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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DEL TRABAJO Forma: 14-100
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL I.V.S.S.


DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL

FONDO NACIONAL DE CIENCIA, TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN D 2 9 8 0 0 9 1 6


DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

TORRE DEL MINISTERIO PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA, ESQUINA EL CHORRO AV. UNIVERSIDAD, PISO 03

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL TELÉFONO

TANIA ELIZABETH, MASEA LINARES V 0 9 6 7 1 4 9 1 0212-505.49.72

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)

tmasea@fonacit.gob.ve /jaguilar@fonacit.gob.ve G 2 0 0 0 7 7 8 6 7

DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA


APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR E V CÉDULA DE IDENTIDAD

PAZ SORIA, ANTONIO JOSE. X 15.179.655

FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

2 5 0 9 1 7 A C T U A L

SALAR IO S D EVEN GAD O S


MESES 2014 2015 2016 2017 2018 2019
ENERO 565,966.63 23,822.76
FEBRERO 724,888.24 18,705.18
MARZO 1,171,245.05 18,705.18
ABRIL 1,146,049.40 104,795.00
MAYO 2,873,571.00 0.00
JUNIO 2,869,071.00 0.00
JULIO 8,386,853.71 0.00
AGOSTO 8,488.00 0.00
SEPTIEMBRE 8,488.00 0.00
OCTUBRE 280,492.34 4,114.21 0.00
NOVIEMBRE 401,544.78 2,749.12 0.00
DICIEMBRE 401,544.78 3,392.86 0.00
TOTALES 0.00 0.00 0.00 1,083,581.90 17,764,877.22 166,028.12

OBSERVACIONES:

DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO

MENDOZA GUZMAN, JEAN PIERO

CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA

GERENTE CARACAS 0 3 0 5 1 9 C.I. V- 14.350.194

Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS

www.ivss.gob.ve

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