GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM-001

VERSION: 00
INSPECCIÓN DE AMOLADORA Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
CONTROL DE VELOCIDADES
GUARDA DE SEGURIDAD
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el tipo de disco corresponda al material a cortar.

Verificar la velocidad que soporta el disco y la que emite el equipo.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM-002
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE SIERRA CIRCULAR Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
CONTROL DE VELOCIDADES
GUARDA DE SEGURIDAD
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el tipo de disco corresponda al material a cortar.

Verificar la velocidad que soporta el disco y la que emite el equipo.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA
INSPECCIÓN DE ROTOMARTILLO

Proyecto/Lugar: Area:
Empresa: Fecha desde:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE
MODELO FRECUENCIA
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
CONTROL DE VELOCIDADES
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad a realizar.

OBSERVACIONES
OMA JCK-SSOMA-FORM-003
VERSION: 00
OMARTILLO Página: ____ de ____

Nº Interno Equipo:
Hasta:

ACTERISTICAS
MANUAL ELECTRICO BATERIAS
GASOLINA PETROLEO ……………
MS DE EQUIPO

SAB

MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

OMENDACIONES

SERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA
INSPECCIÓN DE TALADRO

Proyecto/Lugar: Area:
Empresa: Fecha desde:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE
MODELO FRECUENCIA
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
CONTROL DE VELOCIDADES
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Recuerda utilizar la broca adecuada para cada material.

Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad a realizar.
OBSERVACIONES
OMA JCK-SSOMA-FORM-004
VERSION: 00
ALADRO Página: ____ de ____

Nº Interno Equipo:
Hasta:

ACTERISTICAS
MANUAL ELECTRICO BATERIAS
GASOLINA PETROLEO ……………
MS DE EQUIPO

SAB

MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

OMENDACIONES
SERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA
INSPECCIÓN DE VIBRADORA PARA CONC

Proyecto/Lugar: Area:
Empresa: Fecha desde:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE
MODELO FRECUENCIA
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE

CARCASA
TANQUE DE COMBUSTIBLE
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
INTERRUPTOR ELECTRICO
SOPORTE DE EQUIPO
CONTROL DE ACELERACION
MANGUERA
CABEZAL
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Recuerda hacer la limpieza de tu equipo despues de su uso.

Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad a realizar.

OBSERVACIONES
ÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM-005
VERSION: 00
ADORA PARA CONCRETO Página: ____ de ____

Nº Interno Equipo:
Hasta:

CARACTERISTICAS
MANUAL ELECTRICO BATERIAS
GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

VIE SAB

MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

RECOMENDACIONES

OBSERVACIONES
RM-005
0
____

SABADO
 GESTIÓN SSOMA
INSPECCIÓN DE SOPLADORA DE AIRE

Proyecto/Lugar: Area:
Empresa: Fecha desde:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE
MODELO FRECUENCIA
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
CONTROL DE VELOCIDADES
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
OBSERVACIONES
OMA JCK-SSOMA-FORM-006
VERSION: 00
DORA DE AIRE Página: ____ de ____

Nº Interno Equipo:
Hasta:

ACTERISTICAS
MANUAL ELECTRICO BATERIAS
GASOLINA PETROLEO ……………
MS DE EQUIPO

SAB

MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

SERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM007
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE KIT DE SOPLETE A GAS Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
Leyenda: BIEN: B NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

BALON DE GAS
MANGUERAS DE GAS
VALVULA ANTIRETORNO
VALVULA DE CONEXIÓN A BALON
CHISPERO
SOPLETE CAÑA LARGA
ABRAZADERAS
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES
Recuerda que antes del encendido debes de verificar que la manguera no este cuarteada (consulta con tu PDR o encargado de mantenimiento)
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 CO-FO-8100-SSOMA-069
CHECK LIST PRE-USO EQUIPO ANTICAIDA
REV. (0) FEB.2018
Proyecto: Codigo de Arnes
Trabajador: Semana del ___________ al ___________ del mes de __________ Año:____
Marcar en donde corresponda un check

S
RO
EQUIPO ANTICAIDA
ET Lunes: Martes: Miercoles: Jueves: Viernes: Sabado: Domingo
M

ON
Lugar: Lugar: Lugar: Lugar: Lugar: Lugar: Lugar:
DE ARA

CI Linea de Linea de Linea de Linea de Linea de Linea de Linea de

EC
Arnes Arnes Arnes Arnes Arnes Arnes Arnes
P

vida vida vida vida vida vida vida

SP
IN

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Inspeccionado con cinta del mes?

Las costuras estan en buen estado? (No

presentan hilos que se desprendan, sobre todo
en el remate de costuras

Las argollas y ganchos estan en buen estado?

(No presentan signos de corrosion)

El amortiguador de impacto está en buen

estado? (No se encuentra cedido, estirado o
roto)

El arnes y la linea de vida presentan roturas,

cortes o desgaste?

El personal esta capacitado para la correcta

utilizacion del equipo anticaida?

El equipo anti cadida esta libre de manchas de

pintura o cemento?

El arnes y linea de vida cuentan con la etiqueta

de certificacion?

Se cuenta con lugares adecuados para su

almacenamiento.

NOTA: Los equipos anticaida deben estar en optimas condiciones, caso contrario, NO debe ser usado.

Inspeccionado por:

Cargo: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Supervisor SSOMA:
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:
OBSERVACIONES:
 GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM009
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE TRONZADORA Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
EMPUÑADURA AUXILIAR
INTERRUPTOR ELECTRICO
GUARDA DE SEGURIDAD
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el tipo de disco corresponda al material a cortar.

Verificar la velocidad que soporta el disco y la que emite el equipo.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM010
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE INGLETADORA Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
GUARDA DE SEGURIDAD
ALMACEN DE PERTICULAS
INTERRUPTOR ELECTRICO
SEGURO DE BLOQUEO
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
BASE DE SOPORTE

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el tipo de disco corresponda al material a cortar.

Verificar la velocidad que soporta el disco y la que emite el equipo.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM011
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE LIJADORA ORBITAL Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE
CORDON
EMPUÑADURA
ALMACEN DE PERTICULAS
INTERRUPTOR ELECTRICO
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el tipo de disco corresponda al material a cortar.

Verificar la velocidad que soporta el disco y la que emite el equipo.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA
INSPECCIÓN DE GRUPO ELECTROGENO

Proyecto/Lugar: Area:
Empresa: Fecha desde:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE
MODELO FRECUENCIA
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE

CHASIS
TANQUE DE COMBUSTIBLE
VOLTIMETRO
CONEXIÓN A TIERRA
ACEITE DE MOTOR
SWITCH DE COMBUSTIBLE
INTERRUPTOR ELECTRICO
PALANCA DE ESTRANGULACION
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Recuerda que antes del encendido debes de verificar el nivel de aceite del motor (consulta con tu PDR o encargado de mantenimiento)
El abastecimiento de combustible se realiza con el equipo apagado y con la presencia de su kit anti derrame.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
OMA JCK-SSOMA-FORM012
VERSION: 00
ELECTROGENO Página: ____ de ____

Nº Interno Equipo:
Hasta:

ACTERISTICAS
MANUAL ELECTRICO BATERIAS
GASOLINA PETROLEO ……………
MS DE EQUIPO

SAB

MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

OMENDACIONES

tenimiento)
SERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM013
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE EQUIPO TERMOFUSOR Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

PLANCHA DE CALENTAMIENTO
ORIFICIOS PARA DADOS
INDICADOR DE ENCENDIDO
INDICADOR DE TEMPERATURA
RANURA DE MONTAJE
CARCASA
ENCHUFE
CORDON
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Recuerda que el equipo debe de estar en una mesa de trabajo rigida/ estable.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad.
Acompaña tu equipo con un extintor.

OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM014
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE PULVERIZADOR Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: Fecha desde: Hasta:
Leyenda: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

MANOMETRO
ENCHUFE INDUSTRIAL
CABLES
INDICADOR DE PRESION
SWITCH DE ENCENDIDO
SWITCH DE COMBUSTIBLE
EMPUÑADURA
CAÑA PARA PULVERIZAR
FILTRO DE PRODUCTO
SOPORTE EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de pintura.

OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM009
VERSION: 00
INSPECCION DE PISTOLA DE CALOR Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: PROVISUR Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: JCK INDUSTRIAL SAC Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE INDUSTRIAL
CABLE VULCANIZADO
EMPUÑADURA
SELECTOR DE FUNCIÓN
REGULADOR DE CALOR
INTERRUPTOR ELECTRICO
BOQUILLA
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el cordon no este con rajaduras o roto.

Recuerda que si no utilizas el equipo, debes de desconectarlo y colocarlo en un lugar donde no lo puedan tocar para evitar las quemaduras.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM016
VERSION: 00
INSPECCION DE CEPILLADOR ELÉCTRICO Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: PROVISUR Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: JCK INDUSTRIAL SAC Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

CARCASA
ENCHUFE INDUSTRIAL
CABLE VULCANIZADO
EMPUÑADURA
SELECTOR NIVEL DE PERFORACION
CUCHILLA AFILADA
BOQUILLA ELIMINACION DE ASERRIN
IDENTIFICACION DEL EQUIPO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el cordon no este con rajaduras o roto.

Recuerda que si no utilizas el equipo, debes de desconectarlo y colocarlo en un lugar donde no lo puedan tocar para evitar las quemaduras.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA JCK-SSOMA-FORM017
VERSION: 00
INSPECCIÓN DE BOMBA PARA PRUEBA HIDRÁULICA Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: PROVISUR Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: JCK INDUSTRIAL SAC Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: B MAL: M NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB

PALANCA
MANÓMETRO
MANGUERA
LLAVE DE PASO
NIPLES
BOQUILLAS
BALDE METÁLICO
ASAS DE TRANSPORTE

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el cordon no este con rajaduras o roto.

Recuerda que si no utilizas el equipo, debes de desconectarlo y colocarlo en un lugar donde no lo puedan tocar para evitar las quemaduras.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de corte.
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES
 GESTIÓN SSOMA INSSEL-SSOMA-FORM01
INSSEL INSPECCIÓN DE VIBROAPISONADOR
VERSION: 00
Página: ____ de ____

Proyecto/Lugar: CD SAGA FALABELLA LURIN Area: Nº Interno Equipo:

Empresa: INSSEL Fecha desde: Hasta:
LEYENDA: BIEN: √ MAL: X NO APLICA: N/A
CARACTERISTICAS
MARCA VOLTAJE MANUAL ELECTRICO BATERIAS
MODELO FRECUENCIA GASOLINA PETROLEO ……………
ITEMS DE EQUIPO

LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

CHASIS
TANQUE DE COMBUSTIBLE
ACEITE DE MOTOR
SWITCH DE COMBUSTIBLE
CORDON DE ENCENDIDO MANUAL
PALANCA DE ESTRANGULACION
IDENTIFICACION DEL EQUIPO
TAG OUT / LOCK OUT

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

Operador del equipo (Firma)

Nombre y apellidos

Supervisor responsable (Firma)

Nombre y apellidos

PDR/ SUP. SSOMA (Firma)

Nombre y apellidos
RECOMENDACIONES

Verificar que el abastecimiento de combustible debes de realizarlo con el motor apagado.

Recuerda que si no utilizas el equipo, debes de desconectarlo y colocarlo en un lugar donde no lo puedan tocar para evitar las quemaduras.
Recuerda que el equipo debe contar con el distintivo de cinta de color del mes.
Utiliza todos tus EPP para la actividad de compactación (PROTECTOR METATARSIANO).
Acompaña tu equipo con un extintor.
OBSERVACIONES