You are on page 1of 4

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(FORM LBKP - 1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : …………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………….
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………….
BULAN PELAPORAN : …………………………………………………………………….

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN


1 Pekerja sakit yang dilayani
2 kasus penyakit umum pada pekerja
3 kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Jumlah Pos UKK yang dibina
6 a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal
Persentasi (%) petugas Puskesmas yang
7 menggunakan APD (Masker dan atau Handscoon)
Sesuai Standar

Keterangan :
* Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui, ………………………………..2017
Penanggung Jawab Program Kesehatan Kerja Pengelola Program Kesehatan Kerja

………………………………………. ……………………………………….
NIP……………………………….. NIP………………………………..
KETERANGAN

pelaporan Puskesmas

………………………..2017
a Program Kesehatan Kerja

……………………………….
…………………………..
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO - 1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA
PROVINSI
BULAN PELAPORAN

NO URAIAN
PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA
A. KELOMPOK KELAS IBU HAMIL
B. KELOMPOK SEKOLAH MELALUI UKS
1 C. KELOMPOK JEMAAH HAJI
D. KELOMPOK PEKERJA
E. KELOMPOK USIA LANJUT
F. KELOMPOK OLAHRAGA LAINNYA

PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA


2 A. PEMERIKSAAN KESEHATAN
B. PENYULUHAN KESEHATAN

PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA


A. KONSULTASI / KONSELING KESEHATAN OLAHRAGA
3 B. PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
C. PENANGANAN CIDERA OLAHRAGA AKUT
D. PELAYANAN KESEHATAN PADA EVENT OLAHRAGA

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas ………………………

……………………………………….
NIP………………………………..
ULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
KO - 1 PUSKESMAS)

: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….

JUMLAH KETERANGAN
(KELOMPOK)

UKS
KUMULATIF

(KELOMPOK)
KUMULATIF

HATAN OLAHRAGA (ORANG)


MANI
KASUS BARU
GA AKUT
VENT OLAHRAGA

………………………………..2017
Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………….
NIP………………………………..

You might also like