Professional Documents
Culture Documents
PUSKESMAS : …………………………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………………………….
KABUPATEN / KOTA : …………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………….
BULAN PELAPORAN : …………………………………………………………………….
Keterangan :
* Pelaporan dari klinik perusahaan di rekap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan
Mengetahui, ………………………………..2017
Penanggung Jawab Program Kesehatan Kerja Pengelola Program Kesehatan Kerja
………………………………………. ……………………………………….
NIP……………………………….. NIP………………………………..
KETERANGAN
pelaporan Puskesmas
………………………..2017
a Program Kesehatan Kerja
……………………………….
…………………………..
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO - 1 PUSKESMAS)
PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA
PROVINSI
BULAN PELAPORAN
NO URAIAN
PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA
A. KELOMPOK KELAS IBU HAMIL
B. KELOMPOK SEKOLAH MELALUI UKS
1 C. KELOMPOK JEMAAH HAJI
D. KELOMPOK PEKERJA
E. KELOMPOK USIA LANJUT
F. KELOMPOK OLAHRAGA LAINNYA
Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas ………………………
……………………………………….
NIP………………………………..
ULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
KO - 1 PUSKESMAS)
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
JUMLAH KETERANGAN
(KELOMPOK)
UKS
KUMULATIF
(KELOMPOK)
KUMULATIF
………………………………..2017
Pengelola Program Kesehatan Olahraga
……………………………………….
NIP………………………………..