drepte ostiumul tinde sã fie circular.

59
Mariana Floria, Cãtãlina Arsenescu Georgescu

Variaþiile marcate ale formei geometrice a os- Ablaþia liniarã a AS, în regiuni precum ist-
tiumului venelor poate afecta strategia de abor- mul mitral, auriculul, peretele superior (plafo-
dare în ablaþia FA deoarece dicteaza tipul de nul) ºi septul stâng în mãsurã sã modifice sub-
cateter. Dacã se utilizeazã crioablaþia este obli- stratul, au fost propuse pentru a creºte rata de
gator ca sonda de ablaþie (sub formã de balon) succes a ablaþiei FA persistente. Cunoaºterea
sã corespundã dimensiunilor ºi formei fiecãrui caracteristicile anatomice ºi morfologice ale
ostium în parte. acestor regiuni folosind CT-grafia multide-
Diametrul ostiumului ºi a porþiunii proxi- tector duce la creºterea ratei de succes ºi la
male a VP este mai mare la nivelul celor supe- evitarea unor complicaþii uneori fatale, ca de
rioare decât a celor inferioare dar ºi la pacienþii exemplu tamponada cardiacã sau ocluzia arterei
cu FA decât în populaþia generalã (29). Dia- circumflexe secundare aplicaþiilor în sinusul
metrul mediu ostial este de 1,71 cm pentru coronar (32).
vena pulmonarã superioarã dreaptã, 1,59 cm În raport cu vena pulmonarã superioarã
pentru vena pulmonarã inferioarã dreaptã, 1,76 stângã, auriculul stâng poate fi situat superior
cm pentru vena pulmonarã superioarã stângã ºi (de tip I), orizontal (de tip II) sau inferior (de
1,39 cm pentru vena pulmonarã inferioarã stângã. tip III), incidenþa mai înaltã având tipul I ºi III.
Diametrul mediu la 1 cm de ostium este 1,40 Creasta dintre auriculul stâng ºi vena adiacentã
cm pentru vena pulmonarã superioarã dreaptã, lui se poate extinde dinspre partea superioarã a
1,16 cm pentru vena pulmonarã inferioarã dreaptã, venei stângi superioare spre partea inferioarã a
1,45 cm pentru vena pulmonarã superioarã celei stângi inferioare (creasta de tip A) sau
stângã ºi 1,23 cm pentru vena pulmonarã infe- spre cea dintre cele 2 vene stângi (creasta de
rioarã stângã. Ostiumul venei pulmonare are tip B) (33). Artera circumflexã trece aproape
<10 mm în 25 % din cazuri ºi >25 mm în de baza auriculului stâng dupã care merge spre
14% din cazuri. Aproximativ 47% dintre pa- porþiunea distalã a sinusului coronar. La apro-
cienþi au cel puþin un ostium venos în formã de ximativ 50% din pacienþi, regiunea antero-ba-
pâlnie (30). Mãrimea venei pulmonare determi- zalã a orificiului auriculului stâng este în con-
natã în ex 3D variazã cu aproximativ 10% ca tact direct (adicã la maxim 2 mm) cu artera
valoare faþã de en 3D. Existã o bunã corelaþie circumflexã (34).
între mãsurãtorile efectuate în bidimensional ºi Peretele superior al AS poate fi de tip plat,
cele în tridimensional, prin ultima metodã fiind concav sau convex; poate prezenta un numãr
uºor mai mari (27). variabil de fosete („buzunaraºe”), cu dimen-
Distanþa dintre VP drepte ºi cele stângi la siuni cuprinse între 4,4 ºi 13 mm ºi adâncime
nivelul acoperiºului AS în ex 3D a fost estimatã de 2,9 pânã la 8,7 mm. Aplicaþiile la nivelul
între 20 ºi 44 mm, dintre vena pulmonarã infe- acestuia duc la o înaltã ratã de succes a ablaþiei
rioarã stângã ºi istmul mitral, în ex 3D între 17 FA, de aceea cunoaºterea morfologiei este esen-
ºi 40 mm iar în en 3D între 14 ºi 31 mm. Între þialã. Prezenþa fosetelor poate duce la linii in-
fosa ovalã ºi marginea anterioarã a venei pulmo- complete de bloc ºi o ratã crescutã de recidive.
nare superioarã dreaptã pot fi între 13 ºi 31 mm. Artera pulmonarã dreaptã este situatã aproape
S-a încercat ºi o clasificare descriptivã a de plafonul AS; utilizarea cateterelor irigabile
modului de drenaj a VP (31). Dacã se considerã duce la evitarea injuriilor asupra acesteia.
creasta miocardicã ce separã VP ipsilaterale Cele mai multe proceduri de ablaþie a FA
înafara marginii extrapolate a AS atunci se necesitã pasajul în AS prin puncþie transsep-
obþine o subestimare a ostiumului comun a talã, fiind necesare cel puþin una (prin care se
acestora. Acesta este însã un algoritm de deter- va introduce cateterul de cartografiere ºi abla-
minare utilizat mai frecvent (30). În ablaþia þie) (35). Cunoaºterea anatomiei septului ºi a
circumferenþialã a VP acest lucru nu are im- relaþiei cu structurile adiacente este esenþialã
portanþã deosebitã dar în izolarea ostialã este pentru desfãºurarea în siguranþã a acesteia. O
importantã din punct de vedere al ratei de suc- serie de structuri aparent septale nu aparþin cu
ces ºi al complicaþiilor. adevãrat septului. Acesta poate fi definit anato-
Utilizând un soft adecvat asociat imaginilor mic ca o structurã ce poate fi îndepãrtatã fãrã
în 3D se poate calcula volumul AS înainte ºi a pãrãsi cordul, adevãratul sept interatrial fiind
dupã ablaþia VP pentru a se aprecia o eventualã limitat de membrana ce acoperã fosa ovalã,
remodelare structuralã inversã a AS. clapa valvei ºi cadrul antero-inferior fosei ovale

60
Anatomia ºi morfologia venelor pulmonare: implicaþii în ablaþia fibrilaþiei atriale

Fig. 4. Peretele posterior al atriului stâng: poziþia anatomicã a plexurilor ganglionare ºi raportul lor
cu venele pulmonare - (PGAD-plex ganglionar anterior drept, VPSD-vena pulmonarã superioarã
dreaptã, PGID-plex ganglionar inferior drept, VPID-vena pulmonarã inferioarã dreaptã, PGSS-plex
ganglionar superior stâng, VPSS-vena pulmonarã superioarã stângã, PGIS-plex ganglionar inferior
stâng, VPIS-vena pulmonarã inferioarã stângã).

(36, 37). Pentru puncþia transseptalã þinta este prealabilã a acestor formaþiuni anatomice cu
membrana ce acoperã fosa ovalã. Suprafaþa implicaþii în tratamentul prin ablaþie a acestei
dintre marginea superioarã a fosei ovale ºi gura aritmii (41).
venei cave superioare este un fald al atriului Tot la nivelul peretelui posterior al AS, dar
plin cu þesut adipos cunoscut drept septum epicardic, în apropierea fiecãrei VP se aflã câte
secundum iar puncþia acestuia conduce la ieºi- un plex ganglionar major (fig.4) (42). Acestea
rea înafara cordului. Fluoroscopia poate aduce sunt panicule adipoase („fat pads”) ce conþin
suficiente informaþii pentru ca desfaºurarea aglomerãri neuronale de tip simpatic ºi para-
puncþiei transseptale sã se desfasoare în condiþii simpatic. Sistemul nervos autonom extrinsec ºi
de siguranþã în majoritatea cazurilor. Variaþiile intrinsec cardiac interacþioneazã în modularea
în anatomia septalã ºi atrialã, dilataþia rãdãcinii proprietãþilor electrofiziologice ºi iniþierea FA,
aortei, necesitatea unor puncþii multiple ºi plexurile ganglionare jucând rolul de centru de
dorinþa de a poziþiona cateterul într-o locaþie integrare (43, 44). Ablaþia plexurile ganglio-
specificã poate face fluoroscopia inadecvatã nare, o tehnicã foarte recentã de ablaþie a FA,
pentru procedurile complexe de ablaþie a FA. se poate face percutanat (endocardic) sau chi-
Ecografia intracardiacã permite vizualizarea rurgical (epicardic, toracoscopic sau prin toraco-
particularitãþilor anatomice, a apariþiei „tentin- tomie în timpul intervenþiilor de by-pass sau de
gului” (aspect de cort) la puncþionarea septului, chirurgie valvularã). Cartografierea (localiza-
a pãtrunderii introductorului în AS ºi evaluarea rea) plexurile ganglionare majore ºi efectul
în timp real a procedurii. Utilizarea ecografiei imediat al ablaþiei acestora se efectueazã prin
intracardiace nu presupune anestezia pacien- stimulare de înaltã frecvenþã. Studiile clinice
tului, permiþând un bun câmp fluoroscopic (38, de ablaþie a plexurilor ganglionare efectuate
39, 40). Ecografia transesofagianã este limitatã pânã în prezent, au raportat rezultate încuraja-
prin faptul cã transductorul obstrueazã o parte toare (45, 46, 47).
din câmpul fluoroscopic ºi necesitã anestezia
generalã a pacientului. CONCLUZII
Atât auriculul cât ºi plafonul AS pot suferi o Toate metodele de ablaþie endocavitarã a
importantã remodelare morfologicã la pacienþii fibrilaþiei atriale implicã venele pulmonare de
cu fibrilaþie atrialã ceea ce impune vizualizarea la nivelul peretelui posterior al atriului stâng

61
Mariana Floria, Cãtãlina Arsenescu Georgescu

precum ºi alte structuri anatomice care se unor complicaþii severe ºi chiar potenþial letale.
gãsesc la acest nivel. Cunoaºterea morfologiei Mijloacele imagistice actuale pot evalua cu
atriului stâng ºi a venelor pulmonare înainte de mare precizie detaliile anatomice ºi morfo-
începerea procedurii de ablaþie a fibrilaþiei logice precum ºi potenþialele particularitãþi in-
atriale este deosebit de importantã în alegerea dividuale ale venelor pulmonare ºi atriului
tehnicii, în creºterea ratei de succes ºi evitarea stâng.

BIBLIOGRAFIE
1. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontanous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats
originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659-666.
2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of
Patients with Atrial Fibrillation. Circulation, 2006; 114: 257-354.
3. Dukkipati S, Holmvang G, Scozzaro M et al. An unusual Confluence of the Inferior Pulmonary Veins
in a Patient Undergoing Cathter Ablation for Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;
17(9): 1034.
4. Moubarak JB, Rozwadowski JV, Strzalka CT et al. Pulmonary veins–left atrial junction: anatomic and
histological study. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1836–1838.
5. Budorick NE, McDonald V, Flisak ME et al. The pulmonary veins. Semin Roentgenol 1989; 24:
127–140.
6. Healey JE. An anatomic survey of anomalous pulmonary veins: their clinical significance. J Thorac
Surg 1952 ; 23: 433–444.
7. Kato R, Lickfett L, Meininger G et al. Pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheter
ablation of atrial fibrillation lessons learned by use of magnetic resonance imaging. Circulation 2003;
107: 2004-2010.
8. Scharf C, Sneider M, Case I et al. Anatomy of the pulmonary veins in patients with atrial fibrillation
and effects of segmental ostial ablation analyzed by computed tomography. J Cardiovasc Electrophysiol
2003; 14: 150-155.
9. Mansour M, Holmvang G, Sosnovik D et al. Assessment of pulmonary vein anatomic variability by
magnetic resonance imaging: Implications for catheter ablation techniques for atrial fibrillation. J
Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 387-393.
10. Chung B, Yucel EK, Rolnick J et al. Morphology and variations of the pulmonary veins: classification
and dimensions using 3D-CTA models. Radiology 2002; 225(P): 155.
11. Ho SY, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA et al. Anatomy of the left atrium: Implications for
radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: 1525-1533.
12.Marrouche NF, Natale A, Wazni OM et al. Left septal atrial flutter: Electrophysiology, anatomy, and
results of ablation. Circulation 2004; 109:2440-2447.
13.Schmidt B, Ernst S, Ouyang F et al. External and Endoluminal Analysis of Left Atrial Anatomy and
the Pulmonary Veins in Three-Dimensional Reconstructions of Magnetic Resonance Angiography:
The Full Insight from Inside. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 1-8.
14.Ho SY, Cabrera JA, Tran VH et al. Architecture of the pulmonary veins: Relevance to radiofrequency
ablation. Heart 2001; 86: 265-270.
15.Epstein LM, Smith T, Tenhoff H. Nonfluoroscopic transseptal catheterization: Safety and efficacy of
intracardiac echocardiographic guidance. J Cardiovasc Electrophysiol; 9: 625-630.
16.Ahmed J, Sohal S, Malchano ZJ et al. Three–dimensional analysis of pulmonary venous ostial and
antral anatomy: implications for balloon catheter – based pulmonary vein isolation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2006; 17(3): 251-257.
17.Tsao HM, Wu MH, Yu WC et al. Role of right middle pulmonary vein in patients with paroxysmal
atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 1353–1357.
18.Kato R, Lickfett L, Meininger G et al. Pulmonary vein anatomy in patients undergoing catheter
ablation of atrial fibrillation lessons learned by use of magnetic resonance imaging. Circulation 2003;
107: 2004-2010.
19.Ho SY, Sanchez -Quintana D. Structure of the left atrium. Eur Heart J 2000; 2 (Suppl. K): K4-K8.
20.Saito T, Waki K, Becker AE. Left atrial myocardial extension on to pulmonary vein in humans:
Anatomic observations relevant for atrial arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 888-894.
21. Levy J, Siew Yen Ho, Robert H et al. Gross Structure of the Atrium: More Than an Anatomic
Curiosity? Pacing Clin Electrophysiology 2002; 25: 342-350.

62
Anatomia ºi morfologia venelor pulmonare: implicaþii în ablaþia fibrilaþiei atriale

22.Daoud E, Kalbfleisch S, Hummel J. Intracardiac echocardiography to guide transseptal left heart


catheterization for radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: 358-363.
23.Lin WS, Prakash V, Tai CT et al. Pulmonary vein morphology in patients with paroxysmal atrial
fibrillation initiated by ectopic beats originating from pulmonary veins: Implications for electro-
physiologic characteristics and catheter ablation. Circulation 2000; 101: 1274-1281.
24.Dong J, Calkins H, Solomon SB et al. Integrated electroanatomic mapping with three-dimensional
computed tomographic images for real time guided ablations. Circulation 2006; 113: 186-194.
25.Wittkampf F, Vonken E, Derksen R et al. Pulmonary vein ostium geometry: Analysis by magnetic
resonance angiography. Circulation 2003; 107: 21-23.
26.Sugimoto S, Izumiyama O, Yamashita A, Baba M, Hasegawa T. Anatomy of inferior pulmonary vein
should be clarified in lower lobectomy. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1799–1800.
27.Mlcochova H, Tintera J, Porod V et al. Magnetic resonance angiography of pulmonary veins:
implications for catheter ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28(10):
1073-1080.
28.Marrouche NF, Natale A, Wazni OM et al. Left septal atrial flutter: Electrophysiology, anatomy, and
results of ablation. Circulation 2004; 109: 2440-2447.
29.Yazar F, Ozdogmus O, Tuccar E et al. Drainage patterns of middle lobe vein of right lung: an
anatomical study. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 717–720.
30.van der Port PH, van der Bosh H, Post JC, Meijer A. Determination of the spatial orientation and
shape of pulmonary vein ostia by contrast –enhanced magnetic resonance angiography. Europace;
8(1): 1-6.
31. Lemola K, Sneider M, Desjardins B et al. Effect of left atrial ablation for atrial fibrillation on size
of the left atrium and pulmonary veins. Heart Rhythm 2004; 1: 576-581.
32.Marom EM, Herndon JE, Kim YH et al. Variations in pulmonary venous drainage to the left atrium:
Implications for radiofrequency ablation. Radiology 2004; 230: 824-829.
33.Jongbloed MR, Dirksen MS, Bax JJ et al. Atrial fibrillation: Multidetector row CT of pulmonary vein
anatomy prior to radiofrequency catheter ablation-Initial experience. Radiology 2005; 234: 702-709.
34.Takahashi Y, Jais P, Hocini M et al. Acute occlusion of the left circumflex coronary artery during
mitral isthmus linear ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1104-1107.
35.Lin WS, Prakash VS, Tai CT et al. Pulmonary vein morphology in patients with paroxysmal atrial
fibrillation initiated by ectopic beats originating from the pulmonary veins: implications for catheter
ablation. Circulation 2000; 101: 1274–1281.
36.Ghaye B, Szapiro D, Dacher J-N et al. Percutaneous Ablation for Atrial Fibrillation: The Role of
Crosssectional Imaging. RadioGraphics 2003; 23: S19–S33.
37.Ouyang F, Bansch D, Ernst S et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary
veins: New insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation. Circulation
2004; 110: 2090-2096.
38.Anderson RH, Brown NA. Anatomy of the heart revisited. Anat Rec 1996; 246: 1-7.
39.Anderson RH, Brown NA, Webb S. Development and structure of the atrial septum. Heart 2002; 88:
104-110.
40.Mitchel JF, Gillam LD, Sanzorbino BW et al. Intracardiac ultrasound imaging during transseptal
catheterization. Chest 1995; 108: 104-108.
41. Wongcharoen W, Tsao HM, Wu MH et al. Morphologic Characteristics of the Left Atrial Appendage,
Roof, and Septum: Implications for the Ablation of Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol
2006; 17: 1-6.
42.Zhou J, Scherlag B, Edwards J et al. Gradients of atrial refractoriness and inducibility of atrial
fibrillation due to stimulation of ganglionated plexi. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 83-90.
43.Ambaruº V, Rezuº C, Ciutea M, Floria M. Rolul si modularea plexurilor ganglionare in fibrilatia
atrialã. Revista Romana de Cardiologie 2008; 2(XXIII): 146-150.
44.Hou Y, Scherlag BJ, Lin J et al. Ganglionated Plexi Modulate Extrinsic Cardiac Autonomic Nerve
Input. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 61-8.
45.Scanavacca MI, Pisani CF, Hachul D et al. Long-Term Results of Lone Atrial Vagal Denervation to
Treat Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18(1): S10-S12.
46.Blomstrom P, Nilsson L, Myrdal G et al. Video-Assisted Epicardial Pulmonary vein Isolation Off-Pump
(VPVI) and Ablation of Ganglionic Plexi in Patients with Atrial Fibrillation. Our first 20 Patients.
Heart Rhythm 2007; 18(1): 128.
47.Platt M, Mandapati R, Scherlag BJ et al. Limiting the number and extent of radiofrequency applications
to terminate AF and subsequently prevent its inducibility . Heart Rhythm 2004; 1(1): S10.

63

View publication stats