You are on page 1of 278

Sadržaj

Predgovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i Involutivni period . . . . . . . . . . . . . . . . 41


Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii Senescencija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Psihičke funkcije i njihovi poremećaji . . . 45
Opažanje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Poglavlje 1 Poremećaji opažanja . . . . . . . . . . . . . . 50
Propedevtika psihijatrije 1 Agnozije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Iluzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Šta je psihijatrija . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Paraidolije. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Razvoj psihijatrije . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Halucinacije. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Prenaučna epoha psihijatrije . . . . . . . . . . 6 Pažnja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Animističko-magijska faza . . . . . . . . . 6 Poremećaji pažnje . . . . . . . . . . . . . . . 56
Empirijska faza . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Rasejanost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Naučna epoha psihijatrije. . . . . . . . . . . . 11 Pamćenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Udžbenička literatura u oblasti Učenje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
psihijatrije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Poremećaji pamćenja. . . . . . . . . . . . . . 60
Perspektive i budućnost psihijatrije . . . . . 13 Kvantitativni poremećaji pamćenja . . . 60
Kvalitativni poremećaji pamćenja . . . . 62
Normalnost i psihijatrija . . . . . . . . . . . . 15
Poremećaji pamćenja vremenskog
Psihijatrija kao grana naučne medicine . . 17 toka događaja. . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Biološke osnove čovekove mentalne Mišljenje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
ukupnosti i poremećaja . . . . . . . . . . . . 21 Poremećaji mišljenja . . . . . . . . . . . . . . 67
Psihološko-filozofske osnove čovekove Poremećaji mišljenja po formi . . . . . . 67
mentalne ukupnosti i poremećaja . . . . . . 23 Poremećaji mišljenja po sadržaju. . . . . 68
Sociološke osnove čovekove mentalne Afekti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
ukupnosti i poremećaja . . . . . . . . . . . . 25 Strah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Poremećaji afektivnog života. . . . . . . . . 79
Genetika u psihijatriji . . . . . . . . . . . . . 27 Kvantitativni poremećaji afekata . . . . . 79
Razumevanje čovekove mentalne Kvalitativni poremećaji afekata. . . . . . 80
ukupnosti u evropskoj tradiciji . . . . . . . . 29 Volja i voljne delatnosti . . . . . . . . . . . . 81
Konativno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Poremećaji volje i voljnih radnji . . . . . . . 83
Emocionalno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Kvantitativni poremećaji volje . . . . . . 83
Kognitivno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Kvalitativni poremećaji volje . . . . . . . 83
Razvoj mentalne ukupnosti čoveka . . . . . 31 Inteligencija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Detinjstvo kao faza psihičkog razvoja . . . . 34 Oštećenje inteligencije . . . . . . . . . . . . . 88
Adolescencija kao faza psihičkog Oligofrenije — primarna slaboumnost . 88
razvoja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Demencije — sekundarna
Doba mentalne zrelosti. . . . . . . . . . . . . 39 slaboumnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
v
Nagoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Posebni poremećaji psihičkih funkcija . . 112
Vitalni nagoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Psihopatologija i poremećaji mentalne
Socijalni nagoni . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 skladnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Poremećaji nagona . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Aktuelna objašnjenja nastanka
Kvantitativni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 mentalnih poremećaja . . . . . . . . . . . . 116
Kvantitativni poremećaji nagona Mentalni poremećaji razvrstani na
samoodržanja . . . . . . . . . . . . . . . . 94 osnovu patološko–anatomskog
Kvantitativni poremećaji nagona supstrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
za življenjem. . . . . . . . . . . . . . . 94 Mentalni poremećaji razvrstani na
Kvantitativni poremećaji osnovu kauzaliteta . . . . . . . . . . . . . 117
nutricionog nagona . . . . . . . . . . 95 Razvrstavanje psihičkih poremećaja
Kvantitativni poremećaji nagona prema kliničkoj fenomenologiji
održanja vrste. . . . . . . . . . . . . . . . 96 njihovog ispoljavanja . . . . . . . . . . . 117
Kvantitativni poremećaji
Neuroze — neurotični poremećaji
seksualnog nagona . . . . . . . . . . . 96
Kvantitativni poremećaji
mentalne skladnosti . . . . . . . . . . . . . . 119
roditeljskog nagona . . . . . . . . . . 97 Fobični anksiozni poremećaji — F40.xx. 120
Kvalitativni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Agorafobija — F40.0 . . . . . . . . . . . 121
Kvalitativni poremećaji nagona Socijalne fobije — F40.1. . . . . . . . . 121
samoodržanja . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Specifične – izolovane fobije —
Kvalitativni poremećaji nagona F40.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
za življenjem. . . . . . . . . . . . . . . 97 Drugi anksiozni poremećaji — F41.xx . . 122
Kvalitativni poremećaji Panični poremećaji — F41.0 . . . . . . 122
nutricionog nagona . . . . . . . . . . 97 Generalizovani anksiozni
Kvalitativni poremećaji nagona poremećaj — F41.1 . . . . . . . . . . . . 122
održanja vrste. . . . . . . . . . . . . . . . 98 Mešoviti anksiozni i depresivni
Kvalitativni poremećaji poremećaj — F41.2 . . . . . . . . . . . . 122
seksualnog nagona . . . . . . . . . . . 98 Opsesivno–kompulzivni poremećaj
Kvalitativni poremećaji — F42.xx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
roditeljskog nagona . . . . . . . . . 101 Pretežno opsesivne misli ili
Poremećaji socijalnih nagona . . . . . . 102 ruminacije — F42.0 . . . . . . . . . . . . 123
Pretežno kompulzivne radnje
Moralnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 — F42.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Poremećaji moralnosti . . . . . . . . . . . . 104 Reakcija na težak stres i poremećaj
Poremećaji moralnosti po formi . . . . . 104 prilagođavanja — F43.xx . . . . . . . . . . 124
Poremećaji moralnosti po sadržaju . . . 104 Akutna stresna reakcija — F43.0. . . . 124
Svest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Posttraumatski stresni
Poremećaji svesti. . . . . . . . . . . . . . . . 106 poremećaj — F43.1 . . . . . . . . . . . . 124
Kvantitativni poremećaji svesti . . . . . 107 Poremećaji prilagođavanja — F43.2. . 124
Kvalitativni poremećaji svesti . . . . . . 107 Kratkotrajna depresivna
Orijentacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 reakcija — F43.20 . . . . . . . . . . . . . 125
Poremećaji orijentacije . . . . . . . . . . . . 109 Produžena depresivna
Kvantitativni poremećaji orijentacije . . 110 reakcija — F43.21 . . . . . . . . . . . . . 125
Kvalitativni poremećaji orijentacije Konverzivni (disocijativni)
— dezintegracija ličnosti . . . . . . . . . 110 poremećaji — F44.xx . . . . . . . . . . . . 125
vi
Disocijativna amnezija — F44.0. . . . . 126 Intelektualni deficiti . . . . . . . . . . . . . 139
Disocijativna fuga — F44.1 . . . . . . . 126 Psihosomatski poremećaji — F45. . . . . 141
Disocijativni stupor — F44.2. . . . . . . 126 Zavisnost od alkohola
Stanje transa i poremećaji i poremećaji — F10. . . . . . . . . . . . . . 143
zaposednutosti — F44.3 . . . . . . . . . . 126 Akutna alkoholna intoksikacija — F10.0 . 144
Disocijativni poremećaji Sindrom zavisnosti od alkohola —
motorike — F44.4 . . . . . . . . . . . . . 126 F10.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Disocijativne konvulzije — F44.5. . . . 127 Alkoholne psihoze — F10.5-F10.9 . . . . 146
Disocijativna anestezija i senzorni Zavisnost od psihoaktivnih supstanci –
gubitak — F44.6 . . . . . . . . . . . . . . 127
droga — F11-F19 . . . . . . . . . . . . . . . 147
Mešoviti disocijativni–konverzivni
Opijatska zavisnost — F11 . . . . . . . . . 149
poremećaji — F44.7 . . . . . . . . . . . . 127
Psihoze izazvane drogama — F1x.5 . . . 151
Ganserov sindrom — F44.80 . . . . . . . 127
Sindrom posle prekida uzimanja
Poremećaji u vidu višestruke
droge — F11.3
ličnosti — F44.81. . . . . . . . . . . . . . 127
(Apstinencijski sindrom) . . . . . . . . . 151
Somatoformni poremećaji — F45.xx . . . 128
Paranoidna i/ili halucinatorna stanja
Somatizacioni poremećaji — F45.0. . . 128
izazvana drogama — F1x.51 i F1x.52. 152
Nediferencirani somatoformni
Kanabinoidi — F12 . . . . . . . . . . . . . 152
poremećaj — F45.1. . . . . . . . . . . . . 128
Stimulansi centralnog nervnog
Hipohondrijski poremećaj — F45.2. . . 128
sistema — F14 i F15 . . . . . . . . . . . . . 153
Somatoformna disfunkcija
Akutno trovanje kokainom i
vegetativnog nervnog sistema
amfetaminom — F14.0 i F15.0 . . . . . 153
— F45.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Kofein — F15 . . . . . . . . . . . . . . . 153
Perzistentni somatoformni bolni
Halucinogeni — F16 . . . . . . . . . . . . . 153
poremećaji — F45.4 . . . . . . . . . . . . 129
Nikotin — F17 . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Neurastenija — F48.0 . . . . . . . . . . . 129
Isparljivi rastvarači — F18 . . . . . . . . . 154
Drugi specifikovani neurotski
Fenciklidin — F19 . . . . . . . . . . . . . . 154
poremećaji — F48.8 . . . . . . . . . . . . 129
Psihodinamsko objašnjenje neurotičnog Urgentna stanja u psihijatriji
nivoa poremećaja psihičkog života . . . . . 130 – reakcija na težak stres i poremećaje
Snovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 prilagođavanja — F43 . . . . . . . . . . . . 155
Psihoze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Granična stanja – Borderline - mešoviti
Endogene psihoze . . . . . . . . . . . . . . . 134 i drugi poremećaji ličnosti — F61. . . . . 157
Shizofrenija — F20-F20.8 . . . . . . . . 134 Psihijatrijski poremećaji u detinjstvu i
Manijako–depresivna psihoza adolescenciji — F80 - F98 . . . . . . . . . 159
— F30-F39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Psihički poremećaji u
Shizoafektivne psihoze — F25. . . . . . 135 detinjstvu — F80-F89 . . . . . . . . . . . . 160
Sumanute psihoze – paranoja Psihički poremećaji u
— F22-F22.9. . . . . . . . . . . . . . . . . 136 adolescenciji — F90-F98 . . . . . . . . . . 162
Egzogene psihoze . . . . . . . . . . . . . . . 137 Gerontopsihijatrija . . . . . . . . . . . . . . 163
Reaktivne psihoze — F23 (akutni i Forenzička psihijatrija . . . . . . . . . . . . 165
prolazni psihotični poremećaji) . . . . . 137 Sudskopsihijatrijsko veštačenje . . . . . . 166
Indukovane psihoze — F24. . . . . . . . 137 Veštačenje psihijatra u krivičnom
Simptomatske psihoze — F04-F09 . . . 137 postupku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

vii
Psihijatrijsko veštačenje u oblasti Privremeni psihijatrijski zaključak . . . . 202
građanskog i porodičnog prava . . . . . 167 Prognoza toka bolesti . . . . . . . . . . . 202
Oduzimanje poslovne sposobnosti . . 167 Plan daljeg ispitivanja . . . . . . . . . . 203
Testatorska sposobnost . . . . . . . . . 167 Plan lečenja . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Psihijatrijsko veštačenje radi Decursus morbi (nastavak toka bolesti) . 203
dodele deteta jednom roditelju . . . . 168 Definitivni psihijatrijski zaključak
Etičko–pravni aspekti i problemi u (definitivna psihijatrijska dijagnoza pri
savremenoj psihijatriji . . . . . . . . . . . . 169 otpustu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
204
Suština etičko-pravnih aspekata i etičko- Indeks psihijatrijske terminologije . . . . 205
pravnih problema psihijatrije . . . . . . . . 170
Havajska deklaracija svetskog udruženja
psihijatara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Poglavlje 2
Psihijatrijska istraživanja . . . . . . . . . . 173
Vrste psihijatrijskih istraživanja. . . . . . . 174 Propedevtika psihijatrijske
Savremena klasifikacija mentalnih dijagnostike 209
poremećaja i poremećaja ponašanja . . . 175 Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Razvoj psihijatrijskih klasifikacija . . . . . 176
Savremena klasifikacija u psihijatriji. . . . 178 Pravna pitanja u psihijatrijskoj praksi . . 213
Skraćena međunarodna verzija DSM-IV Etičkopravna posebnost relacije pacijent
za psihijatriju . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 - lekar u psihijatriji . . . . . . . . . . . . . . 216
Lekarski pregled psihijatrijskog Dijagnostički metodi u savremenoj
bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 psihijatriji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Istorija bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Dijagnostički postupci
Anamneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 lekara –psihijatra . . . . . . . . . . . . . . . 219
Generalije (Opšti podaci o bolesniku) . 190 Opservacija kao dijagnostički metod u
Glavni razlog hospitalizacije psihijatriji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
– glavne tegobe . . . . . . . . . . . . . . . 191 Vrednost mimike bolesnika u
Sadašnja bolest . . . . . . . . . . . . . . . 191 psihijatrijskoj dijagnostici. . . . . . . . . . 220
Raniji psihijatrijski poremećaji i Dijagnostika svesne psihike . . . . . . . . 221
dosadašnje bolesti. . . . . . . . . . . . . . 191 Dijagnostika nesvesne psihike . . . . . . . 221
Lična anamneza . . . . . . . . . . . . . . . 191 Psihijatrijski intervju kao dijagnostički
Porodična anamneza . . . . . . . . . . . . 193 metod u psihijatriji . . . . . . . . . . . . . . 222
Materijalno – socijalni status Psihijatrijske skale procene psihičkog
bolesnika ........................... 193 stanja bolesnika . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Status praesens (sadašnji nalaz pri Fizički dijagnostički pregledi i metode . 225
lekarskom pregledu) . . . . . . . . . . . . . 193 Opšti lekarski pregled . . . . . . . . . . . . 225
Status somaticus. . . . . . . . . . . . . . . 193 Neurološki pregled . . . . . . . . . . . . . . 225
Status neurologicus . . . . . . . . . . . . . 194 Neurofiziološki dijagnostički metodi u
Status psychicus – psihički status. . . . . . 195 psihijatriji. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Psihijatrijski intervju Elektroencefalografija (EEG) . . . . . 226
(Tehnika psihijatrijskog pregleda) . . . 195 Poligrafske neurofiziološke tehnike . . 226
Psihijatrijski nalaz ili psihijatrijski Poligrafsko registrovanje spavanja. . . 227
rezime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Kompjuterizovana analiza . . . . . . . . 227

viii
Farmakoelektroencefalografija. . . . . . 227 Mentalna higijena . . . . . . . . . . . . . . . 243
Evocirani potencijali . . . . . . . . . . . . 227 Primarna prevencija psihičkih poremećaja
Mireoencefalografija . . . . . . . . . . . . 227 i mentalna higijena u psihijatriji . . . . . . 243
Ultrazvučni dijagnostički metodi u Opšte mere primarne psihijatrijske
psihijatrijskoj dijagnostici . . . . . . . . . . 228 prevencije . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Ultrazvučno snimanje pomeranja Specifične mere primarne
struktura u endokranijumu . . . . . . . . 228 psihijatrijske prevencije . . . . . . . . . 244
Ehoencefalografija . . . . . . . . . . . . . 228 Sekundarna psihijatrijska prevencija . . . 245
Dupleks doppler. . . . . . . . . . . . . . . 228 Tercijarna psihijatrijska prevencija . . . . 246
Transkranijalni doppler . . . . . . . . . . 229 Metodi biološke terapije . . . . . . . . . . . 247
Radioizotopi u psihijatrijskoj Psihofarmakoterapija. . . . . . . . . . . . . 247
dijagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Klasifikacija savremenih
Scintigrafija . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 psihofarmaka ili psihotropnih lekova . 248
Scintilaciona gama kamera . . . . . . . . 229 Neuroleptici (Antipsihotici) . . . . . . 248
Imidžing metodi u psihijatrijskoj Klasifikacija neuroleptika
dijagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 (Antipsihotika) prema hemijskom
Radiografija . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 sastavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Kompjuterizovana tomografija. . . . . . 230 Anksiolitici (Anksiolitički sedativi) . 250
Magnetna nuklearna rezonanca Antidepresivi . . . . . . . . . . . . . . . . 252
(MNR, NR ili MR) . . . . . . . . . . . . 231 Psihostimulansi . . . . . . . . . . . . . . 254
Pozitronska emisiona tomografija Psihodisleptici (Psihodelici) . . . . . . 254
(PET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Antiparkinsonici . . . . . . . . . . . . . . 254
SPECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Ostali lekovi . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Psihološki dijagnostički metodi . . . . . . 233 Psihofarmakogenetika . . . . . . . . . . . . 255
Psihometrija u psihijatrijskoj Neurofarmakološki metodi biološke
dijagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 terapije u psihijatriji . . . . . . . . . . . . . 256
Psihološki testovi u identifikaciji i Konvulzivna terapija u psihijatriji . . . 256
dijagnostici psihičkih poremećaja . . . . . 234 Farmakološka konvulzivna terapija. 256
Testovi i testiranje inteligencije . . . . . 234 Kardiazolski šok. . . . . . . . . . . 256
Socijalna dijagnostika u psihijatriji . . . . 236 Konvulzije izazvane indoklonom . 257
Biološke dijagnostičke metode. . . . . . . 237 Acetilholinski konvulzivni šok . . 257
Laboratorija u psihijatrijskoj dijagnostici . 237 Lečenje psihijatrijskih bolesnika
Hematološke laboratorijske analize . . . 237 insulinskim komama . . . . . . . . 257
Biohemijski humoralni status . . . . . . 237 Elektrokonvulzivna terapija u
Biološki markeri psihičkih poremećaja . . 238 psihijatriji — EKT . . . . . . . . . . . 257
Biopsije tkiva mozga i nervnog sistema . . 238 Lečenje psihijatrijskih bolesnika
snom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Lečenje svetlom ("Phototherapy" ili
Poglavlje 3 "Light therapy") . . . . . . . . . . . . . . 258
Propedevtika terapije u Ugljendioksid u lečenju mentalnih
psihijatriji 239 poremećaja . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Pneumoterapija psihičkih poremećaja . 259
Shvatanje zdravlja i bolesti u Vitaminsko lečenje (Megavitaminska
savremenoj psihijatriji . . . . . . . . . . . . 241 terapija duševnih bolesnika) . . . . . . 259

ix
Ishrana kao terapijski suport Humanistička (neoanalitička) grupna
u psihijatriji . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 psihoterapija . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Psihohirurgija u lečenju Grupe susretanja . . . . . . . . . . . . . . 269
mentalnih poremećaja i bolesti . . . . . . 259 Psihoterapijska tehnika konfrontacije
Psihoterapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 pacijenta sa problemom . . . . . . . . . 269
Grupna psihoterapija . . . . . . . . . . . . . 263 Psihoterapija putem direktnog
Porodična psihoterapija . . . . . . . . . . 263 odlučivanja . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Bračna psihoterapija . . . . . . . . . . . . 264 Logoterapija . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Balintove grupe . . . . . . . . . . . . . . . 264 Hipnoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Individualna psihoterapija . . . . . . . . . . 265 Socioterapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Dubinska psihoterapija . . . . . . . . . . . . 266 Terapijska zajednica . . . . . . . . . . . . . 271
Površinski psihoterapijski metodi. . . . . . 266 Radna terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Bihevioralna psihoterapija . . . . . . . . . . 267 Rekreativna terapija . . . . . . . . . . . . 272
Kognitivna psihoterapija . . . . . . . . . . . 268 Socioterapijski klubovi . . . . . . . . . . . 272
Ostali psihoterapijski metodi . . . . . . . . 269
Geštalt psihoterapija . . . . . . . . . . . . 269
Rogersova nedirektivna psihoterapija
usmerena ka klijentu . . . . . . . . . . . . 269 Indeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Transakciona psihoanaliza . . . . . . . . 269 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

x
POGLAVLJE I

PROPEDEVTIKA PSIHIJATRIJE
2 Milutin M. Nenadović
ŠTA JE PSIHIJATRIJA

"Početak je najvažniji deo posla. " Platon

Pravi je poduhvat, izuzetno odgovoran i stvenih službi. To je i danas vidljivo i kod nas,
nimalo jednostavan, da se definicijom na po- i u svim zemljama sveta.
četku trećeg milenijuma odškrinu vrata ogro- Psihijatrijske bolnice i ustanove su i danas,
mnog prostranstva psihijatrije. i svugde u svetu, izdvojene i udaljene od grad-
skih naselja. Još uvek postoje namerni i nena-
Psihijatrija je grana naučne medicine. merni otpori prema psihijatriji i umno pore-
mećenom čoveku, ne samo u društvenoj zaje-
Savremena psihijatrija je samostalna nau- dnici već, nažalost, i među lekarima.
čna i stručna disciplina u okviru humane me- Nepravedno bi bilo ne istaći da psihijatrija
dicine i spada u njene mlađe kliničke grane. u odnosu na druge grane medicine ima i bro-
Etimološki reč psihijatrija potiče od grčkih jne i značajne prednosti i time sigurnu pers-
reči psihe, što znači duša, i iatreia, što znači pektivu naučnog razvoja, posebno u budućno-
lečenje. Dakle, psihijatrija je veština lečenja. sti. Trajan doprinos savremene psihijatrije uku-
Psihijatrija je, istorijski gledano, institui- pnoj humanoj naučnoj medicini je da su pod
sana pre oko 200 godina kao posebna naučna njenim uticajem sve tzv. somatske grane me-
i stručna oblast humane medicine, a savreme- dicine počele da se bave sociološkim i psiholo-
no je profilisana tek u poslednjih nekoliko de- škim aspektima i problemima u okviru svoje
cenija. Paradoksalno je, ali ipak istinito, da psi- delatnosti i vezano za svakog pacijenta pona-
hijatrija u našoj civilizaciji još uvek ima status osob. Tako su zahvaljujući psihijatriji nastala
najzapostavljenije grane u medicini. i multidisciplinarna timska angažovanja u re-
— Možda je opravdanje za to u istini da cimo, pedijatrijskim službama, zatim na ode-
naučna osnova psihijatrije nije definitivno ute- ljenjima psihosomatskih bolesti, jedinicama
meljena, a opterećena je brojnim protivrečnim intenzivne nege, svim ustanovama za hro-
hipotezama filozofskih i socioloških objašnje- nične somatske bolesti, a posebno u onko-
nja ljudske psihe, duše. loškim zdravstvenim institucijama. Ovakva
— Razlog je i do danas nedovoljno istra- orijentacija daje šansu somatskim granama me-
žena etiologija i patogeneza većine duševnih dicine da se brže i ekspanzivnije naučno i stru-
bolesti, uprkos dostignutom razvoju genetike, čno razvijaju u savremenim uslovima ostvari-
neurobiohemije, neuro i psihoendokrinoimu- vanja zdravstvene zaštite.
nologije itd.
— Razlog je i činjenica da su psihijatrija i Propedevtički i didaktički je važno za stu-
lekari protagonisti psihijatrijskog rada, kao i denta medicine, a budućeg lekara, da sledeća
njihovi bolesnici, oduvek bili distancirani od ne znanja iz nastavnog predmeta psihijatrija traj-
samo zdravog dela populacije već i od zdrav- no usvoji kao aksiom.

Propedevtika psihijatrije 3
a) Psihijatrija je samostalna i stručna 1) Psihički poremećaji ili razlozi psihičke
naučna disciplina u oblasti humane medicine prirode često su uzrok bolesti nekog organa
koja se bavi dijagnostikom nastanka i razvoja ili njegovog poremećenog funkcionisanja, kao
kliničkih psihopatoloških manifestacija, kao i i sistema organa.
lečenjem narušenog sklada čovekove menta- 2) Istovremeno organska oštećenja, odno-
lne ukupnosti. sno somatska oboljenja neretko izazivaju i psi-
b) Mentalna ukupnost Homo sapiensa pod- hičke poremećaje, ali uvek narušavaju skladno
razumeva nedeljivo psihičko i biološko jedin- funkcionisanje bolesnikove mentalne ukupnosti.
stvo kao individualnu posebnost. 3) Dakle, čovek je psihofizičko jedinstvo
c) Bit psihijatrije kao savremene medici- utkano u socijalnu sredinu.
nske naučne discipline je povezanost sa svim Savremena naučna psihijatrija se, dakle,
njenim ostalim oblastima, ali i sa fundamen- ne bavi samo psihičkim poremećajima već
talnom biološkom naukom. Veoma je značaj- i somatskim oboljenjima, a tzv. grane soma-
na povezanost aktuelne psihijatrije i sa prav- tske medicine moraju da u tretmanu svog
nim, ekonomskim i društvenim naukama, a bolesnika rešavaju i poremećaje njegovog
posebno sa oblastima pedagogije, psihologi- mentalnog funkcionisanja.
je, filozofije, antropologije itd.
Privlačnost psihijatrijske oblasti je velika
Psihijatrija ovako utemeljena i ovako za svakog obrazovanog čoveka. Međutim,
opredeljena je definitivno i neporecivo da- ulazak u to intrigantno prostranstvo nije lak i
nas samostalna medicinska nauka i struka. zahteva kvantum znanja iz filozofskih disci-
Dileme više ne mogu nametnuti ni najveštije plina, psihologije i socioloških oblasti, a ne
antipsihijatrijske spekulacije. samo medicine. Student medicine pre svakog
usvajanja znanja iz oblasti psihijatrije treba
Distinkcija psihijatrije u odnosu na druge
da usvoji i da razume koncept jedinstva sup-
discipline naučne medicine već je mala i biće
rotnosti u kliničkoj psihijatriji, izražen u kon-
sve manja. Razvoj psihijatrije u XX veku kao
tinuumu uzajamnog dejstva očuvanih i obo-
grane naučne medicine razrešio je sve dileme
lelih delova u psihosomatskom i somatopsi-
i ranije istorijske zablude. Savremena psihi-
hičkom smislu u okviru mentalne ukupnosti
jatrija je samo humana medicinska nauka i
bolesnika bez obzira na to da li postoji ili ne
struka izuzetne važnosti sa jasnom odrednicom
klasičan psihički poremećaj ili bolest.
daljeg naučnog razvoja i delovanja.
Konačno je naučnom psihijatrijom ostva- Psihijatrija zasigurno kao oblast medicin-
reno jedinstvo suprotnosti, ukoliko ih je ikada ske struke ima u socijalnom životu zajednice
sa naučnog aspekta i bilo, jer su psihički i bilo koje zemlje i bilo kojeg naroda, poseban
somatski aspekti istovremeno zastupljeni u specijalan značaj. To se odražava u pozitiv-
čovekovom zdravlju, kao i u odstupanju od nim zakonima svake savremene države, ne
zdravlja. Treba reći da je aksiomatično saz- samo u krivičnom i građanskom zakonu već i
nanje svih lekara, svih zdravstvenih radnika, u zakonu o socijalnom osiguranju i brojnim
kao i laika za medicinsku struku na početku zakonskim uredbama svih društvenih sfera
XXI veka, sledeće. globalne zajednice.

4 Milutin M. Nenadović
RAZVOJ PSIHIJATRIJE
IS T OR IJ AT

Duševni poremećaji stari su sigurno koliko i sam ljudski


rod.
Posebnost psihijatrije kao nauke obavezuje na bar kratku
rekapitulaciju njenog razvoja i u propedevtičkom smislu upo-
znavanja ove oblasti. Zajednički za gotovo sve druge medi-
cinske struke je kontinuum razvoja. Međutim, psihijatrija
kao nijedna oblast savremene naučne medicine kroz znano
nam istorijsko postojanje Homo sapiensa nema kontinui-
rani razvoj, već stalne uspone i padove. Psihijatriju su pra-
tile promene stavova u razumevanju i objašnjenju psihičkog
života čoveka u normalnom poimanju, ali i u stanjima pore-
mećaja, odnosno psihopatologije.
Posebno je važno, kao ni u jednoj drugoj naučnoj grani me-
dicine, da student i u okviru propedevtičkog uvođenja u psi-
hijatriju najpre dobije informacije o razvoju psihijatrije i isto-
rijatu shvatanja bolesti koje izučava psihijatrija kao klinička
disciplina.
a) Razvoj psihijatrije mora se shvatiti, tumačiti i razumeti
samo i uvek u širem kontekstu razvoja ljudske zajednice, kako
u preistoriji tako i u okviru današnjih globalnih sociozajednica,
odnosno država.
b) Istorijat psihijatrije podrazumeva posebno praćenje raz-
voja psihijatrije, na jednoj, a posebno praćenje načina tretma-
na i nege psihijatrijskog bolesnika u datoj ljudskoj civilizaciji,
na drugoj strani.

Svakako da distinkciju ova dva područja u okviru psihija-


trije treba pratiti uporedno.
Izučavanje razvoja psihijatrije treba podeliti na:
— prenaučnu epohu psihijatrije
a) animističko-magijsku fazu
b) empirijsku fazu i
— naučnu epohu psihijatrije.

Propedevtika psihijatrije 5
PRENAUČNA EPOHA PSIHIJATRIJE
Prenaučna epoha razvoja psihijatrije obu- okupirale ljude, donoseći im strahove, ali i
hvata višemilenijumski period od preistorije, izazove da istražuju i dođu do objašnjenja.
sigurno od same pojave Homo sapiensa na Te velike i večne tajne su pre svega vezane
našoj planeti, pa sve do kraja XVIII veka na- za pojavu čoveka na planeti, tajnu života i
še ere (Pinel 1793. godine skida lance dušev- smrti, gromove, munje, epidemije, nepogode,
nim bolesnicima). Dakle, psihijatrija je tek zemljotrese, te kosmičke zvezde, Sunce, Me-
jedva 200 godina naučna disciplina, a oko vek sec, smenu dana i noći itd. Brojne od tih taj-
i po nesporno grana medicine. Period od više ni okupiraju ljudski um i inventivnost i danas.
milenijuma razvoja psihijatrije može se ozna- Uzmimo samo verovanje u horoskop. Ljudska
čiti mistično spekulativnim. Psihijatrija je ve- duša, odnosno razumevanje duševne ukupno-
kovima bila sagledavana van konteksta medi- sti čoveka, kao i bolest psihe, spadali su i spa-
cine. Psihijatrijskim poremećajima i bole- daju u najveće tajne. To je i dalje "velika taj-
stima je kroz istoriju negiran status bole- na" i za savremenog čoveka, a time i za pro-
sti. tagoniste današnje naučne medicine, pa i za
najučenije u oblasti psihijatrije.
Teško je danas sa sigurnošću tvrditi kakav
je stav prema čovekovom ukupnom mental-
Prenaučna psihijatrija je tokom istorije,
nom bio u pradavnoj prošlosti. Ipak, uvaža-
kao i celokupna medicina, prošla kroz:
vajući istorijske činjenice i paleoarheološke
a) animističko-magijsku i
nalaze, savremena nauka sistematizuje sazna-
b) empirijsku fazu.
nja i o takozvanoj preistorijskoj epohi razvoja
Ove faze se opisuju prema dominirajućim
i života čoveka i organizovanja ljudske zaje-
stavovima o uzrocima bolesti i načinu lečenja
dnice. Sačuvane i dostupne prve knjige po-
bolesnika.
stanja obrađuju i duševne poremećaje. Pisani
istorijski izvori davno minulih civilizacija (va-
vilonske, mesopotamijske, feničanske, egipat-
ske, Inka, Maja, starojevrejske, induske, ki- Animističko–magijska faza
neske i drugih), sadrže opise koji odgovaraju
duševnom poremećaju, ali i opise tretmana i Preistoriju homosapiensa karakteriše ani-
stavova prema duševno poremećenom čove- mističko–magijsko, odnosno primitivno shva-
ku. Kao da su konzervirani, neki slični stavovi tanje nastanka, time i lečenja mentalno obo-
su i do danas sačuvani u primitivnim pleme- lelih.
nskim zajednicama Afrike, Australije, Azije Animizam je u ovom periodu ljudske isto-
i Južne Amerike. rije osnova objašnjenja i shvatanja etiopato-
geneze mentalnih bolesti. Animizam predsta-
Preistorijski čovek je bio na nivou kon- vlja shvatanje da pored vidljivih oblika stvari
kretnog mišljenja, ali sigurno, opterećen kao i bića postoje i nevidljivi, odnosno dobri i zli
i danas, potrebom da razume velike tajne duhovi, a oni mogu da ulaze i izlaze iz njih.
sveta. Velike tajne sveta i života su oduvek Verovalo se da duševna bolest nastaje kada u

6 Milutin M. Nenadović
čoveka uđe demon, tj. Zao duh. Dakle, sama nak velikih monoteističkih religija, a u okviru
bolest i njen uzrok nemaju distinkciju, uzrok tih kultura, javlja se i učenje da su duševne
i bolest tog vremena čovek nije razlikovao. bolesti kazna zbog neizvršavanja božijih za-
Sloveni su, recimo, u paganskom periodu svo- povesti.
je istorije verovali da se čovek razboli od be-
snila kada u njega uđe zloduh Bes. Verovalo
se u ovom periodu da čovek rečima i postup- Empirijska faza
cima može uticati na kauzalitet, tj. uzročnost
u prirodi. Lečenje duševno bolesnog se tako i Višemilenijumsko trajanje starog veka u
zasnivalo na "beloj magiji" – prizivani su do- istorijskom smislu dalo je interesantne kon-
bri duhovi da pomognu ritualno magijskim ra- cepte razumevanja psihijatrije, nege i tretmana
dnjama. Istovremeno, u svrhu lečenja ritual- duševno poremećenih. Izučavajući ih možemo
nim magijskim radnjama – "crna magija" – is- naći začetke mnogih savremenih psihijatrijskih
terivani su zli duhovi iz bolesnika — egzor- naučnih pravaca i savremene prakse. Najzna-
cizam. čajnija i najpoznatija su nam takva učenja iz
Istorija psihijatrije opisani period označa- perioda antičke Grčke.
va kao fazu paganske demonomanije koju Empirijska faza u razvoju psihijatrije nas-
treba razlikovati od hrišćanske demonoma- taje u vreme procvata antičke Grčke, a to je
nije Srednjeg veka. Danas se naučno istražuje V vek pre nove ere i traje praktično do danas
ovaj period iz sledećih razloga: sa prekidom u Srednjem veku.
– kao deo istorijskog razvoja psihijatrije, Antička Grčka medicina, a uz nju i psihi-
– zanimljivost obnavljanja ovog shvatanja jatrija, se fundiraju na asimilaciji znanja iz
u Srednjem veku, susednih, njima starijih kultura i posebno na
– i danas postoje ostaci tog animističko– učenju grčkih filozofa i lekara tog vremena,
magijskog verovanja i Aristotel, Demokrit, Platon i dr. Naprednost
– zanimljivo je da i danas neki duševni bo- psihijatrije u antičkoj Grčkoj u odnosu na ani-
lesnici fenomenološki regrediraju na nivo ma- mističko–magijski period nesporno je i zasno-
gije i animizma. vana na više utemeljivača savremene medici-
Stari vek stvaranjem antičkih država do- ne, a još u tom vremenu.
neo je i promene u shvatanju i objašnjenju etio-
patogeneze, ali i lečenja mentalno obolelih. Empedokle i Demokrit su učili o jedinstvu
Javljaju se religiozno moralistička učenja i duše i tela.
prvi elementi empirijske medicine uz istovre- Platon razvija idealističko učenje o duši
meno održavanje animističko–magijskih obja- koja poznaje i sebe i telo, a soma ili telo ne
šnjenja nastanka psihičkih bolesti. Pravi pri- odražava nikakvo znanje. Međutim, sam Pla-
mer su stavovi starih Egipćana, jer su smatra- ton je uviđao i razrađivao dijalektičku vezu
li da bolest može biti božija kazna za grehe, između duše i tela u svojoj filozofiji i teoriji
ali i nastati iz prirodnih uzroka. Posledično, u razjašnjenja emocija i različitih psihičkih po-
starom Egiptu duševne bolesnike su lečili i remećaja. Istina je da se naučna psihijatrija ni
magijom, ali i empiriom (lekovima – opijum- na početku XXI veka nije u potpunosti oslo-
rauvolfija itd.). Stari vek obeležava i nasta- bodila dualističkog koncepta ni u teoriji, ni u
Propedevtika psihijatrije 7
praksi, te je više nego analogna pradavnom njena. Tako su u zakonodavstvo uneli termine
Platonovom dualizmu u filozofskom razume- smanjena odgovornost, što je pomagalo sudi-
vanju psihe. jama u presuđivanju, a i danas postoji u foren-
Aristotel postavlja problem vezivanja emo- zičkoj psihijatriji.
cionalnog iskustva za aktuelno opažanje, što
skoro potpuno odgovara i savremenom psiho- Rimljanin Aulus Kornelijus Celzus je u
analitičkom shvatanju emocija. On skoro kao i prvom veku naše ere sve medicinsko dotada-
Frojd obrazlaže emocije analitički. Aristotel šnje znanje sakupio u enciklopediju, a zasno-
je razvio koncept "osećanja krivice" i označio vano na grčkoj medicini i preuzeto iz nje. Za
ga kao mogući uzrok duševnog poremećaja. duševne poremećaje upotrebio je termin insa-
Ukazao je i na vrednost katarze, odnosno čiš- nia, što danas podrazumeva paranoja. Celzus
ćenja snažnim emocionalnim proživljavanjima razlikuje tri osnovne forme psihičkih pore-
i pražnjenjima. mećaja:
Ciceron je isticao da konfliktna osećanja a) frenit — parafrenija obuhvata sve aku-
mogu da dovedu do bolesti duše, što je podu- tne simptome iz kliničke psihijatrije koji bi se
darno sa Frojdovim i Pavlovljevim učenjem o danas ubrojali u delirijume;
konfliktu suprotnih osećanja. Ciceron je sma- b) melanholija — i danas ima isti naziv;
trao da u čoveku mora postojati neki rezer- c) hronične psihoze — svi psihijatrijski po-
voar za nagon i emocije i predložio je korišće- remećaji sa halucinacijama i sumanutim ide-
nje termina libido za taj rezervoar nesvesne jama.
energije.
Hipokratovo učenje o duševnim bolestima Srednji vek, nažalost, u oblasti psihija-
kao bolestima mozga treba shvatiti kao prvo trije oživljava ponovo demonistička shvata-
povezivanje psihijatrije sa medicinom u ljud- nja etiologije psihičkog poremećaja. Lečenje
skoj istoriji i utemeljivanje biološke psihija- duševnih bolesnika, odnosno tretman, podra-
trije. zumevalo je mučenje i batinanje, a ukoliko ne
bi došlo do ozdravljenja, pribegavalo se pro-
Antička Grčka u tretmanu duševnog pore- gonu bolesnika. Značajno je istaći da se tret-
mećaja odražava duh te epohe ljudske civili- man duševno obolelih kroz praktično ceo sre-
zacije. Nažalost, tretman duševno obolelih za- dnji vek odvijao u hramovima, odnosno ma-
snivao se na ritualnom isterivanju zlih duho- nastirima. Psihijatrijskim bolesnicima su se ba-
va iz tela korišćenjem raznih trava, masaža, vili uglavnom sveštenici.
kupki, mineralnih voda, ali i primenom fizi- Duševni bolesnici posebno trpe od 1484.
čkih aktivnosti i seksualnih odnosa. godine. Tada je u Evropi započela akcija kon-
trareformacije kojom su šizmatici tj. protesta-
Stari Rimljani su ostavili pečat na savre- nti, proglašeni za opsednute đavolom i javno
menu psihijatriju, posebno u delu ozakonjenja spaljivani. Sudbinu tih šizmatika delili su na-
društveno-pravnog stava prema duševno po- žalost i duševni bolesnici.
remećenim i bolesnim. Oni su prvi u istoriji Kordobski kalifat na južnoj polovini Piri-
shvatili da je pod uticajem duševnog poreme- nejskog poluostrva koga su u VIII veku osvo-
ćaja sposobnost shvatanja i činjenja dela izme- jili Mavri – Arapi, predstavlja jedinu svetlu

8 Milutin M. Nenadović
tačku u Evropi sa aspekta istorijskog razvoja Renesansa je period u evropskoj tradiciji
psihijatrije. Mavri su još u VIII veku u Kor- i kulturi ekspanzivnog razvoja umetnosti, ali
dobskom kalifatu osnovali prve azile za du- i početak razvoja nauke i naučnosti i suzbi-
ševne bolesnike. Oni su tek 1409. godine u janja sujeverja, a time i torture psihijatrijskih
Valensiji organizovali praktično prvu psihija- bolesnika. Humanizacija stava prema psihički
trijsku bolnicu koja je bila u funkciji lečenja poremećenom čoveku razvija se u azilima u
duševno bolesnih a nije imala samo kustadi- periodu renesanse. Javljaju se i prvi pokušaji
jalni karakter, odnosno karakter čuvanja bole- lečenja psihijatrijskih bolesnika u pravim bo-
snih. Značajno je ako se uzme da je to prvi lnicama pri medicinskim školama. Prva psihi-
oblik duševne bolnice, da je u njoj i primenji- jatrijska bolnica osnovana je u Valensiji (Špa-
vana terapija radom nad duševno obolelim. nija) u XVI veku, a ubrzo se ovakve bolnice
Abu Hasan Ibn Sina – Avicena, lat. (980 osnivaju širom Španije, u Francuskoj i u Me-
—1037) je najveći lekar pomenutog Kordob- ksiku. Ovo je period oživljavanja antičkih
skog kalifata. Avicena prihvatajući i razvija- principa i metoda lečenja psihičkih poreme-
jući svoje medicinsko učenje na učenju Ari- ćaja, a sve u skladu sa opštim trendom hu-
stotela i Hipokrata napisao je veoma obimnu manizacije ljudskih odnosa onog vremena.
"Medicinsku enciklopediju" prevedenu kas-
nije na latinski jezik. Avicenina "Medicinska Period renesanse u XVII veku zapamćen
enciklopedija" bila je celih pet vekova udžbe- je i po Paskalovom učenju. Paskal je bio pra-
nik lekarima već formiranih prvih i potonjih vi genije svog doba. Za psihijatriju su važne
evropskih medicinskih fakulteta, sve dok je njegove teorijske koncepcije da je osnovni
Paracelzus nije javno spalio. Avicena je po- smisao čovekovog postojanja otkrivanje sop-
stao preteča savremene psihosomatike ukazu- stvenih, odnosno ličnih vrednosti življenja i
jući da bes, tuga i druge emocije mogu prou- osmišljavanje vlastitog života, a ne ovladava-
zrokovati somatske bolesti. nje svetom putem razuma. Paskalovo učenje
iskoristio je Kjerkegor tri veka docnije, sup-
— Firenca, a zatim Keln i Upsala su gra- rotstavljajući se filozofiji najvećeg racionali-
dovi u kojima su osnovane prve bolnice za ste građanskog društva, Hegela.
duševne bolesnike, i to u XIII veku. Psihija-
trijski bolesnici su u najvećem broju i dalje — Paracelzus se pojavio takođe u razdo-
smeštani u leprozorijume i manastire. Psihi- blju renesanse. Njegov stav da duševnu bolest
jatriju srednjeg veka opterećuje mistični stav izazivaju hemijski procesi u organizmu zna-
pod uticajem Crkve, bar u evropskim razme- čajan je za kasniji razvoj psihijatrije.
rama, uz propovedanje askeze i pokoravanje
božjoj volji. Novo doba, dakle kraj XVII, XVIII i XIX
vek, vreme je prave eksplozije naučnih otkri-
— Do perioda renesanse mističnom pravcu ća u oblasti fundamentalnih nauka biologije,
u psihijatriji suprotstavljalo se značajnije samo hemije, fizike i matematike. Istovremeno u
u XII veku naturalističko učenje episkopalne ovom periodu događaju se buržoaske revolu-
škole u Šartru, zasnovano na humanističkoj cije i time promena političko-socioloških sta-
misli Platonovog trojstva: "Dobro, Duh, Duša." vova i odnosa u globalnim državnim zajedni-
Propedevtika psihijatrije 9
cama. Sve to ne ostavlja ni psihijatriju po stra- — Krepelin konačno, krajem XIX veka,
ni, te se brojni lekari sada već naučno bave raz- integriše nozologiju u potpun sistem klasifi-
jašnjenjem duševnog poremećaja, znači nje- kacije psihičkih poremećaja.
govom etiologijom i konačno, tretmanom du-
ševnih bolesnika. Do sredine XIX veka psihi- Nažalost, epohi naučne psihijatrije, dakle
jatrija još uvek nema suštinske odlike nauke i XIX veku, prethode i snažna nenaučna Galova
naučnosti. Period novog doba sve do sredine učenja o frenologiji. Njega slede brojni lekari
XIX veka priprema psihijatriju da stupi u pro- i upuštaju se u hazard odgonetanja etiologije
stor naučne medicine i sama postane nauka. psihičkog poremećaja i predviđanja njegovog
nastanka, utvrđivanjem fizičkih stigmata na
— Dr Filip Pinel, lekar i direktor bolnice
čoveku, odnosno budućem bolesniku.
Sâlpetrire u Parizu, zaslužan je za skidanje la-
naca i okova sa aziliranih duševnih bolesnika Italijan Čezare Lombrozo je otišao najda-
1793.godine. To je i početak humanijeg odno- lje razvivši ideje o determinisanju tipova li-
sa prema duševno poremećenom čoveku. čnosti prema obliku lobanje, posebno onih
predodređenih da postanu zločinci.
— Tih godina zakonom se regulišu odno-
si društva prema duševno bolesnim i njihov
Prenaučni period razvoja psihijatrije
tretman u Engleskoj, Francuskoj, Nemačkoj i
se suštinski završio sredinom XIX veka.
drugim zemljama.
Značajno je za psihijatriju do tog vremena
— Sideman (1624—1689), engleski Hipo- da su u okviru nje zapravo formulisani bro-
krat, postavio je temelje nozološkog pravca u jni problemi aktuelni i danas. Stvoreni su
psihijatriji, koje je koncipirao Pinel, a dalje koncepti odnosa tela i psihe, dela i celine,
razvijali sledbenici Eskirol i Grizinger. pojedinca i zajednice.

10 Milutin M. Nenadović
NAUČNA EPOHA PSIHIJATRIJE
Naučnu epohu i "humane reforme" u psi- še u svoju naučnost i dostignuća iz svih me-
hijatriji započinje Pinel (Ph. Pinel 1745— dicinskih oblasti.
1826). Doktor Pinel je bio veoma obrazovan Psihijatrija ostvaruje prednost nad drugim
lekar i učesnik Francuske Revolucije i član medicinskim disciplinama u poslednjih pola
Konventa — narodne skupštine. Pinel je 1793. veka preuzimanjem dostignuća i novih sazna-
godine u prisustvu poslanika skinuo okove du- nja iz filozofije, psihologije, pedagogije i bro-
ševnim bolesnicima u svojoj bolnici Bisetr. jnih socioloških nauka, kao i ekonomskih i
Pinel je 1798. godine objavio knjigu "Filozo- pravnih nauka. Psihijatrija u XXI vek ulazi
fska nozografija" obradivši u njoj i psihija- na moćnim krilima holističkog naučnog pri-
trijsku nozografiju. Ovim je započela epoha stupa, inkorporisana u društvene tokove.
naučne psihijatrije jer su odvojeni činioci ko- Savremena naučna psihijatrija se izdelila
ji pripadaju etiologiji od činilaca koji pripa- na brojne oblasti, kao što su: dečja psihijatri-
daju predispoziciji za duševno oboljevanje. ja, psihijatrija adolescentnog doba, geronto-
Činjenica je da su do dr Pinela svi velikani u psihijatrija, mentalna higijena, socijalna psi-
istoriji psihijatrije bili bez podrške društva, hijatrija itd. Već su instituisane i posebne
inostrane javnosti i sopstvene države. Podr- supspecijalističke grane u psihijatriji.
škom Narodne skupštine Francuske i drugih
Perspektive naučne psihijatrije u XXI ve-
zemalja Evrope Pinel omeđuje kliničko–nozo-
ku su ogromne jer su utemeljene na neuro-
loški pravac u psihijatriji čime započinje nau-
anatomiji, neurobiologiji, neurobiohemiji, ne-
čni period psihijatrije.
urofiziologiji, psihohirurgiji, genetici, psiho-
Psihijatrija definitivno dobija sve odlike
patologiji, psihoendokrinologiji, psihoimuno-
nauke već u drugoj polovini XIX veka, tj. do
logiji itd.
početka XX veka. Nije manje značajno da od
tog perioda psihijatrija nesporno ulazi u ob- Prikazani razvoj psihijatrije do danas nema
last naučne medicine kao njena ravnopravna tendenciju da bude sveobuhvatan već da pru-
iako najmlađa grana. ži samo pravu propedevtičku informaciju stu-
Ceo XX vek treba označiti kao vek dentima medicine, budućim lekarima. Neop-
eksplozivnog razvoja psihijatrijske nauke i hodno je usvojiti na početku izučavanja psi-
struke. Instituisane su psihijatrijske bolnice sa hijatrije da se razvoj psihijatrije odvijao na
opredeljenim lekarima psihijatrima. Pojavili su procesima opšteg civilizacijskog progresa i
se među lekarima psihijatrima pravi gorostasi uvek se oslanjao na samu psihijatriju.
i geniji, pre svih Sigmund Frojd. Psihijatrija u Posebnost psihijatrije je njena tendenci-
poslednjih 50 godina ravnopravno ide u korak ja kao nauke da sva svoja znanja i veštine
sa najrazvijenijim internističkim i hirurškim stavi u službu ljudskih potreba, ravnopra-
granama naučne medicine. Psihijatrija integri- vno i istovremeno, pojedincu i društvu.

Propedevtika psihijatrije 11
UDŽBENIČKA LITERATURA U OBLASTI
PSIHIJATRIJE

Savremena psihijatrija je utemeljena na brojnim različitim


pa i suprotstavljenim naučnim pravcima u funkciji objašnje-
nja ljudske mentalne ukupnosti, posebno u shvatanju nastan-
ka duševne poremećenosti, te dijagnostici i tretmanu psihija-
trijskih bolesnika. Tendencija u okviru Svetske zdravstvene
organizacije je i u oblasti psihijatrije da se ostvari ujednače-
nost u državama članicama Ujedinjenih nacija.

Izučavanje psihijatrije na medicinskim fakultetima danas


je veoma različito, ne samo u međudržavnom smislu već i u
okviru univerziteta iste države. Udžbenička literatura za stu-
dente medicine iz oblasti psihijatrije je poseban problem
zbog neujednačenosti. Na nekim fakultetima se ravnopravno
izučavaju brojni psihijatrijski pravci. Malo je, ipak, udžbenika
u kojima je globalno predstavljena naučna psihijatrija danas.
Ovo je razumljivo jer su autori udžbenika i udžbeničke litera-
ture najčešće opredeljeni za svoj odabrani psihijatrijski kon-
cept i objašnjenja duševnog poremećaja. Ljudski vek je u su-
štini kratak a time i vek naučnika, edukatora i profesora. Pozna-
valac psihijatrijske nauke i struke kao potencijalni autor udžbe-
nika biološki je limitiran da integralno sagleda brojne koncep-
tualizacijske pravce u današnjoj psihijatriji i proveri ih u ličnom,
stručnom i istraživačkom iskustvu.
Pisanje udžbenika iz psihijatrije profesora naših medicin-
skih fakulteta, u poslednje dve decenije je u trendu. Svaki od
ovih udžbenika ima kvalitete ali i nedostatke. Činjenično, obim
psihijatrijske udžbeničke literature je neizbežno veliki i zastra-
šuje. Koncepcija ovog udžbenika je baš u funkciji sažetosti
obimne stručne i edukativne psihijatrijske literature.

12 Milutin M. Nenadović
PERSPEKTIVE I BUDUĆNOST PSIHIJATRIJE

"Konačnost ne poriče beskonačnost ,


to se samo beskraj otkriva u granicama."
Tagora

Predviđati budućnost ili perspektive raz- Niko istraživački nije uspeo da odgovori
voja bilo koje oblasti ljudske delatnosti, kao i zašto je raspoloženje ljudi bilo onakvo na pre-
globalnih civilizacijskih tokova, izuzetno je lazu iz milenijuma u milenijum, niti je mogao
kompleksno, teško, i nadasve odgovorno. Na- predvideti a još manje sprečiti strahovanja,
ročito kada je u pitanju psihijatrija. Sa odgo- kao i iščekivanja šta će doneti treći mileni-
vornošću utemeljenom na poznavanju savre- jum.
mene psihijatrije u dugoj nastavničkoj praksi,
Predviđanje razvoja psihijatrije na poče-
studentima medicine na propedevtičkom ni-
tku XXI veka komplikovano je i teško zbog
vou anticipiraću ipak razvoj i budućnost psi-
nemogućeg komparativnog posmatranja u od-
hijatrije u prvim decenijama XXI veka.
nosu na perspektive razvoja drugih grana me-
dicine, odnosno somatske naučne medicine.
Teško je objasniti zašto ljudi na prelazu iz
Psihijatrija na današnjem nivou jasno je pos-
jednog milenijuma u drugi pridaju posebnu
tavljena između medicine i društva, te mora
važnost mogućim civilizacijskim i društve-
radikalno da menja fundamente svoje naučne
nim tokovima koji slede. Upamćena je prava
osnove i metodologije stručnog rada. Civili-
zbrka i masovno fobično ponašanje ondašnjih
zacija se globalno nalazi na prelazu industrij-
savremenika zbog neizvesnosti šta će se dogo-
skog u postindustrijsko društvo. Društvo bu-
diti u dolazećem milenijumu kada je odbroja-
dućnosti u formiranju naučnici nazivaju druš-
na hiljadita godina nove ere. U Evropi je zabe-
tvom kibernetičke kulture. Novo društvo po-
leženo pravo apokaliptično raspoloženje uče-
drazumeva tako brze promene i sa takvim re-
nih ali i običnog naroda na početku drugog
fleksijama na pojedince da ogromni slojevi
milenijuma. Smatralo se da je "sudnji dan"
stanovništva neće, niti već uspevaju, da se
blizu i narod se spremao za suočenje sa Stra-
adaptiraju i prate nastajuće promene. Zahtev
šnim sudom. Koincidentno, Evropom su ha-
nove ere postavlja i nove zahteve pred psihi-
rali rat, glad, bolesti, smrt i neopisivi strah kao
jatriju kao struku i nauku koja treba da pomo-
da se predskazanje ostvaruje. Naprotiv, Evro-
gne pojedincu u svim adaptacijama, pa i adap-
pa je u poslednjem milenijumu generisala sve-
tacijama na društvene promene.
opšte napretke nauke i kulture a civilizacija je
dostigla dodanašnji vrhunac tehničkog i te- Razvoj psihijatrije ima perspektivu. Psihi-
hnološkog napretka i blagostanja. jatrija će se sigurno opredeliti da prati razvoj

Propedevtika psihijatrije 13
i naučnih otkrića u oblasti ukupnih neurona- cija za preduzimanje psihijatrijskog lečenja.
uka. Svoj razvoj će usmeriti na dalja istraži- Svoje interesovanje psihijatrija treba da rav-
vačka dostignuća u psihoneuroendokrinoimu- nopravno usmeri i ka društvenim naukama i
nologiji (PNEI). Psihijatrija će u svoj razvoj ka društvenoj praksi. Naravno, psihijatrija će
morati da inkorporira i dostignuća u oblasti uvek ostati u vezi sa naučnom humanom me-
društvenih nauka, da ih u pravom smislu ap- dicinom kao njen neodvojivi segment.
sorbuje, a ne kao do sada da se samo koristi
stavovima, teorijama i razvojnim domašajima Psihijatrija budućnosti mora i treba u per-
socioloških nauka. Krucijalno uporište budu- spektivi razvoja da apsorbuje sva naučna do-
ćeg razvoja psihijatrije je njeno temeljenje na stignuća neurofiziologije, neurohemije, enzi-
promenama koje se odvijaju u funkcionisanju mologije, psihofarmakologije, molekularne bio-
socijalnih službi prosvete, službi socijalnog logije, genetike i drugih bioloških disciplina.
staranja i ukupne zdravstvene službe koje se Psihofarmakologija je otkrićem neuroleptika,
već sada dehumanizuju. Dehumanizacija na- benzodiazepina i antidepresiva već napravila
brojanih službi od društvenog značaja je para- pravu revoluciju u terapiji psihičkih bolesni-
doksalna i odgovara sentenci: "Ide nam bolje, ka. Medikament + psihoterapija + sociote-
a osećamo se lošije". rapija su danas ostvareni milenijumima sanja-
ni san kvalitetnog lečenja psihijatrijskih bo-
Psihijatrija je danas, i u budućnosti će to lesnika.
biti, specifična klinička medicinska disciplina
Naučnost je definitivno perspektiva ra-
naizgled alijenirana od drugih grana somat-
zvoja psihijatrije u budućnosti jer nijedna
ske medicine. Razlika između psihijatrije i
disciplina nije uspela da se potvrdi samo
drugih somatskih disciplina u medicini leži u
jednostavnim gomilanjem znanja i iskustva
samom bavljenju psihijatrije psihičkim živo-
sledeći ih eklektički i enciklopedijski. Psi-
tom čoveka i poremećajima skladnog mental-
hijatrija će ovu istinu svakako iskoristiti.
nog funkcionisanja, ali to psihijatriju ne sup-
rotstavlja somatskoj medicini, naprotiv. Psi- Psihijatrija jeste medicinska ali nadasve
hički život čoveka je nesporno produkt njego- humanistička disciplina i kao takva dužna je
vog mozga, odnosno odražena funkcionalnost da i sada i u budućnosti sva svoja znanja i
milijardi neurona. dostignuća stavi u službu ljudskih potreba uz
veću društvenu angažovanost. Društvena neu-
Psihijatrija budućnosti, lako je predvideti, tralnost savremene psihijatrije, a posebno psi-
mora znatno veće interesovanje i pažnju da hijatrije budućnosti, nije prihvatljiva i može
usmeri na poboljšanje dijagnostike u psihi- samo postojati u segmentu naučnog psihija-
jatriji, poboljšanje psihijatrijske klasifikacije trijskog nemešanja u ideologije, tj. u politi-
mentalnih poremećaja i usavršavanje indika- čke poslove ljudske zajednice.

14 Milutin M. Nenadović
NORMALNOST I PSIHIJATRIJA

"Svoji nedostaci se lako prepoznaju kod drugih. "

Psihijatrija je nauka o duševnim poremećajima. Ona se


kao grana naučne medicine u praksi bavi dijagnostikovanjem,
terapijom ali i prevencijom duševnih poremećaja, odnosno
bolesti psihe. Da bi se psihijatrija u kliničkom smislu bavila
tretmanom duševno poremećenog, neizostavno mora i treba
da postavi granice čovekovog normalnog psihičkog života ili
– bolje rečeno – okvire poželjno normalne mentalne ukupnosti
individue.

Sveobuhvatno definisati šta je normalnost u psihijatriji je


izuzetno teško ako ne i nemoguće. Ovo pitanje sigurno je
intrigiralo čoveka još u preistorijsko vreme. U svim potonjim,
a davno minulim civilizacijama, tražen je odgovor na pitanje
šta je psihička normalnost. Razumljivo je da su se s vreme-
nom menjali i rađali različiti stavovi. Primera radi, i laicima
je jasno da je komunikacija sa duhovima i nevidljivim silama
u prastaro vreme bila poželjna, a danas je manifestacija duše-
vno poremećenog kao sumanuti sadržaj.

Da bi se razumelo normalno u psihičkom životu čoveka,


potrebno je sistematizovati znanja o poželjnim mentalnim kva-
litetima individue i diferentovati ih po uzrastu, ali delom i po
polu. Filozofi antičkog doba su pokušavali da sagledaju lju-
dsku mentalnu ukupnost i uočili su individualna odstupanja i
posebnosti, a rezultat je uvođenje i upotreba termina ličnost. I
danas se u psihijatriji govori o normalnom sklopu ličnosti kao
sinonimu za normalnu mentalnu ukupnost. Upoznavanjem kva-
liteta ličnosti savremeni psihijatar može da očekuje i predviđa
određena ponašanja individue u datim ili promenjenim oko-
lnostima i da to definiše kao normalno, odnosno da uklopi u
okvire psihijatrijske normalosti.
Propedevtika psihijatrije 15
Psihijatar kroz poznavanje psihijatrije kao etičke norme, a one su uzidane u normalnu
nauke pravi distinkciju normalnog okvira lič- ličnost svakog pojedinca.
nosti u recimo, dečjem uzrastu, u adolescenciji,
posebno u starosti, ali i posebno u germinati- Normalnost i odstupanje od normalnosti
vnom periodu žena ili u periodu polne zrelosti su kriterijumi u okviru psihijatrije od njenih
i polne potentnosti muškaraca itd. početaka kao nauke i ne treba ih pripisivati
psihijatriji. Psihička normalnost i psihički
Univerzalan ljudski fenomen jeste potre- poremećaj postojali su davno pre psihijatrije,
ba za verovanjem i ona značajno utiče na psi- a zasluga psihijatrije je samo u terminolo-
hijatrijsku misao u ukupnom razvoju psihija- škom određenju pojmova. Večna je težnja da
trije. Neke savremene terapijske tehnike ko- se odstupanje od normalnosti vrati u okvire
riste i magijsko i ritualno generisano iz univer- prihvatljivog. U preistoriji je to ostvarivano
zalnog fenomena ljudskog verovanja i suge- demonističkim principima isterivanja zlog du-
stibilnosti individue. Nažalost, magija i rituali ha iz duševno poremećenog, u srednjem veku
su fundament današnjih "novih i alternativnih inkvizicijskim metodima isterivanja nečasti-
psihijatrijskih pokreta i škola", kroz koje se vog, do poznatog nam spaljivanja veštica. Na-
ideološki povezuju različita teistička struja- ravno da je to preko moralističkih principa
nja — marginalne religije (aktuelne sekte). građanske filozofije prihvatila i psihijatrija
Razvoj psihijatrije veoma je zavisio od onog vremena. Tendencija u današnjem tre-
razmatranja normalnog, odnosno normalnosti nutku je segregacija poremećenog od normal-
u psihijatriji. Normalno u psihijatriji treba ra- nog, odnosno prihvatljivog, tj. dobra od zla.
zumeti kao sinonim za prihvatljivo, očekiva- Savremena psihijatrija je svedok društvene
no, poželjno, traženo, a u drugom smislu za tendencije da se marginalizuju pojedine grupe,
tipično, za prosečno ili za uobičajeno. Kva- kao što su hronični duševni bolesnici (azilira-
litet i količina individualnih sloboda u dru- njem), alkoholičari, narkomani, psihopate itd.
štvu determinišu vrednost, ulogu, značaj i me-
sto psihički normalnog. Psihički normalno u Razumevanje i poimanje duševne normal-
savremenoj psihijatriji je delom nametnuto nosti čoveka, kao i odstupanja od nje, i danas
društvenim stavovima. Dakle, ima karakter je izuzetno složeno. Psihijatrija kao nauka tre-
društvenog ako se gleda samo sa aspekta sta- ba da približi oba aspekta (normalnost i pore-
vova pojedinca i njegovih ukupnih prava u mećaj) današnjem čoveku. Krupan korak tog
okviru sociozajednice. Savremena vladajuća zahtevnog ostvarenja psihijatrije jeste pri-
elita u klasnim globalnim zajednicama — drža- bližavanje ove medicinske nauke studenti-
vama kreira zakon, zakonske norme, moral i ma medicine.

16 Milutin M. Nenadović
PSIHIJATRIJA
KAO GRANA NAUČNE MEDICINE

Definisana prema predmetu svog proučavanja, psihijatrija


je stručna disciplina naučne medicine o duševno poremećenom
čoveku, usmerena na njegovo izlečenje. Danas, na početku
XXI veka, psihijatrija se proširila na još dva značajna i bitna
prostora.
Pored lečenja duševno poremećenih psihijatrija se bavi
zaštitom i unapređenjem mentalnog zdravlja i prevencijom.

Psihijatrija je u pravom smislu postala posebna naučna di-


sciplina per se.

Psihijatrija je u poslednjih 100 godina postala ravnopravna


sa drugim disciplinama unutar ukupne savremene naučne me-
dicine. Tek poslednjih 140 godina duševni poremećaj je shva-
ćen kao bolest, a duševno poremećenom čoveku u medicini u
pravom smislu priznat je status bolesnog čoveka.

Ekspanzivni razvoj psihijatrije kao stručne i naučne medi-


cinske discipline traje u poslednjih nekoliko decenija XX ve-
ka. Psihijatrija je i dalje unutar sebe kao struke i nauke opte-
rećena neprevaziđenim konceptualnim suprotnostima i neusa-
glašenostima. Psihijatrija se u mnogo čemu razlikuje od dru-
gih medicinskih disciplina, a po mnogo čemu zaostaje za nji-
ma. Razlozi su brojni, a najbitnija su tri sledeća.

1. Kliničko ispitivanje bolesnika u psihijatriji se bitno


razlikuje od kliničkog ispitivanja bolesnika u internisti-
čkim ili hirurškim granama. Klinička obrada bolesnika po-
drazumeva razlikovanje subjektivnih i objektivnih simptoma.
U psihijatriji to nije moguće ostvariti jer je nosilac subjektiv-
nog izražavanja psihički poremećena ličnost ispitivanog bole-

Propedevtika psihijatrije 17
snika. Psihijatrijski bolesnik nije sposoban je utemeljena savremena naučna medicina.
uvek da pruži tačne subjektivne podatke o do- Mentalni poremećaj je svakako izazvan pore-
življavanju svoje bolesti, već ih iskrivljuje ili mećajem funkcionalnosti mozga, makar na
poriče. Duševni bolesnik prema sadržajima molekularnom neurotransmiterskom nivou dis-
svojih halucinacija, ili svojoj sumanutosti ima funkcije njegovih neurona. Objašnjenje nastan-
tzv. pozitivan sud realnosti. Nepouzdanost i ka psihičkih poremećaja danas je neophodno
subjektivnost autoanamneze u psihijatriji je zasnivati na dostignućima u oblasti psihologi-
česta i izuzetno otežava stručni rad psihijatra je. Naravno, poremećaji sklada mentalne uku-
te se heteroanamnestičkim podacima o poče- pnosti individue često su izazvani interperso-
tku i razvoju duševnog poremećaja pridaje ve- nalnim relacijama i događanjima u socio za-
ći značaj nego u drugim kliničkim medicin- jednici.
skim granama.
Psihijatrija kao nauka može razrešiti etio-
2. Psihijatrija kao klinička medicinska
logiju i patogenezu duševnog poremećaja sa-
grana ne može u većini svojih entiteta te-
mo naučnim holističkim pristupom. Neopho-
meljiti dijagnozu o duševnom poremećaju
dno je uvažiti istovremeno sva tri poznata či-
na patohistološkom nalazu kao ostale grane
nioca u nastanku duševnog poremećaja (bio-
somatske medicine. Nije utvrđen patoanato-
loške, psihološke i sociološke), ravnopravno i
mski supstrat ni post mortem karakterističan,
dinamički interakcijski povezano. Prednost
specifičan ili patognomoničan za brojne du-
psihijatrije u odnosu na druge medicinske di-
ševne poremećaje.
scipline i jeste u jasnoj obavezi naučnog is-
3. Psihijatrija ne može u svojim istraži- traživanja holistički profilisanog. Psihijatrija
vanjima ni približno kao druge medicinske je već danas doprinela da sve grane naučne
struke da koristi eksperiment, odnosno eks- medicine uvažavaju psihičko u somatski obo-
perimentalna istraživanja ni na čoveku, a lelog. Tako da je značaj i razvoj doživela lia-
još manje na modelu. Model u psihijatrijskim ison psihijatrija, s jedne strane a, s druge, po-
istraživanjima pre svega ne može da se kori- treba za psihijatrijom i psihijatrom je uslov-
sti zbog toga što sve druge životinjske vrste ljena prihvatanjem i naučnim sagledavanjem
osim čoveka nemaju u svojoj psihičkoj uku- psihosomatskog poremećaja ravnopravno sa
pnosti kogniciju i nemaju sposobnost govora. somatopsihičkim i somatskim. Dakle, nespo-
rno je da nema somatske bolesti bez somato-
Psihijatrija kao nesporno mlada grana na- psihičkog poremećaja. Svi protagonisti soma-
učne medicine u ovom momentu u vidljivom tske medicine su prihvatili da bilo koja soma-
je zaostajanju za drugim medicinskim disci- tska bolest, posledično narušava psihičku ra-
plinama, gledano sa striktno naučnog aspekta. vnotežu bolesnika na nivou bar somatopsihi-
Etiologija i patogeneza u stanju psihičkog po- čkog poremećaja.
remećaja su neodgonetnute u savremenoj na-
učnoj psihijatriji za većinu mentalnih pore- Naučna psihijatrijska istraživanja i naučni
mećaja ili bolesti. Etiopatogenezu psihičkih razvoj savremene psihijatrije danas usmereni
poremećaja nije moguće objasniti naučnim su u mnogo pravaca. Navodim najvažnijih
saznanjima iz bioloških disciplina na kojima deset:

18 Milutin M. Nenadović
1. Kliničko fenomenološka istraživanja na ćaja. Posebno "obećava" aktuelna psihoendo-
području psihopatologije psihodinamske ori- krinoimunologija.
jentacije.
8. Genetička istraživanja u psihijatriji su
2. Psihijatrijska istraživanja su u značaj- aktuelna, a psihijatrija kao nauka već značaj-
nom domašaju na prostoru istraživanja soci- no koristi otkrića u humanoj genetici.
jalnih, ekonomskih, društvenih, kulturnih i
drugih faktora koji utiču na međuljudske od- 9. Poslednjih nekoliko decenija, a pose-
nose i njihovog direktnog učešća u nastanku bno u poslednjih desetak godina, intenzivirana
psihičkih poremećaja. su psihijatrijska istraživanja u oblasti neuro-
biohemijskih saznanja. Ovo područje psihija-
3. Savremena psihijatrija danas intenzi- trijskih istraživanja sigurno će pomoći u bržim
vno eksperimentalno ispituje psihopatološke i kvalitetnijim otkrićima u oblasti psihijatrije
fenomene na životinjama ali i ljudima prime- ne samo na prostoru terapijskog poboljšanja
nom brojnih psihofarmaka i hemijskih sups- stanja obolelih već i u odgonetanju načina na-
tanci. stanka psihičkog poremećaja.

4. Psihijatrija istražuje učinak primene po- 10. Epidemiološka psihijatrijska istraži-


znatih psihofarmaka, uvodi nove i prati me- vanja zaostaju za epidemiološkim istraživa-
njanje psihopatološke slike u raznim smero- njima u drugim medicinskim oblastima, ali,
vima. Ovo omogućava istraživanja pojedinih na sreću, istraživanja ove vrste danas su u
psiholoških fenomena. ekspanziji.

5. Neurofiziološka istraživanja su izuze-


Savremena psihijatrija očigledno zaostaje
tno bitna i široko su područje rada savremene
za drugim medicinskim granama, ali su jasne
psihijatrije.
i brojne prednosti psihijatrije, što opredeljuje
njen dalji razvoj u okviru naučne medicine.
6. Patohistološka ispitivanja psihijatrijskih
Psihičko čoveka je najveći domet u biosve-
poremećaja su značajan istraživački prostor
tu naše planete i time područje najvećeg
današnje psihijatrije. Podrazumevaju upotrebu
ljudskog interesovanja. Poremećaj skladnog
elektronske mikroskopije i mogućnost praćenja
mentalnog funkcionisanja je prostor intereso-
u neuronu in vivo molekularnih kretanja sup-
vanja čoveka od preistorije a možda najinten-
stanci. Traganje za naučnim odgovorom etio-
zivnije u današnje vreme.
patogeneze duševnog poremećaja oslanja se
u psihijatriji i na najnovija saznanja o aporto-
zi neurona. Mozak, odnosno njegovi neuroni, sigurno
je generator psihičkog života čoveka, ali i
7. Endokrinološka psihijatrijska ispitivanja duševnog poremećaja. Razumeti ljudsko psi-
su novo područje angažovanja savremene psi- hičko i njegov poremećaj je naročito teško i
hijatrije, sa izvesnim perspektivama naučnih kompleksno. Mozak jeste organ psihe ali je
pomaka u etiologiju i tok duševnih poreme- mozak i sadržan u psihičkom.
Propedevtika psihijatrije 19
Konceptualni modeli su brojni u savreme- stavlja konceptualni model. Sam model je ap-
noj psihijatriji i treba da u potpunosti odgo- straktni logički sistem jer njegovi elementi
netnu sledeće četiri relacije: odgovaraju datoj klasi pojava u realnom sve-
1) odnos mozga i psihe; tu. Model je po definiciji hipotetska konstru-
2) odnos psihe i njenih pojedinih delova; kcija te ima značenje i eksplanacije i imita-
3) odnos pojedinca i društva; cije istovremeno. Konceptualni modeli, odno-
4) odnos čoveka i sveta. sno teorije aktuelne u naučnoj psihijatirji ma
koliko ovog momenta bile zasnovane na empi-
Konceptualni model u psihijatriji predsta- rijskim činjenicama u narednom istorijskom
vljaju sistematizovano ukupno znanje o duše- trenutku mogu biti izmenjene ili potpuno od-
vnim poremećajima kao predmetu bavljenja bačene. Ova činjenica i jeste potvrda da je sa-
psihijatrije. Savremena psihijatrija u procesu vremena psihijatrija posebna naučna disci-
naučnog saznanja polazi kao i druge nauke plina u okviru humane medicine XXI veka.
od zapažanja pojava ili fenomena i deskrip-
cije tj. opisa prikupljenih empirijskih činjeni- Psihijatrija je trajno u sebe ugradila i
ca. Tek sada se traže zakonitosti, pravilnosti i trajno naučno prihvatila holistički pristup, što
odnosi među njima da bi se izvele generali- joj garantuje eksplozivni razvoj u ovom veku.
zacije za određenu klasu fenomena kao trajno Psihijatrija je ugradila u sebe fundamente o
važeće. Posledično se na ovaj način dolazi do čoveku kroz objašnjenje i shvatanje da je čo-
objašnjenja — eksplanacije date pojave. Eks- vek istovremeno isto što i svi ljudi, kao neki
planacija u psihijatriji je danas u suštini redu- ljudi i samo kao on sam.
kovana slika stvarnosti koja samo odražava
karakteristike pojave. Eksplanacija je, dakle i Savremenu psihijatriju možemo posmatrati
instrument i produkt procesa shvatanja — samo u dimenziji vremena, odnosno moramo
conceptio. uvažavati faze ljudskog životnog ciklusa i
Sistem povezanih eksplanacija komplek- moramo konzistentno konceptualizovati sve
snu sliku stvarnosti čini razumljivom i pred- kategorije duševnih poremećaja.

20 Milutin M. Nenadović
BIOLOŠKE OSNOVE
ČOVEKOVE MENTALNE UK UPNOSTI I
POREMEĆAJA

Student medicine makar i na propedevti- iz unutrašnje i spoljašnje sredine, obradu tih


čkom nivou mora da usvoji bar elementarna stimulusa i reakciju kao odgovor na promene
znanja iz vrlo kompleksnog naučnog dosti- u tim sredinama. To omogućava princip meha-
gnuća psihijatrije vezanog za razumevanje čo- nizma povratne sprege i život je moguće odr-
vekove psihe i njene poremećenosti. Zbog to- živ samo ako taj mehanizam adekvatno funkci-
ga ovaj udžbenik propedevtike sadrži i pogla- oniše.
vlja u kojima se raspravljaju biološke, psiho- — Nervni sistem omogućuje najnižim orga-
loške, sociološke i genetičke osnove psihičkog nizmima jednostavnu refleksnu aktivnost, od-
života i duševnog poremećaja. nosno pokrete svedene na jednostavne potrebe
pribavljanja hrane i izbegavanja opasnosti.
Mentalnu ukupnost čoveka i duševni po- — Nervni sistem na višoj lestvici razvoja
remećaj nije moguće shvatiti bez fundamen- organizma sastoji se od opštih i specifičnih
talnog poznavanja njihove organske, odnosno receptora za prijem informacija iz unutrašnje
biološke ili – preciznije – neurobiološke osno- i spoljašnje sredine i provodnih puteva kojima
ve. Danas niko naučno ne može osporavati da se te informacije prenose do nervnih struktu-
iza psihičkih funkcija, kao što su percepcija, ra koje ih integrišu i obrađuju i određuju na-
osećanja, pamćenje, ponašanje, mišljenje i dr., čin reagovanja, izvođenje i upravljanje rea-
ne stoji neurobiohemijski proces u nervnom govanjem.
sistemu, odnosno u neuronu. — Nervni sistem najrazvijenijih organiza-
ma kičmenjaka obezbeđuje integraciju, kon-
Čovekov psihički život zasnovan je na fun- trolu i upravljanje svim funkcijama — somat-
kciji, ili – pravilnije rečeno – odraz je funkcio- skim i psihičkim.
nalnosti neurona, odnosno sistema neurona, — Nervni sistem čoveka karakteriše se ne
odnosno celog mozga na današnjem nivou nje- samo izuzetnom složenošću već i ogromnom
govog razvoja. Radi lakšeg razumevanja nes- plastičnošću ostvarenom dugim procesom filo-
porne uloge mozga u odvijanju psihičkog živo- geneze kroz istovremenu interakciju čoveka i
ta čoveka, neophodno je podsetiti se sledećeg. spoljašnje sredine. Proces adaptacije imao je
— Nervni sistem svim poznatim najjedno- izuzetan značaj u tom razvoju i daleko preva-
stavnijim i najsloženijim živim bićima obezbe- zilazi jednostavno, refleksno, instinktivno po-
đuje primanje informacija, odnosno stimulusa našanje. Ta povratna stalna dinamična intera-

Propedevtika psihijatrije 21
kcija uslovila je razvoj govora i apstraktnog sistema čoveka nije uslovljena samo anatom-
mišljenja i do neslućenih razmera razvila čo- skim i hemijskim strukturama, niti samo bes-
vekove mogućnosti za interakciju sa okruže- konačnim brojem direktnih i indirektnih veza
njem a posebno sa društvenom sredinom. između više milijardi neurona, niti složenim
Čovek je sa razvojem nervnog sistema ste- neuronskim procesima i dinamikom njihovog
kao sposobnost da se prilagođava promenama odvijanja već i složenom interakcijom osnov-
u spoljašnjoj sredini, ali — možda još bitnije nih jedinica u podsistemima mozga, ali i čo-
— stekao je sposobnost da tu sredinu menja vekovog organizma kao celine sa telesnim
podređujući je svojim potrebama. Ovo su kva- podsistemima.
liteti psihičkog života čoveka, a njegova slo- Mozak i psiha čoveka nisu dve odvojene i
ženost i razmere budućih domašaja su nesa- posebne kategorije koje nezavisno i paralelno
gledivi, poput kosmičkog prostranstva. funkcionišu. Dva su bitna polazišta za razu-
mevanje čovekove mentalne ukupnosti.
Poseban kvalitet čovekove psihičke uku- 1. Mozak, odnosno centralni nervni sis-
pnosti je svest o samom sebi kao obliku pos- tem, omogućio je razvoj čovekovog psihi-
tojanja, svest o sebi kao različitom od svih i čkog života, a čovekovo ukupno psihičko u
svega drugog, svest o svom subjektivnom do- svom povratnom delovanju podstiče razvoj
življavanju, mišljenju i delovanju u kontinui- morfološki, strukturno i funkcionalno istog
tetu, znači i u prošlosti i u sadašnjosti i u bu- tog mozga kroz generacije.
dućnosti. 2. Čovek je biološko, psihološko i socio-
Psihička ukupnost svake ljudske indivi- loško biće, specifično po jedinstvenosti i nede-
due u razvoju ali i u funkcionisanju nesporno ljivosti ova tri nivoa. Znači, čovekom uprav-
zavisi od društvene sredine, počev od poro- ljaju ravnopravno biološki, odnosno prirodni,
dice, do šire sociozajednice. Posledice nedo- psihosocijalni, tj. društveni činioci, uzajamno
statka ili neprimerenosti tih društvenih sredina povezani i u stalnoj dinamičkoj interakciji.
kao formativnih su zaostajanje razvoja nerv-
nog sistema ili poremećaji njegove funkcije, Duševni poremećaj treba razumeti na iden-
što se manifestuje poremećajem psihičke uku- tičan način. Suština duševnog poremećaja leži
pnosti individue. Rečeno je lakše razumeti na u oštećenju na različitim nivoima integracije
primeru deteta rođenog sa nedostatkom, re- organskih, psihičkih — socijalnih procesa u
cimo oštećenjem pojedinih čula. Tada gluvoća datoj ličnosti. Psiha odražava sve uticaje na
ili slepilo razvojno generiše nedostatke u psi- ljudski organizam i one organske prirode, ali
hičkoj ukupnosti te individue, a istovremeno i one koji se ostvaruju u interpersonalnim od-
izostaje strukturni i funkcionalni razvoj u od- nosima. Prirodni i društveni fenomeni deluju
govarajućim delovima mozga, tj. ne razvija se na organizam kao nedeljivu celinu pa se zbog
odnosni primarni i sekundarni čulni centar. toga psihički život čoveka mora razmatrati i
Mozak čoveka, odnosno centralni nervni shvatiti kako sa prirodnog (biološkog), tako i
sistem, deluje kao složeni sistem u okviru još sa psihološkog i istovremeno društvenog as-
složenijeg sistema kakav je sam čovek u svo- pekta. Zadatak psihijatrije je ovakav integra-
joj somatskoj i mentalnoj ukupnosti. Nesagle- lni holistički naučni pristup psihičkom pore-
diva složenost i plastičnost centralnog nervnog mećaju.

22 Milutin M. Nenadović
PSIHOLOŠKO – FILOZOFSKE OSNOVE
ČOVEKOVE MENTALNE UK UPNOSTI I
POREMEĆAJA

Psihičko čoveka sigurno je u dalekoj pro- Revolucija u psihijatriji i njen posebni


šlosti ljudskog postojanja samom svojom po- razvoj počinju pre oko 100 godina, pojavom
javom kroz sposobnost apstraktnog poimanja lekara, genija Sigmunda Frojda. Njegovo
sebe i sveg spoljnjeg sveta u okruženju namet- učenje je usmereno ka objašnjenju strukture
nulo samom čoveku potrebu da pokuša razu- čovekove ličnosti, odnosno ukupne mentalne
meti sopstveni duševni život, kao i duševni suštine. Genijalno i revolucionarno Frojdovo
život drugih ljudi, te i odstupanje od normal- učenje je baš takvo sa svih aspekata. Koliko
nog. Ovo je svakako uslovilo pojavu filozofije god Frojd bio hvaljen ili osporavan, psihija-
i filozofiranja uopšte, ali i pokušaja filozof- trija je, zahvaljujući njemu, koracima od se-
skog objašnjenja ljudske mentalne ukupnosti. dam milja zakoračila u prostore nauke i nau-
Pojava filozofije u minulim ljudskim civiliza- čnosti u okviru savremene medicine. Frojd je
cijama, kakva je bila recimo antička Grčka, otac psihodinamskog objašnjenja čovekovog
dokazuje pre svega izuzetnu složenost ljud- psihičkog razvoja. Otac je psihoanalize, do da-
ske psihe i nikada odgonetnutu suštinu čoveka nas nenapuštenog načina lečenja duševnih po-
kao psihičkog bića. remećaja. Psihodinamsko objašnjenje struk-
ture čovekove psihe eliminisalo je zanavek
Pojava psihijatrije u okviru naučne medi-
dogmatsko u objašnjenju ljudske duše i suo-
cine ravnopravno na biološkim osnovama i
čilo naučnike sa životinjom u čoveku, ali na
polazištima sigurno je proistekla iz prethod-
pozitivan i koristan način.
nih filozofskih učenja i razvoja psihologije
unutar filozofije. Filozofiranje je nezaobilaz-
Psihološko-filozofsko Frojdovo objašnje-
na ljudska potreba, može se reći i osobina.
nje duševnog života čoveka zasniva se na pos-
Filozofira svaki pojedinac, filozofira psihija-
tojanju duboko nesvesnog, označenog kao Id.
tar, filozofira njegov pacijent.
Id je duboko nesvesno, nagonsko u čoveku.
Razvoj psihologije u okviru filozofije i po- Id je pravi generator ukupnog psihičkog fun-
sebno pojava kliničke psihologije u XX veku kcionisanja kroz nagonske potrebe, htenja i
pravi su temelji i oslonci savremene naučne želje skrivene od svesnosti same ličnosti. Ene-
psihijatrije i na početku trećeg milenijuma. rgija Ida upliviše u sferu svesnog, odnosno
Psihijatrija danas ne bi opstala bez oslonca na sferu Ega i posebno dinamički utiče na stavove
psihodijagnostiku i psihopatologiju. Superega — Nad ja (Cenzor ili Savest). Ova-

Propedevtika psihijatrije 23
kvo spekulativno razumevanje mentalne uku- tivan u razvijenom svetu, ali izrastao na psi-
pnosti čoveka kroz nesvesno, svesno i nad- hodinamsko-filozofskom objašnjenju ljudske
svesno omogućilo je razvoj psihijatrije u sva- psihe. Bihevioristi insistiraju na ponašanju
kom smislu, a pre svega razumevanje struktu- svake individue usvojenom i naučenom kao
iranja, odnosno razvoja psihičkog života indi- suštini ukupnog psihičkog. Svakako da u to-
vidue od rođenja do zrelosti, kao i razumeva- me ulogu igra sociosredina — od najuže poro-
nje kasnijeg njenog funkcionisanja do dubo- dične, do najšire savremene globalne civili-
ke starosti. Poslednjih 100 godina razvoja psi- zacije. Lečenje psihičkog poremećaja bihe-
hijatrije krcato je brojnim školama, pravcima vioristi zasnivaju na pacijentovom usvajanju,
i modalitetima utemeljenim na psihodinam- odnosno učenju novih modela ponašanja jer
skom objašnjenju čovekovog duševnog funkci- poremećaj podrazumeva odstupanje od prih-
onisanja. vatljivih obrazaca ponašanja.

Psihodinamsko objašnjenje nastanka du- Psihološko-filozofska učenja o psihičkom


ševnog poremećaja pojednostavljeno za razu- životu i njegovom poremećaju temelje i pod-
mevanje temelji se na stalnom suprotstavlja- stiču naučni razvoj savremene psihijatrije kao
nju i potiskivanju navirućih nagonskih pot- medicinske discipline pre svega kroz kon-
reba iz nesvesnog dela psihe, odnosno iz Ida i ceptualizaciju modela u psihijatrijskoj nauci.
želja koje su u suprotnosti sa prihvatljivim u Model psihičke bolesti, za razliku od mo-
okviru moralne strukture pojedinca i socio- dela moždane bolesti, konceptualizuje psi-
moralnih normi društva. Potiskivanje tih sna- hički poremećaj i objašnjava ga van pato-
žnih nagonskih pulzija iz Ida vodi u nara- loških promena u tkivu mozga. Duševni
stanje intrapsihičke konfliktnosti sklonjene poremećaj i etiološki i tokom i razvojem od-
od svesti individue. Kada mehanizmi odbra- vija se u psihičkoj dimenziji čoveka, dakle u
ne Ega zakažu, nastaje poremećaj mentalnog onome što se naziva psiha, ličnost i ponaša-
sklada. Ovakvo objašnjenje nastanka pore- nje. Jasno je da u vezi s ovakvim objašnje-
mećaja koje u psihijatriji nazivamo neuroti- njem psihičkih fenomena nastaje problem jer
čnim još uvek je najprihvatljivije. Ove pore- je takvo shvatanje po prirodi subjektivno.
mećaje nazivamo nepsihotičnim, a tu spadaju Objektivizacija, naučno nužna da bi se došlo
i psihosomatski i somatopsihički poremećaji, do naučnih konceptualizacija, je u ovom slu-
dakle i poremećaji skladnog funkcionisanja čaju veštački i po suštini arbitrarni postupak.
čovekovih organa. Zbog toga naučna savremena psihijatrija teži
Biheviorizam je u savremenoj naučnoj psi- holističkom naučnom pristupu, neguje ga i
hijatriji poseban pravac, danas veoma atrak- razvija.

24 Milutin M. Nenadović
SOCIOLOŠKE OSNOVE
ČOVEKOVE MENTALNE UK UPNOSTI I
POREMEĆAJA

Psihijatrija kao stručna i naučna medicin- Psihijatri danas uvažavaju socijalne fak-
ska disciplina podsticala je sopstveni razvoj tore u poimanju psihičkog čoveka i duševnog
inkorporiranjem u sebe saznanja društvenih poremećaja sasvim deklarativno, prigodno a
nauka, a posebno sociologije. Cilj savremene samo ponekad kao iskaz sopstvenog holisti-
psihijatrije je da znanja pojedinih nauka na čkog pristupa. Sociologija je značajno dopri-
najbolji mogući način upotrebi za ostvariva- nela dodanašnjem razvoju psihijatrije i jedan
nje zaštite i unapređenja duševnog zdravlja je od temelja njenog daljeg razvoja i na stru-
čoveka, odnosno stanovništva. Sociologija i čnom i na naučnom planu. Socijalni činioci
njene stručne i naučne discipline doprinele su imaju određenu ulogu u nastanku, ali i lečenju
razvoju psihijatrijske misli i psihijatrijske pra- i tretmanu duševnih poremećaja. Sociološki
kse u poslednjim decenijama. Treba očekivati doprinos psihijatriji je opterećen i brojnim
da će se budućnost razvoja psihijatrije i u ograničenjima, posebno kada je predmet soci-
ovom veku dobrim delom zasnivati i na sara- ološkog interesovanja sam duševni poreme-
dnji sa sociologijom. ćaj i kada sociologija u objašnjenju poseže za
sociološkim teorijama.
Sociologija svoje učenje o čovekovoj psi-
hičkoj ukupnosti temelji na činjenici da čo-
Sociologija doprinosi psihijatriji na sledeće
vek kao individua ima svoju istoriju, da je sam
načine.
stvara i da svoj vek provodi u krajnje speci-
fičnoj društvenoj situaciji. Biološke zakonitosti — Atributivna teorija naročito je zna-
su egzaktne i neumitne. Zakonitosti društve- čajna za teoriju i praksu psihijatrije. Zasniva
nih procesa su relativnog karaktera, vezane za se na činjenici da su u prošlosti duševno pore-
datu društvenu organizaciju i vreme. Istovre- mećenima pripisivane bespomoćnost, neodgo-
meno su i pod uticajem individualnih veli- vornost i opasnost po mentalno zdrave ljude u
čina, dakle i pod uticajem faktora slučajnosti. okruženju i da je psihijatrija dopustila stig-
Društveni procesi pošto nisu strogo determi- matizaciju duševno poremećenih, njihovo is-
nisani nisu ni reverzibilni u oba smera, ili bar ključivanje iz socijalne sredine i izolaciju u
ne u onoj meri u kojoj su to prirodni procesi, hospitalne institucije. Duševno poremećenog
koje skoro precizno možemo predvideti a i to dodatno i sekundarno onesposobljava i na
očitati prošlost. planu mentalnog funkcionisanja.

Propedevtika psihijatrije 25
— Sociologija je dala poseban doprinos ncijalistička antropopsihijatrija i dr.). Danas
razjašnjenju teorije selfa i razumevanju pro- se govori i o:
cesa adaptacije u stresnim i kriznim situaci- 1) Transkulturalnoj psihijatriji – obu-
jama. Sociološka teorija selfa nudi četiri ranga: hvata istraživanja u jednoj kulturi i uticaje
1) Šta drugi misle o nama? kulturelnih činilaca na psihička oboljenja u
2) Upoređivanje sa drugima. drugoj kulturi.
3) Kako se interpretiraju događaji i šta se 2) Kroskulturalnoj psihijatriji – podra-
pripisuje sebi? zumeva upoređivanje uticaja kulturelnih čini-
4) Koji se aspekti selfa smatraju najva- laca na mentalna oboljenja u dve ili više kul-
žnijim za lični identitet? tura.
Sociološko objašnjenje procesa adaptacije
pomerilo je stavove sa odbrambenih meha- Student medicine treba da usvoji sledeće:
nizama Ega na ispitivanje kako osoba poku- a) Socijalna psihijatrija istražuje uticaj
šava da aktivno menja svoju sredinu i svoje aktuelnih sredinskih faktora na nastanak, tok,
odnose sa drugima i kako savlađuje stresne i prognozu i lečenje psihičkih oboljenja.
krizne situacije.
— Činioci kulture — sredina koja okru- b) Kulturalna psihijatrija istražuje uticaj
žuje čoveka, predstavlja kontinuum koji se kulture (duhovnih dostignuća) na psihički ži-
stalno menja pod delovanjem čoveka i priro- vot pojedinca i čitave zajednice, a deo je so-
de. Kultura je u najširem smislu svako društvo cijalne psihijatrije. Kulturna psihijatrija is-
sa svojim posebnim znanjima, karakteristi- tražuje običaje, verovanja, tradiciju, religiju,
čnim načinom mišljenja i osećanja, posebno- mitove i legende, a ne samo aktuelne sredi-
šću stavova, ciljeva, ideala itd. Svaki čovek nske činioce jer je sve to jedinstveni kulturni
pripada datoj društvenoj grupi i njenoj kulturi, obrazac neke društvene zajednice.
koja utiče na razvoj i strukturu njegove lično-
sti, na njegovo psihičko reagovanje i naravno Konceptualizacija socioloških teorija za-
na njegovo duševno zdravlje. sniva se na stanovištu da se čovekova ličnost
Kulturna psihijatrija i kulturna antropolo- formira pretežno ili uglavnom tokom proce-
gija se naglo razvijaju u prvoj polovini dva- sa socijalizacije koji se odvija u određenom
desetog veka, kao posledica međusobnog uti- društvenom i kulturnom miljeu. Ovakvo
caja antropologije i psihoanalize. Brojni psi- učenje je dijametralno suprotstavljeno Frojdo-
hijatri i psiholozi tog vremena vrše reviziju vom konceptu jer on, kao i njegovi sledbe-
psihoanalitičkih stavova utemeljenim na teko- nici, primat u formiranju ličnosti daje urođe-
vinama kulturne antropologije. Kulturelna nim procesima. Sociologija kroz sociološke
psihijatrija se ekstenzivno razvija sredinom koncepte zasnovane na socijalno devijantnom
XX veka kao posebna oblast psihijatrije (socio- ponašanju s pravom kritikuje postojeću sla-
kulturna psihijatrija, etnopsihijatrija, egziste- bost savremene psihijatrijske dijagnostike.

26 Milutin M. Nenadović
GENETIKA U PSIHIJATRIJI

"Ma šta radio, misli na kraj. "


Latinska izreka

Psihijatrija se na samom kraju XX veka u istraživanjima,


kao i u praksi, približila genetici i povezala sa njom. Sama
genetika je ostvarila eksplozivan razvojni napredak inkorpo-
rirajući u svoja istraživanja dostignuća molekularne biologije,
biohemije i biologije u celini da bi objasnila prenošenje, ispo-
ljavanje i varijacije informacija organizma zacrtanih u geni-
ma. Tri su osnovna cilja genetičkih istraživanja:
1) Utvrditi da li se neka osobina ili pak poremećaj, uopšte
nasleđuje.
2) Ukoliko nasledni faktori igraju ulogu, treba ustanoviti
kojim se tipom nasleđivanja prenose.
3) Razgraničiti i proceniti udeo nasleđa u takvim slučaje-
vima, ali i uticaj faktora sredine.

Stepen dostignutog razvoja nervnog sistema i posledičnog


psihičkog života čoveka sadržan je u genetičkom programu
koje svako novorođeno dete ima sa dolaskom na svet.
Neuroni su komponovani u mozgu u brojne funkcionalne
sisteme, od čije funkcionalnosti direktno zavise pojedine psi-
hičke funkcije a time i ukupan psihički život čoveka, po dana-
šnjim naučnim saznanjima u oblasti neuronauka i psihijatrije.
Multifunkcionalni sistemi sastoje se od vrlo složene mreže
velikog broja neuronskih krugova. Neuroni u ovim krugovima
ostvaruju međusobnu komunikaciju preko jednostavnih ele-
ktričnih stimulusa i takođe jednostavnih hemijskih prenosioca
poruka, odnosno neurotransmitera. Instrukcije za sintezu i me-
tabolisanje neurotransmitera od kojih zavisi mentalni život
kodirane su u dezoksiribonukleinskoj kiselini (DNK) u nuk-
leusima neurona.

Propedevtika psihijatrije 27
Korišćenjem savremenih genetičkih otkri- Najaktuelnije hipoteze vezane za shizofreniju
ća mogu se eksperimentalno menjati i plani- govore o genskim mutacijama kao izazivači-
rati u biljnoj i životinjskoj genetici vrste po ma specifičnih metaboličkih defekata u neu-
volji istraživača. Ova genetička otkrića nepri- ronima, što implikuje kliničku sliku shizo-
hvatljivo je primeniti na ljude. Humana klini- frene bolesti.
čko-genetička istraživanja koriste metod ispi- Dostignuća genetike u psihijatriji na razu-
tivanja porodica i blizanaca, kao i metod cito- mevanju psihičkog života čoveka a posebno du-
genetičkih i biohemijsko-genetičkih analiza. ševnih poremećaja grupišu duševne bolesti na:
Prvi doprinosi genetike u razumevanju 1) isključivo nasledne bolesti;
ljudske mentalne ukupnosti su vezani za ispi- 2) grupu duševnih bolesti u kojima nasle-
tivanja inteligencije, za ispitivanja ličnosti i dna predispozicija igra bitnu ulogu;
poremećaja ličnosti, te urođenih grešaka me- 3) duševne bolesti u kojima je uticaj čini-
tabolizma, mentalne retardacije (Downov sin- laca sredine izuzetno bitan, te se delovanje
drom), shizofrenije, manično-depresivne psi- naslednih faktora može zanemariti.
hoze, simptomatske psihoze itd.
Etiologija svih mentalnih poremećaja
Psihijatriji su danas najviše doprinela ge-
je multifaktorijelna. Kod svake psihičke bo-
netička ispitivanja u oblasti mentalne retarda-
lesti postoji glavni, sporedni, deklanširajući
cije. Citogenetička i biohemijsko-genetička
faktor, faktori okidači, pa čak možda i obave-
istraživanja mentalno retardiranih objasnila su
zni etiološki faktori. (Za alkoholizam, reci-
u oko 30% svih slučajeva, etiologiju i patoge-
mo, glavni etiološki faktor je struktura lično-
nezu mentalno retardiranih. Nedovoljno men-
sti, ali je tip alkoholizma genetski kodiran,
talno razvijenih u opštoj populaciji je pribli-
dok je alkohol ovde obavezni sporedni etiolo-
žno 3%, prema sadašnjim psihijatrijskim epi-
ški faktor). Kod endogenih psihoza je genet-
demiološkim studijama, što ističe značaj otkri-
ski faktor glavni etiološki faktor, a za egzo-
ća u oblasti genetičkog istraživanja mentalno
gene psihoze, simptomatske i reaktivne gene-
retardiranih.
tski etiološki faktor je sporedan).
Genetička istraživanja shizofrenije su da-
nas nametnula objašnjenje etiologije ove psi- Genetička istraživanja u psihijatriji su i
hoze poligenim nasleđivanjem. Međutim, još danas otežana zbog nedostatka objektivnih
uvek nije jasno da li se od ukupnih fenotip- dijagnostičkih kriterijuma psihijatrijskih po-
skih manifestacija shizofrenije nasleđuje cela remećaja, ali i psihijatrijske normalnosti.
psihoza, pojedine osobine ličnosti koje dovo-
de do predispozicije, odnosno do povećane Holistički — sveobuhvatni naučni dijalek-
vulnerabilnosti, ili se nasleđuju sindromi ili tički pristup u psihijatriji obavezuje na plasti-
tok bolesti. Suština je u genetičkoj heteroge- čnost i u daljim genetičkim psihijatrijskim
nosti nasleđivanja oblika shizofrene bolesti. istraživanjima.

28 Milutin M. Nenadović
RAZUMEVANJE ČOVEKOVE MENTALNE
UKUPNOSTI U EVROPSKOJ TRADICIJI

Studenti medicine i u okviru propedevtič- ubedljive, uvek treba posmatrati i kroz prizmu
kog upoznavanja sa psihijatrijom treba da shva- ove dimenzije čovekovog mozga, naravno i
te da je današnja naučna psihijatrija kosmički obratno.
udaljena od potpunog razumevanja psihičkog
života čoveka, ako se sledi globalna tenden- Današnja naučna psihijatrija bi mogla da
cija psihijatrije u okviru humane medicine. se definiše kao nauka evropske tradicije uče-
nja. Da bi se lakše shvatio kompleksan psi-
Psihički život privileguje i nadređuje
hički život čoveka, a posebno duševni pore-
čoveka sveukupnom biosvetu naše planete.
mećaji, ukupno psihičko se deli na:
Događaje u unutrašnjoj i spoljašnjoj sre- 1) kognitivno (saznajno),
dini čovek registruje i obrađuje u mozgu, od- 2) konativno (volja, htenje),
nosno u njegovim posebnim područjima a još 3) emocionalno (nagonsko emocionalno).
preciznije u neuronima kao osnovnim kom-
Isti su razlozi za podelu ukupnog psihi-
partmanima mozga. To izaziva različite emo-
čkog života na pojedinačne psihičke funkcije
cionalne, odnosno afektivne reakcije indivi-
(opažanje, emocije, mišljenje, pamćenje, na-
due, na poseban i neponovljiv način. Rečeno
goni, inteligencija itd.).
je odraz izazvanih promena neuronske aktiv-
nosti u pojedinim područjima mozga ili u čita- Ovakva podela ukupnog psihičkog u tra-
vom mozgu. diciji evropske psihijatrijske škole ima samo
deskriptivnu vrednost, jer i kognitivno i ko-
Data objašnjenja su daleko od sveobuhva- nativno i emocionalno, kao i sve pojedinačne
tnosti ali su u propedevtičkom smislu bitna psihičke funkcije su u svakoj jedinici vreme-
kako bi student na samom predvorju upozna- na čovekovog života u stalnoj dinamičkoj in-
vanja sa psihijatrijom mislio uvek na biolo- terakciji, a rezultanta toga je psihička ukup-
ške osnove psihe i trajno prihvatio da psiho- nost i uvek u svakom trenutku neponovljiva
socijalne teorije, ma koliko bile interesantne i posebnost svake ličnosti.

KONATIVNO
Konativno ili konacija kao deo ukupnog Konativno predstavlja programirani oblik po-
psihičkog podrazumeva nameru, htenje i volju. našanja, pri čemu značajnu ulogu imaju pro-

Propedevtika psihijatrije 29
cesi prijema i obrade informacija iz unutra- Iznalaženje mogućnosti za rešavanje odre-
šnje i spoljašnje sredine pomognuti prethod- đenog problema do predviđanja mogućih po-
nim iskustvom, tj. memorijom. sledica su suština konativnog u čoveka.

EMOCIONALNO
Emocionalno je zapravo afektivno u uku- emocionalnih reakcija. Ovo se može dobiti i
pnom psihičkom životu čoveka i zavisi od na modelu u eksperimentu.
zadovoljenja osnovnih nagonskih potreba,
odnosno bioloških motiva. Raspoloženje je Čovek je, međutim, i psihosocijalno biće,
posledica zadovoljenja ili nezadovoljenja na- za razliku od drugih živih bića, pa pored bio-
gonskih potreba i predstavlja poseban kvali- loških ima i socijalne nagone, odnosno stre-
tet u sferi emocionalnog. mljenja ka individualnom ostvarenju u socio-
Emocionalno čoveka se povezuje u obja- zajednici. Zadovoljenje ili nezadovoljenje so-
šnjenju sa strukturama moždanog stabla, me- cijalnih motiva implikuje se posebnim emo-
zencefalona i diencefalona (talamus i hipo- cionalnim stanjem, što je pod kontrolom vi-
talamus). Eksperimentalno funkcionalno isklju- ših kognitivnih funkcija. Svakako da se na
čivanje neke od ovih struktura, recimo dien- psihičku čovekovu ukupnost odražavaju po-
cefaličnih, dovodi do poremećaja osnovnih remećaji u afektivnoj sferi i mogu izazvati po-
nagona, odnosno motiva i pojave grubih, ne- remećaje saznajnog ili voljnog, odnosno kog-
adekvatnih, nesvrsishodnih i nemoduliranih nicije i konacije.

KOGNITIVNO
Kognicija ili saznanje je apsolutna privile- postaje svestan unutrašnje i spoljašnje real-
gija samo Homo sapiensa i nijedne druge žive nosti, o njoj stiče znanja, o njoj rasuđuje i do-
vrste, jer podrazumeva imaginaciju, otkrića, su- nosi sopstvene i specifične lične sudove.
đenja na iskustvu, upotrebu jezika i objašnjenja.
Razumevanje kognicije se veoma uslož-
Kognicija se odvija preko sledećih psi-
njava uzimanjem u obzir filogenetskih, onto-
hičkih funkcija: percepcije, pamćenja, mišlje-
genetskih i sociokulturoloških elemenata nas-
nja, voljne delatnosti, svesti i inteligencije.
leđa, utkanih u ukupnost ljudske ličnosti, znači
Ove kognitivne funkcije izraz su visoko inte-
u ukupnost psihičkog života.
grativne aktivnosti brojnih različitih nivoa
mozga, odnosno centralnog nervnog sistema, Konačno, za razumevanje psihičkog ži-
posebno neokorteksa. Kognicija se ostvaruje vota čoveka ne treba zaboraviti najbitniju
tako što se senzitivne i senzorne informacije činjenicu da su njegovi delovi, tj. kogniti-
pristigle u vidu osećaja u mozak, tj. neurone vno, konativno i emocionalno u stalnoj dina-
ljudskog mozga, spajaju sa selektiranim info- mičkoj interakciji. Prelamaju se jedan u dru-
rmacijama iz depoa pamćenja tih neurona. gom i utiču jedan na drugi, što i kvantifikuje
Dakle, kognicija je proces preko kojeg čovek mentalnu ukupnost individue.

30 Milutin M. Nenadović
RAZVOJ MENTALNE UKUPNOSTI ČOVEKA

"Vaspitanje razvija sposobnosti ali ih ne stvara ."


Volter

Psihički život ili mentalna ukupnost čoveka je jedinst-


vena i neponovljiva posebnost, kako u sadašnjosti i u isto-
rijskom smislu, tako je nemoguća ponovljivost u budućno-
sti. Ova definicija odražava naučni domet i domašaj današnje
psihijatrije.
Čovek se rađa bez sposobnosti verbalne, dakle umne ko-
munikacije sa okolinom. Njegov postnatalni mentalni razvoj
prati i somatski rast i razvoj u harmoničnoj korelaciji do zre-
losti. Ako je svaka individua specifična i neponovljiva datost
u posebnosti svog psihičkog života, onda je i razmatranje nje-
nog psihičkog razvoja izuzetno kompleksno. Propedevtička
znanja o psihičkom razvoju čoveka neophodna su u vršenju
lekarske prakse uopšte.

Faktori od kojih razvojno zavisi psihički život svake oso-


be, kao specifičan i neponovljiv kvalitet su sledeći:

1. Biološka determinisanost podrazumeva da je svaki čo-


vek pre rođenja programiran biološkom osnovom svog budu-
ćeg psihičkog života u genetskoj određenosti preko posebnog
koda DNK. Biološka determinisanost psihičkog razvoja je ve-
rovatno vezana za individualnu posebnost na nivou biohemi-
zma neuronske aktivnosti (neurotransmiterske, neuroendokri-
nološke, neurovegetativne itd.).

2. Psihološki faktor razvoja mentalne ukupnosti ostvaruje


se istovremeno sa biološkim (fizičkim) razvojem i rastom in-
dividue. Polno sazrevanje prati na psihološkom planu seksual-
na identifikacija. Odrastanje prati individualizacija.

Propedevtika psihijatrije 31
Psihološki razvoj u momentu dostignute Id se sastoji od nesvesnog i potisnutog.
biološke zrelosti već specifikuje tu ličnost na
Id funkcioniše po principu zadovoljstva,
planu životnih ciljeva u kontekstu formirane
odnosno zadovoljenja nagonskih potreba, ne
sopstvene moralnosti i oblika ponašanja na-
trpi odlaganje, još manje potiskivanje ili tran-
metnutih od sociozajednice.
sformaciju. Id je iracionalan, sebičan, impul-
sivan, rečju — asocijalan, jer ne vodi računa
3. Psihosocijalni razvoj odnosi se na ne-
o realnosti niti o potrebi recimo moralnog po-
minovni uticaj sociosredine na svaku osobu
našanja individue u datom momentu.
tokom sazrevanja, i to od momenta rođenja.
Jasno da je u prvoj deceniji psihičkog razvoja Po rođenju Id kao iracionalno, tj. nagon-
porodica jedina sociozajednica koja bitno uti- sko, ne trpi u svojoj realizaciji jer je sveden
če na pojedinca. Kasnije uticaj imaju druge na elementarne nagonske potrebe unošenja
sociogrupe i zajednice i konačno brojne lično- hrane i ekskreciju. Majka čini svestan napor
sti iz okruženja, počev od vaspitača u pred- da trenutno zadovolji ponavljajuće pulsije Ida
školskom uzrastu. Ovde je bitno shvatiti zna- novorođenčeta. Sve što svesno treba učiniti
čaj i uticaj idola koji kroz etape biološkog i jeste da u narasloj nagonskoj potrebi beba, od-
psihološkog razvoja "trpi" svaka osoba. nosno, dete zaplače i majka će zadovoljiti pot-
rebu. Nakon bar prve godine više to nije tako.
Navedena tri generatora u razvoju men-
Javlja se primarni proces mišljenja, gde Id
talne ukupnosti svake individue nisu na delu
participira u razvoju sledeće instance, odno-
ovako jasno odvojena, već istovremeno deluju
sno Ega, kao i takozvani sekundarni proces
i često ih je teško izdvojiti. Sva tri faktora:
mišljenja.
biološki, psihološki i sociološki su u stalnoj
aktivnoj interakcijskoj participaciji u razvoju
— Ego ili Ja nastaje generisan iz Ida u
psihičkog života svakog čoveka od momenta
suočavanju sa stvarnošću, odnosno principom
rođenja.
realnosti. Razvoj Ega počinje još tokom prve
godine života i postepen je do doba zrelosti.
Psihički život čoveka i poremećaj mental-
Ego ili Ja je najaktivniji deo psihe jer obuh-
ne ukupnosti zasniva se na tri posebne instan-
vata svest, mišljenje, opažanje, pamćenje, uče-
ce: Id (Ono), Ego ili Ja i Super Ego, odnosno
nje, govor, rasuđivanje, motorno reagovanje i
Nad Ja, prema psihodinamskom objašnjenju.
ukupno delovanje individue.
— Id ili Ono je instanca čovekovog psi-
Ego se sastoji od predsvesnog koje lako
hičkog, istorijski određena biološkom evolu-
postaje svesno.
cijom, tj. biološkim nasleđem i nesvesni je
deo psihe. Id predstavlja nagone i zato je pra- Najvažnije u psihičkom životu čoveka os-
vi energetski generator psihičkog života. Naj- tvaruje se preko Ega kroz uvažavanje principa
snažniji energetski generatori psihičkog ži- realnosti. Ego testira realnost i iznalazi kon-
vota iz Ida su seksualni nagon i agresivnost. kretna i realna rešenja u zadovoljenju nagon-
Ovo ne treba shvatiti pojednostavljeno, već u skih i agresivnih pulsija u datom momentu.
širem kontekstu seksualnog nagona i nagona Ego zato mora da razvije i primeni odbrambe-
agresivnosti. ne mehanizme da bi uspostavio neophodnu

32 Milutin M. Nenadović
zahtevanu ravnotežu između iracionalnog i tokom razvoja već i tokom života da bude bo-
realnosti iz okruženja svake individue. lja. Jasno je da Ego ideal često ima i eleme-
nte nerealnog u svojim ciljevima i zahtevima
— Super Ego odnosno Nad Ja formi- za idealnim ponašanjem jer se oni objektivno
ra se iz Ega modifikovanjem samog Ega, a ne mogu ostvariti, odnosno postići.
podstaknuto svesnim prihvatanjem roditelj-
2. Savest kao deo Super Ega je u suštini
skih uticaja ili uticaja ličnosti iz okruženja.
pravi cenzor aktuelnog delanja Ega ili uvek
Super Ego prosečno normalne individue po-
supersudija i on je personifikovan u ranom de-
činje da se formira u periodu između četvrte i
tinjstvu u gratifikovanom roditelju. U zrelosti
pete godine biološkog života. Preteča Super
Bog je personifikacija ovog dela Super Ega.
Ega zapaža se već u prvoj i drugoj godini ži-
vota jer dete počinje da deli svoje reakcije i Zahvaljujući Super Egu kao instanci psi-
emocije, kao i objekte iz okruženja na dobre i hičkog čovek i tokom razvoja svoje mentalne
loše, imitirajući roditelje. Super Ego je iden- ukupnosti kao i u toku zrelosti mora da se od-
tifikacija sa roditeljem istog pola u normal- riče mnogih, recimo, seksualnih i agresivnih
nom psihičkom razvoju uz pomoć osećanja želja, fantazija i objekata da bi prihvatljivo
krivice. Super Ego obuhvata iz mentalne uku- funkcionisao u socijalnoj sredini. Super Ego
pnosti individue sve ono što je vezano za mo- stalno aktivno inhibira nagonske pulsije Ida.
ral, društvene zabrane i individualne lične Super Ego instanca deluje i na svesnom i na
ideale. nesvesnom nivou.
Super Ego zapravo ima dva bitna dela.
Praćenje razvoja psihičkog života indi-
1. Ego ideal je težnja individue ka savr- vidue od prvog dana po rođenju do zrelosti
šenstvu i bezuslovnom nekažnjavanju. Nače- je ne odabrani, već nametnuti način obja-
lno je ovaj deo Super Ega u konstruktivnoj šnjenja i razumevanja psihičkog života čo-
funkciji jer stalno podstiče individuu ne samo veka, a vezano za biološke razvojne etape.

Propedevtika psihijatrije 33
DETINJSTVO KAO FAZA PSIHIČKOG RAZVOJA
"Svi cvetovi budućnosti su u semenu sadašnjosti. "
Kineska izreka

Detinjstvo je segment biološkog života čoveka a razmat-


ranje detinjstva kao etape razvoja psihičkog podrazumeva pr-
vih deset, odnosno dvanaest godina po rođenju. Psihički ra-
zvoj tokom detinjstva karakteriše razvojna sinhronost biolo-
ških, tj. genetskih kvaliteta, koje je novorođenče preuzelo od
roditelja, psiholoških činilaca i socioloških uticaja sredine (po-
rodice i okruženja).

Psihijatrija detinjstva razvila se u okviru psihijatrije u


posebnu granu. Potrebu za izdvajanjem u posebnu granu psi-
hijatrije detinjstva nametnula su savremenoj psihijatriji psi-
hoanalitička, odnosno psihodinamska objašnjenja čovekove
mentalne ukupnosti tokom XX veka.

Psihički razvoj u detinjstvu u potpunosti opravdava naučni


stav u psihijatriji da svaka psihička pojava ima svoju genezu u
prethodnim nesvesnim psihičkim zbivanjima koja su od najve-
će važnosti za psihički život čoveka uopšte, a posebno psihički
razvoj u detinjstvu.

Nastanak i razvoj psihičkog čoveka je posledica stalne


interakcije bioloških i društvenih činilaca. Porodica je izuze-
tno značajna u psihičkom razvoju deteta jer detetu prenosi
zbivanja u društvu i kulturnom okruženju.

Smatra se da su prvih pet godina života najbitniji u uku-


pnom psihičkom razvoju svake individue. Do pete godine se
strukturiraju sve bitne karakteristike buduće mentalne uku-
pnosti zrele osobe.

Savremena psihijatrija preuzima psihodinamska objašnje-


nja razvoja psihičkog života čoveka i ne favorizuje biološke
činioce kao nekada, posebno ne one koji se odnose na nagon-
sku sferu i sazrevanje nagona, već ih izjednačava po značaju

34 Milutin M. Nenadović
sa složenim interakcijama i odigravanjima u ovom periodu može da postane prvi način ma-
sociološkoj sredini i sa kulturnom antropolo- nipulisanja okoline zadržavanjem fecesa. Sma-
gijom. tra se da je ova faza period strukturiranja tvr-
dičluka ili rasipništva.
Uvođenje u kompleksnost psihijatrije kao
struke i nauke nalaže obavezu usvajanja osno- 3. Uretralna faza se vremenski poklapa sa
vnih znanja o infantilnoj seksualnosti. Razvoj analnom fazom i slično se objašnjava. Ure-
psihičkog u detinjstvu treba sagledati kroz tralna faza javlja se na kraju treće godine ži-
sledećih šest faza seksualnog razvoja deteta. vota i traje relativno kratko. Preterano name-
tanje zabrane od strane roditelja u okviru ure-
1. Oralna faza odvija se u prvoj godini tralne faze vodi ka strukturiranju "uretralnog
života, znači u periodu novorođenčeta. Na ro- straha", koji se odražava u strukturi te indi-
đenju su usta zreo i adaptivan organ za sisa- vidue kao stidljivost, prenaglašeni ponos, ta-
nje i gutanje mleka, što rezultira zadovolj- ština i preterana ambicioznost.
stvom. Osujećenje ovog zadovoljenja izaziva
u ranoj oralnoj fazi psihičkog razvoja deteta, 4. Falusna faza se u psihičkom razvoju de-
tj. u prvih šest meseci, potrebu da sisa svoje teta odvija od treće do pete godine života. Iz-
prste ili pokušava da stavi predmete koji mu među treće i pete godine dete je "polimorfno
dođu pod ruku u usta. Od šestog meseca do perverzno". Libido se prebacuje na zonu polnih
kraja prve godine u situaciji osujećenja oral- organa, koja zbog nezrelosti ipak nema primar-
nog zadovoljenja dete grize dojku ili svoje nu ulogu. Dete u ovoj fazi ispoljava seksualnu
prste ili dostupne predmete. radoznalost postavljanjem pitanja, preduzima
Usta su u ovoj fazi psihičkog razvoja domi- voajerske aktivnosti, nekada se zapaža infanti-
nantna. Dete preko usta doživljava stvarnost i lna masturbacija i infantilni egzibicionizam.
ostvaruje zadovoljenje svojih nagonskih pul- Dečak u ovoj fazi ima neretko i fantazme
zija. Svakako da se oralna faza može proble- erotičkog interesovanja za osobe suprotnog
matizovati jer je manifestacija infantilne sek- pola, najčešće je to majka. Masturbacija devoj-
sualnosti. čica u ovoj fazi zadržava se samo na nivou kli-
torisa, a tek u pubertetu je i vaginalna. Dato
2. Analna faza u razvoju psihičkog je pe- objašnjenje falusne faze je podloga za stva-
riod od prve do treće godine života deteta. Ova ranje Edipovog kompleksa kod dečaka i Ele-
faza se deli na analno erotički stadijum, u ktrinog kompleksa kod devojčica.
kome dete postiže zadovoljstvo eliminacijom Psihodinamski gledano, psihološke razli-
fecesa i analno sadistički stadijum, u kome ke između muškaraca i žena se ne generišu
zadržavanje fecesa pruža zadovoljstvo. na morfološkim razlikama polnih organa, već
Dominacija jednog ili drugog stadijuma u na stavu i uticaju društva. Proističe da je strah
psihičkom razvoju tokom druge i treće godi- od kastracije utemeljen na pogrešnom vaspi-
ne života strukturira u deteta posebnu ličnost, tanju dečaka, a zavist devojčica zbog nedo-
jer su u pitanju različiti načini ostvarenja za- statka penisa i psihološki je pokušaj bekstva
dovoljstva i komunikacije sa okolinom. Do- od ženske uloge kao manje vredne po društve-
minacija analno sadističkog ponašanja deteta u nom stavu ili supkulturnom stavu sredine.
Propedevtika psihijatrije 35
5. Latentna faza u okviru psihoseksual- škim faktorima, kao i uticajima sociološke i
nog razvoja traje od pete godine do puberte- kulturne sredine u kojoj dete odrasta.
ta, odnosno do desete ili dvanaeste godine.
Sporno je postojanje ove faze jer i dečaci i Psihički razvoj čoveka po rođenju zapra-
devojčice i u ovom periodu imaju razne ora- vo počinje u haosu, da bi se postupno i kroz
lne i analne želje, incestuozne impulse i misli protivrečna zbivanja pojavili i jasno defini-
i masturbiraju. sani fenomeni kao što su elementarni delovi
psihičkog, tj. osećanja, inteligencija, mišlje-
6. Genitalna faza je u smislu psihičkog nje, ponašanje, motorika, motivi itd.
razvoja, odnosno psiho — seksualnog razvoja Zadržavanje filogenetskih i ontogenetskih
individue period kojim počinje pubertet. To je starijih funkcija u strukturi, na primer, mok-
zapravo period adolescencije. Dečaci u ovom renje u rublje, sisanje prstiju, osećanje nepo-
periodu postaju veoma impulsivni, pogotovu stojanosti, konkretno mišljenje, kao i arhai-
u načinu zadovoljenja raznih potreba, izrazito čne forme straha, normalne su varijacije u ra-
su nedisciplinovani i skloni su kršenju već do zvojnom periodu za određeni uzrast, ali su isto-
tada usvojenih normi ponašanja. Period geni- vremeno i patološke fiksacije za stariju uzras-
talne faze devojčica, dakle period puberteta, nu dob. Patološko u psihičkom razvoju indi-
protiče upadljivo mirnije nego kod dečaka. vidue može imati i prolazni karakter u okviru
Devojčice se u genitalnoj fazi psihičkog ra- prilagođavanja na uslove unutrašnje i spolja-
zvoja koncentrišu izrazito na svoju spoljaš- šnje realnosti. Manifestuje se zadržavanjem
njost i dopadljivost okolini. obrazaca ponašanja primerenim nižim razvoj-
Psihički razvoj tokom detinjstva karakte- nim nivoima psihičkog. Radi se o tzv. regre-
riše se i odstupanjima od poželjnog i očekiva- sivnim fenomenima, kao što su arhaične forme
nog, svakako sa aspekta odraslih, pre svega straha, noćno mokrenje, sisanje prstiju.
roditelja. Odstupanja i poremećaji skladnog
psihičkog razvoja u detinjstvu diktirani su Konačno, razvoj psihičkog i njegovi pore-
biološkim faktorima (oštećenjima datim u ge- mećaji uvek su rezultat uzajamnog dinamičkog
netskom materijalu ili nastalim u prvim da- delovanja bioloških, psiholoških i društvenih
nima i godinama po rođenju), zatim psiholo- činilaca.

36 Milutin M. Nenadović
ADOLESCENCIJA KAO FAZA PSIHIČKOG RAZVOJA
"Bilo bi dobro kada bi mladost znala sve što može i starost mogla sve što zna "
Burmanska izreka

Adolescencija u našoj supkulturi obuhvata period između


12. i 26. godine. Psihički razvoj u periodu adolescencije raz-
matra se u okviru psihijatrije, u njenom – već reklo bi se – ispro-
filisanom odeljku adolescentna psihijatrija i odnosi se na nor-
malni psihički razvoj mladih.
Adolescencija ili mladalaštvo je poseban životni period
izuzetno važan u razvoju psihičkog, bitno različit od perioda
detinjstva a, s druge strane, i od zrelog doba. Ovaj period ra-
zvoja mentalne ukupnosti nije vremenski kratak jer traje sko-
ro petnaestak godina u našoj supkulturnoj sredini. Dakle, u pe-
riodu adolescencije teče školovanje i usvajanje znanja. Događa
se i prvo profesionalno dokazivanje, odnosno ostvaruje se prvo
zaposlenje sa stečenim pripremnim profesionalnim obrazova-
njem. Adolescencija je istovremeno i period sazrevanja ljudske
individue u biološkom smislu, a aktuelna psihijatrija insistira
da se biološki razvoj odražava na psihološku i sociološku di-
menziju svake ličnosti.
Adolescentni period ili period mladalaštva karakteriše ubr-
zani rast u visinu sa prvim znacima telesnog polnog sazreva-
nja i završava se usporavanjem rasta i definitivnim formira-
njem primarnih i sekundarnih polnih karakteristika. Mladala-
štvo, odnosno pubertet u okviru adolescencije traje prosečno
od 10. do 18. godine za devojčice i od 12. do 20. godine za de-
čake, treba uvažiti da poslednjih decenija adolescencija ranije
započinje.
Nagli rast u periodu adolescencije nosi brojne psihološke
probleme. Ukratko, samo podsećanja radi, mladi u ovom ži-
votnom periodu izgledaju nezgrapno jer su i sami neprivik-
nuti na povećanje telesne visine i uopšte na naglu promenu
telesnih dimenzija. Polno zrenje se takođe odvija u periodu
adolescencije i nepotrebno je isticati intenzitet njegovog odra-
žavanja na psihički razvoj. Manifestacije polnog zrenja su u
dečaka uvećavanje testisa, skrotuma i penisa već u periodu
između 12. i 13. godine, pojava pubične kosmatosti i karakte-
ristične muške maljavosti (rast brade, brkova itd.). Glas mladića

Propedevtika psihijatrije 37
mutira, javljaju se prve spontane erekcije i čki razvoj je nesporna i značajna. Na psiho-
prve ejakulacije. Period polnog zrenja devoj- loškom planu adolescent sa završetkom prave
čica nastaje po pravilu oko dve godine ranije adolescencije ostvaruje definitivne obrise pol-
nego kod dečaka. Zaobljavaju se i proširuju nog identiteta, u čijim okvirima ostaje do kra-
kukovi i rastu ovarijumi. Zatim počinje rast i ja života. Polni identitet je pojam koji treba
razvoj dojki, javlja se i karakteristična ženska usvojiti. To je na mentalnom planu kod svake
pubična maljavost. Prva menstruacija se javlja individue na nivou svesnog i podsvesnog do-
prosečno oko 13. godine, mada je raspon po- življavanje sopstvene muškosti ili ženskosti.
jave prve menstruacije u variranju od 10. do Polni identitet je i stepen psihološkog prih-
18. godine. Prve menstruacije nisu praćene vatanja biološke datosti i nepromenljivosti
ovulacijom, te je biološki pomerena sposob- svog pola, mada smo danas zbog razvoja i
nost začeća za 1 do 3 godine od prve menstru- dometa naučne medicine svedoci uspešne hi-
acije. Uterus se definitivno razvija između rurške promene pola. Terminološki polni iden-
18. i 20. godine. titet ima više psihijatrijski značaj nego suštin-
Razvoj psihičkog života je veoma komp- sku biološku odrednicu i karakteristike.
leksan u periodu adolescencije. Adolescentna Kasna adolescencija traje od 18. do 26.
životna dob je bremenita stalnim suprotno- godine života, nekada duže. Prema shvatanju
stima koje opterećuju Ego adolescenta i u u našoj supkulturi, moglo bi se reći da zadire
kombinaciji sa fiziološkim procesima rasta. u doba zrelosti. Suština kasne adolescencije u
Sa druge strane, psihološki i sociološki pos- psihičkoj ukupnosti i razvoju psihičkog se
tupci sredine i odrazi okruženja neretko su odnosi na proces formiranja definitivnog iden-
konfliktni i suprotstavljeni razumevanju ado- titeta i ugrađivanja društvenih i moralnih nor-
lescenta. Psihički razvoj u adolescenciji je mi u ponašanje individue.
kontinuirano praćen burama i stresovima, a Psihijatrija se bavi periodom adolescen-
često i tendencijama regresivnog stava i pona- cije stručno i naučno, zanimajući se za razvoj
šanja u datim kriznim situacijama. Radi lak- i konačno strukturiranja i sazrevanje mental-
šeg razumevanja, u psihijatriji se period ado- ne ukupnosti individue. Bavi se i odstupanji-
lescencije deli na: ranu adolescenciju, pravu ma od poželjnog u mentalnom funkcionisa-
adolescenciju i kasnu adolescenciju. nju tokom adolescencije, kao i tretmanom,
Rana adolescencija na planu psihičkog odnosno lečenjem nastalih psihičkih pore-
razvoja krcata je konfliktima koji za posle- mećaja. Period adolescencije je period česte
dicu imaju doživljavanje napetosti i straha, pojave poremećaja u okviru mentalne ukup-
često u vezi sa postizanjem zadovoljstva u nosti iz grupe neurotičnih poremećaja. Ado-
genitalnoj zoni masturbacijom. Smatra se da lescencija je i period nastanka prvih deklan-
je rana adolescencija završena onog momenta šmana duševnih bolesti iz kruga shizofrenih
kada mlada osoba stekne sposobnost integra- psihoza, afektivnih psihoza i sumanosti. Ado-
cije svog ponašanja, posebno polnog. lescencija je naravno period psihičkog razvo-
Prava adolescencija se odnosi na životni ja, ali i patoloških događanja u okviru men-
period od 15. do 18. godine, tokom kojeg se talnog zdravlja i time izuzetno značajno polje
ostvaruje potpuno polno sazrevanje. Impre- interesovanja savremene naučne psihijatrije i
sivnost perioda prave adolescencije na psihi- njene stručne primene.

38 Milutin M. Nenadović
DOBA MENTALNE ZRELOSTI

Zrelost psihičkog života znači ostvarenu definitivnu stru-


kturu mentalne ukupnosti čoveka, što podrazumeva ličnost sa
individualnim posebnostima i neponovljivostima. Doba psihi-
čke zrelosti čoveka očekuje se da korelira sa dobom biološke
zrelosti. Međutim,u savremenoj civilizaciji ta odstupanja su
česta, odnosno uočljiva je diskrapanca kašnjenja mentalne
zrelosti za biološkom. Svakako da o razdoblju zrelosti psi-
hičke ukupnosti individue treba govoriti kao o dobu po zavr-
šetku adolescencije, što je u našoj supkulturi tek u drugoj po-
lovini treće decenije života.
Mentalna zrelost sa aspekta psihijatrije nije statičan pe-
riod u životu bilo koje osobe. Naprotiv, i doba mentalne zre-
losti je period stalnih dinamičkih prilagođavanja, adaptacija i
izmena diktiranih i uslovljenih uglavnom događanjima u spo-
ljašnjoj sredini zavisnih od socioloških i političkih promena i
stremljenja društva.
Ličnost bi obuhvatala sve karakteristike jedne osobe koje
određuju njenu posebnost ali i jedinstvenost što je razlikuje
od svih drugih.
Čovek, odnosno kao sinonim — čovekova ličnost, nije ona-
kav kakav sam sebi izgleda nikada i nikada onakav kakvim
ga drugi vide.
Čovek tokom perioda zrelosti svog psihičkog života uvek
funkcioniše kroz ukupnost posebnog individualnog odražava-
nja samo sebi svojstvenih mentalnih kvaliteta. Lekar, pose-
bno psihijatar kao psiholog u profesionalnom radu formira
subjektivan stav o ličnosti svakog svog pacijenta zasnovan na
znanju. To znanje podrazumeva veštinu uočavanja posebnosti
crta ličnosti svakog čoveka — pacijenta. Kvaliteti psihičke
zrelosti definisani kao crte ličnosti su veoma brojni i razno-
vrsni, ipak pojednostavljeni mogu se klasifikovati.

Propedevtika psihijatrije 39
— Crte karaktera (moralnost i vrednosni Karakter reprezentuje relativno stabilnu i
sistem individue). predvidivu organizaciju i integraciju niza mo-
— Crte temperamenta (načini emocional- tiva, stavova, vrednosti, odbrambenih meha-
nog reagovanja). nizama i načina reagovanja u datoj socijalnoj
— Načini adaptacije. situaciji. Karakter se formira i stiče procesom
— Posebne sposobnosti i interesovanja. učenja u socijalnoj i supkulturnoj sredini.
— Tipični motivi i potrebe kao bitna po-
kretačka snaga osobe. Temperament podrazumeva karakteristi-
— Usvojene karakteristične navike. čne osobine koje se odnose na način emocio-
— Karakteristični načini zadovoljenja po- nalnog reagovanja i na emocionalno stanje
treba. individue, a izražava se psihomotorikom. Tem-
— Stavovi (tipična tendencija da se pozi- perament neke osobe predstavlja brzinu, sna-
tivno ili negativno reaguje na neku situaciju, gu i trajanje reakcije u datoj situaciji, kao i
osobu, predmet ili instituciju). energiju koja se pri tome angažuje. Zanimlji-
— Predrasude (neosnovani, nerealni, a in- vo je da se na karakter gleda kao na osobine
tenzivni stavovi koji se teško menjaju), itd. koje su determinisane nasleđem ili konstitu-
Psihičku celinu ili psihički život indivi- cijom, odnosno biološkom datošću.
due ako shvatimo kao posebnost nije moguće Temperamentom kao kvalifikativom ili
sveobuhvatno definisati. Danas nema univer- najbližim odrazom mentalne ukupnosti čove-
zalno prihvatljive teorije ličnosti, već postoje ka bavili su se i Hipokrat i Galen, Krečmer i
brojne definicije. Za studente je značajno da Šeldon, a danas istraživači i naučnici u obla-
usvoje navedene stavove o ličnosti i pojedno- sti psihijatrije. Svi dodanašnji pokušaji po-
stavljene definicije o naizgled sinonimima za dele ljudi na tri grupe ili više grupa na osno-
termin ličnost, kao što su karakter i tempera- vu predominantnih osobina vezanih za tem-
ment. perament pojedinca su samo u funkciji lakšeg
Karakter se često koristi kao sinonim za razumevanja ljudskog psihičkog.
ličnost. Međutim, ovaj pojam ne treba poisto-
većivati sa pojmom ličnost. Ličnost je širi Doba psihičke zrelosti čoveka je najduži
pojam od pojma karakter jer obuhvata sve period njegovog biološkog trajanja. To je pe-
mentalne osobine pojedinca. Karakter je uži riod prave kreativnosti i ostvarenja svakog
pojam od pojma ličnost jer podrazumeva po- pojedinca. Čovek tokom psihičke zrelosti kva-
jedine aspekte ličnosti koji se kvalifikuju eti- litet svoje ličnosti prenosi na sopstveno poto-
čkim i moralnim kriterijumima, a ispoljavaju mstvo, inventivnošću i ostvarenjima na okru-
u socijalnim interakcijama ("slab ili loš" ka- ženje u užoj ili široj zajednici sve do uticaja
rakter, "dobar ili čvrst" karakter itd.). na globalnu civilizaciju.

40 Milutin M. Nenadović
INVOLUTIVNI PERIOD

Psihički život čoveka, uostalom kao i njegovo biološko


trajanje, od rođenja do duboke starosti može se predstaviti
kao kriva sa uzlaznim delom (detinjstvo i adolescencija), pla-
toom (zrelo doba) i silaznim delom krive (počinje involuci-
jom i traje kroz starost do smrti). Involucija psihičkog čoveka
je onaj deo ukupne životne dobi primarno praćen telesnim sla-
bljenjem organizma ali i slabljenjem mentalnih sposobnosti.
Period klimakterijuma bi bio početak involucije psihičkog
života sa aspekta psihijatrije. Posebnosti psihičkog života čo-
veka u involutivnom periodu nemaju samo klimakteričan,
biološki predznak i verifikaciju. Klimakterijum je jasno pre-
poznatljiv u populaciji žena jer predstavlja endokrinološku
involuciju vremenski kraćeg ili dužeg trajanja kao posledicu
smanjenja, do trajnog prestanka funkcije ovarijuma. Muška-
rci ne trpe ovako jasne promene endokrinološke ravnoteže te
su i znaci klimakterijuma mnogo blaži, nastaju diskretno i
duže traju, često i koju deceniju.

Involucija je životni period biološki definisan, a fenome-


nološki korelat je mentalna deterioracija vezana za starenje.
Primarni razlog su poteškoće prilagođavanja individue na ne-
minovne znake starenja, a pre svih na redukciju sopstvenog
značaja dostignutog u dotadašnjem životu u smislu ostvarene
socijalne pozicije.

Poremećaji skladne psihičke ukupnosti u involutivnom


periodu su karakteristični samo za ovaj životni period, bilo da
su neurotičnog nivoa, bilo nivoa duševne poremećenosti, od-
nosno duševne bolesti. Posebnost kliničke slike psihičkih po-
remećaja u involuciji je vezana za pol.

Propedevtika psihijatrije 41
Žene period involucije i klimakterična do- Period involucije kod muškaraca praćen
gađanja doživljavaju, po pravilu, vrlo nespre- narušenom psihičkom ravnotežom zrelog živo-
mno. Klimakterijum je gledano fiziološki za- tnog doba počinje po pravilu kasnije nego kod
vršetak germinativne faze u životu žene i po- žena, sinhrono sa regresijom motorike (stare-
četak nove etape postepenog slabljenja svih njem pokreti postaju sporiji). Kardiovaskula-
funkcija. Fiziološka faza involutivnog perio- rna nestabilnost se pojavljuje i kod muškaraca,
da karakteriše se nizom subjektivnih doživ- a epilog je depresivna rezignacija zbog jas-
ljavanja u vezi sa postepenim slabljenjem fun- nog gubitka i fizičkih i mentalnih sposobno-
kcija svih organa i sistema organa. Najčešći sti, ali i socijalnog značaja. Po pravilu, muška-
simptomi su: doživljaj navale krvi u glavu, rac je već ostvario životne ambicije na profe-
palpitacije, ekstrasistole, glavobolja, vrtogla- sionalnom planu i neminovno u involuciji ima
vica, nesanica itd. Kod većine žena sa opi- doživljaj nazadovanja. Ne treba zanemariti i
sanim senzacijama javlja se i razdražljivost činjenicu da je i kod muškaraca i kod žena u
visokog stepena, sklonost iznenadnom rastu- involutivnom periodu osećaj pada seksualne
živanju i plačljivosti, a posebno hipertimič- potencije generator narušavanja psihičkog skla-
nost polarizovana u pravcu sete ili tuge, tj. de- da u svakodnevnom funkcionisanju.
presivno raspoloženje. Psihološki činioci ovde
imaju značajnu, verovatno i presudnu ulogu. Savremena psihijatrija posebno izučava
Psihopatološki fenomeni u klimakterijumu se specifične duševne poremećaje involutivnog
generišu iz neuspešnog prilagođavanja žene perioda. Psihijatrijski entiteti involutivna me-
na realnost prestanka menstruacije. Menopa- lanholija i involutivne sumanutosti u stro-
uza je često realan dokaz gubitka značaja žene gom nozološkom smislu nisu posebne bolesti
i ženstvenosti u kompleksnom smislu takvog ali su u sindromu kliničkog ispoljavanja ka-
doživljaja. rakteristične za involutivni životni period.

42 Milutin M. Nenadović
SENESCENCIJA
S TAR OS NO D O B A

"Čak i sunce stari. "


Burmanska izreka

Vrlo je problematično pitanje kada sene- smanjen i kvantum neuronske mase central-
scencija počinje. Na ovo pitanje je tražen od- nog nervnog sistema.
govor još u davnim civilizacijama. Hipokrat
je, recimo, postavio granicu senescencije ili Senijum ili senescencija podrazumeva pe-
senijuma fiksno vezujući je za 64. godinu ži- riod u ljudskom životu posle sedamdesete go-
vota. Jasno je da ljudska dugovečnost i ten- dine. Karakteriše ga opadanje svih sposobno-
dencija civilizacije i naučne medicine da pro- sti kao refleksija fiziološkog procesa starenja.
duže ljudski život, granicu senijuma pomera- Sužava se obim interesovanja, slabe kogniti-
ju, s jedne strane, a s druge, čini je fleksibil- vne sposobnosti i nastaju poremećaji karaktera.
nom i nefiksiranom. Na današnjem nivou os- Psihopatološki simptomi su: nesanice, nastu-
tvarene ljudske dugovečnosti period senijuma pi ljutnje i srdžbe bez bitnog razloga, pojačana
mogao bi se vezati za osmu deceniju života. egocentričnost i "mizoneizmi" (kruti obrasci
ponašanja, recimo tvrdičluk).
Senijum ili starost je doba posebno i po
svojoj suštini problematično u psihičkom ži- Na početku trećeg milenijuma sve je veći
votu svake ljudske individue, opterećeno ka- procenat starih u ukupnoj populaciji, pose-
rakterističnim psihološkim problemima. Pe- bno u ekonomski razvijenim državama (Japan
riod ljudske starosti ili senijum je, po pravilu, je najtipičniji primer). Savremena psihijatrija
ispunjen još uvek ambicijama, željama i pla- unutar sebe profiliše posebnu granu — geron-
novima. Činjenica je da za najveći broj ljudi topsihijatriju. Gerontopsihijatrija kao pred-
ovaj životni period znači prestanak vršenja met studiranja na medicinskim fakultetima
važnih socijalnih uloga i povlačenje sa aktu- zvanično je uvedena 1989. godine u SAD. Ge-
elne i aktivne društvene scene. Remećenje rontopsihijatrija u našoj zemlji je i dalje ne-
sklada psihičkog života u starosti je nemino- pravedno zapostavljena u okviru naučne me-
vno i ne samo sa psihološkog i sociološkog dicine, odnosno u okviru psihijatrije.
aspekta već i zbog biološke neumitnosti. Kva-
litet vaskularizacije svih organa, naročito mo- Pored toga što je u senijumu redukovan
zga, oštećen je starošću, a zbog starenja je broj neurona u mozgu, smanjena je i plasti-

Propedevtika psihijatrije 43
čnost neuronske funkcije i CNS-a. Mentalna depresivnosti postoji stepen visokog rizika od
krutost dovodi stare u konflikt sa stavovima suicida, što ne treba zaboraviti.
mlađih, a posebno mladih. Istovremeno ne tre- Senzoričke promene, oštećenje sluha i
ba zaboraviti da je kvalitet mudrosti brojnih vida, karakterišu i prate senijum. Trećina lju-
osoba u starosti respektivan. Ne sme se igno- di u senijumu je nagluva, polovina starih od
risati sposobnost intelektualnog stvaranja u se- 75 do 85 godina ima kataraktu, a 70% glau-
nijumu jer je poznato da je sa 80 godina Verdi kom.
komponovao opere, Gete završio Fausta, a Ti-
cijan slikao. Poremećaji skladnog psihičkog života u
senijumu su neminovnost. Gerontopsihijatrija
Senijum karakteriše pojava poremećaja je potreba aktuelnog vremena naše civiliza-
mentalne ukupnosti, poznata u medicini, a izu- cije jer su problemi zaštite mentalnog zdra-
čavan posebno u psihijatriji pod nazivom de- vlja starih osoba tesno vezani za društvene,
mencija. Demencija ili staračka "izlapelost" ekonomske, pa i političke odnose u globalnoj
(nestaje nešto što je postojalo) je postepeno ali zajednici. Savremena društva naše civilizacije
progresivno mnestičko propadanje sve do du- po suštini svoje zasnovanosti bez izuzetka sa-
boke senilne demencije sa patognomoničnim mo na različite načine manje — više drastično
znakom vezanim za slabost pamćenja. Makro- marginalizuju sve neproduktivne kategorije
anatomski je praćena redukcijom odnosno stanovništva, dakle i ozbiljno brojnu populaciju
atrofijom moždanog tkiva. Senilna demencija starih. Sintagma: "Starima koji su stvarali do-
je globalna za razliku od arteriosklerotične bra i vrednosti u kojima živimo..." je goto-
demencije koja je lakunarna i karakteristična vo licemerna u savremenom svetu.
po oštećenju nekih kvaliteta inteligencije.
Senilne psihoze su psihopatološka stanja Gerontopsihijatrija i gerijatrija uopšte u
karakteristična za životni period senijuma ali okviru naučne medicine trebalo bi u buduć-
su i slične u kliničkom smislu sa fiziološkim nosti da angažovano razreše brojne probleme
psihičkim staračkim crtama, samo što su men- savremenog društva i povećaju kvalitet živ-
talni defekti dublji i pokazuju izrazitu abnor- ljenja u tzv. dubokoj starosti. Gubitkom tra-
malnu devijaciju. Uvek su u kombinaciji sa dicionalnih transgeneracijskih veza položaj
arteriosklerotičnim promenama u vaskulari- starih osoba u primarnoj porodici već sada je
zaciji mozga. sveden na nivo nužnih obaveza mlađih prema
Depresivni, psihički poremećaj u starosti starima. Zaštita mentalnog zdravlja starih tre-
je veoma frekventan. Karakteristično je da sta- balo bi da u dolazećim decenijama bude pre-
re depresivne osobe nerado traže pomoć leka- neta na neinstitucionalne oblike pomoći, jer
ra, ali i njihova rodbina ove poremećaje ne stare treba zaštititi od izolacije i segregacije,
smatra patološkim već ih pripisuje starosti. jer je dug život univerzalna ljudska želja i ci-
Činjenica je da u senijumu zbog dominantne vilizacijsko stremljenje.

44 Milutin M. Nenadović
PSIHIČKE FUNKCIJE I NJIHOVI POREMEĆAJI
UVOD

"Životna zadovoljstva, sigurnost, očekivanja i ugroženost


dugujemo ljudskom umu."
Milutin Nenadović

Ovo poglavlje moglo bi nositi sasvim op- odvija van somatske i socijalne sfere njego-
ravdano naslov Medicinska psihologija i kli- vog bitisanja. Međutim, neophodno je izdvo-
nička psihopatologija. Propedevtika u psihi- jiti ga zarad razumevanja psihičkog i tretma-
jatriju obavezuje studente da usvoje termi- na duševnog poremećaja kada se dogodi.
nus technicus, tj. one psihijatrijske stručne
izraze o čijem značenju postoji apsolutna sa- Neophodno je upoznati psihički normalno
glasnost među psihijatrima. Psihijatrija ne bi da bi se moglo uočiti i razumeti psihopatolo-
mogla ni opstati kao posebna disciplina u ok- ško. Jedinstveno psihičko funkcionisanje obez-
viru naučne medicine bez saglasno usvojene beđuju psihičke funkcije u dinamičkom integ-
stručne terminologije, a studenti medicine jed- rumu: opažanje, pažnja, mišljenje, pamćenje,
nostavno ne bi mogli da čitaju udžbenike psi- inteligencija, emocije, svest, volja, nagoni, mo-
hijatrije. ralnost i orijentacija kao fiziološke kompone-
nte mentalne ukupnosti.
Psihički život čoveka je posledica dina-
mičkog interakcijskog prelamanja bioloških, Psihički život se deli na psihičke funk-
psiholoških i socioloških činilaca. Složenost cije samo iz didaktičkih razloga. Naravno, uz
čovekove psihičke ukupnosti izuzetno je te- svaku od pojedinačnih psihičkih funkcija treba
ško shvatiti. Didaktička je potreba pri učenju, govoriti i o njenim poremećajima, odnosno psi-
pre svega, ali i za stručnu primenu psihijatrij- hopatologiji. Nema čoveka čije su sve pojedi-
skog znanja čovekovo psihičko podeliti na psi- načne psihičke funkcije idealne. Granica izme-
hičke funkcije i razumeti vrste i oblike njiho- đu prihvatljivog psihički normalnog i psihopa-
vih poremećaja. Psihički život čoveka se ne tološkog je veoma diskretna i malog raspona.

Propedevtika psihijatrije 45
46 Milutin M. Nenadović
OPAŽANJE

"Zato što nešto od spoljašnjih predmeta prodire u nas,


mi vidimo oblike i mislimo."
Iz Epikurovog pisma Herodotu

Opažanje je psihička funkcija koja u okvi- ološki proces, a osećaj kao rezultanta je psi-
ru mentalne ukupnosti čoveku omogućava stal- hički proces. Draž + nadražaj = osećaj.
nu svesnu obaveštenost o pojedinačnim broj-
nim kvalitetima sebe i sveopšteg okruženja, Proces opažanja je ključ za razumevanje
odnosno spoljašnje sredine. Termin percep- ostalih psihičkih funkcija u savremenoj psihi-
cija upotrebljava se za ovu psihičku funkciju jatriji. Studenti medicine da bi shvatili i na ni-
uporedo sa terminom opažanje ali, po pravilu, vou propedevtike u psihijatriju ovu psihičku
češće kada se želi naglasiti opštiji psihički funkciju, tj. osećaj i opažanje neophodno je
proces sa nešto širim značenjem. da se podsete elementarnih anatomskih zna-
Opažanje i/ili percepcija spoljašnje sre- nja i elementarnih znanja iz fiziologije.
dine, sopstvenog tela, kao i sopstvene unutra-
Anatomska osnova osećaja je čulni organ.
šnjosti je složen psihički proces koji se odvija
Anatomska osnova opažanja su čulni or-
preko elementarnog psihičkog odražavanja
gan i mozak.
koje se označava terminom osećaj. Opažanje
kao složen proces psihičkog odvija se pomo- Čulni organ se anatomski sastoji iz tri dela.
ću svih čula i čitavog mozga jer su njegovi
neuroni riznica engrama. 1. Prijemnici (receptori) su nervni zavr-
šeci koji reaguju razdraženjem na dejstvo
Osećaji su najjednostavniji psihički pro- specifičnih draži složene su histološke građe
cesi, a nastaju kao rezultat delovanja stvari ili (čulo vida, sluha, mirisa itd.), osim prijemni-
pojava (materijalni svest, vreme i prostor) na ka za bolne draži, koji su jednostavni slobo-
čulne organe. U suštini su odražavanje poje- dni nervni završeci. Receptori čula primaju
dinih svojstava tih stvari ili pojava. Sva čove- draži iz spoljašnje i unutrašnje sredine.
kova čula su prijemnici nadražaja iz spoljne
sredine ili sopstvenog tela. Osećaj kao eleme- 2. Provodni putevi su senzorički i sen-
ntarni psihički proces odvija se na sledeći zitivni nervi i nervni putevi. Nervi i provodni
način: draž je fizički proces, nadražaj je fizi- putevi čula pipanja nazivaju se senzitivnim, a

Propedevtika psihijatrije 47
nervi i provodni putevi svih ostalih čula sen- Psihosenzorijelni centri se nalaze oko ele-
zorički. Senzorički nervi i putevi su: nervus mentarnih čulnih centara u korteksu a uloga
olphactorius, tractus opticus, nervus acusti- im je da osećaj nastao u elementarnom čul-
cus, nervus vestibularis, nervus glossophary- nom centru povežu sa iskustvom. Tako se os-
nvicus. Senzitivni nervi su brojni, prenose raz- tvaruje prepoznavanje informacije, što pred-
draženje sa receptora čula pipanja, slivajući stavlja opažanje kao psihički proces, odnosno
se u velike senzitivne puteve kičmene mož- psihičku funkciju.
dine i moždanog stabla i noseći razdraženje u Osećaj nije isključivo čulni psihički doži-
elementarni senzitivni centar kore mozga. vljaj datog čula, jer ima više vrsta osećaja nego
Prenos razdraženja od receptora do kore čula. Treba znati da se više od dve trećine čo-
mozga je elektrohemijske prirode, u njemu vekovog opštenja s realnim okruženjem odi-
učestvuju joni natrijuma i kalijuma i elektri- grava preko čula vida.
čni procesi depolarizacije i repolarizacije. Na
Opažaj i/ili percepcija predstavlja složen
receptorima čulnih organa se fizičko-hemij-
psihički proces vezan za osećaje i iskustvo.
ska energija koju u suštini čini specifična draž
Percepcija sadrži niz osećaja jer svaki pred-
transformiše u fiziološku energiju (elektro-he-
met ima više svojstava, od kojih svako poje-
mijsku) razdraženja, koja se širi i kreće cen-
dinačno izaziva osećaj kao element opažanja
tripetalno do moždanog korteksa.
tog predmeta. Na primer, kad pišemo olov-
kom imamo različite osećaje, vidne, taktilne,
3. Elementarni čulni centri u kori moz-
slušne, osećaj pritiska, jer držimo olovku u
ga ili elementarni senzorički centri anatom-
ruci, vidimo njenu boju, boju grafita, osećamo
ski su precizno lokalizovani u delovima mo-
njenu tvrdinu i njen pritisak na papir, čujemo
ždane kore posebno za svako čulo. Elektro-he-
šum pisanja na papiru. Ali, to sve još uvek
mijska energija razdraženja se u elementar-
nije opažanje pod uslovom da nikada nismo
nom senzoričkom centru transformiše u psi-
videli olovku niti pisali. Znači, za opažanje je
hičku energiju = osećaj.
neophodan faktor iskustvo. Bez faktora isku-
Elementarni senzitivni centar (za čulo pi-
stva u datom primeru ne bismo imali opažaj
panja) nalazi se u gyrusu postcentralisu pari-
olovke, već bismo je shvatili kao i svaki nei-
jetalnog lobusa.
menovani zašiljeni drveni predmet. Opažaj se
Elementarni senzorički vizuelni (optički)
može i definisati kao osećaj plus iskustvo.
centar je na polu okcipitalnog režnja.
Osećaj je samo etapa u procesu opažanja. Su-
Elementarni senzorički akustički, olfakti-
ština opažanja je objektivna, a ipak se defini-
vni i gustativni centri su u temporalnom lo-
še kao subjektivno odražavanje stvarnosti.
busu.
Izvori subjektivnosti opažanja su dvojaki.
Elementarni senzitivni i senzorički centri
u anatomiji se nazivaju i projekcione zone. 1. Nagomilano ljudsko iskustvo. Primer:
One zauzimaju manji deo kore mozga, a veći studenti gledaju platno za projekciju na zidu
deo korteksa su tzv. asocijacione zone, koje u slušaonici sa različitih pozicija. Sledeći za-
povezuju projekcione areale i osnova su za kone fizike, na različitim pozicijama oka u
psihičke funkcije. odnosu na platno, na mrežnjaču koresponden-

48 Milutin M. Nenadović
tno padaju slike nepravilnog pravougaonika. gim živim bićima pa i najrazvijenijim prima-
Ipak, svi studenti imaju subjektivan doživljaj tima na našoj planeti. Rezultanta prostora i
platna kao pravilnog pravougaonika jer to vremena je pokret.
imaju u iskustvu, tj. u memoriji svojih neu-
rona. Opažanje pokreta je ljudska sposob-
nost da se prati neki predmet u prostoru. Neo-
2. Drugi izvor subjektivnosti opažanja je phodno je da brzina kretanja predmeta bude
postojanje uvek ličnog emocionalnog doži- limitirana da bi predmet bio opažen. Ako je
vljaja i stava prema situaciji ili predmetu brzina kretanja predmeta ispod ove granice,
opažanja. Primer su, recimo, navijači na ko- nismo sposobni da uočimo pokret, na primer
šarkaškoj utakmici. Sudija sudi slobodna ba- pokret kazaljke na satu, ili ako je pokret pre-
canja zbog prekršaja. Navijači tima za koji je dmeta iznad navedene granice, predmet ne
prekršaj suđen po pravilu vide prekršaj kao i može biti opažen, recimo kretanje projektila
sudija. Navijači tima protiv kojeg je dosuđe- iz vatrenog oružja.
na kazna ne vide prekršaj i prigovaraju sudiji Predmeti koji se pokreću brže se opaze,
tvrdeći da je prekršaj izmislio. Različito opa- odnosno percipiraju, nego predmeti koji mi-
žanje navijača u skladu sa različitom klup- ruju. Zanimljivo je da do danas u neuronauci
skom emocionalnom obojenošću može uslo- nije potpuno objašnjeno zašto predmeti koje
vno objektivizovati samo posmatrač utakmi- posmatramo ako miruju ostaju fiksirani, uko-
ce koji nije navijač nijednog od ta dva tima. liko gledajući ih krećemo glavu levo — desno
Znači: čovek odražava objektivne kvalitete ili gore — dole.
sveta oko sebe. Zato je odražavanje u svo-
joj suštini objektivno. Subjektivnost u od- Apercepcija je složeniji psihički proces
ražavanju je posledica kvaliteta onog koji od percepcije i predstavlja početak procesa
odražava. mišljenja. Apercepcija je svesno razumevanje
opaženog. Dakle, apercepcija podrazumeva
Opažanje prostora i vremena je veoma razvijenu i punu svesnost o tekućim procesi-
bitno u svemu što percipiramo. Nije moguće ma. Apercepcija predstavlja udruženu pažnju
zamisliti nijednu pojavu niti događaj bez vre- sa percepcijom. Radi još boljeg razumevanja,
menskog određenja ili prostorne lokacije. Ako ono što je opaženo udružuje se sa ranijim
su prostor i vreme najvažnije percepcije u postojećim i doživljenim psihološkim sadrža-
ljudskom psihičkom, a ne postoji nijedno spe- jima. Apercepcija je početak logičkog sazna-
cijalizovano čulo za prijem prostornih ili vre- nja. Shvata se uloga tj. funkcija opaženog.
menskih draži, o čemu se onda radi? Razlog Primer — to nije obična lopta već globus u
je ljudska sposobnost da kompleksnošću svo- učionici. Tako govorimo o apercepcijskoj ma-
jih psihičkih funkcija u opusu svog ukupnog si, što donekle menja sliku stvari, usklađeno sa
psihičkog odredi prostornu i vremensku loka- unutrašnjim psihološkim shemama posmatra-
ciju u percipiranju realnog sveta, a bez posto- ča. Bihevioristički gledano, to je zapravo ja-
janja posebnog za to predodređenog čula. Ovo sno označen uočen neki sadržaj koji postaje
i jeste suština čovekove nadmoćnosti nad dru- istaknut deo svesnosti.

Propedevtika psihijatrije 49
POREMEĆAJI OPAŽANJA
Opažanje može biti poremećeno u oblasti Agnozije
funkcije svih čula. Poremećaj opažanja može
nastati zbog oštećenja perifernih receptora, Agnozije su poremećaji opažanja zbog
prenosnih puteva i centara u mozgu, ali i po- oštećenja psihočulnog centra dok su čulni or-
remećaja drugih psihičkih funkcija — pažnje, gani očuvani kao i engrami. Na primer, usled
afekata i pamćenja. oštećenja psihovizuelnog centra bolesnik vidi
predmet, opisuje njegove pojedine kvalitete
Uslovi za normalno opažanje su sledeći. ali nije sposoban da ga imenuje. Ukoliko bole-
1. Postojanje informacije — ukoliko bi snik opipa predmet, recimo ključ, on ga bez
čovek od rođenja bio lišen informacija o sebi problema imenuje, odnosno prepoznaje.
ili okolini, imao bi ozbiljne poremećaje opa- Agnozije delimo na tri grupe.
žanja. Postoje primeri da su decu odgojile di- 1. Optičke agnozije — bolesnik ne prepo-
vlje životinje, pa da ta deca nisu sebe doživ- znaje upotrebnu vrednost predmeta i naziv.
ljavala kao ljudska bića. Bolesnik nije slep i može da opisuje pojedi-
načne kvalitete predmeta, ali to ne može da
2. Anatomska i fiziološka ispravnost čul-
poveže sa iskustvom i da taj predmet ime-
nog organa na nivou receptora, provodnika i
nuje. Primer: vidi loptu, opisuje njene kvalite-
elementarnog čulnog centra je uslov opaža-
te, ali ne može da je imenuje — prepozna, ili
nja. Oštećenje čulnog organa za posledicu ima
"to je belo, sa njom se piše po tabli..." ne seća
slepilo, gluvoću, senzitivnu neosetljivost itd.
se izraza kreda.
i predmet je izučavanja drugih medicinskih di-
2. Akustičke agnozije — bolesnik ne mo-
sciplina, a ne psihijatrije.
že da prepozna zvuk i odredi njegovo poreklo
3. Očuvano iskustvo je uslov opažanja. iako ga čuje, recimo kucanje časovnika ne
Primer, zbog atrofije mozga, tumora mozga i može da protumači ili da prepozna muzički
senilne demencije, znači nestaju engrami, te instrument po zvuku koji čuje itd.
bolesnik ne prepoznaje okolinu, u najtežem 3. Taktilne agnozije — očuvano je palpa-
slučaju čak ni sebe u ogledalu. torno čulo ali bez pomoći drugih čula, recimo
4. Normalno funkcionisanje psiho-čul- vida, bolesnik samo pipanjem predmet ne pre-
nog centra podrazumeva povezivanje oseća- poznaje. Oštećena je kora mozga, (može se
ja sa engramima, tj. iskustvom. Žarišna ošte- dokazati magnetnom rezonancom) u srednjoj
ćenja kore mozga, traumatska ili vaskularna trećini zadnje centralne vijuge.
lezija, u području psihočulnog centra razlog Agnozije su danas predmet izučavanja
su oštećenja opažanja po tipu agnozija. neuropsihologije a manje psihijatrije. Magnet-
nom rezonancom se može utvrditi mala lezija
5. Funkcionisanje mozga u celini u fizi- korteksa u zoni sekundarnih čulnih centara,
ološkim granicama je važno jer je opažanje tj. u trigonumu okcipito–parijeto–temporalnih
oštećeno i kod psihotičnih. režnjeva.

50 Milutin M. Nenadović
Iluzije — pozitivan sud realnosti — bolesnik ve-
ruje da halucinirani predmet objektivno postoji.
Iluzije su pogrešno prepoznavanje pred- Halucinacije su patognomonične za psi-
meta. Iluzije kao prolazni fenomen se javljaju hotična stanja, odnosno za psihoze. Halucina-
kod svih normalnih osoba u mnogim situaci- cije možemo podeliti kao poremećaje opaža-
jama kao što je, recimo, doživljavanje inten- nja prema čulu u kome se halucinira.
zivnog straha. Primer: noću dok prolazimo pu-
1. Optičke halucinacije su obmane u sferi
stim parkom često imamo obmanu opažanja
čula vida sa kvalitetima telesnosti i bolesniko-
te nam žbun liči na čoveka. Iluzije su po defi-
vim pozitivnim sudom realnosti i mogu biti.
niciji pogrešno prepoznavanje realnih pred-
meta iz okruženja u situaciji neoštećenog čula a) Fotomi — elementarne optičke ha-
i očuvanog iskustva. Javljaju se često i u into- lucinacije. Bolesnik vidom opaža iskre, ble-
ksikacijama, u alkoholnom delirijumu itd. skove, zvezdice itd.
b) Halucinacije dugih konaca — tipi-
čne su za alkoholni delirijum. Bolesnik vidom
Paraidolije opaža paučinu, mreže, zmije, žicu itd.
Paraidolije su posebni poremećaji opaža- c) Halucinacije deformisanih pred-
nja. Na primer, oblaci na nebu deluju kao po- meta i bića.
znati likovi iz crtanih filmova i sl. d) Vizije — predstavljaju složene opti-
čke halucinacije, podrazumevaju odvijanje do-
Halucinacije gađaja bez objektivne stvarnosti, a za bolesni-
ka imaju kvalitet telesnosti uz pozitivan sud
Halucinacije su takvi poremećaji opaža- realnosti. Predstave teku kao na filmskom pla-
nja kada bolesnik opaža, odnosno ima objek- tnu. Vizije se definišu i kao scensko viđenje,
tivni doživljaj bez postojanja realne draži za normalno ih imaju mala deca ili umorni ljudi
nastanak osećaja. Jednostavnije, halucinacije pred sam san.
su opažanja bez postojanja predmeta opaža-
nja i bitno se razlikuju od agnozija i iluzija. e) Autoskopske halucinacije — opaža-
Halucinirajući bolesnik vidi, čuje ili ima ose- nje sopstvenog tela u celini ili dela svog tela
ćaj trnjenja po telu bez realnog izvora draži. izvan sebe. Bolesnik vidi sebe ili svoj deo tela
Najverovatnije je da u slučaju halucina- u prostoru sa kvalitetom telesnosti trodimen-
cija postoji funkcionalno oštećenje u oblasti zionalno uz pozitivan sud realnosti (uveren je
psihočulnih moždanih centara. Posle njihovog da je to on ili deo njegovog tela).
razaranja halucinacije prestaju. f) Ekstrakampalne halucinacije - opa-
Psihopatološki gledano, postoje i pseudo- žanje predmeta van vidnog polja. Bolesnik
halucinacije. Za dijagnozu pravih halucinaci- vidi jasno čoveka iza svojih leđa a da pri to-
ja potrebna su sledeća dva uslova: me ne okreće glavu uz ispunjen kvalitet tele-
— karakter telesnosti — pacijent haluci- snosti i pozitivni sud realnosti.
nirani predmet opaža kao i realan u sve tri di- Optičke halucinacije po sadržaju mogu biti
menzije a ne kao predstavu, ako su u pitanju prijatne ili neprijatne, vesele ili tužne, indi-
vizuelne halucinacije; ferentne ili zastrašujuće.
Propedevtika psihijatrije 51
2. Akustičke halucinacije su poremećaji 6. Senzitivne halucinacije su obmane u
opažanja u sferi čula sluha. Često se javljaju sferi senzibiliteta, odnosno čula pipanja. Ima
u stanju pomućene svesti, ali i pri pribranoj ih više grupa.
svesti. Izvor zvuka ili govora bolesnik locira a) Taktilne ili haptične halucinacije
u spoljnu sredinu. Na primer, čuje govor ljudi — bolesnik doživljava parestezije (mravinja-
koje vidi a udaljeni su više stotina metara. nje, peckanje, žarenje, ili kao ujede sitnih bu-
Nekada bolesnik čuje zvuk ili reči iz sebe sa- bica) bez objektivnog izvora tih draži.
mog iznutra, iz organizma, iz uha, iz glave. b) Algo halucinacije — obmane u sferi
Da bi se odbranili, ovi bolesnici često začepe senzibiliteta za bol. Bolesnik doživljava bol
ušni kanal vatom, voskom ili nekim drugim različitog kvaliteta sa pozitivnim sudom real-
predmetima. Bolesnik nekada čuje sopstvene, nosti a bez objektivnog izazivača bola.
a neizgovorene misli i uveren je da mu ih c) Cenestetične halucinacije — obma-
neko oduzima, odnosno krade. ne dolaze iz unutrašnjih organa. Bolesnik do-
Akustičke halucinacije mogu biti: življava bol u unutrašnjim organima i same
a) elementarne ili akoazmi — zvuci, pi- unutrašnje organe. Izjavljuje: "Gori mi bubreg"
štanje i slično, bez objektivnog izvora. ili "Kao da mi nožem seku creva..."
b) složene ili verbalne — bolesnik čuje gla- d) Kohabitalne halucinacije — halu-
sove, reči ili čitave rečenice. Verbalne akusti- ciniranje polnog odnosa, retko se javljaju i
čke halucinacije po sadržaju mogu biti prijat- češće su kod psihotičnih žena.
ne ili neprijatne, pogrdne, preteće, savetodav- e) Kinestetične halucinacije — obma-
ne itd. Ovaj halucinatorni poremećaj opažanja ne u sferi dubokog senzibiliteta. Bolesnik do-
može biti izuzetno opasan ako je naredboda- življava da mu se udovi pokreću iako miruje.
van. Bolesnik može počiniti homicid izvrša- f) "Fantomski ud" ili Antonov feno-
vajući imperativne slušne halucinacije. men — kombinacija taktilne, algo i kinesteti-
3. Vestibularne halucinacije su haluci- čke halucinacije. Bolesnik doživljava da ga
narnorna doživljavanja obmana u sferi vesti- recimo na amputiranom stopalu svrbi ili boli
bularnog čula. Bolesnik doživljava ljuljanje, palac, ili se palac pokreće.
padanje u ambis, letenja, nekada rušenje zi- Postoji veliki broj teorija i hipoteza o me-
dova, okretanje predmeta itd. hanizmu nastanka halucinacija kao psihopa-
tološkog fenomena. Etiopatogenetska podela
4. Mirisne halucinacije (olfaktivne halu- halucinacija na psihogene i fiziogene je za
cinacije) — bolesnik doživljava sa pozitivnim sada najprihvatljivija u kliničkoj psihijatriji i
sudom realnosti, a da nema izvora mirisa. psihijatrijskoj praksi.
Obično se haluciniraju intenzivni mirisi kao Psihogene ili funkcionalne halucinacije.
što je miris upaljene gume. Bolesnik halucinira pri bistroj svesti. Lezija
5. Gustativne halucinacije — bolesnik do- mozga ne postoji i ne može se utvrditi.
življava ukus bez postojanja draži u ustima. Fiziogene ili nadražajne halucinacije su
Halucinirani ukus može biti prijatan, neprija- posledica objektivnog oštećenja mozga, od-
tan, oštar, blag, osećaj kvaliteta ljutog, slanog, nosno nervnih ćelija, zbog trovanja, zapaljen-
slatkog itd. skih procesa mozga, tumora mozga itd.

52 Milutin M. Nenadović
PAŽNJA

"Kako to da smo kadri zapamtiti i najmanje pojedinosti onoga što nam se dogodilo,
a nemožemo upamtiti koliko smo ih puta već ispričali jednoj te istoj osobi ."
La Rošfuko

Pažnja je usmeravanje i usredsređivanje Selektivnost pažnje


psihičke energije na određenu situaciju ili
predmet. Predmet pažnje može da bude info- Fiziološka osnova pažnje vezana je za pro-
rmacija iz aktuelne realnosti ali i iz sećanja ces istovremenog razdraživanja određenih re-
ili razmišljanja. gija kore mozga, odnosno grupa neurona i
Postoje različite definicije pažnje. inhibicije drugih. Ukoliko su draži većeg inte-
nziteta, veća je inhibicija prethodno razdraže-
— Jedni smatraju da je sam termin "pa- nih regija i delova moždane kore. Jača razdra-
žnja" u toj meri jasan da nije potrebna bilo ženja istovremeno guše ona slabija i tako tok
kakva definicija. psihičke delatnosti određuju i usmeravaju u
— Drugi tvrde da ne znaju i ne shvataju odgovarajućem smeru. To znači da u mozgu
šta je u stvari pažnja (Spijerman). budnog čoveka istovremeno postoje aktivira-
— Treći se kolebaju kada diskutuju o pa- ne i inhibirane oblasti kore. Ovo objašnjenje
žnji, pitajući se da li je ona uopšte psihička je princip dominante. Fiziološki gledano, u
funkcija. svakom momentu u kori mozga postoji domi-
— Mc Dugall (Mek Dugel), predstavnik nantan prostor ili ognjište razdraženja. Psiho-
instinktivne psihologije tvrdi, da je "pažnja loško objašnjenje principa dominante leži u
svesno ulaganje psihičkih funkcija". obraćanju pažnje na neke draži i istovreme-
nom skretanju pažnje sa drugih draži recimo,
Pouzdano je i aksiomatično da čovek u preko čula, ali ih selektujemo kao manje važne
budnom stanju uvek svoju psihičku energiju, ili manjeg intenziteta.
odnosno pažnju usmerava na bilo koju pojavu Selektivnost pažnje proističe iz posebno-
ili predmet u realnom svetu bez obzira na to sti i samosvojstva psihičkog života čoveka i
šta u tom momentu radi i čime je okupiran. predstavlja izvanrednu osobinu i kvalitet pa-
Posebno je pitanje odlika pažnje po kvalitetu. žnje. Da bismo obavili bilo kakav posao, neo-
Konačno, pažnju treba shvatiti kao psihičku phodna nam je svesna odluka za taj konkretan
funkciju i tako je i izučavati. zadatak. Izvršenje odabranog zadatka uvek je

Propedevtika psihijatrije 53
psihička delatnost, a prethodi mu odstranji- profesije nalažu zapostavljanje tenaciteta ili
vanje svih drugih percepcija koje bi skretale vigilnosti. Tenacitet i vigilnost su u obrnutoj
pažnju na sebe i umanjile efikasnost izvrše- srazmeri i ako su profesionalno deformisani -
nja odabranog zadatka. Ova sposobnost sele- treba se adekvatno odnositi prema tom sazna-
kcije je preduslov svakog konstruktivnog um- nju. Recimo, hipertrofisani tenacitet očekuje
nog ili fizičkog rada čoveka. se od naučnika (rasejani profesori) pa oni nisu
podobni za vozače motornih vozila.
Pažnja zdrave mentalno uravnotežene oso-
be je rezultanta dva njena kvaliteta: tenacite- Zavisno od podsticaja koji aktivira psihi-
ta i vigilnosti, koji omogućavaju uspešno oba- čku energiju u budnosti, odnosno pažnju, po-
vljanje svih zadataka, kao i profesionalnih po- stoji nekoliko oblika pažnje.
slova.
— Tenacitet ili usredsređenost pažnje je Aktivna pažnja
sposobnost da se pažnja, odnosno psihička
(Voljna pažnja)
energija, zadrži na predmetu onoliko dugo ko-
liko to zahteva naša odluka i predviđanje da Aktivna ili voljna pažnja se ostvaruje sve-
zadatak izvršimo. snom željom, namerom ili voljom. Kada pa-
— Vigilnost ili usmerenost pažnje je spo- žnju kao psihičku funkciju voljno vežemo za
sobnost da se pažnja brzo premešta sa jednog neki zadatak, činimo i posebnu mimiku na li-
predmeta na drugi, i to prema potrebi i našem cu (uozbiljimo se, bolje se zagledamo, napre-
stavu o izvršavanju zadataka. žemo se, zaustavljamo disanje), specifičnu baš
za pažnju. Aktivna pažnja je izuzetan kvalitet
Zajednička vrednost obe osobine ili kvali-
u psihičkom životu individue i predstavlja svo-
teta pažnje je vremenski faktor ("da se pažnja
jstvo razvoja i usavršavanja te ličnosti. Akti-
zadrži na predmetu onoliko dugo... i ... brzo
vna pažnja je neophodna psihička delatnost,
premešta"). Čovek kome nije oštećena psihi-
bez nje nije moguće ostvariti bilo koji cilj i
čka ukupnost poseduje oba kvaliteta pažnje
ideju, niti izvršiti bilo kakav zadatak.
(tenacitet i vigilnost) a prema zahtevu zadat-
ka, odnosno svoje psihičke aktivnosti, nai-
Aktivna — voljna pažnja zavisi uglavnom
zmenično aktivira čas tenacitet, čas vigilnost.
od cilja, interesovanja, a posebno od orga-
Dok pratimo na primer, pozorišnu predstavu,
nizovanosti pažnje. Neophodna je svakako i
stalno se aktivira tenacitet pažnje. Kada posle
izvesna spretnost, umešnost, navika i isku-
predstave vozimo svoj auto do kuće, aktivira
stvo u postizanju duboke i dobre usredsređe-
se vigilnost a tenacitet suprimira kao nepotre-
nosti na rad i učenje, zarad podsticanja akti-
ban kvalitet pažnje, u ovom slučaju i rizičan.
vne pažnje. Negovanjem ovih sposobnosti i
Tenacitet (usredsređenost) i vigilnost (us- njihovim izgrađivanjem tokom psihičkog ra-
merenost) kao posebni kvaliteti pažnje trpe zvoja, odnosno vaspitanja, stiču se i neopho-
tzv. profesionalnu deformaciju jer određene dni uslovi za stvaranje dobrih radnih navika.

54 Milutin M. Nenadović
Pasivna pažnja Pasivna pažnja može da pređe u aktivnu
(Nevoljna pažnja) voljnu ali ne mora, kao što ni voljna pažnja
nije obavezno nastavak pasivne, odnosno ne-
Pasivna ili nevoljna pažnja je ona vrsta voljne pažnje. Primer: ukoliko u prostoriju u
pažnje koja se aktivira nametnutom informa- kojoj student uči sa aktiviranom voljnom pa-
cijom sferi opažanja iz spoljašnje ili unutra- žnjom neko od članova porodice uđe, na tre-
šnje sredine. U slučaju pasivne pažnje mi ne nutak aktivna pažnja se zameni pasivnom i
postavljamo sebi cilj, a ipak naša psihička ene- student se ponovo vraća aktivnoj pažnji kada
rgija, time i delatnost, usmerava se i usred- osoba izađe iz sobe. Međutim, ukoliko u istoj
sređuje mimo naše volje. Pasivna pažnja zah- situaciji sa ulice dopre iznenadni snažan pra-
vata čoveka nevoljno sama po sebi zbog za- sak od sudara automobila, aktivira se pasivna
nimljivosti, privlačnosti ili neočekivanosti po- pažnja studenta i prelazi u aktivnu. Student
java ili predmeta koji na njega deluju. će verovatno napustiti radni sto, prići prozo-
Pasivnu pažnju aktiviraju, po pravilu, izu- ru, pogledati šta se dešava a možda i izaći na
zetno intenzivne informacije, odnosno draži ulicu da eventualno pomogne povređenima.
iz okruženja ili unutrašnje sredine, ali to mogu
biti i draži malog intenziteta (zujanje insekta Bifokalna pažnja
ili udaljena muzika ako je u prostoriji tišina).
(Multifokalna pažnja)
Ako je studentu teško da se koncentriše, od-
nosno usredsredi aktivnu pažnju na učenje, Bifokalna ili multifokalna pažnja je zani-
onda ga dekoncentriše i sasvim slaba draž, mljiva tema u okviru pažnje kao psihičke fu-
kao recimo let komarca u prostoriji. Pasivna nkcije. Dilema je ima li čovek sposobnost da
pažnja (let komarca) postaje aktivna tj. pre- psihičku energiju usmeri na istovremeno dva
vodi aktivnu u pasivnu pažnju (učenje). ili više događaja. Može li obavljati dva zada-
tka u isto vreme? Poznato je da je Napoleon
Pasivnu pažnju lakše izazivaju prekida-
istovremeno mogao da radi više poslova, da-
jući svetleći signali nego oni kontinuirani (ovo
kle da istovremeno usmeri pažnju na više pre-
se koristi kod pokazivača pravca na automo-
dmeta. Neuronaučno i neurofiziološki to nije
bilu). Pasivnu pažnju naročito izaziva i nagli
moguće. Odgovor je — bifokalna ili multifo-
prestanak draži. Na primer, ako se uči uz tihu
kalna pažnja u podrazumevajućem smislu
muzika ili rad klimauređaja, prestanak muzike
istovremenosti odvijanja više zadataka anga-
ili zvuka klimauređaja zbog iznenadnog nes-
žovanjem psihičkog nije moguća. Međutim,
tanka struje prekida uspostavljenu aktivnu vo-
moguće je da pojedini ljudi utrenirano u jedi-
ljnu pažnju — učenje.
nici vremena izuzetno brzo usmere ili preu-
Pasivna nevoljna pažnja je u obrnutoj sra- smere psihičku energiju sa predmeta na pre-
zmeri sa tenacitetom odnosno usredsređeno- dmet ili iz situacije na situaciju, a uz to i kva-
šću. Identično kao i vigilnost, odnosno usme- litetno. Ovakva sposobnost utreniranog brzog
renost prema tenacitetu, odnosno usredsređe- premeštanja pažnje izgleda drugima kao bifo-
nosti pažnje. Pasivna pažnja je slabija uko- kalnost ili multifokalnost ove psihičke fun-
liko je tenacitet pažnje intenzivniji. kcije.

Propedevtika psihijatrije 55
POREMEĆAJI PAŽNJE

Poremećaji pažnje su vrlo česti u klinič- — Povišena vigilnost (povišena usmere-


koj psihijatrijskoj praksi i mogu biti: nost pažnje) odlikuje se nemogućnošću pot-
— Slab tenacitet (slaba usredsređenost rebnog zadržavanja pažnje na jednom objektu
pažnje). Ovakva osoba nije sposobna da se sa aspekta očekivano normalnog psihičkog
"koncentriše", odnosno potpuno i duboko us- funkcionisanja. Pažnja se izuzetno brzo pre-
redsredi na jednu određenu delatnost. mešta sa predmeta na predmet ili sa situacije
Uzroci slabosti tenaciteta, odnosno usred- na situaciju. Mimo namere i volje ovakav bo-
sređenosti pažnje su najčešće nedostatak emo- lesnik "sve zapaža", svaka i najmanja pojava
cionalne komponente ili – pojednostavljeno – skreće njegovu pažnju, ali i asocijacije naviru
nedostatak interesovanja za datu delatnost. Za- izuzetno brzo. Ovaj vid poremećaja pažnje naj-
mor može biti čest uzrok slabljenja tenaciteta češće se viđa kod maničnih bolesnika.
pažnje, ali i alteracije svesti, intoksikacije, ose- Kvaliteti pažnje, tenacitet i vigilnost su
ćanje straha, neizvesnosti, iščekivanja, nesigu- uvek obrnuto recipročni kod očuvane pažnje,
rnosti, labilnost afekata, nedostatka volje, siro- ali i u situaciji poremećaja pažnje.
mašan intelektualni nivo, postojanje sumanutih
ideja, halucinacija, prisilnih misli itd.
Rasejanost
— Povišen tenacitet (povišena usredsre-
đenost pažnje) predstavlja nesposobnost osobe (Aprosekcija)
da se potrebno brzo odvoji od sadržaja ili tre- Rasejanost ili aproseksija je čest poreme-
nutne okupiranosti svoje psihičke energije na ćaj pažnje. Može biti:
dati predmet ili misaoni tok. Povišena afekti- a) učenička rasejanost (hipervigilna rase-
vna fiksiranost za neku situaciju je najčešći janost) — usredsređenost, odnosno tenacitet
uzrok povišenog tenaciteta pažnje. Depresi- pažnje je oskudan, a gipkost (vigilnost) pove-
vni bolesnik je fiksiran za jednu misao, naj- ćana. Student koga ne interesuje sadržaj pre-
češće o sopstvenoj teškoj bolesti i teško ga je davanja aktivira svoju pažnju i preusmerava
odvojiti od te misli, odnosno njegovu pažnju na svaki šum ili u mislima aktivira situacije
preusmeriti aktivno ili pasivno na događanja iz prethodnog dana ili događaje neposredno
u okruženju. Zbog toga je teško uspostaviti pre predavanja;
kontakt sa takvim bolesnikom. b) naučnička rasejanost (hipertenacitetna
— Slabost vigilnosti, odnosno usmereno- rasejanost) je aproseksija sa povišenom usred-
sti pažnje je poremećaj pažnje u kome indi- sređenošću pažnje a smanjenom vigilnošću.
vidua nije sposobna da brzo prenosi svoju pa- Ovaj poremećaj podrazumeva koncentraciju,
žnju na pojave i predmete u spoljašnjoj ili odnosno intenzivnu voljnu usredsređenost pa-
unutrašnjoj sredini. Ovaj vid poremećaja pa- žnje na materiju koja se izučava. Primer: nau-
žnje najčešće imaju oligofrene osobe, zatim čnik traži svoje naočare iako mu se nalaze na
duševni bolesnici kao i osobe u stanju pospa- nosu, a student udubljen u učenje ne prime-
nosti ili organskih bolesti i oštećanja mozga. ćuje da cigaretom progoreva stolnjak itd.

56 Milutin M. Nenadović
PAMĆENJE

"Ko se seća onog što je doživeo, dvaput živi ."

Pamćenje je univerzalno i suštinsko svoj- mena psihijatrija definiše pamćenje kao slo-
stvo žive materije, odnosno života uopšte. ženu psihičku funkciju ili kao oblik visoko-
Pamćenje ili memorija je čudesna poja- integrisanog ponašanja u funkciji prilagođa-
va, ali i fundament života kao oblika materije. vanja, koja omogućava da sve ono što opa-
Pamte svi živi oblici — od najjednostav- žamo, osećamo ili mislimo registrujemo u neu-
nijih jednoćelijskih oblika do ljudskog mo- ronima mozga, zadržavamo u vidu slika, odno-
zga kao najsavršenijeg. sno predstava (engrama), a zatim voljno ili
Propedevtički je važno kratko podsetiti na nevoljno to reprodukujemo, tj. ekforišemo –
sledeće: Zigot — ljudski zametak, nastao spa- grč. iz-nositi (ponovo dovodimo u svest).
janjem spermatozoida i jajne ćelije, iako mi-
kroskopske veličine, kao sićušna polazna je- Pamćenje se u današnjem dometu psihija-
dinica budućeg ljudskog organizma, sadrži trije kao nauke de facto samo iz didaktičkih
pamćenje ljudske vrste, kao i nasleđene spe- razloga izdvaja iz ukupnog psihičkog u pose-
cifične osobine roditelja — somatske i mental- bnu, a složenu psihičku funkciju. Pamćenje
ne. Upamćeni su u genima i modeli nagon- je ugrađeno i u druge psihičke funkcije: opa-
skog ponašanja, ukupna intelektualna dispo- žanje, mišljenje, inteligenciju, emocije itd., ili
zicija, kao i specifične trajne osobine i kvali- ima izuzetno važnu ulogu u njima. Pamćenje
teti preuzete roditeljske posebnosti u kombi- ne zavisi samo od opažanja već i od niza dru-
naciji budućeg neponovljivog čoveka. Po ro- gih psihičkih funkcija, pažnje, mišljenja, inte-
đenju, pod dejstvom spoljašnje sredine, mo- ligencije, volje, motivacije i emocionalnog
zak novorođenčeta stiče nove informacije i stanja.
nastaje tzv. individualno pamćenje. Dakle, zre-
la ljudska ličnost je rezultat kombinacije nas- Fiziologija pamćenja kao složene psihičke
leđenog pamćenja — memorije i memorije funkcije u psihičkom životu čoveka odvija se
stečene nakon rođenja. stvaranjem engrama (otiska) i neurohemijske
je prirode. Ribonukleinska kiselina je osnova
Pamćenje ili memorija u smislu mentalne neurohemijske građe engrama. Ceo mozak,
ukupnosti individue u funkciji saznajnog pod- znači sve milijarde njegovih neurona i njiho-
razumeva proces čuvanja ranijeg iskustva i vih sinapsi, učestvuje u realizaciji pamćenja
njegovo povezivanje sa sadašnjošću. Savre- kao psihičke funkcije. Psihofiziologija danas

Propedevtika psihijatrije 57
funkciju pamćenja objašnjava odvijanjem kroz 4. Višestruko opažanje iste informacije
sledeće faze. ili namerno ponavljanje u procesu pamćenja
izaziva i ponavljanje biohemijskog procesa te
1. Ultrakratka faza pamćenja traje samo se engrami višestruko utiskuju, odnosno otis-
nekoliko sekundi i predstavlja električno pam- ci ili engrami se učvršćuju u neuronima. Na-
ćenje. Opažanje neke pojave ili predmeta iza- mera reprodukcije upamćenog ostvaruje se
ziva električni impuls u neuronima. To može naknadno. Električnim impulsom aktivira se
biti pravi okidač za početak niza hemijskih nameravani engram u neuronu.
reakcija u samom neuronu ili ostaje na nivou
Pamćenje je složena psihička funkcija, a
električnog impulsa, odnosno gasi se. Smatra
pojednostavljeno se u kliničke svrhe može ob-
se da svaki opažaj ima tendenciju da stvori i
jasniti kao proces na sledeći način:
ostavi neurohemijski trag sećanja u mozgu,
1) prijem i registrovanje doživljenog ili
ali svakome to ne uspeva. Neuroni ljudskog
upamćivanje;
mozga vrše selekciju i ne pamte sve opaženo,
2) zadržavanje ili retencija upamćenog,
nepotrebno se ne memoriše.
odnosno uskladištavanje slika sećanja u neu-
ronima;
2. Kratka faza pamćenja događa se samo
3) reprodukcija, tj. prizivanje u svesni deo
ukoliko su opažene informacije dovoljno sna-
psihičkog upamćenih, a u neuronima mozga
žne ili značajne za individuu. Sam električni
zadržanih slika sećanja.
impuls u okviru ultrakratke faze je intenziv-
Samo se reprodukcija u procesu pamćenja
niji i više podstiče neurone da stvore hemij-
doživljava svesno i odvija se na dva načina:
sku kopiju tog impulsa, ali na ovom nivou ne
— prisećanjem ili ekforisanjem engrama
trajnu. Ovakav otisak ili engram nestaje posle
bez objekta ili situacije koja je izazvala stva-
dvadesetak minuta i zato se obe ove faze u
ranje tog otiska;
procesu pamćenja nazivaju električnim fazama
— rekognicijom, odnosno prepoznavanjem
pamćenja.
ranije doživljenog i upamćenog.
3. Stvaranje engrama — dugotrajno pam- Upamćivanje i reprodukcija upamćenog se
ćenje nadovezuje se na drugu fazu pamćenja u kliničkoj psihijatriji mogu direktno ispitiva-
u situaciji namere. Tada se u neuronima odvi- ti. Ispitivanje retencije je moguće samo indi-
jaju hemijski procesi i nastaju nove belanče- rektno preko ispitivanja reprodukcije. Teorija
vine, koje zapravo predstavljaju engram. Tako asocijacija objašnjava proces pamćenja pomo-
je opažena informacija biohemijski materija- ću asocijacija po vremenskom i prostornom
lizovana u neuronima čitavog mozga i za- dodiru. Znači, ono što se odigralo u određe-
držana u njima. Učenje kao poseban vid pa- nom vremenu i prostoru, pamti se zajedno i
mćenja u psihijatriji se shvata kao sposobnost obično zajedno ekforiše. Principe asocijativ-
neurona da se informacija trajno zapamti i nog pamćenja, tj. udruženog javljanja ide-
zbog toga je bitna sledeća faza u procesu pa- ja, osećanja i slika sećanja opisao je još
mćenja. Aristotel.

58 Milutin M. Nenadović
UČENJE
"Sitni su oni ljudi koji učiteljev rad za sitno smatraju."
Dositej Obradović

Učenje je samo posebna forma pamćenja. vojnom periodu javljaju se nove motivacije
Ono se u našem jeziku i terminološki identi- učenja, recimo profesionalna afirmacija itd.
fikuje sa pamćenjem. Učenje je namerno pa- 2. Svesno postavljanje cilja — Vezano je
mćenje, te studenti medicine a budući lekari za nameru da se baš određena materija nauči,
treba da shvate učenje bar delimično kao po- što je i veoma značajan uslov za produktivno
sebnu psihičku funkciju. učenje. Ovo je na primeru studiranja lako za
Distinkcija između učenja i pamćenja naj- razumevanje.
jednostavnije se može napraviti sledećom defi- 3. Mehaničko učenje — Po suštini nepro-
nicijom. "Pamćenje je jednostruko upamći- duktivno učenje, ako se uporedi sa verbalno
logičnim smisaonim učenjem. Eksperimen-
vanje informacije i kasnije njeno reprodu-
kovanje." Faktor vreme, odnosno dužina po- talno je dokazano da se jedan sat nakon meha-
stojanja engrama ili otiska, nije određen, a zna ničkog učenja pola naučenog materijala zabo-
se da s vremenom raniji engrami nestaju da ravlja. U studiranju je to moguće prevazići
bi se deponovali novi belančevinasti otisci u smisaonim učenjem, odnosno traženjem logi-
neuronu. Trajno ostaju engrami koji se u ži- čne veze između reči i pojma, kao i veze iz-
votu spontano ponavljaju ili voljno, namerno među pojedinih pojmova i zaključaka itd.
aktivno ponavljaju da bi se trajno upamtili. 4. Slaganje metoda učenja sa individu-
alnom dispozicijom za učenje. To je takođe
Učenje je, dakle, ponavljano upamćivanje
jedan od uslova produktivnog učenja. Studenti
da bi se informacija trajno zadržala.
čija je vizuelna dispozicija za pamćenje i uče-
Studiranje je namerno pamćenje, odnosno nje razvijenija — nauče brže, dakle, trajno upa-
učenje. Učenje je u direktnoj srazmeri sa ste- mte pisani tekst, slajdove, dijagrame, film, a
penom inteligencije jer čovek višeg koefici- teže i sporije govorni tekst i zbog toga treba
jenta inteligencije lakše uči. Ovu tvrdnju ne- da biraju onaj metod učenja za koji imaju ve-
retko demantuje životna praksa, jer je za uspe- ću dispoziciju.
šno studiranje u korelaciji sa dispozicijom inte- 5. Glasno preslišavanje — Bitno je za ost-
ligencije neophodan i aktivan stav prema uče- varivanje produktivnog učenja iz dva razloga:
nju, kao i ambiciozno postavljen cilj u fun- — glasnim preslišavanjem razbija se
kciji efikasnosti. Produktivno učenje zavisi od monotonija čitanja, odnosno bezglasnog uče-
niza faktora, a najbitniji su sledeći. nja i
1. Motivacija — Predstavlja primarni uslov — glasnim preslišavanjem otklanja se
produktivnog učenja. Mala deca su motivi- zabluda da je nešto naučeno.
sana za sticanje znanja da bi se identifikovala Savet je da glasno preslišavanje treba ko-
sa odraslima. Ambicija deteta da bude bolje ristiti posle dužeg vremenskog perioda (neko-
od drugih kada započne školovanje je važan liko dana) od poslednjeg ponavljanja teksta
uslov uspešnog učenja. U adolescentnom raz- koji se uči.

Propedevtika psihijatrije 59
6. Višestruko ponavljanje (repetitio). Su- pa imala mnogo bolji rezultat, odnosno veći
ština je učenja uopšte. Eksperimentalno je do- kvantum naučenog. Navedeni eksperiment naj-
kazano da produktivnost učenja najviše zavisi bolje objašnjava dugo studiranje na našem fa-
od vremenske distribucije ponavljanja, odno- kultetu jer najveći broj studenata uči kampa-
sno veštine te raspodele. njski, baš kao druga grupa iz eksperimenta.
Ako školska godina traje, recimo, 300 dana,
Primer: dve ujednačene grupe studenata su a uči se prosečno 2 sata dnevno, to je 600 sati
dobile zadatak da nauče isti tekst. Prva grupa za godinu dana, ako se kampanjski uči reci-
je imala zadatak da šest dana po četiri puta mo, dvomesečno, za 600 sati — potrebno je
ponavlja tekst, a druga grupa je imala oba- učiti dnevno 10 sati. Da student to i ostvari,
vezu da osam puta dnevno ponavlja tekst, što najčešće nije praktično izvodljivo, opet bi
uzastopno tri dana. Na proveri je prva gru- njegov učinak na ispitu bio manji.

POREMEĆAJI PAMĆENJA
Poremećaji pamćenja se dele na: kliničkom sindromu potresa mozga i odnosi
— kvantitativne, se, po pravilu, na period od nekoliko sekundi
— kvalitativne i nesećanja pre samog nastanka gubitka svesti.
— poremećaje doživljaja vremenskog to- Često je taj period nesećanja u početku zna-
ka događanja. čajno duži, ali se tokom vremena skraćuje.
Karakterističan primer je nokaut u boksu. Re-
trogradna amnezija je zbog gubitka svesti,
Kvantitativni odnosno povrede mozga posledica prekida
poremećaji pamćenja procesa pamćenja električnog i hemijskog
stvaranja engrama za informacije koje su opa-
(Amnezije)
žene neposredno pre traume. Retrogradna am-
Amnezija je potpuno ili delimično nese- nezija je izuzetno značajna u forenzičkoj (su-
ćanje jednog perioda u prošlosti. U klini- dskoj) psihijatriji i zahteva posebno znanje i
čkoj praksi kada lekar utvrdi amneziju, mora veštinu psihijatra.
postaviti pitanje šta je sa engramom, da li je
stvoren, da li postoji a nije ga moguće repro- 2. Anterogradna amnezija nastaje tako-
dukovati, ili je postojao pa je uništen. Pošto đe kao posledica gubitka svesti zbog povrede
ima više vrsta amnezija, sudbina engrama je mozga. Predstavlja nesećanje na neki vreme-
u svakoj amneziji različita. nski period posle povrede mozga, odnosno
nakon osvešćivanja. Anterogradna amnezija
1. Retrogradna amnezija nastaje zbog se u kliničkoj psihijatriji opservira:
gubitka svesti usled povrede mozga i pred- a) udružena sa retrogradnom amnezijom i
stavlja nesećanje kratkog perioda pre gubitka
svesti. Retrogradna amnezija je simptom u b) samostalno.

60 Milutin M. Nenadović
Anterogradna amnezija udružena sa ret- 4. Amnezija u agnoziji je parcijalna am-
rogradnom amnezijom događa se zato što po- nezija i posledica je agnostičkog poremećaja
vređeni nakon osvešćivanja ne postiže pot- opažanja. Ona nastaje usled oštećenja psiho-
punu restituciju nivoa svesti i sve se izvesno čulnog kortikalnog centra, te bolesnik nije spo-
vreme odvija sniženo, odnosno sumračno. Bo- soban da tim čulom prepozna predmete i situ-
lesnik u nekim povredama mozga ostaje naiz- acije iz okruženja ili unutrašnje sredine, zato
gled pribran posle nekog vremena, ali se ne ih i nema u pamćenju.
seća događanja u kojima je učestvovao u vre-
me sužene ili sumračne svesti. 5. Psihogena amnezija je nesećanje na ne-
ke određene događaje u jednom vremenskom
Samostalna anterogradna amnezija znači periodu. Dakle, psihogena amnezija nije gu-
da je pacijent doživeo posebnu specifičnu bitak sećanja za određeni period. Etiologija
formu potresa mozga bez gubitka svesti usled psihogenih amnezija može se objasniti indife-
povrede glave. Umesto potpunog gubitka sve- rentnošću ličnosti prema nekim informacija-
sti doživeo je naglu izmenu stanja svesti, ma iz okruženja ili sopstvene unutrašnjosti,
odnosno suženu svest ili sumračno stanje, što što za posledicu ima engramsku nematerijali-
podrazumeva prekid kontinuiteta normalne zaciju u neuronima mozga. Primer psihogene
svesti. U takvom stanju on nastavlja da uče- amnezije imamo kada ličnost učestvuje u do-
stvuje u svim događanjima naizgled svesno, gađajima koji su sa njenog etičkog gledišta
ali ima snižen nivo psihičke tenzije. Ovo je neprihvatljivi za svesno Ja i za savest Nad Ja.
karakteristično za boksere u tzv. nokdaunu Nije moguće fiziološki sprečiti stvaranje en-
koji se kasnije ne sećaju tog dela borbe, pro- grama jer je ono nesvestan automatski proces,
glašenja pobednika itd. znači pamćenje postoji, ali ne i sećanje. Pri-
Anterogradna amnezija je češća nego što sećanje i reprodukcija tog etički neprihvatlji-
se pretpostavlja a vezana je za specifične for- vog događaja su nepodnošljivi za ličnost i u
me potresa mozga i naročito je delikatna u toj situaciji na scenu stupa mehanizam odbra-
sudsko psihijatrijskom veštačenju. ne Ega i Super Ega, koji zovemo potiskivanje.
Mehanizam potiskivanja onemogućava rep-
3. Amnezija dementnih manifestuje se rodukciju, odnosno sećanje na moralno nepri-
teškim oštećenjem pamćenja i gubitkom in- hvatljiv događaj. Često je u kliničkoj psihija-
ventara znanja. Amnezija dementnih je pos- trijskoj praksi rezultat potiskivanja amnezija
ledica gubitka neuronskog kvantuma ili pada za događaj koji se sigurno desio. Može se od-
fiziološko funkcionalnog kvaliteta neurona. nositi na neki segment doživljaja, na reč, ili
Klinička manifestacija amnezije dementnih na rečenicu. U kliničkoj psihijatriji je moguće
ogleda se u vrlo slaboj mogućnosti upamći- potisnute upamćene događaje dokazati psiho-
vanja, znači u otežanom fiksiranju engrama, analizom, hipnozom itd. Primenom psihoana-
ali i gubitku ranije upamćenih engrama, naro- litičkog metoda čak i sama osoba sa psihoge-
čito iz bliže prošlosti. Upamćeni događaji iz nom amnezijom može da doživi svesno seća-
daleke prošlosti su relativno dobro očuvani. nje na potisnuti sadržaj.

Propedevtika psihijatrije 61
Kvalitativni a) u parafreniji fantastici — konfabulacije
poremećaji pamćenja su osnovni simptom bolesti;
b) u Korsakovljevoj (alkoholičari) psihozi
Kvalitativni poremećaji pamćenja obuhva- — fenomenološki dementne konfabulacije;
taju razne obmane sećanja. c) u demenciji — praznine sećanja se pre-
mošćavaju konfabulatorno, odnosno izmišlje-
1. Obmana sećanja pod dejstvom aktuel- nim pričama. Dementni bolesnik ima potrebu
nih događaja je česta i kod mentalno zdravih da prikrije praznine sećanja i popunjava ih
osoba. Zbog nekog neprijatnog događaja ili izmišljenim događajima, pri tome je vrlo su-
gubitka, osoba koja to doživi sklona je da u gestivan, te u svoje izmišljotine ad hok ugra-
sećanju retrogradno "falsifikuje" ceo svoj ži- đuje elemente koji mu se sugerišu.
vot, bojeći ga "tamno".
2. Obmana sećanja pod dejstvom suge-
stije je nekritično prihvatanje tuđih stavova. Poremećaji pamćenja
Osoba nesvesno prihvata tuđe sugestije, a pri- vremenskog toka događaja
likom reprodukcije ih doživljava kao sopstve-
no iskustvo. Ovakve ličnosti nisu pogodne za Poremećaji pamćenja vremenskog toka
svedoke u sudskim procesima. Obmana seća- događaja su posebni fenomeni reprodukcije.
nja pod dejstvom sugestije karakteristična je Bolesnik, recimo, prvi put u životu opaža je-
za malu decu, slaboumne, histerične i neke psi- dan predmet ili doživljava neku situaciju a
hotične bolesnike. ima utisak, odnosno predstavu da je taj pred-
3. Patološka lažljivost ili pseudologija fan- met već video ili tu situaciju već doživeo iako
tastika ili mitomanija je česta kod poremećaja se može pouzdano dokazati da to nije slučaj.
ličnosti (karakter neuroza), odnosno psihopa- Poremećaj pamćenja vremenskog toka doga-
ta. Patološka lažljivost je potreba da se govori đaja može biti i obrnut — da se bolesniku učini
neistinito bez realne potrebe. Ličnosti koje nepoznatim predmet koji je više puta pre toga
pate od patološke lažljivosti u lakšim oblicima video i upotrebljavao.
su sposobne da do određene granice naprave Poremećaji pamćenja vremenskog toka do-
distinkciju između svoje mašte (laganja) i obje- gađaja se označavaju kao fenomeni nikad vi-
ktivne realnosti. đeno (jamais vu) i već viđeno (deja vu). Ovi
4. Konfabulacije su najupadljiviji kvalita- fenomeni su prema etiologiji posledica izme-
tivni poremećaj pamćenja u kliničkoj psihija- njenog stanja svesti odnosno izmene nivoa
trijskoj praksi. Konfabulacija ili bolesna ima- psihičke tenzije. Povremeno se mogu javiti
ginacija, ili bolesno maštarenje, kao kvalita- kod potpuno mentalno zdravih osoba. Feno-
tivan poremećaj svesti tipična je u dva psiho- menološki su simptom psihomotorne epilep-
patološka stanja: sije, odnosno oštećenja temporalnog režnja.

62 Milutin M. Nenadović
MIŠLJENJE

"Mišljenje je temelj svega ."


Marko Aurelije

Mišljenje je složena psihička funkcija. Pre- Mišljenje se rasprostire na ukupno psihičko i


dstavlja visoko diferenciranu funkciju moz- stoga je razumljivo da se u izučavanju mišlje-
ga, koja omogućava čoveku da upozna i nja kao psihičke funkcije govori o: mišljenju
shvati zbivanja u realnom svetu. Mišljenje bez predstava, vizuelnom, delatnom, diskur-
kao psihička funkcija pripada kognitivnom de- zivnom, jezičko-logičkom, operativnom, pra-
lu ukupnog psihičkog čoveka ali zalazi i u ktičnom, pralogičkom, magijskom, prelogi-
emocionalno i konativno i pod njihovim je uti- čkom, predstavnom, shematizovanom, teori-
cajem. jskom, stvaralačkom mišljenju itd.
Pomoću mišljenja čovek: Osnov za fundamentalna naučna psihija-
— uočava veze i odnose između raznih trijska istraživanja koja doprinose boljem ra-
predmeta i pojava, zumevanju mišljenja kao psihičke funkcije su
— shvata zbivanja u realnom svetu i pri- kvaliteti samog mišljenja. Ova psihička funk-
lagođava im se, cija je usmerena na otkrivanje i definisanje
— zadovoljava svoje biološke, psihološke apstraktnih svojstava, pojmova, ili njihovih
i socijalne potrebe. relacija, kao i opštih principa i, po pravilu, ope-
Znači, iako se mišljenje definiše kao slo- riše simbolima i teoremama. Temeljno naučno
žena psihička funkcija, ona se ne može jasno izučavanje psihičke funkcije mišljenja datira
izdvojiti iz ukupnog psihičkog, odnosno od od XVII veka, a savremeni aspekti poimanja
drugih psihičkih funkcija. Mišljenje kao psi- ove psihičke funkcije formiraju se još u XIX
hička funkcija je najbolji dokaz da se čoveko- veku korišćenjem eksperimentalnih metoda i
vo ukupno psihičko ne može jasno deliti ne introspekcije i protežu se sve do danas, kroz
samo na psihičke funkcije već ni na delove tog korišćenje fundamentalnih i ukupnih neuro-
psihičkog u smislu kognicije, emocionalnog i naučnih saznanja i otkrića.
konativnog. Zato i nije moguće izučavati i ra-
zumeti poremećaje pojedinih psihičkih funk-
cija striktno, izolovano od poremećaja ukup- Fiziološka osnova i
nog psihičkog ili drugih psihičkih funkcija ili objašnjenje mišljenja
njihovih delova.
Mišljenje je kompleksna psihička funkci- Mišljenje je psihički proces kao i ostale
ja koja pripada saznajnom, odnosno kognitiv- psihičke pojave. Dakle, rezultat je funkcije
nom delu ukupnog mentalnog života čoveka. mozga, odnosno njegovih neurona, a pitanje

Propedevtika psihijatrije 63
savremene psihijatrije je u kojim delovima Mišljenje kao psihički proces ili visokodi-
mozga se mišljenje kao visoko organizovana ferenciranu moždanu funkciju ili vrlo složenu
neuronska funkcija odigrava. Danas, na poče- psihičku funkciju izučavaju brojne discipline.
tku XXI veka, još uvek se vodi oštra pole- Svakako da zbog toga razne definicije mišlje-
mika oko toga da li je mišljenje proces, od- nja treba shvatiti u tom kontekstu ali i radi
nosno funkcija mozga, tj. njegovih neurona, što potpunijeg razumevanja stavova raznih
koja postoji samo u momentu aktivne dela- naučnih disciplina.
tnosti, odnosno procesa mišljenja, ili je to ne-
prekidan proces, tj. stalna neuronska funk- Mišljenje je nerazdvojivo povezano sa
cija, što podržava korelaciju procesa mišlje- govorom, što je poseban i izuzetno važan
nja sa kontinuitetom svesti. Prema ukupnim kvalitet ovog psihičkog procesa. Mišljenje
neuronaučnim saznanjima, treba shvatiti da svakako ne treba identifikovati sa govorom
je čovekov mozak jedinstvena teritorija i da jer bi to značilo da su ljudi bez govorne spo-
to u objašnjavanju mišljenja kao fiziološko- sobnosti lišeni mišljenja kao psihičke funk-
funkcionalnog procesa moždanih neurona ne cije, što nije tačno. Govor je način izražava-
treba prevideti. Frontalne regije velikomožda- nja misli u funkciji komunikacije sa drugim
nih hemisfera prihvaćene su na osnovu broj- ljudima i spoljašnjim svetom. Međutim, za mi-
nih dokaza kao generatori ljudskog saznaj- šljenje kao psihički proces je ništa manje va-
nog, dakle i misaonog procesa. Međutim, mi- žan i tzv. unutrašnji govor, tj. prethodno unu-
šljenje kao proces ne nastaje niti se odvija trašnje praćenje sopstvenih misli i priprema-
samo u frontalnim regijama moždanog korte- nje za njihovo glasno saopštavanje. "Unutra-
ksa, već u ukupnom korteksu mozga obe he- šnji govor" je u suštini mišljenje i drugom se
misfere. može saopštiti gestovima, morzeovom azbu-
Mišljenje je u okviru ukupnog psihičkog kom, glasovno, mimikom itd.
čoveka pretežno simbolički proces jer obuh-
vata sve ono što spada u apstrahovanje, zak- Mišljenje se razvija kao psihički proces
ljučivanje, suđenje, zamišljanje, poimanje i i/ili složena psihička funkcija tokom psihi-
sećanje. Mišljenjem kao psihičkim procesom čkog razvoja čoveka. Mišljenje se razvija post-
se shvata i unosi neki poredak u unutrašnju i natalno kroz sledeća tri stadijuma.
spoljašnju realnost.
I) Sinkretičko mišljenje je mišljenje de-
Ukoliko je proces mišljenja pod pretež-
teta u prvim godinama života. Karakteriše ga
nim uticajem emocija i htenja, misaoni pro-
pripisivanje života spoljnim objektima, odno-
ces se odvija po principu ispunjenja želja, što
sno predmetima. U literaturi se ovo mišljenje
ima samo prividnu logičku strukturu. Ako su
naziva i animistički način mišljenja.
nekognitivni uticaji na proces mišljenja slo-
ženiji, za posledicu imaju poremećaj funkcije II) Konkretno mišljenje je sledeći stadi-
mišljenja, poznat u klinici kao autizam. jum u razvoju ove psihičke funkcije. Dete u
Magijsko mišljenje treba shvatiti kao psi- ovom stadijumu pravi distinkciju između ži-
hički proces, odnosno misaoni proces nekogni- vih i neživih objekata ali se još ne služi pojmo-
tivnog porekla. Posebno animističko–magijsko vima u misaonom procesu već slikama pojedi-
mišljenje (vidi istorijat). načnih objekata.

64 Milutin M. Nenadović
III) Apstraktno mišljenje je razvojni do- čovek u primitivnom plemenu danas kao i
met mišljenja kao psihičkog procesa i odvija malo dete ili odrasla slaboumna osoba misli
se pomoću pojmova koji odražavaju zajedni- konkretno, bespojmovno. Svi oni ne upotreb-
čke ili bitne karakteristike pojedinih predmeta ljavaju brojeve, već broje predmete a služe
i pojava u okruženju. se, recimo, prstima, te je palac jedan, kažiprst
Razvoj mišljenja pojednostavljeno može- dva i vrlo često ne upotrebljavaju više od dva
mo shvatiti kao proces izgradnje pojmova i broja. Ako treba da predstave drugoj osobi
pojmovnog načina mišljenja do samog apstra- grupu od pet ljudi, reći će dva i još dva i još
ktnog mišljenja. Pojmovi se grade od poima- jedan. Imaju problem i sa upotrebom ličnih
nja pojedinačnih predmeta koji se međusobno imena jer im pripisuju osobine konkretne oso-
porede, zatim se zanemaruju njihove nevažne be. Oni koji konkretno misle ne upotrebljavaju
i nebitne osobine, pa se generalizacijom nji- zamenice, naročito ne zajedničke zamenice,
hovih zajedničkih bitnih karakteristika dolazi ne mogu da kažu mi ili da sebe identifikuju
do tačno aksiomatičkog saznanja o pojmu. kao nas dvojica, već kažu ja i ime druge osobe.
Na primer, u hijerarhijskoj organizaciji poj-
ma jabuka – jabuka je određena vrsta, jabuka Terminološki konkretno mišljenje u lite-
je voće, konačno jabuka je biljka u najopšti- raturi ima brojne sinonime. U našem jeziku se
jem smislu. koriste najčešće sledeći sinonimi za konkretno
Procesom konceptualizacije stvaraju se i mišljenje: nepojmovno mišljenje, predmetno,
složeniji krajnje apstraktni, pojmovi kao što opažajno, perceptualno, simboličko, arhaj-
su budućnost, sloboda, dobrobit, hrabrost, po- sko, primitivno, dereističko, prelogičko, dečje.
štenje, demokratija itd. Termin bespojmovno mišljenje je najadekvat-
niji jer definiše suštinu ovog tipa mišljenja
bez pojmova.
Konkretno mišljenje

Konkretno misle mala deca i slaboumni Apstraktno mišljenje


odrasli, kao i neki duševni bolesnici, recimo
oni iz kruga shizofrenih bolesti. Apstraktno mišljenje se odvija pomoću po-
Konkretno mišljenje kao psihički proces jmova i odlikuje savremenog odraslog čove-
odvija se na nivou čulnog saznanja pomoću ka normalne mentalne strukture. Čovek u sa-
konkretnih predmeta i razlikovanja tih pred- vremenoj civilizaciji je sposoban da stvara
meta prema osobinama koje se mogu opažati pojmove i da ih upotrebljava. Pojmom odra-
čulima. Danas se smatra da je ovaj oblik mi- žavamo opšte i bitne stavove o predmetima i
šljenja bio privilegija čoveka, odnosno svih pojavama iz spoljašnje i unutrašnje sredine.
odraslih u preistoriji ljudske civilizacije. Upo-
rište ovakvog shvatanja i pojave konkretnog Apstraktno mišljenje u našoj stručnoj psi-
mišljenja u detinjstvu kao evolucionog razvo- hijatrijskoj literaturi ima i sinonime: logičko,
jnog perioda je u saznanjima da i odrasli u pojmovno i produktivno. Termin pojmovno
nekim plemenima koja su na nivou prvobitne mišljenje najpotpunije definiše suštinu apstra-
ljudske zajednice misle konkretno. Odrastao ktnog mišljenja kao psihičkog procesa.
Propedevtika psihijatrije 65
Apstraktno mišljenje podrazumeva da se mišljenje jer je abstractio latinska reč koja
tokom razmišljanja i zaključivanja svesno i znači odvajanje, a abstractus, takođe latinska
nesvesno koristimo sledećim intelektualnim reč, znači misaoni.
operacijama. — Indukcija — intelektualna operacija po-
moću koje se na osnovu pojedinačnih podataka
— Komparacija — misaoni proces se od-
donosi opšti stav ili zaključak. Na osnovu poje-
vija tako što se osobine konkretnog predmeta
dinačnih srednjih ocena svih studenata može
upoređuju, odnosno kompariraju sa osobina-
se doneti opšti zaključak o uspehu generacije.
ma drugog dobro poznatog predmeta. Reci-
— Dedukcija — intelektualna operacija
mo, na ispitu student često započinje odgovor
suprotna indukciji jer se zaključivanje ostva-
na pitanje profesora šta su halucinacije, sle-
ruje po principu donošenja posebnog zaklju-
dećom rečenicom: "Za razliku od iluzija kod
čka na osnovu opšte poznatog, utvrđenog ili
kojih je predmet opažanja pogrešno prepo-
priznatog stava o nekoj pojavi.
znat, halucinacije su..."
— Metod hipoteze — zaključivanje na
— Analiza — intelektualna operacija ko-
osnovu prethodnog postavljanja pretpostavke
jom se misaono celina razlaže na sastavne
ili hipoteze. Postupkom prikupljanja podata-
delove i razmišlja se o svakom delu posebno.
ka i primenom provera i testova hipoteza se
— Sinteza — intelektualna operacija sup-
potvrđuje ili odbacuje. Bolesnik, recimo, ima
rotna od analize, misaono sjedinjavanje delo-
slab apetit, povraća nakon uzimanja hrane i
va u celinu.
ima bolove u predelu želuca. Postavljamo hi-
— Konkretizacija — razmišljanje o ne-
potezu da se, na primer, radi o dispepsiji, ul-
koj složenoj pojavi kao celini, sa svim utica-
kusu ili karcinomu želuca. Koristeći se u dija-
jima koji deluju na nju. Recimo, ako razmi-
gnostici metodom hipoteze, prvo ćemo odba-
šljamo zašto se suviše dugo studira. Prime-
citi ili potvrditi pretpostavku da je u pitanju
nom konkretizacije kao intelektualne opera-
karcinom želuca, i to primenom adekvatnih
cije ne razmišljamo samo o, recimo, kampa-
dijagnostičkih metoda (rendgensko snimanje,
njskom učenju, već i o motivaciji, adekvat-
body skener, magnetna rezonanca itd.).
nom izboru fakulteta, kvalitetu udžbenika, ma-
terijalnom položaju studenata itd. Induktivni metod odlučivanja koristi se u
— Apstrakcija — intelektualna operacija medicini poslednja bar dva veka za postavlja-
u procesu mišljenja kada se jedan deo izdvoji nje dijagnoze bolesti na osnovu pojedinačnih
iz složene celine i razmišlja se samo o tom znakova ili simptoma i potvrdnih testova. Zna-
delu uz zanemarivanje celine. Termin apstra- čajno je da savremena naučna medicina, dakle
kcija u kontekstu intelektualnih operacija ne i psihijatrija, danas u dijagnostici koristi i me-
treba identifikovati sa terminom apstraktno tod hipoteze.

66 Milutin M. Nenadović
POREMEĆAJI MIŠLJENJA
Poremećaji mišljenja kao složene psihičke procesi ili encefalitisi, vaskularne lezije moz-
funkcije u savremenoj psihijatriji dele se na ga, tumori, mehaničke povrede itd. Usporen
poremećaje mišljenja po formi i poremećaje govor ili bradipsihija je patognomoničan sim-
mišljenja po sadržaju. ptom depresivnih bolesnika, posebno u stanju
stuporozne depresije.
Poremećaji mišljenja 3. Misaoni blok ili blok misaonog pro-
po formi cesa je prekid toka misli. Ovaj oblik formal-
nog poremećaja mišljenja viđa se i kod zdra-
Poremećaji mišljenja po formi ili formal- vih osoba. Na primer, kada naglo prekinemo
ni poremećaji mišljenja odnose se na: govornika, on neretko nije sposoban da nas-
— poremećaje brzine toka mišljenja, tavi govor, odnosno "pobegne mu" osnovna
— način formiranja misli odnosno rečeni- ideja, tj. misao. Misaoni blok je karakteristi-
ca, čan poremećaj funkcije mišljenja shizofrenih
— povezanost delova misli i bolesnika, poznat i kao fenomen potpunog
— pravilnu upotrebu pojmova. prekida misaonog toka. Ukoliko takav shizo-
U kliničkoj praksi razlikujemo sledeće freni bolesnik ima i halucinatorne obmane,
poremećaje mišljenja po formi. on često halucinira sopstvene misli i ima pre-
dstavu "krađe" misli. Misaoni proces ili tok
1. Patološka opširnost je poremećaj mi- može kratkotrajno ili privremeno biti pre-
šljenja poznat i kao bolesna opširnost, a naj- kinut pod dejstvom snažnog afekta a nastaje
češće je posledica nesposobnosti pacijenta da u brojnim psihogenim stanjima i situacijama.
izdvoji bitno od nebitnog. Nesposobnost odva-
janja bitnog od nebitnog u procesu mišljenja 4. Logoreja je ubrzani misaoni tok, odno-
manifestovana kao bolesna opširnost u govo- sno govor. Ovaj poremećaj forme mišljenja pa-
ru karakteristična je za slaboumne ljude, odno- tognomoničan je klinički znak kod maničnih
sno za one sa nižim koeficijentom inteligen- bolesnika.
cije. Bolesnik dok govori izgubi determini-
šuću tendenciju svog misaonog procesa a ne- 5. Bujica ideja je maksimalno izražena
retko ne uspe nikako da je saopšti, te ga je te- logoreja. Takođe je patognomonična u maniji,
ško ili nemoguće razumeti i shvatiti šta zapra- kada ideje naviru velikom brzinom te bole-
vo želi da kaže. snik nijednu ne stigne da domisli i da do kraja
iskaže. Formalni poremećaj mišljenja poznat
2. Bradipsihija je usporen misaoni tok. kao bujica ideja karakterističan je i po tome
Klinički se manifestuje kao bradilalija (uspo- što često jedna reč, po pravilu prva, iz nove
ren govor). Ovakav formalni poremećaj mi- misli izaziva asocijaciju po sadržaju ili po
šljenja je karakterističan za oštećenja mozga zvučnosti pojma. Onda bolesnik menja misa-
izazvana raznim noksama, kao što su upalni oni tok jer novi asocirani pojam postaje nova

Propedevtika psihijatrije 67
ciljna predstava. Nekada bolesnik bujicu ideja 9. Rasulo misli je poremećaj u govoru
doživljava kao beg ideja (fuga idearum), a koji se javlja u pribranoj svesti a tipičan je za
egzaminator (lekar) kao govor "bez veze", od- shizofrene psihoze. Rasulo misli je u suštini
nosno inkoherentan govor. Inkoherentan go- pogrešno povezivanje asocijacija. Bolesnik
vor se odvija na sledeći način. Na pitanje bole- pojmovima pridaje drugačije značenje nego
sniku koji je sada mesec, on će odgovoriti zdrava osoba i zato asocira pojmove koji se
"novembar", a poslednji slog ar može izazvati ne asociraju u stanju neoštećenog misaonog
novu misaonu asocijaciju te će nastaviti "Ar procesa. Bolesnik sa težim formalnim pore-
je mera i kilogram je mera, sve je skupo..." itd. mećajem mišljenja po tipu rasula misli ima
Bolesnik nastavlja govor po asocijacijama "u raspad pojmova i tako raspadnute delove poj-
beskraj". mova povezuje stvarajući nove reči, odnosno
neologizme. Shizofreni bolesnik, na primer,
6. Verbigeracija je besmisleno ponavlja- tvrdi da njegov mozak razara posebna ener-
nje jedne misli, odnosno postoji stereotipija gija lar. Dešifrovano, neologizam lar znači i
govora, viđa se u katatonoj shizofreniji. bolesnik zna da je primio lek largaktil i da on
usporava misaoni proces, odnosno, po njego-
7. Perseveracija je nevoljno ponavljanje voj interpretaciji, zatupljuje mu mozak.
jedne reči ili rečenice. Postoji u akutnom ce-
rebrovaskularnom insultu. Često za takav po-
remećaj upotrebljavamo termin "embolusna Poremećaji mišljenja
reč". Perseveracija je posledica oštećenja zona po sadržaju
motornog govora u korteksu pa bolesnik na
svako pitanje besmisleno ponavlja istu reč. Poremećaji mišljenja po sadržaju ili sadr-
Perseveracija nastaje i u akutno napitom sta- žajni poremećaj misaonog procesa se dele na
nju, kada se jedna reč ili jedna misao mnogo nekoliko grupa.
puta ponavlja. U takvom stanju akutnih into-
1. Prisilni fenomeni su misli nametnute
ksikacija alkoholom oštećena je sposobnost
protiv volje. U stručnoj literaturi se za ovaj
upamćivanja sopstvenih izgovorenih misli.
sadržajni poremećaj mišljenja koriste i termi-
8. Inkoherentno mišljenje je patognomo- ni kompulzivni fenomeni, opsesija i opsesivni
nično za stanja dezorijentacije u delirijumu fenomeni. Pacijentu se nameću predstave se-
ili u demenciji. Karakteriše se time da su de- ćanja, misli ili podsticaji da se nešto uradi, a
lovi rečenice logični ali između njih nema on im se svesno, odnosno voljno, opire i doži-
logičke veze. Inkoherencija može biti ekstre- vljava ih kao nešto strano, bolesno. Bolesnik
mno izražena kada nisu logični ni delovi re- je svestan svog protivljenja i ima uvid u pri-
čenice. Takav poremećaj forme mišljenja ili silni fenomen kao bolesnu pojavu, to znači da
govora nazivamo "salata od reči". Bolesnik se ne radi o psihotičnom, već o neurotičnom
na primer, u govoru ređa samo glagole, ime- nivou poremećaja.
nice ili prideve bez ikakve međusobne veze Prisilni fenomeni kao poremećaji procesa
("peva, gadno, zelen, stoji, leži, sedi..."). mišljenja po sadržaju su specifični ili patogno-

68 Milutin M. Nenadović
monični u sindromu prisilnih neuroza, a spo- 2. Sumanute ideje su po svojoj suštini sa-
redni simptomi u shizofreniji. Zdrave osobe držajni poremećaj misaonog procesa u smislu
mogu imati povremeno prisilne fenomene ali zabluda nastalih na bolesnoj osnovi. Sumanu-
uvek u blažoj formi. Recimo, i kod zdravih se te ideje su patognomonični simptom duševnih
može javiti prisilni fenomen da dok šetaju plo- oboljenja, odnosno psihoza.
čnikom staju na svaku treću kockicu u mo- Distinkciju sumanutih ideja od običnih za-
zaiku. Ukoliko ne urade tako doživeli bi ne- bluda i prisilnih ideja treba napraviti na sle-
prijatnost u smislu generalizovane nespeci- deći način.
fične napetosti. — Zablude su poremećaji misaonog pro-
cesa i kod zdravih osoba zasnovane na neisti-
Prisilni fenomeni udruženi sa anksiozno-
nitim, netačnim ili nerealnim uverenjima. Za-
šću su dijagnostički kvalifikativ opsesivne fo-
bluda nastaje iz neinformisanosti i neznanja.
bije u okviru neurotičnih poremećaja mental-
(U našoj supkulturi u nekim krajevima neo-
ne ukupnosti. Opsesivne fobije se manifestuju
brazovane i neinformisane odrasle osobe ve-
kroz ritualne ili prisilne radnje pomoću kojih
ruju u vradžbine i bacanje čini, što je zabluda
takav pacijent pokušava da otkloni neprijatne
iz neznanja, ukoliko to čini obrazovana odra-
fobične sadržaje, recimo stalno pere ruke jer
sla osoba radi se svakako o sumanutoj ideji.)
ima opsesivnu fobiju od infekcije.
Sumanute ideje i prisilne misli je moguće
Poseban vid odbrane od opsesivnih feno-
razlikovati na osnovu sledećeg kriterijuma.
mena karakterističan je za shizofrenu bolest i
— Prisilnu misao bolesnik doživljava kao
poznat je kao manirizam. Bolesnik izvodi ma-
stranu, nametnutu, kao nešto bolesno i aktivno
nirovanu radnju tako što svaki put kad ulazi u
se bori protiv nje, odnosno suprotstavlja joj
neku prostoriju, mora na primer, tri puta da
se. Ukoliko ne uspe da otkloni prisilnu ideju,
pređe prag i da se vrati da bi konačno ušao i
često traži pomoć lekara jer nije otuđen od
zatvorio vrata.
realnosti, nije psihotičan.
— Sumanutu ideju bolesnik doživljava
Precenjene ideje ili "fiksirane ideje", od-
kao svoje pozitivno i čvrsto uverenje, istinito,
nosno "fiks ideje", jesu ubeđenja sa velikom
ponaša se u skladu sa njom, bori se da je reali-
emocionalnom investicijom. Precenjene ideje
zuje i dokaže njenu stvarnost, što zapravo do-
kao poremećaj misaonog procesa javljaju se
kazuje njegovo psihotično otuđenje od realno-
kod osoba sa strukturnim poremećajima li-
sti. Sumanute ideje kvalifikuje mehanizam na-
čnosti. Teško ih je ubediti u netačnost njiho-
stanka, struktura i sadržaj sumanutosti.
vih ubeđenja. Često je u kliničkoj praksi teško
razlikovati da li se kod takvih osoba radi
samo o precenjenoj ideji, ili je u pitanju su-
Mehanizmi nastanka sumanutosti
manuta ideja kao patognomoničan znak duše-
vne bolesti. Psihijatrijska praksa danas name- 1. interpretativan — interpretacija stvar-
će tendenciju da se precenjene ideje uklope u nih doživljaja je suprotna zakonu logike. Su-
sumanuti sindrom u smislu prodroma u nas- manute osobe sa interpretativnim mehaniz-
tanku sumanutih ideja kod psihotičnih bole- mom nastanka svoje sumanutosti normalno
snika. opažaju predmete i pojave u svom okruženju
Propedevtika psihijatrije 69
ali pogrešno shvataju njihovo značenje. Naro- Struktura sumanutosti
čito pogrešno krivo shvataju namere i stavove
okoline prema njima. Bolesna ili sumanuta 1. Paranoična. — Paranoičnu strukturira-
interpretacija po svojoj suštini je emocionalni nost sumanutosti karakteriše sistematizova-
poremećaj misaonog procesa tj. ideo–afekti- nost bolesnikovih sumanutih ideja, pri čemu
vni blok; jedna misao logički proizlazi iz druge, postoji
čvrst ideo afektivni blok. Bolesnik se ne može
2. intuitivan — bolesnik sa intuitivnim razuveriti u neistinitost, odnosno nerealnost
mehanizmom nastanka sumanutosti zaklju- svoje sumanutosti. Paranoična sumanutost liči
čak svesno doživljava, ali je proces zaključi- metaforično na lanac u kome samo prva alka
vanja nesvestan. Ovakvi sumanuti bolesnici ne postoji, odnosno bolesna — sumanuta, os-
barataju samo aksiomima, odnosno "istinom tale se "logički" nadovezuju na prvu. Primer:
per se", koju ne treba dokazivati jer oni doga- bolesnik intuitivno poveruje da ga žena vara i
đaje anticipiraju na osnovu intuitivnog vero- sve postupke žene on sumanuto interpretira u
vanja u svoje zablude, što neretko ide do pasi- skladu sa "prvom karikom". Bolesnici sa para-
oniranosti, odnosno strastnosti. noično strukturiranim sumanutim idejama ako
Intuitivni i interpretativni mehanizmi nas- su inteligentni, obrazovani i elokventni uspe-
tanka sumanutosti su istovremeno mehanizmi vaju da indukuju u svoju sumanutost ne samo
psihotičnog otuđenja od realnosti jer za te bo- pojedince već i grupe.
lesnike predmeti i događaji iz realnog sveta
imaju sasvim drugačije značenje nego za me- 2. Paranoidna. — Paranoidno strukturirani
ntalno usklađene ljude; sumanuti sadržaji su upadljivo apsurdni, odno-
sno nemogući. Sumanute ideje su nesistema-
3. imaginativan — bolesnik sa sumanutim tizovane, nelogične, nema snažnog ideo afe-
idejama imaginativnog mehanizma nastanka ktivnog bloka, bolesnik se lako može pokole-
sopstveno maštarenje pretvara u verovanje i bati u svoje uverenje. Paranoidno strukturi-
doživljava ga kao realnost. Tako se vremenom rane sumanute ideje su mobilne, menjaju se
bolesno transformiše u bolesnikovu realnost. spontano ili pod uticajem sugestije drugih oso-
Primer, adolescent mašta da postane čuveni ba. Paranoidna sumanutost se javlja kod shi-
obaveštajac, te u poremećaju misaonog pro- zofrenih bolesnika.
cesa svoje maštarenje iz adolescencije u od-
raslom dobu transformiše u realno sopstveno
uverenje da on i jeste neki tajni agent; Sadržaj sumanutih ideja
4. halucinatoran — ovaj mehanizam nas- Teme sumanutosti ili sadržaji sumanutosti
tanka sumanutosti karakteriše hroničnu halu- mogu biti bezbrojni. Postoji uvek ideo–afe-
cinatornu sumanutost kao duševno oboljenje ktivni blok kao emocionalni poremećaj i ge-
– psihozu. Ovde se radi o psihogenim halucina- nerator bolesne ili krive interpretacije. Ipak,
cijama, a ne o pravim halucinacijama i one po- prema temi, sumanute ideje se mogu podeliti
tiču od projekcija njegovih nesvesnih sadržaja. na sledećih nekoliko grupa.

70 Milutin M. Nenadović
1. Ekspanzivne (megalomanske) suma- Sumanute ideje persekucije su po mehani-
nute ideje su ideje veličine, pronalazaštva, zmu nastanka uglavnom interpretativnog i in-
bogatstva, visokog porekla, predodređenosti tuitivnog mehanizma nastanka, ređe halucina-
za neku misiju itd. tornog, a skoro nikada imaginativnog. Suma-
nute ideje persekucije mogu biti paranoično i
2. Depresivne sumanute ideje u depre- paranoidno strukturirane.
sivnoj psihozi mogu biti u domenu moralne Sindrom uticaja, tj. sindrom spoljne ak-
sfere kao autoakuzacija (samooptuživanje), u cije je najteža forma sumanutih ideja perseku-
sferi zdravlja kao hipohondrijske ideje (bole- cije. Bolesnik smatra da na njega deluju ljudi i
snik veruje da boluje od neizlečive bolesti i prate ga, čak komanduju njegovom voljom
nema mu spasa), u socio-ekonomskoj sferi telepatskim putem, na primer, ili posebnim
(kao ideje društvene degradacije, ekonomske zracima koji uz ostalo uništavaju njegove unu-
propasti, izopštenosti iz društva i familije itd.). trašnje organe.
Nihilističke sumanute ideje su najteža ma- Bolesnici koji pate od sumanutosti proga-
nifestacija depresivne sumanutosti. Bolesnik njanja, odnosno persekucije reaguju po pravilu
tvrdi da su mu svi bližnji umrli, na primer, trojako.
iako su svi živi i zdravi i blizu njega. Bole- Emocionalno otupeli, recimo shizofreni
snik tvrdi da, recimo, nema creva, da mu je bolesnici, izlažu svoju sumanutost perseku-
prestala da cirkuliše krv i definitivno i on sam cije verbalno bez odgovarajuće emocionalne
ne postoji — To je Kotarov sindrom. reakcije, kao da se ne radi o njima.
Druga grupa bolesnika persekutivnu su-
Depresivne sumanute ideje su jedan od manutost doživljava kao egzistencijalnu pro-
značajnih motiva suicida. past. Oni su nemoćni da se odupru "agresori-
ma", povlače se u sebe, postaju depresivni.
3. Sumanute ideje odnosa su takav pore- Postoji entitet psihopatološkog ispoljavanja,
mećaj mišljenja po sadržaju da bolesnik sma- poznat kao senzitivna sumanutost odnosa.
tra sva realna događanja oko sebe povezanim Treća grupa bolesnika sa sumanutim ide-
na neki način sa njim samim i kao da se na jama persekucije reaguje kontranapadom,
njega samog odnose. Bolesnik u svim poja- srdžbom, mržnjom, osvetom, besom. Ovi bole-
vama u okruženju pronalazi skriveno znače- snici se odupiru i bore protiv progonitelja
nje povezano sa sobom, o njemu se govori u unoseći u tu borbu svu svoju inteligenciju,
sredstvima javnog informisanja, o njemu piše emocije i lukavstvo. Ponašaju se strasno te se
dnevna štampa itd., ali se to čini na "prikri- nazivaju i strasnim, tj. pasioniranim sumanu-
ven način". tim. Dijagnostikuju se i kao revandikacione
sumanutosti, što podrazumeva borbu za po-
4. Sumanute ideje persekucije — proga- vraćaj izgubljenih prava. Često ovi bolesnici
njanja su najčešće sumanute ideje u kliničkoj vode beskrajne sudske procese protiv progo-
psihijatrijskoj praksi. Bolesnik je uveren da ga nitelja i u psihijatrijskoj kliničkoj praksi se
prate, da je protiv njega organizovana zavera, dijagnostikuju kao kverulentni sumanuti.
da ga truju, prisluškuju itd. Mogu postati opasni i preduzeti neretko ho-

Propedevtika psihijatrije 71
micid protiv progonitelja, odnosno "uzeti pra- a) Subjekt (bolesnik) veruje da je Objekt
vdu u svoje ruke", te sami sude i presuđuju u njega zaljubljen.
progonitelju. b) Bolesnik doživljava sumanuto verovanje
5. Sumanute ideje ljubomore se bitno da je On (subjekt) strasno zaljubljen u Ob-
razlikuju od uobičajene, odnosno normalne jekt. Vrši pritisak na Objekt i traži da mu uz-
ljubomore, jer ponašanje u ljubomornom uve- vrati ljubav. U neostvarenju može preduzeti
renju ovih bolesnika prelazi granice prihva- fizički napad na Objekt — neretko.
tljivog i ide sve do apsurdnosti. Bolesnik sa 7. Religiozne sumanute ideje se razlikuju
sumanutim idejama ljubomore dolazi u stadi- od religioznih uverenja i osećanja kod men-
jum kada strasnost polarizuje njegovu svest talno usklađenih ljudi. Karakteristika religi-
tako da svoju sumanutost sistematizuju u zbi- ozne sumanutosti je u apsurdnosti nastanka i
rku pseudodokaza i lažnih sećanja. Fenome- bolesnikovog ponašanja, što je najlakše shva-
nološki ovde se radi o bolesnoj transformaciji titi kroz primere iz kliničke prakse. Bolesnik
ljubavi, najčešće u situaciji trougla. Mehani- doživljava da mu se "kroz misli javio Bog i
zam nastanka ove sumanutosti je najčešće in- izdao nalog da se striktno pridržava svih reli-
tuitivan ("iznenada mu je sve postalo jasno, gioznih obreda". Obično takav bolesnik sva-
otvorile su mu se oči"). Sumanutost ljubomore kodnevno mnogo puta odlazi u crkvu a u slo-
se najčešće u kliničkoj psihijatrijskoj praksi vi- bodno vreme se povlači, najčešće prestaje da
đa kao komplikacija dugovremene zloupotre- odlazi na posao i čita "religioznu" literaturu.
be alkohola, a ređe kod paranoičnih bolesnika. Kada bliže ispitamo ovakvog bolesnika, shva-
6. Erotomanska sumanutost je strasna timo da su njegova znanja o religiji kojoj pri-
sistematizovana sumanutost ljubomore intui- pada i religijama uopšte više nego štura, ne za-
tivnog mehanizma nastanka. Erotomanska su- dovoljavaju minimum, a "religiozna" litera-
manutost prolazi kroz tri faze: nada, srdžba i tura koju danima čita zapravo se sastoji od
osveta. Najčešće bolesnik misli da je u njega brošura raznih religioznih sekti izuzetno niske
zaljubljena osoba, obično poreklom iz višeg edukativne vrednosti. Bolesnici sa religiozno
socijalnog stratusa, ili medijska zvezda, drža- sumanutim idejama često govore da je crkveni
vnik, naučnik itd., ali je objekt često i iz istog poglavar (u pravoslavnom hrišćanstvu patri-
(bolesnikovog) socijalnog sloja. Svoju pola- jarh) izdao veru te ga treba likvidirati, ne sme-
znu sumanutu ideju razvija u fatalni sistem niti, a njega (bolesnika) postaviti na tu funkciju
kroz navedene tri faze: nada, srdžba i kona- kako bi se narod vratio religiji i Bogu. Po pra-
čno osveta zbog neuzvraćene ljubavi. vilu, ovakvi bolesnici ne znaju osnovnu raz-
Postoje dva podentiteta erotomanske su- liku između pravoslavlja i katolicizma i nisu
manutosti: čuli za Stari i Novi zavet.

72 Milutin M. Nenadović
AFEKTI
(E M OC IJ E — OS EĆ ANJ A )

"Emocije svakog čoveka su polifone ."


Antun Augustinčić

Afekt je kratkotrajno, vrlo intenzivno, daju emocionalnom delu psihičke ukupnosti


prolazno stanje osećanja praćeno manifest- uz konativno i saznajno u evropskoj tradiciji
nim motornim, vegetativnim i endokrinim po- podele psihičkog.
javama kao telesnim odražavanjem afektiv-
nog stanja.
Bes, strah, užas, srdžba, zadivljenost i ushi- Raspoloženje
ćenje su najčešći afekti.
Afekt ili raspoloženje su subentiteti šireg Raspoloženje je dugotrajno i ravnomerno
pojma – osećanja (emocija). stanje ili status osećanja difuznog karaktera.
Ono primarno zavisi od stanja unutrašnjih
Afekti nastaju uglavnom kao reakcija indi- organa, a sekundarno od samog karaktera li-
vidue na vitalnu ugroženost i ugroženost soci- čnosti. Poznato je da neke osobe manifestuju
jalne egzistencije (ugroženosti života, socijal- celog života osnovni tip raspoloženja, te ih
nog statusa, časti i dr.). nazivamo hipomaničnim veseljacima, flegma-
Afektivitet ili afektivni život – sinonimi ticima itd. Termin timija se koristi kao sino-
za emocije (osećanja) kao deo psihičkog, tj. nim za raspoloženje.
psihičku funkciju, imaju i zdrave i bolesne
osobe.
Duševni bolesnik afektivno reaguje na ne- Cenotimija
realne opasnosti kao što su doživljene obma-
ne u sferi čula, patološke interpretacije i sli- Cenotimija podrazumeva vitalno raspolo-
čno. ženje a rezultat je informacija iz unutrašnjosti
Zdrava osoba afektivno reaguje uvek samo organizma, odnosno iz telesnih organa. Ceno-
na realnu egzistencijalnu ili socijalnu ugro- timija kao dobro vitalno raspoloženje doži-
ženost. vljava se kada normalno funkcionišu unutra-
Afektivitet ili afektivni život čoveka, a šnji organi jer se tada u svesti odražavaju sa-
afekti i raspoloženje kao poseban njihov sub- mo prijatne informacije. Zdrav čovek svesno
entitet su osećanja, odnosno emocija. Pripa- ne percipira svoje unutrašnje organe, zato što

Propedevtika psihijatrije 73
je svaka informacija iz telesnih organa u sve- prijatno osećanje nastalo zbog provale oblaka
snosti uglavnom neprijatna i menja raspolo- u izuzetno vrelom letnjem periodu, dok prova-
ženje. la oblaka kod istog čoveka u vreme visokog i
opasnog vodostaja reke na čijoj obali živi i ima
kuću izaziva neprijatno osećanje, praćeno in-
Emocije tenzivnim strahom i strepnjom od poplave.

Emocije, odnosno osećanja u našem jezi- Emocije, odnosno osećanja se najgrublje


čkom području terminološki se mešaju sa ose- dele na: prijatne i neprijatne.
ćajima što često čine čak i obrazovani ljudi, — Prijatna osećanja su razdraganost, ra-
odnosno intelektualci. Studenti medicine a dost, ponos, ushićenje itd.
budući lekari u propedevtičkom upoznavanju — Neprijatna osećanja su strepnja, strah,
sa psihijatrijom treba da jasno naprave distin- tuga, sram, griža savesti i sl.
kciju između termina osećaj i osećanje, jer će
u profesionalnom životu neretko čuti "imam Potpuna definicija osećanja podrazumeva
osećaj ljubavi", "imam osećaj mržnje", "imam uz navedeno i uvažavanje svih elemenata koji
osećaj straha", ili "imam osećanje da mi noga generišu osećanja, odnosno emocionalni do-
trne" itd. Dakle, važno je uočiti pogrešnu upo- življaj. Tako se osećanja ili emocije mogu po-
trebu termina osećaj i osećanje. deliti na sledeće tri grupe.

Osećaj je subjektivno odražavanje pojedi- — Prva grupa su osećanja kao rezultat


nih svojstava predmeta i pojava spoljneg sve- reakcije individue na zadovoljenje ili neza-
ta. Naše telo je deo tog spoljneg sveta. dovoljenje vitalnih nagona, odnosno nagon-
skih potreba. Glad je signal nezadovoljenja na-
Osećanje ima apsolutno subjektivan kara- gona ishrane. Vrlo je neprijatno osećanje pra-
kter i rezultat je neposrednog doživljavanja ćeno emocionalno odraženim kvalitetima kao
sopstvenog "Ja". Potiče iz ličnosti individue, što je mrzovolja, razdražljivost, bes, tuga itd.
a odražava kvalitet neposrednog doživljava- Zadovoljenje nagona ishrane reflektuje se ose-
nja Ega. Osećanja su izraz čovekovog odnosa ćanjem sitosti kao izuzetno prijatnim emocio-
i stava prema objektima i pojavama, a ne jav- nalnim kvalitetom. Identična je dvostrukost
ljaju se samo u vezi sa osećajima, već osećaji osećanja i u situaciji zadovoljenja ili nezado-
angažuju naše misli, naše predstave, volju i dr. voljenja, recimo, seksualnog nagona ili soci-
jalnih motiva.
Osećanja ili emocije primarno zavise od — Druga grupa su osećanja kao poseb-
objektivnog kvaliteta informacije, a sekunda- nost reakcije na opažanje informacije reci-
rno od prethodnog stava ličnosti prema datoj mo, bol u napadu renalne kolike. Važno je shva-
informaciji, znači zavise od iskustva. Doživ- titi postojanje osećanja, odnosno emocional-
ljaj bola u stanju renalne kolike svi ljudi ose- nog doživljaja i u situaciji sećanja na ranije
ćaju kao neprijatan osećaj. Primer uticaja pre- opažene informacije. Primer za to je neprija-
thodnog, tj. ranijeg iskustva na kvalitet ose- tnost pri sećanju na doživljeni bol u ranijem
ćanja ili emocionalnog doživljaja je recimo napadu recimo renalne kolike, ili pak prijat-

74 Milutin M. Nenadović
nost pri sećanju na ranije uspešno položen učenog. Ljudi posebnih supkultura istom mo-
ispit. torikom ili mimikom i gestovima odražavaju
— Treća grupa su osećanja koja nastaju različita osećanja. Primer, mi češkanjem iza
kao posledica sopstvenog ponašanja indivi- uha odražavamo zbunjenost, a Kinezi radost
due u kontekstu društvenih odnosa. Uspešno ili ushićenost itd.
obavljena obaveza prema ostalim članovima
društva izaziva prijatne emocije, dok neuspeh
u kontekstu društvenih obaveza izaziva nepri- Uticaj osećanja (emocija)
jatna osećanja. Najviša i najintenzivnija ljud- na druge psihičke funkcije
ska osećanja u ovom delu su griža savesti po-
nos i sram. U stanju posebnog raspoloženja ili inten-
zivnog afekta menjaju se druge psihičke fun-
kcije i čovekovo reagovanje u datim okolno-
Anatomsko-fiziološko objašnjenje stima. Intenzivna osećanja najčešće utiču na
ljudskih osećanja (emocija) sledeće psihičke funkcije:

Emocije se na današnjem nivou naučne psi- 1. Stanje svesti se neretko alterira pod uti-
hijatrije razmatraju kao energetska kategorija cajem naglo nastalog i intenzivnog afekta, što
vezana za određene anatomske strukture mo- umanjuje uračunljivost osobe pri činjenju dela
zga. Neuronaučna istraživanja do danas uka- u takvoj situaciji.
zuju da su generator osećanja hipotalamus i
delovi mozga definisani kao limbički sistem 2. Euforično ili depresivno raspoloženje
(amigdale, hipokampus, parahipokampusni i menja kvalitet pažnje i za posledicu ima apro-
fuziformni girus), talamus i mamilarna tela. seksiju — rasejanost kao poremećaj pažnje.
Nesporno je da kora telencefalona učestvuje
ne samo u inhibitornom kočećem smislu na 3. Intenzivni afekti utiču na percepciju te
afektivno reagovanje već i u polarizaciji emo- mogu izazvati čulne obmane po tipu iluzija a
cionalne energije, što se odražava kvalitetom nekada i psihogenih halucinacija.
osećanja.
Psiho-fiziološka suština nastanka osećanja 4. Falsifikovanje sećanja može nastati pod
je transformacija opšte metaboličke energije dejstvom intenzivnog afekta ili u situaciji po-
diencefalona, odnosno limbičkog sistema i sebnog raspoloženja.
korteksa u specifičnu psihičku energiju koju
nazivamo osećanje ili emocionalni život. Zna- 5. Mišljenje i zaključivanje mogu biti po-
či, emocionalni doživljaj ili osećanje je rezul- remećeni pod uticajem intenzivnog afekta.
tat interakcije diencefalona i kore mozga, s tim Afekti i raspoloženje su generatori kvaliteta
što diencefalon ima ulogu energetskog gene- interpretacije objektivne realnosti.
ratora. Osećanje se svesno doživljava, a moto-
rno manifestuje mimikom, gestovima i vege- 6. Poremećaji volje i voljnih aktivnosti su
tativnim reakcijama, zavisno od iskustva i na- česte u stanju takozvane ambivalencije, odno-

Propedevtika psihijatrije 75
sno istovremenog dejstva dva po kvalitetu su- afektivnu situaciju motornim pražnjenjem,
protna osećanja. što za posledicu često ima disfunkciju tele-
snih organa. Psihosomatska medicina je već
7. Nagonsko ponašanje individue je često diferencirano područje ili grana savremene
poremećeno pod uticajem snažnih i intenziv- naučne medicine koja se bavi ovako nastalim
nih afekata. Objašnjenje je suženje svesti zbog bolestima ili poremećajima.
dejstva intenzivnog i iznenadnog afekta, što
za posledicu ima blokiranje svesne kontrole 3. Svesno ili namerno prigušivanje emo-
nad nagonskim pulzijama, te je vršenje nagon- cija je čest odbrambeni mehanizam u odrasle
ske radnje impulzivno. osobe i glavni je uzrok disfunkcije vegetativ-
nog nervnog sistema. Jasno je da namerno pri-
gušivanje emocionalne reakcije ili njeno odla-
Kontrola i pražnjenje emocija ganje izazivaju disfunkciju organa disbalan-
siranjem homeostaze vagusne i simpatikusne
Neophodna je kontrola motornog pražnje- inervacije tih organa. Manifestna telesna do-
nja naročito intenzivnih afekata. Čovek kao gađanja izazvana ovim mehanizmom su naj-
najsavršenije biće je sposoban da zakoči i mo- češće hipersekrecija žlezda, spazmi ili dilata-
difikuje motorno pražnjenje osećanja i emo- cija krvnih sudova itd.
cija, što nije slučaj sa životinjama. Postoji
više načina kočenja i modifikacije motornog 4. Potiskivanje afekta je komplikovan i
pražnjenja emocija. kompleksan odbrambeni mehanizam sa veli-
kom energetskom emocionalnom investici-
1. Intelektualna obrada kao najviša for- jom. Neko održavanje spoljašnje ili unutrašnje
ma modifikacije afektivnog pražnjenja ostva- realnosti koje izaziva izuzetno neprijatno, uža-
ruje se kroz inhibiciju i logičko mišljenje. Indi- sno ili gnusno osećanje potiskuje se iz svesno-
vidua uspeva da kanališe motorno pražnjenje sti o takvoj informaciji u podsvesno, što rezu-
afekata usklađeno sa socijalnim normama i ltira intrapsihičkim narastanjem konflikta ili
bez posledica po funkciju telesnih unutraš- nastajanjem kompleksa. Potiskivanjem afekta
njih organa. ne ostvaruje se njegovo pražnjenje u energet-
skom smislu, već se emocionalna energija po-
2. Abreagovanje afekata se smatra naj- tiskuje u dubinu podsvesnog, a sam afektivni
poželjnijim i najzdravijim načinom pražnje- naboj se ne razrešava.
nja afekata sa stanovišta funkcionisanja unu-
trašnjih organa. Odvija se kroz intenzivne mo- 5. Projekcija afekta je nesvesni mehani-
torne akcije kao što su: govor, plač, vika, po- zam koji podrazumeva premeštanje sopstve-
kreti srdžbe itd. nog afekta i osećanja u predmete ili ljude iz
Abreagovanje afekata je u službi predik- okoline. Ovaj mehanizam odbrane je često
cije od nastajanja psihosomatskih poremećaja uočljiv kod dece. Odrasla osoba suočena sa
i psihosomatskih bolesti. Činjenica je da čo- nekom asocijalno neprihvatljivom radnjom da
vek zbog nametnutih socijalnih normi i pri- bi izbegla grižu savesti lokalizuje, odnosno
hvaćenih obzira ne može abreagovati svaku pripisuje to delo ličnostima iz neposrednog

76 Milutin M. Nenadović
okruženja. Na primer, zbog neprecizno izve- padnici profesije. U našoj supkulturi iradija-
denog slobodnog bacanja na košarkaškoj uta- cija afekta je data u narodnoj mudrosti "Zbog
kmici najbolji igrač u timu često se neoprav- Nikole mrzi i svetog Nikolu."
dano ljuti, a na očigled hiljada posmatrača na
nekog od saigrača ili igrača iz protivničkog Poznavanje brojnih mogućnosti pražnjenja
tima, ili na sudiju, a nekada besno udara ne- emocija poboljšalo je dijagnostiku kvaliteta i
dužnu loptu. intenziteta osećanja. U pravnoj praksi omo-
gućilo je konstrukciju tzv.detektora laži.
6. Emocionalni transfer ili prenos je fe- Na osnovu intenziteta i kvaliteta vegetati-
nomen čest kod neurotičnih bolesnika. Pra- vnih reakcija mogu se procenjivati sadržaji i
ćen je ponašanjem po obrascima regresije na, intenzitet osećanja, odnosno emocionalnih do-
recimo, nivo dečjeg ponašanja. Termin tran- življaja merenjem krvnog pritiska, pulsa, frek-
sfer (prenos) u psihijatrijskoj kliničkoj praksi vence respiracija električnog otpora na koži,
je suptilna i složena pojava karakteristična za kao vegetativnih reakcija.
relaciju pacijent — lekar (psihijatar). Bole-
snik u toj relaciji po pravilu regredira na de- Brojni psihološki testovi, kao Roršahov
čije ponašanje i svoju ljubav prema ocu "pre- test, test apercepcije, projektivni testovi i dru-
nosi" na terapeuta (lekara). gi, otkrivaju kod testirane osobe fenomene
potiskivanja emocija, fenomene iradijacije
7. Iradijacija afekta je afektivno pražnje- afekta, transfera emocija itd.
nje na nedužnim osobama. Primer zapažamo
u svakodnevnom životu kada se mržnja pre- Psihoanalizom, primenom narko-analize i
ma određenoj osobi prenosi i neretko prazni hipnoze u kliničkoj psihijatrijskoj praksi mo-
na ljudima koji su na neki, ali često nebitan, gu se dijagnostikovati i otkriti nesvesni sadr-
način u vezi sa tom osobom, kao što su reci- žaji i kompleksi ili intrapsihičke nerazrešene
mo sunarodnici, daljni srodnici, meštani ili pri- konfliktnosti.

Propedevtika psihijatrije 77
STRAH
"Strah životu kalja obraz često ."
Njegoš

Propedevtičko upoznavanje psihijatrije na- kim slučajevima postoji realna opasnost kao
meće potrebu da studenti u okviru afekata kao izvor anksioznosti ali toliko minimalna i izu-
psihičke funkcije steknu znanja o strahu kao zetno nesrazmerna u odnosu na intenzitet stre-
posebnom kvalitetu psihičkog. pnje koju bolesnik doživljava.
2. Opsesivna fobija — nastaje udruživa-
Afekt straha je nasleđeni obrazac pona-
njem prisilnog podsticaja sa anksioznošću.
šanja u funkciji prilagođavanja. Strah je
Na primer, prisilni podsticaj da se stalno peru
afektivna manifestacija ugroženosti vitalnog
ruke udružuje se sa strahovanjem od zarazne
motiva samoodržanja. Ovako definisan strah
bolesti i transformiše se u ritualnu prisilnu ra-
odlikuje i životinje. Čovek može da doživljava
dnju pranja ruku nebrojeno puta dnevno.
dve vrste straha.
3. Histerična fobija — odlikuje se neposto-
A) Realni strah — nastaje kao reakcija na janjem prisilnih fenomena. Bolesnik sa histe-
neku realnu opasnost. Naziva se i normalan ričnom fobijom brani se od fobije izbegava-
strah. Realan strah je u kvalitetnoj službi ops- njem opasnih predmeta i situacija. Fenome-
tajanja individue jer povećava pribranost sve- nološki histerična fobija je recimo klaustrofo-
sti, pojačava opažanje, pojačava pažnju, akti- bija (strah od zatvorenog prostora).
vira kataboličke funkcije, povišava mišićni
4. Psihotični strah — nastaje kao reakcija
tonus, izaziva porast adrenalina i glikoze u
na irealne opasnosti u brojnim duševnim bo-
krvi, omogućava efikasne motorne radnje u
lestima. Najintenzivniji oblik psihotičnog stra-
funkciji nagona samoodržanja (recimo bek-
ha je užas. Deklanšira se u stanjima sumračne
stvo, odbrana, napad i slično u situaciji tele-
svesti, generisan doživljavanjem zastrašuju-
sne ili životne ugoženosti).
ćih iluzija. Psihotični strah uzrokuju zastrašu-
juće čulne obmane, kao i sumanute ideje u
B) Irealni (patološki) strah je strah na
etiopatogenetskom smislu.
irealne podsticaje i uvek je psihopatološka po-
java. Opisuje se u okviru irealnog straha neu- 5. Astenični strah — posledica mučnog
rotični i psihotični strah. Irealni ili patološki doživljaja afekta straha. Ne koristi osobi jer
strah može se klinički opservirati u više obli- izaziva poremećaj drugih psihičkih funkcija i
ka. koči odbrambene reakcije pred realnom opa-
snošću. U našem narodu poznat je izraz "od-
1. Anksioznost — poseban doživljaj strep- sekle su mi se noge..." za stanja asteničnog
nje od generalizovane neidentifikovane opa- straha u situaciji izuzetne intenzivne percep-
snosti. Sam bolesnik ne zna od čega strepi i cije realne opasnosti po život individue ili
često se izjašnjava da strepi od "svega". U ne- ugrožavanje uopšte.

78 Milutin M. Nenadović
POREMEĆAJI AFEKTIVNOG ŽIVOTA
(P O R EM EĆ AJ I EM OC IJ A )

Poremećaji afektivnog života dele se na vljaja kod normalnih osoba. Distinkcija izme-
kvantitativne i kvalitativne. đu depresivnog raspoloženja normalnih osoba
i depresije u duševnom poremećaju je u tome
da normalna osoba u depresivnom raspolo-
Kvantitativni poremećaji ženju poima svet kao bezvredan, a u dušev-
afekata nom poremećaju sam bolesnik je bezvredan i
doživljava sebe bezvrednim.
Postoje dve osnovne grupe kvantitativnih
poremećaja afekata. B) Nesklad između afektivne reakcije i
intenziteta provokacije
A) Sniženje ili povišenje raspoloženja 1. Abnormalna razdražljivost je in-
1. Apatija je kvantitativni poremećaj tenzivna afektivna reakcija na relativno malu
emocija, a fenomenološki je u stvari emocio- provokaciju. Abnormalna razdražljivost je psi-
nalni energetski deficit. Sniženje ili nestanak hopatološki fenomen relativno čest u kliničkoj
osećanja je suština apatije. U psihijatriji se za praksi kod većeg broja psihijatrijskih entiteta
ovakav poremećaj afekata upotrebljavaju ter- neurotičnog ili psihotičnog nivoa poremećaja.
mini atimija ili hipotimija. Termini u kliničkoj Afektivna reakcija zdravih osoba ima sle-
psihijatrijskoj praksi su emocionalna tupost, deće dve odlike.
emocionalna indiferentnost i emocionalna de- a) Intenzitet afektivne reakcije je u skladu
mencija. Atimija je svakako jedan od najtežih sa veličinom provokacije. Abnormalna razdra-
simptoma u psihopatologiji uopšte jer podrazu- žljivost se karakteriše relativno malom pro-
meva potpuni nestanak emocija tj. osećanja. vokacijom, a burnim odgovorom.
2. Euforija je stanje jako povišenog b) Reakcija na provokaciju nije trenutna
raspoloženja, u smislu veselosti, radosti i opti- jer između provokacije i reakcije postoji vre-
mizma ali bez objektivnog razloga. Euforija me latencije. Ono omogućava eventualnu inte-
je kao simptom uvek patognomonična za du- lektualnu obradu, odnosno svesno prigušiva-
ševno oboljenje. Viđa se u akutnoj alkohol- nje afektivne reakcije. Abnormalna razdra-
noj intoksikaciji, ali i u maničnoj psihozi. žljivost se karakteriše skraćenjem vremena
3. Depresivno raspoloženje je tako- latencije, dakle oštećeni su inhibitorni, od-
đe hipertimija u smislu jako povišenog raspo- nosno odbrambeni mehanizmi.
loženja u pravcu intenzivne tuge, sete, krivice, 2. Emocionalna labilnost je lako i
žalosti, duševne patnje ili bola i pesimizma, i brzo menjanje raspoloženja na beznačajne po-
to bezrazložno. Patognomonični je znak du- vode i tipična je za malu decu. Malo dete pla-
ševne bolesti koju nazivamo depresija. če glasno ili vrišti zbog beznačajnog povoda,
Termin depresija upotrebljava se i za kva- izražavajući svoje nezadovoljstvo. Emociona-
lifikaciju povišenih osećanja setnog raspolo- lna labilnost je kao psihopatološki fenomen
ženja i u situacijama intenzivnog tužnog doži- česta u cerebrovaskularnoj arteriosklerozi. Bo-

Propedevtika psihijatrije 79
lesnici se na beznačajan povod ražaloste do Psihičke funkcije se odvijaju jedinstveno,
plača, a nekada plaču zbog radosti. združeno, sinergično i potpuno saglasno u sta-
3. Emocionalna inkontinencija je na- nju poželjno normalnog funkcionisanja psihi-
ročito težak stepen emocionalne labilnosti ka- čkog čoveka. Jedinstveno funkcionisanje psihe
da zbog beznačajnog povoda bolesnik reaguje može biti poremećeno iz brojnih razloga od
intenzivnim afektom kratkog trajanja i nag- onih neuronsko-disfunkcionalnih medijator-
log prestanka. Emocionalna inkontinencija spa- skog i molekularnog nivoa, do makro-patolo-
da u tzv. dezinhibicioni sindrom, a posledica ške lezije mozga traumom ili infekcijom.
je slabljenja mehanizama inhibicije kao kva-
liteta moždanog korteksa. Najznačajniji kvalitativni poremećaji ose-
4. Patološki afekat je ekstremni slu- ćanja, odnosno emocija, tj. afekata su sledeći.
čaj abnormalne razdražljivosti. Na izuzetno
1. Paratimija je ideoafektivna disocija-
malu provokaciju bolesnik reaguje intenziv-
cija, odnosno rascep ili nesklad između saz-
nim afektom. Ovakvu afektivnu reakciju zo-
najnog (kognitivnog) i emocionalnog doživ-
vemo vehementna (vehemens – latinski: žes-
ljaja. Recimo, bolesnik shvata realno sahranu
tok, neobuzdan). U patološkom afektu nema
bližnjeg rođaka kao odvijanje tužnog događa-
vremenske latencije jer afektivna reakcija nas-
ja ali na emocionalnom planu izražava radost.
taje trenutno usled provokacije i zbog toga se
ovaj poremećaj naziva reakcija kratkog spoja. 2. Paramimija je emocionalno mimička
Patološki afekat može dovesti do altera- disocijacija. Bolesnik doživljava radosne emo-
cije svesti, odnosno usloviti sužavanje svesti cije objektivno, ali aktivnošću mimičke mu-
sa gubitkom sposobnosti kontrole i adekvat- skulature lica izražava tugu. Neretko je pri
nog rasuđivanja. U sudskopsihijatrijskoj eks- tom ta mimička tuga propraćena i plačem.
pertizi se veštači kao neuračunljivost. Patolo-
3. Defekt emocionalne rezonance — Emo-
ški afekat kao stanje traje izuzetno kratko.
cionalna rezonanca podrazumeva "zaraznu"
Praćen je intenzivnim motornim pražnjenjem i
osobinu osećanja ili emocija. Poznato je da ra-
potom opuštanjem i smirenjem uz delimičnu
dost prijatelja doživljavamo u emocionalnoj
ili nekada potpunu amneziju za kratki period
rezonanci adekvatnim osećanjem ličnog rado-
tog trajanja, odnosno stanja sužene svesti.
vanja. Dakle, kao da u čoveku postoji rezona-
tor koji omogućava prenos ili prijem emocija
Kvalitativni poremećaji sa druge osobe. Kod duševnog poremećaja
afekata tipa shizofrenije, bolesnikova osećanja ne iza-
zivaju kod zdrave osobe adekvatne, tj. identi-
Kvalitativne poremećaje afekata karakte- čne emocije. Nedostaje prenos ili rezonanca.
riše nesklad između sadržaja saznanja i kvali- To nazivamo defektom emocionalne rezonance.
teta emocionalnog doživljaja. Na primer, bo-
lesnik u sferi kognicije percipira opasnost, ra- Paratimija, paramimija i defekt emocio-
zmišlja o njoj, izvodi zaključke da mu je ži- nalne rezonance su patognomonični psihopa-
vot ugrožen, a pri tome doživljava, odnosno tološki fenomeni za duševne bolesti iz kruga
odražava osećanje veselosti i bezbrižnosti. shizofrenija.

80 Milutin M. Nenadović
VOLJA
i
VO LJ NE D E LA T N O S T I

"Nije važno šta se može i zna, nego da se to isto hoće i usuđuje ."
Barba Ring

Volja pripada konativnom delu ukupnog načno u najvećem broju ljudi i umiru proti-
psihičkog života čoveka. vno ličnoj volji.
Volja se smatra najmlađom psihičkom fu- Volju kao psihičku funkciju najlakše je u
nkcijom, jer u razvojnom smislu nastaje od propedevtici psihijatrije shvatiti kroz istorij-
svesnog Ja i jedna je od kvaliteta svesti. Ovo sko evolucioni pristup razvoja ove mlade psi-
potvrđuje klinička psihijatrijska praksa u ko- hičke funkcije. Instinktivne ili nagonske pul-
joj se pojmovi i termini svesno i voljno iden- zije ka ostvarenju neke namere imaju i životi-
tifikuju. nje, s tim što se njihove instinktivne pulzije
odmah pretvaraju u motornu akciju jer nisu
Volja je proces u psihičkom životu čove-
sposobne da priguše želju, da odlože njeno za-
ka. Po svojoj suštini predstavlja namerno us-
dovoljenje, niti da je odbace. Slično je i sa
mereno i motivisano ponašanje individue pre-
detetom tokom psihičkog razvoja. Ono po ro-
ma obrascu svesno izabranog moralnog po-
đenju nema formirano svesno Ja, a time ni
našanja.
volju i ponaša se nagonski. Dete ne poznaje
Volja se može definisati kao energija niti priznaje zakone realnosti i zbog toga ne
svesnog Ja, koja se ulaže u realizaciju sve- trpi odlaganje ili odbacivanje instinktivne —
sne želje i namere ali i kao energija kojom nagonske želje, već vrišti dok je ne zadovolji.
svest koči, odlaže ili odbacuje neprihvatlji- Odrastao čovek u svojoj biološkoj i soci-
ve želje. Jačina energetske investicije u dos- jalnoj adaptaciji manifestuje niz radnji ili akti-
lednosti, odnosno konsekventnosti ostvariva- vnosti koje treba podeliti na nevoljne i voljne.
nja voljne namere može biti manja ili veća, te Kriterijum za ovu podelu zasniva se na tome
se svi ljudi i dele na one sa slabom i na druge da li svest kontroliše ili ne kontroliše tu radnju.
sa snažnom voljom.
Argumentovano neki autori tvrde da čovek
i nema mogućnost slobodnog izbora, već da Nevoljne radnje
je sloboda volje samo zabluda i iluzija. Istina Nevoljne radnje se odvijaju nezavisno od
je da se potpuno van svoje volje rađamo, po ro- svesnog Ja, tj. svesne volje i razlikujemo ih
đenju beba ne poseduje ni naznake lične vo- kao:
lje, a odrastamo i formiramo se pod voljom — Refleksne radnje su urođeni ili nasle-
odraslih. Živimo izloženi uticaju brojnih mo- đeni modeli ponašanja i odvijaju se preko re-
tiva i bezbrojnih uticaja spoljne sredine. Ko- fleksnog luka poznatog iz neurofiziologije.

Propedevtika psihijatrije 81
Dakle, refleksna radnja teče po principu od- cije te svesne namere su voljne radnje. Svesna
govora efektora na razdraženje receptora. Re- želja kao početak voljne radnje je sa energe-
fleksne radnje su deo brojnih autoregulacionih tskog aspekta posledica vitalnih i socijalnih
mehanizama u našem organizmu jer se refle- motiva. Sama voljna radnja se odvija tako što
ksnim putem regulišu. Primeri za to su: akt svesno Ja vrednuje želju i usklađuje je sa inte-
gutanja, visina krvnog pritiska itd. resom i stavovima spoljnjeg sveta, odnosno
— Naučeni automatizmi predstavljaju realnosti u odnosu na tu želju. Svesno Ja za-
radnje naučene još u detinjstvu, automatizo- ključuje da li je realizacija želje u skladu sa
vane, a odvijaju se bez učešća svesti. Primer ličnim interesima individue i normama oče-
su hodanje, vožnja bicikla, skijanje, vožnja kivanog ponašanja individue prema spoljnjem
automobila itd. Radnje kod naučenih auto- svetu. Tek kada se ovako uskladi želja se pre-
matizama, recimo vožnja bicikla, započinju tvara u nameru i odluku, nastaje plan akcije
svesno. Svesnom namerom ili voljom kreće se koji povlači svesno energetsko ulaganje, što
iz mesta a kasnije automatski vozi pa može da znači angažovanje volje i voljna radnja se rea-
se razgleda okolina ili da se usput razgovara. lizuje.
— Prateći automatizmi ili sinkinetski Ovo je pojednostavljeno objašnjenje odvi-
pokreti predstavljaju nevoljne radnje kao pra- janja voljne radnje jer želja može biti u sagla-
tioce voljnih radnji. Primer: hod automatski snosti sa vitalnim interesima individue ali da
prate sinkinetski pokreti ruku, što olakšava odr- odstupa od normi ili morala zajednice. Ova-
žavanje ravnoteže i pokrete hodanja. kva situacija proizvodi konflikt motiva tako
— Nagonske radnje se odvijaju po ne- da svesno Ja može doneti različite odluke:
kom od urođenih obrazaca reagovanja. Na pri-
— može odbaciti želju ili nameru i tako
mer, čovek pobegne kada nastane iznenadna
zadovoljiti sociomotive,
životna opasnost, pre nego što svesno shvati
situaciju i isplanira akciju. Nagonske radnje — može realizovati želju i nameru sup-
retko imaju zreli odrasli ljudi. rotno normama zajednice,
— Nevoljni mimički pokret je odraz — može odložiti realizaciju želje ili na-
emocionalnog stanja, nevoljno manifestovan mere, pa se dobija vreme za razmišljanje, od-
karakterističnom ili određenom mimikom. nosno razrešenje konflikta.

Poželjno kvalitetno strukturirane odrasle


Voljna radnja
osobe sa razvijenim socijalnim kompeticija-
Voljna radnja je posledica namere sves- ma ili sposobnostima planiraju sve voljne ra-
nog Ja. Aktivnosti preduzete u svrhu realiza- dnje i uvek ih usklađuju prema sebi i društvu.

82 Milutin M. Nenadović
POREMEĆAJI VOLJE I V OLJNIH RADNJI
Volja i voljne aktivnosti su u svojoj mani- mansku zavisnost definiše kao gubitak slobode
festaciji izrazito individualne i kolebaju se, i volje prema toksinu (droge, alkohol itd.).
odnosno razlikuju se i kod iste osobe pod ra-
zličitim okolnostima. 2. Slabost volje. Može se klinički manife-
Poremećaji volje i voljnih radnji postoje stovati i potpunim gašenjem volje. Razlikuje-
u sindromu brojnih mentalnih poremećaja i mo hipobuliju, abuliju i ambivalenciju volje.
znak su karakterne nastranosti bolesnika. — Hipobulija ili slabost volje.
Gledano sa energetskog aspekta razumeva- — Abulija je potpuno gašenje volje.
nja ove psihičke funkcije, poremećaji volje su Oba stanja su manifestacija energetskog
posledica: deficita i kvantitativni su poremećaji volje.
— umanjenja ili gašenja njenog energet- Hipobulija i abulija nastaju u brojnim en-
skog izvora; titetima u psihijatriji, počevši od duševnih po-
— slabljenja upornosti i doslednosti ko- remećaja (depresija i shizofrenije), do brojnih
jom se svesna akcija usmerava ka cilju odno- neurotičnih ispoljavanja, kao i u stanjima fi-
sno realizaciji; zičke i psihičke iscrpljenosti.
— gubitka svesne kontrole nad voljnom — Ambivalencija je takav poremećaj vo-
energijom zbog oštećenja svesti kao psihičke lje i voljne delatnosti u kome individua ne mo-
funkcije nadređene volji. že da napravi izbor između različitih ili supro-
Poremećaji volje i voljnih radnji mogu tnih, a istovremenih motiva i želja. Ambiva-
biti kvantitativni i kvalitativni. lentna osoba ne može da razreši intrapsihički
konflikt i realizuje motiv ili želju jer istovre-
meno želi i ne želi, istovremeno i hoće i neće,
Kvantitativni poremećaji volje te ne može da odluči da nameru ili motiv pre-
i voljnih delatnosti vede u voljnu delatnost. Ovakve konfliktne si-
tuacije u kojima osoba nije sposobna da do-
1. Gubitak slobodne volje u kliničkoj psi- nese odluku uvod su u manje ili više izraženu
hijatrijskoj praksi se ne upotrebljava kao kva- afektivnu napetost. Ambivalencija nije samo
lifikativ, a odnosi se na nesposobnost indivi- simptom u sindromu neurotičnih poremećaja,
due da voljno odlučuje. Važan je za forenzi- već se javlja i kod duševno poremećenih oso-
čku (sudsku) psihijatriju gde se identifikuje sa ba, recimo kod shizofrenih.
sintagmom "slobodna volja i gubitak slobo-
de odlučivanja".
Gubitak slobodne volje odlika je bolesnika Kvalitativni poremećaji volje i
sa alteriranom svešću (stanja sužene svesti, su- voljnih delatnosti
mračna stanja itd.). Nastaje i pri pribranoj sve-
sti ukoliko je osoba pod veoma snažnim uti- 1. Sugestibilnost. Poremećaj volje ozna-
cajem nekih drugih psihopatoloških fenome- čen terminom pojačana sugestibilnost, vezuje
na. Savremena psihijatrijska praksa toksiko- se za osobe koje lako podležu uticajima i su-

Propedevtika psihijatrije 83
gestijama drugih, odnosno nekritično prihva- blju zatečenom u blizini, da uništi stvari ili
taju bez provere tuđe stavove i naloge. naglo udari glavom u zid, a posle toga se po-
Pojačana sugestibilnost je normalna kod novo vraća u stanje stupora.
dece tokom psihičkog razvoja. 4. Katalepsija — fenomen praćen poseb-
Umerena sugestibilnost je prihvatljiva i nom ukočenošću mišića katatonih bolesnika.
za normalne odrasle osobe i recipročna je ži- Oni satima ili čak danima zadržavaju telo u
votnom iskustvu individue. neretko bizarnom položaju (psihički jastuk).
Sugestibilnost se javlja u stanju pospano- Zdrav čovek takav položaj ne bi mogao da
sti, bilo zbog fiziološke pospanosti, bilo zbog održi ni približno dugo bez zamora. Objašnje-
pospanosti izazvane medikamentima, kao i u nje je da bolesnik u katalepsiji zbog nedosta-
hipnotičkom stanju. tka volje ne podleže sa fiziološkog aspekta sve-
Sugestibilnost kao psihopatološki fenomen snoj voljnoj kontrakciji mišića, već automat-
u kliničkoj psihijatriji odlika je histerije i oli- skoj i nevoljnoj te je mišićna zamorljivost
gofrenije, a posebno osoba u delirijum treme- mala i zanemarljiva.
nsu. Najteži vid patološke sugestibilnosti je 5. Ehopatija — pojava u kojoj bolesnik
automatska poslušnost u shizofreniji. ponavlja radnje koje vidi. U psihijatrijskoj ter-
2. Negativizam — ne prihvatanje ili akti- minologiji poznata je i kao fenomen ogledala.
vno suprotstavljanje predlozima i sugestijama Eholalija je ponavljanje tuđeg govora.
drugih. Kod dece se označava terminom tvr- Bolesnik na pitanje recimo:"Kako se zovete?,
doglavost. Tvrdoglavost može biti i karakte- odgovara: "Kako se zovete?"
ristika odraslih. Ehopraksija je ponavljanje tuđih pokreta.
Pasivan negativizam je poremećaj volje i Ehomimija je ponavljanje mimike sago-
voljne delatnosti, kada se bolesnik pasivno vornika.
opire nekom nalogu ili sugestiji. 6. Stereotipija — besmisleno ponavljanje
Aktivan negativizam je činjenje radnji su- iste radnje, istog pokreta, crtanje istog crteža,
protnih od sugerisanih ili traženih. izgovaranje uvek iste rečenice ili iste reči.
3. Katatoni sindrom ili katatoni stupor 7. Manirovanost — upadljivost u izvo-
podrazumeva skup simptoma oštećene volje i đenju neke radnje ili u govoru. Muški transve-
voljnih aktivnosti. Pojedini fenomeni katato- stiti fenomenološki ispoljavaju feminiziranu
nog stupora javljaju se u shizofreniji, histeri- manirovanost, a žene muškobanjastu maniro-
ji, depresiji i sličnim stanjima. vanost. Shizofreni bolesnik manifestuje često
Katatoni stupor karakteriše potpuni nedo- čitav niz manira u svom ponašanju, na primer
statak volje. Bolesnik je kao lutka, ne reaguje pri pozdravu pruža jedan prst umesto šaku.
na spoljne draži, ne govori. Postoji i fenomen 8. Bizarnost — poremećaj voljne delatno-
voštane savitljivosti mišića flexibilitas cerea. sti u kome bolesnik nije samo upadljiv već i
U ovom stanju bolesnik opaža, pamti, dakle vrlo čudan, nesvojstvenog držanja i ponašanja.
svestan je. Bolesnik u katatonom stuporu mo- Bizarnost je patognomonični simptom shizo-
že namah furiozno preći u stanje katatone po- frenih psihoza. Bolesnik u bizarnom poreme-
mame, koje je nekada ograničeno na samo ćaju voljne delatnosti, recimo, prilikom poz-
nekoliko sekundi. Za to vreme bolesnik može dravljanja umesto šake pruža nogu, ili plazi
da nanese povredu drugom bolesniku ili oso- jezik itd.

84 Milutin M. Nenadović
INTELIGENCIJA

"Više je učinila veština nego sila i češće su umni nadvladali hrabre ."
Baltazar Gracian Morales

Inteligencija je pretpostavljena sposob- cija specifična za individuu u smislu granica


nost čovekovog mozga da razume objekti- mogućeg domašaja razvoja inteligencije.
vnu stvarnost, odnosno domaši aksiomat-
ski istinito realnost. Ukoliko se posmatra kao posebna izdvo-
jena psihička funkcija, inteligencija podrazu-
Inteligencija potiče od grčke reči inteli- meva specifične mentalne sposobnosti indivi-
gere, što znači shvatiti, odnosno razumeti. due koje joj omogućavaju da:

Sa aspekta današnje psihijatrije kao nauke — shvati prirodu,


nije moguće dati sveobuhvatnu definiciju in- — shvati pojave oko sebe,
teligencije. Preciznosti radi, a za potrebe sve- — shvati odnose između pojava i pred-
obuhvatnog definisanja inteligencije kao psi- meta,
hičke funkcije, treba ravnopravno prihvatiti — uoči bitno od nebitnog u pojavama i
sledeće stavove kao definicije.
predmetima,
— misli apstraktno,
Inteligencija je složena psihička funkcija,
pripada kognitivnom delu psihičkog života — predviđa mogućnosti događanja,
čoveka i zavisi od sinergizma niza drugih psi- — donosi sud i sopstvene zaključke o do-
hičkih funkcija, kao što su: svest, opažanje, gađanjima,
pamćenje i mišljenje. — anticipira događanja u budućnosti itd.

Inteligencija se ne može shvatiti kao je- Inteligencija kao složena psihička funkci-
dna jedinstvena sposobnost jer obuhvata niz ja je uslov da čovek menja sebe a još bitnije
više ili manje nezavisnih sposobnosti, te se da menja prirodu, poredak u prirodi, kao i
govori o više vrsta inteligencije. pravilnosti prirodnih pojava, da ih podređuje
ličnim interesima, potrebama i pogodnostima.
Inteligencija je psihička funkcija za čiji
razvoj su neophodni preduslovi, pre svih na- Možda bi najpotpunije, mada ipak ne sve-
sledna predispozicija, kao i urođena dispozi- obuhvatne, bile sledeće definicije.

Propedevtika psihijatrije 85
Inteligencija je opšta sposobnost pojedi- A) Unifaktorska teorija inteligencije sh-
nca da svoje mišljenje upotrebi za nove za- vata inteligenciju kao globalnu sposobnost.
hteve. B) Multifaktorska teorija inteligencije
ne prihvata postojanje opšte inteligencije, već
Inteligencija je opšta mentalna sposob-
smatra da je inteligencija zbir različitih spo-
nost prilagođavanja novim zadacima i uslo-
sobnosti koje se tokom razvoja ne moraju ra-
vima života.
vnomerno ostvarivati. Terston smatra da naj-
Po Fridmanu (1974 g.) inteligencija je veći deo inteligencije treba vezati za sedam
sposobnost lakog učenja ili sticanja sposo- primarnih sposobnosti, a to su:
bnosti. 1) računske operacije,
2) razumevanje ideja iskazanih rečima,
Konačno, inteligencija pomaže čoveku i
3) pamćenje,
omogućava mu da ostvari svrsishodnost ži-
4) korišćenje reči u govoru i pisanju,
vota namernim, tj. razumskim usmerava-
5) rešavanje problema,
njem mentalne aktivnosti ka moći svog mo-
6) prostorna percepcija i
zga radi ostvarenja relacija sebe i prirode,
7) brzina percepcije.
sebe i drugih ljudi i najbitnije sebe ka sebi.
C) Fenomenološka teorija objašnjenja
inteligencije je usmerena na pitanje: "Koje to
Stepen inteligencije je urođena datost.
sposobnosti ima normalno inteligentna oso-
Urođena inteligencija je dispozicija — mogu-
ba?" Genetskom definicijom inteligencije na-
ćnost koja se tokom intrauterinog i ekstraute-
učno je utvrđen odnos između nasleđenog, uro-
rinog razvoja može realizovati kroz brojne
đenog, naučenog i stečenog u razvoju intelige-
alternative.
ncije. Fenomenološka definicija inteligencije
nije samo teoretsko već, praktično, ali i nau-
Inteligencija obuhvata veći broj manje ili
čno pitanje u savremenoj psihijatriji.
više nezavisnih sposobnosti, te se u savreme-
Testovi kojima se meri stepen inteligen-
noj nauci razlikuju sledeći elementi.
cije na datom razvojnom nivou konstruišu se
1. "G" — generalni ili opšti faktor inteli-
sa uporištem na fenomenološku definiciju inte-
gencije smatra se najvažnijim činiocem raz-
ligencije. Zato se duhovito može reći: Inteli-
voja ukupne inteligencije.
gencija je ono što testovi inteligencije mere.
2. "S" — specifični faktor inteligencije
determiniše razne vrste sposobnosti ili razne
Fenomenološka definicija inteligencije bi
vrste inteligencije.
bila najpotpunija ako obuhvati najvažnije oso-
3. Verbalna inteligencija ili apstraktna
bine inteligentnih ljudi. Te osobine bi bile:
inteligencija podrazumeva sposobnost kori-
— sposobnost pojmovnog apstraktnog mi-
šćenja reči, simbola i apstraktnih pojmova.
šljenja,
4. Socijalna inteligencija je sposobnost
— sposobnost lakog učenja,
komuniciranja i odnosa s drugim ljudima.
— kreativnost, tj. stvaralačka sposobnost
5. Praktična inteligencija je sposobnost
rešavanja novih zadataka,
manipulisanja predmetima.
— logično rasuđivanje i shvatanje kao
Važe tri teoretska razmatranja inteligencije. vrhunski kvalitet psihičkog života,

86 Milutin M. Nenadović
— sposobnost uviđanja i distinkcije bi- — Fiziološki tupi — količnik 80-90.
tnog od nebitnog u pojavama i stvarima, — Prosečno inteligentni — količnik 90-
— sposobnost kritičkog prihvatanja tu- 110.
đih stavova i kompariranja sa sopstvenim, — Visoko inteligentni — količnik inteli-
— sposobnost da se sopstveno znanje pri- gencije 110-120.
meni na najkvalitetniji način u praksi. — Vrlo visoka inteligencija — količnik
inteligencije 120-140.
Konačno, inteligencija kao složena psihi- — Genijalni — količnik inteligencije pre-
čka funkcija odražava kombinaciju specifi- ko 140.
čnih i primarnih sposobnosti sa opštim fakto-
Male su razlike gradiranja količnika inte-
rima dispozicije inteligencije.
ligencije u određivanju granice između nor-
malnih i tupih u zvaničnoj udžbeničkoj lite-
raturi.
Razvoj inteligencije "Fiziološka tupost" ili priglupi su kate-
i skale za merenje stepena gorija koju klinička psihijatrijska praksa tre-
inteligencije tira donjom granicom normalne inteligencije.
"Tupi" ili stupiditas su kategorija najbla-
Smatra se da se obično između 16. i 18. go- žeg stepena maloumnosti ili oligofrenije.
dine dovršava razvoj inteligencije prosečno "Debili" su lak, "imbecili" srednje težak,
inteligentnih, visoko inteligentnih, vrlo viso- a "idioti" najteži stepen maloumnosti (lat. de-
ko inteligentnih i genijalnih. Razvoj inteli- billitatio — slabljenje; lat. imbecillus — malo-
gencije, po nekim autorima, može trajati i do umnik; grč. idiotos — malouman).
25. godine ako je osoba na granici fiziološke
tuposti ili je oligofrena. Količnik inteligencije primenom testova
inteligencije za decu izračunava se po formuli
Inteligencija se testira, odnosno meri naro- da je IQ odnos između umne starosti i kalen-
čito konstruisanim, specifičnim testovima inte- darske starosti pomnožen sa 100:
ligencije. Numerički inteligencija se stepenuje
UMNA STAROST
količnikom inteligencije. Svi ljudi se po nume-
ričkoj vrednosti količnika inteligencije ostva- IQ = ———————————— x 100
renog testiranjem kategorizuju kao: KALENDARSKA STAROST
— Idioti — količnik inteligencije 0-20.
— Imbecili — količnik inteligencije 20-50. "Umna starost deteta" je testiranjem ost-
— Debili — količnik inteligencije 50-70. varena vrednost postignuta odgovorima na pi-
— Tupi — stupidni — količnik 70-80. tanja u testu.

Propedevtika psihijatrije 87
OŠTEĆENJE INTELIGENCIJE
IN T E LE K TU A LN I DE F IC IT I

Postoje dve kategorije intelektualnih defi- Stepeni oligofrenije


cita.
A) Oligofrenije 1. Debilnost je najblaži stepen primarne
B) Demencije slaboumnosti. Statistički odnos debilnih oso-
ba prema normalnim je 5 - 8 na 1000.
Debilnost prati umereno oštećenje svih spo-
Oligofrenije sobnosti koje su kvaliteti i odlika inteligen-
(Primarna slaboumnost) cije. Umanjene su sposobnost apstraktnog mi-
šljenja, upotrebe pojmova, kreativnost, stvara-
Etiologija oligofrenija ili primarne slabo- lačke sposobnosti itd. Debili nikada nisu spo-
umnosti ili maloumnosti je multifaktorska: sobni za samostalan rad, ali mogu biti radno
korisni pod nadzorom. Teško uče, te se upu-
1) Nasleđe — genetska dispozicija, recimo ćuju u specijalne škole još na početku obave-
Downov sindrom. znog osnovnog školovanja. Debili mogu biti:
— docilni — sugestibilni, poslušni i veo-
2) Urođenost — nastaje zbog intrauterinih
ma privrženi onima koji se o njima brinu;
afekcija mozga, recimo rubeole majke u trud-
— eretični — nemirni i ambnormalno raz-
noći, porođajne traume, asfiksija ploda, kom-
dražljivi na male provokacije;
presije glave ploda, ali i urođenih poremećaja
— seksualno perverzni — problem za po-
metabolizma (urođene metabolopatije ili nasle-
rodicu i svaki kolektiv.
đene — bolesti metabolizma belančevina, ma-
Kvalitetna socijalizacija može se sprove-
sti ili ugljenih hidrata).
sti samo nad docilnim debilima.
3) Oštećenje mozga u ranom detinjstvu
postnatalno, najčešće zapaljensko oštećenje 2. Imbecilnost — podrazumeva koefici-
(encefalitis, meningitis, traume itd.). jent inteligencije od 20 do 50. Po statistikama
imbecila ima 1-2 na 1.000 stanovnika. Imbe-
4) Nutritivna karencija u ranom detinj- cili nauče da govore ali oskudno, ne školuju
stvu, posebno u prvoj godini, može biti uzrok se, nesposobni su da uče i nikada se ne ospo-
slaboumnosti, odnosno deficita inteligencije. sobe za samostalni život, te se smeštaju u po-
Dijagnozu slaboumnosti u odraslog treba sebne ustanove za brigu o njima. Te ustanove
dodatno izdiferencirati na oligofreniju ili de- su socijalno medicinske kategorizacije i tipa.
menciju. Najbolji dijagnostički put su vreme
nastanka slaboumnosti i fenomenologija. Kod 3. Idiotija — najteži stepen slaboumlja,
dementnih se uvek nalaze ostaci postignutog IQ (količnik inteligencije) od 0 do 20. Ove
razvojnog stepena inteligencije. Dementni čo- osobe su telesno deformisane, stigmatizova-
vek — metaforično rečeno je osiromašeni bo- ne, sa oštećenjima čula, nikada ne nauče da
gataš, a oligofren je siromah od rođenja. govore nijednu reč. Nesposobni su da se ele-

88 Milutin M. Nenadović
mentarno samozaštite od vatre, vode itd. Ne su trajna stanja izazvana traumatskim lezija-
mogu steći minimalne higijenske navike. Sta- ma mozga, atrofijom mozga poznate ili nepo-
vljaju u usta sve predmete koje pronađu. Sta- znate etiologije, kao i senilne i presenilne de-
tistička frekventnost idiotije je 0,3 na 1.000 mencije i brojne druge.
stanovnika. Idioti su po pravilu sterilni, rano
umiru zbog interkurentnih infekcija i zades- Demencije se dele i prema lokaciji mož-
nih povređivanja, čuvaju se u posebnim spe- dane lezije i mogu biti sledeće.
cijalizovanim ustanovama. 1. Globalne demencije — moždana lezija
je globalna, kao što je u stanjima atrofije kor-
teksa. Klinička slika ovako stečene slaboum-
Demencije nosti odgovara globalnoj leziji mozga jer se u
(Sekundarna slaboumnost) kliničkom ispoljavanju beleži gubitak svih
intelektualnih sposobnosti, odnosno oštećenje
Demencije za razliku od nedovoljne men- svih psihičkih funkcija. Tipična demencija
talne razvijenosti, odnosno od primarnog sla- ove grupe je senilna demencija.
boumlja, nastaju nakon dostignutog normal- 2. Lakunarne demencije — posledica ža-
nog nivoa intelektualnog razvoja, tj. intelige- rišnih, fokalnih oštećenja mozga. Ova vrsta
ncije. Za demencije u našem jeziku nema ade- demencija se viđa kod multiinfarkta zbog arte-
kvatnog izraza i u lekarskoj i medicinskoj ter- rioskleroze krvnih sudova mozga i poznata je
minologiji treba izbegavati termin izlapelost, u kliničkoj praksi kao multiinfarktna deme-
te studentima medicine predlažem da usvoje ncija. Ove demencije se bitno razlikuju od glo-
termin stečena slaboumnost ili sekundarno balnih demencija jer nema istovremenog i pro-
slaboumlje. gresivnog oštećenja svih psihičkih funkcija,
Demencija je gubitak razvojno dostignu- već su pojedine od njih manje a druge više
tih intelektualnih sposobnosti i koeficijenta in- oštećene, dok su treće sasvim ili u dovoljnoj
teligencije. Etiologija demencija je u struktu- meri očuvane.
rnoj leziji moždanog tkiva, tj. neurona. Savremene psihoterapijske mogućnosti su
Demencije ili stečenu slaboumnost može- nemoćne da zaustave proces globalne demen-
mo podeliti na više načina, pre svega prema cije, dok se postižu značajna klinička pobo-
mogućnosti popravljanja odnosno lečenja. ljšanja u stanjima tzv. lakunarnih demencija.
1. Reparabilne — popravljive demencije
javljaju se tokom brojnih bolesti i funkciona- Udžbenička literatura obrađuje i podelu
lnog oštećenja mozga, koje se lečenjem i re- demencija na:
habilitacijom poboljšavaju u manjem ili većem 1. Kortikalne demencije;
obimu ili potpuno. Popravljive demencije na- 2. Subkortikalne demencije.
staju zbog dugovremene hronične zloupotrebe
etil-alkohola, dakle alkoholičarske demencije, Klinička slika demencija je karakteristi-
zatim demencije zbog avitaminoza, kao što je čna i praćena slabljenjem ili gubitkom onih
pelagrinozna demencija i brojne druge. kvaliteta koji se pripisuju inteligenciji kao slo-
2. Nepopravljive demencije, odnosno ne- ženoj psihičkoj funkciji. Slabi pojmovno ili
popravljive stečene sekundarne slaboumnosti apstraktno mišljenje u kliničkoj slici demen-
Propedevtika psihijatrije 89
cije, a dominira konkretno, odnosno bezpoj- deni fenomeni su iz okvira statističke starosti
movno mišljenje. Po pravilu je uvek oštećeno i pripadaju ponašanju statističke većine osoba
pamćenje, a posebno učenje. Upadljive su i biološke starosti posle 65 godina. Naučna me-
teškoće shvatanja i rasuđivanja, kao i gubitak dicina, posebno savremena psihijatrija, uva-
ranijih kreativnih sposobnosti. žava pojam individualna starost, koji se od-
Propedevtički za studente medicine a bu- nosi na ponašanje pojedinih ličnosti u ovom
duće lekare bitno je da usvoje dovoljno zna- životnom dobu. Činjenica je da postoje stare
nja i da tokom praktičnog rada umeju da osobe lucidnije, manje mentalno zamorljive,
razlikuju demencije u starosti ne identifiku- manje rigidne i generalno mudrije od većine
jući ih sa pojmom biološke starosti jer atro- biološki mladih osoba.
fija mozga koja za posledicu ima globalnu
demenciju može privilegovati čoveka i u ži-
votnoj dobi koja je daleko od granice seni- Pseudodemencije
juma, odnosno starosti.
Naročito su teške kliničke slike globalne Pseudodemencije se odlikuju kliničkim ma-
demencije u presenilnim demencijama, kao re- nifestacijama fenomenologije slične demenci-
cimo Pikova i Alchajmerova (Pick i Alzheimer) ji. Nekada čovek zbog raznih zapadanja u po
presenilna demencija. sebe nepovoljne životne situacije (recimo za-
Senilna demencija je bolest, karakteriše je tvor), glumi iz rentnih pobuda naglo nastalu
atrofija mozga, javlja se u staračkom dobu. slaboumnost te na pitanja daje približne od-
Etiopatogenetski najverovatnije je endogena govore. Recimo, na pitanje: "Koliko krava ima
dispozicija, odnosno uslovljenost nasleđem u nogu?", odgovara: "Tri", "Golub?" — "Četiri"
najvećem broju slučajeva jer manji broj sta- itd. Pseudodemencija predstavlja nesvesnu
rih i oboli od senilne demencije. simulaciju demencije.
Tekovine nauke, a posebno zbog poštova-
nja minulog rada i mudrosti starih osoba, oba-
vezuju lekara da jasno razgraniči pojam sta- Shizofrena demencija
rosti od pojma dementno oboljenje u starosti,
odnosno senilna demencija. Prema aktuelnoj Shizofrena demencija nastaje tokom shi-
literaturi, doba biološke starosti od 50 do 65 zofrene bolesti u dva oblika: kao shizofrena i
godina naziva se involutivni period, a biolo- molekularna demencija.
ška starost posle 65. godine staračka dob. Da- Shizofrena demencija se javlja u ranoj
kle, sa napunjenom sedmom decenijom oče- fazi shizofrenije i posledica je funkcionalnog
kuju se klinički fenomeni normalne starosti poremećaja mentalne aktivnosti mozga, od-
manifestovani slabljenjem upamćivanja zbog nosno neurona, a ne strukturne lezije mozga.
smanjene sinteze belančevina i nukleinskih Molekularna demencija se javlja u odma-
kiselina u neuronskom metabolizmu. Posledi- kloj fazi shizofrenije i klinički je slična global-
ce su slabljenje pažnje, pojava intelektualne noj demenciji. Fenomenološki postoji ošteće-
rigidnosti u uverenjima, lakša mentalna za- nje svih psihičkih funkcija a ne samo intelige-
morljivost, emocionalna labilnost i "hipertro- ncije. Participant je verovatno i višegodišnje
fija" karakternih osobina iz mladosti. Nave- lečenje neurolepticima shizofrenih bolesnika.

90 Milutin M. Nenadović
NAGONI
IN S T IN KT I — M O T IV I

" Ne optužuj prirodu! Ona j e svoje učinila, a sad ti učini svoje . "
Milton

Nagoni su kod čoveka nasleđeni i uro- Nagon se svesno doživljava kao želja i po-
đeni obrasci ponašanja. treba ogromne energetske investicije u pra-
vcu zadovoljenja, što rezultuje prijatnošću i
Nagoni su kod čoveka psihička funkcija. potpunim zadovoljstvom. Nezadovoljenje na-
gona doživljava se kao napetost, razdraženje,
Teorijski, nagoni su energetski genera- neprijatnost, često i kao strah.
tori ukupne ljudske psihičke aktivnosti. Samo čovek kao razumsko ili kognitivno
biće može svoje nagonske pulzije da preus-
Date definicije su aksiomatski precizne i meri, odloži, prilagodi ili ne ispuni bez posle-
tačne pod uslovom da se ne postavlja dilema dica. Poznato je da životinje instinktivno-na-
da li je čovek po svojoj suštini primarno razu- gonske obrasce ponašanja zadovoljavaju kru-
msko ili nagonsko, odnosno nerazumsko biće. to, nezamenljivo i neprilagodljivo. Ptice gra-
Razum ima prednost nad nagonskim jer de- de gnezdo uvek na isti način, pčele po istom
terminiše čoveka i omogućava mu da upozna obrascu ponašanja skupljaju med, jegulje i
prirodu, ali i sebe, i opredeli svoje ponašanje. neke druge ribe putuju hiljade kilometara radi
Tako je razum kognitivno ili saznajno sred- mrešćenja i uginu, a potomci prelaze isti put
stvo za realizaciju nagonskih pulzija i ciljeva, samo u suprotnom smeru.
što pokreće svaku čovekovu mentalnu akciju.
Nagoni kao generatori čovekovog pona-
Nagoni, sinonim motivi, sinonim instinkti šanja se dele na:
(od latinske reči instinctus - podsticanje) u uku- 1) vitalne — koji su po suštini biofiziološki,
pnom psihičkom pokreću ljudsko ponašanje, a primarni, urođeni, biološki, nasleđeni vitalni
po suštini su ipak psihička funkcija. Nagoni motivi ili vitalni instinkti;
pokreću čoveka na različite aktivnosti, i to 2) socijalne — koji su zapravo sekundarni,
velikom energetskom snagom i investicijom stečeni, društveni, psihosocijalni motivi. Isklju-
iz nesvesnog, tj. intrapsihičkog individue. čivo ljudski.

Propedevtika psihijatrije 91
VITALNI NAGONI

Vitalni nagoni su nasleđeni i urođeni slo- Nije u službi biološke adaptacije. Destrukti-
ženi obrasci ponašanja čoveka, a uslov su bio- vna je i okrutna, nije u službi odbrane od
loške egzistencije individue i ljudske vrste. opasnosti, nije nagonskog porekla, već je ma-
Nagonski život čoveka se od nagonskog nifestacija ljudskog karaktera (uzrok bezra-
kod životinja razlikuje po sledeće četiri spe- zložnih homicida, a posebno homicida u rato-
cifičnosti: vima).
1) čovek je nagonsko ponašanje stavio 2. Nutricioni nagon ili nagon ishrane
pod kontrolu svoje svesti; manifestuje se kao svakodnevna glad i žeđ. U
2) čovek je sposoban da odloži zadovo- funkciji je obezbeđenja biološkog opstanka.
ljenje nagonske pulzije; Nutricioni nagon u čoveka podrazumeva tra-
3) čovek je sposoban da modifikuje svoj ženje hrane i vode, njihovo magacioniranje,
obrazac nagonskog ponašanja; preradu, pripremu i konačno jedenje i pijenje.
4) čovek je nagonsko ponašanje prilago-
dio zahtevima i potrebama zajednice.
Vitalni nagoni se dele na: Nagon održanja vrste
a) nagon samoodržanja i
b) nagon održanja vrste. Nagon održanja vrste se deli na:
1. Seksualni nagon — čoveka je u intra-
Nagon samoodržanja psihičkom energetskom smislu veoma snažna
potreba. Nezadovoljenje seksualnog nagona
Nagon samoodržanja se deli na: prate razdraženje i napetost. Seksualni nagon
1. Nagon življenja je u funkciji podstica- čovek svesno realizuje na biološki normalan
nja individue da se u svakoj situaciji prila- način u želji i potrebi da otkloni razdraženje i
godi i bori za ličnu biološku egzistenciju i napetost i doživi prijatnost. Ovakva definicija
opstanak. Zadovoljenje nagona življenja kod ljudskog seksualnog nagona i njegovog zado-
čoveka podrazumeva izbegavanje životno voljenja u psihijatriji je poznata pod termi-
opasnih situacija i aktivnu odbranu protiv sva- nom libido.
ke vrste agresije na sopstveni život, odnosno Cilj libida je da se zadovoljenjem seksu-
telo i dušu. Agresija je poseban kvalitet u stru- alnog nagona doživi prijatnost. Realizacija
kturi ljudskog psihičkog. Propedevtički u psi- ovog cilja je moguća samo sa seksualnim
hijatriji treba je shvatiti dvojako. objektom, tj. osobom suprotnog pola odgova-
a) Benigna agresija je u službi biolo- rajućeg uzrasta, što je jedino biološki norma-
ške adaptacije i čoveka i svih životinja kao lno. Libido se zadovoljava seksualnim ak-
odgovor na bilo koju pretnju vitalnim intere- tom, odnosno koitusom (coitus – spajanje).
sima. Definitivna realizacija libida je doživljavanje
b) Maligna agresija je asocijalna ma- orgazma (sladostrašća), što je psihofiziološki
nifestacija karakteristična samo za čoveka. doživljaj.

92 Milutin M. Nenadović
Da bi student medicine, a budući lekar, 2. Roditeljski nagon je potreba da se bude
izbegao dileme savremenih socijalnih stavo- roditelj, što se realizuje brigom o plodu tokom
va vezanih za humanu seksualnost, ne sme da graviditeta i sveopštom brigom o detetu po ro-
previdi suštinu iz domena naučne medicine i đenju. Novorođenče je najbespomoćnije živo
psihijatrije, a to je da je koitus (uvlačenje fa- biće u prirodi, apsolutno nesposobno za samo-
lusa u vaginu) jedini prirodan način seksual- stalan život. Zato seksualni nagon bez rodite-
nog akta i u funkciji je ostvarivanja reprodu- ljskog nagona ne bi obezbedio opstajanje čo-
kcije vrste. veka kao vrste.

SOCIJALNI NAGONI
Socijalni nagoni su posledica čovekovog obavezu i određene uloge u podeli rada, ali i
života u zajednici. Stiču se tokom psihičkog vrednovanje, odnosno privilegije.
razvoja individue kao potreba prema zajedni- 5. Motiv za radom smatra se nadgrađenim
ci u službi socijalne adaptacije. Socijalne na- socijalnim nagonom kvalitetno formirane stru-
gone je moguće zadovoljiti samo u okviru za- kture svakog čoveka. Potreba za radom nije
jednice odnosno društva. privilegovana dispozicija čoveka, mada je sa-
Poželjni socijalni nagoni su: vremena civilizacija rad kategorisala kao in-
1. Afilijativni motiv ili gregarni motiv stinktivnu ljudsku potrebu. Naša civilizacija
(affiliatio — savez) po svojoj suštini je potreba se temelji na tržišnim odnosima u proizvo-
osobe da sa drugim ljudima funkcioniše udru- dnji i intelektualnoj nadgradnji, te se intelek-
žena u zajednicu koju tako razvija i održava. tualno ostvarenje tretira tržišno i proizvodno.
2. Motiv za saznanja podrazumeva trajnu 6. Altruistički motiv ima najveću vrednost
potrebu individue da i u zrelom dobu, a ne u dimenziji stečenih socijalnih nagona. Altrui-
samo u detinjstvu bogati svoje čulno i logično zam je sposobnost individue da podnese žrtvu,
saznanje o sebi i svetu u okruženju. odnosno da se odrekne ličnog zadovoljstva u
3. Motiv samopotvrđivanja je zapravo sta- interesu bliske osobe, cele porodice, ili zaje-
lna potreba individue za autoafirmacijom, po- dnice. Altruizam je poželjna dimenzija u ok-
stizanjem uspeha ostvarenjem sopstvenih am- viru socijalnih nagona za grupu, odnosno so-
biciozno postavljenih ciljeva u okviru zajedni- ciozajednicu i u interesu je njenog opstajanja
ce. Krajnji cilj je uvažavanje od okoline i do- i unapređenja nauštrb tendencija individu-
bijanje priznanja i nagrada, tj. gratifikacija. alnog. Altruizam se podstiče svim vidovima
4. Motiv za položajem u društvu podra- ostvarenja i delovanja sociozajednice još u
zumeva nastojanje, preduzimanje i borbu sva- ranom detinjstvu kroz nadgradnju (umetnost,
ke psihički zdrave individue da usvoji ona književnost, pripadnost naciji, pripadnost dr-
znanja i veštine koje će joj omogućiti više žavnoj zajednici, gratifikovanje simbola drža-
vrednovan društveni status. Svaka zajednica ve, negovanje opredeljenja i spremnosti da se
funkcioniše po principu da članovi u grupi žrtvuje svoj život u slučaju agresije na držav-
imaju definisan status. On u gradaciji nameće ne granice itd.).

Propedevtika psihijatrije 93
POREMEĆAJI NAGONA
Poremećaje nagona treba razumeti kao 2. Sniženje nagona za životom do potpu-
poremećaje vitalnih, odnosno prirodnih, tj. nog gašenja želje za životom fenomenološki
nasleđenih bioloških nagona i kao poreme- prati depresivne duševne poremećaje u okvi-
ćaje socijalnih nagona. ru hipohormičkog ili anhormičkog sindroma,
odnosno gašenja svih motiva i nagonskih
Vitalni nagoni mogu biti poremećeni kva- pulzija.
ntitativno i kvalitativno, kao i socijalni nagoni.
Samoubistvo ili suicid, odnosno fenomen
samouništenja, u kliničkoj psihijatrijskoj pra-
Kvantitativni poremećaji vitalnih ksi se manifestuje kroz sledeće fenomene.
nagona a) Suicidalna ideja — bolesnik razmišlja
o sopstvenoj bezvrednosti, kao i bezvrednosti
Kvantitativni poremećaji vitalnih nagona svog života i razmatra mogućnost da ga pre-
podrazumevaju poremećaje nagona samoodr- kine, odnosno da se ubije.
žanja, (nagona za življenjem i nutricionog b) Suicidalna tendencija — bolesnik u
nagona), te nagona održanja vrste, (seksual- misaonom procesu donosi odluku da se ubije
nog nagona i roditeljskog nagona). i počinje da pravi plan i preduzima određene
Kvantitativni poremećaji vitalnih nagona mere, recimo prikuplja sredstva za realizaciju
predstavljaju sniženje instinktivnih potreba ili samoubistva (oružje, lekovi itd.)
povišenja nagonskih pulzija u energetskom c) Tentamen suicidi je sam pokušaj sa-
smislu. moubistva, tj. neuspešno i nerealizovano sa-
moubistvo.
d) Suicidum — realizovano samoubistvo,
Kvantitativni poremećaji
odnosno ostvarenje nameravane a dobrovoljne
nagona samoodržanja smrti (mors voluntaria).

Motiv samoubistva, i samoubistvena ten-


Kvantitativni poremećaji dencija, u brojnim slučajevima nije dovoljan
nagona za življenjem za realizaciju samoubistva, jer se motiv za pre-
kidom života sukobljava sa suštinom vitalnog
Kvantitativni poremećaji nagona za živ- nagona i svakako socijalnim motivima i stru-
ljenjem mogu se manifestovati kao povišenje kturom ličnosti. Zato se takva osoba koleba i
želje za životom ili njeno sniženje, sve do sa- traži pomoć — "apel fenomen".
moubistva.
1. Povišenje nagona za životom u psiho- Psihijatrija razlikuje tri grupe suicida.
patološkom smislu viđa se u sklopu sindroma — Samoubistvo na psihopatološkoj mo-
hiperhormije (manija) — kod ove duševne bo- tivaciji — karakteristično je za duševne bolesti
lesti svi motivi su povišeni. (depresija, halucinacije, shizofrenija).

94 Milutin M. Nenadović
— Samoubistvo kao posledica racional- 2. Averzija prema nekim namirnicama
nih motiva — podrazumeva bilansna ili racio- je i normalna pojava u supkulturnim obrasci-
nalna samoubistva. Osobe koje se odluče na ma. Pojedini ljudi se i u normalnoj populaciji
ovaj vid samoubistva su svesne i sa psihijatri- opredeljuju samo za određene namirnice. Ape-
jskog aspekta upravljaju slobodnom voljom. tit prema određenim vrstama hrane, bilo po
Samoubica pravi bilans pomognut i socijal- poreklu, bilo načinu spremanja, stiče se to-
nim motivima. kom razvoja, odnosno od rođenja, od detinj-
— Demonstrativna samoubistva — zavr- stva. U našoj supkulturi zmije, žabe, psi, ma-
šavaju se uglavnom na nivou tentamena sui- čke se ne jedu, dok su u nekim supkulturama
cidi i čine ih osobe sa neurotičnim nivoom pravi delikates.
poremećene skladnosti svoje mentalne ukup- Averzija prema nekim namirnicama može
nosti. Treba znati da se nekada pokušaj de- nastati iz više razloga:
monstrativnog samoubistva samo iz rentne — kruto kulturno i religiozno vaspitanje;
namere zadesno ipak završi fatalno. — vegetarijanstvo u sklopu precenjene ide-
je uprkos naučnim istinama;
— strah od trovanja koji se javlja kod su-
Kvantitativni poremećaji manutih bolesnika tako da oni odbijaju svaku
nutricionog nagona hranu koju su drugi spremili.

Kvantitativni poremećaji nutricionog na- 3. Bulimija je bolesna proždrljivost. Viđa


gona se manifestuju povišenjem ili smanje- se kod slaboumnih (oligofrenih i dementnih)
njem apetita, kao i potpunim gubitkom ape- i bolesnika sa strukturnim lezijama mozga.
tita, ili kao averzija prema samo nekim nami- Bulimičar halapljivo jede i nekada se uguši
rnicama. Klinički se manifestuju kao: zalogajem (najčešće komadom mesa) — bolu-
sna smrt.
1. Anoreksija je kvantitativni poremećaj
nutricionog nagona u smislu smanjenja ape- 4. Vučja glad — fames lupina je fenome-
tita. Može se razvijati sve do potpunog nedo- nološki manifestacija bolesne proždrljivosti u
statka apetita, odnosno do in apeticije. kriznim situacijama kada nema hrane. Odli-
Anoreksija je prateći simptom u sindromu kuje se naglim početkom, kratkim trajanjem i
svih somatskih oboljenja, naročito težih infe- naglom prolaznošću. Vučja glad se javlja i kod
ktivnih ili malignih bolesti. Znak je i kod du- duševnih bolesnika u stanju alterirane svesti,
ševnih poremećaja u okviru sindroma anho- koja traje po principu kratkih kriza. Tada bole-
rmije u depresiji i shizofreniji. snik pojede enormnu količinu hrane, na primer
Anoreksija kao psihopatološki simptom — bolesnici sa temporalnom epilepsijom. Ne-
prati često period puberteta devojčica kao kada kod ovih bolesnika nastaje i fenomen
anoreksija mentalis. Psihodinamsko objašnje- nazvan u literaturi "konjska žeđ". Bolesnik u
nje ove anoreksije je podsvesna strepnja od temporalnoj krizi popije ogromne količine
somatskog razvoja iz stadijuma devojčice u vode. Dipsomanija je fenomenološki identi-
formiranu ženu, sa primarnim i sekundarnim čna "konjskoj žeđi", samo što bolesnik tokom
seksualnim karakteristikama. krize popije enormne količine alkohola.
Propedevtika psihijatrije 95
5. Polifagija i polidipsija je povećana po- u sklopu maničnog sindroma i tako ih treba
treba za hranom i tečnošću, a posledica je en- razumeti i lečiti;
dokrinih bolesti. Tipičan je poremećaj u dija- 2. seksualna frigidnost — gašenje libida.
betes insipidusu. Sinonimi za seksualnu frigidnost su: anafro-
dizija, seksualna anestezija, anerotizam.
6. Obesitas (gojaznost) — je posledica po- Gašenje, a pre svega sniženje libida je no-
lifagije i masovna pojava, posebno u razvije- rmalna pojava u starijem životnom dobu. Ga-
nim zemljama sveta. Primenom savremenih šenje ili sniženje libida se javlja kao psiho-
tehnologija i tehnika proizvode se velike ko- patološki simptom kod duševno poremećenih
ličine namirnica i materijalnih dobara. Prete- (depresija, shizofrenija) u sklopu anhormije -
rano jedenje je analogno preteranom uzima- gašenja svih motiva. Sniženje ili gašenje libi-
nju alkohola. Ukoliko jedenje postane model da se fenomenološki javlja i kod bolesnika sa
ponovljenog doživljavanja prijatnosti, govori neurotičnim nivoom poremećaja. Naravno, i
se o abuzusu (zloupotrebi) hrane. Posledica je kod bolesnika od težih ili teških somatskih
gojaznost, koja je prikazana kao socijalna pa- organskih oboljenja. Prolaznog je karaktera
tologija i sve manje prihvatljiva u zajednici. ukoliko se osnovna bolest izleči.
Danas postoje mnoge institucije i pojedinci
koji nude programe za mršavljenje. (Gde je B) Poremećaji u toku seksualnog akta kao
kultura konzumiranja hrane?) nesposobnost da se doživi orgazam — slado-
strašće kod žene, ili erekcija penisa kod mu-
škarca. Klinički oblici su:
Kvantitativni poremećaji 1. anorgazmija — nesposobnost žene ili
neumeće da pri seksualnom aktu ostvari or-
nagona održanja vrste
gazam. Ovaj poremećaj treba razlikovati od
seksualne frigidnosti.
Kvantitativni poremećaji Anorgazmija je fenomenološki pojava kod
seksualnog nagona žena sa inače normalnim libidom, pa se one
obraćaju lekaru – psihijatru za pomoć. Anorga-
Kvantitativni poremećaji seksualnog na- zmija je često simptom u okviru neurotičnog
gona mogu biti dvojaki. poremećaja, a u našoj supkulturi je neretko
posledica insuficijentnog vaspitanja tokom psi-
A) Povišenje i sniženje energetske snage hičkog razvoja devojčica, naročito u detinjstvu
libida klinički se manifestuju kao: i pubertetu;
2. seksualna impotencija — nesposobnost
1. satirijaza i nimfomanija — abnormalno muškarca da obavi seksualni akt zbog nedo-
povišene libidinozne pulzije muškarca (sati- statka erekcije falusa (impotentio — nemoć,
rijaza) i žena (nimfomanija). Za posledicu ima- erectio — podizanje). Impotencija mladih mu-
ju učestale koituse ili masturbacije. škaraca u našoj supkulturi je najčešće psiho-
Fenomenološki i terminološki satirijaza i gene geneze. Posledica je nerazrešene intra-
nimfomanija su samo simptomi u sindromu psihičke konfliktnosti u okviru neurotičnog ni-
duševnih bolesti, pre svega manije, odnosno voa poremećaja ukupne skladnosti psihičkog

96 Milutin M. Nenadović
života muškarca. Nije vezana uvek i samo za vljenjem u smislu izbora manje vrednih i ma-
seksualnost. nje kvalitetnih mehanizama odbrane u izne-
3. ejaculatio praecox — prevremena eja- nadnoj životnoj opasnosti. Normalno u situa-
kulacija. Erekcija falusa traje kratko do eja- ciji iznenadne životne ugroženosti očekuje se
kulacije. Ovaj poremećaj kod muškarca ne reakcija sklanjanja, bega, primena agresije u
daje vremena da se partner zadovolji i doživi cilju odbrane, a u slučaju kvalitativnog pore-
sopstveni orgazam, jer se ejakulacija često do- mećaja nabrojani mehanizmi zakazuju. Takva
godi pre penetracije penisa u vaginu. osoba ne čini kvalitetan i adekvatan pokušaj
da se skloni i spase.

Kvantitativni poremećaji Pod ovaj poremećaj nagona življenja, od-


roditeljskog nagona nosno samoodržanja, mogao bi se podvesti i
fenomen panike u situaciji iznenadne kata-
Kvantitativni poremećaji roditeljskog strofe ili elementarne nepogode.
nagona u našoj civilizaciji nisu predmet psi-
hijatrijskog izučavanja jer spadaju u domene
socioloških nauka i pravosuđa. Kvalitativni poremećaji
nutricionog nagona

Kvalitativni poremećaji vitalnih Kvalitativni poremećaji nutricionog nago-


nagona na ili nastranosti u ishrani označavaju se i
kao nutricione perverzije.
Kvalitativni poremećaji vitalnih nagona Pojave kod male dece (trpaju sve u usta,
odnose se na devijantno, najčešće sa sociolo- pastu za zube, malter) i trudnica (potreba da
škog aspekta neprihvatljivo, voljno i svesno jedu kiselo) ne smatraju se psihopatološkim.
realizovanje nagonskih pulzija u okviru nago-
na za samoodržanjem, kao i nagona za odr- Nastranosti u ishrani kao prave nutricione
žanjem vrste. perverzije, a time i psihopatološke pojave su:
1. koprofagija — potreba da se jede feces
ili pije urin. Javlja se u teškim odmaklim sta-
njima duševne poremećenosti shizofrenih ili
Kvalitativni poremećaji nagona
dementnih osoba.
samoodržanja 2. antropofagija — jedenje ljudskog mesa
(grčka reč antropos — čovek). U savremenoj
civilizaciji evropske supkulture javlja se ta-
Kvalitativni poremećaji nagona kođe kod teških duševnih bolesnika, sinonim
za življenjem je kanibalizam;
3. nekrofagija — fenomenološki izražena
Kvalitativni poremećaji nagona za življe- potreba da se jede meso leša (grčki nekros —
njem podrazumeva poremećaj nagona za ži- leš).

Propedevtika psihijatrije 97
Kvalitativni poremećaji nagona i lezbejstvo, po pesnikinji Safo koja je živela
na ostrvu Lezbos.
održanja vrste
Homoseksualne osobe se dele prema po-
Kvalitativni poremećaji našanju u ljubavnom odnosu na one koje imi-
tiraju ponašanje svog pola i one koje imitira-
seksualnog nagona ju ponašanje i manire suprotnog pola.
Kvalitativni poremećaji seksualnog nago-
Amfierotizam je manifestacija i hetero i
na mogu biti dvojaki.
homoseksualnosti kod iste osobe.
— seksualne inverzije,
— seksualne perverzije.
3. Pedofilija je seksualna inverzija u kojoj
je dete libidinozni objekt za odraslu i seksual-
no zrelu osobu. Postoje homoseksualna i he-
Seksualne inverzije
teroseksualna pedofilija.
(Neprirodni izbor seksualnog objekta)
Seksualne inverzije su kvalitativni pore- 4. Gerontofilija je skretanje libida ka sta-
mećaji seksualnog nagona i seksualnog po- roj osobi, stara osoba postaje libidinozni ob-
našanja, zasnovani na abnormalnom izboru jekt. Osobine staračkog doba izazivaju eroti-
seksualnog objekta. Seksualne inverzije se na- čnu razdražljivost invertovanog, odnosno ge-
zivaju i seksualnim aberacijama (latinska reč rontofila. Kriterijum kalendarske starosti nije
aberrare — znači skrenuti). Inverzije seksual- za svaku osobu uvek merodavan, bitna je indi-
nog nagona su: vidualna starost. Primeri su Gete i Pikaso jer
su u osmoj deceniji svog života bili kvalitetni
1. Narcizam ili autofilija (samozaljublje- libidinozni objekti mladih žena.
nost) — subjekt je sam sebi libidinozni objekt.
Sopstveno telo je izvor seksualnog razdraže- 5. Zoofilija je seksualna inverzija u kojoj
nja. Potiče iz grčkog mita o Narcisu koji je je životinja libidinozni objekt za inverta. Ter-
video sopstveni lik u vodi i zaljubio se u njega. min potiče od grčkih reč zoon — životinja i
filia — ljubav. Prema kliničkoj praksi, sve do-
2. Homoseksualnost je seksualna inver- maće životinje mogu biti objekat erotske uz-
zija, odnosno kvalitativni poremećaj libida, buđenosti zoofila.
pri čemu je osoba istog pola libidinozni obje-
kat. Sinonim — homofilija. Smatra se da ho- Seksualno invertovane osobe mogu da ce-
moseksualnost može biti nasledna, urođena ili log života priguše svoju seksualnu abnormal-
stečena u detinjstvu. Objašnjava se kao posle- nost i da nikada seksualno abnormalno ne
dica doživljene homoseksualne agresije u de- opšte, ali ni normalno, a svaki fizički seksual-
tinjstvu. ni dodir smatraju "prljavim". Nekada svoje
Homoseksualnost muškaraca naziva se pe- seksualne potrebe zadovoljavaju raznim per-
derastija, a homoseksualnost žena — safizam verznim načinima i radnjama.

98 Milutin M. Nenadović
Seksualne perverzije dovoljna i često kažnjavana. Njima je "pro-
(Nastrani načini obavljanja seksualnog akta) nalazak" masturbacije izvor zadovoljstva. Ova
masturbacija izaziva prijatnost koja nastaje iz
Seksualne perverzije su kvalitativni pore- erotične uzbuđenosti koje dete nije svesno.
mećaji seksualnog nagona, karakteristični po — Odrasli ljudi kada ne mogu da zadovo-
nastranom načinu doživljavanja orgazma bez lje seksualne pulzije pribegavaju masturbaciji
imisije falusa u vaginu. kao jedinom načinu zadovoljenja libida (voj-
nici, mornari na dugoj plovidbi, zatvorenici u
Nastrani (perverzni) načini doživljavanja samici itd.).
orgazma i obavljanja seksualnog akta su: — Masturbacija je masovna pojava u ado-
lescenciji i prema istraživačima 75—92% ado-
1. Masturbacija je postizanje erotične uz- lescenata masturbira. Masturbacija u adole-
buđenosti i orgazma trljanjem sopstvenih ge- scenciji je u razvijenom civilizovanom dru-
nitalija. Ostvaruje se na sledeća tri načina. štvu normalna jer su osobe u pubertetu i su-
— Samozadovoljenje masturbacijom — više mlade za slobodnu seksualnu aktivnost.
osoba masturbira sama skriveno od okoline Najbolji dokaz za to je pravno nelegalizova-
trljajući svoje genitalije rukom ili nekim pre- nje braka među nepunoletnim osobama (osim
dmetom koji ima oblik genitalija suprotnog ukoliko ne postoje posebna odobrenja i doz-
pola ili trljanjem sopstvenih butina. vole). U primitivnim plemenima dozvoljeno je
— Kolektivna masturbacija podrazumeva seksualno opštenje sa, recimo, 13 godina, čak
da u grupi svaka osoba masturbira sama za i sa 10 godina, posebno devojčicama. Seksual-
sebe, što je česta pojava kod adolescenata. nom edukacijom adolescenata, pre svega u si-
— Uzajamna masturbacija odvija se kada stemu školovanja, ali i sredstvima javnog info-
najčešće dve osobe jedna drugoj trljaju polne rmisanja smanjuje se njihova potreba za ma-
organe simultano ili u alteraciji. Može biti he- sturbacijom. Naravno, ulogu u tome imaju i va-
teroseksualna ili homoseksualna. spitni stavovi populacije odraslih prema ado-
Peting je posebna forma uzajamne mastu- lescentima, pre svega roditelja.
rbacije heteroseksualnih ljubavnih parova, naj- b) Seksualno perverzna masturbacija
češće adolescenata. Tom prilikom se imitira — Podrazumeva onu masturbaciju kada
normalan koitus ali bez konačnog uvlačenja odrasla osoba masturbira i onda kada bi mo-
falusa u vaginu. gla da zadovolji libido na normalni način. Ta-
Masturbacija je masovnija što je društvo kve osobe pravi orgazam doživljavaju samo
na višem nivou civilizacije i krupan je menta- masturbacijom a u seksualnom aktu samo "fi-
lnohigijenski problem današnjice. Laici ima- ziološko pražnjenje", kako same objašnjavaju.
ju pogrešne predstave o masturbaciji, a savre- — "Normalna" — perverzna masturbacija
mena psihijatrija je deli na normalnu — fizio- može se javiti kod adolescenata a cilj nije uma-
lošku i seksualno perverznu. njenje i eliminacija erotične razdraženosti već
a) "Normalna" ili fiziološka masturbacija veštačka erotizacija da bi se doživela prijat-
— Jedan broj dece u ranom detinjstvu po- nost. Ovakvi adolescenti postaju zavisni od
kazuje ranu radoznalost za sopstvene genita- masturbacije jer njome razrešavaju svako ne-
lije. To čine uglavnom usamljena deca, neza- zadovoljstvo bilo koje geneze. To je svakako
Propedevtika psihijatrije 99
neurotičan nivo poremećaja skladnog psihi- sova nekog ljubavnog para tokom seksualnog
čkog života adolescenta, a nekada je i pred- akta. Orgazam ostvaruju masturbacijom.
znak shizofrenije.
Autoskopofilija je forma voajerizma među
introverntnim narcisima. Realizuje se seksu-
2. Pederastija je perverzan abnormalni na-
alnim zadovoljavanjem masturbacijom gleda-
čin doživljavanja orgazma putem coitusa per
njem sopstvenog tela kao erotskog objekta u
ani. Pojava je, po pravilu, vezana za muška-
ogledalu.
rce, retko za žene, i tada se naziva pedera-
stija mulierna.
5. Sodomija je seksualni odnos sa životi-
Sa psihijatrijskog aspekta pederastiju je
njama (bestijalnost). Sodomija je biblijski iz-
pogrešno identifikovati sa homoseksualnošću
raz jer je po legendi u gradovima Sodomi i
muškarca, i sa teorijskog i sa praktičnog as-
Gomori narod živeo seksualno perverzno, ne-
pekta. Teoretski, homoseksualnost je seksualna
dopustivo raspusno i bio kažnjen od boga ka-
inverzija, a pederastija seksualna perverzija.
taklizmatičnim uništenjem tih gradova. Sodo-
Praktično, manji procenat muškaraca homose-
mija u udžbeničkoj literaturi je objašnjena i
ksualaca inverziju libida zadovoljava pedera-
kao naziv za pederastiju, a češće naziv za sve
stijom (perverzijom), prema literaturi do 10%.
perverzije. Invertovani zoofili koji ne mogu
prigušiti svoj libido usmeren prema životinja-
3. Egzibicionizam (exhibicionizam) pred-
ma realizuju orgazam koitusom sa životinjama.
stavlja seksualnu perverziju u kojoj osobe do-
življavaju erotsko uzbuđenje i orgazam samo
6. Fetišizam je seksualna pervezija kada
pokazivanjem svojih genitalija osobama sup-
osoba doživljava erotsko uzbuđenje gleda-
rotnog pola. Po pravilu, egzibicionista erotsko
njem i milovanjem predmeta koji pripadaju
uzbuđenje realizuje orgazmom masturbiraju-
libidinoznom objektu. Predmet se naziva fetiš.
ći. Istraživanja u psihijatriji pokazuju da eg-
Teško perverzne osobe mogu kao fetiš imati
zibicionista ima mnogo više nego što se misli
nakazni deo tela seksualnog objekta, na pri-
jer se veliki broj njih prikriva.
mer, grbu. Najčešći predmeti seksualnog uz-
buđenja za muškarce fetišiste su ženski inti-
4. Voajerizam je seksualna perverzija u
mni veš, čarape, cipele itd.
kojoj se erotsko uzbuđenje doživljava gleda-
njem seksualnog akta drugih osoba ili gleda-
7. Sadizam je seksualna perverzija u ko-
njem nagih osoba suprotnog pola. Ima voaje-
joj se orgazam doživljava nanošenjem bola
ra koji se zadovoljavaju gledanjem erotskih
seksualnom objektu. Nekada je to samo psi-
slika i filmova. Nekima to nije dovoljno pa
hički bol, ili samo fizički, ili oba istovreme-
svoju perverznost zadovoljavaju pornograf-
no. Najtragičnija vrsta ove perverzije je bru-
skim slikama i filmovima. Svi voajeri doživ-
talno usmrćivanje seksualnog partnera radi
ljavaju orgazam masturbacijom.
postizanja orgazma.
Ekuteri (francuska reč ecouteur — sluša-
lac) su perverzne osobe koje se zadovoljavaju 8. Mazohizam je seksualna perverzija u
slušanjem, ili prisluškivanjem zvukova i gla- kojoj se erotsko uzbuđenje doživljava i reali-

100 Milutin M. Nenadović


zuje orgazam trpljenjem psihičkog i fizičkog Obavlja se istovremeno sa felacijom uz doži-
maltretiranja od strane seksualnog partnera u vljavanje orgazma.
seksualnom aktu.
Primer su bračni par iz čijeg se stana če- Felacija i kunilingcija mogu biti sastavni
sto čuje svađa i buka, a na ulici su zagrljeni, deo seksualne predigre i prihvataju se kao nor-
ljube se, istina često imaju modrice ili ogre- malni ukoliko se nastave seksualnim aktom,
botine na licu. Lako je pretpostaviti da se u odnosno koitusom, do postizanja orgazma.
takvim situacijama najverovatnije radi o per-
verznom sadisti i mazohisti koji se u svojoj Kvantitativni i kvalitativni poremećaji se-
seksualnosti idealno slažu. ksualnog nagona (inverzije i perverzije) se
nozološki dele u dve grupe:
9. Transvestizam je seksualna perverzija a) seksualne abnormalnosti kao jedan od
u kojoj se transvestit oblači u odeću suprot- simptoma duševnog oboljenja i
nog pola i menja ponašanje. Oponaša osobu
suprotnog pola hodom i obavljanjem poslova b) seksualne abnormalnosti kao jedini psi-
tipičnih za suprotni pol. Transvestiti su neka- hopatološki fenomen inače mentalno zdravih
da homoseksualno invertovani, a nekada su ličnosti. Ovakve osobe se nozološki svrstava-
bliži metratropizmu. ju u Psychopathia sexualis.

10. Metratropizam je seksualna perver- Konačno, u savremenoj psihijatriji se


zija manifestovana potrebom da se zameni smatra da je većina poremećaja seksual-
obrazac ponašanja u heteroseksualnom odno- nog nagona, i kvalitativnih i kvantitativ-
su. Recimo, muškarac može ostvariti seksual- nih, posledica loših uticaja sredine tokom
no zadovoljenje samo sa ženom koja ima te- razvoja individue pa se takvi poremećaji
lesnu konstituciju i ponašanje kao muškarac mogu lečiti ili prevenirati. Vrlo mali broj
(muškobanjaste žene), a on se prema njoj po- seksualnih abnormalnosti je nasledno de-
naša pasivno i zavisno. Žena metatropist mo- terminisan.
že da se zadovolji samo sa muškarcem koji je
feminiziran, odnosno feminizirane građe i
ponašanja. Kvalitativni poremećaji
roditeljskog nagona
11. Felacija (fellatio) ili sisanje je seksu-
alna perverzija muškarca i žene koji orgazam Kvalitativni poremećaji roditeljskog na-
doživljavaju samo sisanjem falusa. gona se ne izučavaju posebno u kliničkoj psi-
hijatriji. Fenomenološki se vezuju za pore-
12. Kunilingcija — draženje klitorisa usna- mećaje skladnosti psihičkog života na nivou
ma i jezikom do doživljavanja orgazma je ne- neurotičnog ili duševno poremećenog i reša-
retka pojava u hetero—seksualnom odnosu. vaju se u sklopu sindroma.

Propedevtika psihijatrije 101


Poremećaji socijalnih nagona 2. Manifestovanja antisocijalnih motiva
su poremećaji socijalnog nagona karakteri-
Poremećaji socijalnog nagona se najčešće stični za osobe sa karakterološkim poremeća-
ogledaju u prenaglašenosti pojedinih socijal- jima strukture. U stručnoj literaturi se naziva-
nih motiva formirane ličnosti. Poremećaji so- ju psihopatija. Osobe sa antisocijalnim moti-
cijalnih motiva postoje i kod duševnih bole- vima su animozne (neprijateljske) prema dru-
snika, ali i osoba sa poremećajima psihičke štvu i sklone vršenju antisocijalnih radnji koje
ukupnosti neurotičnog nivoa. se kvalifikuju kao kriminalne. Ove osobe su
svesne da rade protiv interesa društva, ali zbog
Najčešći poremećaji socijalnih motiva obu- toga ne doživljavaju osećanje krivice jer u
hvataju dva elementa. strukturi svoje ličnosti nisu prihvatile društ-
1. Poremećaj afilijativnog motiva feno- vene norme, već se ponašaju samo po norma-
menološki se ispoljava usamljivanjem, pov- ma koje su u njihovom interesu ali ne i u in-
lačenjem u sebe, rečju — otuđenjem od zaje- teresu drugih.
dnice. Čest je simptom shizofrenije, depresije
i brojnih neuroza. Smanjenje ili gašenje, ili Značajan problem ovog psihopatološkog
nedostatak socijalnih motiva za samopotvrđi- poremećaja, jeste u tome da sankcije nemaju
vanjem, motiva za radom, altruizma i svih so- popravnu vrednost. Ipak, one se u interesu za-
cijalnih motiva, viđaju se u duševnim poreme- štite društva moraju izricati i ponovo u pono-
ćajima kruga shizofrenije i udruženi su u sin- vljenim asocijalnim kriminalnim počinjenji-
dromu anhormije, ili su posledica gašenja vi- ma. Psihijatri nekada zbog ponovljenih krivi-
talnih nagona. Svakako da se ovakav poreme- čnih dela za ove osobe predlažu izricanje ka-
ćaj socijalnih nagona beleži i u brojnim obli- zne i primenu mere trajnog aziliranja u duše-
cima neurotičnog nivoa poremećaja skladnog vne bolnice zatvorenog tipa, iako te osobe
psihičkog života. nisu duševno poremećene.

102 Milutin M. Nenadović


MORALNOST

"Ni država, ni kralj, ni palica u ruci redara ne vladaju nad čovekom.


Samo Darma (moralnost) štiti ljude od ljudi ."
Mahabharata

Moralnost je složena psihička funkcija. pnosti, odnosno iz ukupnog psihičkog života


Predstavlja mentalnu sposobnost čoveka da čoveka i tako je izučavati.
sam sebi svesno zadaje lično odabrane i usvo- Kvaliteti moralnosti i njen razvoj pored
jene norme ponašanja i da sebi izriče moral- biološke nasleđene datosti zavisi i od niza sle-
ne sankcije u situaciji ne pridržavanja ili od- dećih psihičkih funkcija:
stupanja od zadatih normi ponašanja. Svest kao preduslov i predispozicija moral-
Moralnost kao psihička funkcija je apso- nosti ugrađuje se u moral individue kao sve-
lutno samo ljudska privilegija ali i univerza- snost samog sebe u kontekstu svih u zajedni-
lnost ljudskog mozga. ci i kroz svesnost o sopstvenoj jedinstvenosti
Moralnost kao složenu, a najmlađu, psihi- i neponovljivosti, znači potpune suprotnosti
čku funkciju savremena psihijatrijska nauka drugim ljudima. Konačno, ugrađuje se i kao
izučava i izdvaja iz ukupnog psihičkog života svesnost o kontinuitetu sebe u prošlosti, sada-
čoveka. Svaki čovek ima moralnost ili dispo- šnjosti i budućnosti.
ziciju da moralnost razvije kao univerzalnu Inteligencija kao preduslov moralnosti
ljudsku mentalnu osobinu. omogućava ostvarivanje relacije individue i
Moralnost se kao psihička funkcija gene- prirode, individue i zajednice i — najbitnije —
riše tokom psihičkog razvoja individue. Ra- individue ka sebi, što je suština moralnosti.
zvoj moralnosti vezan je za Super Ego ili sa- Emocije kao preduslov i dispozicija mora-
vest kao dinamičkog realizatora moralnosti lnosti ostvaruju se kroz poseban kvalitet svake
tokom svakodnevnog življenja. Griža savesti individue identifikovan kao moralno osećanje.
je oružje Super Ega u realizaciji normalne Kvaliteti emocije kao što su: ljubav, empatija,
moralnosti. Nametanjem osećanja krivice antipatija, saosećanje, kao i mržnja učestvu-
ostvaruje se samokontrola i osoba čini samo ju u razvoju moralnosti svake individue.
moralno dopuštene radnje. Volja kao preduslov razvoja moralnosti je
Bitno je razumeti da psihička funkcija mo- bitna jer individua svesnom voljom bira svoj
ralnost kroz dispoziciju trpi razvojne trans- posebni obrazac moralnog ponašanja.
formacije od prvih saznajnih iskustava deteta Nagoni kao dispozicija i preduslov razvo-
do pune mentalne zrelosti. Tako podleže mo- ja moralnosti su izuzetno bitni. Razumsko, ili
gućem odstupanju kod svakog pojedinca, koje saznajno je sredstvo realizacije nagonskih pu-
može ići do patološkog, tj. poremećenog. lzija kao energetskih investitora i pokretača
Moralnost, slično kao i svest, moguće je svake čovekove mentalne akcije, pa i moral-
samo deskriptivno izdvojiti iz mentalne uku- nosti kao psihičke funkcije. Socijalni nagoni

Propedevtika psihijatrije 103


značajno participiraju u razvoju moralnosti, Sadržaj moralnosti su prihvaćene društve-
pre svih gregarni motiv i altruizam. ne i moralne norme. Svaka osoba stvara i ra-
Osećanje dužnosti se razvija iz socio-na- zvija sopstveni vrednosni sistem zasnovan na
gonske sfere ili nagona društvenosti i posle- moralnim normama.
dično participira u razvoju moralnosti kao po- Moralnost se radi lakšeg razumevanja ra-
sebne psihičke funkcije. Osećanje dužnosti je ščlanjuje na moralno delovanje (ponašanje) i
preduslov nastanka moralnosti i zbog toga moralno rasuđivanje (saznanje).
što je nastalo još u ljudskoj preistoriji.
Mišljenje kao posebna psihička funkcija Moralno delovanje ili ponašanje podra-
je nesporan preduslov razvoja moralnosti, pre zumeva svaku akciju individue regulisanu opu-
svega kroz moralno rasuđivanje. som prihvaćenih i ugrađenih moralnih normi.
Pamćenje kao preduslov razvoja moral-
nosti realizuje se učenjem, što je suština raz- Moralno rasuđivanje ili saznanje je za-
voja moralnosti. pravo onaj deo moralnosti kao psihičke funk-
Moralnost je složena psihička funkcija cije u kome se donose: moralne odluke, mora-
i ubraja se u društvene pojave, dakle "proi- lni zaključci, moralni sudovi, kao i izbor dob-
zvod je ljudskog društva". rog i lošeg u moralno-dilemskim situacijama.

POREMEĆAJI MORALNOST I
Uzroke moralnih poremećaja treba tražiti remećajem moralnosti po formi imaju defekt
u delovima ove složene psihičke funkcije koji socijalnih nagona kao što su: altruizam, em-
tokom razvoja mogu trpeti nedoslednosti. Ra- patija, praštanje i saosećanje. One nisu sposo-
zvoj moralnosti u suštini može biti poreme- bne da dožive osećanje krivice i grižu savesti.
ćen po formi ili po sadržaju.
Poremećaji moralnosti po
Poremećaji moralnosti po sadržaju
formi
Poremećaji moralnosti po sadržaju su fe-
Poremećaji moralnosti po formi su pore- nomenološki poremećaji moralnog ponaša-
mećaji moralnog rasuđivanja i mogu biti: nja, odnosno delanja. Poremećaji moralnog
ponašanja se terminološki kvalifikuju i kao
1. nezrelo moralno rasuđivanje — osoba
negativna moralnost (prostitucija).
se uvek odlučuje za hedonističko-egocentri-
Ljudi sa poremećajima moralnog ponaša-
čne, iracionalno-intuitivne ili socijalno-ada-
nja su zapravo često izvršioci krivičnih dela
ptivne odluke u svakoj situaciji ambivalent-
(pljačke, krađe, falsifikati, prevare, silovanja,
nog stava prema moralnim normama;
ubistva itd.) a da nisu duševno poremećeni,
2. bezosećajno moralno rasuđivanje je po- odnosno bolesni. Ponašanje ovih osoba je de-
sledica nerazvijene adekvatne skale emocija to- terminisano egoizmom i koristoljubljem kao
kom razvoja moralnosti. Osobe sa ovakvim po- nepoželjnim kvalitetima moralnosti.

104 Milutin M. Nenadović


SVEST

"Izvan čoveka nije m oguće otkriti nove svetove ."


Antonin Sova

Svest je najviši domet psihičkog života i nantne kompjutere i robote, sa idejom njihove
isključivo posebnost samo čoveka. kognitivne nadmoći u budućnosti. Nikada ti
kompjuteri kojima se pripisuje nadljudska moć
Svest je mlađa, ali i najsloženija psihi-
i sposobnost, neće moći da budu svesni svojih
čka funkcija.
operacija, odnosno svojih mentalnih ostvare-
Svest je teško i skoro nemoguće definisati nja, a mozak čoveka to jeste i uvek će biti.
jer se u savremenom naučnom razumevanju
Psihijatrijska striktna definicija svesti po-
ljudske svesti podrazumeva celina duševnog
drazumeva da je svest složena psihička fun-
života savremenog čoveka.
kcija koja omogućava individui da ispravno
Svest definiše i privileguje ljudsku men- doživljava sebe i daje podatke o sebi (auto-
talnu ukupnost u suštini jer sve druge psi- psihička svesnost), o drugima (alopsihička sve-
hičke funkcije pored svesti i moralnosti u snost) i o prostornim i vremenskim zbivanji-
nekom stepenu ili analogno prepoznajemo i ma (spaciotemporalna svesnost).
kod drugih životinjskih vrsta.
Savremena medicinska psihologija obja-
Psiha je najsavršenija odražena posledica šnjava svest složenom psihičkom funkcijom
funkcije mozga kao najsloženije žive materi- utemeljenom na budnom stanju mozga.
je u prirodi. Svest je krajnji domet i refle-
Svest realizuje jedinstveno funkcionisa-
ksija psihe na sadašnjem razvojnom nivou
nje mentalne ukupnosti u stalnoj dinami-
Homo-sapiensa. Odražavanje unutrašnje i spo-
čkoj interakciji nagonsko-emocionalnog, ko-
ljašnje realnosti pomoću mozga je psihički ži-
nativnog (volja, htenje) i kognitivnog (saz-
vot čoveka, odnosno naša svest.
najnog). Svest, dakle, ima integrativnu i aso-
Kuzen (Cousin) definiše svest na sledeći cijativnu ulogu u psihičkom životu svake indi-
način: "Mi ne samo da osećamo nego i znamo vidue.
da osećamo, mi ne samo da delamo nego i zna- Svest omogućava čoveku svesnost o od-
mo da delamo, mi ne samo da mislimo nego i vijanju svih drugih psihičkih funkcija ("ja
znamo da mislimo." Preciznost i jasnoća ova- govorim ali znam da govorim, svestan sam
ko definisane svesti kao psihičke funkcije ne emocionalne investicije u trenutku govora ili
ostavljaju mesto raspravama i nadanjima onih razmišljanja, takođe sam svestan i tendencije
koji na naučnim saznanjima konstruišu fasci- da mi misli umaknu na margine sadržaja koji
Propedevtika psihijatrije 105
nameravam saopštiti nekome i svestan sam veka, njegove svesti. Neuronaučna otkrića do-
usredsređivanja sopstvene pažnje da to i os- kazuju da u psihičkom životu čoveka učest-
tvarim itd."). vuju funkcionalno svi neuroni centralnog ne-
rvnog sistema na nivou neurobiohemizma,
Anatomsko i fiziološko objašnjenje gene- dakle i sve strukture mozga na anatomsko-
ze svesti, odnosno psihe na nivou današnje strukturnom nivou.
neuronauke je delikatno, vrlo kompleksno i
puno dilema. Psihijatrija XXI veka će kao bitna oblast
naučne medicine prihvatiti i dograditi diho-
Naučno je nesporno da su neuroni korte- tomiju razumevanja svesti kao najsloženije
ksa ljudskog mozga generatori njegovog psi- psihičke funkcije. Svest treba razumeti i obja-
hičkog života, odnosno realizovanja i odvi- sniti u funkciji integratora sveukupne dela-
janja pojedinih psihičkih funkcija. Međutim, tnosti mentalnog života individue, a budnost
diencefalon odnosno moždano stablo, a još bli- kao uslov spoznanja mentalnog funkcionisanja.
že — retikularna supstanca i nukleus ruber — Nedostatak budnosti nije potpuni prekid psi-
su anatomsko sedište budnosti — uslova sve- hičkog, bar ne na molekularnom nivou zbi-
snosti. Zbunjuje odgovor na pitanje kako stru- vanja. Spavanje ljudskog mozga i sanjanje
kture moždanog stabla, odnosno neuroni tih treba shvatiti kao odmor neurona i njihovo
struktura kao filogenetski stare moždane stru- restituisanje u smislu obezbeđivanja stalne
kture i identične — zajedničke za brojne živo- kvalitetne metaboličke homeostaze neurona
tinjske vrste, imaju fundamentalnu ulogu u pojedinačno i svih milijardi neurona mozga
odvijanju najsloženije psihičke funkcije čo- orkestralno.

POREMEĆAJI SVESTI
Svest je preduslov normalnog odvijanja hičkih funkcija ili svake od njih pojedinačno
ostalih psihičkih funkcija, odnosno psihičkog za posledicu imaju i poremećaje svesti.
života. Istovremeno, sve druge psihičke fun-
kcije su uslov kvaliteta i odvijanja najslo- Poremećaji svesti se dele na kvantitativne
ženije — svesti. Dakle, poremećaji drugih psi- i kvalitativne.

106 Milutin M. Nenadović


Kvantitativni poremećaji svesti Kvalitativni poremećaji svesti
Kvantitativni poremećaji svesti su u suš- Kvalitativni poremećaji svesti su po sušti-
tini alteracije budnog stanja. Dubina alteraci- ni sindromi pomućenja svesti sa refleksijom
je budnog stanja definiše i stepen kvantitati- simptoma pometenosti ili suženja svesti. U
vnog poremećaja svesti u tri nivoa. kliničkoj psihijatrijskoj praksi se razlikuju i
izučavaju brojne kvalitativne alteracije svesti,
1. Somnolencija je najlakši stepen pro- odnosno pomućenja svesti.
mene ili oštećenja budnosti i odgovara izra-
ženoj pospanosti zdravih. Bolesnik tone u san, 1. Konfuzno stanje ili dezorijentacija
kada nema jačih draži, s tim što se budnost fenomenološki je nesposobnost bolesnika da
može održavati, recimo glasnim pitanjima ili se ispravno orijentiše. Bolesnik u konfuznom
štipanjem, bockanjem itd. Primer za ovakvo stanju svesti nije sposoban da se potpuno i
stanje alterirane svesti je lakše trovanje leko- ispravno orijentiše autopsihički (u odnosu na
vima iz grupe sedativa. sebe), i/ili alopsihički (u odnosu na okruženje)
2. Sopor je po fenomenologiji dubok pa- i/ili spaciotemporalno, tj. u prostoru i vreme-
tološki san iz kojeg se bolesnik može razbu- nu. Najređa u konfuznom stanju su istovre-
diti intenzivnim, uglavnom bolnim dražima i mena oštećenja sva tri navedena nivoa orijen-
kratko održati u budnom stanju najčešće dok tacije.
traju intenzivne draži.
3. Koma je najteža kvantitativna alteraci- 2. Delirijum je specifično pomućenje sve-
ja svesti. Budnost odnosno kontinuitet svesti sti izazvano delovanjem toksičkih ili toksi-
je potpuno prekinut. Komatozni bolesnik se infekcijskih noksi na mozak. Dezorijentacija
ne može razbuditi odnosno osvestiti nikakvim u delirijumu praćena je, po pravilu, čulnim
dražima. Treba znati da najnovija neuronau- obmanama, iluzijama i halucinacijama, vege-
čna saznanja govore u prilog tome da i bole- tativnim poremećajima, strahom i psihomoto-
snik u komi, odnosno njegov mozak, ima neki rnim nemirom itd.
nivo saznanja sebe i okoline, te se iz psihija-
trijskih i etičko-medicinskih razloga ne pred- 3. Amentni sindrom je posebno stanje
laže grubo i bolno buđenje komatoznog. kvalitativne alteracije svesti u kome bolesnik
nije sposoban da shvati celinu u kojoj se na-
Alteracije budnog stanja, odnosno kvan- lazi. Bolesnik u amentnom sindromu ispra-
titativni poremećaji svesti u svojoj genezi vno opaža predmete i pojave oko sebe poje-
uvek imaju afekciju centralnog nervnog sis- dinačno ali ne može da dokuči njihov kauza-
tema, bilo trovanjem psihofarmacima ili ra- litet i povezanost, ne može da izvrši sintezu i
znim hemijskim supstancama, subarahno- interpretira celokupno zbivanje ili događaj u
idalnim i intracerebralnim hemoragijama, kome učestvuje.
ekspanzivnim procesima u endokranijumu,
traumatskim edemima mozga, metaboličkim 4. Sužena svest je stanje kvalitativnog
oštećenjima mozga, hiper i hipoglikemijom, oštećenja svesti, izuzetno teško za opisivanje
uremijom itd. i razumevanje. Suženje svesti kao klinički fe-
Propedevtika psihijatrije 107
nomen nastaje naglo u vidu krize, kratko tra- sebno psihomotornih epileptičkih napada. Sva-
je i naglo prestaje. Bolesnik se ne seća svog kako da se čovek i u normalnom stanju svesti
ponašanja niti događanja oko sebe za vreme može da ponaša automatski, pri čemu pažnja
trajanja suženja svesti. Objašnjenje je izmena i mišljenje mogu biti istovremeno usmereni
"psihičke tenzije", a engrame stvorene na ovom na nešto drugo.
nivou psihičke tenzije nije moguće ekforisati
na normalnom nivou psihičke tenzije. Sud- 7. Somnambulizam (noktambulizam) ili
skopsihijatrijski ovo znanje je bitno jer bole- mesečarstvo je u suštini jedan oblik automa-
snik u samo ponovnom stanju sužene svesti tskog ponašanja. Noktambulizam se klinički
može ispričati svoja činjenja ili događaje iz manifestuje ustajanjem iz sna, tumaranjem po
ranijeg takvog stanja, a to ne može da potvrdi stanu ili napuštanjem stana i lutanjem otvore-
pri pribranoj svesti. nih očiju.
Poznata, a prolazna stanja sužene svesti su: Somnambulizam se javlja najčešće kod
histerično suženje svesti, hipnoza (po suštini dece i u sklopu je emocionalnog poremećaja
je suženje svesti izazvano sugestijom hipno- ili posledica loših odnosa u porodici. Nekada
tizera), nokdaun boksera i nastavljanje bor- je i epi-fenomen. Somnambulizam se obja-
be, temporalni epileptički napadi itd.). šnjava disocijacijom sna i motorne, a često i
perceptivne aktivnosti bolesnika.
5. Sumračno stanje je poseban kvalitati-
vni poremećaj svesti. Po suštini je to složen 8. Fuge su nemotivisana besciljna lutanja
fenomen sužene svesti, dakle sindrom. Feno- bolesnika, redovno praćena amnezijom. Bo-
menološki, ovo suženje svesti kao klinička lesnik iznenada besciljno odluta ili se da u
manifestacija je praćeno čulnim obmanama. beg, a kada fuga prestane nije sposoban da
Sumračno stanje bolesnika je jedno od najde- objasni zašto to čini ili zašto je to učinio. Bo-
likatnijih i najrizičnijih u psihijatrijskoj pra- lesnik tokom fuge kao kvalitativnog poreme-
ksi uopšte. Bolesnik u sumračnom stanju, po ćaja svesti može da vodi konverzaciju sa dru-
pravilu, trpi intenzivan strah izazvan zastra- gim osobama, a da ne izazove sumnju da je
šujućim halucinacijama, koji namah može on u stanju kvalitativno alterirane svesti.
narasti do užasa. Bolesnik može početi da se Fuge su najčešće simptom u sindromu psi-
brani i jednim potezom može da ubije nekoga homotorne epilepsije, depresije kao duševnog
iz svoje blizine. poremećaja i konverzivnih neuroza.

6. Automatizam ili automatsko ponaša- 9. Hipnotičko stanje je kvalitativna alte-


nje je kvalitativni poremećaj svesti koji kara- racija svesti izazvana sugestijom hipnotizera
kteriše disocijacija između ponašanja i svesti. i po kvalitetu spada u poremećaje opisane
Određene radnje se u ovom kvalitativnom kao suženje svesti. Osoba u hipnotisanom sta-
poremećaju svesti odvijaju bez svesne voljne nju ostvaruje kontakt s okolinom preko hip-
kontrole. Automatizmi kao patološki feno- notizera, a svi drugi vidovi kontakta su pre-
meni su klinička manifestacija epilepsije, po- kinuti.

108 Milutin M. Nenadović


ORIJENTACIJA

"Ma koliko poznavali svet on će uvek zadržati


jednu noćnu i jednu danju stranu "
Gete

Propedevtički su razlozi za prikazivanje Treba razlikovati sledeće kvalitete orijen-


orijentacije kao posebne psihičke funkcije. tacije:
Klasično u udžbenicima se u okviru svesti
(nepripadajuće i nedovoljno jasno) opisuje i — autopsihička orijentacija — orijenta-
definiše orijentacija i njeni poremećaji. cija prema sebi,
Orijentacija kao posebna psihička fun- — alopsihička orijentacija — orijentacija
kcija podrazumeva sposobnost individue da prema drugima i
je svesna sebe, odnosno sopstvenog Ja i da — spaciotemporalna orijentacija — ori-
može da pruži podatke o sebi, da je svesna jentacija u prostoru i vremenu.
okruženja i da može verbalno identifikovati
kvalitete i karakteristike predmeta i osoba u Ispravna ili normalna orijentacija podra-
okruženju, da individua poima prostor i vre- zumeva kao preduslov neoštećene sledeće psi-
me i da je svesna sebe i drugih i u vremenu i hičke funkcije: svest, opažanje, pažnju, pam-
u prostoru. ćenje i mišljenje.

POREMEĆAJI ORIJENTACIJE
Poremećaji orijentacije su uglavnom po- stradaju područja vremenske orijentacije, zatim
sledica poremećaja svesti, pažnje, mišljenja ili prostorne, te orijentacije prema drugim ljudi-
pamćenja — psihičkih funkcija koje su uslov ma i obično na kraju orijentacija prema sebi.
za odvijanje orijentacije kao posebnog dela
ukupnog psihičkog. Poremećaji orijentacije dele se na kvanti-
Prilikom oštećenja orijentacije obično prvo tativne i kvalitativne.

Propedevtika psihijatrije 109


Kvantitativni poremećaji Kvantitativni poremećaji orijentacije su
orijentacije simptomi u sindromu tzv. moždanih orga-
nskih psihosindroma, odnosno posledica te-
Kvantitativni poremećaji orijentacije mogu žeg oštećenja mozga, ali nekada i egzoge-
biti: nih iznenadnih događanja, recimo kao što
su na primer, zemljotres ili neka katastrofa.
1. Kvantitativni poremećaj orijentacije
prema sebi. To je takvo stanje autopsihičke
dezorijentacije da bolesnik nije u stanju da Kvalitativni poremećaji
pruži pouzdane osnovne podatke o sebi i svo- orijentacije
joj prošlosti. Podaci koje bolesnik daje o sebi (Dezintegracija ličnosti)
u ovakvom stanju poremećaja orijentacije su
nepouzdani, nesigurni, nepotpuni ili su pot- Kvalitativni poremećaji orijentacije, od-
puno netačni. nosno dezintegracija ličnosti u suštini su po-
remećaji najviše integrativne funkcije sves-
2. Kvantitativni poremećaj orijentacije nog Ja.
prema drugim osobama karakteriše nespo- Dezintegracija svesnog Ja, tj. ličnosti kao
sobnost bolesnika da sigurno poznate osobe kvalitativni poremećaj orijentacije klinički u
prepoznaje ili pak ih zamenjuje sa drugima. psihopatološkom smislu može biti kao:

3. Kvantitativni poremećaj orijentacije 1. Disocijacija ličnosti. Podrazumeva ne-


u vremenu je karakterističan po tome što sposobnost individue da funkcijom sopstve-
bolesnik nije sposoban da proceni vremenske nog ega obezbedi harmonično i saglasno fun-
odnose između pojedinih događaja i pojava u kcionisanje psihe, odnosno njenih delova, tj.
kojima je učestvovao. Bolesnik u kvantitativ- psihičkih funkcija integralno. Disocijacija li-
nom poremećaju vremenske orijentacije ne čnosti je patognomonični simptom shizofre-
zna dan, datum, mesec, godišnje doba i godi- nija. Klinički se manifestuje kao ideoafekti-
nu. Orijentacija u vremenu može biti i deli- vna disocijacija, ili paratimija. Paramimija
mično oštećena (primer. zna dan i datum a ne predstavlja afektivno mimičku disocijaciju,
prepoznaje doba dana). pri čemu bolesnik u sferi saznanja, doživljaj
mučne informacije emocionalno odražava mi-
4. Kvantitativni poremećaj orijentacije mikom prijatnosti.
u prostoru se manifestuje dezorijentacijom,
odnosno neprepoznavanjem dobro poznate 2. Udvojena ličnost ili višestruka ličnost
sredine. Bolesnik ne prepoznaje ambijent svog je kvalitativni poremećaj auto-orijentacije u
stana ili kuće. U težim slučajevima kvantita- kojem bolesnik sebe doživljava čas kao je-
tivnog poremećaja prostorne orijentacije bo- dnu, čas kao sasvim drugu ličnost. Specifično
lesnik ne prepoznaje ni svoj grad u kojem je da u ovoj vrsti poremećaja jedna ličnost
decenijama živi. "ne zna" za drugu (poznato studentima iz fil-

110 Milutin M. Nenadović


mova), a radi se uvek o neurotičnom nivou scima ponašanja životinje u koju se transfo-
poremećaja mentalne ukupnosti bolesnika. rmisao.
Udvajanje ličnosti u shizofreniji je čest
4. Alopsihička dezorijentacija je kvali-
simptom. Shizofreni bolesnik sebe doživljava
tativni poremećaj orijentacije prema drugim
udvojeno ali nikada u alteraciji kao neuroti-
ličnostima. Fenomenološki alopsihička de-
čni bolesnik, već najčešće u simultanom, od-
zorijentacija je otuđenje svesnog Ja (sopst-
nosno istovremenom doživljavanju dve lično-
vene ličnosti) od spoljašnjeg sveta. Bolesnik
sti u sebi.
ljude i prirodu doživljava posebno, čudno, ne-
Udvajanje ličnosti je u suštini disocijaci- realno i izmenjeno.
ja Ega. Alopsihičku derealizaciju kao otuđenje od
realnosti treba razlikovati od otuđenja zbog
3. Depersonalizacija je takav kvalitativni čulnih obmana (iluzije, halucinacije) i od otu-
poremećaj autoorijentacije u kojem dominira đenja u sumanutosti zbog sumanutih ideja.
fenomen alijenacije (otuđenja) od sopstvenog Najozbiljniji simptom psihotičnog otu-
Ja, odnosno sopstvene ličnosti. đenja od realnosti i uopšte psihopatološki
Depersonalizacija je patognomoničan znak simptom je nestanak ili brisanje granice
u sindromu poremećaja duševnog skladnog svesnog Ja. Svesno Ja obezbeđuje svestan do-
funkcionisanja shizofrenih bolesnika. življaj integriteta sopstvene ličnosti u odnosu
Depersonalizacija ima sinonim u udžbeni- na okruženje, odnosno spoljni svet. Rušenjem
čkoj literaturi — autopsihička derealizacija. ove granice između svesnog Ja i spoljnjeg
sveta, bolesnik gubi unutrašnju intimnost sop-
Transformacija ličnosti je najteži oblik stvene ličnosti, a u kliničkoj manifestaciji sa-
fenomena depersonalizacije kao kvalitativ- opštava da svi znaju šta on misli, čak drugi
nog poremećaja autoorijentacije. Bolesnik izgovaraju njegove misli. Nestanak granice
ne doživljava sebe samo čudno i izmenje- svesnog Ja i spoljašnjeg sveta vraća pacijenta
nim, već ima doživljaj da je postao neki dru- na nivo malog deteta jer sasvim malo dete nije
gi čovek i to saopštava drugima. Nekada se svesno razlike između sebe i sveta, niti razli-
transformiše u životinju i ponaša se po obra- kuje žive i nežive predmete.

Propedevtika psihijatrije 111


POSEBNI POREMEĆAJI P SIHIČKIH FUNKCIJA

Postoje brojni psihopatološki poremećaji 4. Tranzitivizam se u ranijoj udžbeničkoj


koje nije moguće u potpunosti svrstati u po- literaturi ubrajao u fenomen depersonaliza-
remećaje neke psihičke funkcije sa aspekta cije. Bolesnik sopstvene doživljaje i postupke
savremene psihijatrijske nauke. Najčešći ta- i sve ono što se tiče njega pripisuje drugoj
kvi fenomeni u kliničkoj praksi su: osobi ili drugim osobama. Tranzitivizam je
jedan od patognomoničnih simptoma u shizo-
1. Doživljaj uticaja sa strane. Predsta- frenoj bolesti.
vlja psihopatološki fenomen sličan deperso-
nalizaciji. Bolesnik sa doživljajem uticaja sa 5. Autizam je fenomenološki prekid veze
strane je nepokolebljivo uveren da njegovim sa spoljašnjim svetom, povlačenje u sebe i
postupcima upravlja druga osoba i da se on ostvarivanje sveukupnog psihičkog doživlja-
zbog toga ponaša kao automat. Ovaj psihopa- vanja u sopstvenoj unutrašnjosti. Autističan
tološki poremećaj je karakterističan za shizo- bolesnik ne usmerava svoju psihičku energiju
freniju. prema okruženju, te na druge ostavlja utisak
bezosećajne i afektivno distancirane hladne
2. Krađa misli je poremećaj takođe sli- osobe.
čan depersonalizaciji. Prate ga sumanute ide- Okolina ne može da shvati autističnog bo-
je odnosa i persekucije (proganjanja). Bole- lesnika jer on ne zauzima odgovarajući stav u
snik je ubeđen sa pozitivnim sudom realnosti datoj situaciji, ne iskazuje ga i ne prilagođava
da druga ličnost koju on tačno identifikuje se afektivno niti motorno stvarnosti. Smatra
krade njegove misli. Ovaj psihopatološki po- se da se autistični bolesnik ponaša samo pre-
remećaj je karakterističan takođe za shizo- ma svojim intrapsihičkim doživljajima, te zbog
frene bolesnike. toga nema želju ni svesnu volju da uspostavi
ni minimum odnosa sa okolinom. Autizam se
3. Nametanje tuđih misli je takođe psi- susreće kao psihopatološki simptom u shizo-
hopatološki poremećaj iz opusa depersonali- freniji.
zacije. Bolesnik doživljava sopstvene misli Leo Kaner je 1943. godine prvi opisao kao
kao nametnute od nekog drugog ili od više posebni entitet autizam dece. Time je auti-
osoba iz okruženja. I ovaj poremećaj je u sklo- zam definitivno izdvojen iz dotadašnje nozo-
pu psihopatološkog sindroma shizofrenije. loške jedinice "dečja shizofrenija".

112 Milutin M. Nenadović


PSIHOPATOLOGIJA I POREMEĆAJI
MENTALNE SKLADNOSTI

"Svaka je istina jednostavna i ja neću,


jednom za uvek,mnogo da znam..."

Psihijatrija na početku XXI veka je Zvanično se prigovara psihijatriji da je za-


medicinska disciplina, ili grana medicine, snovana na pogrešnim koncepcijama poima-
odnosno nauka u oblasti savremene nau- nja mentalnog zdravlja i duševnih poreme-
čne medicine. ćaja. Nažalost, i u savremenoj literaturi se
Psihijatriji nije moguće sporiti medicinsku navodi da psihijatrija i kao nauka i kao struka
naučnost, kao što je činjenično bilo u dosa- počiva na slabim temeljima, što apsolutno ni-
dašnjoj istoriji. Savremena psihijatrija je ugra- je tačno. Najveću zbrku u krugove laika, ali i
dila u sebe sva biološka dostignuća u huma- nekih stručnjaka (lekara uopšte, čak i psihija-
noj medicini, kao i psihologiju i sociološke tara) unose tvrdnje da psihijatrija smatra me-
nauke. Dakle, dodanašnje podele na biolo- ntalno zdravim čovekom samo onog koji se
šku psihijatriju i socijalnu psihijatriju nisu prilagođava u socio-sredini i razumno pona-
održive i treba ih smatrati anahronizmom i ša. Onog ko to ne čini, psihijatrija navodno
nepovratnom istorijskom kategorijom. smatra duševno bolesnim ili mentalno ošteće-
nim. Tvrdi se da se psihijatrija u stručnoj pra-
Psihijatrija kao medicinska disciplina i ksi koristi statističkim prosekom normalnosti
medicinska nauka bavi se psihičkim životom i statističkim prosekom odstupanja od norma-
čoveka, odnosno njegovom mentalnom uku- lnog. Sve navedene kritike savremenoj psihi-
pnošću u dva nivoa. jatriji apsolutno nisu tačne, dokazivo.
1) izučava i istražuje poželjno normalno Definisati idealno poželjnu strukturu indi-
duševno funkcionisanje da bi se približila ko- vidue u njenoj mentalnoj ukupnosti, odnosno
načnom i potpunom razumevanju psihičkog idealno zdravu strukturu ličnosti sa aspekta
života; savremene psihijatrije skoro da i nije moguće.
2) u kliničkoj stručnoj praksi dijagnosti- Teoretski bi trebalo da je to idealno mentalno
kuje, prevenira, leči i rehabilituje osobe po- strukturisana ličnost sa najkvalitetnijim bio-
remećenog sklada psihičkog života i duševne loškim dispozicijama, psihološkim kvaliteti-
bolesnike. ma i sociološkim adaptacijama koje se zaje-
dno razvijaju istovremeno. Jasno je s aspekta
Savremena udžbenička psihijatrijska lite- savremene psihijatrijske nauke da čovek nije
ratura još ne razmatra psihijatriju i područje ono kakvim ga drugi vide, nije ni ono što
njenog interesovanja onako kako je definisa- on sam misli o sebi, nije ni ono što je juče
no na početku. bio itd. Razlog tome su odstupanja koja nije
Propedevtika psihijatrije 113
moguće predvideti niti svesno voljno, ili emo- sredini uspostavljanjem harmoničnih odnosa
cionalno kontrolisati, a nadasve subjektivnost saradnje i interpersonalnog razumevanja.
svakog stava i suda. — Sposobnost usklađivanja sopstvenih
želja, stremljenja i njihove realizacije po nor-
Osnovni kvaliteti mentalne normalnosti miranim stavovima i tendencijama zajednice
sa aspekta psihijatrije danas su sledeći. kojoj osoba pripada.
— Sposobnost konstruktivne i pozitivne
1. Svojstva ili psihičke sposobnosti indi- saradnje sa ljudima iz najbliže okoline.
vidue koja odslikavaju nju samu i njenu sve- — Sposobnost ostvarivanja prilagođenih i
snost o sebi i svojim stavovima. Ta svojstva uravnoteženih nagonskih pulzija i stremlje-
mogu biti: nja, uz kočenje onih prohteva koji su u supro-
— Sposobnost emocionalne ravnoteže. tnosti sa društvenim normama.
— Sposobnost usklađivanja nagonskih že- — Sposobnost uvažavanja i poštovanja eti-
lja i sposobnost njihovog svesnog i voljnog čkih, moralnih i opštih normi koje društvena
kontrolisanja u svakoj situaciji. zajednica donosi, a koje su u funkciji te za-
— Sposobnost da se izdrže intrapsihičke jednice.
neugodnosti najrazličitijih vrsta i sposobnost — Sposobnost strpljivog, kritičnog i tole-
da se podnesu neuspesi bez obeshrabrivanja. rantnog poštovanja mišljenja drugih, podrža-
— Sposobnost da se istraje u ostvarenju vanje ili dopunjavanje ličnim predlozima u
ambicioznog lično postavljenog cilja. To po- opštem interesu.
drazumeva savlađivanje svih manjih i većih — Sposobnost individue da samostalno do-
teškoća koje stoje na putu tom ostvarenju, a nosi odluke o sopstvenim postupcima, s aspe-
koje se objektivno mogu prebroditi većim za- kta korisnosti ne samo za sebe već i za širu
laganjem. zajednicu.
— Sposobnost da se u svim životnim situ- — Sposobnost kontrolisanja svog subjek-
acijama razreše suprotnosti i teškoće i ostvari tivnog osećanja i svesnosti o ličnoj nezavi-
cilj. snosti. Svesnost o potrebi da osoba sebe mo-
— Sposobnost da se postojano istraje u že kvalitetnije ostvariti u afilijaciji sa drugim
radu, uz maksimalno ulaganje ličnih veština i osobama iz okruženja u najrazličitijim oblici-
sposobnosti. ma ljudske delatnosti.
— Sposobnost da se kontrolišu sopstvena — Sposobnost da se uživa u lepoti i kva-
emocionalna zbivanja. litetu dostignuća drugih i objektivno procene
— Sposobnost uspešnog i pravilnog vas- negativne pojave u društvu i ulaganje lične
pitanja svoje dece i njihovo pripremanje za sposobnosti u njihovo umanjivanje ne samo u
buduće korisne članove zajednice. svom interesu već pre svega u interesu zaje-
dnice.
2. Adaptivne sposobnosti individue u sva-
kom momentu i u svakoj situaciji prema Sve navedeno ne može u potpunosti pose-
društvenoj zajednici, odnosno prema drugi- dovati ni jedna osoba zbog postojanja mno-
ma iskazane kroz: gih intrapsihičkih nerazrešenih konflikata i
— Sposobnost sveopšteg prilagođavanja ambivalentnih stavova svake individue.

114 Milutin M. Nenadović


Zadatak psihijatrije u XXI veku će se sa- a danas bi bilo upadljivo psihopatološko po-
stojati u otvaranju puteva za nove strategije našanje i za laike.
rada na unapređenju mentalnog zdravlja i na
iznalaženje kriterijuma za stepenovanje kva- Poremećaji mentalne ukupnosti se mogu
liteta mentalnog zdravlja. To je moguće os- razvrstati na sledeći način.
tvariti ako se današnjim pridodaju bar nova — Neurotični nivo psihičkog poremećaja
tri nivoa razmišljanja. podrazumeva sva ona odstupanja usklađenog
mentalnog funkcionisanja individue koja ne-
1. Mentalno zdravlje je odsustvo bilo ko- maju obeležja duševne bolesti a refleksija su
jeg jasno definisanog psihičkog oboljenja ili njene neadekvatne prilagodljivosti sredini i
poremećaja. nerazrešenih intrapsihičkih konflikta između
nagonskih pulzija i usvojenih normi pona-
2. Mentalno zdravlje je oslonjeno na re- šanja.
zervnu snagu individue, koja joj pomaže da — Psihopatološko definisano kao duševni
savlada iznenadni stres ili izuzetne postavlje- poremećaj ili duševna bolest. Dijagnostikuje
ne zahteve i izazove. se i kategoriše prema težini i kvalitetu pore-
mećaja u okviru pojedinih psihičkih funkcija.
3. Mentalno zdravlje je po suštini stanje — Treća grupa narušenog skladnog psi-
harmonije između sopstvenog selfa i drugih hičkog života odnosi se na intelektualne defi-
osoba, odnosno realiteta sebe i realiteta dru- cite, odnosno slaboumnost urođenu ili steče-
gih ljudi iz okruženja. Zdrav ekvilibrijum mo- nu tokom života.
že da postoji i u bolesti. Zdravlje i bolest u
okviru psihičkog su ortogonalne dimenzije po- Psihijatrija ima pouzdano uporište za de-
stojanja stalnih i stvarnih suprotnosti. finisanje narušene psihičke ukupnosti pošto
uzima u obzir brojne polimorfne procese čije
Psihopatološko, po kriterijumima savreme- je ishodište poremećaj na relaciji ličnost —
ne psihijatrije, nije samo kompleksno za di- sredina. Ravnoteža relacije ličnost — sredina
jagnostikovanje. Da bi se neko stanje i pona- može se poremetiti u bilo kom periodu psihi-
šanje proglasili za psihički poremećaj, potre- čkog razvoja individue, počevši od zigota
bno je uvažiti brojne prostorne, vremenske, (oštećenjem gena), preko intrauterinog raz-
subjektivne i supkulturne aktuelne stavove. voja, samog akta porađanja, do odrastanja i
Nošenje duge perike i napuderisano lice bilo razvoja u zrelu ličnost, ali i tokom celog ži-
je uobičajeno za muškarce u srednjem veku, vota.

Propedevtika psihijatrije 115


AKTUELNA OBJAŠNJENJA NASTANKA
MENTALNIH POREMEĆAJA

Svi poremećaji psihičkog života čoveka u 1. Funkcionalni poremećaji mentalnog


današnjoj naučnoj psihijatriji se razvrstavaju sklada predstavljaju psihopatološka ispolja-
na osnovu sledeća tri kriterijuma: vanja za koja današnjim savremenim meto-
dima dijagnostike nije moguće utvrditi anato-
a) na osnovu patološko–anatomskog na- msku leziju centralnog nervnog sistema. Sma-
laza, tj. lezije mozga; tra se da je uzrok narušena funkcionalna skla-
dnost interneuronske aktivnosti u ljudskom
b) na osnovu kauzaliteta; mozgu. Sigurno je da se radi o dokazivom po-
remećaju funkcije neurona i njihovog meta-
c) na kriterijumu kliničke fenomenolo- bolizma na neuromolekularnom, odnosno neu-
gije psihopatološkog ispoljavanja. robiohemijskom nivou.

Sami činioci koji prethode datom psihi- Danas se u psihičke poremećaje ove grupe
čkom poremećaju mogu imati: ubrajaju.
— kauzalno–uzročno dejstvo,
— predisponirajući uticaj i — duševne bolesti — shizofrenija, manija-
— deklasirajuće odnosno precipifirajuće ko–depresivna psihoza i sumanutost, odnosno
dejstvo. paranoja;
Naravno, moguće je i koincidirajuće udru-
ženo delovanje ove tri grupe faktora što bitno — svi oblici neurotičnih poremećaja;
komplikuje savremena etiološka izučavanja.
U psihijatrijskoj savremenoj literaturi mo- — psihosomatski poremećaji i bolesti.
gu se naći brojne klasifikacije psihičkih pore-
mećaja. Aktuelna međunarodna klasifikacija Zajedničko nabrojanim mentalnim pore-
je zasnovana na fenomenološkom određenju mećajima je dijagnostička nemogućnost vizu-
mentalnih poremećaja i duševnih bolesti. elizacije organske moždane lezije.

2. Organski mentalni poremećaji su sva


ona psihopatološka stanja u kojima se pri-
Mentalni poremećaji razvrstani menom savremene dijagnostike mogu utvr-
na osnovu patološko- diti oštećenja moždanih struktura. Ovoj grupi
anatomskog supstrata duševnih poremećaja pripadaju sve simptoma-
tske psihoze izazvane tumorima mozga, infe-
Na osnovu patološko–anatomskog supstra- kcijom mozga, atrofijom mozga, oštećenjem
ta u CNS-u mentalni poremećaji se dele se na: mozga fizičkim povredama, hroničnim ili

116 Milutin M. Nenadović


akutnim intoksikacijama i lezijama mozga šnje sredine ili su u individui, na endogene i
zbog rupture ili začepljenja intracerebralnih egzogene.
krvnih sudova. Mentalni poremećaji ove gru-
pe su i oni specifični za generativne faze žene 1. Endogeni mentalni poremećaji su svi
(menstruacija, graviditet, puerperijum i kli- oni poremećaji psihičkog života čiji se glavni
maks). Endokrinološki poremećaji (dugotraj- etiološki faktor nalazi u samoj individui. To
na hipotireoza, hipertiakoza ili disfunkcija nad- su svi urođeni i nasleđeni poremećaji. Ova gru-
bubrežnih žlezda) uzrokuju organske mental- pa psihičkih poremećaja je biološki determi-
ne poremećaje kao i malnutricija ili životna nisana i čine je:
dob zbog pratećih organskih bioloških prome- — sva stanja poremećene mentalne skla-
na u mozgu. dnosti izazvana nasleđem (nasleđena dispozi-
cija za psihozu),
Termin organski nije srećno izabran u sav- — urođeni mentalni poremećaji nastali
remenoj psihijatrijskoj nauci, ali je odomaćen zbog oštećenja gena tokom intrauterinog raz-
u čitavom svetu kao dijagnoza organski psi- voja i
hosindrom ili moždani organski psihosindrom — mentalni poremećaji izazvani metabo-
(MOPS). ličkim bolestima, endokrinim bolestima — uro-
đenim, nasleđenim ili stečenim.
S aspekta funkcije mozga svi psihički po-
remećaji mogu se podeliti na one izazvane 2. Egzogeni mentalni poremećaji ili
strukturnom lezijom mozga i one izazvane egzogeno izazvani poremećaji psihičkog ži-
funkcionalnom lezijom mozga, odnosno lezi- vota su svi oni za čije se nastajanje mogu
jom njegovih neurona. utvrditi kao glavni spoljašnji — egzogeni fak-
tori. Dakle, mentalni poremećaj nastaje pod
uticajem psihopatološkog faktora iz spolja-
šnje sredine. Egzogeni faktori mogu biti pri-
Mentalni poremećaji rodne kataklizme i katastrofe, kao i nepovo-
razvrstani na osnovu ljni uticaji iz sociosredine na individuu. Egzo-
kauzaliteta geni psihički poremećaji su svi oni u čijem je
nastanku spoljašnji faktor glavni, iako istovre-
Kauzalitet mentalnih poremećaja je multi- meno može postojati i dokaziv endogeni uzrok.
faktorski izrazitije u psihijatriji nego u bilo
kojoj drugoj medicinskoj disciplini. Brojni eti-
ološki faktori biološke, psihološke i socijalne Razvrstavanje psihičkih
prirode najčešće u kombinaciji, su uzrok psi- poremećaja prema kliničkoj
hičkih poremećaja. Razumljivo da ova činje- fenomenologiji njihovog
nica komplikuje i usložnjava utvrđivanje pre- ispoljavanja
cizne etiologije mentalnih bolesti i poremeća-
ja poređeno sa somatskom medicinom. 1. Simptomatski mentalni poremećaji
Mentalni poremećaji se mogu grupisati, su svi oni za koje se može tvrditi da su sim-
zavisno da li etiološki faktori deluju iz spolja- ptom ili sindrom nekog već poznatog obo-
Propedevtika psihijatrije 117
ljenja. Delirium tremens alcoholicum je sim- 4. Ekshaustivni mentalni poremećaji su
ptomatska refleksija komplikacije dugovre- svi oni psihopatološki sindromi nastali zbog
mene hronične zloupotrebe etil-alkohola. Isto učestale psihičke traume. Termin ekshausti-
je i sa mentalnim poremećajima izazvanim van podrazumeva iscrpljenje. Bolesnik na po-
infektivnim bolestima, kao što su malarija ili navljane psihičke traume reaguje tako što mu
tifus, zatim tumorima mozga, oboljenjima kr- popuštaju adaptivni i odbrambeni mehanizmi
vnih sudova mozga itd. te nastaje psihopatološko stanje. Klinička psi-
hijatrijska praksa tipičnim ekshaustivnim me-
2. Psihogeni mentalni poremećaji su svi ntalnim poremećajem potvrđuje dijagnozom
oni u čijoj se etiologiji može utvrditi kao gla- depressio reactiva exhaustiva.
vni faktor poremećaj dinamizma psihičkih
funkcija, odnosno intrapsihička nerazrešena Savremena psihijatrija zbog nemogu-
konfliktnost na relaciji Id — Ego — Super Ego ćnosti razumevanja etiologije nekih još uvek
i spoljašnja sredina. Psihijatrija danas brojne brojnih psihopatoloških stanja i poremećaja
poremećaje neurotičnog nivoa etiološki obja- koristi izraze: "skup etioloških faktora",
šnjava poremećajem navedenih relacija. "glavni etiološki faktor", kao i "deklanšira-
jući etiološki faktor". Jasno je da se u bar po-
3. Reaktivni mentalni poremećaji su svi slednjem slučaju radio nekvalitetan pokušaj
oni čiji je glavni uzrok akutna psihička trau- isticanja nepovoljnih efekta spoljašnjih fak-
ma. U ovu vrstu psihičkih poremećaja ubra- tora, kao okidača za kliničko manifestovanje
jaju se reaktivne psihoze i reaktivne neuroze duševne bolesti, jer shizofrenija je sigurno
jer se kauzalitet terminološki determiniše kao endogena duševna bolest — nasleđena ili uro-
reakcija na psihičku traumu (stresor). đena.

118 Milutin M. Nenadović


NEUROZE
NE UR OT IČ N I P OR EM EĆ AJ I M E N TA LNE S K LA D NOS T I

"Bolesnik neće da može."

Psihički poremećaji se u psihijatriji tra- dske delatnosti i ljudske afirmacije. Svakome


dicionalno dele na neuroze i psihoze. od nas su ostavljene samo dve mogućnosti:
Danas to već nije tako jasno razgraničeno ili da dobijamo svakodnevne utakmice sa dru-
te se mentalni poremećaji klasifikuju na os- gim osobama iz sociosredine, što nam priči-
novu simptomatologije, odnosno sličnosti opi- njava zadovoljstvo, ili da ih gubimo — što se
sa psihopatoloških sadržaja u kliničkoj slici odražava nezadovoljstvom i gubitkom kvali-
bolesnika. teta života. Gledano s aspekta psihijatrije, i
ova druga mogućnost je svakodnevna real-
Podela na organska i psihogena, odnosno nost. Trebalo bi da i gubitak ne deluje psiha-
funkcionalna oboljenja u savremenoj medicini stenično, već obrnuto — stenično, znači da oja-
je u potpunosti deskriptivna, veštačka i neodr- čava psihičku strukturu ličnosti i biva pod-
živa. Sve somatske, tj. organske bolesti imaju sticaj za naredne "pobede". Međutim, brojne
refleksiju na psihički život i povlače psihopa- pojedince gubitak, osujećenje i neuspeh po-
tološka ispoljavanja i obrnuto — svi psihički navljan u životnoj utakmici vodi u bolest i
poremećaji i bolesti reflektuju se barem na psihopatološke poremećaje. Ovakve indivi-
funkcionalnu homeostazu organa, do izaziva- due postaju neurotične (bolesne). Ono što su
nja poremećaja i bolesti organa. postizale kvalitetnim ulaganjem svoje men-
talne ukupnosti sada pokušavaju da postignu
Neuroze su grupa psihičkih poremećaja drugim načinima. Najčešće imaju potrebu da
u čijem nastajanju dominantno mesto imaju izazovu sažaljenje kod osoba iz okoline, po-
psihološki činioci. Sve neuroze povezuje mo- kazujući nemoć kroz bolest jer je tipična lju-
gućnost objašnjenja njihovog nastanka psi- dska osobina da se bolesni i nejaki žale, i da
hoanalitičkim konceptom. im se zbog toga poklanja veća pažnja. Poje-
dnostavljeno, tako nastaje neurotičnost. Bole-
Specifičnost neurotičnih poremećaja je u snik počinje da se žali na razne subjektivne
tome da nastaju i razvijaju se zbog pritiska tegobe koje nemaju nikakvu organsku podlo-
koji na psihičko individue vrši sociosredina, gu ili je bar nemaju na početku.
ili zbog narasle intrapsihičke konfliktnosti.
Civilizacija kojoj pripadamo nameće sva- Neurotici generalno pribegavaju upotre-
kom pojedincu utakmicu na svim poljima lju- bi odbrambenih mehanizama Ega (svoje lič-

Propedevtika psihijatrije 119


nosti) koji su po suštini pseudorešenja, pse- troše 50% radnog vremena lekara i zdrav-
udoakcije, pseudonapor za povratak na zdra- stvenih službi i toliko ili više materijalnih
ve obrasce ponašanja i stavove kojima je pre dobara resora zdravstvene zaštite.
poremećaja ta individua uspevala da ovlada Neuroze i neurotične reakcije su opisane
sobom i da zadovolji sopstvene potrebe i za- u klasičnim udžbenicima psihijatrije i katego-
hteve okruženja. rizovane po ranijoj ICD — 9 Međunarodnoj
Skoro je nemoguće u kliničkoj praksi ut- klasifikaciji bolesti kao:
vrditi početak neurotičnog poremećaja. Ljudi
različito ispoljavaju svoju psihičku ukupnost, — Anksiozna neuroza;
time i način reagovanja i ponašanja u pojedi- — Konverzivna neuroza (histerija);
nim situacijama. Možda je najtačnije poče- — Fobična neuroza;
tak neuroze označiti onim momentom kada — Opsesivno — kompulzivna neuroza;
zbog subjektivnih doživljavanja teškoća in- — Depresivna neuroza;
dividue počne da trpi njena okolina, najčešće — Neurastenija;
članovi porodice ili osobe na radnom mestu. — Sindrom depersonalizacije;
Neurotični poremećaji ili neuroze su ma- — Hipohondrična neuroza;
sovna pojava u ukupnoj populaciji vremena — Drugi neurotični poremećaji;
u kome živimo. Smatra se da 50%, čak i više — Neoznačeno.
ljudi koji zatraže pomoć lekara ima poreme-
ćaje neurotičnog nivoa. Studentima, a budu- Međutim, propedevtički sledi klasifikacija
ćim lekarima, je važno da znaju da bolesnici i kratak opis neurotičnih poremećaja prema
sa neurotičnim nivoom poremećaja i bolesti novom ICD — 10 klasifikacionom sistemu.

FOBIČNI ANKSIOZNI POREMEĆAJI — F40.xx

Fobični anksiozni poremećaji su poreme- 1) subjektivan doživljaj straha koji nasta-


ćaji u kojih je anksioznost izazvana samo ili je u kontaktu sa fobičnom situacijom ili fo-
pretežno poznatim situacijama koje nisu opa- bičnim objektom;
sne. Značajno je da individua takvu situaciju
izbegava ili je sa strahom podnosi. Strah je 2) fiziološke promene koje se udruženo
emocionalna reakcija na svesno prepoznate javljaju sa strahom;
realne opasnosti koje ugrožavaju biološki ili
socijalni integritet osobe. Ovde strah ili fobi- 3) tendenciju uklanjanja od fobičnog
čna anksioznost nemaju objektivnu podlogu. objekta i situacije ili izbegavanje iste.

Fobije generalno imaju tri glavne kompo- Anksioznost ili "slobodno lebdeći strah"
nente: označava u psihijatriji mučno osećanje u ob-

120 Milutin M. Nenadović


liku iščekivanja nečega što će se dogoditi kao zbog njih traže pomoć od lekara. Navedeni
neprijatno, odnosno strašno. Pacijenti kažu da simptomi mogu progredirati do paničnih na-
strahuju ili slute da će se nešto strašno desiti pada.
njima ili njihovim bližnjima. To opisuju kao Sinonimi za socijalne fobije su: anthro-
doživljaj unutrašnje napetosti i teskobe. An- pophobia i socijalna neuroza.
ksioznost se kao simptom javlja i u mnogim Izražen patološki strah od određene soci-
drugim psihičkim poremećajima i stanjima jalne situacije ili od obavljanja neke radnje u
objektivnih somatskih bolesti. prisustvu drugih ljudi je specifičan za socija-
lnog fobičara. Socijalna fobija može biti og-
raničena samo na javno istupanje, odnosno
Agorafobija — F40.0 govor pred drugima, ili na sam razgovor sa
ljudima. Ovakvi neurotičari imaju problem da
Agorafobija je skup fobija koje obuhva- daju kvalitetne odgovore na ispitima tokom
taju strah od napuštanja kuće, ulaska u rad- studija, uprkos stvarnom znanju.
nju, bioskopske sale i sva javna mesta sa više
ljudi, kao i od putovanja bez pratioca bilo
avionom, autobusom, vozom. Specifične – izolovane fobije
Agorafobija potiče od grčkih reči agora — — F40.2
trg i phobos — strah, i prvobitno je označavala
strah od otvorenih velikih prostora. Nasuprot Sinonimi za specifične izolovane fobije
njoj je klaustrofobija — strah od zatvorenih i su: fobije od životinja, claustrophobia, acro-
malih prostora. Agorafobija je često udruže- phobia, prosta fobija.
na sa klaustrofobijom, kao i sa drugim razno-
vrsnim brojnim fobijama. Postoji međusobno Ove fobije su ograničene na visoko speci-
povezan skup multiplih fobija, a zajednički fične situacije, kao što su: grmljavina, mrak,
im je strah od napuštanja kuće bez odgovara- letenje, visina, zatvoreni prostor, određene
jućeg pratioca. životinje, mikturicija ili defekacija u javnom
toaletu, odlazak stomatologu, pogled na krv
ili ranu, određena hrana.
Socijalne fobije — F40.1
Specifične izolovane fobije se karakterišu
Manifestuju se izbegavanjem socijalnih si- stalnim strahom od pojedinih jasno definisa-
tuacija jer osoba strahuje od posmatranja dru- nih situacija i objekata koje nisu objektivno
gih ljudi. Udružene su, po pravilu, sa niskim opasne. Strah u ovakvih neurotičnih se javlja
samopoštovanjem i strahom od kritike. Feno- i pri pomisli, odnosno anticipiranju mogućeg
menološki pacijenti imaju objektivno crve- kontakta sa fobogenim objektom ili situaci-
njenje, nauzeju, tremor ruku ili neodložan jom. Neurotik sa jednostavnom izolovanom
poziv na mikturiciju (mokrenje) itd. Ubeđeni fobijom je svestan preteranosti i iracionalno-
su da su ove u suštini sekundarne manifes- sti svog straha ali ne može da mu se odupre
tacije anksioznosti njihov primarni problem i ili da ga ukloni u datoj situaciji.

Propedevtika psihijatrije 121


DRUGI ANKSIOZNI POREMEĆAJI — F41.xx

Drugi anksiozni poremećaji su poreme- Generalizovani anksiozni


ćaji neurotičnog nivoa u kojima je ispoljava- poremećaj — F41.1
nje anksioznosti glavni simptom i nisu ogra-
ničeni na neku posebnu fobogenu situaciju. Generalizovani anksiozni poremećaj je na-
zvan i stanjem generalizovane i perzistentne
Panični poremećaji — F41.0 anksioznosti — lebdeće napetosti. Bolesnik
se najčešće žali na stalnu "nervozu", mišićnu
Panični poremećaji ili epizodična paro- napetost, znojenje, drhtanje, palpitacije, oma-
ksizmalna anksioznost predstavljaju pona- glice, vrtoglavice i nelagodnost u epigastri-
vljane napade intenzivne anksioznosti, do pa- jumu. Strahuje da će on ili neko od njegovih
nike, neusmerene na neku posebnu situaciju oboleti od teške bolesti ili doživeti neku te-
ili skup nekih situacija i zbog toga su nep- šku nesreću.
redvidivi. Ovde se često javlja i sekundarni Sinonimi za generalizovani anksiozni po-
strah od gubitka, strah od ludila ili od smrti. remećaj je anksiozna neuroza ili anksiozna
Sinonimi za epizodičnu paroksizmalnu reakcija, ili anksiozno stanje.
anksioznost, odnosno panični poremećaj su: Generalizovani anksiozni poremećaj je
panično stanje i panični napad. intenzivan, trajan, veoma učestao neodređeni
Karakteristika epizodične paroksizmalne strah kroz izraženu zabrinutost, strepnju, zeb-
anksioznosti, odnosno paničnog poremećaja nju, slutnju, rečju strašljivo iščekivanje budu-
je ponavljajuće nastupanje panike uslovljene ćih događanja. Ovakav slobodno lebdeći strah
objektivnom opasnom situacijom. Napadi u predstavlja jedno od najmučnijih osećanja, a
početku nastaju neočekivano, bolesnik ih ne nije povezan sa bilo čim određenim ili objekti-
može da predvidi, a kasnije, kada se ovakva vnim. Najčešće se neuroza ispoljena kao gene-
neuroza razvije, on može da precipitira odre- ralizovani anksiozni poremećaj razvija poste-
đeni objekt ili situaciju kao izvor napada. peno u životnoj dobi između 20 i 30 godine.
Epizodična paroksizmalna anksioznost pra-
ćena je somatskim i kognitivnim znacima kao
što su: intenzivan doživljaj straha, ubrzani Mešoviti anksiozni i depresivni
puls i lupanje srca, bol u grudima, najčešće u poremećaj — F41.2
predelu iktusa, ubrzano disanje, osećaj nedo-
statka vazduha, strah od ugušenja. Mogu se Mešoviti anksiozni i depresivni poreme-
javiti nesvestice, omaglice, vrtoglavice, drh- ćaj je takav neurotični poremećaj u kome po-
tanje ekstremiteta, znojenje, kao i gastrointe- stoje istovremeno simptomi anksioznosti i
stinalni znaci (nadimanje trbuha i nauzeja). depresije, a ni jedni ni drugi ne dominiraju.
Takođe, slabi sposobnost koncentracije i mi- Ovu dijagnozu ne treba koristiti kada anksio-
šljenja, a bolesnik svoje mentalno stanje u zni ili depresivni simptomi preovladaju jedan
napadu opisuje kao konfuzno. nad drugim.

122 Milutin M. Nenadović


Sinonim za mešoviti anksiozni i depresivni Ova neuroza je najčešći oblik neurotične
poremećaj je anksiozna depresija (blaga ali reakcije na uobičajene probleme svakodnev-
neperzistentna). On predstavlja jedan od najče- nog života. Nekada je samo uvod u duševnu
šćih poremećaja na koje se bolesnici žale u bolest.
lekarskim ordinacijama.

OPSESIVNO-KOMPULZIVNI POREMEĆAJ — F42.xx

Opsesivno-kompulzivni poremećaj pred- impulsa da se uradi nešto što je neprijatno s


stavlja rekurentne opsesivne misli ili prisilne aspekta emocionalnog doživljaja neurotika.
radnje. Naravno da su to misli koje se ne realizuju
Opsesivne misli su slike, ideje ili impulsi radnjom ili akcijom, već ostaju na beskona-
koji se nameću pacijentu na stereotipan na- čnom misaonom razmatranju mogućnosti.
čin, perzistentno, i po pravilu su neprijatnog Reflektuju se nesposobnošću da se donesu
karaktera, a pacijent bezuspešno pokušava da trivijalne neophodne odluke u svakodnevnom
im se odupre. Bolesnik opsesivne misli pre- životu.
poznaje kao svoje iako su nevoljne i često
odvratne.
Kompulzivne radnje su stereotipna ritual- Pretežno kompulzivne radnje
na ponašanja koja se stalno ponavljaju. Sama — F42.1
po sebi nisu prijatna i ne dovode do izvršenja
nekih korisnih zadataka. Funkcija im je da Pretežno kompulzivne radnje, ili opsesiv-
spreče neki inače neverovatan događaj koji bi ni rituali, su izazvane strahom bolesnika od
mogao naneti štetu bolesniku, ili se bolesnik opasnosti ili strahom da se ne izazove ta opa-
plaši da bi sam mogao naškoditi nekom dru- snost. Predstavljaju neefikasan simboličan po-
gom. Uspešno odupiranje bolesnika kompul- kušaj da se spreči moguća opasnost. Kompul-
zivnim radnjama povećava njegovu anksioz- zivne radnje su najčešće vezane za pranje ru-
nost. ku, ponavljano proveravanje da bi se sprečio
Sinonimi opsesivno-kompulzivnih poreme- razvoj neke opasne situacije, kao i opsesivno
ćaja su opsesivno-kompulzivna neuroza i ana- pravljenje reda i čišćenje okoline, najčešće
nkastična neuroza. svoje sobe. Dve su komponente u pretežno ko-
mpulzivnim radnjama kao neurotičnom ispo-
ljavanju. Odnose se na stereotipne ponavlja-
Pretežno opsesivne misli ili juće prisilne misli, predstave i impulse, s jed-
ruminacije — F42.0 ne strane, i vršenje prisilnih radnji, s druge.
Istovremeno postoje kognitivna i motorna ko-
Pretežno opsesivne misli ili ruminacije is- mponenta, ali mogu da se jave i nezavisno je-
poljavaju se u obliku mentalnih slika, ideja ili dna od druge.

Propedevtika psihijatrije 123


REAKCIJA NA TEŽAK ST RES I POREMEĆAJ
PRILAGOĐAVANJA — F43.xx
Reakcija na težak stres i poremećaj pri- Posttraumatski stresni
lagođavanja je neurotični poremećaj u kome poremećaj — F43.1
se mogu identifikovati ne samo simptomi već
i postojanje stresnog životnog događaja kao Posttraumatski stresni poremećaj je odlo-
izazivača akutne stresne reakcije, ili promene ženi ili protrahovani neurotični odgovor na
u životu koje dovode do kontinuiranih nepri- stresni događaj ili situaciju izuzetno ugroža-
jatnih okolnosti čija je posledica poremećaj vajuće ili katastrofalne prirode za koju se mo-
prilagođavanja. že pretpostaviti da uzrokuje pervazivni distres
skoro kod svake individue.
Reakcija na težak stres i poremećaj prila- Sinonim za posttraumatski stresni pore-
gođavanja su maladaptivni odgovori indivi- mećaj je traumatska neuroza.
due na težak ili kontinuirani stres i remećenje Traumatska neuroza ili posttraumatski stre-
uspešnih "coping" mehanizama. Posledica to- sni poremećaj je opisan kao nozološki entitet
ga je neadekvatno socijalno funkcionisanje. 1980. godine u Klasifikaciji američkog psihi-
jatrijskog udruženja. Posttraumatski stresni po-
remećaj se razvija u periodu od nekoliko ne-
Akutna stresna reakcija delja do 6 meseci posle doživljenog traumat-
— F43.0 skog događaja. Retko latentni period može da
bude i duži. Još ređe posttraumatski stresni po-
Akutna stresna reakcija je prolazni neuro- remećaj se razvija kao nastavak akutnog stres-
tični poremećaj koji se razvija bez nekog dru- nog poremećaja. Tipični simptomi u traumat-
gog, a očiglednog mentalnog poremećaja. Pre- skoj neurozi su epizode ponovnog preživlja-
dstavlja reakciju na izuzetan fizički i mental- vanja traumatskog događaja u sećanju koje se
ni stres koja se stišava i prolazi kroz nekoliko nameće, u košmarnim snovima ili noćnim mo-
sati ili dana. rama. Praćeni su i neurovegetativnim ekscita-
cijama kao što su: uplašeno trzanje i na mali
Sinonimi za akutnu stresnu reakciju su: povod, povišena budnost do insomnije, kao i
akutna krizna reakcija, odnosno reakcija na anksioznost i depresija, ili zloupotreba alko-
stres, borbeni zamor, psihički šok i krizno hola, droga ili lekova.
stanje.

Akutni stresni poremećaj se razvija i nas- Poremećaji prilagođavanja


taje u toku ili neposredno nakon traumatskih — F43.2
događaja izuzetne težine. Primeri su saznanje
o svojoj teškoj bolesti, ili teškoj bolesti ili Poremećaji prilagođavanja su neurotične
smrti bliske osobe itd. subjektivne patnje i emocionalni poremećaji

124 Milutin M. Nenadović


koji obično remete poželjno socijalno funkci- Kratkotrajna depresivna
onisanje, a posledica su prilagođavanja na zna- reakcija — F43.20
čajnu promenu u životu ili na neki stresni ži-
votni događaj. Kratkotrajna depresivna reakcija je blago,
Sinonimi poremećaja prilagođavanja su: prolazno depresivno stanje, ne dužeg trajanja
reakcija tugovanja, hospitalizam dece i kul- od mesec dana, kao oblik poremećaja prilago-
turni šok . đavanja.
Klinička slika poremećaja prilagođavanja
nije specifična i varira i po formi i po sadr-
žaju neurotičnih simptoma ispoljavanja. Ovde
relativno često postoje depresivno raspolože- Produžena depresivna
nje, anksioznost i zabrinutost zbog nesposob- reakcija — F43.21
nosti prilagođavanja na nove uslove života,
agresivno i antisocijalno ponašanje, češće kod Produžena depresivna reakcija je depre-
adolescenata. Poremećaj obično ne traje duže sivno stanje kao odgovor na produženu izlo-
od 6 meseci. Primer u našoj skoroj istoriji su ženost stresnoj situaciji. Ne traje duže od 6
poremećaji prilagođavanja izbeglih lica koo- meseci, varijetet je poremećaja prilagođava-
ptiranih u nove supkulturne celine. nja.

KONVERZIVNI (DISOCIJATIVNI)
POREMEĆAJI — F44.xx
Konverzivni (disocijativni) poremećaji su mogućnosti rađanja. Mislilo se da materica luta
najčešći oblik neuroza koji se ispoljava raz- telom i izaziva razne simptome u organima u
novrsnim psihičkim i somatskim simptomi- kojima se zadrži.
ma. Disocijacija i konverzija su glavni in- Psihopatološka fenomenologija konverzi-
trapsihički mehanizmi koji dovode do ove vnih poremećaja se ispoljava kroz doživljava-
neuroze. nje amnezije, somnambulizma (mesečarstva),
Disocijacija podrazumeva razdvajanje po- fuge, depersonalizacije, udvajanje ličnosti ili
jedinih psihičkih funkcija, najčešće svesti od pojava multiple ličnosti, automatskog pona-
drugih psihičkih funkcija. šanja, Ganserovog sindroma ili histerične pse-
Konverzija je nesvestan proces kojim se iz- udodemencije.
begava anksioznost pomoću kojeg se ona pre- Veliki psihogeni napadi, psihogeno pro-
obražava (konvertuje) u druge, najčešće so- vocirani, događaju se uvek u prisustvu drugih
matske simptome. osoba. Imitiraju grand mal epileptički napad.
Bolest pod nazivom "histerija" opisali su U velikom psihogenom napadu, za razliku od
još Hipokrat i Galen, a naziv potiče od grčke pravog epi grand mal napada, nema ugriza
reči Hystera — materica. Verovalo se da je bo- jezika ni umokravanja, oči su zatvorene i na-
lest posledica lutanja materice po telu žene u pad se može prekinuti jakim dražima (poliva-
situacijama seksualne nezadovoljenosti ili ne- nje hladnom vodom, prasak od šamara itd.).
Propedevtika psihijatrije 125
Posle ovakvog napada postoji potpuna amne- Disocijativni stupor — F44.2
zija, odnosno psihogena amnezija. Tokom ve-
likog psihogenog histeričnog napada bolesnik Disocijativni stupor je smanjenje ili nedo-
izvodi često složene izražajne pokrete i ges- statak voljnih pokreta, odnosno normalnih rea-
tove, plače, ponavlja određene reči i rečenice. govanja na spoljne draži kao što su zvuk, do-
Sinonimi za konverzivne (disocijativne) po- dir, svetlost itd. Bolesnik sa ovim vidom neu-
remećaje su: konverzivna neuroza, konverzi- rotičnog poremećaja leži ili sedi, uglavnom
vna reakcija, histerična psihoza i histerija. bez pokreta u dugom vremenskom periodu,
dok mu je govor i spontan i svrsishodan. Kli-
nički pacijent nije ni u snu, ni u nesvesnom
Disocijativna amnezija — F44.0 stanju i ne postoje somatski niti psihijatrijski
poremećaji koji mogu objasniti ovakav pse-
Disocijativna amnezija je parcijalan, ili udostupor.
potpun gubitak sećanja na skorašnje događaje
stresne ili traumatske prirode, o kojima po-
stoje sigurne heteroanamnestičke informaci-
Stanje transa i poremećaji
je. Diferencijalnodijagnostički treba isključiti zaposednutosti — F44.3
organske moždane poremećaje, intoksikacije
Stanje transa i poremećaji zaposednutosti
i preterani zamor kao moguće uzroke disoci-
su neurotičan gubitak ličnog identiteta u pot-
jativne amnezije.
punom stanju svesnosti okoline i privremen je.
Klinički u ovom neurotičnom poremećaju
Bolesnik u nekim slučajevima deluje kao da
se javlja nagli razvoj amnezije koja traje od
ga je zaposela druga ličnost "duh", "bog" itd.
nekoliko minuta do više dana, a nekada i duže.
Stanje transa i poremećaji zaposednutosti
Ovu psihogenu amneziju obično prate zbunje-
se odvijaju izvan religijskih stanja transa ili
nost i dezorijentacija.
drugih kulturno prihvaćenih obrazaca pona-
šanja.
Disocijativna fuga — F44.1
Disocijativni poremećaji
Disocijativna fuga predstavlja prividno svr- motorike — F44.4
sishodno putovanje izvan normalnog kretanja
koje je realno besciljno, bez razumljivog po- Disocijativni poremećaji motorike su gu-
voda, uz fenomene disocijativne amnezije. bitak mogućnosti pokreta celog ekstremiteta
Bolesnik obično nije u stanju po naglom pre- ili njegovih delova, a na neurotičnom nivou
stanku fuge da objasni gde se nalazi i zašto je poremećaja. Oduzetost može da bude potpu-
tu došao. Disocijativne fuge kao neurotični na ili parcijalna sa mlitavim ili sporim pokre-
poremećaj su posledica stresa, recimo priro- tima. Važno je da u ovakvog bolesnika odu-
dne katastrofe (zemljotres), pojavi može da zetost ne prati adekvatan neurološki nalaz.
prethodi i značajan gubitak, odbacivanje od Sinonimi za disocijativni poremećaj mo-
strane voljenih osoba, finansijske teškoće itd. torike su: psihogena afazija, psihogena di-

126 Milutin M. Nenadović


sfonija, psihogena pareza, psihogena para- sa mešovitom fenomenologijom opisanom od
plegija itd. F44.0 do F44.6 u kombinaciji.

Disocijativne konvulzije — F44.5 Ganserov sindrom — F44.80


Disocijativne konvulzije su pseudokonvu- Ganserov sindrom spada u ostale konver-
lzivni napadi slični napadima epilepsije po po- zivne, odnosno disocijativne poremećaje i pre-
kretima, bez ugriza jezika, povreda od pada, dstavlja kompleksni neurotični poremećaj koji
bez inkontinencije urina i bez gubitka svesti. je opisao Ganser. Fenomenološki u kliničkom
ispoljavanju za Ganserov sindrom karakteri-
stična je približnost odgovora.
Disocijativna anestezija i
senzorni gubitak — F44.6
Disocijativna anestezija i senzorni gubi- Poremećaji u vidu višestruke
tak je poremećaj neurotičnog nivoa u kome ličnosti — F44.81
bolesnik ne oseća delove tela. Na koži ekstre-
miteta, recimo ruku, pokazuje oštru granicu, Poremećaji u vidu višestruke ličnosti su
fenomen "psihičkih rukavica", što odstupa od izuzetno retki. Osnovna karakteristika ovog
anatomsko-fiziološke senzitivne inervacione poremećaja neurotičnog nivoa je postojanje
distribucije. dve ili više ličnosti u jednoj individui, pri če-
Disocijativna anestezija i senzorni gubitak mu je samo jedna evidentna u datom vreme-
pored anestezije na koži najčešće se fenome- nu. Pojedinačno svaka od tih ličnosti je pot-
nološki ispoljavaju psihogenim gubitkom vida, puna sa svojim sopstvenim sećanjima, pona-
a ređe gluvoćom i anosmijom. šanjem ili sklonostima, a kada se transformi-
še u drugu — ne postoje sećanja na delovanje
prve ličnosti. Prvi put se transformacija iz je-
Mešoviti disocijativni – dne ličnosti u drugu obično događa naglo i u
konverzivni poremećaji — F44.7 tesnoj vezi sa nekim traumatskim doživlja-
jem. Kasnije transformacije su ograničene na
Mešoviti disocijativni-konverzivni pore- dramatične ili stresne događaje, ili se pojav-
mećaji su neurotični konverzivni poremećaji ljuju u vreme psihoterapijskih seansi.

Propedevtika psihijatrije 127


SOMATOFORMNI POREMEĆAJI — F45.xx

Somatoformni poremećaji podrazumevaju Nediferencirani


da bolesnik često iznosi somatske simptome i somatoformni poremećaj
stalno zahteva medicinska ispitivanja iako ne-
— F45.1
ma objektivnog razloga za to. Bolesnik ima
potrebu za lekarskim razuveravanjem da sim-
Nediferencirani somatoformni poremećaj
ptomi imaju somatsku osnovu. Bolesnici sa
je karakterisan brojnim somatskim žalbama
ovakvim neurotičnim poremećajem su najče-
bolesnika, a one su raznovrsne i perzistentne,
šće uvređeni stavom lekara koji ih ubeđuje da
mada nisu intenzivne i dramatične. Ovi bole-
dalja ispitivanja nisu potrebna.
snici po pravilu nemaju probleme u porodi-
čnom i socijalnom funkcionisanju.
Somatizacioni
poremećaji — F45.0
Hipohondrijski
Somatizacioni poremećaji su oni kada kod poremećaj — F45.2
bolesnika postoje višestruki i promenljivi zna-
ci organskog oboljenja tokom bar dve godine, Hipohondrijski poremećaj je karakterisan
koji se ne mogu objasniti niti dokazati pore- stalnim dokazivanjem bolesnika da ima više
mećajem ili oboljenjem tog organa. Bolesnik ozbiljnih organskih bolesti sakrivenih iza sim-
ne prihvata stav lekara da nema somatskog ptoma koje doživljava, uprkos negativnim re-
oboljenja, odnosno organskog objašnjenja nje- zultatima preduzetih dijagnostičkih ispitiva-
govih doživljavanja. U kliničkoj praksi neu- nja koja demantuju bolest. Bolesnik sa hipo-
rotični simptomi bolesnika sa somatizacionim hondrijskim poremećajem svoju pažnju obi-
poremećajem mogu biti vezani za bilo koji čno fokusira na jedan ili dva organa, odnosno
deo tela ili bilo koji unutrašnji organ, ali su sistema organa, ali tokom vremena pomera se
ipak najčešće gastrointenstinalne tegobe (po- i na druge. On strahuje zbog pogrešne inter-
drigivanje, povraćanje, regurgitacija, mučni- pretacije lekara i uporno zahteva nove i nove
na, bolovi u trbuhu), nenormalne senzacije na preglede, nova i nova ispitivanja.
koži (peckanje, utrnulost, žarenje, svrab), a če-
ste su i menstrualne i seksualne smetnje. Po- Ovaj poremećaj, odnosno sindrom retko
remećaj je frekventniji u ženskoj subpopula- nastaje posle 50 godine, hroničnog je toka,
ciji i počinje najčešće u ranom odraslom dobu. promenljiv po težini simptoma i nesposobno-
Bitno je da ni primenom dijagnostičkih pro- sti koju u bolesnika izaziva. Javlja se i kod
cedura nije moguće utvrditi bolest organa na muškaraca i u žena i nema tendenciju da se
čiju se poremećenu funkciju bolesnik žali. javlja kod više članova iste porodice.

128 Milutin M. Nenadović


Somatoformna disfunkcija Neurastenija — F48.0
vegetativnog nervnog sistema
Neurastenija predstavlja perzistentne iznu-
— F45.3 rujuće žalbe na zamorljivost posle psihičkog
napora, ili žalbe na telesnu slabost i zamor na-
Somatoformna disfunkcija vegetativnog
kon minimalnog psihičkog ili fizičkog napora.
nervnog sistema se ispoljava fenomenološki
Dijagnoza se postavlja ako postoje najmanje
simptomima iritacije autonomnog nervnog si-
dva od sledećih simptoma: mišićni bolovi, ten-
stema. Bolesnik doživljava premor, crvenilo,
ziona glavobolja, vrtoglavice, poremećaj spa-
znojenje, palpitacije itd. Simptomi su trajni i
vanja, razdražljivost, dispepsija i nemoguć-
neugodni. Bolesnik sa somatoformnom dis-
nost relaksacije. Neurastenični bolesnik se če-
funkcijom vegetativnog nervnog sistema do-
sto žali na poteškoće koncentracije, nametanje
življava simptome organa i sistema organa
misli, slabost upamćivanja i sećanja, neefika-
koji su najvećim delom ili potpuno inervisani
sno mišljenje, fizičku slabost, brzu zamorlji-
vegetativnim nervnim sistemom. Dakle, može
vost, bolove u mišićima, glavobolju itd.
se govoriti o simptomima kardiovaskularnog
Neurastenični bolesnik insistira na umoru
— "srčana neuroza", respiracionog — "psiho-
i slabosti i zabrinut je zbog pada svoje men-
gena hiperventilacija" i "štucanje", gastro-
talne i fizičke efikasnosti.
intensinalnog — "neuroza želuca" i "nervozna
dijareja" i ponekad urogenitalnog sistema.
Drugi specifikovani
neurotski poremećaji — F48.8
Perzistentni somatoformni
bolni poremećaji — F45.4 Drugi specifikovani neurotski poremećaji
uključuju mešovite poremećaje ponašanja, ve-
Perzistentni somatoformni bolni poreme- rovanja ili emocija nepoznate etiologije i no-
ćaji — fenomenološki se ispoljavaju domini- zološkog statusa koji su inače zastupljeni u
ranjem žalbi bolesnika na trnjenje i jaki iscr- pojedinim kulturama. U psihijatrijskoj litera-
pljujući bol koji se ne može objasniti fiziolo- turi opisuju se kao:
škim procesima ili somatskim poremećajima. — preterana zabrinutost da izbacivanje
Obično se javljaju u okolnostima koje upućuju sperme izaziva slabljenje — Dhat - sindrome;
lekara da su povezani sa konfliktima ili pro- — anksioznost i strah da će se penis uvući
blemima, koji se mogu okarakterisati i glav- u utrobu i izazvati smrt — Koro sindrom;
nim kauzalnim činiocem. — imitativno ili automatsko ponavljanje
ponašanja — Latah sindrom;
Najbitniji problem dijagnostike perzisten- Povezanost ovih sindroma sa lokalno pri-
tnog somatoformnog bolnog poremećaja je hvaćenim supkulturnim verovanjima i obras-
odvojiti ga od histrioničkog pojačanja, inače cima ponašanja opredeljuju da ih ne treba oz-
organski uslovljenog bola. načiti kao sumanute poremećaje. Ovi poreme-
ćaji nisu karakteristični za našu supkulturu.

Propedevtika psihijatrije 129


PSIHODINAMSKO OBJAŠNJENJE NEUROTIČNOG
NIVOA POREMEĆAJA PSI HIČKOG ŽIVOTA
Psihodinamsko objašnjenje utemeljeno ili dečja savest, a za svesni deo Super Ega te-
na pionirskom Frojdovom učenju je najpri- rmin zrela savest.
hvatljivije i u savremenoj naučnoj psihijatriji
za razumevanje ne samo psihičkog razvoja Svesno Ja ili Ego je najviša psihička fu-
već i svih psihopatoloških fenomena nepsi- nkcija, po suštini — svest. Njegov zadatak je
hotičnog karaktera. da obezbedi socijalnu adaptaciju ličnosti. Da
bi izvršio ovaj zadatak, Ego, odnosno Ja je
uklešten između tri sile.
Objašnjenje strukture ličnosti 1. Id — nagoni zahtevaju svoje zadovo-
ljenje bez obzira na pravila ponašanja u reali-
Struktura ličnosti se i danas može razumeti tetu, kao i usvojene moralne stavove i obra-
najpravilnije na Frojdovom objašnjenju. Frojd- sce Super Ega.
ovo učenje da se ličnost strukturira kroz svoja 2. Infantilna savest — nesvesni deo Super
tri dela: Id, Ego i Super Ego (Ono, Ja i Nad Ega zahteva od individue da se ponaša prema
Ja), prihvatljivo je s aspekta savremene nau- normama ugrađenim i prihvaćenim tokom psi-
čne psihijatrije i njene stručne potrebe u pra- hičkog razvoja u ranom detinjstvu.
ksi. 3. Realitet ne dozvoljava ponašanje koje
Id — Ono predstavlja nesvesni deo ličnosti nije u skladu sa prihvaćenim normama socio-
tj. psihe — duše, a čine ga vitalni motivi, odno- zajednice i pisanim i nepisanim.
sno nagoni, a manjim delom i sadržaji potis- Ego u svim situacijama, a zarad uspešnog
nuti u podsvest tokom života. socijalnog prilagođavanja, mora da zadovolji
Ego — Ja – po rođenju dete ima samo Id, sva tri zahteva, odnosno sile.
odnosno nagone, a tokom ranog razvoja deo — Ukoliko Ego ne zadovolji Id, indivi-
Id-a se transformiše u Ego. Ego se formira dua će doživeti nezadovoljstvo i napetost.
pod uticajem društvene sredine (porodice i ši- — Ukoliko Ego ne zadovolji infantilnu
re zajednice), a za svoje potrebe uzima ener- savest patiće od griže savesti, tj. od osećanja
giju iz Id-a, odnosno deo Id energije. Pojed- krivice koja se najčešće reflektuje strahom i
nostavljeno, za Ego se koristi izraz svesno, depresivnim raspoloženjem.
odnosno svesno Ja, zanemarujući razliku iz- — Ukoliko Id preduzme nešto u suprot-
među predsvesnog Ja i nesvesnog Ja. nosti sa pravilima objektivnog realiteta name-
Super Ego — Nad Ja formira se uporedo tnutog od zajednice, doživeće žigosanje kao
sa Egom još u ranom detinjstvu kao instanca antisocijalna ličnost.
identifikacije deteta sa moralnim stavom ro- Normalno i poželjno u odvijanju psihičkog
ditelja ili onih koji zamenjuju roditelje. Psihi- života svake individue podrazumeva sledeće.
jatrijska literatura u kliničkoj praksi za nes- Id ili nagonska želja pokreće svaki psiho-
vesni deo Super Ega koristi termin infantilna dinamski mehanizam i ukoliko je usaglašen

130 Milutin M. Nenadović


sa realitetom, odnosno stavom Super Ega, iz okruženja. Projekcija podrazumeva krivicu
doživljava se u svesti kao satisfakcija i život- drugih i tipičan je neurotični odbrambeni me-
no zadovoljstvo. hanizam. Javlja se i kod duševnih bolesnika
Intrapsihički konflikt se događa u dve otuđenih od realnosti.
situacije. 4. Identifikacija kao mehanizam odbrane
1. Prva situacija intrapsihičke konfliktno- normalna je tokom psihičkog razvoja u deti-
sti nastaje ukoliko je želja iz Id-a antisocijal- njstvu, a neurotični stigmat postaje kao meha-
na i neprihvatljiva ni za Ego ni od Super Ega. nizam odbrane u zreloj životnoj dobi. Neuro-
2. Druga situacija nastaje i kada nagonska tična identifikacija je izuzetno frekventna u
želja nije antisocijalna sa gledišta realiteta, ratnim uslovima. Na primer, identifikacija sa
ali je infantilna savest vrlo kruto prihvata jer agresorom transformiše se u rodoljublje, tj. za
je formirana u uslovima preterane strogosti Ego prihvatljivu odbranu od agresora.
roditeljskog moralnog stava tokom razvoja. 5. Regresija je neurotični izuzetno frek-
ventan mehanizam odbrane koji počiva na
principu ponašanja po obrascima prevaziđe-
Odbrambeni mehanizmi Ega nog razvojnog nivoa iz detinjstva. Svaka neu-
roza je po svojoj suštini regresivni fenomen
Odbrambeni mehanizmi Ega po psihodi- jer neurotični bolesnik izbegava da prihvati
namskom razjašnjenju funkcionisanja psihi- realitet i borbu za sopstvenu sociopoziciju, već
čkog života individue štite Ego — Ja od asoci- da bi izazvao sažaljenje drugih.
jalnih želja nesvesnog, odnosno nagonskih pul- 6. Kompenzacija je mehanizam odbrane
zija iz Ida. Ego ili zrela ličnost koristi brojne Ega vrlo poznat i laičkoj subpopulaciji. Oso-
odbrambene mehanizme. Ukoliko to čini po- be sa strukturnim osećanjem manje vrednosti
vremeno, u savremenoj psihijatriji se to sma- teže da nadoknade svoj defekt i usmeravaju
tra prihvatljivim, normalnim. Ako odbrambe- se na ostvarenje određenog društvenog statu-
ni mehanizmi postanu tipični za ponašanje sa i ugleda. Nekada ovi neurotici društvenim
individue, označavaju se kao psihopatološko, uspehom i dostignutim društvenim statusom
tj. kao neurotični poremećaj. nadmaše sebe i svoje komplekse manje vred-
nosti i tada govorimo o nadkompenzaciji.
Najčešći odbrambeni mehanizmi Ega su: 7. Sublimacija je po suštini neurotična
1. Potiskivanje uspešno koriste svi ljudi. transformacija nagonske energije u korisne
Neuspešno potiskivanje je posledica energet- društvene aktivnosti. Najčešće se sublimira,
ski slabog Ega i uzrok brojnih neuroza. tj. transformiše energija libida, i to svakako ne
2. Konverzija podrazumeva specifičan normalne libidinozne usmerenosti, već inver-
ishod borbe na relaciji Id — Ego kroz trans- zne ili perverzne, u intelektualna ostvarenja i
formaciju nesvesne želje i pulzije u simptom dostignuća (recimo umetnost, književnost, nau-
somatskog poremećaja. Konverzija je tipična čno istraživanje itd.).
za psihogena oboljenja motornog i senzitiv- 8. Racionalizacija je potreba neurotika da
nog sistema, recimo slepilo ili paraplegija. sopstvene postupke objasni dobrim razlozi-
3. Projekcija je premeštanje nagonskih ma, a ne rezonovanjem jer bi tako postao sve-
pulzija, sadržaja i želje u predmete i ličnosti stan svoje asocijalne nagonske pulzije. Sušti-
Propedevtika psihijatrije 131
na odbrambenog mehanizma racionalizacije je umru jer ih prepoznaje kao rivale. Primer za
nesvesno "laganje" samog sebe i ostvarivanje to su i osobe koje zbog nesvesne anksioznosti
"lepog mišljenja o sebi". Takva osoba obja- manifestuju preteranu hrabrost, koja ide čak
šnjava da je sve ono što čini dobro, pametno, do patološke, ili latentni egzibicionista mani-
humano, kvalitetno itd. festuje preteranu stidljivost itd.
9. Maštanje je normalna mentalna pojava
kod dece, ali je neurotični stigmat kod zrele
osobe ukoliko služi razrešenju intrapsihičkih Snovi
konflikta. Maštanje kao mehanizam odbrane
Ega, ako dostigne izvestan kvantitet, može Psihodinamsko shvatanje razrešavanja sva-
imati kvalitet sumanutosti. kodnevne intrapsihičke konfliktnosti motiva,
10. Bekstvo u bolest je diferencijalno di- pulzija i želja iz Ida sa realnošću, tj. Super
jagnostička suština neuroze u odnosu na nor- Egom, je u normalnom fiziološkom spavanju,
malno i psihotično. Bekstvo u bolest kao me- a razrešavanje se postiže sanjanjem.
hanizam odbrane Ega odvija se po modelu: Svaki san ima dva nivoa.
opasnost po Ego — bekstvo u bolest — po- 1. Latentni sadržaj sna je pravi sadržaj
kušaj terapije — Ego ne dozvoljava (svaka- zbog čega se sneva i skriven je od razumeva-
ko nesvesno) ozdravljenje pre nego što se opa- nja snevaču. Može ga tumačiti edukovan psi-
snost otkloni i pre nego što se dobije nak- hijatar koji će naći pravi izvor intrapsihičke
nada za pretrpljenu opasnost. Treći navod u konfliktnosti, odnosno odgonetnuti skrivene
modelu bekstva u bolest je suštinsko objašnje- nagonske želje i tendencije snevača.
nje zašto neurotičari godinama ne mogu da se 2. Manifestni sadržaj sna podrazumeva
izleče uprkos trudu većeg broja lekara. Dakle, onaj doživljaj i događanja u snu kakvim ih
dvostruka renta, je suština svake neuroze. snevač zapamti i ispriča.
Primarna neurotična renta ili korist pos-
Transformacija latentnog u manifestni san
tiže se mehanizmima odbrane u eliminisanju
označena je terminom rad sna. Rad sna je
i nestanku opasnosti po Ego.
prevođenje nesvesnih i neželjenih tendencija
Sekundarna neurotična renta je posledica
u manifestno sanjanje. Smatra se da sanjanje
i refleksija same bolesti. Neurotik dobija više
tokom spavanja zapravo čuva mentalnu uku-
pažnje i ljubavi od osoba iz okruženja, time i
pnost zdrave odrasle osobe u okvirima prih-
više životnog zadovoljstva.
vatljivog, odnosno normalnog.
11. Reaktivna formacija je neurotični me-
hanizam odbrane Ega činjenjem i ponašanjem Neurozama i neurotičnom nivou psihič-
suprotnim svojim nesvesnim konfliktnim in- kog poremećaja, kao i mehanizmima nastan-
trapsihičkim tendencijama. ka dat je namerno veći prostor u ovom udž-
Brojni su primeri reaktivne formacije kao beniku psihijatrijske propedevtike. Studenti
svakodnevnog neurotičnog ispoljavanja. Re- medicine, a budući lekari bilo koje medicin-
cimo, požrtvovanost koja se u psihologiji opi- ske struke, susretaće ove poremećaje psihič-
suje kao kompleks starijeg brata u odnosu na kog sklada u bar 50% svih svojih pacijenata
mlađeg brata ili sestru, proističe iz primarne u kliničkom radu ili u radu u okviru primarne
želje starijeg deteta da mlađi brat ili sestra zdravstvene zaštite.

132 Milutin M. Nenadović


PSIHOZE

"Bolesnik nemože da hoće. "

Psihoza — psychosis je naziv za duševno i protagonisti savremene psihijatrije — lekari


oboljenje, odnosno duševnu bolest. psihijatri, ovo otuđenje psihotičnog bolesnika
razumeju i ne doživljavaju sa njim konflikt
Psihoze su poremećaji psihičkog života pri verbalnom kontaktu.
individue koji se u kliničkoj fenomenologiji
ispoljavaju kao patognomonično otuđenje ili Udžbenička psihijatrijska literatura obra-
alijenacija od realnosti. đuje pojedinačne duševne bolesti po principu
kliničkog izučavanja somatskih oboljenja. Zato
Predmeti, pojave i pojmovi za bolesnika u će u ovom udžbeniku biti iznete samo osnov-
stanju psihotične alijenacije (otuđenja) od real- ne definicije i napomene vezane za psihoze u
nosti imaju sasvim drugo značenje nego za funkciji lakšeg obavljanja praktičnih vežbi iz
mentalno zdravu individuu. Recimo, pod dej- psihijatrije i kvalitetnijeg kontakta studenta
stvom čulnih obmana ili ideja sumanutog sa- sa duševno obolelim na klinici.
držaja ceo svet je bolesniku nešto kvalitati-
vno novo i drugačije nego za mentalno zdra- Klasična podela psihoza u psihijatriji te-
vog čoveka. Psihotičan, odnosno duševni bo- melji se na poznatom etiološkom faktoru i po-
lesnik ima sopstveni pozitivan sud i stav pre- deli na endogene i egzogene psihoze prema
ma izmenjenoj i otuđenoj realnosti u svom tome da li je kauzalitet intrapsihički tj. unu-
doživljaju. Za psihotičnog se može reći da "ne- tarbiološki, ili je uzrok izvan bolesnika, odno-
može da hoće" da poima sebe i druge u reali- sno izvan njegovog telesnog integriteta, znači
tetu. iz sociosredine.
Psihoze, dakle mogu biti organske (utvr-
Psihotična, tj. alijenirana otuđena osoba diva je strukturna lezija mozga), mogu biti re-
od stvarne i objektivne realnosti oduvek i da- aktivne i indukovane, a prema trajanju prola-
nas zbunjuje i laički svet i lekare. Psihijatrija zne (akutne) i postojane (hronične) .

Propedevtika psihijatrije 133


ENDOGENE PSIHOZE
Endogene psihoze su duševne bolesti za dašnji naziv — dementa praecox Emila Kre-
čiji nastanak je kriv nasledni faktor ili neki pelina.
urođeni činilac. Genetička istraživanja su po- Shizofrenija je hronično oboljenje koje ka-
tvrdila ili kod nekih psihoza anticipirala mo- rakteriše niz psihičkih poremećaja koji se ma-
gućnost genetske determinisanosti poremeće- nifestuju pri čistoj svesti. Patognomonični psi-
nih obrazaca funkcionisanja neurona u smislu hički poremećaji su: disocijacija ličnosti, an-
izmene metaboličkih nivoa transmitera i en- hormija i atimija kao glavni, a kao sporedni
zima ili koncentracijskih vrednosti njihovih u fenomenološkom sindromu u shizofreniji
metabolita. javljaju se čulne obmane, sumanute ideje, ka-
Dihotomija razjašnjenja postoji u smislu tatonija itd.
da li je ovakva genetska, odnosno biološka
dispozicija za nastajanje duševnog poreme- Shizofrenija je najčešća psihoza (du-
ćaja sasvim dovoljna sama per se, da se duše- ševna bolest). Smatra se da 0.8 do 1% popu-
vna bolest tokom života i klinički deklanšira, lacije ima nasleđenu ili urođenu dispoziciju
odnosno manifestuje, ili je pak neophodan za shizofrenu bolest. Frekventnost kliničke
spoljni egzogeni faktor kao okidač za klini- pojave shizofrenije je 4 do 6‰ u opštoj po-
čku manifestaciju bolesti. I jedan i drugi stav pulaciji. Izučavanje i razumevanje složene i
imaju prihvatljiva naučna utemeljenja i obja- polimorfne psihopatološke fenomenologije ove
šnjenja u okviru psihijatrije kao nauke u kon- psihoze je od izuzetnog značaja za naučno i
tekstu neuronauka. stručno unapređivanje psihijatrije uopšte.
Shizofrenija se u kliničkoj manifestaciji
Danas duševne bolesti sa prefiksom endo- javlja u više kliničkih formi. U klasifikaciji
gene nije moguće terapijski rešiti. Dakle, endo- se razlikuju: shizophrenia simplex (oblik u
gene psihoze su hronične, trajne bolesti sa kome nema sporednih sindroma), shizophre-
recidivima pogoršanja i dužim ili kraćim pe- nia paranoides (sindromski bogata sumanu-
riodima terapijskog poboljšanja ili remisija u tim idejama i čulnim obmanama), katatona
smislu uvođenja bolesnika u poželjno skla- shizophrenia (izražen katatoni sindrom), he-
dno mentalno funkcionisanje. Nesporno endo- befrenija (klinički najteži oblik shizofrenije,
gene psihoze su: počinje u adolescenciji ili pre mentalnog saz-
revanja).

Shizofrenija — F20-F20.8 Shizofrenija kao hronična duševna bolest


je po kliničkoj suštini proces koji bolesnika
Shizofrenija (schizophrenia) — etimološki vodi u potpunu dezintegraciju ličnosti i feno-
potiče od grčkih reči schizis — rascep i phre- menološki se ispoljava polimorfizmom simp-
nos — duša. Prvi put je ovaj naziv upotrebio toma. Oni su opisani u odeljcima o poreme-
Eugen Bleuler 1911 godine, zamenivši dota- ćajima pojedinih psihičkih funkcija.

134 Milutin M. Nenadović


Manijako–depresivna 2. Cirkularni tip manijako–depresivne psi-
psihoza — F30-F39 hoze je smena manične i depresivne faze bez
intervala poboljšanja.
Manijako–depresivna psihoza (psyhosis 3. Double forme se manifestuje maničnom
maniaco depressiva) ili afektivne psihoze se fazom na koju se nadovezuje depresivna faza
ispoljavaju patološkim enormnim povišenjem bez slobodnog intervala, a zatim obično nas-
raspoloženja — hipertimijom. Dakle, enor- taje kratko zatišje pa se klinička slika pona-
mno patološko povišenje afekata (raspolože- vlja na isti način.
nja), bez razloga naziva se — manija, a pato- 4. Atipičan oblik se klinički manifestuje
loško enormno bezrazložno povišenje emoci- sa nekoliko maničnih epizoda, a između njih
ja u pravcu neraspoloženja — depresija. nastaju "mirni periodi" poboljšanja, te jedna
Manijako-depresivna psihoza je hiperti- epizoda depresivne slike i period poboljšanja,
mija polarizovana u pravcu bezrazložnog a onda nekoliko uzastopnih maničnih epizoda
povišenog raspoloženja ili hipertimija pola- sa intervalima poboljšanja.
rizovana u pravcu bezrazložne tuge. 5. Tip "intermitentne manije" se manife-
Bolesnik se pod dejstvom snažnih patolo- stuje samo javljanjem maničnih faza afekti-
ških emocija otuđuje od realnosti, pa je po vne psihotičnosti i između njih faze pobolj-
kvalitetu ova bolest duševni poremećaj. Ma- šanja ("mirni periodi") bez depresivnih faza
nifestuje se kao periodična depresija, ili peri- bolesti.
odično ponavljajuća manija, ili kao naizme- 6. Tip "intermitentne melanholije" u kli-
nična pojava epizoda manije i depresije sa ničkoj manifestaciji ima samo depresivne fa-
kraćim ili dužim periodima remisije između ze bolesti bez maničnih perioda, a između
antipodna dva klinička pojavna oblika. faza depresije nastaju periodi zatišja, odnosno
Epidemiološki psihijatrijski podaci upu- mirni periodi poboljšanja.
ćuju da je manijako-depresivna psihoza rela-
tivno često oboljenje, sa frekvencom 0,3—0,5
slučajeva na 1.000 ukupne populacije. Kao i Shizoafektivne psihoze — F25
shizofrenija, i manijako-depresivna psihoza u
svakom svom kliničkom obliku je genetski de- Shizoafektivne psihoze — poremećaji —
terminisana po opisanom principu nastajanja. su epizodični duševni poremećaji sa afekti-
vnim i shizofrenim simptomima ali fenome-
Klinički manifestni oblici manijako–depre- nološki ne opravdavaju ni dijagnozu shizo-
sivne psihoze obuhvataju sledećih šest tipova. frenije, ni emocionalnih psihoza (manije ili
depresije). Shizoafektivni poremećaji su česti
1. Tip alternih faza je najčešći. Bolest po- epizodični psihotični poremećaji sa istovre-
činje maničnom fazom, posle koje nakon kra- menom kliničkom manifestacijom shizofrenih
ćeg "mirnog perioda" nastaje depresivna faza i afektivnih psihotičnih simptoma, a nekada
i nakon kraćeg "mirnog perioda" ponovo ma- razdvojenom, u razmaku od nekoliko dana ali
nična i tako do kraja života. unutar iste epizode bolesti.

Propedevtika psihijatrije 135


Shizoafektivna psihoza ne ostavlja trajne bolesnika opisao kao čoveka sa neispravnim
defekte, ima dobre remisije, ali nažalost ten- prosuđivanjem.
denciju recidiva. Paranoja je učestalija pojava u muškoj sub-
Dijagnozu shizoafektivne psihoze ne tre- populaciji i nastaje najčešće posle 40 godine.
ba postaviti u kliničkoj manifestaciji bolesti Bitno je, u kliničkoj lekarskoj praksi, ovu psi-
samo shizofrene ili samo afektivne psihotične hozu diferencijalno dijagnostički razgraničiti
slike (manične ili depresivne) kada se odvijaju od sumanutih ideja u drugim psihozama, i to
u razdvojenim epizodama bolesti. Shizoafek- prema mehanizmu nastanka i strukturi suma-
tivna psihoza, odnosno shizoafektivni pore- nutosti.
mećaji su problemski dijagnostički entitet u Sumanutost u ovih bolesnika kao osnovni
psihijatriji obuhvaćen i najnovijom psihijatri- sindrom u kliničkoj manifestaciji bolesti do-
jskom klasifikacijom bolesti. Samo psihijatar vodi do njihovog otuđenja od objektivne real-
sa dobrim kliničkim iskustvom može validno nosti. Sumanute psihoze se prema mehaniz-
dijagnostikovati shizoafektivnu psihotičnost. mu nastanka sumanutosti i prema temi, odno-
sno sadržaju sumanutosti i konačno prema
strukturi sumanutosti, dele na podgrupe:
Sumanute psihoze – — erotomanija,
paranoja — F22-F22.9 — strasna sumanutost,
— ekspanzivna ili megalomanska suma-
nutost,
Sumanute psihoze u psihijatrijskoj litera-
— depresivna sumanutost,
turi se opisuju i kao paranoja, odnosno kao
— sumanutost persekucije,
krug paranoje. Radi se o retkoj endogenoj hro-
— sumanutost ideja odnosa,
ničnoj psihozi — duševnoj bolesti progredijen-
— sumanutost ljubomore,
tnog toka i postepenog razvoja. Karakteristi-
— erotomanska sumanutost,
čno za sumanutu psihotičnost je da bolesnik
— religiozna sumanutost itd.
izvan sumanutog sistema nema drugih pore-
mećaja mišljenja, niti poremećaja drugih Sumanute psihoze kao endogene hronične
psihičkih funkcija. duševne bolesti nekada mogu nastati i kao
Etimološki paranoja potiče od grčkih reči paranoičke ideje bez prodromalnih pojava uz
para (mimo) i nous (mišljenje) — pogrešno mi- jako afektivno reagovanje. Takva sumanutost
sli. Prvi put ju je uočio i opisao prema istorij- može vremenom da iščezne, odnosno nema
skim podacima Hipokrat. On je paranoičnog karakter hroničnosti.

136 Milutin M. Nenadović


EGZOGENE PSIHOZE

Egzogene psihoze su najčešće akutne, a Indukovane psihoze — F24


ređe hronične duševne bolesti za čiji je nasta-
nak po pravilu lako dijagnostički utvrditi de- Indukovane psihoze, odnosno indukovani
lovanje spoljašnje nokse na centralni nervni poremećaji sa sumanutošću se javljaju u situa-
sistem, odnosno mozak, što je i etiološka su- ciji izuzetne emocionalne povezanosti duše-
ština ovih psihoza. vnog bolesnika sa drugom osobom. Psihotična
osoba je po pravilu dominantna, a indukovana
Egzogene psihoze se dele na reaktivne i osoba submisivna i sugestibilna u tom odnosu.
simptomatske, odnosno organske. Indukovana sumanutost se najčešće ra-
zvija kod emocionalno vrlo vezanih brač-
nih parova i češće je žena indukovano psi-
Reaktivne psihoze — F23 hotična. Razdvajanjem ovih bolesnika osoba
(Akutni i prolazni sa indukovanom sumanutošću se brzo vraća
psihotični poremećaji) u normalno, odnosno premorbidno stanje svog
psihičkog života, bez lečenja psihofarmacima.
Reaktivne psihoze kao podgrupa egzoge- Indukovana sumanutost je redak reaktivan
nih psihoza karakterišu se psihičkom traumom duševni poremećaj jer osoba indukuje, odno-
kao primarnim etiološkim faktorom. Najčešće sno prihvata sumanute ideje induktora koji je
se klinički manifestuju kao reaktivne depre- pravi duševni bolesnik, a čija je bolest nastala
sivne psihoze i reaktivne psihoze nastale u naglo — akutno. Indukovana sumanutost može
toku elementarnih katastrofa. Manifestuju zahvatiti i više od jedne osobe, najčešće one ro-
se najčešće stuporom ili konfuznom agitacijom. dbinski povezane, te se govori o "ludilu udvo-
je", "ludilu utroje" itd.
Akutni i prolazni psihotični poremećaji,
odnosno reaktivne psihoze su heterogeni du-
ševni poremećaji. Zajedničko im je akutni po- Simptomatske psihoze
četak sa pojavom sumanutih ideja, halucina- — F04-F09
cija i perceptivnih poremećaja. Nikada nema
podataka o organskom kauzalitetu. Patogno- Simptomatske psihoze su egzogene suma-
mično za ove psihoze je razvoj kliničke slike nute psihoze čiji je primarni etiološki faktor
unutar 48 sati do dve nedelje od psihogenog trauma mozga, ili infekcija mozga, intoksika-
traumatskog događaja. Akutni polimorfni po- cija, oboljenje krvnih sudova mozga, neopla-
remećaji mogu biti sa sumanutošću, sa simp- zme mozga itd. Ove psihoze su sindrom ili
tomima shizofrenije, sličnih shizofreniji i bez komplikacija osnovnog oboljenja centralnog
simptoma shizofrenije. nervnog sistema, odnosno oštećenja mozga.

Propedevtika psihijatrije 137


Simptomatske psihoze su najčešće akutne — psihoze nastale tokom graviditeta, pa-
i prolazne jer nestankom osnovnog oboljenja rtusa, puerperijuma, laktacije, klimakteriju-
neretko nestaje psihoza i nikada ne recidivira. ma. Odnose se na žensku subpopulaciju i na-
Simptomatske psihoze fenomenološki su po zivaju se zajedničkim imenom germinativne
suštini sindromi pomućenja svesti (delirijum, psihoze. Smatra se da su za nastanak ovih psi-
amentni sindrom i mentalna konfuzija). hoza pored narušene hormonske homeostaze
žene, odgovorni i psihički faktori, infekcije u
Najčešće simptomatske psihoze su: datom germinativnom periodu žene, kao i bio-
— traumatske psihoze — duševni poreme- loški faktori, odnosno genetska dispozicija.
ćaji kao posledica zatvorenih ili otvorenih po-
vreda lobanje, odnosno mozga; Posebno se izučavaju po kliničkoj fenome-
nologiji psihoze vezane za razvojne periode,
— encefalitis i druga infektivna obolje-
te imamo: psihoze detinjstva (autizam ili auti-
nja, recimo, tifus — mogu izazvati simptoma-
stički poremećaj, Rettov poremećaj, dezinte-
tsku psihozu;
grativni poremećaji u detinjstvu, hiperkineti-
— intoksikacije — mogu izazvati simpto- čki poremećaj, Aspergerov poremećaj i perva-
matsku akutnu i hroničnu psihozu. Najtipični- zivni razvojni poremećaj nespecifikovan), psi-
ja je alkoholna psihoza, poznata kao delirijum hoze u adolescenciji i psihoze u senijumu.
tremens, nastala zbog dugovremene hronične
zloupotrebe etil alkohola. Sve duševne bolesti, odnosno psihoze se
— simptomatske psihoze mogu izazvati i detaljno obrađuju u udžbenicima psihijatrije,
uremija, ekstrarenalna azotemija, zloupotreba a propedevtički su samo definisane u ovom
droga, nekih lekova itd.; poglavlju.

138 Milutin M. Nenadović


INTELEKTUALNI DEFICITI

Intelektualni deficiti su mentalni poremećaji karakteristi-


čni po defektu inteligencije. Dele se na oligofrenije i demen-
cije, odnosno na urođenu i stečenu ili primarnu i sekundarnu
slaboumnost. Osnovni kriterijum za razlikovanje oligofrenija
od demencija je pojava oboljenja u odnosu na biološku dob.
Oligofrenije ili nasleđene slaboumnosti se manifestuju po ro-
đenju ili najkasnije u ranom detinjstvu, a demencije su intele-
ktualni deficiti nastali tokom života, najčešće u odraslom do-
bu, dakle kada se inteligencija već razvila.

Oligofrenije – primarne slaboumnosti


— F70-F79

Primarna slaboumnost je urođena ili nasleđena slaboum-


nost, odnosno mentalna retardacija. Oligofrenije ili mentalne
retardacije su prilično frekventni entitet u opštoj populaciji.
Epidemiološka psihijatrijska istraživanja pokazuju da 1-2%
ukupnog stanovništva ima mentalnu retardaciju u rasponu od
najlakšeg do najtežeg stepena i zanimljivo je da je odnos uče-
stalosti 2:1 u korist muškaraca.
Etiologija i patogeneza oligofrenija ili primarne slaboum-
nosti su heterogene. Najčešći su različiti nasledni i urođeni
činioci, ali su značajni i činioci sredine pojedinačno i u inte-
rakciji.
Uzroci primarne slaboumnosti mogu biti:
1) nasledni faktori;
2) činioci koji deluju intrauterino;
3) činioci koji deluju tokom porođaja (porođajne traume
mozga);

Propedevtika psihijatrije 139


4) činioci koji deluju postnatalno (nakon ših kortikalnih funkcija — pamćenje, mišljenje,
rođenja), infekcije ili druge afekcije mozga. shvatanje, računanje, učenje, rasuđivanje, ori-
jentacija, govor itd. Svest nije poremećena.
Mentalna retardacija ili primarna slabo-
umnost je posebno značajno područje u sav- Demencija se u razvijenom kliničkom ob-
remenoj psihijatriji. Dijagnostikovanje obave- liku manifestuje oštećenjem kognitivnih fun-
zuje na proširena potrebna ispitivanja radi utvr- kcija u toj meri da je veoma otežano i onemo-
đivanja stepena slaboumlja i važnije uzroke gućeno socijalno i radno funkcionisanje obo-
nastanka. Danas je moguće efikasno delovati lelog. Poodmakli stadijum demencije karakte-
preventivno — uklanjanjem poznatih prenatal- riše i oštećenje orijentacije u vremenu, pros-
nih, perinatalnih i postnatalnih uzroka. Ovde toru i prema drugim ljudima. Oštećenje orije-
edukacija i poboljšanje ekonomsko materijal- ntacije je jedan od patognomoničnih znakova
nog stanja stanovništva ima takođe veliki zna- sekundarnog ili stečenog slaboumlja.
čaj. Rana kauzalna dijagnostika u brojnim sta-
njima mentalne retardacije omogućuje efika- Demenciju kao osnovni mentalni poreme-
sno lečenje (urođene bolesti metabolizma kao ćaj mogu da prate istovremeno i drugi sindro-
fenilketonurija, hipotireoidizam, galaktosemi- mi duševne poremećenosti, kao što su depre-
ja itd.). Nažalost za veći procenat oligofrenija sivni sindrom, paranoidni sindromi, stanja aku-
ne postoji lek niti mogućnost lečenja na da- tne zbunjenosti i delirantna stanja.
našnjem nivou naučne psihijatrije, odnosno
medicine. Stečena slaboumnost, tj. demencija u sta-
rosti, odnosno u senijumu, se karakteriše pro-
gredijentnim tokom oštećenja gnostike. Nas-
Demencije — stečene slaboumnosti tajanje i ove vrste intelektualnog deficita mo-
— F00-F03 guće je preventivno, odnosno protektivno od-
lagati ili pak usporavati joj klinički razvoj,
Fenomenološki demencije ili stečene sla- odnosno progredijenciju.
boumnosti (sekundarne slaboumnosti) imaju
specifične karakteristike i posebnosti bez ob- Svaka stečena slaboumnost ili demencija
zira na kauzalitet ili tip. Stečena slaboumnost vodi bolesnika u progredijentnu intelektualnu
je refleksija organskog oboljenja, odnosno prostraciju, odnosno intelektualno siromašenje.
oštećenja mozga, na planu psihičkog života, Stanje je analogno bogatašu koji je naglo
najčešće hroničnog, a progredijentnog tipa. osiromašio ili pak iz nepopravljivih razloga
Kod dementnih postoji multiplo oštećenje vi- siromaši.

140 Milutin M. Nenadović


PSIHOSOMATSKI POREMEĆAJI — F54
PSIHOLOŠKI Č INIOCI UDRUŽENI SA DRUGIM POREMEĆAJ IMA

"Čovek može sve što hoće, samo kad bi hteo ono što može. "
Nemačka izreka

Psihosomatski poremećaji su funkcio- filozofi onog doba su ukazali na jedinstve-


nalni poremećaji pojedinih organa ili siste- nost i nedeljivost prirode čoveka u psiho-
ma organa uzrokovani pored niza drugih somatskom smislu. Termin psihosomatski
činilaca primarno psihogenim faktorima. za insomniju izazvanu psihogenim faktorima
Psihosomatske bolesti su praćene struktur- upotrebio je prvi 1918. godine Hejn Roth.
nim poremećajima pojedinih organa ili sis- Psihosomatski pristup u medicini, pose-
tema organa, za čiji nastanak je primaran bno u psihijatriji, značajan je kao koncept i
psihogeni faktor. Ponuđene definicije jasno antiteza redukcionističkom biomedicinskom
ukazuju na vremensku povezanost delovanja pristupu. Biomedicinski pristup je po suštini
psihogenih faktora i pojave psihosomatskih redukcionistički i ima tendenciju u naučnoj
poremećaja, odnosno psihosomatskih bolesti. medicini da se svako stanje objasni jasnim uz-
Razumevanje psihosomatike treba prope- rokom. Naravno da je to unapredilo savreme-
devtički započeti terminološkim razjašnjenji- nu naučnu medicinu jer su identifikovani bro-
ma. Termin psihofiziološki je u stvari sino- jni izazivači bolesti kao bakterije, virusi, ri-
nim za termin psihosomatski, dakle sinonimi kecije itd. Ova oboljenja imaju svoj karakte-
su psihosomatika i psihofiziologija. Udžbeni- rističan tok i ishod i moguće je njihovo efika-
čka psihijatrijska i medicinska literatura služi sno kauzalno lečenje, kao i sprovođenje spe-
se i terminima liaison psihijatrija, odnosno ko- cifične primarne prevencije.
nsultativna psihijatrija, što je sinonim za psi- Činjenica je da biomedicinski model u
hosomatski pristup. Danas je nesporna potre- savremenoj naučnoj medicini nije dao oče-
ba u kliničkoj praksi da se kod svakog bole- kivane rezultate u brojnim bolestima sa
snika uvek uvažava relacija uzajamnog odno- multifaktorskom etiologijom, kao što su
sa psihe i tela, razvijena na koncepciji i dosti- kardiovaskularne bolesti, duševne bolesti,
gnućima psihosomatike, odnosno psihijatrije neoplazme i klasične psihosomatske bolesti.
i somatskih medicinskih grana. Neuspeh redukcionističkog biomedicin-
Još su Hipokrat, a i Sokrat u antičkoj Grč- skog modela u lečenju i prevenciji nabrojanih
koj, zapazili da snažne emocije kao što su: bolesti nametnuo je holistički pristup u savre-
žalost, strah, bes ili gnev mogu izazvati tele- menoj psihijatriji i medicinskoj nauci uopšte.
sne poremećaje i oboljenja organa. Lekari i Holistički pristup u psihijatriji ne podrazume-

Propedevtika psihijatrije 141


va nove teorije, već istraživanje interakcija bio- cijalni faktori koji izazivaju supresiju imuniteta
loških, psiholoških i socijalnih činilaca u smi- ili podstiču hiperimunitet. Nabrojanim pore-
slu doprinosa zdravlju, ali i odgonetke nasta- mećajima i bolestima se pridodaju i brojne
nka bolesti. nove. To su bolesti poznatog nastanka zbog su-
Klasičan koncept psihosomatskih poreme- presije imuniteta: akutne respiracione infe-
ćaja i bolesti razvijen je na epidemiološkim i kcije, mononukleoza, genitalni herpes, sin-
kliničkim istraživanjima u poslednjih 50-ak drom hroničnog zamora, neoplastične bole-
godina. Klasičnim konceptom psihosomat- sti, hipertireoza, sistemski lupus eritemato-
skih poremećaja su obuhvaćene i bolesti: des, Hashimotova bolest, miasthenia gravis,
tenziona glavobolja, gojaznost, migrenozna psorijaza, perniciozna anemija, polimiozitis
glavobolja, bolne menstruacije, angina pek- i dr.
toris, sakroilijačni bol, neurodermatitis, reu- Emocije mogu uticati pozitivno i/ili nega-
matoidni artritis, astma, tahikardija, aritmi- tivno na psihološke mehanizme odbrane, ali
je, gastrični i duodealni ulkus, kardiospazam, danas je naučno dokazano i na druge telesne
regionalni enteritis, ulcerozni kolitis, učesta- — somatske mehanizme odbrane, tj. na imu-
lo mokrenje, akne. Poremećaji i bolesti klasi- nitet. Psihoneuroendokrinoimunološka istra-
fikovane u psihosomatsku dijagnostičku ka- živanja potvrdila su poslednjih godina da so-
tegoriju su konceptualizovani na osnovu psi- matska oboljenja primarno nastaju usled psi-
hološkog činioca, odnosno konstrukta, kao pri- hogenih uticaja na imunološke mehanizme
marnog u njihovom nastanku i razvoju. odbrane. Ovim je opredeljen dalji razvoj psi-
Psihijatrija na samom početku XXI veka hoimunologije i imunopsihijatrije.
kroz ostvarena istraživanja u psihoneuroen-
dokrinoimunologiji je konceptualno osavre-
menila psihosomatske poremećaje i psihoso- Somatoformni poremećaji — F45
matske bolesti. Psihoneuroendokrinoimuno-
loška istraživanja su potvrdila efekte stresa i Bolesnici iz ove dijagnostičke grupe se ža-
stresora na imunitet i istovremeno složene le uporno na somatske tegobe i stalno zahte-
neuroendokrine i neurotransmiterske akcije vaju dijagnostičke preglede iako nije moguće
koje mogu dovesti do imunodezintegracije. potvrditi oštećenje organa na čiju se disfunk-
Nova istraživanja u psihijatriji, odnosno neuro- ciju žale. Svi nalazi su u fiziološkim granica-
naukama, potvrđuju da u nastanku mnogih ma, a bolesnik traži dalja ispitivanja i često se
bolesti presudnu ulogu imaju stres i psihoso- ljuti na lekara što ne može da "utvrdi bolest".

142 Milutin M. Nenadović


ZAVISNOST OD ALKOHOLA I
POREMEĆAJI — F10

"Poroci se uče bez učitelja. "


Engleska izreka

Naziv alkohol je arapskog porekla. Prvo- je civilizacija koje su napicima sa etil-alko-


bitno, reč alkohol je značila čista, savršeno holom pridavale božansku vrednost, alkohol-
prečišćena supstanca. Termin alkohol danas na pića nazivale pićem bogova (i danas naziv
se odnosi na brojne napitke u kojima je dejst- za vino). Neke civilizacije su zabranjivale kon-
vujuća supstanca etanol ili etil-alkohol. zumiranje alkoholnih napitaka i primenjivale
čak i smrtnu kaznu nad onima koji se ne pri-
Smatra se da je alkohol čoveku poznat oko državaju tih normi zabrane. Bilo je civiliza-
40.000 godina. Alkoholna pića se danas do- cija koje su privilegovale neke društvene slo-
bijaju vrenjem ugljenih hidrata pod uticajem jeve, uglavnom vladaoce, a ostalima zabranji-
alkoholnih gljivica, odnosno vinskog i piv- vali pijenje alkohola.
skog kvasca, a destilacijom se dobijaju ugla-
vnom brojna žestoka alkoholna pića i likeri. Alkoholizam se do pedesetih godina XX
Destilacija je tehnološki poznata tek od IX veka smatrao porokom i problemom poro-
veka naše ere. čnih pojedinaca. Svetska zdravstvena organi-
Etil-alkohol je prema psihofarmakološkom zacija je oformila Pododbor za problem alko-
efektiranju na CNS, odnosno neurone mozga, holizma 1951. godine u Kopenhagenu, a ta-
izuzetno kvalitetan skoro do farmakološki po- čno 173 godine od tvrdnje lekara Tomasa Tro-
željnog, anksiolitik. Etil-alkohol na neuron- tera da je alkoholizam bolesna pojava. Danas
skoj membrani nema specifična receptorska savremena psihijatrija na alkoholizam, odno-
mesta, već se vezuje na dijazepinske receptore. sno na pojavu zavisnosti od alkoholnih pića,
gleda kao na komorbiditet, a ne više na alko-
Alkoholizam je naziv za kompleksne po- holizam kao bolest per se. Alkoholizam je i
sledice na ukupno zdravlje individue izazva- dalje izazov za istraživače u okviru brojnih
ne dugovremenom, hroničnom zloupotrebom medicinskih disciplina, ne samo psihijatrije,
alkoholnih pića. Istorijski je poznato da su te su sve značajnija izučavanja alkoholizma u
davno minule ljudske civilizacije imale razli- okviru genetike, farmakologije, fiziologije,
čit stav prema upotrebi i zloupotrebi alkohola neurofiziologije, neurohemije i neurobiohe-
(upotreba — uzus, zloupotreba — abuzus). Bilo mije. Istraživački i eksperimentalno je potvr-
Propedevtika psihijatrije 143
đeno da je posledica dugovremene, hronične uzimanja i metaboličke inaktivacije transmi-
intoksikacije etil-alkoholom (etanolom) atro- tera inhibirani. Nagomilavaju se krajni pro-
fija mozga, odnosno difuzni gubitak neuro- dukti metabolizma glikoze (laktat i piruat) i
nskog kvantuma u CNS-u. Pored izučenih ci- adenozina. Oslobađaju se aminokiselinski tran-
toloških oštećenja moždanog tkiva danas se smiteri (glutamat, aspartat, GABA) i mono-
izučavaju i neurotransmiterska i neurometa- aminergički neurotransmiteri (dopamin, nor-
bolička oštećenja izazvana alkoholom. adrenalin, norepinerfin, serotonin). Poznato je
Dokazano je da alkohol izaziva neuron- da su oni svaki za sebe snažni aktivatori me-
sku karenciju energetskih metabolita a ne sa- mbranske adenilat–ciklaze, što oštećuje mem-
mo promene u jonskoj homeostazi na neuro- branu neurona i vodi konačnoj smrti neurona
nskoj membrani. Etil-alkohol oštećuje meta- pokretanjem razgradnje arahidonske kiseline.
bolizam neurona povećanjem ekstracelularne Kvantum neurona se definitivno redu-
koncentracije jona kalijuma, što omogućava kuje u CNS-u alkoholičara difuzno, znači i
prodor jona kalcijuma kroz membranu u će- kortikalno i supkortikalno. Za propedev-
liju neurona čime se ubrzava proces egzoci- tičke potrebe ovog udžbenika biće kratko ko-
toze neurotransmiterskih vezikula, i to u tre- mentarisani psihički poremećaji i poremećaji
nutku kada su mehanizmi presinaptičkog pre- ponašanja izazvani zloupotrebom alkohola.

AKUTNA ALKOHOLNA INTOKSIKACIJA — F10.0


Akutna alkoholna intoksikacija je posle- pozitivnog refleksa Babinskog i suženje zeni-
dica prekomernog jednokratnog uzimanja al- ca bez reakcije na svetlost. Ukoliko se ne pri-
koholnih napitaka i postizanja koncentracije stupi detoksikaciji u uslovima hospitalne inte-
etil-alkohola u krvi od 3,0 ‰ do 4,0 ‰. Leta- nzivne nege pacijent može ubrzo da umre.
lni ishod akutno alkoholno intoksicirane oso-
be već je moguć sa koncentracijom od 4,0 ‰ Značajno je znati da male količine alko-
etil-alkohola. hola deluju kao moćni anksiolitik. Niži stepen
napitosti deluje stimulativno, tj. ekscitatorno,
Fenomenološki akutna alkoholna intoksi- na kognitivne funkcije i de facto povećava
kacija se u kliničkom ispoljavanju karakteriše efikasnost mentalne aktivnosti individue. U
pretkomatoznim ili soporoznim stanjem, do stepenu srednje napitosti javlja se euforija —
kome, u situaciji teže intoksikacije. Kod ova- preterano raspoloženje i moguće agresivno
ko intoksiciranog a već komatoznog pacijenta ponašanje prema predmetima i ljudima iz
nastaju generalna cijanoza, površno i nepra- okoline. Konačno, u teško napitom stanju
vilno disanje, ubrzan i slab puls, nizak krvni centralni nervni sistem reaguje pospanošću,
pritisak, pad telesne temperature, orošenost usporenošću motorike, usporenošću govora
hladnim znojem, nekontrolisano uriniranje i zbog torpidnog efekta etil-alkohola na neurone,
defekacija, gašenje mišićnih refleksa i pojava tj. centralni nervni sistem.

144 Milutin M. Nenadović


SINDROM ZAVISNOSTI OD ALKOHOLA — F10.2
A LK O H O LIZA M

Klinički, to je stanje psihičke i fizičke za- — Potreba da se alkoholna pića uzimaju


visnosti nastalo zbog dugovremene zloupo- često u velikim količinama i da to traje neko-
trebe alkoholnih pića, odnosno etil-alkohola. liko godina.
Bolesnika sa sindromom zavisnosti od alko- — Prekidom uzimanja alkoholnih pića na-
hola karakteriše potreba za redovnim uzima- staju apstinencijalni simptomi i isti nestaju
njem alkoholnih pića da bi se ponovno i po- uzimanjem alkohola.
novno postigli efekti etil-alkohola ili izbegle — Neuspeh pokušaja prekida uzimanja
apstinencijalne teškoće. alkoholnih pića ili redukovanje količine istih.
Tolerancija na količinu alkoholnih pića je — Bolesnik već troši značajan deo svog
u sindromu zavisnosti od alkohola manja ili vremena u nabavci pića, konzumiranju i opo-
veća, zavisno od faze, ali i brojnih drugih čini- ravljanju od napijanja.
laca. Sledstveno stavovima u klasičnoj udžbe- — Zavisnik nastavlja sa prekomernim uzi-
ničkoj literaturi, sindrom zavisnosti od alko- manjem alkoholnih pića uprkos saznanju da
hola podrazumeva hronični alkoholizam (ter- već ima somatske poremećaje ili bolesti alko-
minološki je izbačen iz savremene psihijatri- holom izazvane ili potencirane.
je) i dipsomaniju. — Zbog korišćenja alkohola zapostavlja
ili napušta svoje socijalne i radno profesiona-
Etiološki faktori razvijanja sindroma zavi- lne obaveze.
snosti od alkohola su: ličnost, odnosno predi-
spozicija, socijalna sredina (supkulturni obra- Posledice alkoholizma poznate kao soma-
sci ponašanja i socijalni pritisci) i alkohol. tska oštećenja su izučene u okviru naučne me-
Ličnost individue sa svojim slabostima je gla- dicine, a kao najčešće se navode:
vni etiološki faktor, a alkohol obavezni činilac — oštećenja jetre (nekroza hepatocita i
jer bez njega nema alkoholizma. masna infiltracija, zatim fibroza, te definiti-
Simptom zavisnosti od etil-alkohola je po vno ciroza jetre);
suštini psihopatološka pojava ispoljena kom- — oštećenje srca (masna infiltracija, de-
pulzivnom potrebom nagonskog kvaliteta i generacija, fibroza miokarda i koronarna skle-
snage za ponovno konzumiranje pića. Nago- roza);
nska snaga ove kompulzije može se suzbiti — gastritis i ulkusna bolest;
samo jačom snagom nekog drugog motiva. — hronični bronhitis sa fibrozom i emfi-
Važna činjenica za svakog terapeuta. Dijag- zemom pluća;
noza sindroma zavisnosti od alkohola danas — hronični laringitis;
se postavlja samo ako su ispunjena minimum — oštećenje retine;
tri od sledećih sedam uslova: — oštećenje bubrega;
— Nema tolerancije (potreba za većom ko- — oštećenje pankreasa;
ličinom etil-alkohola da bi se ostvario efekat — alkoholne polineuropatije kao posledica
— napitosti). karencije vitamina B – grupe;

Propedevtika psihijatrije 145


— ponekad i alkoholna epilepsija zbog Poznati su u psihijatriji Korsakovljev i
fibroze mekih moždanica izazvane etil-alko- Vernikeov sindrom koji kod alkoholičara evo-
holom. luiraju do Korsakovljeve psihoze — globalne
Nema organa koji etil-alkohol u dugo- demencije.
vremenoj zloupotrebi ne oštećuje.

ALKOHOLNE PSIHOZE — F10.5-F10.9


Alkoholne psihoze su teški duševni pore- 6) psihotični sindrom posle prestanka uzi-
mećaji izazvani dugovremenom zloupotrebom manja alkohola a bez delirijuma (F10.3),
alkohola. Alkoholne psihoze kao dijagnosti- 7) patološko pijanstvo (F10.07),
čka kategorija isključuju alkoholizam bez psi- 8) nespecifična psihotičnost (hronični alko-
hotičnih poremećaja. holizam sa psihotičnošću neodređenog tipa,
nespecifikovana alkoholna manija i nespe-
Poznate alkoholne psihoze su:
cifikovana alkoholna psihoza.
1) delirijum tremens (F10.4), Tretman svih alkoholičara sa fenomeno-
2) Korsakovljeva alkoholna psihoza logijom psihotičnosti podrazumeva apstinen-
(F10.6), ciju, adekvatnu medikaciju (psihofarmaka i
3) druge alkoholne kortikalne i supkorti- simptomatski), psihoterapiju i socioterapiju.
kalne demencije (F10.73), Nabrojane alkoholne psihoze su posebni
4) alkoholna ljubomora ili alkoholna pa- psihijatrijski entiteti i opširno se izučavaju u
ranoja (F10.50), udžbenicima psihijatrije. Propedevtički ovde
5) alkoholna halucinoza (F10.52), su samo nabrojane.

146 Milutin M. Nenadović


ZAVISNOST OD PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI
– DROGA — F11-F19

"Bolestima se plaćaju zla už ivanja."


Engleska izreka

Psihoaktivne su sve one supstance koje, ntalno. Pre nekoliko decenija izučavana je nar-
konzumirane, svojim hemijskim efektom komanija u okviru psihijatrije ali i brojnih so-
menjaju stanje psihe. cioloških disciplina kao posebnost i bolest sa
Istorijski gledano, pouzdano se može tvr- etiološkim činiocima i zdravstvenim posle-
diti da su psihoaktivne supstance zajedno sa dicama. Narkomanija je dobila status bolesti i
alkoholom poznate Homo sapiensu od same smeštena je u opus savremene psihijatrije kao
njegove pojave na našoj planeti. Može se tvr- poseban nozološki entitet. Klasična narkoma-
diti da su sve do druge polovine XX veka nija kao psihijatrijski entitet i psihijatrijska
psihoaktivne supstance ili droge, posebno na- bolest podrazumeva zavisnost od opijata, od-
turalne — prirodne, primarno imale upotre- nosno heroinomaniju kojoj je prethodilo izu-
bnu (uzusnu) vrednost. Poznato je da su ljudi čavanje i znanje o tretmanu morfinomana.
u drevnim civilizacijama spravljali napitke Heroinomanija kao sinonim za narkomaniju i
od trava i pijući ih doživljavali skupne vizije. kao masovna pojava, ipak je prošlost sa dana-
Indusi milenijumima u svojoj supkulturnoj šnjeg aspekta. Poslednje dve decenije ceo pro-
tradiciji koriste kanabinole iz Cannabis sa- stor zavisnosti od psihoaktivnih supstanci i
tiva-e (marihuanu) u sedam oblika, počevši sledstvenih posledica treba svesti terminolo-
od soka stabljike, preko lista i semena, a po- ški na politoksikomaniju, odnosno politoksi-
sebno kao afrodizijak. To bi analogno odgo- komansku zavisnost.
varalo supkulturnoj upotrebi štrudle makov- Narkomaniju danas treba razumeti kao po-
njače u Vojvodini (svakako da u semenu ma- litoksikomaniju a zavisnike kao politoksiko-
ka ima opijuma). mane, znači osobe koje uzimaju svaku sup-
Na samom početku XXI veka kritičnim stancu koja može da izmeni svesnost sebe ka
pogledom unazad odgovorno bi se moglo tvr- sebi i svesnost sebe ka drugima i ukupnom
diti da je pojava hipi-pokreta "dece cveća" pe- okruženju.
desetih godina XX veka bila pravi okidač za Politoksikomanija je suština aktuelne nar-
nastanak i rasprostranjenje narkomanije koja komanije u subpopulaciji generacija mladih.
je danas narasla u neviđenu pošast u subpo- Pomeraju se donje granice prvog kontakta sa
pulaciji mladih u čitavom svetu — pankontine- psihoaktivnim supstancama sve do dečjeg uz-
Propedevtika psihijatrije 147
rasta. Izveštaji brojnih zemalja, skoro sa svih ga. U pitanju je neshvatljivo kriminalno de-
kontinenata, govore u prilog pomeranju ove lovanje na ljudski podmladak u celom svetu.
granice ka 12. godini, pa i 10. godini života Stručna i naučna rasprava na ovu temu je iz-
kao godini prvog kontakta sa drogom. Polito- lišna. Ako je jedna supstanca psihoaktivna i
ksikoman je opredeljen da uzme psihoaktiv- nazvana drogom, ona se može zloupotrebiti,
nu supstancu, bilo da je to naturalna prirodna bilo da je to heroin, kokain ili marihuana, ili
droga kao što je heroin, kokain ili marihuana, bilo koja od sintetskih droga ili medikament.
bilo sintetske droge, čija je ponuda na ilegal- Onda je to droga i ne može biti po bilo kom
nom tržištu droge sve veća zbog jeftine pro- kriterijumu laka ili teška (možda po molekula-
izvodne tehnologije (krek, ekstazi). Konačno, rnoj težini). Dakle, ili je supstanca droga ili nije.
zloupotrebljavaju se psihofarmaci i analgetici Novčana dobit iz proizvodnje i ilegalne
koji se inače koriste kao lekovi ili supstance distribucije droga na narkomansko tržište je
za lečenje. Posebno benzodiazepini sa alkoho- toliko velika da je teško i shvatiti koliko je no-
lnim pićima u narkomanskom žargonu "beton". vca u opticaju. Suština je da se profit ostva-
Zavisnost od psihoaktivnih supstanci je ruje nanošenjem direktne štete zdravlju i ži-
izuzetno raširena, i istorijski gledano, ovakva votu osoba iz subpopulacije mladih civiliza-
zloupotreba je jedva pola veka prisutna u cije kojoj pripadamo. Verovatno je uticajem
našoj civilizaciji sa tendencijom ekspanziv- enormne moći tog novca, narkomanija danas
nog porasta broja konzumenata. Krajem XX gurnuta neopravdano u potpunu nadležnost
veka napravljen je marketing u smislu izazova naučne medicine, odnosno u domen zdravst-
i opredeljenja subpopulacije mladih, a istovre- vene zaštite. Zdravstveni radnici imaju svoje
meno postoji tendenciozna, nepravilna i nedo- mesto i ulogu samo u lečenju somatskih ili
voljna informisanost svih odraslih, dakle i ro- psihičkih oštećenja zbog dugovremene zlou-
ditelja o suštini problema zavisnosti od droga. potrebe droga ili u lečenju jednokratne zlou-
Brojne zabune su unete i u stručnu jav- potrebe — "over doze". Međutim, zdravstvena
nost kao što je medicinska, i profesije kao što služba i lekari skoro svih zemalja su perfidno
su socijalni radnici, pedagozi, defektolozi, psi- uključeni u "borbu protiv bolesti zavisnosti",
holozi itd. Najopasnija i najperfidnija podva- tj. narkomanije, iako je naučno medicinski
la stručnim multidisciplinarnim krugovima nesporno da zavisnost nije bolest. Dovoljno
jeste podela droga na lake i teške droge, čime je obraditi opioidnu zavisnost sa aspekta nau-
stručnjaci svojim državama nedvosmisleno su- čne medicine i shvatiti da je lekarima zlona-
gerišu proizvodnju, distribuciju i upotrebu dro- merno podmetnuta aktuelna zabluda.

148 Milutin M. Nenadović


OPIJATSKA ZAVISNOST — F11

Opijatska zavisnost je zavisnost od opija- pritiska". Biološka raspoloživost sve tri vrste
ta i opioida bilo naturalnih, sintetskih ili endo- opijata, je tri sata (poluvreme eliminacije iz
genih. Prirodni opijati su opijum, morfin (iz- plazme), odnosno poluživot. Za opioide po-
dvojen iz opijumskog soka) i njegova polusi- luživot je 24 – 35 sati (heptanon, metadon).
ntetska prerađevina u prah — heroin. Dobijaju Nema farmakološke depo forme opijata niti
se zarezivanjem stabljika belog maka, te sku- opioida.
pljanjem smolaste materije sa stabljika. To je Neuroni centralnog nervnog sistema, ali i
sirovi opijum koji se može preraditi u opijum autonomnog, imaju na svojim membranama
i morfin (izdvojen iz opijumskog soka 1806. posebne opioidne receptore. Najvažniji su µ,
godine), a diacetilacijom morfina se dobija kapa, sigma, delta. Sa farmakološkog stano-
heroin. Morfin je imao u prvoj polovini XX višta značajna su samo prva tri. Ovi receptori
veka široku primenu u medicini kao moćni su receptivna mesta na membrani neurona za
analgetik, posebno u ratnoj medicini, odno- molekul pseudofenantrenskog prstena, odno-
sno ratnoj hirurgiji. Pre više od deceniju mor- sno za molekul opijata i opioida i preko njih
fin je sintetizovan. Poznati sintetski opioidi se unose u citosol neurona i njihov metabo-
su heptanon (metadon) i petantin, korišćeni u lizam. Opioidi uneti u krvotok vezuju se za
medicini kao analgetici, a široko zloupotreb- nabrojane vrste membranskih receptora neu-
ljavani od narkomana od sedme decenije XX rona. Vrlo brzo čak i kod prvog kontakta, a
veka i u nas posebno metadon do pre deset najčešće do sedmog, ostvaruju izuzetno jaku
godina kriminalno podržavan od nekih vode- opijatsku adiktivnost — (psihogenu zavisnost,
ćih lekara neuropsihijatara. Endogeni opijati ali i biološku). Opiodi i opijati deluju na ce-
su dinorfini, enkefalini i endorfini. ntralni nervni sistem, odnosno na funkciona-
Zajedničko svim nabrojanim opijatima lnost neurona torpidno. Zbog toga heroino-
(i prirodnim i sintetskim i endogenim) jeste mani ili ranije morfinomani doziraju sebi
hemijska struktura, grupa fenantrena (pse- drogu do postizanja stonda (narkomanski žar-
udofenantrenski prsten) i izuzetno veliko adi- gon) što je fenomenološki visok stepen anal-
ktivno svojstvo. Endorfini, enkefalini i dinor- gezije, veoma usporena mnestika, rečju izra-
fini su nazivi za endogene opijate (hemijski zita otupelost (torpiranost) CNS-a. Uzimanje
identične supstance) a metabolite centralnog heroina na bilo koji od načina (intravenski,
nervnog sistema, odnosno metabolite neuro- udisanjem pare, ušmkavanjem praha), izaziva
na ne samo čoveka već svih životinja. U cen- toliko snažnu analgeziju da narkoman u ston-
tralnom nervnom sistemu nema centra ili re- du može da prisloni žar upaljene cigarete na
gije za bol, odnosno analgeziju, pa su endoge- svoju kožu a da ne oseti bol. Ukoliko vizuel-
ni opijati neophodni metaboliti nervnog siste- no ne primeti, ne sklanja žar, pa može da sebi
ma da bi se povisio prag razdražljivosti. Kada izazove opekotine trećeg stepena.
ih neuroni ne bi metabolisali, onda bi nas "bo- Razvojem opijatske zavisnosti receptor-
lela i percepcija svetlosti, a kamoli dodira i ska mesta na membrani neurona se oštećuju

Propedevtika psihijatrije 149


ponavljanjem vezivanja opijata. Tako se nji- Svi problemi za lekare i zdravstvo uopšte ve-
hov ukupan broj na pojedinačnom neuronu zani za zavisnost i nastaju zbog nejasnog i
smanjuje. Zbog toga heroinoman povećava nepotpunog razumevanja navedenih termi-
dozu da bi se uveo u stond odnosno doživeo noloških činjenica — bolest i lečenje. Naravno
otupelost i analgeziju. Konačno, posle više- da svaki lekar, ne samo psihijatar, mora i tre-
strukih ponavljanih "drogiranja" heroinom ba da svojim znanjem i veštinom pomogne
dolazi do oštećenja membrana neurona. Mo- zavisniku od bilo čega. Zavisnost je univer-
glo bi se reći da "neuron procuri", procuri nje- zalno ljudsko svojstvo a nezavistan je samo
gov unutrašnji sadržaj, odnosno citoplazma i nerođeni čovek. Zavisnost se rešava samo ka-
konačno, nastaje smrt neurona. Povećanje ko- da postoji voljna namera zavisne osobe da
ličine jednokratnog unošenja heroina može se postane apstinent i oslobodi se svoje stečene
objasniti samo time da je potrebno podići zavisnosti ma koje vrste da je ona. Lekar mo-
koncentracijsku vrednost opijata da bi njihovi že pomoći zavisniku da izdrži ili održi ostva-
molekuli preko već drogiranjem redukovanog renu svoju apstinenciju za neki period ili do
broja kvalitetnih opijatskih receptora na me- kraja svog života. Na isti način i istu lekarsku
mbrani neurona mogli u dovoljnoj količini pomoć i podršku može da dobije zavisnik re-
dopreti u citoplazmu neurona da zavisnik do- cimo od lova divljih životinja ili igara na sre-
živi opijenost (drogiranost). Dakle, ne radi se ću i zavisnik od droga, odnosno politoksiko-
o nikakvoj "receptorskoj gladi" za heroinom. man ako je zasnovanost na naučnoj medicini.
Nažalost, u literaturi, a posebno u praksi, Svaka zavisna osoba u datom primeru imaće
psihijatri koji se bave heroinomanima tvrde problem da ostvari stabilnu i dugotrajnu, od-
da oni imaju receptorsku glad za heroinom, nosno doživotnu apstinenciju. Zato lekar bilo
te u svrhu lečenja primenjuju "detoksikaciju koje struke, naravno najbolje psihijatar, može
ili dezintoksikaciju" sintetskim opioidom me- da im pruži pomoć. Pomoć nikako ne pod-
tadonom. Činjenično, ne postoji neuronska re- razumeva davanje psihofarmaka, jer gledano
ceptorska glad, a heroin ili metadon imaju strogo stručno i medicinskoetički, onda bi se
iste efekte na centralni nervni sistem i sličnu lekar služio samo supstitucijom jedne zavi-
molekularnu strukturu. Još je tragičnije nesh- snosti drugom.
vatljiva tvrdnja tako stručnih i učenih ljudi
kao što su lekari psihijatri i lekari uopšte, da Kako suzbiti razmere narkomanije u na-
se tronedeljnim davanjem metadona vrši de- šoj civilizaciji? Odgovor je: iskrenim angažo-
toksikacija — dezintoksikacija. Ako je farma- vanjem nosilaca vlasti i politike u globalnim
kološki biološka raspoloživost opijata 3 sata, zajednicama, odnosno u državama i na nivou
čemu 20 dana za detoksikaciju? Najkriminal- Ujedinjenih nacija i preko Svetske zdravst-
nija podvala u našoj zemlji jeste aktuelno po- vene organizacije ili drugih organizacija unu-
zivanje preko medija na "lečenje" heroino- tar UN. Argumenti za ovakvu tvrdnju su zas-
mana aplikacijom endorfina u jednokrat- novani na poznatim činjenicama. Današnjoj
nom depo davanju. NESHVATLJIVO ALI farmaceutskoj industriji nije potreban nijedan
ISTINITO. miligram naturalnih opijata, dakle ni sirovog
Zavisnost nije bolest sa aspekta naučne opijuma. Kako je onda moguće da se sirovi
medicine, te lečenje nije adekvatan termin. opijum proizvodi svake godine u količinama

150 Milutin M. Nenadović


koje prelaze milione tona u samo nekoliko glo u toku ili neposredno, obično tokom 48
država Azije? U koje svrhe i za čije potrebe? sati po uzimanju droge. Psihotična stanja iza-
Da bi se proizvele tolike količine sirovog opi- zvana drogom su kratkotrajna pod uslovom
juma, treba samo zamisliti ogromna prostra- da se ne ponovi uzimanje nove količine droge.
nstva plantaža stabljika belog maka i stotine Droge se prema farmakodinamskom dej-
miliona ljudi angažovanih na njihovoj sadnji, stvu mogu podeliti u tri grupe:
uzgajanju, zarezivanju i skupljanju smole si- 1) droge farmakodinamski depresivnog
rovog opijuma. To se ne događa ilegalno i skri- delovanja na CNS (opijati, opioidi, barbitura-
veno od državnih vlasti. Takođe, danas ogro- ti, alkohol),
mna geografska prostranstva u zemljama Ju-
žne Amerike prekrivaju plantaže koke. Kome 2) droge sa farmakodinamskim ekscitato-
i čemu su potrebne? Savremenoj farmaciji i rnim delovanjem na CNS (kokain, amfetamin
savremenoj medicini nije potreban ni gram ko- — ekstazi),
kaina, kao ni heroina. Naravno da su nepotre- 3) droge sa farmakodinamskim halucina-
bne savremenoj tekstilnoj industriji plantaže tornim delovanjem na CNS (meskalin, LSD,
konoplje (marihuana). Čemu aktuelni zakon u toksini iz nekih gljiva i dr.).
našoj zemlji o prometu slame i čaura belog
maka? Paradoksalno, ali ovaj zakon je na sna- Psihotična fenomenologija izazvana poje-
zi. Šta tek reći o zlonamernoj proizvodnji sin- dinim drogama iz bilo koje od tri navedene
tetskih droga kojih ima na desetine vrsta. grupe podrazumeva i posebnost ispoljavanja
Narkomanija se može suzbiti iskrenim a kliničke slike psihotičnog ponašanja.
ne licemernim stavovima vlasti svih država i
istinitim edukovanjem mladih generacija, ali
i subpopulacije odraslih, o zavisnosti i psiho- Sindrom posle prekida
aktivnim supstancama. uzimanja droge — F11.3
Zloupotreba droga, odnosno psihoaktivnih (Apstinencijski sindrom)
supstanci, ponavljana u dovoljno dugom vre-
menu izaziva oštećenje mentalne ukupnosti Apstinencijski sindrom je psihosomatski
konzumenta, tj. narkomana — politoksikoma- fenomen. Klinička slika apstinencijskog sin-
na. droma po prestanku uzimanja droga posledi-
Najčešći poremećaji psihičkog života iza- ca je disfunkcije autonomnog nervnog siste-
zvani drogama su sledeći. ma. Klinički se manifestuje vegetativnom sim-
ptomatologijom od strane pojedinih organa ili
sistema organa. Psihosomatski je fenomen po
Psihoze svojoj suštini i etiologiji, a pojmovno zlona-
izazvane drogama — F1x.5 merno podržan uz marketinško opredeljiva-
(Psihotični poremećaji) nje mladih da uzimaju psihoaktivne supstan-
ce, informacijama o apstinenciojalnoj krizi sa
Psihotični poremećaji su psihotični sin- "teškim bolovima" kada droge prestanu da se
dromi izazvani delovanjem droga. Nastaju na- uzimaju.

Propedevtika psihijatrije 151


Paranoidna i/ili halucinatorna Patološka intoksikacija drogom — F1x.07
stanja izazvana drogama označava idiosinkratične reakcije pojedinih,
retkih individua na relativno male količine
— F1x.51 i F1x.52 droge. Ispoljava se kao akutna, kratka psiho-
Paranoidna i/ili halucinatorna stanja iza- tična epizoda različitih tipova psihotičnosti.
zvana drogama traju od nekoliko dana do ne-
koliko meseci. Izazvana su dugovremenim uzi- Akutno trovanje drogom — F1x.0 je po-
manjem droga u većim dozama, posebno am- sledica uzimanja veće količine, najčešće opio-
fetamina (ekstazi) i droga iz grupe LSD. Kli- ida — heroina "over dosis". Akutna trovanja, u
ničkom slikom ovakve psihoze dominiraju čul- narkomanskom žargonu "overavanja", su rela-
ne obmane tipa halucinacija najčešće vizuel- tivno česta, zadesna ili namerna i neretko se
ne, akustičke i taktilne. završavaju letalno.

KANABINOIDI — F12
Kanabinoidi su aktivni — psihoaktivni sa- talna ili evropska konoplja je najkvalitetnija
stojak marihuane (Cannabis sativa), poznate po vlaknu i milenijumima je korišćena kao
kao Cannabis Indica i Cannabis Africana, a osnovna sirovina za proizvodnju tkanine. List
naziv u našem jezičkom području je konoplja konoplje, cvetovi, smola i seme sadrže toksi-
ili kudelja. Sinonimi: srpski — konoplja, špan- čne kanabinoide THC i zloupotrebljavani pu-
ski — marijuana, arapski — hašiš, turski — šenjem, pijenjem ili jedenjem izazivaju eufo-
hasis. Nerazumljivo je zašto se u našim sred- rično raspoloženje. Smola konoplje sadrži ve-
stvima informisanja stabljika konoplje prei- ću koncentraciju kanabinoidnih toksičnih sup-
menuje u marihuanu? Biljka konoplje ili ku- stanci i ako se nesmotreno uzima, izaziva deli-
delje u svojoj stabljici, listu, cvetu i semenu rantna stanja sa halucinacijama. Zloupotreba
sadrži kanabinoide. Seme i afričke i indijske i konoplje dubokom inhalacijom dima (džoint)
kontinentalne konoplje je isto, a biljka se raz- obično prethodi uzimanju heroina, bar u ev-
likuje po koncentracijskom sadržaju i kvali- ropskoj supkulturi politoksikomana.
tetu kanabinoida zavisno od klime u kojoj se Kanabinoli dovode do euforije, raspolo-
uzgaja. Konoplja se vekovima, a sve do pre ženja i osećanja smirenosti i posebnog doži-
nekoliko decenija rasprostranjeno, plantažno vljaja kao da se usporava protok vremena.
uzgajala u Srbiji i čitavoj Evropi, uz lan kao Konoplja (kanabis), kao i koka i opijum
osnovna sirovina za proizvodnju tkanina, a supkulturno su upotrebljavani milenijumima
da nijedan deo biljke nije zloupotrebljavan kao u ranijim i našoj civilizaciji, a u ekspanzivnoj
droga. Poslednjih godina ilegalni uzgajivači i i eksplozivnoj su zloupotrebi među mladima
nekoliko stabljika kudelje u saksiji zbog zlou- od pre oko pola veka, koja dobija sve veće
potrebe se hapse i opravdano pravno sankci- razmere. Suština je kriminalna enormna za-
onišu. Najcenjenija je afrička konoplja, a naj- rada novca prodajom milionima zavisnika iz
manje kontinentalna, tj. evropska. Kontinen- subpopulacije mladih.

152 Milutin M. Nenadović


STIMULANSI
CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA — F14 i F15
Stimulansi centralnog nervnog sistema su autonomnog nervnog sistema. Kokainska aku-
kokain, dekstroamfetamin, metilfetamin i fen- tna intoksikacija praćena je i taktilnim halu-
metrazin. Navedene supstance "podižu" ras- cinacijama.
položenje, podržavaju budnost, snižavaju ape- Kliničkoj slici mogu biti priključeni i de-
tit, daju osećaj povećanja energije i utisak po- zinhibicija, seksualno uzbuđenje, euforija i
boljšanja radnih sposobnosti. Navedeni sti- nerealna samoprocena.
mulativni efekti na centralni nervni sistem su
i marketinško polazište za opredeljivanje mla-
dih na zloupotrebu, jer kao zavisnici postaju Kofein — F15
trajni kupci i konzumenti stimulusa na ilega-
lnom tržištu droga. Amfetamini su u ekspan- Kofein zajedno sa teofilinom i teobromi-
ziji tek u poslednjoj deceniji kroz ponudu mla- nom ubraja se u metilksantine (purinske ba-
dima (tinejdžerima) tableta ekstazija i novih ze). Kofein se nalazi u kafi, ima ga u čaju i
"osvežavajućih" i "podižućih" napitaka. kakaou, a koristi se širom planete. Zloupotre-
bljavaju ga politoksikomani kao medikamen-
te sa Codein phosphasom (antitusici u tableti
Akutno trovanje kokainom i ili sirupu) jednokratnim konzumiranjem doze
amfetaminom — F14.0 i F15.0 nesrazmerno veće od terapijske i po 20—40
puta.
Akutno trovanje kokainom i amfetaminom Farmakodinamski efekti kofeina su blago
fenomenološki ima sličnu kliničku sliku. Naj- stimulišući, povećavaju budnost, poboljšava-
češće bolesnik ima ideje veličine, pati od pre- ju verbalne i motorne performanse. Hronična
terane aktivnosti i preterane budnosti, hipera- zloupotreba kofeina u preteranim količinama
ktivan je. Izraženi su vegetativni znaci tahika- pored gastričnih tegoba može dovesti do tzv.
rdija i proširene zenice zbog hiperaktivnosti kofeinskih anksioznih poremećaja.

HALUCINOGENI — F16
Zloupotreba halucinogena izaziva doživ- nce, uglavnom iz bilja, upotrebljavale su se
ljaje karakteristične za halucinogene psihoze. radi "približavanja bogu", "širenja sopstvene
Radi se o poremećajima percepcije praćenim svesti". Zloupotreba halucinogena se beleži
najčešće fenomenom derealizacije. U davno od šezdesedih godina XX veka.
minulim civilizacijama halucinogene supsta-

Propedevtika psihijatrije 153


NIKOTIN — F17
Nikotin je sastojak lista biljke duvana. Zlo- sle pušenjem duvana. Nesporno je da katran-
upotrebljava se u aktuelnoj civilizaciji puše- ske materije sadržane u dimu duvana deluju
njem cigareta, a zloupotrebljavan je u prošlo- kancerogeno i da su krivci za preko 90% svih
sti žvakanjem i ušmrkivanjem (burmut). Za- karcinoma larinksa i bronha, prema istraživa-
visnost od pušenja se razvija relativno brzo i čkim dokazima multicentrično sprovedenih
raširena je u našoj civilizaciji na svim konti- pankontinentalnih studija.
nentima. Deca i mladi žele da imitiraju odra-

ISPARLJIVI RASTVARAČ I — F18


Isparljivi rastvarači su psihoaktivne sup- aktivnog efekta je vrlo raširena u subpopula-
stance koje se unose inhaliranjem jer su ispa- ciji mladih još od dečje uzrasne dobi jer su
rljivi. Zloupotrebljavane isparljive supstance lako dostupne, i jeftinije.
su lepak, rastvarači laka, benzin itd. Hidro- Organski hidrokarboni su depresori cen-
karboni su aktivne supstance isparljivih ras- tralnog nervnog sistema i izazivaju efekte sli-
tvarača, najčešće acetona, benzena i toluena. čne intoksikaciji etil-alkoholom ali kraće traju,
Zloupotreba isparljivih supstanci zbog psiho- najčešće 5 minuta, do maksimalno jedan sat.

FENCIKLIDIN — F19
Fenciklidin spada u halucinogene, a zlou- vrhunca, a doživljaji su euforija, bridenje, de-
potrebljava se kao i ostali halucinogeni od še- realizacija i osećaj toplote. Intoksikacija fenci-
zdesetih godina prošlog veka. Unosi se pero- klidinom klinički se manifestuje delirijumom,
ralno, ušmrkivanjem i intravenski. Dovodi, poremećajem raspoloženja i sumanutošću, im-
prema izjavi konzumenata, već za 5 minuta do pulsivnošću i psihomotornom agitacijom.

154 Milutin M. Nenadović


URGENTNA STANJA U PSIHIJATRIJI
REAKCIJA NA TEŽAK STRES I POREMEĆAJE PRILAGOĐAVANJA — F43

Urgentna medicina se danas profiliše u 1) život bolesnika;


posebnu disciplinu u okviru savremene na- 2) sigurnost i život drugih ljudi od strane
učne medicine. Urgentna medicina se izu- naglo obolele ili naglo mentalno poremećene
čava na posebnoj katedri medicinskog fakul- osobe;
teta, ali i u okviru poslediplomskog medicin- 3) ugrožavaju materijalna dobra, recimo
skog studiranja. zbog nerazumnih preduzimanja osoba naglo
Urgentna stanja u medicini su posledica zapalih u tzv. urgentna psihijatrijska stanja ili
naglo nastalog bolesnog stanja, perakutno i iznenadna bolesna stanja uopšte.
akutno. Posledica su najčešće iznenadnog akci-
dentalnog povređivanja tela, delova tela i or- Psihijatrija kao posebna disciplina naučne
gana i brojnih zadešenih oštećenja zdravlja i medicine unutar sebe danas razvija i poseban
ugroženosti života. Nastaju tokom masovnih segment urgentne psihijatrije. Psihijatrijske bo-
katastrofa — zemljotresi, poplave, ratna dejst- lnice i psihijatrijske klinike kao stacionarne
va, odnosno borbena upotreba oružja za ma- psihijatrijske institucije u svojoj unutrašnjoj
sovno uništavanje ljudi i materijalnih dobara organizaciji izdvajaju deo posteljnog fonda u
izuzetne eksplozivne i razorne moći (recimo jedinice urgentne psihijatrije i urgentne psihi-
atomske bombe). jatrijske zaštite.
Institucionalno, naročito u velikim urba- Psihijatrijski poremećaji nastali naglo u
nim sredinama, formiraju se posebne ustano- situacijama masovnih katastrofa su poznati i
ve urgentne medicine. U Beogradu Urgentni očekivani i laičkoj javnosti, kao i u svim situ-
centar ima razvijenu multidisciplinarnu poli- acijama teškog iznenadnog stresa. Urgentna
kliničku službu i stacionarnu urgentnu zdrav- psihijatrijska stanja, odnosno stanja naglo na-
stvenu ustanovu. Odeljenja urgentne medici- stale narušenosti mentalne ukupnosti indivi-
ne se organizuju uz internistička i hirurška ode- due su moguća u svakoj nozološkoj jedinici.
ljenja u okviru bolnica i klinika. Potreba reša- Temibilnost je termin koji označava stanje bo-
vanja urgentnih stanja u medicini je i izdvo- lesnika kada je on opasan po integritet svog
jila intenzivnu negu i reanimaciju u posebnu tela i sopstveni život ali i život drugih ljudi u
medicinsku disciplinu. okruženju, kao i po materijalna dobra.
Urgentna stanja u psihijatriji su sva ona
stanja narušenog mentalnog zdravlja nastala Urgentna psihijatrijska stanja mogu se po-
perakutno i akutno koja ugrožavaju: deliti na sledeće grupe.

Propedevtika psihijatrije 155


1. Urgentna psihijatrijska stanja neuro- delirantnih stanja u senilnih ljudi koji tada
tičnog nivoa poremećaja su relativno brojna mogu izazvati sopstveni zades, recimo palje-
i svakodnevna i u okviru primarne zdravst- njem svog stana.
vene zaštite. Lekar je u situaciji da ih rešava
4. Urgentna psihijatrijska stanja u ok-
ambulantno i tokom dispanzerskog poliklini-
viru bolesti zavisnosti i intoksikacije medi-
čkog rada, kako lekar opšte medicine, tako i
kamentima su danas vrlo česta. U velikim
lekari svih specijalističkih grana i naravno,
urbanim sredinama danas se formiraju poseb-
psihijatri. Konverzivni napadi, odnosno his-
na odeljenja, čak i institucija za zbrinjavanje
terični ili disocijativni poremećaji (F44.xx),
ovih bolesnika, kao i za posebnu edukaciju
najrazličitijeg kauzaliteta, su vrlo česta neu-
medicinskih kadrova, pre svih lekara. "Over
rotična urgnetna stanja. Neretko se takvi bo-
dosis" — predoziranost psihoaktivnim supstan-
lesnici kolima hitne pomoći uz uključenu zvu-
cama, akutna napita stanja i prekomerno uzi-
čnu sirenu voze ka lekaru, odnosno zdravst-
manje medikamenata iz grupe psihofarmaka,
venoj instituciji. Ovde spadaju i naglo nastala
a neretko i kardiotonika, rečju svih grupa le-
konfuzna i delirantna stanja kao posledica po-
kova, direktno ugrožavaju život i pripadaju
remećaja strukture ličnosti. Stanja panike i stre-
ne samo urgentnoj psihijatriji već urgentnoj
sno nastale ugrožavajuće psihičke konfuz-
medicini i posebnoj kliničkoj oblasti toksiko-
nosti su takođe frekventna pojava u okviru
logiji. Psihotične diskrazične reakcije naglog
neurotičnog nivoa psihijatrijskih poremećaja.
do perakutnog nastanka su vezane za uzima-
2. Urgentna psihotična stanja u psihija- nje psihoaktivnih supstanci (droga i alkoho-
triji su pojavni oblici akutnog ispoljavanja la), kao i lekova nekada i u terapijski propisa-
psihotičnih, shizofrenih, sumanutih i emocio- nim dozama.
nalnih psihoza (manija i agitirana depresija).
Najčešći sindromi u okviru urgentnih sta-
Indukovane psihoze, po pravilu, imaju sve
nja u psihijatriji su:
kvalitete urgentnih prolaznih psihotičnih reak-
— sindrom psihičke konfuznosti;
cija, kao i prolazne psihotične reakcije iza-
— sindrom agitacije sa izraženim psiho-
zvane intenzivnim stresom, zbog recimo ka-
genim nemirom;
tastrofe ili ratnih dejstava.
— delirantni sindrom;
3. Urgentna psihijatrijska stanja u ok- — sindrom sumračnog stanja;
viru organskih moždanih psihosindroma, — panični sindrom;
odnosno naglo nastalog oštećenja mozga. Mo- — raptus ili sindrom katatone pomame;
ždani organski psihosindromi su vrlo hetero- — suicidalni sindrom su najčešće neuspe-
genog kauzaliteta i razumljivo vrlo često po le suspenzije (vešanja, intoksikacije u suici-
kliničkoj fenomenologiji pripadaju urgentnoj dalnom tentamenu i tentamen upucavanjem
psihijatriji jer ugrožavaju život bolesnika ili vatrenim oružjem itd.);
život drugih osoba u okruženju, ili pak mate- — paroksizmalne diskinezije u okviru aku-
rijalna dobra. Dovoljno je setiti se konfuznih tnog neuroleptičkog sindroma.

156 Milutin M. Nenadović


GRANIČNA STANJA — BORDERLINE
ME Š O VI T I I D R U G I PO RE ME Ć AJ I L I Č NO S T I — F6 1

Granični slučaj ili borderline case predstavlja pravo ra-


skršće raznih entiteta u psihijatriji, a razvojem naučne psihija-
trije gubi od nekadašnje svoje preciznosti u opisu. Granična
stanja u psihijatriji ekvilibriraju kao dijagnostički entitet iz-
među nepostojanih neurotičnih stanja, psihotičnih stanja i
modela ponašanja u okviru poremećaja ličnosti. Ovi pacijenti
na psihološkim testovima iskazuju relativni poremećaj odno-
sa sa realnošču. Bolesnici su relativno socijalno dobro adapti-
rani uprkos nestabilnim i intenzivnim osećanjima i hiper sen-
zitivnosti na kritiku. Imaju često mazohističke i paranoidne
crte ličnosti i opterećeni su anhidonijom i interpersonalnim
odnosima. Nikada nemaju fenomenologiju klasično dekompen-
zovanog psihotičnog bolesnika niti klasičnog neurotičnog po-
remećaja niti klasičnog poremećaja strukture ličnosti.

Borderline je po svemu sudeći nepostojeća nozološka je-


dinica u psihijatriji i istorijska je neminovnost kao deskripti-
vni entitet u razvoju psihijatrije kao nauke. Kernberg je 1967.
godine definisao graničan slučaj ili granično stanje u psihija-
triji onako kako se danas poima ova grupa psihijatrijskih po-
remećaja.
Granični slučaj je u osmoj deceniji XX veka obrađen kao
posebna nozološka jedinica u psihijatriji i dat u udžbeničkoj
literaturi po svim kriterijumima opisivanja bolesti, dakle sa
etiologijom, kliničkom slikom, tokom, prognozom i terapijom.
Bitno je da studenti shvate da je borderline slučaj pose-
bnost po kliničkoj fenomenologiji. Nema jasnu patognomo-
ničnu determinantu ka nekom od poznatih poremećaja neu-
rotičnog nivoa, ili psihotičnog, niti se može svrstati u poznate
kliničke slike poremećaja strukture. Odatle i naziv jer su ova-
kvi bolesnici rezistentni na sve oblike psihijatrijske terapije i

Propedevtika psihijatrije 157


tretmana. Recidivanti su u kliničkom deklan- Razlika graničnog slučaja od neurotičnog
širanju znaka poremećaja svoje skladne men- nivoa poremećaja i psihosomatskih poreme-
talne ukupnosti. ćaja je jasna. Borderline karakterišu podvo-
jen Ego i dvojne predstave objekta, što ne
Samo postavljanje dijagnoze graničan slu- postoji kod neurotičnih i psihosomatičara.
čaj često je greška u psihijatriji, posebno uko- Karakteristika borderline stanja je u neu-
liko to psihijatar čini često. Neretko se u ovaj verljivosti kauzaliteta poremećaja, a posebno
po svemu nedefinisan entitet svrstavaju pore- tendencija trajnog i neizlečivog perzistiranja
mećaji ličnosti. Razlika graničnog slučaja od uprkos lečenju. Bolesnici ove kategorije misle
antisocijalnih, odnosno psihopatskih ponaša- na sebi svojstven nefleksibilan način. Emo-
nja je pouzdano jasna jer bolesnik svrstan u cionalna refleksija doživljavanja životnih si-
borderline ima kažnjavajući Super Ego, istina tuacija je u njih nerealna i nekvalitetna te se
nedovršen, za razliku od psihopatskog antiso- na sebi svojstven maladaptivan način odnose
cijalnog poremećaja strukture ličnosti gde ka- prema drugima, ali i prema sebi. Neretko ovi
žnjavajući Super Ego u potpunosti nedostaje. bolesnici ispoljavaju i subjektivnu patnju raz-
ličitog stepena, ali uvek u funkciji remećenja
Granični slučaj se lako razlikuje od psiho- socioodnosa — porodičnih i profesionalnih.
tičnog poremećaja jer su očuvane jasne Ego Specifičnost borderline stanja je psihopa-
granice. Iako granični slučaj ima podvojen tološki sindrom, sa karakteristikama dva ili
Ego i dvojne predstave objekta ipak je očuvan, više poremećaja uvek bez dominantnih simpto-
mada slab, pozitivan sud realnosti koji kod ma koji bi determinisali jasnu dijagnozu po-
psihotičnog ne postoji. remećaja.

158 Milutin M. Nenadović


PSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI U
DETINJSTVU I ADOLESCENCIJI — F80-F98

Detinjstvo i adolescencija su jasno de- je razvojno doba period od rođenja do 25 go-


terminisani periodi biološke starosti. Deti- dina života, odnosno do kraja adolescencije,
njstvo i adolescencija je i etapa psihičkog posle čega govorimo o zrelom dobu. Znači, ra-
razvoja od rođenja do same zrelosti, odno- zvojno doba je period biološke starosti do 25
sno formiranja psihički zrele ličnosti. godina.

Eksplozivni razvoj psihijatrije u XX veku Psihijatrija razvojnog doba izučava razvo-


i dometi psihijatrije kao nauke uslovili su u jni period ukupnog psihičkog tokom detinj-
poslednjoj deceniji izdvajanje psihijatrije ra- stva i adolescencije, bitan za definitivno for-
zvojnog doba u posebnu specijalnost u okviru miranu psihički zrelu ličnost. Psihijatrija raz-
psihijatrije. Na Medicinskom fakultetu Unive- vojnog doba izučava i psihičke poremećaje
rziteta u Beogradu ustanovljena je specijali- tokom perioda psihičkog razvoja u smislu
zacija dečje psihijatrije, a poslednjih godina odstupanja od prihvatljivo i poželjno normal-
su specijalistički ispit položili prvi lekari. Da- nog tokom sazrevanja. Izučava i leči nastale
kle, u našoj zemlji već imamo specijaliste de- psihopatološke poremećaje u periodu formi-
čije psihijatrije. ranja i razvoja psihičkog života do potpune
zrelosti.
Dečja psihijatrija ili psihijatrija razvojnog
doba, kao što i sam naziv opredeljuje, izučava Formiranje i razvoj psihičkog života i nje-
psihički razvoj i formiranje psihičke ukupno- govi poremećaji rezultat su složenog interak-
sti od rođenja do kraja adolescencije, odnosno cijskog delovanja bioloških, psiholoških i dru-
do zrelog doba sa aspekta psihijatrije. U svet- štvenih činilaca, delom specifičnih za svaku
skoj psihijatrijskoj literaturi je prihvaćeno da individuu.

Propedevtika psihijatrije 159


PSIHIČKI POREMEĆAJI U DETINJSTVU — F80-F89

Detinjstvo u smislu psihičkog razvojnog gofrenije ili slaboumnosti, odnosno psihomo-


perioda traje od rođenja do desete, odnosno torne retardacije u detinjstvu mogu biti post-
dvanaeste godine života. Dete je u poređenju natalna oštećenja mozga deteta traumama, in-
sa novorođenčadima životinja najnezrelije, fekcijama i intoksikacijama. Mentalnu retar-
odnosno najnesposobnije za život bez zaštite i daciju ili slaboumnost deteta moguće je dija-
podrške roditelja. Mozak ljudske bebe je izu- gnostikovati psihometrijski, primenom adek-
zetno vurnelabilan ali i posebno kvalitetan i vatnih testova inteligencije.
visoko plastičan. Period učenja najduže traje
kod čoveka, što je suštinska prednost u pore- 2. Stresne i krizne situacije mogu biti
đenju sa svim drugim živim bićima. uzrok psihičkih poremećaja deteta. Ovakve
Psihijatrija na današnjem nivou naučnog poremećaje moguće je popraviti psihijatrij-
dostiža zna da su nasledni činioci mogući ok- skim tretmanom i dete nastavlja dalji psihički
vir globalnog opsega u sazrevanju psihičkog razvoj normalno i usklađeno. Stresne i krizne
života, ali veoma zavisni od spoljašnje sredine, situacije u detinjstvu uspešno prevaziđene do-
odnosno njenih povoljnih i nepovoljnih utica- prinose da ličnost deteta ojača i lakše savla-
ja tokom razvojnog perioda psihičkog. đuje buduće slične situacije bez narušavanja
Najbitnija karakteristika psihičke ukupno- sklada normalnog psihičkog života.
sti deteta je konkretno mišljenje. Deca nemaju
razvijeno apstraktno, tj. pojmovno mišljenje. 3. Poremećaji organizacije funkcija su
Ova činjenica specifikuje normalno psiholo- po suštini poremećaji psihičkog deteta i u psi-
ško i psihijatrijsko u detinjstvu, ali i psihičke hijatrijskoj literaturi se izučavaju kao regresi-
poremećaje. vni fenomeni. Enuresis nocturna (nevoljno
Psihički poremećaji nastali u razvojnom noćno mokrenje — umokravanje u snu) i enco-
periodu psihičkog koje nazivamo detinjstvo, mpresis (izgubljena ranije već uspostavjena
mogu se podeliti — grupisati na sledeći način. kontrola analnog sfinktera) predstavljaju naj-
eklatantniji primer regresije dostignutog psi-
1. Zaostajanje u psiho-motornom raz- hičkog razvoja deteta. Svi fenomeni u psihi-
voju najčešće je uzrokovano nasleđem ili here- jatriji poznati kao regresivni su zapravo nek-
ditetom. Definitivna posledica je slaboum- valitetan i nepoželjan način rešavanja, time i
nost. Primer su Downov sindrom (trizomija 21. psihopatološki, narasle intrapsihičke konfli-
para hromozoma), metabolopatije (urođeni ili ktnosti deteta pred zahtevima sredine. Kon-
nasleđeni poremećaj metabolizma ugljenih hi- fliktnosti najčešće nastaju na relaciji dete —
drata — brojne glikogenoze, bolesti i poreme- porodica, odnosno ličnosti iz okruženja.
ćaji metabolizma belančevina — fenilketonu- Tikovi kao poseban tip nevoljnih radnji
rija i poremećaji metabolizma masti — brojne spadaju u ovu grupu poremećaja psihičkog
lipoidoze). Za psihički razvoj deteta značajni razvoja deteta, tj. u poremećaje organizacije
su i karencija vitamina i minerala. Uzroci oli- funkcija.

160 Milutin M. Nenadović


4. Teškoće prilagođavanja i poremećaji — Dečja shizofrenija je poseban psihi-
ponašanja u detinjstvu su nejasno definisa- jatrijski entitet, tj. dečja psihoza i po fenome-
na kategorija psihičkih poremećaja u smislu nologiji i tretmanu.
prolaznih ili trajnih odstupanja skladnog psi- — Manija i depresija su emocionalne psi-
hičkog reagovanja na spoljne konfliktne situ- hoze i posebne nozološke psihijatrijske jedi-
acije. Radi se o poremećajima koje karakte- nice po fenomenologiji i po tretmanu.
riše teška prilagodljivost deteta na sopstvene — Sumanutost u dečjem dobu je retka u
unutrašnje zahteve i zahteve iz spoljne sredine. fenomenološkom smislu strukture sumanuto-
Ova vrsta psihičkih poremećaja u detinjstvu sti jer dete nema sposobnost apstraktnog, od-
dijagnostikuje se kao vaspitna zapuštenost de- nosno pojmovnog mišljenja.
teta, asocijalno ponašanje deteta i predelin-
kventna i delinkventna ponašanja deteta. U dečje psihoze ubrajaju se pervazivni po-
remećaji detinjstva: autizam, atipični auti-
5. Neuroze u detinjstvu su neurotični si- zam, Rettov poremećaj, dezintegrativni pore-
mptomi kao prolazne reakcije na nepovoljne mećaji u detinjstvu, hiperkinetički poreme-
uslove sociosredine. Izmenom ili normaliza- ćaj i Aspergerov sindrom.
cijom odnosa između deteta i ličnosti iz okru-
ženja, prestaje dečja neurotičnost. 7. Psihosomatski poremećaji u detinjstvu
Najčešći neurotični poremećaji u detinj- su brojni — prolazni ili trajni funkcionalni i or-
stvu su: ganski poremećaji pojedinih organa ili siste-
— fobične reakcije; ma organa. Nastaju zbog psiholoških pore-
— anksiozna stanja u smislu akutne ili mećaja. Najčešći psihosomatski poremećaji u
razvijene hronične anksioznosti; detinjstvu su: bronhijalna astma, opstrukti-
— konverzivne reakcije; vni bronhitis, afektivno zacenjivanje, ulkus-
— opsesivno-kompulzivne reakcije; na bolest, sinkope, ekcemi, glavobolje itd.
— subdepresivne i hipomanične reakcije.
8. Epilepsije u dečjoj životnoj dobi su
6. Psihoze u detinjstvu su najteži stepen relativno frekventne, posebno "petit mal" i
psihopatoloških poremećaja psihičkog razvo- "grand mal" epileptički napadi. Posledica su
ja tokom detinjstva. Psihotični poremećaji de- epileptogenog delovanja brojnih noksi a i ne-
teta se karakterišu trajno poremećenim odno- zrelosti centralnog nervnog sistema, odnosno
som ličnosti deteta prema realnom svetu, pre- nedovršene mijelinizacije. Psihički poreme-
kidanjem odnosa sa realnošću, povlačenjem u ćaji kao posledica epileptičkih napada i kriza
sebe. Psihoze detinjstva prate poremećaji opa- uslovljeni su pre svega neadekvatnom relaci-
žanja, mišljenja, volje, pažnje itd. jom i stavom odraslih ali i drugova u školi.

Propedevtika psihijatrije 161


PSIHIČKI POREMEĆAJI U
ADOLESCENCIJI — F90-F98
Adolescencija je period označen početkom Duševni poremećaji u adolescenciji se
polnog sazrevanja — pubertetom. Nastavlja javljaju ne kao specifični za ovaj životni pe-
se na detinjstvo. riod već kao prvi deklanšmani duševnog obo-
ljenja, primeri su posebno hebefrene forme
Rana adolescencija počinje sa desetom ili shizofrenije.
dvanaestom godinom života deteta i završava Adolescencija je period u kome nastaje kao
se sa dvadesetpetom godinom. Govori se i o pojava zavisnost od psihoaktivnih supstanci
"produženoj adolescenciji", koja traje do tri- (droga), dakle adolescenti postaju narkomani,
desete godine. odnosno politoksikomani. Činjenica je u isto-
rijskom pamćenju svih civilizacija, pa i naše,
Adolescencija je životni period pun bur- da se adolescenti kao buduće zrele ličnosti već
nih emocionalnih potresa jer je to period psi- opredeljuju za zloupotrebu alkoholnih pića.
hičkog razvoja kada se javlja apstraktno, od- Konačno, adolescencija je životni period
nosno pojmovno mišljenje. Adolescencija je u kome se odigrava proces definitivnog i ce-
normalno praćena poremećajima ponašanja lovitog sazrevanja i dorazvijanja psihičke uku-
slabijeg ili težeg stepena izraženosti zbog izra- pnosti individue. Adolescencija je i period mla-
zite i specifične emocionalne turbulencije. dosti, mladalaštvo je zbog toga sinonim za
Adolescenti imaju izuzetnu potrebu za ljuba- adolescenciju.
vlju i tolerancijom od osoba iz sociosredine.
To im treba pružiti da bi ovaj period svog Mladost i mentalnu nezrelost ne bi trebalo
psihičkog razvoja proživeli bez psihopatolo- podrazumevati jer se potpuna psihička zrelost
ških devijantnosti i odstupanja. Svakako da u ostvaruje u periodu adolescencije, znači baš u
periodu adolescencije nastaju psihički pore- periodu mladosti. Stav savremene civilizacije
mećaji najčešće neurotičnog nivoa zbog nara- to potvrđuje jer se 18 godina smatra potpunom
sle intrapsihičke konfliktnosti, između narci- zrelošću. Osoba sa 18 godina stiče sva prava
soidnih potreba, nagonskih pulzija i ograni- u zajednici ali ima i sve odgovornosti prema
čenja koja dolaze iz sociosredine, što je kara- zajednici, i trpi društvene i pravne sankcije u
kteristično za period adolescencije. situacijama nepoštovanja društvenih normi.

162 Milutin M. Nenadović


GERONTOPSIHIJATRIJA

"Ko dugo živi, zna šta je tuga. "


Francuska izreka

"Geros" je grčka reč i znači staro doba. Konačno, civilizacija kojoj pripadamo, a
Gerontopsihijatrija (psihijatrija starih) je ob- biće to još izraženije u XXI veku, nosi jednu
last i supspecijalnost u okviru psihijatrije neo- posebnu nepovoljnost za skladno mentalno
phodna u savemenoj civilizaciji jer je sve vi- funkcionisanje starih. Radi se o alijenaciji sta-
še starijih od 65 godina u ukupnoj populaciji. rih u porodici zbog civilizacijske tendencije
razbijanja porodice. Realno, po mnogo čemu
Period života posle 65 godina ima svoje nije moguće uskladiti tri generacijska nivoa u
posebnosti ne samo zbog biološke starosti već okviru osnovne zajednice — porodice. Sve je
i zbog penzionisanja, odnosno prestanka akti- veća potreba u svetu za posebnim ustanovama
vnog radnog učešća i doprinošenja socio- u kojima žive stara lica. To ne treba da budu
zajednici. Ovaj period ljudskog života nije klasične ustanova za smeštaj i čuvanje starih.
obavezno praćen psihopatološkim promena- Potrebno je da u njima ljudi posle prestanka
ma mentalne ukupnosti, ali je po svemu spe- aktivnog rada, odnosno sa penzionisanjem,
cifičan i poseban. nađu sebe i afirmišu lične ambicije, pre svega
radno ostvarenje kroz fizički ili intelektualni
Psihičke poremećaje u starosti nije mogu- rad (umetnost, književnost itd.).
će jasno razgraničiti od onih koji se javljaju u
mlađem životnom dobu. Frekventnost psihi- Naučna saznanja odavno su dokazala da je
čkog obolevanja je veća u subpopulaciji sta- gornja granica ljudskog života iznad 150 go-
rih u odnosu na zrelu životnu dob. Ova kon- dina, a relativno aktivno življenje stogodišnja-
statacija je razumljiva zbog interakcije razli- ka već je frekventna stvar u savremenim drža-
čitih bioloških, psihopatoloških socijalnih či- vama. Primer Japana je u tom smislu najrep-
nilaca u prethodnom životu, odnosno u pre- rezentativniji. Biološka i medicinska nauka ne
thodnim decenijama života. Somatske bolesti može pouzdano danas odgovoriti na pitanje do
su očekivani pratilac starosti, odnosno doba kojih dobnih granica je čovek genetski pro-
posle 65 godine. Ali, one same po sebi impli- gramiran, ali je to izvesno značajno iznad 150
kuju i narušavanje mentalnog sklada. S druge godina.
strane, samo saznanje o životnom dobu vrlo
često izaziva kod ljudi manje-više opravdan Gerontopsihijatrija iz svih navedenih raz-
strah od prolaznosti, te i pojavu psihopatolo- loga, a i mnogih drugih koji nisu navedeni, je
ških fenomena. potreba aktuelnog vremena i razvijaće se u

Propedevtika psihijatrije 163


okviru psihijatrije kao njena izuzetno značaj- remećaji ili panični napadi česta su pojava u
na supspecijalistička disciplina. starosti. Somatoformni poremećaji u popula-
ciji starih su češći nego u populaciji zrele ži-
Poremećaji mentalnog sklada u stari- votne dobi. Fenomenološki somatoformni po-
jem životnom dobu se mogu svrstati u sle- remećaji u starih su veoma slični simptomi-
deće celine. ma somatske bolesti datog organa ili sistema
organa, te su težak diferencijalno dijagnosti-
1. Psihički poremećaji u poodmaklom čki problem. Ovo proističe iz poznatih činje-
životnom dobu su pre svega organski mož- nica, da je 20% u subpopulaciji životne dobi
dani psihosindromi, akutni i hronični, zbog iznad 65 godina dijabetičara, a preko 80% lju-
organskog oštećenja mozga, zatim, funkcio- di starijih od 75 godina ima neko kardiovas-
nalni poremećaji psihotičnog i nepsihotičnog kularno oboljenje.
nivoa. Dominantno su posledica decenijskog
delovanja brojnih faktora tokom života. Na 4. Kognitivni poremećaji su pratilac sta-
primer, efekti dugogodišnjeg pijenja alkohol- rijeg životnog doba koji se fenomenološki is-
nih pića. Neki iz ove grupe psihičkih pore- poljavaju kroz zaboravnost, nesećanje imena,
mećaja su reverzibilni ukoliko se eliminišu povremeno gubljenje i zaturanje stvari itd. Na-
uzročni činioci. vedeni kognitivni poremećaji su uvod u de-
menciju. Po statistikama, 5% starijih od 65
2. Depresivni poremećaji su u starijem godina i čak 15% starijih od 75 godina ili
životnom dobu vrlo česti i moglo bi se reći više od 25% starijih od 85 godina ima jasnu
pratilac starosti. Epidemiološka istraživanja go- kliničku fenomenologiju demencije.
vore da najmanje 15% starih pati od depresi-
vnih poremećaja. Fenomenološki, teške depre- 5. Psihotični poremećaji u starosti su,
sije u starih podsećaju na demenciju organskog po pravilu, prolazni. Ispoljavaju se samostal-
porekla - "pseudodemencija". Lečenjem depre- no ili u sklopu drugih psihoorganskih sindro-
sije predstoje i kliničke slike demencije. Sto- ma u starijem životnom dobu. Najčešće su to
pe suicida u depresivnih starih osoba su visoke. psihoze sa sumanutim idejama trovanja i pro-
ganjanja, neretko praćene halucinacijama. Shi-
3. Somatoformni i anksiozni poreme- zofrenija i druge duševne bolesti po pravilu
ćaji u starih osoba. Anksiozni generalizovani nastaju pre životnog doba koje nazivamo se-
poremećaji, fobije, opsesivno-kompulzivni po- nijum.

164 Milutin M. Nenadović


FORENZIČKA PSIHIJATRIJA

Sudska ili forenzička psihijatrija je primenjena psihija-


trija u sudske svrhe.

Danas forenzička psihijatrija predstavlja posebnu supspe-


cijalnost psihijatrije jer su psihijatri oduvek bili pozvani da
pred sudom veštače lica koja su počinila krivična dela.

Sudskoj psihijatriji danas nije samo obaveza da se bavi psi-


hijatrijskim veštačenjem lekara pred sudom već je njeno anga-
žovanje značajno šire. Savremena forenzička psihijatrija obu-
hvata sva pitanja u kojima se prepliću psihijatrija i pravo, ali
i sve probleme koje mogu imati psihički poremećene osobe
kada se ogreše o bilo koju pravnu normu. U nadležnosti fore-
nzičke psihijatrije je i postupanje sa takvim pacijentima, kao i
njihovo lečenje.

Uloga sudske psihijatrije je:


— zaštita zajednice od abnormalnog ponašanja duše-
vno bolesnih;
— zaštita samih duševnih bolesnika i njihovih interesa
od zajednice.

Neophodno je da i studenti medicine u propedevtičkom obi-


mu usvoje osnovna znanja iz sudskopsihijatrijskog veštačenja.

Propedevtika psihijatrije 165


SUDSKOPSIHIJATRIJSKO VEŠTAČENJE
Sudskopsihijatrijsko veštačenje podrazu- Sposobnost shvatanja značaja dela pod-
meva obavezu psihijatra da pruži sudskim or- razumeva sposobnost individue da proceni da
ganima i sudu stručnu psihijatrijsku pomoć. li je neka radnja dozvoljena sa stanovišta dru-
Psihijatra veštaka sud određuje uvek pisme- štvenih, moralnih i pravnih normi. Nepozna-
nim rešenjem. Zakonom je regulisana i lista vanje zakona ne oslobađa počinioca krivič-
stalnih sudskih veštaka psihijatara na republi- nog dela odgovornosti.
čkom državnom nivou.
Sposobnost upravljanja svojim postupci-
Psihijatar veštak treba da na najbolji mo- ma u trenutku vršenja krivičnog dela zapravo
gući način jednostavnim jezikom, isključivo predstavlja uračunljivost. Sama uračunljivost
zasnovano na medicinskom znanju i posebno svakako zavisi od sposobnosti te osobe da sh-
znanju psihijatrije, na traženje suda odgovori vati značaj dela. Međutim, mogućnost uprav-
da li je počinilac krivičnog ili prekršajnog ljanja svojim postupcima može da bude izgu-
dela sposoban da shvati značaj svojih radnji i bljena ili smanjena a da je sposobnost shva-
da li upravlja sopstvenom voljom, odnosno tanja značaja dela očuvana. Dejstvo intenziv-
da li je njegova volja slobodna. Sud očekuje nog afekta može onemogućiti upravljanje svo-
od psihijatra veštaka da se izjasni da li je ne- jim postupcima iako je shvatanje značaja uči-
ko uračunljiv ili ne da bi primenom pozitiv- njene radnje očuvano.
nih zakonskih propisa optuženog oslobodio
krivice ili mu izrekao kaznenu meru. Psihijatar Kriminogeni značaj pojedinih psihičkih
veštak je često u situaciji da zauzme stav da poremećaja je nesporan a zavisi od vrste i pri-
je "uračunljivost bitno umanjena", ili "uma- rode tih poremećaja. Nozološki psihijatrijski
njena ali ne bitno", te sudu prepušta da do- entiteti kao urođena i stečena slaboumnost,
nese odluku o krivici. Sam psihijatar veštak ne odnosno oligofrenije i demencije, imaju veli-
treba da sugeriše sudu odluku niti da se meša ku kriminogenu potentnost. Počinioci krivi-
u stav i odluku suda. čnih radnji su u velikom procentu slaboumni
(oligofreni ili dementni) prema svim svets-
kim statistikama. Za slaboumne je karakteri-
stično da krivične radnje uporno ponavljaju i
Veštačenje psihijatra u da se kao počinioci lako otkrivaju.
krivičnom postupku
Shizofreni bolesnici vrše često krivična
Veštačenje psihijatra u krivičnom postu- dela u sklopu svojih sumanutih sadržaja. Shi-
pku zasniva se na izjašnjavanju psihijatra ve- zofrenik u stanju dobre remisije može da sh-
štaka da li je određena osoba sposobna da vati značaj činjenih dela a uračunljivost mu
shvati značaj počinjenog dela i da li je u je očuvana u potrebnoj meri. Ako počini krivi-
momentu činjenja dela bila sposobna da čno delo psihijatar veštak ima problem kako da
upravlja svojim postupcima. predloži sankciju. Budući da je shizofrenija

166 Milutin M. Nenadović


recidivantna, hronična bolest, treba predložiti nja ili trajnog nadzora u zatvorenim psihijat-
ne zatvorsku kaznu već obavezno čuvanje u rijskim ustanovama.
zatvorenoj psihijatrijskoj ustanovi, jer bi sme-
štanje takvog bolesnika u zatvor ugrozilo njega
samog u slučaju recidiva bolesti, kao i oso- Psihijatrijsko veštačenje u
blje zatvora i druge zatvorenike. oblasti građanskog i
Bolesni od manije čine kriminalna dela porodičnog prava
koja su u direktnoj korelaciji sa ovom psi-
hozom. Manični bolesnik pored vređanja mo- Psihijatrijsko veštačenje u oblasti građan-
že i fizički da ugrozi osobe iz okruženja ili da skog i porodičnog prava obuhvata pitanja ve-
počini homicid. Često zaključuje neshvatljive zana za oduzimanje poslovne sposobnosti, te-
ugovore sa štetnim posledicama i vrši neade- statorske sposobnosti, razvoda braka i dode-
kvatno i druge pravne poslove. le dece na čuvanje, negu i vaspitanje, kao i
na veštačenja radi procene neimovinske štete,
Depresivni bolesnik takođe može da poči- odnosno intenziteta i količine pretrpljenog ili
ni krivične radnje zbog svoje bolesti. Poznata trajnog duševnog bola i trajne duševne patnje.
su, iako retka, altruistička ubistva bliskih čla-
nova porodice "da se ne bi mučili". Bolesnik
to čini u sklopu svog sumanutog depresivnog Oduzimanje poslovne
sindroma. sposobnosti
Psihijatar veštak ima delikatnu obavezu da
adekvatno veštači krivična dela počinjena u Psihijatar sudski veštak, kao i lekar opšte
stanju izmenjene svesti kao posledice uzima- medicine pozvan na sud radi veštačenja, do-
nja psihoaktivnih supstanci ili alkohola. Kri- bija zadatak da utvrdi psihičko stanje neke
vica ovakvih počinilaca se ne isključuje u psi- osobe i iznese mišljenje o potrebi delimičnog
hijatrijskom veštačenju. Oni su pre uvođenja ili potpunog oduzimanja svojevlasti odnosno
sebe u stanje izmenjene svesnosti znali da će poslovne sposobnosti. Ukoliko se mera odu-
u tom periodu delovanja konzumirane supsta- zimanja poslovne sposobnosti nekome izre-
nce sposobnost kvalitetnog shvatanja dela i kne na sudu na temelju psihijatrijskog vešta-
posledica, odnosno njihova uračunljivost biti čenja, istovremeno se imenuje osoba staralac.
umanjena pa je trebalo da izbegnu zloupotre- Najčešće je to blizak srodnik, ali može biti i
bu psihoaktivnih supstanci ili alkohola. To se neko iz sociookruženja takve individue, ili
naročito odnosi na izazivanje saobraćajnih nadležna socijalna institucija.
akcidenata sa letalnim ishodom ili teškim po-
vređivanjem. Zavisnici od droga i alkohola sa
trajnim psihičkim poremećajima, posebno psi- Testatorska sposobnost
hotičnim, psihijatrijski se veštače pred sudom
za počinjena krivična dela kao i svi duševni Testatorska sposobnost podrazumeva neo-
bolesnici, te im se često predlaže mera leče- štećenu poslovnu sposobnost, te takva osoba

Propedevtika psihijatrije 167


može zaveštati svoju pokretnu i nepokretnu Psihijatrijsko veštačenje radi
imovinu po ličnoj slobodnoj volji i ličnom slo-
dodele deteta jednom roditelju
bodnom opredeljenju. Primaoci zaveštanja ne
moraju biti pravni i prirodni naslednici koji-
ma se inače mora ostaviti pravo na tzv. nužni Psihijatrijsko veštačenje radi dodele de-
nasledni deo. teta jednom roditelju u postupku razvoda bra-
ka je naročito delikatna obaveza psihijatra ve-
Psihijatrijsko veštačenje pred sudom testa- štaka pred sudom. Psihijatar, sudski veštak, tre-
torske sposobnosti je vrlo često delikatno. ba da bude rukovođen potrebama deteta u emo-
Osoba naizgled može biti poslovno sposobna, cionalnom, vaspitnom, moralnom i materijal-
odnosno sposobna da shvati značaj svoga dela nom smislu. Psihijatar veštak predlaže sudu
i njegove posledice, znači da je potpuno ura- da dete dodeli roditelju koji navedene uslove
čunljiva, a da je sporna njena testatorska spo- ispunjava, a sud nalaže drugom roditelju oba-
sobnost. vezu da participira alimentacijom u izdržava-
nju deteta i pravo na povremeno viđanje sa
Psihijatar veštak mora uvažavati stanje detetom.
ukupnog zdravlja testatora. Mora da vlada
ukupnom naučnom medicinom, jer somatske Ukoliko se kasnije promeni stanje rodite-
bolesti ili saznanje o njima mogu za posle- lja kome je dete povereno, mogu se utvrditi
dicu imati testatorsku nesposobnost. Testato- novi uslovi starateljstva. Psihijatar veštak mo-
ri su obično stare osobe, neretko bolesne od že veštačiti i o nepodobnosti oba roditelja da
infaustnih somatskih bolesti i kao takve vrlo vaspitavaju sopstveno dete. Tada se po nalo-
zabrinute za svoj život. Zbog toga su sugesti- gu suda dete oduzima, izuzima iz roditelj-
bilne i lako ih osobe iz okruženja i bliski ro- skog staranja i daje specijalnim ustanovama
đaci navedu na protivprirodno zaveštanje i da za staranje i vaspitanje dece. Psihijatar veštak
iz nasledstva isključe prirodne naslednike, naj- u postupku veštačenja radi dodele deteta jed-
češće svoju decu. Po pravilu, ovakvi testatori nom od roditelja uvažava i emocionalnu rela-
zaveštanja čine pred sudom u prisustvo sve- ciju deteta i roditelja pojedinačno, posebno
doka, pravnika — advokata i nemaju nijedan kada je dete starije od 10 godina. Dakle, traži
dokaz o narušenosti sklada psihičkog života. se i izjašnjenje deteta sa kojim od roditelja
Psihijatar veštak ovakve ugovore o zaveštanju želi da živi. Ako dete ima 15 godina, psihija-
najčešće veštači pred sudom nakon smrti zave- tar forenzičar uvažava kao primaran izbor de-
štaoca, te mora uvažavati izjave svedoka o po- teta sa kojim roditeljem želi da živi uprkos
kojniku i njegovom ponašanju ali i svu medici- objektivnim materijalnim ili nekim drugim
nsku dokumentaciju, a ne samo psihijatrijsku. nepovoljnijim uslovima.

168 Milutin M. Nenadović


ETIČKO — PRAVNI ASPEKTI I PROBLEMI U
SAVREMENOJ PSIHIJATRIJI

Psihijatrija je danas kao nijedna druga ju društvenu kontrolu, kao i unutrašnju kon-
disciplina naučne medicine najekstenzivni- trolu nad radom u okviru bilo koje stručne di-
je regulisana pozitivnim pravnim propisi- scipline, znači i nad radom u psihijatriji.
ma u većini zemalja sveta, pa i u nas.
Medikolegalni aspekti psihijatrijske po-
Savremena medicinska etika na početku
moći su diktirani specifičnostima relacija stru-
XXI veka dostigla je zavidan nivo razvoja.
čnih, profesionalnih i etičkih pitanja u okviru
Ona brojnim jasnim stavovima i principima
psihijatrije. Idealan medikolegalni sklad u psi-
profiliše poželjni lik lekara, ali lekaru name-
hijatrijskom radu skoro nije moguć. Psihijatri,
će i pravila profesionalnog ponašanja.
ali i ostali zdravstveni radnici u psihijatriji,
Paradoksalno je da uprkos aksiomatskoj često su nezaobilazno upućeni na rešenja po
vrednosti navedenih definicija psihijatrija kao principu najboljeg mogućeg kompromisa. Za-
najhumanija disciplina današnje naučne me- nemaruju se u korist stručnog administrati-
dicine nema svoj etički kodeks, odnosno eti- vni, ili zapostavljaju zakonski okviri i dimen-
čko-psihijatrijski kodeks. Psihijatrija kao po- zije problema. Čini se da se ovog momenta u
sebna izdvojena oblast kliničke medicine je kliničkoj psihijatriji više nego u bilo kojoj
posebno opterećena delikatnošću odnosa psi- drugoj kliničkoj grani medicine poštuje pra-
hijatar — pacijent na nivoima lekarske tajne, vilo: propisi postoje naravno da bi se pošto-
anonimnosti i zaštite interesa zajednice. Da- vali, ali se u nekom smislu računa i na njiho-
kle, sve te složene relacije u psihijatriji pod- vo kršenje u interesu bolesnika.
ležu načelima medicinske etike u opštem smi-
slu bez razvijene psihijatrijske etike. Nijedan Propedevtički, studenti medicine treba na-
savremeni udžbenik psihijatrije na bilo kom čelno da upoznaju etičko-psihijatrijske, psihi-
jeziku ne konstatuje reč etika. Etički principi jatrijsko-pravne i etičko-pravno-psihijatrijske
svake stručne discipline se menjaju, modifi- savremene stavove, ali i probleme, jer prema
kuju i usavršavaju u funkciji vremena, a dik- statističkim podacima, 50% svih pacijenata
tirani su razvojem civilizacije, odnosno raz- koji se jave lekarima u primarnoj zdravstve-
vojem i promenama socio-uređenih odnosa u noj zaštiti za pomoć imaju narušen sklad psi-
njoj. Zakoni i drugi propisi zajednice ostvaru- hičkog života.

Propedevtika psihijatrije 169


SUŠTINA ETIČKO-PRAVNIH ASPEKATA I
ETIČKO-PRAVNIH PROBLEMA PSIHIJATRIJE
Nepostojanje etičko-psihijatrijskog kode- 2. Autonomna teorija medicinske etike
ksa u psihijatriji još uvek ne podrazumeva je nesporno kvalitetnija od utilitarnih principa.
neprimenjivanje osnovnih principa i suštine Unosi se u novije vreme principijelno u sav-
medicinske etike uopšte, jer je ona po auto- remenu kliničku medicinsku praksu, dakle i u
matizmu implantirana u kliničku psihijatriju. psihijatriju. Autonomna etička teorija odnos
Dva su osnovna velika etička načela genera- lekar — pacijent postavlja na principe odnosa
tor razvoja i pravi izvor principa medicinske dve odgovorne i nezavisne osobe, ne prihvata
etike, znači i psihijatrijske etike. i isključuje paternalistički odnos (odnos rodi-
telj-dete). Savremene društvene zajednice ipak
1. Utilitarna etička teorija obavezuje da primenjuju utilitarne principe na globalnom
se pri odlučivanju za bilo koji postupak ka planu kao osnovu za donošenje programa i
pacijentu (dijagnostički, prognostički, terapi- planova razvoja zdravstvene zaštite, usposta-
jski, rehabilitacioni itd.) sve podređuje ostva- vljanje mreže zdravstvenih institucija, utvrđi-
rivanju najveće moguće dobiti za najveći mo- vanje zdravstvene politike i razradu metodolo-
gući broj ljudi. Utilitarna teorija ne priznaje gija rada u okviru zdravstvene službe u zaje-
fundamentalno pravo pacijentu na prethodnu dnici. Pravi primer su načela primarne zdra-
informisanost i davanje lične saglasnosti o vstvene zaštite na nivou ministarstva zdravlja.
svom lečenju, niti pacijenta privileguje apso-
lutnim pravom na tajnost podataka o njemu i Donošenje odluke na medicinskoetičkim
njegovoj bolesti. Drugi, a ništa manje važan principima nije lako za lekara bilo koje stru-
nedostatak utilitarne teorije sa aspekta psihi- ke, a posebno za lekara psihijatra. Medicinsko-
jatrije jeste primena medicinskog paternaliz- etički principi su ponekad međusobno suprot-
ma. Paternalizam u psihijatriji podrazumeva stavljeni. Nekada su suprotstavljeni ili neade-
dva oblika: kvatno usaglašeni sa zakonima i drugim pro-
pisima sociozajednice. Dihotomija i suprot-
a) državni paternalizam — zakonski
stavljenost principa unutar same medicinske
propisi regulišu pod kojim uslovima pacijent
etike i etike u odnosu na zakon i društvene pro-
može biti lečen i
pise su najkompleksnija obaveza lekara da po-
b) individualni paternalizam — po štuje autonomiju pacijenta, odnosno njegovo
suštini je analogija relacije lekar (psihijatar) pravo da bude detaljno informisan o prirodi
— pacijent po principu odnosa roditelj — dete. svoje bolesti i donošenju odluka o načinu svog
Dakle, podrazumeva se da psihijatar (roditelj) lečenja. Poznato je da lekar u brojnim bole-
uvek čini najbolje za svog pacijenta (dete) i da stima mora kršiti ovaj princip i primeniti prin-
je suvišno usaglašavati potrebe i odnos dvos- cipe utemeljene na znanju i mogućnostima
merno. Smatra se da je taj odnos "kvalitetan naučne medicine preduzimanjem najkvalitet-
jednosmerno paternalistički uvek i podrazu- nijeg načina lečenja u interesu svog pacijen-
mevajući". ta. Naravno, problem usložnjava i etički prin-

170 Milutin M. Nenadović


cip koji obavezuje lekara da istovremeno vo- Ujedinjene nacije su osnivanjem Svetske
di računa o interesima pacijenta ali i o intere- zdravstvene organizacije 1946. godine zapra-
sima njegove sredine, tj. njegove porodice i vo omogućile izjednačavanje prava na zaštitu
šire zajednice. u stanju oštećenog zdravlja ili povređivanja
svih ljudi u svim državama sveta. Privilego-
Zakoni savremene civilizacije zasnovani van je od tada svaki bolesnik pravom i mogu-
na pravnim normama, iako su postavljeni na ćnošću ostvarenja zaštite svog života i zdra-
humanističkim tendencijama, ipak su nedvo- vlja, utemeljenom na ukupnim znanjima nau-
smisleno represivni u odnosu na pojedinca. čne medicine.
Podrazumevaju primenu sile i represije, dak- Ujedinjene nacije su donošenjem deklara-
le i u odnosu na psihijatrijskog pacijenta. Le- cija zakonski uredile ostvarenje zdravstvene
kar, a posebno lekar psihijatar, u dilemi je ka- zaštite, tj. dijagnostike i lečenja na najsavre-
da mora da se izjasni u kojoj meri poremećaj meniji način na svim kontinentima i za sve
psihičkog života njegovog pacijenta ograni- pojedince bez obzira na društveni status, pol,
čava interese samog bolesnika, a u kojoj meri uzrast, veru i rasu.
uskraćuje njegova opšta ljudska prava, kao i
prava njegove porodice, radne sredine i šire Zakonsko i pravno regulisanje prava na
zajednice. zdravstvenu zaštitu, time i zaštitu mentalnog
zdravlja, proisteklo je pre svega iz deklara-
Problem je kada, kako i u kojoj situaciji cija Ujedinjenih nacija.
psihijatar ima etičko pravo da se upliće svo-
jom odlukom, bilo da bi pomogao svom pa- Osnovna i najbitnija deklaracija doneta je
cijentu, bilo da bi pomogao njegovoj porodici 1948. godine. To je Deklaracija o ljudskim
ili zajednici. pravima.
— 1971. godine doneta je Deklaracija o
Osnivanje Organizacije ujedinjenih na- pravima mentalno retardiranih.
cija sredinom XX veka po završetku Drugog — 1976. godine — Deklaracija o pravima
svetskog rata je u istorijskom smislu najhu- invalidnih osoba i
maniji globalni pokušaj razrešenja problema — konačno, najkapitalniji za psihijatriju
ljudskih prava i ujednačavanja etičkih i zako- je dokument usvojen na Plenarnom sastanku
nskih principa u svim državama. Zahvaljuju- Ujedinjenih nacija 17. decembra 1991. godine:
ći tome, poslednjih decenija XX veka poraslo Deklaracija o principima zaštite osoba sa
je interesovanje u svetskim razmerama za pra- mentalnim oboljenjima i unapređenja zašti-
vno regulisanje zaštite psihički obolelih. te mentalnog zdravlja.

Propedevtika psihijatrije 171


HAVAJSKA DEKLARACIJA
SVETSKOG UDRUŽENJA P SIHIJATARA
Havajska deklaracija Svetskog udruženja — problem problematizovanog pitanja
psihijatara usvojena je na Havajima 1977. go- samih dijagnoza duševnih poremećaja koje
dine, a potvrđena u Beču 1983. godine na Ge- neretko vređaju;
neralnoj skupštini Svetskog psihijatrijskog ud- — rešavanje problema obezbeđivanja ade-
ruženja. kvatnih ustanova i službi za različite katego-
Havajska deklaracija nalaže lekarima, od- rije psihijatrijskih pacijenata;
nosno psihijatrima da učine sve što je mogu- — problem hospitalizacije psihijatrijskih
će i na najbolji način u interesu bolesnika, bolesnika i njihovog otpuštanja iz bolnice;
odnosno da im ni pod kojim uslovima ne na- — problem zaštite od nenaučnih i nea-
nesu bilo kakvu štetu, uvažavajući sve speci- dekvatnih načina lečenja psihijatrijskih bo-
fičnosti mentalnih poremećaja. lesnika;
Havajska deklaracija je u suštini medicin- — problem socijalne zaštite psihijatrij-
skoetički dokument u funkciji osnovnog na- skih bolesnika i zaštite njihovih građanskih
čela Hipokratove zakletve — pomoći a ne naš- prava.
koditi bolesniku.
Havajska deklaracija u 10 tačaka reguliše Pridržavanjem i poštovanjem etičkih sta-
relaciju psihijatar — pacijent na principima i vova i smernica Havajske deklaracije obave-
dostignućima aktuelne psihijatrijske nauke i znih za sve psihijatre, unapređene su ne samo
naučne medicine, poštujući potrebe društvene dijagnostika i terapija u psihijatriji već i za-
zajednice i ostvarenje individualnih prava svih štita mentalnog zdravlja stanovništva.
pojedinaca u njoj, dakle i psihijatrijskih bole-
snika. Poslednjih 10—20 godina mentalno obo-
lelim se bave terapijski ne samo lekari — psi-
Etičko-pravne aspekte i probleme funkci- hijatri već i parastručnjaci, psiholozi, defekto-
onisanja savremene psihijatrije regulišu na lozi i laici, koji na lakovernosti i povećanoj
globalnom nivou Svetska zdravstvena organi- sugestibilnosti duševno poremećenog ostva-
zacija svojim deklaracijama i Ujedinjene naci- ruju materijalnu dobit, odnosno novac. Svaka-
je svojim zakonskim propisima. Sve je usme- ko da među ovim "terapeutima" ili "iscelite-
reno ka zaštiti dostojanstva, interesa i prava ljima" duševnog poremećaja ima i duševnih
duševno obolelih, odnosno psihijatrijskih bole- bolesnika, paranoika koji veruju da raspolažu
snika, i to kroz rešavanje sledećih osnovnih sposobnošću da izleče druge. Definitivno, neo-
problema: phodno je u našoj zemlji zakonom onemogu-
— problem etiketiranja psihijatrijskog bo- ćiti zloupotrebu duševno obolelog zarad stica-
lesnika i rešavanje posledica tog etiketiranja; nja materijalne dobiti.

172 Milutin M. Nenadović


PSIHIJATRIJSKA ISTRAŽIVANJA

Psihijatrija na početku XXI veka je stručna i naučna di-


sciplina u okviru naučne humane medicine. Obuhvata sve
aspekte i sve dimenzije psihičkog života čoveka.
Psihički život čoveka na nivou današnjeg razumevanja u
psihijatriji je dinamički povezana nedeljiva celina, podložna
stalnim promenama interakcijskog funkcionisanja biološke,
psihološke i sociološke dimenzije.
Savremena psihijatrijska istraživanja su multidisciplinar-
no utemeljena, znači oslonjena na stručnjake brojnih naučnih
disciplina. Ovakva istraživačka orijentacija u današnjoj psihi-
jatriji je uticala i na eksplozivni razvoj skoro svih drugih me-
dicinskih oblasti jer su i u njima prihvaćeni isti istraživački
principi. Interdisciplinarna medicinska saradnja u oblasti psi-
hijatrijskih istraživanja doprinela je promeni položaja psihi-
jatrije. Donedavno je psihijatrija bila otuđena i separisana od
drugih oblasti naučne medicine. Danas je nesporna pozitivna
refleksija psihijatrije u smislu razvojnog naučnog doprinosa
drugim medicinskim granama. Druge tzv. somatske grane me-
dicine su već prihvatile stav prema čoveku kao nedeljivom
jedinstvu biološkog, psihološkog i sociološkog vrednovanja.
Istraživanja u savremenoj psihijatriji mogu se podeliti na
laboratorijska, klinička i epidemiološka. Psihijatrijska istraži-
vanja danas postavljaju sebi zadatak da ubrzano izgrade uslove
za primenu holističkih, odnosno integrativnih naučnih pristupa
kroz ravnopravnu istovremenu zastupljenost organskih, psi-
hodinamskih i sociodinamskih istraživačkih modela. Holisti-
čki pristup nije moguće izgraditi samo kroz multidisciplinar-
ne naučne timove, već i jedinstvenim uvažavanjem svih po-
kušaja naučnog razumevanja psihičkog života čoveka.

Propedevtika psihijatrije 173


Psihijatrijska istraživanja danas i u budu- ali i istraživačkim radom brojnih bioloških i
ćnosti moraju se temeljiti na aksiomatičnoj psihosocijalnih nauka.
naučnoj premisi da je istraživanje javni čin i 2. Psihijatrija je već danas proširila opus
kao takav jedino u funkciji i službi nauke. svog stručnog rada jer se pored lečenja bavi i
Podrazumeva se da se sva istraživačka dosti- aktivnostima usmerenim na zaštitu i unapre-
gnuća javno saopšte, publikuju, odnosno stave đenje mentalnog zdravlja svih ljudi.
na raspolaganje drugim istraživačima. Treba Istraživanja u savremenoj psihijatriji se
publikovati ne samo istraživanja, već i meto- mogu definisati kao sistematska ispitivanja ko-
dologiju primenjenu u istraživanju jer je to ja se sprovode pomoću logičkih principa ko-
mogućnost da rezultate provere drugi istraži- rišćenjem standardizovanih istraživačkih pro-
vači pod istim uslovima. cedura i naučnih metoda kako bi se došlo do
1. Danas se nova angažovanja psihijatrije novih saznanja koja se mogu preneti drugima
neizbežno prožimaju i prepliću sa stručnim i koristiti u praktičnom psihijatrijskom radu.

VRSTE PSIHIJATRIJSKIH ISTRAŽIVANJA


Izučavanja kompleksnih odnosa unutraš- — Fiziološka eksperimentalna istraživa-
njih i spoljašnjih činilaca koji utiču pozitivno nja na čoveku su veoma kontrolisane studije
ili negativno na psihički život čoveka i uzro- u laboratorijskim uslovima, a doprinose pre-
kuju psihopatološke poremećaje u okviru sav- ciznijem razumevanju određenih faktora koji
remenih naučno istraživačkih projekata dana- utiču na pojavu psihopatoloških fenomena.
šnje psihijatrije moguće je ostvariti sledećim — Psihološka, sociološka i psihijatrijsko-
metodološkim pristupima. epidemiološka istraživanja prospektivnog ili
— Eksperimentalnim istraživanjima na retrospektivnog tipa su važni metodološki pri-
životinjama moguće je rasvetliti etiološke či- stupi u proučavanju kompleksnih faktora i
nioce nekih psihičkih poremećaja. njihovih interakcija u narušavanju mentalno
— Laboratorijska ispitivanja bolesnika skladnog funkcionisanja individue.
doprinose boljem razumevanju mehanizama Psihijatrijska istraživanja su danas u svetu
nastanka psihičkih poremećaja. Misli se na brojna i šire se velikom brzinom. Rezultat to-
biohemijska, psihofiziološka, rendgenska, neu- ga je sve veći broj novih kvalitetnih teoretskih
rofiziološka, psihoneuroimunološka i druga la- postavki i hipoteza, ali i potpunih naučnih ra-
boratorijska ispitivanja. zrešenja u segmentima razumevanja psihič-
— Studije porodičnih stabala i blizanaca kog života čoveka i njegovog funkcionisanja
su dobar metod za izučavanje značaja nasled- u smislu normalnog ili u smislu bolesti ili po-
nih faktora u nastajanju mentalnih poremećaja. remećaja.

174 Milutin M. Nenadović


SAVREMENA KLASIFIKACIJA MENTALNIH
POREMEĆAJA I POREMEĆAJA PONAŠANJA

Termin klasifikacija etimološki potiče od Teškoće postavljanja kvalitetne klasifika-


latinske reči classificatio, što znači podela, raz- cije u psihijatriji su brojne:
vrstavanje, raspored. — Područje angažovanja psihijatrije je ši-
roko i stalno se proširuje;
Klasifikacija terminološki podrazumeva — Priroda psihičkih poremećaja je speci-
grupisanje niza jedinica po zajedničkim ka- fična i skoro da se većinom suštinski razlikuje
rakteristikama i razlikama, koji se odnose od somatskih (organskih) oboljenja;
na predmete i pojave u okviru neke discipli- — U psihijatriji su još uvek insuficijentni
ne, na klase i potklase. dijagnostički instrumenti i kriterijumi u smi-
slu pouzdanosti i objektivnosti;
Klasifikacija i klasifikacioni sistemi su po- — Činjenično je nedovoljno još uvek istra-
sebnost, odlika, potreba i specifičnost savre- žena etiopatogeneza psihičkih poremećaja uop-
mene civilizacije u svim današnjim naučnim i šte, a posebno psihoza kao najtežih.
stručnim oblastima. Klasifikacije služe da čo-
vek organizuje sopstvena znanja o sebi i o sve- Klasifikacije u svim naučnim i stručnim
tu koji ga okružuje. oblastima današnjice olakšavaju pamćenje i
rukovanje pojmovima, doprinose stvaranju no-
Klasifikacije su po svojoj suštini povezane vih hipoteza i njihovih istraživačkih provera,
međusobno i u stalnoj su dinamičkoj međuza- dakle neophodne su u svakom istraživačkom
visnosti. Promene u jednoj klasifikaciji nemi- i stručnom radu. Prihvatljivost i kvalitet sva-
novno se reflektuju menjanjem druge klasifi- ke klasifikacije podrazumeva ispunjenje sle-
kacije. deća dva preduslova.
1) Klasifikacija mora da obuhvata celo-
Navedena opšta pravila odlikuju i klasi- kupnu materiju kojom se bavi ta određena di-
fikacije u psihijatriji jer i one zavise od kla- sciplina.
sifikacija u drugim disciplinama koje se na 2) Klase i potklase u svakoj klasifikaciji
bilo koji način bave čovekom i njegovim psi- moraju biti jasno razgraničene, ne smeju se
hičkim zdravljem i poremećajem zdravlja. preklapati, već uzajamno isključivati.

Propedevtika psihijatrije 175


RAZVOJ PSIHIJATRIJSKIH KLASIFIKACIJA

Pokušaj klasifikacije psihičkih poremećaja Psihijatrija kao jedna od mlađih klinička


ozbiljnije je započet tek u XIX veku, reklo bi grana savremene naučne medicine ušla je u
se, sa razvojem savremene naučne psihijatrije. XXI vek na krilima eksplozivno razvojnih
Vezan je pre svega za period otvaranja psihi- tendencija. Naravno treba biti kritički svestan
jatrijskih bolnica kao posebnih zdravstvenih činjenice da humana medicina u celini u ovom
institucija u zemljama Evrope. Lekari su se momentu nije ni približno ostvarila željene
tada opredelili za rad sa duševnim bolesnici- naučne i stručne domete. Psihijatrija je u okvi-
ma na jednom mestu i tako su mogli da opser- ru naučne humane medicine još daleko od do-
viraju veći broj bolesnika sa različitom psiho- stignuća u naučnim odgovorima, a posebno
patološkom fenomenologijom. stručnoj primeni u oblasti duševnih poremećaja
i njihovog dobrog i potpunog razumevanja.
Pokušaji prvih klasifikacija u psihijatriji
Klasifikacija u okviru neke naučne ili stru-
zasnivali su se isključivo na opisima simpto-
čne discipline najbolje odslikava dostignut ni-
ma ispoljavanja duševnog poremećaja koji su
vo znanja kojim ta oblast raspolaže. Klasifi-
ujednačavani u svrhe klasifikacije za različite
kacija u medicini je još uvek u toku stalnog
vrste tih poremećaja. Tek 1861. godine Gri-
razvoja i usavršavanja. Klasifikacija u psihi-
zinger insistira da klasifikacija treba da se za-
jatriji se danas (za razliku od somatske medi-
sniva i na evoluciji tih sindroma, dakle da se
cine) susreće sa izuzetno velikim i specifič-
uvaže nastanak, tok i ishod bolesti.
nim problemima i još uvek ne raspolaže jedi-
nstvenom opšte prihvatljivom klasifikacijom.
Klasifikacije u somatskim disciplinama hu-
mane medicine XIX veka uticale su na modi-
Teškoće sa kojima se susreće klasifikacija
fikovanje klasifikacije u psihijatriji. Krepelin
psihičkih poremećaja su brojne, a ovog mo-
1896. godine pravi klasifikaciju psihičkih po-
menta najbitnije su sledeća tri nivoa.
remećaja zasnovanu na opisima pojedinih si-
ndroma i njihovoj povezanosti sa uzrastom 1. Teškoće zbog specifične prirode psi-
kada je bolest počela, njenim tokom i isho- hičkih poremećaja. Psihički poremećaji su
dom. Prvi je u etiološke uzroke psihičkih po- brojni i raznovrsni, od najtežih (psihoze i du-
remećaja pored organskih ubrojao i etiološke ševna zaostalost), do najblažih, kao što su vre-
faktore psihološke prirode. Krepelinova kla- menski kratki i prolazni emocionalni poreme-
sifikacija psihičkih poremećaja na: organske ćaji izazvani stresnim situacijama u svako-
(senilna demencija i progresivna paraliza), ve- dnevnom životu. Savremena psihijatrija ima
rovatno organske ali još neutvrđene etiolo- tendenciju razvijanja vanbolničkog institucio-
gije (shizofrenija, manično-depresivna psiho- nalnog delovanja, rada i angažovanja, što pove-
za) i psihogene (neuroze, reaktivne psihoze i ćava probleme dobre klasifikacije psihičkih
dr.), zadržala se i do danas u psihijatriji. poremećaja.

176 Milutin M. Nenadović


2. Nedostatak objektivnih i pouzdanih Etiologija i patogeneza mentalnih pore-
kriterijuma za dijagnostikovanje većine psi- mećaja u savremenoj psihijatriji se konce-
hičkih poremećaja. Psihijatrijska dijagnoza ptualizuju na organskim psihogenim i so-
se zasniva uglavnom na podacima subjektiv- ciogenim modelima. Psihijatrija pokušava da
nog doživljavanja pacijenta i na zapaženim objašnjava na nivou redukcionističkog nau-
manifestacijama njegovog ponašanja od stra- čnog pristupa, što je samo prva ali neophod-
ne psihijatra. Subjektivnost je znači dvostrana na faza na putu otkrića naučne istine. Istraži-
i bolesnika i lekara, psihijatra, zbog čega je vači u psihijatriji već koriste integralni konce-
deskripcija neizbežno fundament dijagnoze. ptualni model u pokušaju objašnjenja, znači
Problematična je i najbolja deskripcija jer i sli- ravnopravno vrednujući organske, psihogene
čne i identične manifestacije mogu imati raz- i sociogene modele. Uvažavajući ovu činjeni-
ličite uzroke. Ovo je karakteristično i za somat- cu, optimistički možemo reći da je psihijatrija
sku medicinu a ne samo za psihijatriju. Tem- našeg vremena ipak zakoračila u višu naučnu
peratura, kašalj, dijareja i povraćanje mogu fazu istraživanja, barem na prostoru odgone-
biti izazvani brojnim i različitim uzrocima. tke etiologije i patogeneze duševnih poreme-
3. Teškoće zbog nedovoljnog poznavanja ćaja kojima se bavi.
etiologije i patogeneze psihičkih poremeća-
ja. U psihijatrijskoj klasifikaciji su veće nego Posebnost psihijatrije nije sporna u okviru
u oblastima somatske medicine. Poznato je da humane medicine. Naravno to je uslovilo i
psihičke poremećaje izazivaju brojni biološki, stavove psihijatara tokom poslednjih decenija
psihološki i sociološki činioci istovremeno i u da duševne poremećaje nije moguće klasifi-
složenoj interakciji. Utvrđivanje značaja udela kovati u grupe i na posebne zbirne entitete.
svakog pojedinačnog činioca u nastanku duše- Uporište ovih stavova je u kompleksnosti lju-
vnog poremećaja skoro da nije moguće ni teo- dske mentalne ukupnosti i jasne diferentnosti
rijski. za svaku osobu kao kvaliteta neponovljive
Zbog nerešene etiopatogeneze problem kla- individualnosti. Dakle, posledično proističe
sifikacije psihičkih poremećaja je dodatno teži i da je svaki psihički poremećaj posebnost u
složeniji. Uprkos izuzetnom i eksplozivnom kontekstu neponovljivosti mentalne ukupno-
napretku poslednjih decenija naučnog razu- sti svakog čoveka. Naravno da Svetska zdrav-
mevanja strukture i funkcije centralnog nerv- stvena organizacija, a posebno psihijatrijska
nog sistema, ipak smo u psihijatriji daleko od udruženja brojnih zemalja danas prioritetno
razumevanja nastanka i manifestovanja psi- nameću potrebu poboljšanja kvaliteta klasifi-
hopatološkog kao refleksije poremećaja struk- kacije psihičkih poremećaja kao posebno zna-
ture i funkcionalnih poremećaja neurona. čajnu za dalji razvoj psihijatrije.

Propedevtika psihijatrije 177


SAVREMENA KLASIFIKACIJA U PSIHIJATRIJI
Problem savremene psihijatrijske klasifi- sa velikim očekivanjima jednostavno propala
kacije mentalnih poremećaja i poremećaja po- zbog nepostojanja kvalitetnih klasifikacija.
našanja je kompleksan. Psihijatrijska klasifi- 2. Stvaranje multiaksijalnih ili multias-
kacija ovog momenta ne zadovoljava u potpu- pektnih klasifikacija u psihijatriji. Namera
nosti zahteve stručnog i istraživačkog rada. ovakvih klasifikacija je da obuhvate pored kli-
ničke fenomenologije i druge aspekte psihi-
Kvalitet sadašnje klasifikacije u psihi- čkih poremećaja u interesu boljeg razumeva-
jatriji pogoršava nedozvoljena ali ipak če- nja stanja bolesnika. Multiaspektne ili multi-
sta upotreba istih termina za različite poj- aksijalne psihijatrijske klasifikacije imaju te-
move i obrnuto, upotreba različitih termi- ndenciju da istovremeno uvaže način nastan-
na za isti pojam. ka, tok, težinu i ishod bolesti, ali i premorbi-
dnu ličnost, intelektualni nivo, koincidealne
Potreba za jedinstvenom korespondenci- somatske bolesti, profesionalno i socijalno fu-
jom i razumevanjem svih stručnjaka i istraži- nkcionisanje bolesnika.
vača u oblasti naučne medicine globalno je Za sve navedene klasifikacije u psihijatri-
ostvarena 1948. godine u Parizu, kada je Sve- ji zajedničko je da se lako mogu konvertovati
tska zdravstvena organizacija donela Među- jedna u drugu, a posebno u važeću Međuna-
narodnu klasifikaciju bolesti, povreda i uzro- rodnu klasifikaciju mentalnih poremećaja i
ka smrti. Danas je na snazi 10. revizija Me- bolesti.
đunarodne klasifikacije — ICD-10 (Interna-
tional Classification of Diseases and Related Međunarodna klasifikacija psihičkih po-
Health Problems) i biće to sigurno do kraja remećaja stalno se usavršava kroz revizije bo-
prve decenije XXI veka. Istovremeno je u upo- ljim opisima kliničkih slika korišćenjem ope-
trebi DSM-IV klasifikacija (American Psy- racionalnih definicija i ugrađivanjem u klasifi-
chiatric Association). U okviru ICD-10 (pos- kaciju svega onog što predstavlja naučna ot-
lednje revizije) i DSM-IV klasifikacije data krića u dijagnostici, etiologiji i tretmanu me-
je i Međunarodna klasifikacija psihičkih po- ntalnih poremećaja.
remećaja.
Savremena klasifikacija u psihijatriji u
Aktuelno danas psihijatrijske klasifikacije suštini predstavlja najvećim delom kombina-
se temelje na sledeće dve tendencije: ciju simptomatsko sindromske, a manjim de-
1. Prilagođavanje klasifikacije datim na- lom etiopatogenetske klasifikacije.
menama. Tako se prave klasifikacije za stru-
čnu upotrebu u kliničkoj praksi, posebno pri- Poštujući propedevtičke okvire ovog udžbe-
lagođene klasifikacije za dijagnostiku, epide- nika, dovoljan će biti prikaz samo globalnog
miološka istraživanja ili naučnoistraživački okvira DSM-IV klasifikacije u Međunarod-
rad. Istinito je da su do danas u svetu neka noj verziji sa šiframa iz ICD-10 Klasifikacio-
dobro koncipirana psihijatrijska istraživanja nog sistema.

178 Milutin M. Nenadović


SKRAĆENA MEĐUNARODNA VERZIJA DSM-IV ZA
PSIHIJATRIJU
DSM-IV klasifikacija sa šiframa ICD-10 Klasifikacionog sistema psihičke poremećaje i
poremećaje ponašanja kategorizuje u 17 glavnih grupa na sledeći način:

1. F70 — F98.9 Poremećaji koji se obično prvi put dijagnostikuju u novorođenčeta, u


detinjstvu ili u adolescenciji

F70 - F79 DUŠEVNA ZAOSTALOST (MENTALNA RETARDACIJA)


F81 - F81.9 POREMEĆAJI UČENJA
F82 POREMEĆAJI MOTORIČKIH SPOSOBNOSTI
F80 - F80.9 POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE
F84 - F84.9 PERVARZIVNI RAZVOJNI POREMEĆAJI
F90 - F91.9 DEFICIT PAŽNJE I POREMEĆAJI SA NASILNIČKIM
PONAŠANJEM
F95 - F95.9 TIK
F98 - F98.1 POREMEĆAJI ELIMINACIJE (KONTROLA SFINKTERA)
F98.2 - F98.3 POREMEĆAJI UZIMANJA HRANE ODOJČETA I U RANOM
DETINJSTVU
F93 -F98.9 DRUGI POREMEĆAJI U NOVOROĐENČETA, DETINJSTVU ILI
ADOLESCENCIJI

2. F00 — F06.09 Demencija, delirijum, amnestički i drugi kognitivni poremećaji

F00 - F03 DEMENCIJA


F00.xx Demencija Alzheimerovog tipa
F01.xx Vaskularna demencija
F02.4 Demencija zbog side
F02.8 Demencija zbog traume glave
F02.3 Demencija zbog Parkinsonove bolesti
F02.2 Demencija zbog Huntingtonove bolesti
F02.0 Demencija zbog Pickove bolesti
F02.1 Demencija zbog Creutzfeldt — Jakobove bolesti
F02.8 Demencija višestruke etiologije
F03 Neoznačena ili nespecifikovana demencija
F04 AMNESTIČKI POREMEĆAJI

Propedevtika psihijatrije 179


F05.0 - F05.4 DELIRIJUM ZBOG RAZNIH UZROKA
F06.9 NESPECIFIKOVANI KOGNITIVNI POREMEĆAJI

3. F06 — F09 Svi duševni poremećaji zbog narušenog opšteg zdravstvenog stanja
koji nisu klasifikovani na drugom mestu

4. F10 — F19.9 Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja u vezi sa upotrebom


psihoaktivnih supstanci

F10 - F10.9 POREMEĆAJI IZAZVANI ZLOUPOTREBOM ALKOHOLA


F10.2x Zavisnost od alkohola
F10.1 Zloupotreba alkohola
F10 - F10.9 Poremećaji izazvani alkoholom

F11 - F11.9 POREMEĆAJI IZAZVANI OPIJATIMA


F11.2x Zavisnost od opijata
F11.1 Zloupotreba opijata
F11.00 - F11.9 Poremećaji izazvani opijatima

F12 - F12.9 POREMEĆAJI IZAZVANI KANABISOM


F12.2x Zavisnost od kanabisa
F12.1 Zloupotreba kanabisa
F12.00 - F12.9 Poremećaji izazvani kanabisom

F13 - F13.9 POREMEĆAJI IZAZVANI SEDATIVIMA, HIPNOTICIMA ILI


ANKSIOLITICIMA
F13.2x Zavisnost od sedativa, hipnotika ili anksiolitika
F13.1 Zloupotreba sedativa, hipnotika ili anksiolitika
F13.00 - F13.9 Poremećaji izazvani sedativima, hipnoticima ili anksioliticima

F14 - F14.9 POREMEĆAJI IZAZVANI KOKAINOM


F14.2x Zavisnost od kokaina
F14.1 Zloupotreba kokaina
F14.00 - F14.9 Poremećaji izazvani kokainom

F15 - F15.9 POREMEĆAJI IZAZVANI AMFETAMINOM


F15.2x Zavisnost od amfetamina

180 Milutin M. Nenadović


F15.1 Zloupotreba amfetamina
F15 - F15.9 Poremećaji izazvani amfetaminom

F15 - F15.9 POREMEĆAJI IZAZVANI KOFEINOM


F15.00 Intoksikacija kofeinom
F15.8 Anksiozni poremećaji izazvani kofeinom
F15.8 Poremećaji spavanja izazvani kofeinom
F15.9 Poremećaji izazvani kofeinom, nespecifikovan

F16 - F16.9 POREMEĆAJI IZAZVANI HALUCINOGENIMA


F16.2x Zavisnost od halucinogena
F16.1 Zloupotreba halucinogena
F16.00 - F16.9 Poremećaji izazvani halucinogenima

F17 - F17.9 POREMEĆAJI IZAZVANI NIKOTINOM


F17.2x Zavisnost od nikotina
F17.3 - F17.9 Poremećaji izazvani nikotinom

F18 - F18.9 POREMEĆAJI IZAZVANI ISPARLJIVIM SUPSTANCAMA


F18.2x Zavisnost od isparljivih supstanci
F18.1 Zloupotreba isparljivih supstanci
F18.00 - F18.9 Poremećaji izazvani isparljivim supstancama

F19.2x - 19.9x POREMEĆAJI IZAZVANI FENCIKLIDINOM


F19.22 Zavisnost od fenciklidina
F19.21 Zloupotreba fenciklidina
F19.20 - 19.29 Poremećaji izazvani fenciklidinom

F19 - F19.9 POREMEĆAJI IZAZVANI UPOTREBOM DRUGIH I VIŠE


PSIHOAKTIVNIH SUPSTANCI — POLITOKSIKOMANIJA
F19.2x Zavisnost od više psihoaktivnih supstanci
F19.1 Zloupotreba drugih psihoaktivnih supstanci
F19.00 - F19.9 Poremećaji izazvani drugim psihoaktivnim supstancama

5. F20 — F29 Shizofrenija i drugi psihotični poremećaji

F20.xx Shizofrenija
.0x Paranoidni tip

Propedevtika psihijatrije 181


.1x Dezorganizovani tip
.2x Katatoni tip
.3x Nediferenciran tip
.5x Rezidualni tip
F20.8 Shizofreniformni poremećaj
F25.x Shizoafektivni poremećaj
.0 Bipolarni tip
.1 Depresivni tip
F22.0 Sumanuti poremećaj
F23.xx Kratki psihotični poremećaji
.81 sa značajnim stresorima
.80 bez značajnog stresora
F24 Indukovani psihotični poremećaj

6. F32 — F39 Poremećaji raspoloženja (afektivne psihoze)

F30 - F39 BIPOLARNI POREMEĆAJI


F30.x Manična epizoda
F30.0 Hipomanija
F30.1 Manija bez psihotičnih simptoma
F30.2 Manija sa psihotičnim simptomima
F30.8 Druge manične epizode
F30.9 Manična epizoda nespecifikovana
F32 - F32.9 DEPRESIVNI POREMEĆAJI EPIZODE
F32.0 Blaga depresivna epizoda
F32.1 Umereno jaka depresivna epizoda
F32.2 Teška depresivna epizoda
F32.3 Teška depresivna epizoda sa somatskim simptomima
F32.8 Druge depresivne epizode
F32.9 Depresivna epizoda nespecifikovana
F33 - F33.9 REKURENTNI AFEKTIVNI DEPRESIVNI POREMEĆAJI
F34 - F34.9 PERZISTENTNI POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA
(AFEKTIVNI POREMEĆAJI)
F38 - F38.9 DRUGI POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA
F39 NESPECIFIKOVAN POREMEĆAJ RASPOLOŽENJA

7. F41 — F41.9 Anksiozni poremećaji

8. F45 — F45.9 Somatoformni poremećaji

182 Milutin M. Nenadović


9. F68.1 Umišljeni poremećaji

10. F44.0 — F44.9 Disocijativni poremećaji

11. F52.00 — F65.9 Seksualni poremećaji i poremećaji polnog identiteta

F52.00 - F52.9 SEKSUALNE SMETNJE


Poremećaji seksualne želje
F52.0 Poremećaj sa smanjenjem seksualne želje
F52.10 Averzivni seksualni poremećaj

Poremećaji seksualnog uzbuđivanja


F52.2 Poremećaji seksualnog uzbuđivanja kod žena
F52.2 Poremećaj erekcije

Poremećaji orgazma
F52.3 Poremećaj orgazma kod žena
F52.3 Poremećaj orgazma kod muškaraca
F52.4 Prevremena ejakulacija

Poremećaji sa pojavom bola pri seksualnom odnosu


F52.6 Dispareunija (ne zbog opšteg zdravstvenog stanja)
F52.5 Vaginizam (ne zbog opšteg zdravstvenog stanja)

F52.9 i
Seksualne smetnje zbog opšteg zdravstvenog stanja
N50.8 - N94.8
N94.8 Poremećaj sa smanjenjem seksualne želje kod žena
N50.8 Poremećaj sa smanjenjem seksualne želje kod muškaraca
N48.4 Poremećaj erekcije kod muškaraca
N94.1 Dispareunija kod žena
N50.8 Dispareunija kod muškaraca
N94.8 Druge seksualne smetnje kod žena
N50.8 Druge seksualne smetnje kod muškaraca
Seksualne smetnje izazvane psihoaktivnim supstancama
F52.9 Nespecifikovane seksualne smetnje

F64 - F52.9 POREMEĆAJI SEKSUALNOG IDENTITETA


F64.x Poremećaji seksualnog identiteta
.2 kod dece

Propedevtika psihijatrije 183


.0 kod adolescenata ili odraslih
F64.9 Nespecifikovani poremećaj seksualnog identiteta
F52.9 Nespecifikovani seksualni poremećaji

F65 - F65.9 PARAFILIJA


F65.2 Egzibicionizam
F65.0 Fetišizam
F65.8 Froterizam
F65.4 Pedofilija
F65.5 Seksualni mazohizam
F65.5 Seksualni sadizam
F65.1 Transvestitski fetišizam
F65.3 Voajerizam
F65.9 Nespecifikovana parafilija

12. F50 — F50.9 Poremećaji hranjenja

F50.0 Anoreksija nervoza


F50.2 Bulimija nervoza
F50.9 Nespecifikovan poremećaj hranjenja

13. F51 i G47 Poremećaji spavanja

F51 - F51.9 PRIMARNI POREMEĆAJI SPAVANJA

F51.0 - F51.9 Disomnije


F51.0 Primarna insomnija
F51.1 Primarna insomnija (povratna)
G47.4 Narkolepsija
G47.3 Poremećaj spavanja vezan uz disanje
F51.2 Poremećaj cirkadijarnog ritma spavanja
F51.9 Nespecifikovana disomnija

F51.5 - F51.8 Parasomnije


F51.5 Noćne more
F51.4 Noćni strahovi
F51.3 Mesečarenje

184 Milutin M. Nenadović


F51.8 Nespecifikovana parasomnija

F51 POREMEĆAJI SPAVANJA POVEZANI SA DRUGIM DUŠEVNIM


POREMEĆAJEM
F51.0 Insomnija povezana sa...
F51.1 Hipersomnija povezana sa...

G47 - G47.8 DRUGI POREMEĆAJI SPAVANJA


G47.x Poremećaji spavanja zbog somatske bolesti
.0 tip insomnije
.1 tip hipersomnije
.8 tip parasomnije
.8 mešani tip

14. F63 — F63.9 Poremećaji kontrole poriva koji nisu do sada svrstani

F63.8 Intermitentni eksplozivni poremećaj


F63.2 Kleptomanija
F63.1 Piromanija
F63.0 Patološko kockanje
F63.3 Trihotilomanija
F63.9 Nespecifikovan poremećaj kontrole poriva

15. F43 — F43.9 Poremećaj prilagođavanja

16. F60 — F60.9 Poremećaji ličnosti

F60.0 Paranoidni poremećaj ličnosti


F60.1 Shizoidni poremećaj ličnosti
F21 Shizotipni poremećaj ličnosti
F60.2 Antisocijalni poremećaj ličnosti
F60.31 Granični poremećaj ličnosti (borderline)
F60.4 Histerionični poremećaj ličnosti
F60.8 Narcistični poremećaj ličnosti
F60.6 Izbegavajući poremećaj ličnosti
F60.7 Zavisni poremećaj ličnosti
F60.5 Opsesivno-kompulizivni poremećaj ličnosti
F60.9 Nespecifikovani poremećaj ličnosti

Propedevtika psihijatrije 185


17. Druga stanja koja mogu biti povezana sa mentalnim poremećajima i poremećajima
ponašanja
F54 PSIHOLOŠKI ČINIOCI KOJI UTIČU NA ZDRAVSTVENO
STANJE
F54 Izabrati ime utemeljeno na prirodi uzročnika
...(određeni psihološki činilac) utiče na...
Izabrati ime utemeljeno na prirodi uzročnika
a) Duševni poremećaj;
b) Psihološki simptomi;
c) Crte ličnosti ili način suočavanja;
d) Maladaptivno zdravstveno ponašanje;
e) Psihološki odgovor vezan za stres;
f) Drugi ili neodređeni psihološki uzročnici.

G21 - G25.9 POREMEĆAJI POKRETA IZAZVANI LEKOVIMA


G21.1 Parkinsonizam izazvan neurolepticima
G21.0 Maligni neuroleptički sindrom
G24.0 Tardivna diskinezija izazvana neurolepticima
G25.1 Posturalni tremor izazvan lekovima
G25.9 Nespecifikovan poremećaj pokreta izazvan lekovima

T88.7 DRUGI POREMEĆAJI IZAZVANI LEKOVIMA


T88.7 Nespecifikovani štetni uticaji lekova

Z63 - Z63.9 PROBLEMI ODNOSA


Z63.7 Problem odnosa povezan sa društvenim poremećajem ili opštim
zdravstvenim stanjem
Z63.8 Problem odnosa dete — roditelj
Z63.0 Problem odnosa sa partnerom
F93.3 Problem odnosa sa bratom ili sestrom
Z63.9 Nespecifikovani problem odnosa

T74 PROBLEMI IZAZVANI ZLOUPOTREBOM ILI


ZANEMARIVANJEM
T74.1 Fizička zloupotreba deteta
T74.2 Seksualna zloupotreba deteta
T74.0 Zanemarivanje deteta

186 Milutin M. Nenadović


T74.1 Fizička zloupotreba odrasle osobe
T74.2 Seksualna zloupotreba odrasle osobe

DODATNA STANJA KOJA MOGU BITI U SREDIŠTU PAŽNJE


KLINIČARA
Z91.1 Neusaglašenost sa tretmanom
Z76.5 Simuliranje
Z72.8 Antisocijalno ponašanje odraslih
Z72.8 Antisocijalno ponašanje dece ili adolescenata
R41.8 Granično intelektualno funkcionisanje
R41.8 Opadanje kognitivnog funkcionisanja vezano za dob
Z63.4 Tugovanje
Z55.8 Problemi sa savladavanjem akademskih predmeta
Z56.7 Problem na poslu
F93.8 Problem identiteta
Z71.8 Religiozni ili duhovni problem
Z60.3 Akulturacijski problem
Z60.0 Problem životne faze

Dodatne šifre

F99 Neodređeni duševni poremećaj


Z03.2 Nema dijagnoze ili stanja
R69 Dijagnoza ili stanje nesigurno
Z03.2 Nema dijagnoze
R46.8 Dijagnoza nesigurna

Međunarodna klasifikacija koju je usvojila Svetska zdravstvena organizacija primenjuje


se u svim zemljama sveta, ali ne sprečava svaku zemlju da primenjuje svoje modifikacije pri-
lagođene sopstvenim uslovima i potrebama. Neophodno je da se pri svakom modifikovanju
Međunarodne klasifikacije poštuje uslov moguće konverzije dijagnostičkih kategorija, dijag-
nostičkih klasa i potklasa u one obuhvaćene važećom Međunarodnom klasifikacijom.

Propedevtika psihijatrije 187


LEKARSKI PREGLED PSIHIJATRIJSKOG
BOLESNIKA
O BR AD A H OS P IT A LIZO V A N O G P S IH IJ ATR IJ S K O G B O LES N IK A

Pregled psihijatrijskog bolesnika je veo- hijatrijskog bolesnika ne smeju napraviti sle-


ma kompleksan i zasnovan na izuzetnoj vešti- deće dve greške:
ni lekara iz više razloga. 1) dopustiti bolesniku da slobodno bez
prekidanja previše priča o nevažnim deta-
— Bolesnik sa narušenim skladom svoje
ljima i
mentalne ukupnosti, dakle ne samo u slučaju
2) bolesnika ne "bombardovati" pitanji-
psihoza, je u celini bolestan čovek. Psihičku
ma i tako ga onemogućiti da slobodno izla-
bolest prate i somatski poremećaji, ili je psi-
že svoje misli, osećanja i tegobe.
hički poremećaj posledica somatske bolesti.
Dakle, pregled u psihijatriji podrazumeva uku-
Psihijatrijski pregled počinje od momenta
pan pregled pacijenta, ne samo psihijatrijski
kontakta sa bolesnikom i/ili njegovim pratio-
intervju već fizikalni lekarski pregled svih or-
cima. Odvija se ne samo slušanjem onoga što
gana i sistema organa.
bolesnik ili njegovi pratioce govore već anga-
— Lekarski pregled psihijatrijskog bo-
žovanjem svih lekarevih čula. Lekar od samog
lesnika zasnovan je na znanju ukupne me-
ulaska pacijenta u ordinaciju zapaža čulom
dicine, a posebno znanju psihijatrije.
vida, sluha, mirisa i dodira (bar pri rukovanju
— Pregled bolesnika u psihijatriji, kao ni
sa bolesnikom ili tokom kasnijeg fizičkog pre-
u jednoj drugoj medicinskoj disciplini, zahte-
gleda). Pregled psihijatrijskog bolesnika je sva-
va izuzetnu veštinu lekara da ostvari adekva-
kodnevni događaj u praktičnom radu svih le-
tan verbalni kontakt, veštinu postavljanja pi-
kara, znači i lekara opšte prakse. Može biti i
tanja, veštinu donošenja zaključka, odnosno
najčešće je ambulantni, dispanzerski ili hos-
razumevanja psihopatološkog u onom što bo-
pitalni — bolnički, klinički.
lesnik saopštava, kao i veštinu lekarsko psihi-
jatrijske opservacije.
Da bi uspešno položili praktičan deo ispita
— Psihijatrijski pregled je zasnovan ne
iz psihijatrije studenti treba da nauče i na pra-
samo na znanju medicine i psihijatrije već i
ktičnom delu ispita primene veštinu uzimanja
na iskustvu lekara i lekarskoj praksi.
psihijatrijske anamneze, naravno zasnovanu
Propedevtički je važno usvojiti kao trajno na već usvojenom minimumu opšteg znanja
znanje da se tokom pregleda i ispitivanja psi- iz psihijatrije.

188 Milutin M. Nenadović


ISTORIJA BOLESTI

"Kad se zid sruši zovu zidara,


a kad se neko razboli, svi postaju lekari. "

Ovde će biti detaljno objašnjen pregled — Stavom ohrabriti bolesnika, a i verbal-


psihijatrijskog bolesnika pri dolasku na no i neskriveno mu pokazati sopstvenu empa-
stacionarno lečenje. tiju i razumevanje u odnosu na njega i njego-
Student medicine treba da ovlada veštinom ve probleme.
uzimanja i formiranja istorije bolesti o psihi- — Nikada ne ocenjivati bolesnika.
jatrijskom bolesniku jer će stečeno znanje ko- — Od samog susreta uočavati bolesniko-
ristiti u svakom kontaktu sa bolesnikom naru- vo neverbalno ponašanje, pokrete, držanje tela,
šene psihičke skladnosti u toku obavljanja svo- izgled i ukupno njegovo ponašanje.
je buduće opšte ili bilo koje specijalističke le- — Aktivno održavati razgovor, ne izazi-
karske prakse. vati konflikte i ne pokazivati emocionalnu uz-
Istorija bolesti psihijatrijskog bolesnika buđenost ni u jednoj situaciji.
razlikuje se od istorije bolesti u drugim klini-
čkim medicinskim disciplinama pre svega po — Upotrebljavati jezik koji odgovara inte-
obimu, kao i po značaju i redosledu opštih de- lektualnom i obrazovnom nivou bolesnika.
lova koji istoriju bolesti čine. Neophodno je — Sa natprosečno ili izuzetno inteligent-
pre uzimanja anamneze i obavljanja pregleda nim i obrazovanim bolesnikom a posebno sa
psihijatrijskog bolesnika obezbediti sledeće us- upućenim ili obrazovanim u oblasti medicine
love. i psihijatrije, najbolje je razgovarati otvore-
— Obezbediti pogodno mesto gde lekar i nim pitanjima koja u rečeničkom sklopu ne
pacijent neće biti često prekidani. Ako je to nameću odgovor. Primer: "Recite mi nešto više
bolesnička soba, nikada ne treba sesti na bo- o tome?" Izbegavati sugestivna pitanja kao:
lesnikovu postelju. "Vi se osećate depresivnim, zar ne?"
— Najpre se predstaviti bolesniku i obra- — Psihijatrijski intervju treba da traje od
titi mu se uvek njegovim imenom. Obavezno 15 do 90 minuta, zavisno od ukupnog opšteg
bolesnika na samom početku informisati o bolesnikovog stanja. Smatra se prosečno do-
svrsi intervjua — razgovora i pregleda. voljnim vreme od 45 — 60 minuta.

Propedevtika psihijatrije 189


ANAMNEZA
"Qui bene interogat bene diagnostic "

Anamneza je reč grčkog porekla — anam- Anamneza u okviru istorije bolesti psihi-
nesis i znači sećanje (sposobnost sećanja). Na jatrijskog bolesnika treba da sadrži sledeće
početku anamneze, treba napisati rečenicu: segmente i to ovim redosledom.
"Anamnestičke podatke daje sam bolesnik"
ili "Anamneza dopunjena heteroanamnesti-
čkim podacima koje daje..." (na dan prijema, Generalije
recimo) i uneti datum. (Opšti podaci o bolesniku)
U psihijatriji je možda značajnije nego u
bilo kojoj drugoj medicinskoj disciplini pri- — prezime i ime,
kupiti podatke o bolesti i bolesniku od prati- — godina rođenja i mesto,
laca ili naknadno od rodbine ili bolesniku bli- — obrazovanje (završena škola, navesti
skih osoba iz sociosredine (sa radnog mesta, ako je školovanje započeto pa prekinuto),
iz njegove okoline stanovanja itd.). Ovi poda- — zanimanje,
ci su heteroanamnestički podaci i pre njiho- — bračno stanje (neoženjen – neudata, ože-
vog navođenja u istoriji bolesti upisati "hete- njen – udata, razveden – razvedena, udovac –
roanamnestičke podatke daje..." (ime i pre- udovica),
zime osobe, njen status u odnosu na bolesni- — ima li i koliko dece (nema decu, nave-
ka — recimo, majka bolesnika, kolega iz pre- sti obavezno: nije rađala, ili otac dvoje dece,
duzeća itd., adresu i telefon), sa datumom do- majka petoro dece,),
bijanja podataka. — sadašnja adresa i
Anamneza za bolesnike sa neurotičnim — broj telefona.
poremećajima uzima se po pravilu od samog
bolesnika, a za duševno poremećene neopho- Ko upućuje pacijenta i kako je došao
dna je i heteroanamneza.
Anamneza u celini ima cilj da lekar dobi- — Obavezno upisati ko ga je uputio u bo-
je jasne podatke i sliku o bolesnikovom životu lnicu (obavezno navesti:"Bolesnika uputio le-
sada i iz istorijsko hronološke perspektive. kar opšte medicine, neuropsihijatar, psihijatar
Dakle, anamneza predstavlja hronološki sled ili lekar neke druge specijalnosti);
bolesnikovog života od rođenja do sadašnjeg — Pod kojom dijagnozom ("Pod dijagno-
trenutka. zom: Psychosis...");
Kvalitet istorije bolesti psihijatrijskog bo- — Iz koje zdravstvene ustanove i iz kojeg
lesnika, posebno anamneze kao njenog dela mesta;
sa dosledno ispoštovanim redosledom, veoma — "Pacijent dobrovoljno dolazi na lečenje.
je značajan za dijagnozu i tretman bolesnika. Ili pod pritiskom i ubeđivanjem porodice. Ili
Uvek je istorija bolesti i potencijalno izuzetno okoline. Prinudno, bilo preko stanice hitne me-
važan sudskomedicinski dokument. dicinske pomoći ili organa vlasti..."

190 Milutin M. Nenadović


Koja je sadašnja hospitalizacija bolesni- snik prekida svoj misaoni tok, onda stavljati
ku po redu ("Peta hospitalizacija u ovoj bol- tačkice za nedovršene rečenice. Potrebno je
nici...") i hronologiju dosadašnjeg psihijatri- zabeležiti što je moguće tačnije, rečima sa-
jskog lečenja. Obavezno navesti: prva ili peta mog bolesnika njegovo viđenje razvoja simp-
hospitalizacija u ovoj ustanovi. Ako sadašnje toma od početka do danas i njihovu poveza-
lečenje nije prvo, obavezno navesti kada je bi- nost sa ličnim životnim okolnostima i doga-
la prva hospitalizacija u ovoj ustanovi i prva đajima, stresovima, sukobima, uzimanjem le-
hospitalizacija u psihijatrijskoj ustanovi uop- kova itd. Pitanjima navesti bolesnika da upo-
šte, razlog prve hospitalizacije i dijagnozu pri redi svoje sadašnje stanje sa svojim stanjem i
prvom lečenju. Navesti hronološki redosled funkcionisanjem pre nastanka sadašnje bolesti.
dosadašnjeg lečenja u psihijatrijskim ustano-
vama i kako se ono odvijalo.
Raniji psihijatrijski
poremećaji i dosadašnje bolesti
Glavni razlog hospitalizacije —
glavne tegobe Adekvatnim, kratkim i jasnim pitanjima
dobiti anamnestičke ili heteroanamnestičke
Postaviti kratka i jasna pitanja. Primer: podatke o ranijim psihijatrijskim poremećaji-
"Zbog čega ste došli u bolnicu?" ili "Zašto ste ma ili bolestima (duševnim, psihosomatskim,
se javili psihijatru?" ili "Šta vas muči, odno- neurotičnim), o lečenju, uzimanju lekova i ko-
sno u čemu je vaš problem?" Odgovor treba jih, o ishodu tadašnjeg lečenja i kako je tada
upisati doslovno, onako kako bolesnik izjavi. lečen (dispanzerski ili hospitalno). Insistirati
na podacima o ranijim ili trajućim drugim bo-
lestima, recimo, neurološkim, o kraniopovre-
Sadašnja bolest dama i traumatizmu, konvulzijama, te meta-
boličkim bolestima (hipertireoidizam ili dija-
Podatke o sadašnjoj bolesti, fenomenolo- betes), srčane bolesti itd. Rečju anamneza bo-
giji, razvoju simptoma i trajanju do prijema, lesnikove prošlosti.
uzeti od bolesnika i navesti da su, ako jesu, Ovde je potrebno posredno ili neposredno
autoanamnestički podaci, a dopuniti ih hetero- zaključiti da li bolest služi bolesniku da mož-
anamnestičkim podacima i iz pribavljene ra- da ostvari neki sekundarni cilj, odnosno do-
nije medicinske dokumentacije, obavezno i bit, kao što je bolovanje, penzionisanje, izbe-
uvek ako je to moguće. gavanje služenja vojnog roka ili pravosnažne
Ovaj deo anamneze uzimati jasnim, što zatvorske kazne itd.
kraćim pitanjima, umereno aktivno. Potrebno
je dozvoliti bolesniku da detaljno, ali ne preop-
širno, opiše svoje stanje i svoja bolesna doži- Lična anamneza
vljavanja sa impresijom sopstvenog subjekti-
vnog doživljaja i stava prema svom stanju. Rođenje i period novorođenčeta
Truditi se da se bolesnikove reči dosledno U ovom delu anamneze dopunjene ako je
i doslovno upišu pod navodnicima. Ako bole- to moguće heteroanamnezom, uneti podatke

Propedevtika psihijatrije 191


kao što su: "Dete iz prvog braka roditelja van- stav i eventualne emocionalne probleme). Da
bračno je ili bračno dete, recimo iz prvog braka li je probao ili koristio alkohol i/ili psihoakti-
majke i drugog braka oca"; "Dete iz željene vne supstance u tom uzrastu. Kada je nastao
ili neželjene trudnoće". "Redosled rođenja prvo pubertet, posebno podaci o masturbaciji u tom
ili recimo treće po redu rođenja." Navesti ko- periodu, o prvoj menstruaciji i menstrualnom
liko ima još starije i mlađe braće ili sestara. ciklusu do danas. Utvrditi vreme prvog sek-
Utvrditi ukoliko se zna kako je tekla trudnoća sualnog iskustva, u kojoj godini, način, uslovi i
majke sa bolesnikom i da li je porođaj bio u osoba sa kojom se doživelo prvo seksualno
terminu ili prevremen, sam tok porođaja (ko- iskustvo. Interesovati se pogodnim pitanjem:
rišćen forceps, oživljavano novorođenče itd.). "Imate li ili da li ste imali nekih problema što
Uzeti i sledeće podatke: rani psihomotorni se tiče vašeg seksualnog života do danas?"
razvoj, prvo sedenje, stajanje, kada je proho- Potrebno je utvrditi da li bolesnik ima i ka-
dao, progovorio, podatke o temperamentu u kav seksualni život sada, utvrditi subjektivni
prvoj godini života, kao i o eventualnim bo- stav prema seksu i seksualnosti, da li pati od
lestima i traumama u životnom periodu kada impotencije, anorgazmije, frigidnosti, ejakula-
je bolesnik bio novorođenče. cije prekoks, parafilije itd. Posebno steći uvid
posredno ili neposredno u bolesnikovu seksu-
Period detinjstva alnu orijentaciju i seksualnu usmerenost i eve-
Utvrditi podatke vezane za ishranu u bo- ntualne devijacije, odnosno odstupanja (stavovi
lesnikovom ranom detinjstvu (da li ga je maj- prema seksualnosti, seksualne fantazije itd.)
ka dojila ili ne), kada je ostvarena kontrola
sfinktera. Karakterološke osnovne crte i osobi- Odrasla dob
ne (komunikativnost, otvorenost, stidljivost). Potrebno je utvrditi bračno stanje bolesni-
Stav prema roditeljima, braći i sestrama — insi- ka (neoženjen, neudata, oženjen, udata, raz-
stirati na ovim pitanjima da bi se doneo zak- veden, razvedena, udovac, udovica, koliko je
ljučak koji je roditelj gratifikaciona figura. imao brakova, kao i bliže podatke o bračnom
Utvrditi eventualne podatke o enurezi, enko- životu). Odrasla dob podrazumeva utvrđivanje
mprezi, tikovima itd. Svakako utvrditi da li je relevantnih podataka iz radne anamneze, opre-
u periodu ranog detinjstva bolovao od težih deljenja za zanimanje, sadašnje profesionalno
bolesti i da li je bilo ozbiljnijeg traumatizma. bavljenje, ili penzionisanje. Ako je prevreme-
Da li je preležao dečje bolesti, sa komplikaci- no penzionisan, zbog bolesti ili nekih drugih
jama ili ne. Polazak u školu — prevremen, na okolnosti i od kada. Za muškarce bitno je ut-
vreme ili je kasnio, ako jeste zbog čega. Utvr- vrditi da li su služili vojni rok ili učestvovali
diti da li je pohađao redovnu ili specijalnu u ratu (ovo će kod nas imati značaja u psihija-
školu za retardiranu decu. triji bar još nekoliko decenija u budućnosti).
Treba utvrditi u okviru lične anamneze vero-
Adolescencija ispovest bolesnika i subjektivan stav u odno-
Utvrditi stav bolesnika u odnosu na školu, su na religiju i religijsko ponašanje.
odnosno školovanje, postignut uspeh tokom
školovanja, odnos prema vršnjacima, kao i Utvrditi socioodnos pacijenta, pre svega
prema autoritetima (emocionalni subjektivni prema porodici (nezavisnost, preterana veza-

192 Milutin M. Nenadović


nost), prema osobama na radnom mestu, pre- nika, i što je za psihijatriju veoma važno, bo-
ma prijateljima, osobama suprotnog pola (sti- lesnikov subjektivni stav i emocije prema ro-
dljivost, potcenjivanje, otvorenost, lako ili te- diteljima, posebno po polu, i prema bliskim
ško ostvarivanje prijateljstava), rečju — socio srodnicima (braća, sestre). Svakako utvrditi da
adaptabilnost. li je neko od bliskih srodnika lečen ili se leči
Potrebno je utvrditi i osnovne podatke o od duševne bolesti. Ima li homicida ili suici-
navikama pacijenta, njegovim intelektualnim, da u bližoj porodici. Značajni su i podaci o
psihomotornim i senzornim sposobnostima, težim somatskim bolestima bliskih srodnika.
kao i interesovanjima, odnosno aktivnostima
ili negovanju hobija.
Konačno, u okviru lične anamneze potre- Materijalno — socijalni status
bno je adekvatnim pitanjima utvrditi subje- bolesnika
ktivne ambicije i životne planove bolesnika.
Utvrditi materijalni i socijalni status bole-
snika (živi u svojoj osnovnoj porodici, sa su-
Porodična anamneza prugom, decom, ili roditeljima, braćom i se-
strama, u stanu komfornom ili nekomfornom
Utvrditi u ovom segmentu anamneze eve- i koliko soba, porodičnoj kući koje površine),
ntualne psihijatrijske bolesti ili poremećaje zaposlen, ima stalna primanja ili nezaposlen
bližih srodnika (roditelji, braća, sestre, ujaci, bez primanja, ili penzioner, približna visina
stričevi, tetke itd.). Utvrditi podatke o zani- primanja. Utvrditi bolesnikov društveni položaj
manju i obrazovnom nivou roditelja da bi se i društveni status vezan za posao i u opštem
stekao bolji psihijatrijski uvid u ličnost boles- smislu socio društvene aktivnosti.

STATUS PRAESENS
(S A D AŠ NJ I N A LA Z P R I LE K AR S K O M P R E G LE DU )

Status somaticus ili pak bleđe, ili lividne", hidriranost itd. Za-
paziti i opisati telesne, odnosno fizičke mal-
U ovom delu istorije bolesti opisati: formacije (na primer, šest prstiju, kifoza tora-
— Opšte stanje i konstitucija: Potrebno je kalne kičme, nedostatak ekstremiteta, deformi-
inspekcijom zapaziti i navesti: "bolesnik je sre- tet lakatnog zgloba leve ruke itd.).
dnjeg muškog, odnosno ženskog ili visokog ili
nižeg rasta", definisati uhranjenost i razvije- — Obaviti internistički pregled bolesnika
nost npr. "dobre ili srednje uhranjenosti i do- i uneti egzaktno, kratko šta je pregledom
bre osteomuskulaturne građe", ili navesti adi- utvrđeno. Primer: "Toraks cilindričan, ili ba-
pozan, neuhranjen, slabije osteomuskularne čvast, ili asteničan, auskultatorno na plućima
građe, asteničan itd. Zapaziti i navesti: "Nor- disanje bronhovezikularno, ili opisati nalaz
malno kolorisane kože i vidljivih sluzokoža, ako ga ima, recimo, "Atelektaza na desnoj stra-

Propedevtika psihijatrije 193


ni...", "Akcija srca ritmična ili aritmična, to- se palpiraju ili ne; platizmu simetrično ili ne
novi jasni ili tmuliji". Navesti frekvencu pul- kontrahuje; zapaziti tortikolis ili asimetriju M.
sa i vrednost arterijske tenzije. sternokleidomastoideusa ako postoji.

— Abdomen: "U ravni, ili iznad, ili ispod — obaviti neurološki pregled kranijalnih
ravni grudnog koša, palpatorno neosetljiv, ili nerava od prvog do dvanaestog i izbegavati
rigidan, osetljiv u epigastrijumu" itd., "jetra konstataciju da je nalaz na kranijalnim nervi-
se palpira i za koliko", ili "ne palpira ispod ma u granici normalnog, odnosno uobičaje-
rebarnog luka, kao i slezina". "Bubrežne lože nog, već kratko opisati "Nerus I — raspoznaje
osetljive ili ne osetljive na perkusiju i pal- ili neraspoznaje poznate mirise" i tako redom
paciju". do XII-og kranijalnog nerva. Utvrditi, ako po-
stoje, piramidne lezije, kao i ekstrapiramidne
— Kičmeni stub: "pokretan u svim seg- znake, cerebralne znake i meningealne znake
mentima", ako nije: "ograničeno bolno po- i ako postoje lezije perifernih nerava, recimo,
kretan u cervikalnom delu...", "bez deformi- peronealni hod zbog pareze desnog peroane-
teta" ili, recimo, "torakalna skolioza ulevo..." usa itd.;

— Ekstremiteti: "pokretni u svim zglobo- — pri izvođenju mišićnih refleksa utvr-


vima", ili "nepokretni ili ograničeno pokret- diti: "Refleksni odgovori simetrični i normal-
nu u nekom, i u kom zglobu i koji ekstremi- ni" ili je "hiperrefleksija" ili "hiporefleksija",
tet". Konstatovati da li su simetrični, ako nisu, ili "asimetrija" ili se neki refleksi ne izaziva-
opisati odstupanje — asimetriju. ju, recimo kao patelarni refleks ili Ahilov re-
fleks se ne izaziva desno ili obostrano. Nave-
sti da se patološki refleksi ne izazivaju ili uko-
Status neurologicus liko se izazivaju, koji od njih, npr. refleks Ba-
binskog i na kojoj strani ili obostrano. Utvrditi
Obavezno uraditi neurološki pregled paci- da li ima fenomena dezinhibicije, kao što je
jenta i dati što kraće opis nalaza, na primer: pozitivan palmomentalni refleks, ili poliko-
mentalni, ili refleks pućenja. Navesti dijagno-
— glava pravilne ili nepravilne konfigu- zu iz medicinske dokumentacije ako boluje od
racije, imponuje kao mikrokefalija ili makro- neke neurološke bolesti.
kefalija; nema palpatorne i perkutorne bolne
osetljivosti; povreda i ožiljaka skorijeg datu- Neurološki nalaz je bitan u sklopu uku-
ma nema, ako ima, opisati, recimo, "ožiljak pnog pregleda psihijatrijskog bolesnika jer je
temporalno levo od neurohirurške trepanacije postojanje neurološkog oboljenja ili neurolo-
ante anos IV..." škog deficita uvek i najčešće posledica ošte-
ćenja centralnog nervnog sistema, odnosno
— vrat valjkast, tireoidea normalne veli- mozga, a psihički život čoveka je odraz funk-
čine ili uvećana, ako jeste opisati koji lobus cije mozga, odnosno funkcije njegovih neu-
levi ili desni, ili retrostenalno; limfne žlezde rona.

194 Milutin M. Nenadović


STATUS PSYCHICUS — PSIHIČKI STATUS

Psihički status je presek ukupnog bolesni- psihijatrijski rezime kao rekapitulaciju psihi-
kovog psihičkog života i refleksija je psihi- jatrijskog intervjua i psihijatrovog zapažanja.
jatrijskog pregleda i što objektivnijeg utiska
o pacijentu u trenutku. Neizostavno je i neophodno zapaziti i u
psihijatrijski intervju u okviru psihičkog sta-
Kvalitet psihičkog statusa u okviru isto- tusa najpre uneti psihijatrijsko (lekarsko) za-
rije bolesti direktno zavisi od lekarevog zna- pažanje o opštem izgledu i stavu bolesnika.
nja (egzaminatora) ukupne medicine i psihi-
jatrije posebno, ali i od iskustva i profesiona-
lne veštine. Naravno da je psihički status, od-
Psihijatrijski intervju
nosno sagledavanje psihičkog života pacijen-
ta i odraz subjektivnog doživljaja pacijenta o (Tehnika psihijatrijskog pregleda)
samom sebi, ili onih koji daju lekaru hetero-
anamnestičke podatke o pacijentu i na kraju Vođenje psihijatrijskog intervjua je pose-
subjektivni je odraz stava samog lekara. Le- bna veština ali i suština psihijatrijskog pre-
kar je dužan da oba navedena nivoa subjekti- gleda pacijenta.
vnosti što više suprimira i eliminiše i što obje-
ktivnije da svoj stav o bolesnikovom psihi- Psihijatrijski intervju podrazumeva vešti-
čkom stanju. nu lekara da adekvatnim pitanjima stekne uti-
sak o psihičkim funkcijama bolesnika i utvrdi
Psihički status je očigledno veoma znača- poremećaj u okviru pojedinih psihičkih funk-
jan segment istorije bolesti psihijatrijskog bo- cija, kao i kvalitet i obim tog poremećaja. U
lesnika i najvećim delom utiče na kvalitet psi- okviru psihijatrijskog intervjua treba nastojati
hijatrijskog zaključka, postavljanje privreme- da se odgovori dobijeni od bolesnika doslo-
ne i konačne dijagnoze, na anticipiranje toka, vno pribeleže pod znacima navoda. Lekar po-
prognoze i ishoda bolesti i konceptualizaciju red toga što vodi intervju sa bolesnikom pos-
tretmana, odnosno terapije i terapijskih po- tavljajući adekvatna pitanja vezana za svaku
stupaka. S druge strane, psihički status je po- psihičku funkciju, unosi u intervju i svoja za-
sebno značajan za kasniju komparaciju sa psi- pažanja, pre svega o emocionalnom statusu.
hičkim statusom tokom lečenja i posthospi- Recimo, prateći emocionalni tonalitet govora,
talnog tretmana pacijenta, i na kasnijim kon- zapaža da li je on adekvatan ili ne u odnosu
trolama ili pri ponovnim egzacerbacijama psi- na misaoni sadržaj govora i kakva je propra-
hičkog poremećaja, ne samo sa fenomenolo- tna bolesnikova mimika. Na primer, bolesnik
škog aspekta već sa aspekta prognoze toka i sa konverzivnom neurozom odaje mimiku za-
razvoja bolesti. dovoljstva iako su tegobe koje iznosi teške "la
belle indifference". Emocionalni tonalitet go-
Status psychicus ima dva bitna dela: psi- vora: treba kvalifikovati kao odgovarajući (ade-
hijatrijski intervju i psihijatrijski nalaz ili kvatan) verbalnom sadržaju opisa tegoba, mo-

Propedevtika psihijatrije 195


že biti površan, ili neadekvatan (neodgovara- Ispitivanje pamćenja
jući). — Neophodno je utvrditi bolesnikovu spo-
sobnost rekognicije upamćenih davnih do-
Sledi prikaz tehnike i veštine lekarskog gađaja (dugoročno pamćenje). Adekvatna pi-
ispitivanja psihičkih funkcija pojedinačno tanja su: "Kojeg dana ste se venčali?" ili "Gde
i postavljanjem adekvatnih pitanja utvrđi- ste rođeni?" ili "Kada je rođeno vaše dete?"
vanje poremećaja pojedinih psihičkih fun- ili "Da li se seća šta je bila udarna vest u pro-
kcija kao i kvaliteta tog poremećaja ukoli- šloj nedelji?" itd.
ko postoji, što se navodi, kasnije, u okviru — Treba zapaziti da li je kod bolesnika
psihijatrijskog rezimea, odnosno nalaza. očuvano sećanje na ranije događaje u potpu-
nosti, ili postoje "rupe" (praznine) u sećanju,
Ispitivanje svesti ili potpuno nesećanje, amnezija, ili možda hi-
— Uočiti da li je bolesnik svestan i da li permnezija — karakteristična za paranoidne
je ispravno orijentisan prema sebi (autopsihi- bolesnike.
čki), prema drugim ličnostima (alopsihički) i — Pamćenje iz bliže prošlosti utvrđuje se
u vremenu i prostoru (spaciotemporalno). pitanjima kao što su: "Šta ste radili juče ?" ili
— Uočiti kvantitativne alteracije svesti u "Da li ste i šta doručkovali jutros?" itd.
smislu pospanosti — somnolencije (da li je to — Očuvanost pamćenja ili kratkoročno
posledica primljenih lekova), sopora ili kome. trenutno pamćenje se utvrđuje tako da se od
Kvalitativni poremećaji svesti mogu postojati bolesnika zahteva da recimo zapamti pokaza-
u sve tri navedene dimenzije. na tri predmeta i reprodukuje redosled njiho-
— Zapaziti da li je bolesnik dezorijentisan vog pokazivanja nakon 5 minuta. U međuvre-
u odnosu na sebe (derealizacija, depersonali- menu se vodi dalji intervju sa njim, ili mu se
zacija, transformacija) ili je autističan itd. kaže neka neutralna rečenica i zahteva da je
— Svesnost o vremenu i prostoru treba ut- upamti sa istim redosledom reči i ponovi za
vrditi adekvatnim pitanjima, recimo, da li je koji minut. Primer takve rečenice: "Na Južnom
dan ili noć, ili da li je bolesnik svestan ambi- polu je veoma hladno i zato je život ljudi tamo
jenta i ustanove u kojoj se nalazi. jako težak." Kroz ovaj zadatak se procenjuje
i sposobnost koncentracije, odnosno usredsre-
Ispitivanje orijentacije đenja pažnje.
— Za procenu bolesnikove orijentacije tre-
ba postavljati pitanja: "Gde se sada nalazite?", Ispitivanje mišljenja
"Znate li ko sam ja?" "Koji je danas dan?". — Mišljenje se kao psihička funkcija ispi-
Ovo su pitanja za procenu senzorijuma, tj. pro- tuje adekvatnim pitanjima za procenu sadr-
cenu da li je senzorijum jasan, očuvan, ili se žaja i forme misaonog toka, odnosno procesa
radi o smetenosti i zamagljenju senzorijuma, mišljenja.
dakle o dezorijentaciji. — Da bi se procenili sadržajni poreme-
— Konstatovati: "Bolesnik je ispravno i ćaji mišljenja, treba pitati bolesnika, na pri-
potpuno autopsihički, alopsihički i spaciote- mer: "Da li vam se čini da vas ljudi žele pov-
mporalno orijentisan", ukoliko nije, navesti rediti ili da vas vređaju u poslednje vreme?"
precizno u kojoj dimenziji. ili "Da li ste uočili u poslednje vreme neke

196 Milutin M. Nenadović


svoje posebne sposobnosti?" ili "Da li neko u Ispitivanje percepcije ili opažanja
poslednje vreme utiče na vas ili pokušava da — Potrebno je ispitati percepciju u oblasti
utiče?" ili "Da li imate neke misli koje vam svih čula i konstatovati, recimo, "negira čulne
se nameću same od sebe i smetaju vam da ih obmane", ili "ima obmane u sferi čula sluha".
se ne možete osloboditi?" itd. Ukoliko boles- — Adekvatna i preporučljiva pitanja su:
nik odgovori pozitivno na neko od ovakvih pi- "Da li vidite nekada stvari ili ljude kojih ne-
tanja onda insistirati na bližim podacima o ma?", ili "Da li vam se nekada učini da čuje-
tim sadržajima novim pitanjima. Tako će se te glasove, poziv po imenu ili da neko govori
utvrditi poremećaji mišljenja po sadržaju, bilo a da nikoga nema u vašoj blizini?" ili "Jeste
u smislu sumanutih ideja persekucije (proga- li primetili da se svet promenio u poslednje
njanja) i odnosa, veličine, nametanja misli, vreme?" "Da li vam se nekad učini da osetite
emitovanja misli, krađe misli, ideja nereal- neki jak miris, a kada obratite pažnju, shva-
nosti, blokiranja misli, zaokupljenosti samo- tite da vam se samo učinilo?" itd. Ukoliko bo-
ubistvom ili homicidom, nihilističkih ideja, do- lesnik potvrdno odgovori na neko od pitanja,
življava depersonalizacije, derealizacije, bega potrebno je utvrditi vrstu i kvalitet poreme-
misli, magijskog mišljenja, postojanja neolo- ćenog opažanja vezano za datu čulnu percep-
gizama, eho misli itd. ciju.
— Procena forme mišljenja i kvaliteta
procesa mišljenja postiže se postavljanjem Ispitivanje pažnje
adekvatnih pitanja bolesniku da bi se utvrdila — Tokom trajanja psihijatrijskog intervjua
njegova sposobnost apstraktnog mišljenja i treba zapažati kvalitete bolesnikove pažnje,
kvalitet apstraktnog mišljenja. Na primer, te konstatovati recimo, da je pažnja očuvana,
zamoliti bolesnika da objasni poruku neke kako aktivna, tako i pasivna, da bolesnik pa-
poslovice, recimo: "Ko drugome jamu kopa, žnju pravilno usredsređuje i usmerava. Uko-
sam u nju pada." Ukoliko bolesnik konkretno liko se uoče poremećaji pažnje, treba ih pre-
razmišlja, može se dobiti odgovor: "Zato što cizno identifikovati njihov kvalitet (da li su u
je zaboravio da stoji iznad jame", manični okviru aktivne ili pasivne pažnje i da li je po-
bolesnik će na primer odgovoriti "Ko drugo- remećaj usredsređenosti i usmerenosti pažnje).
me jamu kopa fizički je radnik". Pitate, reci- — Ispitivanje pažnje je najbolje uraditi na
mo, koja je sličnost između hleba i kolača. sledeći način: tražiti od bolesnika da brzo
Odgovor treba da bude "hrana"; ili za razliku broji od 1 do 20 ili da oduzima broj 7 od 100
između voća i povrća itd. Treba zapaziti for- više puta, na primer 100 – 7, pa 93 – 7 itd.,
malne poremećaje procesa mišljenja, kao što zatim zahtevati: "Nabrojte dane u nedelji una-
su: nesposobnost bolesnika da misaoni tok i zad, ili mesece u godini unazad", ili postaviti
ideje usmeri ka ciljnoj determinanti, nelogi- pitanje: "Koliko ima petodinarki u 175 dina-
čnost u misaonom toku, gubitak asocijacija, ra". Ceniti brzinu odgovora, odnosno račun-
udaljavanje od teme karakteristično za slabo- ske kalkulacije i greške.
umnost, opširnost, bujica ideja, nesposobnost
apstraktnog mišljenja, misaoni tok po asoci- Ispitivanje inteligencije i informisanosti
jacijama sličnim po zvučnosti, perseveriranje, — Zaključak o inteligenciji i informisa-
eholalija itd. nosti pacijenta lekar, odnosno psihijatar donosi
Propedevtika psihijatrije 197
na osnovu anamnestičkih, heteroanamnesti- Ispitivanje afekata
čkih podataka i psihijatrijskog intervjua, a za- — Afekti, odnosno afektivno stanje paci-
sniva ih na pacijentovoj upotrebi rečnika (fon- jenta procenjuje se na osnovu njegovog emo-
da reči, stepena obrazovanosti i ukupnog fon- cionalnog reagovanja tokom vođenja psihija-
da znanja). Postavljanje pitanja bolesniku da trijskog intervjua i na osnovu opšteg raspolo-
bi se stekao utisak o njegovom koeficijentu ženja. Treba zapaziti i neverbalna emocional-
inteligencije i informisanosti treba da je prila- na ispoljavanja mimikom, pokretima tela i
gođeno. Ako pacijent deluje kao osoba sa ni- promene u ritmu govora tokom intervjua.
žom inteligencijom ili slaboumnošću, ili je u — Ukoliko se uoči poremećaj afekata, po-
pitanju neobrazovana osoba, birati lakša i uo- trebna su dodatna pitanja da bi se doneo za-
pštenija pitanja nego ako se radi o pacijentu ključak o kvalitetu afektivnog poremećaja i
sa visokim obrazovanjem i inteligentnom čo- zaključilo da li se radi o anksioznosti, fobiji,
veku. maničnom raspoloženju, depresivnom raspo-
loženju, afektivnoj labilnosti, afektivnoj kru-
— Primeri za ispitivanje inteligencije i in- tosti, afektivnoj ambivalenciji, afektivnoj inko-
formisanosti: "Znate li kolika je udaljenost ntinenciji, apatiji, produženom afektivnom rea-
od Beograda do Niša?" ili "Nabrojte sve što govanju, patološkoj razdražljivosti, ili o pato-
spada u povrće?", "Znate li koja je najveća loškom afektu, ili možda o afektivnom defektu
reka koja protiče kroz našu zemlju?", "Da li odnosa, ili o paratimiji i paramimiji.
znate koliko ima kontinenata?", ili "Kakva je
razlika između prozora i vrata?", ili "Po čemu Ispitivanje nagona i socijalnih stremljenja
se bitno razlikuju merdevine od stepenica?" — Neophodno je ispitati nagonsku sferu
itd. Odgovor inteligentnog je: "Vrata i prozo- u okviru psihičkog života pacijenta. Znači vi-
ri su otvori na prostoriji, vrata služe za ulazak talne nagone (nagon za ishranom i nagon za
i izlazak iz prostorije, a prozori za osvetlja- životom) i nagon održanja vrste (seksualni na-
vanje i provetravanje prostorije." Konkretan gon i roditeljski nagon), kao i socijalne nago-
odgovor neinteligentnog je najčešće: "Vrata ne, tj. socijalna stremljenja pacijenta.
su drvena a prozori od stakla." Inteligentan će
odgovoriti: "Merdevine, kao i stepenice služe — Bolesniku treba postaviti pitanja: "Ka-
za penjanje, s tim što se merdevine mogu po- kav imate apetit?", "Da li smatrate da nije
merati, a stepenice su fiksirane." Mogući su vredno živeti?", zatim "Da li ste kod sebe pri-
brojni različiti konkretni odgovori neintelige- metili neku promenu u želji za seksualnim
ntnih osoba na ovo pitanje i uvek su netačni, odnosima?", te pitanje "Da li smatrate da se
odnosno neprecizni. treba žrtvovati za svoju decu?" Ukoliko se na
— Pri donošenju zaključka o bolesniko- ovakva pitanja dobiju odgovori koji govore u
voj inteligenciji i stepenu informisanosti tre- prilog poremećaja, dodatnim pitanjima treba
ba uzeti u obzir obrazovanost i isključiti sla- nastojati da se stekne adekvatan utisak o kva-
boumnost. Inteligenciju, odnosno koeficijent litetu poremećaja datog nagona. Utvrditi do-
inteligencije treba procenjivati i na osnovu datnim adekvatnim pitanjima da li se radi o
bolesnikove sposobnosti da pravilno tumači kvantitativnom ili kvalitativnom poremećaju
poslovice i reši postavljene zagonetke. tog nagona.

198 Milutin M. Nenadović


— Socijalni nagoni, altruizam, afilijacija, sno svoju bolest pitati: "Mislite li da ste bole-
nagon za uspešnošću i drugi mogu biti pore- sni i da imate problema?", "Šta mislite, da li
mećeni u stanjima brojnih psihijatrijskih po- je vas potrebno lečiti?", "Da li biste mi mogli
remećaja, kao što su duševne bolesti: shizo- reći imate li planove za budućnost i kakvi su
frenija, ili depresija, ali i u alkoholizmu i to- ako ih imate?". Na osnovu bolesnikovih od-
ksikomanijama uopšte, kao i u neurotičnim i govora donosi se zaključak o njegovoj kriti-
psihosomatskim poremećajima i bolestima. čnosti i uviđavnosti u sopstveno stanje i sop-
Treba adekvatnim pitanjima utvrditi da li je stvenu bolest.
pacijent spreman da se žrtvuje za druge, pre
svega članove svoje bliže porodice, ili osobe
Ispitivanje bolesnikove sposobnosti razu-
iz radne sredine i da li je došlo do degrada-
mevanja i rasuđivanja
cije socijalnog statusa, ili da li je oštećena
— Odnosi se na sposobnost pacijenta da
socioadaptabilnost bolesnika, odnosno sposo-
zaključuje na osnovu ponuđenih činjenica i
bnost njegove lične socioadaptacije.
procenjuje na osnovu podataka o njegovom
reagovanju u datim sociookolnostima.
Ispitivanje volje i voljnih delatnosti
— Da bi se stekao uvid u bolesnikovu spo-
— Tokom psihijatrijskog intervjua i na
sobnost rasuđivanja i razumevanja, treba mu
osnovu heteroanamnestičkih podataka, nara-
postaviti adekvatna pitanja: "Šta biste učinili
vno i na osnovu posmatranja psihomotorike,
da na ulici nađete zapečaćeni koverat sa po-
spontanosti i inicijative koju bolesnik ispo-
štanskom markicom i adresiran?", ili "Šta mi-
ljava, zaključuje se o stanju njegove volje i
slite o lepo odevenom mladom čoveku koji
voljnih delatnosti.
šeta ulicom sa svojim novim štapom i ruka-
— Uočene poremećaje volje treba jasno
ma u džepovima?" i slična pitanja. Procenjuje
sagledati i definisati kao hipobulija (smanje-
se kvalitet bolesnikovih odgovora. Na ova-
nje volje), abulija (gubitak volje), ambivalen-
kva pitanja mogu se dobiti čudni i neadekva-
cija, pojačana sugestibilnost, psihomotorni
tni odgovori u stanjima duševne bolesti iz
nemir, negativizam, manirizam, ehopraksija,
kruga shizofrenija ili u stanjima organskog
bizarno ponašanje, docilnost (preterana i bez
moždanog oštećenja itd.
pogovorna poslušnost), impulsivne radnje itd.
— Adekvatnim pitanjima podstaći bole-
snika da dâ sopstvenu ocenu o svojoj volji i Ispitivanje moralnosti
voljnim pulzijama. Primer: "Da li ste primetili — Podrazumeva uvid u kvalitet bolesni-
da vam se smanjila volja da radite svoj posao?" kovog moralnog ponašanja i moralnog rasu-
ili "Da li vam se smanjila želja da pratite sport- đivanja.
ske rezultate u fudbalu?" itd. — Pacijentu treba postaviti i adekvatna pi-
tanja da bi se procenila njegova moralnost.
Ispitivanje bolesnikove uviđavnosti i kri- Na primer: "Šta bi vi uradili da u kasno doba
tičnosti noću naiđete na otvorena vrata neke proda-
— Tokom psihijatrijskog intervjua neop- vnice?" ili "Šta mislite o direktoru firme koji
hodno je steći zaključak o bolesnikovoj kriti- je sklon da novcem firme plati zimovanje svo-
čnosti i uviđavnosti u sopstveno stanje, odno- joj deci?" itd.
Propedevtika psihijatrije 199
PSIHIJATRIJSKI NALAZ ILI
PSIHIJATRIJSKI REZIME
Psihijatrijski nalaz podrazumeva rezime pokušava da izbegne verbalni kontakt, ili se
utvrđenih oštećenja ili poremećaja u okviru pak ponaša zavodljivo prema lekaru, ili pre-
psihičkih funkcija. U psihijatrijskom rezimeu terano susretljivo, ili pak sarkastično, treba
se u sažetom obliku navode utvrđeni bitni po- uspostaviti verbalni kontakt sa njim adekva-
remećaji, kvantitativni ili kvalitativni, poje- tnim pitanjima: "Izgledate nekako razdražlji-
dinih psihičkih funkcija i zapažanja o bole- vo, zbog čega? Da li sam u pravu?" ili "Kako
snikovom stavu, izgledu i držanju. se osećate? Imate li osećaj da ne vredi živeti?",
— Psihijatrijski nalaz ili rezime treba "Imate li planove možda da sebi oduzmete ži-
obavezno početi zapažanjima o bolesniku. vot?" itd. Ova pitanja postaviti da bi se ste-
kao potpuniji uvid u opšte raspoloženje bole-
Veština zapažanja i opisa bolesnikovog snika.
izgleda, stava i držanja, mimike i ponašanja
tokom vođenja psihijatrijskog intervjua od- — Mimika je izuzetno važna. Treba kon-
nosi se na: statovati da li je ukupan mimički izraz lica
normalan, odnosno eumimičan, ili je hipomi-
— Opšti izgled bolesnika. Primer: "Bole- mičan ili hipermimičan. (Mimična muskula-
snik je neupadljivog ili upadljivog izgleda" tura odražava ukupno psihičko stanje indivi-
(upadljivo se odnosi na higijenske norme, fri- due, a posebno emocionalnu sferu. Izraz lica
zuru, negovanost, odeću, da li je recimo ode- može odavati strah, tugu, preteranu veselost
venost u skladu sa modom ili odstupa od nje, ili ukočenost — može biti posledica lekova
upadljivo i neobično nošenje rukavica i čiza- neuroleptika).
ma u letnjem periodu, boja odeće ili upadljiva
neusklađenost boja bilo u kontekstu ukupne — Motorika takođe mnogo govori o psi-
odevenosti ili boje u odnosu na biološku, od- hijatrijskom bolesniku i treba je zapaziti. Bo-
nosno starosnu dob pacijenta, neadekvatna pre- lesnik može biti eukinetičan, hiperkinetičan,
terana šminka, itd.). Navodi se da je bolesnik hipokinetičan. Ukoliko motorika odstupa od
uredan, neuredan ili zapušten. adekvatne, opisati to kao psihomotornu uzbu-
đenost, na primer, ili psihomotornu uspore-
— Stav bolesnika treba da bude zapažen i nost. Zapažanja poremećaja motorike treba
opisan jer može biti neuobičajen, na primer preneti pitanjem bolesniku: "Primetio sam
potencirano gordo, oholo držanje, ili femini- da vam drhte ruke, možete li mi reći nešto o
zirano držanje muškarca itd., te se kvalifikuje tome?" Treba uneti i opisati konstatacije kao
"upadljivog je stava i držanja..." što su eventualni tikovi, tremor, manirizmi, au-
Obavezno zapaziti tokom psihijatrijskog tomatizmi, grimase, stereotipije, apraksija, vo-
intervjua bolesnikov stav prema lekaru i upi- štana savitljivost, napetost, paničnost, zbu-
sati u psihijatrijski nalaz — rezime. Ukoliko njenost, promuklost, tih ili preterano glasan
je bolesnik razdražljiv, agresivan, oprezan, ili govor itd.

200 Milutin M. Nenadović


— Verbalni kontakt. Neophodno je i bit- liko postoji poremećaj, navesti ga precizno,
no zapaziti i upisati da li se verbalni kontakt na primer: "Mišljenje je poremećeno po sadr-
sa bolesnikom lako uspostavlja i održava ili žaju. Postoje sumanute ideje persekucije, intu-
je otežan. Ukoliko postoje smetnje u ostvari- itivnog mehanizma nastanka, paranoično stru-
vanju i održavanju verbalnog kontakta, iden- kturirane."
tifikovati ih i upisati (recimo, usporen govor,
ubrzan govor, potreba da se razgovor odvija Opažanje — navesti, na primer: "Nema
spontano, ili je bolesnik ćutljiv, ima poreme- obmana u sferi čula". Ako ima "Bolesnik ima
ćaje u govoru kao što su mucanje, zamucki- akustičke halucinacije u smislu pogrdnih reči
vanje, nejasan govor, isprekidan govor, zapa- koje dolaze iz daljine."
ziti visinu glasa, artikulaciju, eventualno afa-
zičnost, eholaliju, koprolaliju, logoreju ili uko- Pažnja — "Očuvana aktivna i pasivna pa-
čen govor, odnosno negovorljivost. Konstato- žnja. Bolesnik aktivnu pažnju adekvatno us-
vati da se verbalni kontakt lako uspostavlja i merava i usredsređuje". Ukoliko postoji pore-
održava, ili je potreban dodatni napor lekara, mećaj pažnje, navesti, na primer: "Postoji ap-
znači bolesnik se mora podsticati. roseksija u smislu povišenog tenaciteta i sni-
žene vigilnosti pažnje".
Sada treba opisati psihičke funkcije i na-
vesti za svaku utvrđeni eventualni poremećaj. Inteligencija — "Inteligencija očuvana a
Primer: "Kod bolesnika postoje obmane u sfe- informisanost i intelektualni nivo bolesnika je
ri čula vida tipa halucinacija sa kvalitetom usklađen sa obrazovanjem i životnom dobi".
telesnosti i pozitivnim sudom realnosti." Ukoliko postoje odstupanja ili poremećaji, pre-
cizno ih navesti, kao na primer: "Kod bole-
Psihijatrijski rezime treba da sadrži kra- snika postoji primarna slaboumnost na nivou
tak opis za svaku psihičku funkciju: debiliteta".

Svest — "Bolesnik je svestan i ispravno ori- Afekti — "Afekti i afektivne reakcije bole-
jentisan autopsihički, alopsihički i spaciotem- snika su usklađeni", ili "Bolesnik je skladnog
poralno. Nema kvantitativne alteracije svesti". afektiviteta i emocija." Ukoliko postoji pore-
mećaj, navesti kvalitet odstupanja, na primer:
Orijentacija. Ukoliko ima poremećaj ori- "Bolesnik je hipertimičan polarizovano u pra-
jentacije, precizno navesti recimo: "Bolesnik vcu bezrazložne sete i tuge".
je dezorijentisan u vremenu".
Nagoni i socijalna stremljenja — "Bole-
Pamćenje — "Pamćenje je očuvano kako snikove nagonske pulzije i socijalna stremlje-
za događaje iz skorije, tako i davne prošlosti. nja su bez poremećaja, adekvatne i očuvane".
Upamćivanje je dobro". Ukoliko postoji po- Ukoliko postoji odstupanje, navesti precizno
remećaj, navesti ga precizno. kvalitet i nagonsku sferu, na primer: "Bole-
snik ima inapeticiju kao kvantitativni pore-
Mišljenje — "Nema poremećaja funkcije mećaj nutricionog nagona već šest meseci uz
mišljenja ni po formi, ni po sadržaju". Uko- gubitak telesne težine", ili "Bolesnik je u po-
Propedevtika psihijatrije 201
slednjim mesecima izgubio interesovanje za Jednom rečenicom oceniti sposobnost i
školski uspeh svog deteta". kvalitet bolesnikovog rasuđivanja i razume-
vanja na osnovu psihijatrijskog intervjua.
Volja i voljne delatnosti — "Volja i voljni
dinamizmi su očuvani". Ukoliko postoji pore-
mećaj, navesti: "Bolesnik je hipobuličan, bez- U psihijatrijskom nalazu ili rezimeu tre-
voljan i nezainteresovan za svoj posao". ba ukazati na dobijene podatke o heredite-
tu, premorbidnim karakteristikama lično-
Moralnost — "Bolesnikovo moralno rasu- sti bolesnika i o somatosociopsihološkim ne-
đivanje i moralno ponašanje je adekvatno". povoljnim okolnostima.
Ukoliko postoji poremećaj moralnosti preci-
zno ga navesti, na primer: "Bolesnik nema
Obavezno kvalifikovati u psihijatrijskom
grižu savesti zbog nanetih povreda svojoj su-
rezimeu početak bolesti kao nagao ili poste-
pruzi dan pre prijema na kliniku".
pen, sadašnji nivo njene evolucije i konstato-
Navesti obavezno da li je bolesnik uviđa- vati da li se radi o psihopatološkom procesu
van i kritičnog stava u odnosu na svoju bolest. ili stanju.

PRIVREMENI PSIHIJATRIJSKI ZAKLJUČAK


"Jedna od najraširenijih bolesti je dijagnoza ."
Karl Kraus
Psihijatrijski zaključak proističe iz ukup- nosno privremenog zaključka: "Shizofreni po-
ne anamneze dopunjene heteroanamnezom, remećaj sa paranoidno strukturiranom fe-
te podataka iz ranije medicinske dokumenta- nomenologijom, sa izraženim psihosocijal-
cije i psihijatrijskog nalaza, odnosno psihi- nim problemima (iznenadna smrt bliske oso-
jatrijskog rezimea. Podrazumeva privremeni be u saobraćajnoj nesreći itd.)". Uputno je u
dijagnostički zaključak, odnosno privreme- privremenom psihijatrijskom zaključku, od-
nu ili radnu psihijatrijsku dijagnozu. nosno dijagnozi navesti i diferencijalnodijag-
nostičku mogućnost za navedeni primer, reci-
Privremena dijagnoza psihijatrijskog po- mo: "Moguće je da se radi o duševnom pore-
remećaja treba da je opisna i bazirana na mećaju reaktivnog tipa."
kliničkoj fenomenologiji uz uvažavanje stan-
dardnih sindroma u klasifikacionoj nomen-
klaturi korišćenjem precizne psihijatrijske te- Prognoza toka bolesti
rminologije.
Treba da sadrži minimalno sledeće:
Privremena dijagnoza treba da sadrži i di- "Prognostički, na osnovu kliničke fenome-
namičku dijagnozu, kao i etiopatogenetsku de- nologije sadašnjeg stanja poremećaja, neop-
skripciju dijagnoze, odnosno psihijatrijskog hodan je hospitalni tretman pacijenta. Hospi-
zaključka. Primer privremene dijagnoze, od- talizacija će najverovatnije trajati nekoliko

202 Milutin M. Nenadović


nedelja, a dalje lečenje se predviđa u dispan- — Sprovođenje socijalne ankete.
zeru tokom više meseci, a najduže do godinu
dana".
Plan lečenja
Plan daljeg ispitivanja Zavisno od privremene dijagnoze uvesti:

Planira se sledeće dopunsko dijagnostičko — medikamentoznu terapiju — neurolep-


ispitivanje. tici, anksiolitici i sedativi po potrebi;
— medikamentoznu terapiju prema simp-
— Laboratorijske analize: hematološki tomatologiji tokom hospitalizacije (moguća
status i biohemijske analize serumskog nivoa administracija analgetika, antibiotika itd.);
elektrolita i metabolita (glikoze, ureje, kreati- — suportivno uključiti bolesnika u psiho-
nina, mokraćne kiseline itd.) i enzima, kao i terapijske procedure na odeljenju a prema ra-
nivo proteina, lipida i glikoze u serumu. zvoju kliničke slike, odnosno fenomenologije
— Konsultativni specijalistički pregledi toka bolesti;
kod interniste, endokrinologa, oftalmologa ili — socioprofesionalne metode rehabilita-
ginekologa. cije započeti u bolnici posle poboljšanja bo-
— MR (magnetna rezonanca) endokrani- lesti radi konačnog vraćanja bolesnika obave-
juma. zama u svojoj profesionalnoj, odnosno radnoj
— Psihološko testiranje. i sociosredini.

DECURSUS MORBI
NASTAVAK TOKA BOLESTI

Decursus morbi (tok, odnosno opadanje đenje novog leka, ili isključivanje medika-
bolesti) podrazumeva opis toka bolesti i u menta iz terapije.
psihijatriji je od posebne važnosti.
— U dekurzusu se navode i dobijeni la-
— U istoriju bolesti se pod datumom što boratorijski rezultati i rezultati primenjenih
kraće unosi dekurzus, poželjno svakodnevno, dijagnostičkih procedura, kao što su Rö (rend-
a nekada i više puta u istom danu. Opisuje se genski snimci), nalaz ultrazvuka, skenera, mag-
kratkim jezgrovitim rečenicama uz upotrebu netne rezonance itd.
psihijatrijske pre svega, ali i opšte medicinske
terminologije. U dekurzusu se opisuju pojave — U dekurzusu se navode kratko prome-
novih simptoma fenomenološki ili nestanak ne u ponašanju bolesnika na odeljenju u od-
ranijih pojedinih psihopatoloških fenomena. nosu na osoblje, u odnosu na druge bolesni-
ke, ili promene apetita, spavanja, održavanja
— Unose se uvek nalazi specijalista, kao i lične higijene i učešća u održavanju kolekti-
promena terapije (dnevna doze leka), ili uvo- vne higijene u sobi i na celom odeljenju.
Propedevtika psihijatrije 203
— U dekurzus morbi se unose i zapažanja — U dekurzus se unose i dobijeni, tokom
o odnosu pacijenta prema medikamentoznoj hospitalizacije, novi heteroanamnestički poda-
terapiji, bolesnikovo učešće u radnoj terapiji i ci, kao i bitno u ponovljenom psihijatrijskom
rekreaciono-rehabilitacionim aktivnostima or- intervjuu sa bolesnikom itd
ganizovanim u stacionaru.

DEFINITIVNI PSIHIJATRIJSKI ZAKLJUČAK


DEFINITIVNA PSIHIJATR IJSKA DIJAGNOZA PR I OTPUSTU

Po završenom hospitalnom ispitivanju i le- ku da se eventualno ponove neka ili urade no-
čenju bolesnik se najčešće upućuje na dalje dis- va dopunska dijagnostička ispitivanja.
panzersko lečenje i otpušta iz stacionara. Tada — Veoma je važno da iz etičkomedicin-
se u ekspertizu — otpusnu listu unosi sledeće: skih razloga u definitivnom zaključku (dijag-
— Ako je moguće, definitivna dijagnoza — nozi) dostupnom pacijentu i njegovim bliž-
egzaktna kvalifikacija vrste psihičkog pore- njima se ne navodi prava dijagnoza, već sa-
mećaja, odnosno bolesti u skladu sa Međuna- mo šifra iz važeće Međunarodne klasifikacije
rodnom klasifikacijom i nomenklaturom. De- bolesti. Ovako se postupa pre svega u funk-
finitivna psihijatrijska dijagnoza ili zaključak ciji zaštite pacijenta od etiketiranja kao psi-
proističe iz psihičkog statusa i privremenog hijatrijskog bolesnika ili duševnog bolesnika
zaključka toka i ishoda lečenja. Uz definitiv- u njegovom svakodnevnom okruženju. Medi-
nu dijagnozu, odnosno psihijatrijski zaključak, cinskoetički pristup u smislu zaštite psihija-
daje se jasan i precizan predlog daljeg tret- trijskog bolesnika od etiketiranja usklađen je
mana (medikamentozne terapije i drugih te- sa stavovima u našoj supkulturi. Poznato je
rapijskih psihijatrijskih procedura). da se duševno bolesni u našoj supkulturnoj sre-
— Utvrđuje se precizno dan prve kontrole dini diskvalifikuju i diskredituju u kontekstu
(treba ostaviti i mogućnost "a po potrebi i ra- socio zajednice, posebno radne sredine i pro-
nije"). fesionalnog daljeg angažovanja ovih bolesni-
— Neizostavno navesti i mišljenje o daljoj ka čak i u stanjima potpune remisije, ili pot-
radnoj sposobnosti bolesnika, kao i preporu- punog izlečenja.

204 Milutin M. Nenadović


INDEKS PSIHIJATRIJSKE TERMINOLOGIJE

Psihijatriju kao disciplinu naučne medici- Ambivalencija — istovremeno postojanje


ne odlikuju specifičnosti i diferentnosti u od- dve antipodno suprotstavljene emocije ili dva
nosu na druge medicinske kliničke grane i u suprotstavljena stava, recimo istovremeno lju-
odnosu na bilo koju humanu medicinsku ob- bav i mržnja, sreća i tuga itd.
last. Lekar treba da se u svakodnevnom pro- Amnezija — gubitak pamćenja:
fesionalnom radu i profesionalnoj korespon- 1) anterogradna amnezija — nesećanje na
denciji služi medicinskom terminologijom, neposredno kratak period posle alteracije ili
svakako zbog same profesije kojom se bavi. gubitka svesti;
Psihijatrija kao medicinska nauka i struka 2) lokalizovana amnezija — gubitak seća-
ima internacionalizovanu posebnu termino- nja za izolovani događaj a pamćenje je oču-
logiju. vano za sve druge sadržaje i doživljaje u tom
vremenskom periodu. Naziva se i mrljastom
Student medicine a budući lekar neopho- ili lakunarnom amnezijom i kao psihopato-
dno treba da ovlada specifičnim i za psihija- loški fenomen je česta kod neurotičnih osoba
triju karakterističnim terminima. ali i u stanjima lezije mozga, te je poseban fo-
— Abecednim redom su navedeni najzna- renzičko — psihijatrijski problem.
čajniji i najčešći psihijatrijski termini kojima 3) retrogradna amnezija — nesećanje za
treba da ovlada student medicine u pripremi događaje pre gubitka svesti za kraći ili duži
za polaganje ispita iz psihijatrije. vremenski period, ali postoji i kod dementnih
osoba.
Afazija — oštećena sposobnost ili nespo- Anhedonija — nesposobnost uživanja u
sobnost sporazumevanja govorom ili pisanjem aktivnostima u kojima je bolesnik ranije uživao.
najčešće zbog lezije u dominantnoj hemisferi. Anksioznost — razlivena strepnja i nape-
Afekat — subjektivno osećanje koje prati tost bez objektivnog razloga, osećanje straha
neku ideju ili neku mentalnu sliku. zbog stalne strepnje od moguće nesreće.
Agitacija — anksioznost, napeto stanje ko- Apatija — odsustvo emocija, interesova-
je se reflektuje na psihomotoriku u smislu hi- nja i bezrazložna zabrinutost — seta.
peraktivnosti i opšte uznemirenosti. Apstrakcija — sposobnost izdvajanja po-
Agresija — neprijateljske emocije ili sr- jedinačnih kvaliteta i osobina nekog predmeta
džba, agresivne misli ili aktivnosti usmerene ili neke osobe od celine. Apstrakcija je i spo-
na drugu osobu ili predmete iz okruženja. sobnost simboličnog mišljenja.

Propedevtika psihijatrije 205


Autistično mišljenje — je oblik subjekti- Eholalija — nesvrsishodno ponavljanje
vnog mišljenja sa potpunim zanemarivanjem neke reči ili rečenice koju je izgovorio neko
objektivne realnosti. drugi.
Automatizam — stanje u kome indivi- Ehopraksija — nesvrsishodno oponaša-
dua izvodi aktivnosti a bez svesnog saznanja nje nekog pokreta koji je izvela druga osoba.
o tome. Emitovanje misli — sumanuto uverenje
da se sopstvene misli emituju u svet ili preko
Bujica ideja — brzo prelaženje sa jedne sredstava javnog informisanja (radio, televi-
na drugu temu; fuga idearum (beg ideja). zije).
Euforija — preterano, neizazvano, inten-
Dèjà entendu — utisak da se čuje ili dru- zivno osećanje telesnog ili emocionalnog, ili
gim čulima perceptuje ono što je već ranije psihološkog porekla.
perceptovano.
Dèjà vu — utisak da se doživljava ili vidi Flešbek — ponovno javljanje sećanja, opa-
nešto što je već ranije viđeno iako je osoba prvi ženog doživljaja ili osećanja iz prošlosti.
put u datoj situaciji. Fobija — intenzivan patološki strah uz sna-
Depersonalizacija — gubitak vlastitog ide- žnu anksioznost od neidentifikovane opasnosti.
ntiteta; osoba ima utisak da je sama drugačija,
nerealna ili kao strana sama sebi. Grandioznost — subjektivno osećanje izu-
Depresija — kvalitet raspoloženja izražen zetne važnosti ili besmisleno preterivanje.
tugom, apatijom, pesimizmom, opštom setom Gubitak asocijacija — poremećaji asoci-
i osećanjem usamljenosti. jacija koji se reflektuju netačnim, neodređe-
Derealizacija — subjektivni utisak izme- nim, preopširnim i neusmerenim govorom.
njene objektivne realnosti, te bolesniku okru-
ženje izgleda strano ili nerealno. Halucinacija — senzorička percepcija, ču-
Dereizam — psihička aktivnost neuskla- lna obmana u situaciji objektivnog nepostoja-
đena sa realnošću, iskustvom i logikom. nja predmeta percepcije, odnosno perceptiv-
Dezorijentacija — gubitak sposobnosti nog podražaja. Karakteristika halucinatornih
shvatanja vlastitog položaja u vremenu, pro- percepcija je da osoba — bolesnik perceptuje
storu ili prema drugim osobama. Sinonim je sa odrazom kvaliteta telesnosti i o ovakvoj
konfuzija. svojoj lažnoj senzoričkoj percepciji ima pozi-
Diskinezija — bilo koji oblik nesvrsisho- tivan sud realnosti (čvrsto uverenje da halu-
dnih pokreta. cinirani predmet objektivno postoji). Haluci-
Dizartrija — otežano izgovaranje reči nirati se može u sferi svih čula. Postoje hap-
zbog diskordinacije govorne muskulature. tične (taktilne), hipnagogne (pri buđenju), li-
liputanske, gustatorne, auditivne i vizuelne ha-
Egzaltacija — izuzetno povišeno osećanje lucinacije.
raspoloženja patognomonično za maniju. Hiperakuzija — bolna osetljivost na zvuk.
Ekstaza ili zanos — bezrazložno intenzi- Hipermnezija — prekomerno pamćenje,
vno oduševljenje; posledica je prožimajućih odnosno sposobnost sećanja po obimu koji je
emocija (religiozni zanos ili ekstaza). inače nemoguć u procesu ekforijacije upam-

206 Milutin M. Nenadović


ćenog (zna se da utopljenik u kratkom vreme- sledica organske lezije mozga ili teške intok-
nu ima hipermnezijsko sećanje na ogroman sikacije.
inventar upamćenog "u sekundi ekforiše ceo Kompulzija — neodoljiva potreba da se
život"). izvede neka necelishodna, nerazumna i nesvr-
Hipersomnija — prekomerna pospanost sishodna aktivnost.
izražena produženim noćnim i neželjenim dne- Konfabulacije — izmišljene priče; služe
vnim spavanjem. bolesniku da premosti i prikrije praznine u
Hipohondrija — preterana bezrazložna in- sećanju.
tenzivna zabrinutost usmerena na poremećaj Konflikt — psihička borba ili patnja zbog
funkcije sopstvenih organa i sopstvenog tela. intrapsihičke konfliktnosti nastale zbog isto-
vremene pojave suprotstavljenih poriva ili mo-
Ideje odnosa — pogrešna subjektivna in- tiva.
terpretacija događaja i zbivanja u okruženju i Koprolalija — nevoljno izgovaranje vul-
njihovo dovođenje u vezu sa sobom. garnih ili pogrdnih reči.
Iluzija — pogrešna percepcija ili pogrešno Koeficijent inteligencije (IQ) — brojčano
opažanje objektivno postojećeg senzoričkog izražena vrednost dobijena postignutim rezu-
predmeta. Umesto slike na zidu, vidi se reci- ltatima na testovima, podeljena sa uzrasnim
mo razjarena zver ustremljena na pacijenta. dobom i pomnožena sa 100.
Inkoherentnost — stanje nepovezanosti
u psihičkom funkcionisanju, odnosno u kog- La bèlle indifference — prelepa nezainte-
nitivnoj sferi. resovanost ili indiferentnost, u doslovnom
Intoksikacija — izmena mentalne sklad- prevodu. Patognomonično je znak konverzi-
nosti zbog unosa toksične materije u organi- vnih neurotičnih poremećaja.
zam (krvotok). Logoreja — je preterana pričljivost koju
individua ne može da obuzda.
Katalepsija — sposobnost bolesnika da
održi telo ili delove tela nesrazmerno dugo u Magijsko mišljenje — uverenje osobe da
odnosu na normalno stanje u jednom položa- se može delovati mislima.
ju, koji je često nepovoljan, do bizarnog. Makropsija — lažna percepcija uvećanih
Flexibilitas cerea ili voštana savitljivost je predmeta u odnosu na njihovu realnu veličinu.
sinonim za katalepsiju. Manirizam — pokreti ili neki oblici izra-
Katapleksija — prolazna oduzetost ili žavanja nesvojstveni toj individui ili uopšte
nepokretnost ili mlitavost ili pad nastao zbog neuobičajeni za ljudsko ponašanje.
dejstva snažnih emocija. Mikropsija — lažna percepcija umanjenih
Katatonija — tip shizofrenije koji opre- predmeta u odnosu na njihovu realnu veličinu.
deljuju period motorne rigidnosti, negativi- Mutizam — nesposobnost govora iako je
zam i stupor. on ranije bio razvijen.
Koma — najteža kvantitativna alteracija
svesti kada bolesnik ne reaguje ni na najinte- Nametanje misli — sumanuto uverenje da
nzivnije bolne draži, po pravilu, uvek je po- druga osoba nameće svoje misli bolesniku.

Propedevtika psihijatrije 207


Negativizam — otvoreno ili skriveno sup- Strah — neugodan emocionalni i fiziolo-
rotstavljanje predlozima ili savetima drugih. ški odgovor na prepoznati realan ili irealan
Neologizam — kovanice koje je sam bole- izvor opasnosti.
snik izmislio; najčešće predstavljaju kombi- Stupor — stanje kvantitativno alterirane
naciju dve ili više poznatih reči. (izmenjene) svesti u kome individua ne rea-
Nihilizam — intenzivno osećanje bezna- guje na draži i nije svesna sebe i okoline.
dežnosti ili utisak sopstvenog nestanka, odno- Sumanutost — nerealno — lažno uverenje
sno subjektivnog nepostojanja. neprihvatljivo za druge ali ga se bolesnik čvr-
Opsesija — stanje upornog nametanja u sto drži uprkos očiglednom realitetu. Para-
svest neke ideje ili emocije. noidna sumanutost je nerazumna i preterana
Orijentacija — svest o subjektivnom po- sumnjičavost i neverovanje drugima. Postoji
stojanju sebe u odnosu na vreme, u odnosu i somatska sumanutost, kada je bolesnik uve-
na prostor i u odnosu na druge ljude. ren da je njegovo telo obolelo ili izmenjeno.
Sumanuta ljubomora je lažno i nerealno uve-
Panika — iznenadna veoma intenzivna renje da bolesnika voljena osoba vara (para-
anksioznost koja izaziva osećanje strave i užasa noja ljubomore). Sumanutost veličine je uve-
sa pratećim fiziološkim poremećajima. renje da je on osoba od izuzetne važnosti —
Perseveracija - nevoljni, kontinuirani i pre- megalomanija
terani ponavljani odgovori, najčešće verbalni. Svest — saznanje o sopstvenim unutraš-
Pompezan govor — ukočenost i svečani njim osećanjima i mislima i sposobnost pre-
ton i držanje pri govoru. poznavanja okruženja, tj. spoljašnjeg sveta.
Psihomotorna usporenost ili retardaci-
ja — zaostajanje, odnosno usporavanje psihi- Tik — iznenadni nevoljni mišićni pokret.
čke i motorne aktivnosti istovremeno. Najčešće u sklopu neurotičnog poremećaja.
Salata od reči — govor teško razumljiv;
kombinacija reči i fraza kojima nedostaju Uviđavnost — ispravno saznanje o obje-
smislenost, logička povezanost i značenje. ktivnoj realnosti ili objektivno saznanje o so-
Smeteno stanje — stanje oštećene orijen- pstvenoj bolesti.
tacije ili sinonim za konfuzno stanje.
Stereotipija — trajne, po suštini mehani- Verbigeracija — stereotipija koju kara-
čke i besmislene skoro do bizarnog ponavlja- kteriše besmisleno ponavljanje iste reči ili
ne aktivnosti. iste rečenice.

208 Milutin M. Nenadović


POGLAVLJE II

PROPEDEVTIKA PSIHIJATRIJSKE
DIJAGNOSTIKE
210 Milutin M. Nenadović
UVOD

"Samo se obrati lekaru, on će već da ti pronađe bolest ."


Vijetnamska izreka

— Dijagnostika je osnova daljeg razvo- bolesti, od sasvim blagih i prolaznih, kao što
ja savremene naučne medicine. su emocionalni poremećaji izazvani uobiča-
jenim stresom i kriznim situacijama svako-
— Usavršavanje i razvoj dijagnostike su
dnevnog života, do najtežih, kao što su du-
generator i suština progresa svake medicin-
ševne bolesti i mentalna zaostalost težeg ste-
ske discipline.
pena. Opus psihijatrije aktuelno obuhvata i
— Dijagnostika je uslov i polazište leče- vrlo brojne psihosomatske kao i somatopsi-
nja i rehabilitacije. hičke poremećaje i bolesti. Psihijatrijsku po-
moć, ali i pomoć lekara uopšte, danas traži i
Etimološko poreklo je od grčkih reči dia-
očekuje sve više ljudi. Činjenica je da se naj-
gnosis, diagignoskein — raspoznavanje i utvr-
veći broj pacijenata obraća psihijatru i lekaru
đivanje izvesne bolesti po njenim bitnim oz-
uopšte zbog "problema življenja" ili "psiho-
nakama i pojavama kod bolesnika i, takođe,
socijalnih problema".
od grčke reči diàgnostikè — nauka ili veština
raspoznavanja i utvrđivanja bolesti.
Dijagnostička zajednička karakteristika
Dijagnostika u savremenoj psihijatriji je svih mentalnih poremećaja je da takav bole-
izuzetno važna pre svega zbog nedovoljno snik subjektivno izmenjeno doživljava sebe i
poznate etiologije i patogeneze većine psihi- svet u okruženju, uz doživljavanje subjekti-
čkih poremećaja. Napredak psihijatrije bitno vnih tegoba, i izmenjeno ponašanje što ga
zavisi od dijagnostičkih istraživanja i unapre- dovodi u stanje patnje i trpljenja, a to se odra-
đenja psihijatrijske dijagnostike. Teškoće u žava i na osobe iz bolesnikove sociosredine.
dijagnostikovanju psihičkih bolesti i poreme- Psihijatrija je već danas veoma proširila
ćaja uslovljavaju otežano ili nemoguće delo- opseg svog područja u kliničkom smislu anga-
vanje na njihovu pojavu, razvoj i lečenje. Na- žovanja na izuzetno široki prostor poremećaja
pori koji se u savremenoj psihijatriji ulažu na mentalne skladnosti pojedinaca izazvanih psi-
prepoznavanje, diferenciranje i klasifikaciju hosocijalnim problemima, odnosno problemi-
psihičkih poremećaja u svetu su ogromni ali ma svakodnevnog življenja, dnevnim kriznim
ne i dovoljni. situacijama i adaptacionim dnevnim napori-
ma pojedinca. Blisko ovome je široko i mo-
Klinička psihijatrija danas obuhvata veo- žda još značajnije područje narušene mental-
ma široko područje psihičkih poremećaja i ne skladnosti, nazvano socijalna patologija.

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 211


Ovi poremećaji se ispoljavaju kao emociona- razvijenim zemljama i velikim urbanim sre-
lni poremećaji, a imaju kvalitet subjektivnog dinama. Najdemokratskije savremene zemlje
trpljenja, i poremećaja ponašanja, često ma- prihvataju odgovornost za nastanak i širenje
skiranih somatskom fenomenologijom. socijalne patologije, ali se odriču u potpuno-
sti pojavnih oblika te patologije. Paradoksal-
Socijalna patologija je nova patologija no je da globalne zajednice preko državnih,
čovečanstva, koja nameće reviziju mentalnih odnosno društvenih institucija, organa i foru-
poremećaja, nozološku i klasifikacionu, jer je ma, prihvataju recimo narkomaniju, alkoho-
na samom početku XXI veka veoma frekven- lizam, patologiju porodice i braka, delinkven-
tna u subpopulaciji mladih. Socijalna patolo- ciju i disocijalna ponašanja kao društveni pro-
gija se ispoljava alkoholizmom, narkomani- blem deklarativno, a praktično i narkomana i
jom i drugim oblicima zavisnosti, disocijalnim alkoholičara i delinkventa odnosno disocijal-
i delinkventnim ponašanjima, kao i tentame- nog maloletnika, u potpunosti prepuštaju zdra-
nima i realizovanim samoubistvima, pre sve- vstvenoj službi, a u najboljem slučaju i službi
ga u savremenoj subpopulaciji generacija mla- socijalne zaštite i policiji.
dih.
Neophodno je zato da lekar pored znanja
Problemi usamljenih i izolovanih spadaju iz psihijatrije poseduje i znanja iz psihologi-
u ovaj opus, kao i razni pojavni oblici pato- je, filozofije, sociologije i antropoloških disci-
logije bračnog i porodičnog života i naru- plina iako nije specijalista psihijatrije.
šenih interpersonalnih odnosa, te problemi
izazvani nezaposlenošću ili pretnjom od gu- Dijagnostika psihičkih poremećaja je izu-
bitka posla. Svakako su ovde i problemi aku- zetno kompleksna i specifična u odnosu na
lturacije (privikavanje na novu kulturnu sre- sve druge medicinske discipline iz sledeća
dinu), inkulturacije (problemi brzih promena dva razloga.
sopstvene kulturne sredine), kao i problemi 1. Dijagnostika i tretman psihičkih pore-
starih. Konačno i ekonomska ugroženost u mećaja u direktnom su reciprocitetu s inten-
situacijama ratova, elementarnih katastrofa zitetom izraženosti tog poremećaja, odnosno
izaziva mentalne poremećaje i bolesna stanja. s intenzitetom subjektivnog trpljenja indivi-
due, ali i intenzitetom poremećaja njenog po-
Socijalnopatološke manifestacije sa ref- našanja.
leksijom na narušenu mentalnu skladnost su 2. Drugi aspekt se odnosi na pravilan iz-
karakterističan problem svake globalne zaje- bor i primenu dijagnostičkih metoda zavisno
dnice našeg vremena, a posebno u ekonomski od vrste i težine psihičkog poremećaja.

212 Milutin M. Nenadović


PRAVNA PITANJA U PSIHIJATRIJSKOJ PRAKSI
posebno u psihijatrijskoj dijagnostici

1. Saglasnost informisanog bolesnika glasnost psihijatru da on u bilo kojoj situaciji


podrazumeva potpunu istinitu obaveštenost o oda dijagnostičke podatke iz medicinske do-
lekarevim nameravanim, dijagnostičkim i te- kumentacije. Psihijatrijska – medicinska doku-
rapijskim procedurama i načinu tretmana. Od mentacija je po suštini vlasništvo lekara, odno-
obaveze davanja informisane saglasnosti izu- sno zdravstvene ustanove, međutim bolesni-
zimaju se: kovo zakonsko pravo na svoje lične psihija-
— hitna stanja psihičkog poremećaja u trijske podatke je primarno;
kojima neposredno preti telesna ili životna — tajnost medicinske dokumentacije —
opasnost samom bolesniku ili drugoj osobi; podrazumeva zaštitu prava bolesnika na pri-
— stanja u kojima bi se prema oceni psi- vatnost, te lekar, odnosno psihijatar nema pra-
hijatra, štetilo bolesniku i vodilo u terapijski vo da otkriva podatke o bolesniku protiv njego-
neuspeh. ve volje ili volje njegovog zastupnika ukoliko
je bolesniku oduzeta poslovna sposobnost.
2. Poverljivost u relaciji odnosa lekar — Izuzetci su medicinska dokumentacija o bol-
pacijent u psihijatriji u segmentu dijagnosti- ničkom lečenju i dijagnostički psihijatrijski
ke, kao i terapije je pitanje etičke i pravne pregled po nalogu suda.
obaveze čuvanja tajne o svemu što je lekar sa-
znao od bolesnika ili se na bolesnika odnosi. 3. Zakonska uređenost bolničkog leče-
Povreda lekarske tajne, odnosno instituta po- nja psihijatrijskih bolesnika.
verljivosti, u relaciji lekar — pacijent uvek Nadležnost i pravo države, odnosno zaje-
može biti razlog za tužbu sudu. dnice je da primora individuu na bolničko le-
Izuzetak od obaveze čuvanja poverljivosti čenje (prisilna hospitalizacija). Prinudna ho-
podataka, odnosno medicinske tajne, su sle- spitalizacija se zasniva na sledećim načelima.
deće situacije: a) pravu na policijsku zaštitu društva u
— obaveza upozoravanja — podrazumeva funkciji dobrobiti zajednice ukoliko se radi o
obavezu lekara u psihijatriji da u posebnoj si- bolesniku opasnom po druge i okolinu zbog
tuaciji upozori moguće žrtve agresivne name- dijagnostikovanog duševnog poremećaja;
re pacijenta, za koju je saznao tokom psihija- b) parenspatriae, tj, pravu države da štiti
trijskog intervjua; interese pojedinca; Primenjuje se ukoliko je
— davanje podataka — podrazumeva da neophodno lečiti dijagnostikovan duševni po-
bolesnik ili njegov zastupnik treba da daju sa- remećaj u smislu dobrobiti za tu osobu.

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 213


Bolesnik sa psihičkim poremećajima se Pravo na lečenje je pravo prisilno hospi-
hospitalizuje na sledeće načine. talizovanog duševnog bolesnika i ozakonjeno
je u SAD i nekim drugim zemljama.
— Neslužbeno — i prijem i otpust se os-
tvaruje usmenom saglasnošću pri čemu bole-
Pravo da se odbije prinudna hospitali-
snik po sopstvenoj volji, često i protivno sa-
zacija predstavlja najspornije pravno pitanje
vetu lekara, može da napusti psihijatrijsku bo-
u savremenoj psihijatrijskoj praksi. Po poziti-
lnicu u bilo kojem trenutku, dakle i pre spro-
vnim zakonima, samo se duševni bolesnik pri-
vedenog dijagnostičkog postupka.
silno hospitalizovan može lečiti protiv sops-
— Dobrovoljno — uz tzv. pismeni zahtev, tvene volje. Prisilna hospitalizacija dispanzer-
odnosno pismeni uput za bolničko lečenje od ski lečenog duševnog bolesnika je pravno
lekara ili druge ustanove. prihvaćen institut u brojnim državama i pod-
razumeva dopuštanje neposredne hospitaliza-
— Prisilno — kada bolesnik predstavlja
cije ambulantnog pacijenta iako se on ne sag-
opasnost za sebe ili druge. Najčešće bliski sro-
lašava sa takvim medicinskim postupkom.
dnik ili prijatelj podnese zahtev za bolničko
Smatra se korisnim institutom za sprovođenje
lečenje, a najmanje dva psihijatra potpišu uput
adekvatne dijagnostike i tretmana u brojnim
za hospitalizaciju.
situacijama mentalnih poremećaja i duševnih
— Hitno — podrazumeva privremenu pri- bolesti.
silnu hospitalizaciju kada je bolesnik na pri-
mer, senilna osoba, nesposoban da donese 4. Nesavesno postupanje lekara tokom
odluku sam o potrebi hospitalnog lečenja. Pre- psihijatrijske dijagnostike podrazumeva loš
ma zakonodavstvu SAD, bolesnik se ne može postupak lekara sa profesionalnog, odnosno
hitno duže hospitalizovati od 15 dana. Po na- deontološkog aspekta. Šira definicija razra-
šem zakonu, u slučaju ovog vida hospitaliza- đuje situaciju kada iz nesavesnog postupanja
cije u roku od 24 sata lekar je dužan da oba- lekara proisteknu štetni efekti po bolesnika
vesti nadležni opštinski sud. zbog nebrige ili neznanja, bez namere da se
nanese šteta bolesniku.
Kriterijumi za sprovođenje prisilne ho-
spitalizacije su različiti i brojni, ali su bitni Nesavestan postupak lekara se dokazuje
sledeći: postojanjem sledeća 4 elementa:
— očigledno postojanje duševnog pore-
mećaja i u okviru njega postojanje opasnosti a) ogrešenje o načela lekarske dužnosti;
po bolesnika ili druge osobe; b) lekarski propust;
— neizostavna potreba bolesnika zbog du-
c) direktna šteta bolesniku nastala zbog
ševnog stanja za stalnom brigom i lečenjem.
povrede lekarske dužnosti;
— situacija kada bolesnik zbog prirode du-
ševnog poremećaja nije sposoban da sam bri- d) postojanjem utvrdive ili vidljive povre-
ne o sebi. de, odnosno oštećenja bolesnika.

214 Milutin M. Nenadović


5. Najčešći razlozi pokretanja sudskog a) Prisilna hospitalizacija maloletnika
postupka zbog nesavesnog postupanja le- smatra se opravdanom i izvodi se u psihijat-
kara su sledeći. riji kada to zatraže roditelji ili staratelj deteta.
1. Samoubistvo psihijatrijskog bolesnika Međutim, u sudskim sporenjima uglavnom se
uvek ostavlja dilemu da li je posledica nesa- pribegava sledećoj kvalifikaciji: "roditelj i sta-
vesnog lekarskog postupka u psihijatriji, po- ratelj deteta treba da ima važnu ako ne i od-
sebno dijagnostičkog. lučujuću ulogu u prinudnoj psihijatrijskoj ho-
2. Primena neodgovarajuće, tzv. somatske spitalizaciji".
terapije, odnosno neodgovarajuće primene
b) Saglasnost za psihijatrijsko lečenje
lekova ili recimo elektrokonvulzivne terapije
maloletnika. Pravilo informisane saglasnosti
u psihijatriji. Najčešće se ovde radi o stabil-
bolesnika za hospitalno lečenje je i za malo-
noj diskineziji i frakturama kostiju.
letnike identično kao i za odrasle duševno po-
3. Pogrešna dijagnoza je iako retko raz-
remećene. Samostalnim maloletnikom smatra
log za tužbu sudu, moguća u situacijama po-
se onaj ko je oženjen ili finansijski nezavi-
grešne lekarske procene opasnosti od strane
stan od drugih osoba. Samostalni maloletnik se
duševno poremećenog.
smatra odraslom osobom u posebnim okolno-
4. Seksualni odnos sa bolesnikom je mo-
stima koje se najčešće tiču različitih ugovora.
gući razlog tužbe sudu u većini zemalja. Sek-
sualni odnos lekara sa psihijatrijskim bolesni- c) Starateljstvo je u oblasti psihijatrije eti-
kom kvalifikuje se nemoralnim kao povreda čko i pravno pitanje i neretko problem za le-
poverenja i nesavesno lekarsko postupanje. kare, a odnosi se na maloletnu decu iz razve-
5. Nedobijanje saglasnosti informisanog denih brakova. Sa psihijatrijskog aspekta naj-
bolesnika za dijagnostiku i lečenje može biti češće se prihvata kriterijum opredeljenja za
predmet tužbe sudu protiv lekara. Optužba se jednog od roditelja kao vaspitača i staratelja
zasniva na nesavesnom postupku lekara u deteta prema načelu "što je najbolje za dete".
psihijatrijskoj praksi. Od psihijatra se u ovoj situaciji očekuje da
pruži stručno mišljenje u interesu deteta, a na-
6. Etička i pravna pitanja i problemi u kon opservacije oba roditelja i deteta. Duševna
oblasti dečje i adolescentne psihijatrijske bolest jednog ili oba roditelja je takođe pro-
zaštite. blem u ovom segmentu psihijatrije.

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 215


ETIČKOPRAVNA POSEBNO ST RELACIJE
PACIJENT — LEKAR U PSIHIJATRIJI
Relacija lekar — pacijent u savremenoj sciplinama obavezuje lekara na posebnu oba-
naučnoj medicini ima po suštini karakteristi- zrivost u okviru neminovne transferne situa-
ke ugovornog odnosa zasnovanog na uzajam- cije, odnosno transfera i kontratransfera.
nim pravima i obavezama lekara, s jedne stra-
ne, i pacijenta, s druge. Ova relacija je pored Transfer predstavlja prenošenje nezrelih
profesionalne lekar — pacijent zasnovana na stavova i osećanja na lekara koje je bolesnik
potpunom reciprocitetu. Lekar u toj relaciji doživljavao najčešće u ranom detinjstvu pre-
obavlja i javnu funkciju te je dužan da štiti ne ma roditeljima (majci ili ocu), ili drugim au-
samo interese pacijenta već i interese zajed- toritetima.
nice. Neretko je ovakva dužnost lekara u su-
kobu s izvornim načelima lekarskog poziva, Transferna situacija je celokupna atmo-
što za posledicu ima često veoma ozbiljne eti- sfera koja se stvara u kontaktu pacijenta sa
čke dileme, a nekada i pravne posledice. lekarem i po kvalitetu je emocionalna inte-
Posebnost, a time i povećana kompleks- rakcija.
nost relacije lekar — pacijent u psihijatriji je
svaka situacija narušenog psihičkog zdravlja Kontratransfer je specifična reakcija le-
zbog koje je pacijent nekompetentan da sa- kara na ličnost pacijenta, generisana iz leka-
mostalno štiti lične interese i donosi odluku o revih podsvesnih emocija, te se bolesnik iden-
svom lečenju jer bi to moglo ozbiljno ugroziti tifikuje kao ličnost iz intimnog života lekara.
i njega samog i osobe iz njegovog okruženja.
Lekar, posebno u radu sa bolesnicima ošteće- Psihijatrijska dijagnostika zbog zasnova-
nog mentalnog zdravlja, mora uvažavati či- nosti na nezaobilaznoj relaciji lekar — pacijent
njenicu da psihički obolela osoba ima svoje i njemu bliske osobe nalaže posebno ponaša-
poreklo, uzrasne karakteristike, ima porodi- nje lekara, a često implikuje etičkim i pravnim
cu, svoje posebne stavove, usvojene navike, problemima lakšeg ili težeg stepena. Savre-
ostvareni socijalni status, svoju profesiju, mene državne zajednice uređuju pravne oba-
ostvarene ili neostvarene lične ambicije, po- veze stručnog rada lekara u oblasti dijagnosti-
stignute uspehe, doživljene životne padove, ke, terapije i istraživanja u psihijatriji vezano
ima lična razočarenja, ali i neotuđivu nadu. za svakog pacijenta pojedinačno. Pravna ure-
Dakle, za psihijatriju izrazitije nego za druge đenost se ostvaruje posebnim zakonima ili pod-
medicinske discipline važi ne postoji bolest, zakonskim aktima usaglašenim sa stavovima
već uvek i samo bolesna osoba. Svetske zdravstvene organizacije (SZO), odno-
Relacija lekar — pacijent u psihijatriji mož- sno Međunarodnog odbora i udruženja psihija-
da značajnije nego u drugim medicinskim di- tara u okviru SZO.

216 Milutin M. Nenadović


DIJAGNOSTIČKI METODI U SAVREMENOJ
PSIHIJATRIJI

" Istu bolest svako na svoj način boluje."


Ruska izreka

Psihijatrija kao naučna medicinska disci- 4. dijagnostika nesvesne psihike;


plina u dijagnostici koristi pored specifičnih 5. psihijatrijski intervju;
metoda, kao što su psihijatrijski intervju, broj- 6. psihijatrijske skale procene psihičkog
ne fizičke i biološke i sociološke dijagnosti- stanja bolesnika.
čke metode.
Psihički poremećaji i bolesti su često ne- B) Fizički dijagnostički pregledi i me-
poznate etiologije i patogeneze. Naravno da tode
su i brojni etiološki uzroci narušavanja psihi- Najčešći dijagnostički pregledi i metodi
čkog života čoveka poznati. Stoga se psihi- koji se koriste u psihijatriji danas su:
jatrijska dijagnostika koristi skoro svim dija- 1. opšti telesni pregled;
gnostičkim postupcima i dijagnostičkim dos- 2. neurološki pregled;
tignućima savremene medicine. Često su di- 3. konsultativni specijalistički pregledi po-
jagnostički postupci u psihijatriji veoma slo- drazumevaju u dijagnostičkom planu u savre-
ženi i oslonjeni na najsavršenija tehnička di- menoj psihijatriji najčešće neurooftalmološki
jagnostička sredstva. Poznato je, recimo, da pregled, pregled interniste, ginekologa, endo-
se 50% pacijenata svih danas dijagnostikova- krinologa i moguće svih specijalista medicin-
nih ekspanzivnih procesa u mozgu najpre ob- skih grana prema potrebi;
rati psihijatru zbog psihičkih poremećaja kao Dijagnostički postupci u psihijatriji pod-
prvih izraženih simptoma bolesti. razumevaju često i sledeće fizičke preglede,
odnosno dijagnostičke procedure.
Savremena psihijatrijska dijagnostika se 4. neurofiziološke metode kao što su:
temelji na primeni brojnih fizičkih, bioloških, — standardni EEG (elektroencefalografi-
psiholoških, socioloških metoda, postupaka i ja) uz aktivaciju ili deprivaciju,
pregleda. — poligrafske EEG tehnike,
— EEG u spavanju,
A) Dijagnostički postupci lekara — psi- — kompjuterizovani EEG,
hijatra su: — evocirani potencijali (auditivni, vizuel-
1. opservacija bolesnika; ni i somatosenzorni),
2. mimika bolesnika; — elektronistagmografija,
3. dijagnostika svesne psihike; — mireoencefalografija itd.;
Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 217
5. dijagnostika ultrazvukom; D) Socijalna dijagnostika u psihijatriji
6. radioizotopi u psihijatrijskoj dijagno- — socijalna anketa
stici
E) Biološke dijagnostičke metode su:
— scintigrafija mozga,
1. laboratorijski pregled krvi, likvora i
— scitilaciona gama kamera;
ekskreta;
7. primena neuroimidžing metoda kao
2. hematološke analize;
što su:
3. biohemijske analize, tzv. rutinski skri-
— rendgengrafija kranijuma, ning u serumu i likvoru ili posebne;
— kompjuterizovana tomografija mozga, 4. biološki markeri mentalnih poreme-
— magnetna rezonancija, ćaja;
— pozitronska emisiona tomografija mo- — neuroendokrinološki testovi;
zga i — genetički markeri;
— SPECT; — neurohemijski testovi;
— neurofiziološki, odnosno psihofiziolo-
C) Psihološka dijagnostika u psihijat- ški testovi;
riji podrazumeva: — psihofarmakološki testovi;
1. psihometriju u psihijatrijskoj dijagno- — neuroimunološki indikatori,
stici; — citološki i imunološki pregled likvora;
2. psihološke testove u identifikaciji i di- 5. neurocitološki pregled, tj. biopsija CNS-
jagnostici psihičkih poremećaja. a ili drugih tkiva za potrebe psihijatrijske di-
— testovi i testiranje inteligencije; jagnostike.

218 Milutin M. Nenadović


DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI
LEKARA — PSIHIJATRA

"Imati lošeg lekara gore je od same bolesti ."


Portugalska izreka

Uloga psihijatra kao lekara specijaliste je kuje) stanje mentalnog zdravlja tog bolesnika.
najznačajnija u identifikaciji i dijagnostici me- Studenti medicine (budući lekari) treba da
ntalnih poremećaja. Psihijatar od samog sus- usvoje na propedevtičkom nivou tehniku i ve-
reta sa pacijentom i njegovim pratiocima za- štinu psihijatrijskog pregleda u svrhu postav-
počinje pregled sa ciljem da utvrdi (dijagnosti- ljanja dijagnoze.

OPSERVACIJA KAO DIJAGNOSTIČKI METOD U


PSIHIJATRIJI
Opservacija je termin nastao od latinske idealno da se psihijatrijska opservacija paci-
reči opservatio — posmatranje, ispitivanje, mo- jenta može obaviti u sredini u kojoj bolesnik
trenje, opažanje. živi, ali je u praksi to retko izvodljivo.
Lekarska opservacija pacijenta u psihija- Pojava bolesnika, njegov izgled, odeća i
triji je značajan metod u postavljanju dijag- držanje odražavaju njegovu mentalnu ukup-
noze ili utvrđivanju postojanja psihičkog pore- nost. Sentenca "odelo ne čini čoveka" nema
mećaja, odnosno mentalne bolesti. Opserva- vrednost za psihijatriju, jer je odelo često ref-
cija bolesnika se koristi u savremenoj psihija- leksija psihičkog života. Nije sporno da i lai-
triji i kada pregledom nije moguće utvrditi ci lako mogu opservacijom zaključiti da se u
psihijatrijsku bolest, te se bolesnik zadržava nekom slučaju radi o duševno poremećenoj
u psihijatrijskoj instituciji radi opservacije. osobi. Samom opservacijom bolesnika, odno-
Psihijatrijska opservacija započinje od su- sno zapažanjem u psihijatriji može se pone-
sreta sa bolesnikom. Lekar psihijatar zapaža kad postaviti egzaktna dijagnoza. Zapažanje
način kako pacijent kuca na vrata, kako ulazi opservacijom postojanja obmana u sferi čula
u prostoriju, da li ga neko dovodi, kako se sluha je moguće naročito ako se bolesnik na-
kreće i ponaša, kako osmatra okolinu, način ginje, stavlja ruku iza uha da bolje čuje a niko
kako pruža ruku, način i tonalitet njegovog mu ništa ne govori, ili u ušnom kanalu ima
govora, što je sve zajedno ali i pojedinačno neobične predmete kao što je plutani čep ili
značajno za psihijatrijsku dijagnostiku, odno- vosak. Bolesnik tako pokušava da se zaštiti
sno postavljanje dijagnoze. Naravno, bilo bi od neprijatnih auditivnih obmana.

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 219


VREDNOST MIMIKE BOLESNIKA U
PSIHIJATRIJSKOJ DIJAGNOSTICI
Mimika je reč grčkog porekla (mimios — nuto, inteligentni mimički izraz kod oligofre-
izražajni pokreti mimičke muskulature lica). ne osobe.

"Mimika predstavlja nemi govor psihe Mimika primarno razumljivim pokretima


jer otkriva intrapsihička zbivanja bolesnika, mišića lica odražava emocionalno doživlja-
posebno njegov emocionalni status." vanje, a indirektno preokupaciju individue.
Mimika je posledica kontrakcija i pokreta — Podizanje obrva označava čuđenje i
mimičke muskulature lica, ostvaruje se isto- iznenađenje.
vremenom integralnom saradnjom centralnog — Namršteno čelo označava usredsređe-
i perifernog nervnog sistema i mišića. Kor- nost pažnje, napetost, namerno intenzivno ra-
teks velikog mozga reguliše voljnu mimiku. zmišljanje, ili patnju i neraspoloženje.
Ekstrapiramidni sistem omogućava automat- — Čvrsto stisnuta usta znače inat ili otpor
sku i nevoljnu mimiku i mimičke pokrete koji prema verbalnoj komunikaciji.
prate emocije. Impresivnost i izražajnost mi- — Otvorena usta odražavaju iznenađe-
mike posledica su kontrakcija najdiferencira- nje, bezvoljnost ili strah.
nijih mišićnih grupa oko otvora na kostima — Midrijaza i široko otvorene oči su znak
lica uz značajno i važno učešće očiju. iznenađenja i intenzivnog straha.
Fiziognomika ili fiksirana forma lica ot- Mimika je i sredstvo kojim individua na-
kriva karakteristike ličnosti po spoljašnjem iz- merno želi i može sebe da predstavi pred
gledu i izvan je psihičkog života individue. drugima.
Mimički pokreti odražavaju stanje psihe indi- Dugotrajno ponavljanje određenih mimi-
vidue i odnose se na nevoljne pokrete mišića čkih pokreta mišića lica ostavlja trajne tragove
lica. na licu — "kruta i fiksirana mimika". Češće
Poznavanje mimike kao refleksije emocija je karakteristična za određene duševne bolesti.
individue, kao i znanje o poremećajima mimi- — Depresivni bolesnici su hipomimični
ke, pomoć su lekaru u postavljanju dijagnoze (imaju usporenu mimiku). Često im je čelo na-
u psihijatriji. Lekar ne sme mozaički inter- borano u vidu grčkog slova omega, imaju spu-
pretirati mimiku jer puni dijagnostički smi- šten pogled i udvostručen nabor na gornjim
sao pravilno opservirane mimike ima vred- kapcima (Veragouthov nabor) i pojačane, du-
nost samo uz patognomoničnu fenomenolo- boke, horizontalne i vertikalne bore na čelu.
giju za dati psihički poremećaj ili duševnu — Delirantni bolesnici imaju uplašen i
bolest. unezveren pogled kao posledicu zastrašuju-
Neophodno je znati da se neka mimička ćih halucinacija koje vide.
izražavanja karakteristična za mentalne pore- — Egzaltirani bolesnici imaju očne bul-
mećaje mogu opservirati i kod zdravih osoba. buse sjajne, jako irigirane i egzorbiterirane.
Karakterističan mimički izraz slaboumnih mo- — Manični bolesnici imaju sjajne oči,
že se zapaziti i kod inteligentnih osoba i obr- veselog, retko oštrog i ljutitog pogleda.

220 Milutin M. Nenadović


— Dementni bolesnici imaju bezizraža- mimija je brza i identična kao da je u pitanju
jan, inertan, prazan pogled. refleksni fenomen.
— Paranoični bolesnici fiksiranim pog- — Mimika simulanata i psihopata je pre-
ledom prate sagovornike bez mimičkog ispo- poznatljivo puna bolnog grimasiranja i različi-
ljavanja. tih patetičnih izražavanja i ne pričinjava teš-
— Ehomimija shizofrenih bolesnika je koću lekaru za prepoznavanje.
fenomen imitacije mimike sagovornika. Eho-

DIJAGNOSTIKA SVESNE PSIHIKE


Svesna psihika predstavlja mentalnu uku- hijatrijskog bolesnika i vođenje psihijatrijskog
pnost jedne osobe u granicama prihvatljivog intervjua.
ili poželjno normalnog, ali i osoba u stanju po- Istorija bolesti u psihijatriji je po svojoj su-
remećenog psihičkog funkcionisanja. štini dijagnostika bolesnikove svesne psihike.
Dijagnostika svesne psihike u psihijatriji Svesni sadržaji bolesnikovog psihičkog živo-
za određenu osobu ostvaruje se kroz anamne- ta dijagnostikuju se u psihijatriji na osnovu
zu (autoanamnezu i heteroanamnezu), uzima- pacijentovih odgovora na pitanja egzamina-
nje podataka o bolesti (anamnesis morbi), uzi- tora i opservacijom njegovog ponašanja tokom
manjem podataka od bolesnika u smislu poro- psihijatrijskog intervjua i uzimanja anamne-
dične anamneze, kroz objektivan pregled psi- stičkih podataka.

DIJAGNOSTIKA NESVESNE PSIHIKE


Nesvesna psihika podrazumeva intrapsi- dstavlja sedište nagonskog, sedište potisnutih
hičke sadržaje svake individue direktno nedo- želja i nagonskih pulzija, tj. predstavlja nes-
stupne svesti. vesnu psihiku.
Psihoanaliza je oruđe dijagnostike nesve-
snih sadržaja u mentalnoj ukupnosti bolesnika. Sadržaj nesvesnog je u savremenoj psihi-
Poseban, ako ne i izuzetan značaj, za nes- jatriji moguće otkriti i razumeti samo indire-
vesno u mentalnoj ukupnosti individue, ima ktno. Lekar — psihijatar u dijagnostici nesves-
pojam libido energije, odnosno seksualni na- nog služi se psihoanalitičkim metodima: aso-
gon. Dakle, za psihoanalizu je utvrđivanje ra- cijacijama, tumačenjem bolesnikovih snova i
zvoja seksualnog nagona i seksualno nagon- fantazija, uočavanjem omaški — "paraprak-
skih pulzija i težnji, kao i objekta seksualnog sija", tumačenjem stava, odnosno položaja
vezivanja individue, od primarne važnosti. Li- tela, dikcije govora bolesnika, tumačenjem
bido se smatra energetskim generatorom psi- karakterističnog, a neobičnog ponašanja itd.
hičkog života čoveka. Bolesnikove nesvesne sadržaje psihičkog ot-
Id (ono), prema psihodinamskom razume- krivaju i način uzimanja hrane, rukopis, smeh
vanju strukture psihičkog života čoveka, pre- i dr.
Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 221
PSIHIJATRIJSKI INTERVJU KAO
DIJAGNOSTIČKI METOD U PSIHIJATRIJI

Forma i sadržaj klasičnog psihijatrijskog Posebna vrednost psihijatrijskog intervjua


intervjua dati su u poglavlju Istorija bolesti kao dijagnostičkog metoda u psihijatriji je dis-
ovog udžbenika. kriminacija, odnosno razdvajanje psihički no-
rmalnog, odnosno zdravog od mentalno pore-
Intervju podrazumeva razgovor usme-
mećenog ili psihički bolesnog. Psihijatrijski
ren na dobijanje određenih informacija,
intervju nije egzaktan dijagnostički metod u
pružanje pomoći ili davanje saveta.
psihijatriji. Egzaktno postavljanje psihijatrij-
Psihijatrijski intervju je specifičan interv- ske dijagnoze, ali i identifikacija postojanja
ju koji lekar — psihijatar vodi sa bolesnikom psihičkog poremećaja, odnosno identifikacija
da bi identifikovao i/ili dijagnostikovao psi- mentalne normalnosti je kompleksan problem
hičke poremećaje. U stručnoj literaturi se ko- današnje psihijatrije i njene kliničke primene.
risti naziv klasičan psihijatrijski intervju.
Greške identifikacije psihičkog poreme-
Klasičan psihijatrijski intervju podrazu- ćaja i postavljanja dijagnoze primenom klasi-
meva klasičan psihijatrijski pregled u širem čnog psihijatrijskog intervjua, prema istraži-
smislu. Klasičan psihijatrijski intervju koristi vanjima, najčešće nastaju:
se i za procenu validnosti drugih metoda koji 1. zbog promenljivog ponašanja samog
se koriste u psihijatrijskoj dijagnostici za pro- pacijenta u 5% slučajeva;
cenu psihičkog stanja pacijenta kao što su: 2. zbog subjektivnosti, nedovoljnog zna-
1) psihološki testovi; nja i nedovoljne veštine lekara — psihijatra u
2) skale za procenjivanje; preko 30% slučajeva;
3) upitnici za samoprocenu. 3. zbog neadekvatne primene uputstava,
stavova i rešenja u okviru važećeg dijagno-
Danas ne postoji test za procenu validno- stičkog sistema u skoro 65% svih grešaka di-
sti psihijatrijskog intervjua. Primenjuje se u jagnostičkih i identifikacionih primenom psi-
ove svrhe testiranje reabilnosti, odnosno pou- hijatrijskog intervjua.
zdanosti psihijatrijskog intervjua. Radi se pro-
cenjivanje pomoću psihijatrijskog intervjua je- Pouzdanost klasičnog psihijatrijskog inter-
dnog psihijatra i zaključaka po njemu drugog vjua, odnosno klasičnog psihijatrijskog preg-
psihijatra o istom bolesniku. Ovakva procena leda u identifikaciji i dijagnostici psihičkih po-
psihijatrijskog intervjua ima nedostatke pre remećaja može se povećati na sledeći način:
svega zbog nejednake edukacije psihijatara i — poboljšanjem psihijatrijske nomenkla-
zbog tendencije psihijatra da uvažava jedan od ture i klasifikacije psihičkih poremećaja;
aktuelnih psihijatrijskih pravaca. Dakle, ovog — primenom precizne i nedvosmislene ope-
momenta u psihijatriji ne postoji metod za racionalne definicije pojedinih simptoma u
procenu validnosti psihijatrijskog intervjua. okviru psihopatologije;

222 Milutin M. Nenadović


— standardizacijom psihijatrijskog inter- čak i obučeni laici pomoću opšteg ili struktu-
vjua. Zato treba: standardizovati tehniku psi- risanog ciljanog tekstualno pripremljenog psi-
hijatrijskog intervjua, opservaciju pacijento- hijatrijskog intervjua. Ovakav psihijatrijski in-
vog ponašanja i doslovno beležiti njegove ve- tervju konstruisan za identifikaciju psihičkog
rbalne iskaze, donositi zaključke i dijagnoze, poremećaja neophodno i uvek procenjuje psi-
odnosno postaviti privremenu dijagnozu psi- hijatar, odnosno grupa psihijatara i po njemu
hičkog poremećaja. zaključuje.

Identifikaciju psihijatrijskih slučajeva (ne Konačno, klasičan psihijatrijski intervjui,


dijagnostiku) u današnjoj kliničkoj psihijatri- odnosno klasičan psihijatrijski pregled je
jskoj praksi, a posebno u psihijatrijskim istra- specifičan dijagnostički metod i od izuzetne
živanjima, mogu vršiti i lekari opšte prakse, je vrednosti u savremenoj psihijatriji i savre-
socijalni radnici, studenti medicine, psiholozi, menoj psihijatrijskoj dijagnostici.

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 223


PSIHIJATRIJSKE SKALE PROCENE PSIHIČKOG
STANJA BOLESNIKA
Skale, odnosno psihijatrijske skale, tj. ska- 3. U najužem smislu podrazumeva poje-
le za procenjivanje u psihijatriji nastale su iz dinačnu procenu određene dimenzije iskaza-
standardizovanog semistrukturisanog psihija- ne u formi ajtema — stavke.
trijskog intervjua za potrebe psihijatrijskih is- Teškoće procenjivanja psihičkog bolesni-
traživanja, ali i za potrebe kliničke psihijatrij- ka primenom psihijatrijskih skala za procenu
ske prakse. potiču od nepouzdanog eksplicitnog defini-
sanja pojmova koji su predmet ispitivanja. To
Psihijatrijske skale procene omogućuju kva- je slučaj s ispitivanjem crta ličnosti, posebno
ntitativni prikaz psihičkog stanja bolesnika. ako se sledi psihoanalitički koncept crta i di-
menzija ličnosti.
Skale za procenu psihičkog stanja ili rej-
Psihijatrijske skale za procenu psihičkog
ting skale su pravi psihološko-psihijatrijski
stanja uvek konstruiše tim stručnjaka u ko-
merni instrumenti i omogućuju uspešnu obje-
jem su psiholog, odnosno psihometričar i psi-
ktivniju standardizovanu procenu psihopato-
hijatar obavezni, a svaka skala je podređena
loške fenomenologije u istraživačkoj, ali i kli-
osnovnom cilju istraživanja. Skale procenjuju
ničkoj psihijatrijskoj praksi. Psihijatrijskim
psihopatološke fenomene, te ih kod konstru-
skalama može se procenjivati svaka mentalna
isanja treba precizno definisati bez dvosmi-
osobina bolesnika koju je moguće eksplicitno
slenosti.
definisati. Znači, to mogu biti: crte ličnosti,
Psihijatrijske skale procene treba da su
snaga Ega i njegova uravnoteženost, Ego fu-
sveobuhvatne i da pokrivaju sva tri glavna
nkcija i mehanizmi odbrane, ponašanje i so-
područja ljudskog funkcionisanja, i to:
cijalna adaptabilnost i svi manifestni simpto-
— poremećaje ponašanja i psihopatolo-
mi psihičkog poremećaja, odnosno psihopa-
ške fenomene kao direktnu manifestaciju me-
tološke fenomenologije.
ntalnog poremećaja;
— socijalnu prilagodljivost bolesnika;
Praktično sam pojam psihijatrijskih skala
— profesionalnu uspešnost ispitivanog.
za procenjivanje ima višestruko značenje.
Ovakve skale omogućavaju procenu pore-
1. U najširem smislu podrazumeva pose- mećaja i nesposobnosti u pojedinim podru-
bnu proceduru i instrumente pribavljanja po- čjima ljudskog funkcionisanja, ali i opštu pro-
jedinačnih ili istovremeno više kvantitativnih cenu ispitivanog. Naravno, prava vrednost psi-
pokazatelja. hijatrijskih skala za procenu psihičkog pore-
2. U užem smislu podrazumeva matema- mećaja leži u identifikaciji mentalne bolesti i
tički izračunat ukupni skor na osnovu dobije- postavljanju dijagnoze identifikovanog psihi-
nih rezultata dve procene ili više procena. čkog poremećaja.

224 Milutin M. Nenadović


FIZIČKI DIJAGNOSTIČKI PREGLEDI I
METODE

Fizički dijagnostički pregledi i metode u nalaz, traži se konsultativni pregled određe-


psihijatriji podrazumevaju opšti lekarski pre- nog lekara specijaliste.
gled, internistički i neurološki pregled boles-
nika. Pregled vrši psihijatar nakon obavljenog Psihijatrijski bolesnik se podvrgava i bro-
psihijatrijskog intervjua. Ukoliko se pri fizi- jnim savremenim fizikalnim dijagnostičkim
kalnom lekarskom pregledu (auskultaciji srca, metodama pregleda. Neke od njih će na pro-
pluća, arterija vrata, palpaciji trbuha i neuro- pedevtičkom nivou biti opisane u ovom pog-
loškom pregledu) utvrdi oštećenje ili patološki lavlju.

OPŠTI LEKARSKI PREGL ED


Opšti telesni pregled podrazumeva opšti nja ili defekta podrazumeva određeni konsul-
lekarski pregled. Dakle, fizikalni pregled pa- tativni specijalistički pregled, na primer, inte-
cijenta, inspekciju, palpaciju, perkursiju, su- rnistički, urološki, endokrinološki, ginekolo-
kusiju, rečju sistematski lekarski pregled pa- ški, neurohirurški, neurološki, hirurški, gastro-
cijenta. Utvrđivanje nekog organskog obolje- enterološki, pulmološki itd.

NEUROLOŠKI PREGLED
Neurološki pregled treba shvatiti kao dija- ramenog pojasa, karličnog pojasa i ekstremi-
gnostički metod u savremenoj psihijatrijskoj teta. Treba uočiti oštećenja čiji uzrok može biti
dijagnostici. Psihijatar treba da ovlada mini- lezija periferne inervacije ili centralne, pira-
mumom tehnike neurološkog pregleda za kli- midne, motorne, ekstrapiramidne, cerebelarne
nički praktični rad, ali i za istraživački rad u i senzitivne inervacije;
psihijatriji. 2. neurološkim pregledom se utvrđuju i
Neurološki pregled u psihijatrijskoj dijag- oštećenja inervacije kranijalnih nerava od pr-
nostici podrazumeva: vog do dvanaestog kranijalnog nerva;
1. inspekcijski pregled glave (inspekcija 3. utvrđivanje motorne lezije odnosno pa-
lobanje i lica), vrata, kičmenog stuba trupa, reze ili plegije, tj. lezije piramidnog puta;

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 225


4. utvrđivanje oštećenja perifernih nerava, jskoj dijagnostici jer utvrđivanje lezije CNS
odnosno perifernog motornog neurona; ili lezije perifernih nerava, kao i vegetativnih
5. utvrđivanje ekstrapiramidnih znakova simptoma upućuje na etiologiju ili etiopato-
odnosno oštećenja ili oštećenja bazalnih gan- genezu psihičkih poremećaja. Takođe oprede-
glija; ljuje psihijatra da u slučaju neurološkog defi-
6. utvrđivanje cerebelarnih znakova i cita preduzme posebne dijagnostičke procedu-
7. utvrđivanje meningealnih znakova. re kao što su snimanje endrokranijuma mag-
Neurološki pregled je metod i u psihijatri- netnom rezonancom i sl.

NEUROFIZIOLOŠKI DIJA GNOSTIČKI METODI U


PSIHIJATRIJI
Klinička neurofiziologija je važno podru- EEG odslikava karakterističnu električnu
čje funkcionalne dijagnostike. funkcionalnost neurona ljudskog mozga, ali i
poremećaje svesti kao i posebne specifične
Neurofiziološkim metodama se utvrđuje neurobioelektrične pojave, kao što su elektri-
električno funkcionisanje moždanih struktura. čna pražnjenja ili spori — delta fokusi iznad
lokusa cerebralnog trpljenja.
Brojni metodi kliničke neurofiziologije se
Dijagnostička primena kliničke elektroen-
koriste u psihijatrijskoj dijagnostici i identifi-
cefalografije u psihijatriji je značajna za sve
kaciji psihičkih poremećaja uopšte.
psihičke poremećaje izazvane intoksikacija-
Razvijene savremene psihofiziološke teh-
ma, za epileptične psihoze, organski uslovlje-
nike dijagnostikuju vegetativne, kognitivne i
ne mentalne poremećaje, za utvrđivanje po-
perceptivne poremećaje u situaciji emotivnog
remećaja svesti, ali i za praćenje terapijskih
disbalansa i poremećenog mentalnog sklad-
efekata aplikovanih medikamenata, odnosno
nog funkcionisanja individue. Ove metode su
neuroleptika.
posebno vredni postupci u identifikaciji i di-
jagnostici psihičkih poremećaja i bolesti.
Poligrafske neurofiziološke
Elektroencefalografija (EEG) tehnike

Klinička elektroencefalografija (EEG) pre- Poligrafske tehnike predstavljaju sinhrono


dstavlja potpuno neinvazivan dijagnostički me- praćenje većeg broja psihofizioloških para-
tod kao i svi neurofiziološki dijagnostički me- metara, kao što su EEG, EMG (elektromiogra-
todi. fija), EKG (elektrokardiografija), psihogalva-
nski refleks, respiracija itd. Često se koriste u
EEG registruje bioelektrične potencijale psihijatrijskoj dijagnostici, ali i u psihijatrij-
mozga sa skalpa ispitanika. skom i psihofiziološkom istraživačkom radu.

226 Milutin M. Nenadović


Poligrafsko registrovanje Farmakoelektroencefalografija
spavanja
Farmakoelektroencefalografija (FEEG) je
Poligrafsko registrovanje spavanja pred- poligrafski neurofiziološki metod za praćenje
stavlja po međunarodno prihvaćenim kriteri- efekata i propratnih pojava tokom primene
jumima istovremeno registrovanje EEG, EMG, psihofarmaka. Farmakoelektroencefalografski
EOG (elektrooftalmografija) u spavanju. Ovom primenom kompjuterizovane analize EEG-a
tehnikom dobija se elektrofiziološki profil spa- može se utvrditi profil lekova primenjenih u
vanja, odnosno hipnogram sa vernim odraža- psihijatrijskoj terapiji, kao što su trankilansi,
vanjem stadijuma spavanja — NEREM faza 1, neuroleptici, timoleptici, antiholinergici, ha-
2, 3 i 4 i REM faze tokom noćnog spavanja, lucinogeni itd.
tj. tokom svih ciklusa spavanja u kontinuitetu.
Ovaj metod je značajan u psihijatrijskoj
dijagnostici ne samo poremećaja spavanja veći Evocirani potencijali
u diferenciranju endogenih od reaktivnih du- Evocirani potencijali u eksperimentalnoj
ševnih poremećaja. psihijatriji, ali i u kliničkoj psihijatriji, omo-
gućuju objektivnu procenu senzoričkih funk-
Kompjuterizovana analiza cija i kognitivnih procesa u okviru ukupnog
psihičkog individue. Koriste se u diferencija-
Kompjuterizovana analiza je dijagnosti- lnoj dijagnozi akutnih, od hroničnih bolesti,
čki važan metod u savremenoj psihijatriji. recimo u krugu shizofrenih psihoza. Evocira-
Kompjuterski se analiziraju: ni potencijali se takođe i u diferencijalnoj di-
— bioelektrični signali, odnosno spektra- jagnozi afektivnih duševnih poremećaja, od
lna analiza EEG-a, sumirana komparacija evo- shizofrenih i u dijagnostici organskih možda-
ciranih potencijala itd.; nih psihosindroma.
— kompjuterska analiza statističkih klini- Dijagnostički u psihijatriji se koriste AEP
čkih podataka i rezultata istraživanja; — auditivni evocirani potencijali, SEP — so-
— kompjuterska banka podataka za me- matosenzorni evocirani potencijali, VEP — vi-
dicinsku dokumentaciju; zuelni evocirani potencijali, CNV — kontigent
— kompjuterska banka podataka iz pod- negativnih varijacija, kognitivni evocirani po-
ručja psihijatrije i njoj graničnih disciplina i tencijali i drugi.
— kompjuterska banka podataka stručnih
i naučnih publikacija.
Mireoencefalografija
Kompjuterska obrada rezultata dobijenih
primenom neurofizioloških metoda omoguću- Mireoencefalografija predstavlja dijagno-
je brzu i preciznu obradu rezultata i procenu stički registrovanje pulsnih oscilacija, odno-
njihove statističke značajnosti, što je posebna sno promena otpora na zidovima arterija ka-
vrednost u savremenom psihijatrijskom dija- rotidnog i VB sliva, što je posredan uvid u
gnostičkom postupku. cerebral blod flow, ali i u tonus i elastičnost

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 227


zidova cerebralnih arterija, naravno i posredan Značaj nabrojanih neurofizioloških me-
je uvid u ukupnu cerebrovaskularnu dinamiku. toda za savremenu psihijatrijsku dijagnosti-
Ovaj neurofiziološki dijagnostički metod da- ku je ne samo u njihovoj validnosti nego
nas je skoro potpuno supstituisan kvalitetnijim primarno u neinvazivnosti primene svake od
ultrazvučnim dopler-dijagnostičkim metodima. njih.

ULTRAZVUČNI DIJAGNOS TIČKI METODI U


PSIHIJATRIJSKOJ DIJAGNOSTICI
Ultrazvuk je oblik energije koji nastaje me- Ehoencefalografija
haničkim vibracijama učestalosti između 20 i
1.000 kHz. Ehoencefalografija ili dopler-ultrasono-
grafija zasniva se na doppler-efektu, odnosno
Aparati za ultrazvučnu dijagnostiku u me-
pojavi da se frekvencija talasa zvuka ili svet-
dicini su konstruisani tako da se vibracije u
losti ili bilo kojeg drugog vida energije pret-
ultrazvučnoj sondi izazivaju električnim akti-
vorene vibracijama u talase menja kretanjem
viranjem kristala sonde, što stvara ultrazvuk.
izvora ili prijemnika talasa.
Skandinavski lekar L. Leksell je 1953. godine
Približavanjem frekvencija raste, udalja-
uveo ultrazvuk u neuropsihijatrijsku dijagno-
vanjem opada.
stiku.
Dopplerov-efekat u medicini se koristi za
snimanje kretanja krvi u krvnim sudovima,
Savremena psihijatrijska dijagnostika se
odnosno eritrocita (uobličenih krvnih eleme-
oslanja na sledeće dijagnostičke ultrazvučne
nata), za snimanje ploda u materici, ili pokreta
metode.
srčanih otvora (zalistaka) ili pulziranja arterija.
Dopplerov-efekat se snima slikama uživo
ili metodom dobijanja niza tačaka na ekranu
Ultrazvučno snimanje kao odjek od površine zida arterije. Veličina
pomeranja struktura u tačke zavisi od intenziteta odjeka. Pomera-
endokranijumu njem sonde i snimljenih tačaka dobija se sli-
ka uživo, odnosno snima se organ u pokretu.
Prvi je ultrazvučni dijagnostički metod u
psihijatrijskoj dijagnostici. Pomoću snopa pul-
snog ultrazvuka kroz intaktnu lobanju odre- Dupleks doppler
đuje se središnji položaj ili odstupanje mož-
danih masa (hemisfera, komora, falksa). Ko- Metod Duplex doppler je istovremeno ko-
riste se najšire u novorođenačkoj dobi usme- rišćenje dvodimenzionalne kompjutersko apa-
ravanjem ultrazvuka kroz nezaraslu parijeta- ratne slike krvnog suda uživo i određivanje
lnu fontanelu. protoka krvi u njemu.

228 Milutin M. Nenadović


Transkranijalni doppler ralis i veliki subokcipitalni otvor (foramen su-
bokcipitale magnum), ređe i teže preko očne
Transkranijalni doppler (TDC) je kao ence- orbite.
falski dijagnostički metod uveden 1982. godine
i predstavlja ultrazvukom disponirane velike Primena navedenih ultrazvučnih dija-
krvne sudove mozga, recimo Willisovog šesto- gnostičkih metoda u psihijatriji, odnosno di-
ugla vertebralnih i baznih arterija u lobanji. jagnostici mentalnih poremećaja, ima pose-
Transkranijalni dopler se ostvaruje stav- bnu validnost u stanjima psihičkih poreme-
ljanjem sonde preko kostiju male gustine, ko- ćaja iz grupe moždanih organskih psihosin-
štani prozori, kao što je squamae ossis tempo- droma (MOPS).

RADIOIZOTOPI U PSIHIJATRIJSKOJ
DIJAGNOSTICI
Primena radioizotopa u psihijatrijskoj di- snu stranu. Kompjuterski aparat istovremeno
jagnostici zasniva se na osobini tumorskog na ekranu ocrtava radioaktivnu zonu koja pre-
tkiva mozga i lediranog moždanog tkiva, re- dstavlja, recimo, konture tumora ili infarkta u
cimo infarktom ili traumom, da zadržavaju mozgu.
radioizotopske supstance, za razliku od nor-
malnog moždanog tkiva.
Dijagnostička primena radioizotopa nije Scintilaciona gama kamera
štetna po pacijenta. Najčešće se za potrebe
neurološke, neurohirurške, kao i psihijatrijske Upotreba scintilacione gama kamere je zna-
dijagnostike koristi tehnicijum 97 i 99. tno brži metod snimanja. Aparat je snabdeven
Dijagnostički radioizotopski metodi u psi- fotografskom kamerom koja odjednom snima
hijatrijskoj dijagnostičkoj upotrebi su scinti- u celom polju mozga impulse dobijene od sci-
grafija i scintilaciona gama kamera. ntilacionog brojača. Gama kamera registruje
dinamičke promene tokom samog snimanja.

Scintigrafija Savremeni aparati mogu automatski dati


nekoliko snimaka prolaza radioaktivnog izo-
Scintigrafija mozga izvodi se prethodnim topa tehnicijuma 97 ili 99 u arterijskoj, ven-
davanjem tehnicijuma 97 ili 99 per os ili in- skoj ili kapilarnoj fazi protoka krvi u mozgu.
travenski, a snimanje se vrši u periodu od 3 do
24 časa nakon davanja. Scintigrafija i scintilaciona gama kamera
Tehnika scintigrafije se ostvaruje kretanjem su dijagnostički metodi za utvrđivanje i dija-
kristala scintilacionog brojača iznad glave bo- gnostiku psihijatrijskih poremećaja pre svega
lesnika, smerom od frontalnog ka okcipital- iz grupe moždanih organskih psihosindroma
nom polu glave, ili temporalno sa leve na de- (MOPS).

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 229


IMIDŽING METODI U PSIHIJATRIJSKOJ
DIJAGNOSTICI
Imidžing metodi predstavljaju slikovne di- Kompjuterizovana tomografija
jagnostičke metode u medicini i značajni su u
savremenoj psihijatrijskoj dijagnostici. Skener ili kompjuterizovana tomografija
(CT) mozga u primeni je od 1972. godine kao
Danas se u medicini koristi veliki broj imi- radiografska tehnika. Zasnovan je na radovi-
džing dijagnostičkih metoda, a za psihijatriju ma Oldendorfa iz 1962. godine, na merenju
su najvažnije sledeće. absorpcije rendgen-zraka pri poprečnom pro-
lasku kroz telo. Kompjuter različite vrednosti
absorpcije rendgen-zraka meri i daje kao di-
Radiografija gitalne, odnosno brojčane podatke. Ti podaci
se kompjuterski mogu pretvoriti u sliku sači-
Radiografski snimak prikazuje fotografi- njenu od skale sa 1.000 podeljaka — gustina,
jom rendgen-zrake koji su delimično apsorbo- tj. intenziteta.
vani prolaskom kroz tkiva.
Skener je konstruisan tako da se rendgen-
Različite tkivne absorpcije rendgen-zraka cev može kretati rotaciono po jedan stepen,
su četiri diferentne gustine — vazduh, voda, ma- znači 180 sekvenci za snimanje glave i trans-
sno tkivo i kost. Za psihijatrijsku dijagnostiku laciono za snimanje tela (body scanner). Teh-
radiografski snimak lobanje ili kičmenog stu- nički skeniranje glave se realizuje na sledeći
ba može imati vrednost u smislu utvrđivanja način — rotaciono rendgen-cev napravi 180
naglašenih kalcifikata, digitalnih impresija gi- rendgenskih eksponaža, a za svaki taj pokret
rusa na krovu lobanje, dokalcifikacije možda- od 1 stepena kompjuter izvrši 240 merenja,
nih struktura, recimo, falksa ili kalcifikacija u što je 43.200 podataka u kompjuteru. Komp-
regiji hipofize, epifize itd. juter preračunava te podatke za 25.600 tačaka
Istorijsku vrednost već danas imaju radio- poprečnog preseka snimljenog dela. Veličina
grafski dijagnostički metodi kao što su pneu- svake snimljene tačke je 1,5 x 1,6 mm, a deb-
moencefalografija (PEG), ventrikulografija, ljina snimljenog sloja mozga ukošenog prese-
cerebralna angiografija, digitalna supstrak- ka je 8 do 12 mm.
ciona angiografija i mielografija.
Moždano tkivo menja gustinu u patološ-
Svi navedeni slikovni, odnosno imidžing kom procesu i na slici dobijenoj skenerom
radiološki metodi za savremenu psihijatrijsku predstavljeno je kao zona povećanog ili sni-
dijagnostiku imaju istorijsku vrednost jer su ženog denziteta (gustine) od normalnog tkiva.
zamenjeni efektnijim i kvalitetnijim novim me- Dijagnostička osetljivost kompjuterizovane to-
todima, kao što je magnetna rezonanca mozga mografije povećava se intravenskom aplika-
i moždanog tkiva, pozitronska emisiona to- cijom jodnog kontrasta. Jodni kontrast apsor-
mografija mozga (PET) i SPEKT. buje veću količinu X - zraka, odnosno rend-

230 Milutin M. Nenadović


gen-zraka i tako čini vidljivijom, na primer, kontrast. MNR aparat može se koristiti i za
tumorsku kolekciju u mozgu. prikaz krvnih sudova, odnosno kao angiograf
Skener ili kompjuterizovana rendgen-tomo- (MNA — magnetna nuklearna angiografija).
grafija je prvi veliki revolucionaran dijagno- Magnetna nuklearna angiografija omogućava
stički imidžing metod u verifikaciji patoana- snimanje arterijske i venske cirkulacije bez
tomske lezije ne samo mozga već svih drugih korišćenja kontrastnih sredstava i bez upotre-
tkiva i organa, kao i mišićno-koštanog sistema. be rendgen-zraka i lagodno je snimanje u sve
tri ravni, a bez pomeranja glave bolesnika.

Magnetna nuklearna rezonanca


(MNR, NR ili MR) Pozitronska emisiona
tomografija (PET)
Magnetna nuklearna rezonanca je savrše-
Pozitronska emisiona tomografija (PET —
niji i osetljiviji skener od kompjuterizovane
Positron Emission Tomography) predstavlja
rendgen-tomografije i potpuno neštetan dija-
imidžing tehniku kompjuterskog slikanja, a
gnostički metod jer nije zasnovana na prime-
koristi rastvorljiva hemijska jedinjenja za do-
ni rendgen-zračenja snimanog tkiva ili dela
bijanje kvantitativnih podataka o regionalnom
tela. MNR je savršeno poželjan imidžing dija-
krvotoku mozga, regionalnom metabolizmu
gnostički metod. Tehnički je zasnovan na ide-
mozga i regionalnoj zapremini krvi u mozgu.
ntifikaciji gustine vodonikovih jona u tkivu.
Tehnički PET se realizuje upotrebom izo-
Aparat magnetne nuklearne rezonance je topa koji emituju pozitrone kratkog veka do-
zapravo magnet velike jačine koji dejstvom bijene pomoću akceleratora visoke energije
na jedra vodonika u tkivu snimanog organa — ciklotrona.
stvara elektromagnetni signal i kompjuterski
Tomografija u PET dijagnostičkom meto-
ga reprodukuje u sliku. Tehnika magnetne re-
du zasnovana je na osobini anihilacije zrače-
zonance zasniva se na činjenici da atom vo-
nja koja nastaje kada se apsorbuju pozitroni.
donika ima jedan proton u jezgru sa pozitiv-
Imidžing, odnosno rekonstrukcija slike iz po-
nim nabojem i iskorišćen je kao magnetni di-
dataka dobija se kompjuterskim izračunava-
pol, odnosno kao mali magnet.
njem iz radioaktivnih podataka i ostvaruje pre-
Imidžing, tj. (slikovno) realizovanje zavisi
ciznu predstavu rasprostranjenosti u prostoru,
direktno od količine, tj. koncentracije vodo-
odnosno tkivu radionukleotida u svakoj ravni
nikovih atoma u snimanom tkivu. Dakle, ko-
sloja preseka kroz tkivo.
štano tkivo snimljeno magnetnom nuklearnom
rezonancom se najlošije prikazuje.
MNR daje detaljniji slikovni prikaz moz- SPECT
ga nego CT, sa više podataka o osobinama
tkiva mozga. Prednost je i u tome što se sli- SPECT — Single Photon Emission Compu-
kom prikazuje posebno koronarni sagitalni i ted Tomography je nov imidžing dijagnosti-
kosi, odnosno horizontalni presek, a uz to ne- čki metod, zasnovan na aparatnoj mogućnosti
ma zračenja, ne koristi se ni jod, ni izotopski dinamičkog merenja cerebralnog krvotoka.

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 231


SPECT se tehnički ostvaruje korišćenjem je moždanih lezija u situacijama fenomenolo-
inhaliranog Xenona 133 ili N-isopropyl P-iodo- ški u klinici izraženih moždanih organskih psi-
amphetamin iodine 123 (IMP). hosindroma i organskih moždanih psihopore-
SPECT je imidžing dijagnostički metod mećaja.
ECT (emisione kompjuterske tomografije) po-
jedinačnim fotonima, za razliku od emisione Imidžing (imaging) tehnike snimanja mo-
kompjuterske tomografije dvostrukim fotoni- zga CT, MNR, PET i SPECT obavljaju se
ma nastalim pri raspadu atoma pozitronskih skupim aparatnim opremama. Naša zemlja
emitera. Ovo je prednost i razlog za korišće- zbog ekonomske situacije pre svega za sada
nje tomografske scintigrafije pomoću ovak- nema aparatnu opremu za PET imidžing teh-
vih aparatnih emitera u medicinskoj dijagno- niku.
stici u okviru nuklearne medicine.
Primenom Angerove kamere u SPECT sli- Psihijatrija za dijagnostiku i identifika-
kanju tkiva moguća je detekcija aplikovanih ciju psihičkih poremećaja danas koristi sve
psihofarmaka u tkivu mozga, odnosno merenje ili većinu savremenih dijagnostičkih metoda
njihove koncentracije u moždanoj cirkulaciji. u humanoj medicini. Propedevtičko informi-
sanje studenata medicine o tome više je nego
Savremena psihijatrija za potrebe svoje potrebno. Studenti medicine a budući lekari
kompleksne i specifične dijagnostike koristi treba da trajno usvoje da je psihijatrija istin-
opisane imidžing metode. Naravno da oni u ski i dokazivo ravnopravna sa drugim klini-
psihijatrijskoj dijagnostici imaju izuzetnu vre- čkim disciplinama savremene naučne medi-
dnost, na nivou anatomopatološke verifikaci- cine i ne samo u okviru svoje dijagnostike.

232 Milutin M. Nenadović


PSIHOLOŠKI DIJAGNOSTIČKI METODI

Psihologija kao filozofska disciplina uklju- ntifikaciju psihičkih poremećaja.


čena je intenzivno u razvoj psihijatrije pose- Naravno da klinička psihologija ima i zna-
bno tokom XX veka. Razvojni zamah psihija- čajnu ulogu u savremenom lečenju psihijatrij-
trije uslovio je diferenciranje kliničke psiholo- skih bolesnika.
gije u okviru opšte psihologije, kao posebne di- Psihijatrija našeg vremena u dijagnostici i
scipline. Klinička psihologija je prerasla u po- identifikaciji mentalnih poremećaja i bolesti
sebnu specijalističku oblast, prevashodno uko- koristi brojne psihološke testove i psihomet-
mponovana u psihijatrijsku dijagnostiku i ide- riju.

PSIHOMETRIJA U PSIHIJATRIJSKOJ
DIJAGNOSTICI
Psihometrija je termin nastao od dve grčke hopatološke fenomenologije moguće je danas
reči; psychè i metria (označava želju ili po- u psihijatrijskoj dijagnostici zahvaljujući psi-
kušaj da se psihičko predstavi matematički). hometriji.
Psihopatološki fenomeni u situaciji iden- Vrednost psihometrije za psihijatrijsku di-
tifikovanog psihički poremećenog nisu po jagnostiku utemeljena je na sentenci "Sve što
svojoj suštini podobni za iskazivanje u kvan- postoji, postoji u nekoj količini, te se može i
titativnom smislu. meriti" (Thornike).
Psihologija kao posebna disciplina u opu- Psihometrija u psihodijagnostičkom smi-
su filozofskih disciplina ima značaj i ulogu u slu danas je potreba psihijatrijske i kliničko
okviru psihijatrijske dijagnostike psihopato- psihološke prakse. Činjenica je da su u sav-
loškog uopšte. Psihometrija u tom smislu pod- remenoj psihodijagnostici kao primenljivom
razumeva psihodijagnostiku kao granu klini- dijagnostičkom metodu u kliničkoj psihijat-
čke psihologije koja je po suštini operativna riji ostali poneki već zastareli testovi i skale,
jer spaja klinički metod i testološku tradiciju a istovremeno su isključeni neki noviji, bo-
u primeni psiholoških testova i skala. Znači, gati kvalitetnim savremenim psihometrijskim
merenje, kao i stepenovanje intenziteta psi- parametrima.

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 233


PSIHOLOŠKI TESTOVI U IDENTIFIKACIJI I
DIJAGNOSTICI PSIHIČKIH POREMEĆAJA
Test je engleska reč znači merenje, proba, od ispitivane osobe, a nikako od subjektivne
ogled. interpretacije psihologa. Postoji danas veliki
Psihološki testovi, odnosno psihološko te- broj testova koji se primenjuju u kliničkoj psi-
stiranje je veoma poznat i značajan metod za hologiji.
dijagnostiku i identifikaciju vrste psihičkih po-
Svi psihološki testovi mogu se svrstati u
remećaja u savremenoj psihijatriji.
dve grupe.
Psihološki testovi su veoma brojni u sav-
remenoj kliničkoj psihologiji i rezultat su nje- A) Testovi ličnosti mere ukupan inventar
ne primene u praksi i psihijatriji. Psihološko ličnosti, kao i projektivne testološke tehnike.
testiranje za potrebe psihijatrije u smislu ide- Danas od brojnih testova ove grupe najčešće
ntifikacije mentalnih poremećaja i njihove di- se koriste Minnesota Multiphasic Personality
jagnostike obavlja klinički psiholog na zah- Inventory (M.M.P.I. — Minesota multifazni
tev psihijatra. inventar ličnosti), Plučikov inventar emocija
Psihijatri ne primenjuju sami psihološke — P.I.E., Ajzenk MPI, Cosiol Jones skala lič-
testove, te je studentima, a budućim lekarima, nosti, TAT (Test tematske apercepcije), Ror-
potrebno samo osnovno informativno znanje šahov test procene ličnosti, Test Ego percep-
o vrstama psiholoških testova, kao i o psiho- cije i Ego ideala, Kornel index, BernRojterov
loškom testiranju uopšte. (BernReuter) upitnik i dr.
B) Testovi sposobnosti služe za procenu
Katel (J. Catell) je 1890. godine prvi uveo sposobnosti individue da postigne određeni
testiranje u psihološku praksu, dakle i u psi- uspeh u različitim područjima mentalne aktiv-
hijatriju. Svrha psihološkog testiranja je uvid nosti. Najčešće se koriste razni psihomotorni
u dublja dešavanja i promene u ukupnom psi- testovi, testovi pojedinih psihičkih funkcija
hičkom ili njegovim delovima, a koja su psi- (testovi za pažnju, pamćenje, mišljenje itd.),
hijatru nedostupna kroz posmatranje i vođe- senzorni testovi i testovi inteligencije.
nje intervjua sa pacijentom.
Psihološki testovi i sprovođenje psiholo- Propedevtički za studente medicine je naj-
škog testiranja onako kako se danas primenju- praktičniji osnovni informativni prikaz testo-
je, nastalo je i razvijalo se u poslednjih 100 go- va i načina testiranja inteligencije kao primer.
dina, od 1903. godine, sa konstruisanjem Bine-
Simonovog testa za merenje inteligencije dece.
Bine-Simonov test je uzor i model dodana- Testovi i testiranje inteligencije
šnjih testualnih tehnika u psihologiji.
Objektivni, odnosno validni testovi u ak- Inteligencija je sposobnost snalaženja u
tuelnoj kliničkoj psihologiji su oni čija se pri- novim i nepoznatim situacijama (najjedno-
mena i ocena može standardizovati. Neopho- stavnija, najrasprostranjenija i najpoznatija
dno je da rezultat testiranja zavisi isključivo definicija ove psihičke funkcije).

234 Milutin M. Nenadović


Testiranje inteligencije je najčešća potre- Kliničkom psihologu rezultati koje testi-
ba u kliničkoj psihijatrijskoj praksi. Količnik rani ostvari primenom VITI omogućavaju pro-
inteligencije (IQ) predstavlja odnos mental- cenu intelektualne efikasnosti sledećim pos-
nog uzrasta sa stvarnim uzrastom pacijenta po- tupcima:
množen sa 100. — upoređivanjem razlika ostvarenog ver-
UMNA STAROST
balnog IQ i manipulativnog IQ;
IQ = ———————————— x 100 — skater analizom, tj. intersuptest raz-
KALENDARSKA STAROST likom;
Veksler Belvju (Wechsler - Bellevue) WB — vršenjem intrasuptest analize;
skala je danas najviše upotrebljavani test za
— analizom verbalizacije;
utvrđivanje količnika inteligencije. U našoj kli-
ničko-psihološkoj praksi upotrebljava se mo- — primenom indeksa deterioracije.
difikacija Vekslerov individualni test inteli-
Skraćeni prikaz testa i testiranja inteligen-
gencije — VITI od 11 verbalnih i neverbalnih
cije iz grupe psiholoških testova sposobnosti
delova, odnosno suptestova.
je dovoljno za informativno studentsko zna-
Primenom VITI klinički psiholog regis- nje o ovoj oblasti. Ovo je najčešće korišćen
truje oštećenja intelektualnih funkcija pacije- metod identifikacije i dijagnostike inteligen-
nta, specifične malformacije psihičkog, neu- cije i poremećaja inteligencije u svakodnev-
jednačenost u razvoju psihičkih funkcija, kao noj psihijatrijskoj praksi. Ostale testove spo-
i neujednačenost u razvoju inteligencije zbog sobnosti, kao i testove ličnosti dovoljno je zna-
ispoljene psihopatologije. ti nabrojati.

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 235


SOCIJALNA DIJAGNOSTIKA U PSIHIJATRIJI

Opus rada i delovanja savremene psihija- Socijalni dijagnostički metodi neophodni


trije u praksi je veoma širok. su savremenoj psihijatriji. Oni podrazumevaju
pre svega uzimanje socijalne ankete. Socijal-
Psihijatrija se danas bavi ne samo tretma-
na anketa je značajno pomoćno dijagnostičko
nom i čuvanjem duševnih bolesnika u hospi-
sredstvo savremene psihijatrije.
talnim institucijama i psihijatrijskim bolnica-
ma zatvorenog tipa već i širokim područjem: Socijalna anketa je dokument sa poda-
— rehabilitacije psihički poremećenih, cima o bolesniku i njegovoj porodici, o nje-
— preventivnim radom, govom radnom mestu i ponašanju u profe-
— ranim otkrivanjem mentalnih poreme- sionalnoj sredini, o privatnom miljeu i široj
ćaja, socijalnoj sredini važnoj za bolesnika.
— mentalnohigijenskim radom u većim
Socijalnu anketu kompetentno uzima so-
grupama stanovništva,
cijalni radnik, što predstavlja osnovu delatno-
— razvijanjem vanbolničke zaštite men-
sti socijalnog radnika, a za psihijatriju važan
talnog zdravlja i naročito
metod u identifikaciji i dijagnostici psihičkog
— socijalnom rehabilitacijom lečenih.
poremećaja. Vrednost podataka dobijenih so-
Psihijatrijska stručna delatnost danas pod- cijalnom anketom je ne samo u identifikaciji
razumeva često timski, odnosno multidiscipli- i dijagnostici psihičkog poremećaja već i za
narni rad. Član psihijatrijskog tima je nezao- rehabilitaciju bolesnika nakon psihijatrijskog
bilazno socijalni radnik. lečenja.

236 Milutin M. Nenadović


BIOLOŠKE DIJAGNOSTIČKE METODE

Savremena psihijatrija u dijagnostičke svr- u stanjima mentalnih poremećaja su:


he, a često i u cilju identifikacije psihičkih po- — laboratorijski pregledi krvi, seruma,
remećaja i bolesti koristi biološke dijagnosti- likvora i urina,
čke metode naučne medicine. Najčešće biolo- — utvrđivanje bioloških markera i
ške dijagnostičke metode koje se primenjuju — biopsija moždanog tkiva.

LABORATORIJA U PSIHIJATRIJSKOJ
DIJAGNOSTICI
Egzaktnu dijagnozu psihičkog poremećaja boratorijska obrada koja podrazumeva i mogu-
u psihijatriji danas kao i ni u drugim klinič- će uzimanje sternalnog punktata kostne srži.
kim disciplinama savremene naučne medicine Hematološki poremećaj i hematološke bo-
nije moguće postaviti bez primene laborato- lesti mogu uzrokovati psihopatološke simp-
rijskih dijagnostičkih metoda. Savremena psi- tome pa se u nekim slučajevima bolesnik od
hijatrija koristi u identifikaciji i dijagnostici hematološke osnovne bolesti može pojaviti
psihičkih poremećaja praktično sve današnje najpre u psihijatrijskoj ustanovi.
laboratorijske tehnike i metode pregleda krvi,
seruma, likvora i urina.
Biohemijski humoralni status
Hematološke laboratorijske Biohemijski humoralni status podrazume-
analize va uzimanje osnovnih biohemijskih analiza,
u serumu, likvoru i urinu. U smislu skrininga,
Svakom psihijatrijskom bolesniku, poseb- utvrđuje se koncentracijski nivo glikoze, ure-
no u hospitalnim uslovima ispitivanja i tret- je, kreatinina, proteina, elektrolita itd. Pored
mana, treba uraditi minimum hematološkog rutinskih biohemijskih analiza psihijatrija u
skrininga. Ako nalazi odstupaju od referentnih svojoj dijagnostici koristi i tzv. specijalne bio-
vrednosti, traži se i specifična hematološka la- hemijske analize u serumu, kao što su: određi-

Propedevtika psihijatrijske dijagnostike 237


vanje serumskog nivoa aktivnih bioloških su- Koncentracijski nivo neurotransmitera i njiho-
pstanci, neurotransmitera, hormona, metabo- vih metabolita, te koncentracijski nivo hormo-
lita itd. na u likvoru nekada je od značaja za egzakt-
nu dijagnozu psihijatrijskog poremećaja. Bio-
Psihijatrijska dijagnostika se koristi i bio- hemijski pregled likvora se posebno koristi u
hemijskim pregledom urina i posebno likvora. svrhe psihijatrijskih istraživanja.

BIOLOŠKI MARKERI PSI HIČKIH POREMEĆAJA


Psihijatrijska dijagnostika danas koristi i tema, do brojnih specifičnih belančevinastih
laboratorijske dijagnostičke metode utvrđiva- struktura, haptoglobine, komponente komple-
nja bioloških markera u cilju postavljanja eg- menta itd.);
zaktne dijagnoze psihičkog poremećaja, kao — psihofarmakološki testovi su značajni
što su: za izbor i opredeljenje psihofarmaka labora-
— neuroendokrinološki testovi (test sup- torijskim praćenjem farmakokinetskog i far-
resije deksametazona DST, utvrđivanje kon- makodinamskog efektiranja primenjenog psi-
centracije tireoidea stimulirajućeg hormona hofarmaka;
(TSH itd.); — neuroimunološki pokazatelji (određu-
— genetički markeri (psihijatrija danas u ju se u savremenoj psihijatrijskoj dijagnostici i
dijagnostičke svrhe koriste preko 20 genetič- specifični antigeni, rade serološke probe, imu-
kih markera počev od Rh faktora i ABO sis- noforeza, imunofluorescentne tehnike itd.).

BIOPSIJE TKIVA MOZGA I NERVNOG SISTEMA


Biopsije tkiva mozga i nervnog sistema su neretko izazvani cerebralnom degeneracijom i
dijagnostički metodi i u savremenoj psihija- heredodegenerativnim oboljenjima mozga.
trijskoj dijagnostici. Dakle, psihijatrija u dija-
gnostici mentalnih poremećaja koristi patohi- Tehnički, biopsiju moždanog tkiva za po-
stološke i histohemijske i imunološke pregle- trebe psihijatrijske dijagnostike izvodi neuro-
de moždanog tkiva jer su duševni poremećaji hirurg, a drugih thiva hirurg.

238 Milutin M. Nenadović


POGLAVLJE III

PROPEDEVTIKA TERAPIJE U
PSIHIJATRIJI
240 Milutin M. Nenadović
SHVATANJE ZDRAVLJA I BOLESTI U
SAVREMENOJ PSIHIJATRIJI

"Velika se namera u početku doima kao ludost ."


Gete

Klasični medicinski stav o zdravlju i bo- svom bolesnom stanju. Ovo je doprinos nau-
lesti je: Zdravlje i bolest su međusobno sup- čnog dodanašnjeg razvoja psihijatrije ukupnoj
rotstavljene, uzajamno isključujuće katego- medicini.
rije. Znači, "zdravlje je odsustvo bolesti, a bo-
lest je oštećenje zdravlja." Bolest uopšte, po svojoj suštini, izaziva
poremećaje ravnoteže i ima posledice u sub-
Bolest kao pojava i posebno izmenjeno jektivnom doživljavanju sebe, menja dotada-
kognitivno stanje izaziva kod svakog čoveka šnje ponašanje u smislu obavljanja socijalnih,
nekvalitetno emocionalno doživljavanje. Nei- profesionalnih i porodičnih uloga. Odnos pre-
zbežna refleksija svake bolesti je separacija ma sopstvenoj bolesti je potpuno individualan,
bolesnika iz dotadašnje njegove "prirodne" bilo da je bolest stvarna ili umišljena. Stav
sociosredine i u simboličkom smislu i objek- prema sopstvenoj bolesti uslovljen je vrstom
tivno. Ovo generiše bar u podsvesnom strah bolesti, njenom težinom, premorbidnim tipom
analogan zaboravljenom separacionom strahu ličnosti, prethodnim iskustvom, uzrastom, sta-
i strepnji malog deteta. Ako je bolest somat- vom sredine itd.
ska ovaj strah pogoršava osnovnu bolest, po-
Individualni stav bolesnog prema svojoj
goršava njenu prognozu, ishod i trajanje što
bolesti je rezultanta realnih činilaca izazva-
komplikuje lečenje u svakog bolesnika. Poz-
nih bolešću i bolesnikovog nesvesnog.
nato je da svi primarno reaguju na bolest de-
presivno, zbog pojave makar nesvesne strep- Lekar u svom profesionalnom iskustvu
nje od smrti. Naravno da je kod svakog bole- uočava da se bolesni mogu ponašati i odno-
snika ravnoteža mentalnog sklada recipročna siti prema svojoj bolesti kao izuzetno teškoj
težini bolesti, ali je istovremeno u značajnoj iako je ona činjenično po svim medicinskim
meri i posledica individualnog, pre svega, emo- standardima sasvim laka i benigna, a nekada
cionalnog stava prema novonastaloj situaciji i kada bolest ne postoji. Naravno, neki bole-
izazvanoj bolešću. Težina bolesti se objektivi- snici imaju obrnuti stav prema svojoj bolesti i
zuje primenom kodiranog instrumentarijuma svom bolesnom stanju.
savremene naučne medicine. Međutim, svaki
lekar iskustveno uvažava u objektivizaciji te- Lekar u današnjoj primeni naučne medi-
žine pouzdano dijagnostikovane bolesti i sub- cine kroz relaciju bolesnik — lekar predstavlja
jektivni stav bolesnika prema svojoj bolesti i autoritet, nadležnost i aktivnu moć, a bolesni-
Propedevtika terapije u psihijatriji 241
ku pripadaju objektivno obrnute uloge refle- lje je očuvan psihosocijalni ekvilibrijum",
ktovane submisivnošću, bespomoćnošću i pa- što zapravo znači stanje zdravlja koje može,
sivnošću. mirno, da inkorporiše i samu bolest.

Psihijatrija danas u shvatanju zdravlja i bo- Terapijski ciljevi se stoga danas pomeraju
lesti polazi od stava da su ove dve kategorije sa klasičnog istorijskog "restitutio ad inte-
više rezultat ortogonalne dimenzije čoveko- grum", jer je to objektivno nemoguće na novi
vog stanja i mentalnog doživljaja, nego stvar- cilj "pomoći pacijentu da postigne optima-
ne suprotnosti. lno mogući nivo i kvalitet zdravog življenja i
u situaciji kada se ne može ukloniti bolest".
Mentalno zdravlje može biti očuvano
Lečenje za psihijatriju prestaje da postoji
uprkos dijagnostički utvrđenoj bolesti u me-
samo kao medicinska procedura i postaje i
dicinskom smislu i mentalno zdravlje može
kulturni čin i društveni proces.
biti oštećeno iako bolest ne postoji.
Danas u psihijatriji termin "situacija leče-
Savremeno shvatanje bolesti i zdravlja se nja" zamenjuje termin "terapijska situacija"
ne oslanja u dijagnostičkom smislu u dana- i obuhvata šire polje od područja terapije, od-
šnjoj psihijatriji samo na medicinske katego- nosno tehnike lečenja duševnih poremećaja i
rije, već u znatnijoj meri na kvalitet življenja duševnih bolesti.
individue i na njene zdrave potencijale i u
situaciji zdravlja i u stanju bolesti. Propedevtički je neophodno da studenti
medicine, pre upoznavanja terapijskih proce-
Definicija zdravlja i bolesti u savremenoj dura u psihijatrijskoj stručnoj praksi usvoje
psihijatriji usklađena je sa definicijom zdrav- znanje o tretmanu bolesnika i bolesti sa glo-
lja Svetske zdravstvene organizacije. "Zdrav- balnog aspekta.

242 Milutin M. Nenadović


MENTALNA HIGIJENA

Psihijatriju na početku XXI veka treba Aktivnosti psihijatrije u praksi se odvijaju


shvatiti kao naučnu i stručnu disciplinu hu- kroz preduzimanja primarne mentalnohigije-
mane medicine angažovanu na zaštiti i una- nske zaštite i prevencije, sekundarnu i tercija-
pređenju mentalnog zdravlja. lnu prevenciju duševno poremećenih.

PRIMARNA PREVENCIJA PSIHIČKIH POREMEĆAJA


I MENTALNA HIGIJENA U PSIHIJATRIJI
Primarna prevencija u okviru psihija- nog, jeste smanjenje psihičkih poremećaja u
trije ima zadatak ne samo da spreči poja- opštoj populaciji na moguću najnižu meru,
vu psihičkog poremećaja već i da unapredi svakako i smanjenje broja duševnih bolesti.
ukupno mentalno zdravlje stanovništva, od- Efikasnost mentalnohigijenskih primarno pre-
nosno da podigne kvalitet svakodnevnog ži- ventivnih preduzetih mera u savremenoj psi-
vljenja svake individue. Ovo je postulat me- hijatriji meri se incidenciom novih pacijenata
ntalnohigijenskog efekta aktuelne psihijatrije. sa psihičkim poremećajima i oboljenjima u
nekom vremenskom periodu u određenoj po-
Zadatak primarne prevencije savremene pulaciji.
medicine, naravno i u oblasti psihijatrije je da
spreči nastanak i razvoj bolesti, a broj novo- Unapređenje duševnog zdravlja stanovni-
obolelih svede na najmanju moguću meru. štva i sprečavanje nastanka duševnih bolesti
Kvalitet zdravlja opšte populacije je ocena je osnovni cilj mentalne higijene. Preventivna
uspešnosti sprovedenih primarno preventiv- nastojanja su u medicini nastala u XIX veku.
nih mera. Medicinska nauka, time i psihijatrija Mentalna higijena se razvija tek intenzivno u
fokus svog delovanja pomera sa borbe protiv drugoj polovini XX veka. Inicijator je bio
bolesti na borbu za zdravlje i kvalitet življenja. Beers (Birz), godinama pre toga sam lečen u
duševnim bolnicama SAD. Razvoj mentalne
Opšti zadatak psihijatrije u opusu menta- higijene posle SAD je posebno ekstenzivno
lnohigijenskog, odnosno primarno preventiv- tekao u Evropi, te danas pri Svetskoj zdravst-

Propedevtika terapije u psihijatriji 243


venoj organizaciji postoji Svetski savez za Opšte mere primarne
mentalnu higijenu (World Federation for Me- psihijatrijske prevencije
ntal Health) sa sedištem u Ženevi. Pored to-
ga, postoji i Odeljenje za mentalnu higijenu u Nespecifična ili opšta primarna mentalno-
okviru SZO u Kopenhagenu. higijenska prevencija podrazumeva:
1. obezbeđivanje uslova za normalan psi-
Glavni mentalnohigijenski cilj je unapre- hički razvoj individue od njenog rođenja;
đenje psihičkog razvoja dece svuda u svetu. 2. borbu za zdravu okolinu i mentalnohi-
Mentalnohigijenska briga za dete jednaka je gijenske uslove življenja u sociosredini svake
za zdravo kao i duševno izmenjeno ili telesno individue;
defektno dete i u osnovi je preventivnog ka- 3. koordiniranu aktivnost na eliminisanju
raktera. Počevši od prevencije u okviru euge- ili suzbijanja štetnih a favorizovanju zdravih
nike (borba da se ne rađaju deca sa naslednim stilova življenja ("droga ne, sport da");
etiološkim faktorom za duševnu bolest), do 4. kvalifikovanu psihijatrijsku pomoć u kri-
uticaja na pravilan razvoj psihičkog života od znim i stresnim životnim situacijama svakoj
prvog dana po rođenju edukativnim mentalno- individui.
higijenskim uticajem na roditelje i zajednicu
u celini. Težak i kompleksan zadatak za psi-
hijatriju XXI veka. Specifične mere primarne
psihijatrijske prevencije
Uspešnost primarne psihijatrijske preve-
ncije, odnosno mentalnohigijenska uspešnost Specifične mere primarne psihijatrijske pre-
u datoj sredini zavisi od opšte saglasnosti za- vencije podrazumevaju utvrđivanje i elimina-
jednice za koordiniranu akciju svih stručnih ciju ili bar ublažavanje uticaja poznatih etio-
službi, ne samo psihijatrijske već i brojnih slu- loških faktora za nastanak psihičkih poreme-
žbi u domenu društvenog sektora. Navedene ćaja i duševnih bolesti. Savremena psihijatrija
akcije se usmeravaju prema svim poznatim koristi istraživačka dostignuća iz oblasti ge-
biološkim i psihosocijalnim činiocima koji po- netike, molekularne biologije i drugih disci-
zitivno ili negativno utiču na mentalno zdravlje plina. Tako psihijatrija u specifičnom preven-
pojedinaca. Mere u okviru primarne psihija- tivnom mentalnohigijenskom smislu koristi
trijske prevencije dele se na : mogućnost predviđanja i utvrđivanja, recimo
genetskih malformacija mozga i mogućih opte-
— opšte ili nespecifične, čiji je cilj da uk- rećenja pre nastajanja novog života (primer
lone ili ublaže sve štetne činioce koji mogu trizomija XXI para hromozoma) te kontroliše
da favorizuju nastajanje mentalnih poreme- začeće ili sprečava rađanje takve dece.
ćaja i duševnih bolesti, Korišćenjem dostignuća savremenih bio-
loških naučnih disciplina psihijatrija umanju-
— specifične mere primarne psihijatrij- je i eliminiše biološke, etiološke uzroke duše-
ske prevencije, koje treba da spreče razvoj psi- vnih bolesti. Naravno i dostignuća u oblasti
hičkih poremećaja i bolesti poznate etiologije. brojnih socioloških nauka pomažu u realiza-

244 Milutin M. Nenadović


ciji primarne psihijatrijske prevencije menta- plina koje se staraju o čoveku, njegovoj živo-
lnih poremećaja. tnoj sredini, uslovima i stilovima življenja.
Cilj je da se u što većoj meri eliminišu svi fa-
Konačno, primarna psihijatrijska pre- ktori koji:
vencija je po svojoj suštini humana medi- — remete život u njegovom kvalitetu,
cina budućnosti. — ometaju pozitivan psihički razvoj,
— uspešnu socioadaptaciju individue i
Psihijatrija već danas u primarnoj preve- — utiču na kvalitet mentalnog zdravlja
nciji koristi dostignuća brojnih naučnih disci- svake pojedinačne ličnosti.

SEKUNDARNA PSIHIJATRIJSKA PREVENCIJA


Sekundarna prevencija u psihijatriji po- Najčešće se ove terapijske metode prime-
drazumeva rano otkrivanje, identifikaciju i njuju kombinovano i istovremeno na istom pa-
dijagnostiku psihičkih poremećaja i dušev- cijentu.
nih bolesti, te preduzimanje adekvatnog do- Evaluacija efikasnosti lečenja psihijatrij-
ktrinarnog lečenja, odnosno psihijatrijskog skih bolesnika, odnosno sekundarne psihija-
tretmana. trijske prevencije otežana je i neprecizna iz
brojnih razloga, a to usporava razvoj terapij-
Primarne psihijatrijske mere prevencije u ske uspešnosti u psihijatriji. Najvažniji uzroci
našem vremenu nigde nisu u svetu, za razliku otežane evaluacije terapijske efikasnosti (se-
od drugih grana medicine, dovoljno efikasne, kundarne prevencije) u psihijatriji su:
te je značaj sekundarne prevencije u psihija- — Nedovoljno poznavanje načina delova-
triji tim veći. Psihijatrija je danas u nepovolj- nja i terapijske efikasnosti pojedinih psihija-
nijem položaju u odnosu na somatsku medi- trijskih metoda lečenja.
cinu i u oblasti sekundarne prevencije. Razlog — Nepotpuno je još uvek proučeno speci-
su neotkrivena etiologija i patogeneza brojnih fično, nespecifično i moguće štetno delovanje
mentalnih poremećaja i duševnih bolesti, kao pojedinih terapijskih metoda koje se prime-
i poznate teškoće u njihovoj identifikaciji i njuju.
dijagnostici. — Samo kombinovana, a istovremena pri-
mena više terapijskih psihijatrijskih metoda.
Sekundarna psihijatrijska prevencija, tj. — Nepoznavanje još uvek prirodnog toka
lečenje mentalnih poremećaja ostvaruje se pri- ishoda velikog broja duševnih poremećaja,
menom brojnih terapijskih metoda u okviru jer na njih utiču brojni endogeni i egzogeni
savremene psihijatrije. Najčešće korišćene me- faktori istovremeno.
tode lečenja psihijatrijskih bolesnika su: Sekundarna psihijatrijska prevencija da-
— biološka terapija, nas opterećena teškoćama ranog otkrivanja i
— psihoterapija i dijagnostikovanja psihičkih poremećaja zbog
— socioterapija. još uvek oskudnih etiopatogenetskih saznanja,

Propedevtika terapije u psihijatriji 245


u lečenju psihijatrijskih bolesnika nije dovo- velikom broju poremećaja i bolesti ograniče-
ljno efikasna. Zato je psihijatrijsko lečenje u no na nivo simptomatske terapije.

TERCIJARNA PSIHIJATRIJSKA PREVENCIJA


Tercijarna prevencija u psihijatriji pod- Mentalne poremećaje prate pored primar-
razumeva rehabilitaciju lečenih zbog psihi- nih nesposobnosti izazvanih samom bolešću i
čkih poremećaja i bolesti. takozvani sekundarni hendikepi kao posledi-
Cilj tercijarne prevencije, odnosno reha- ca neadekvatnog stava porodice i sociosredi-
bilitacije u psihijatriji je da otkloni ili smanji ne. Nepoželjni stavovi sociosredine prema psi-
štetne posledice već postojećeg mentalnog po- hijatrijskom bolesniku su uobičajena pojava u
remećaja i da takvom bolesniku vrati zbog bo- našoj supkulturi. Posledica je nekvalitetan
lesti izgubljenu sposobnost, ili pak razvije no- stav samog bolesnika prema sebi, prema svo-
ve sposobnosti. Rehabilitacione, odnosno ter- joj budućnosti i neprihvatajući stav prema re-
cijarno preventivne mere u psihijatriji podra- habilitacionim procedurama.
zumevaju:
— porodičnu, Smisao lečenja duševne bolesti ili men-
— socijalnu i talnog poremećaja u savremenoj psihija-
— profesionalnu rehabilitaciju, odnosno triji se evaluira u pravom smislu osposob-
readaptaciju psihijatrijskog bolesnika. ljavanjem lečenog za vraćanje normalnom,
Većina težih duševnih bolesti zahteva pri- odnosno ranijem životu u njegovoj poro-
menu rehabilitacionih procedura na samom dici, radnoj sredini i socijalnoj zajednici.
početku lečenja. Izbor rehabilitacionih proce-
dura i tehnika, kao i ciljeve rehabilitacije, opre- Jasno je da tercijarna prevencija, odnosno
deljuje vrsta i stadijum duševnog poremećaja, rehabilitacija u psihijatriji prevazilazi značaj-
ali i oštećenja koje je bolest već izazvala. Kva- no okvire čiste psihijatrijske delatnosti. Stoga
litetna procena izgubljenih i preostalih spo- je neophodno u proceduri rehabilitacije pod
sobnosti u svakog bolesnika posebno oprede- stručnom psihijatrijskom kontrolom angažo-
ljuje ciljeve i način sprovođenja rehabilitacije. vati bliske srodnike bolesnika i članove zaje-
Uspešnost tercijarne prevencije, odnosno re- dnice.
habilitacije psihijatrijskog bolesnika zavisi od:
— same bolesti, Dostignuti razvoj savremene psihijatrije
— ličnosti bolesnika, upućuje da primarnu, sekundarnu i tercija-
— bolesnikove porodice, rnu psihijatrijsku prevenciju treba shvatiti
— uključivanja sociozajednice i samo kao delove jedinstvene programske ce-
— prihvatanja bolesnika od strane njego- line angažovane na zaštiti i unapređenju me-
ve radne sredine. ntalnog zdravlja ukupne ljudske populacije.

246 Milutin M. Nenadović


METODI BIOLOŠKE TERAPIJE

"Lekar izleči ponekad, pom aže često, ali treba da uteši uvek ."

Mogućnosti lečenja mentalnih poremećaja i vno jer bi u doslovnom poimanju termina po-
duševnih bolesti u savremenoj psihijatriji ni- drazumevalo dihotomiju psihe i some, što je
su dovoljno velike, ali su u ekspanzivnom ra- neprihvatljivo na razvojnom nivou savremene
zvojnom zamahu. psihijatrije.
Organoterapija ili biološka terapija u psi-
hijatriji podrazumeva lečenje primenom fizi- Neophodno je u propedevtičkom smislu
čkih metoda i hemijskih supstanci koje uslo- da student odmah prihvati psihijatrijsku tera-
vljavaju promene uglavnom u nervnom siste- piju terminološki, samo kao tretman. Uvek u
mu, odnosno neuronima bolesnika, modifiku- smislu dinamičke istovremene kombinacije
jući ili eliminišući posredno psihopatološke organoterapije, psihoterapije i socioterapije u
simptome. Sam naziv biološka terapija ili or- svakom pojedinačnom slučaju tretmana psi-
ganoterapija treba shvatiti deskriptivno i uslo- hičkog poremećaja i bolesti.

PSIHOFARMAKOTERAPIJA
Psihofarmakoterapija podrazumeva pero- dva apikalna psihijatra tog vremena Delay i
ralnu, intravensku ili intramuskularnu apli- Denicer.
kaciju određene hemijske supstance, odnosno
Istorija psihofarmakoterapije od ravno pola
farmaka ili leka bolesniku.
veka je doživela u pravom smislu reči eksplo-
Psihofarmak je Svetska zdravstvena orga- zivni razvoj otkrićem i uvođenjem u tretman
nizacija definisala 1967. godine kao "lek koji psihijatrijskih bolesnika brojnih lekova, odno-
deluje na psihičku funkciju, ponašanje i do- sno psihofarmaka.
življavanje konzumenta".
Psihofarmaci su terapijskim efektom dop-
Psihofarmakoterapija u modernoj psihija- rineli razvoju savremene psihijatrije. Psihofa-
triji je prava terapijska era započeta 1952. go- rmaci su radikalno promenili poimanje duše-
dine primenom largaktila — hlorpromazina vnih poremećaja i bolesti, kao i stav o mogu-
(fenotiazinski derivat). Lek su u Parizu pri- ćem lečenju i potpunom izlečenju nekih stanja
menili, i time započinje psihofarmakoterapija, oštećenog mentalnog zdravlja.

Propedevtika terapije u psihijatriji 247


Klasifikacija savremenih te kao ekstrapiramidni simptomi ili neurolep-
psihofarmaka ili psihotropnih tički sindrom.
lekova Farmakološki učinak antipsihotika, odno-
sno neuroleptika je:
Nema opšteprihvaćene klasifikacije psi-
— smirivanje psihomotornog nemira agi-
hotropnih lekova u savremenoj psihijatrijskoj
tiranih i agresivnih psihotičnih bolesnika,
primeni.
— postizanje emocionalne relaksacije i
Razlog nepostojanja opšteprihvaćene kla-
afektivne indiferentnosti.
sifikacije psihofarmaka je u:
— teškom utvrđivanju farmakoloških i kli-
Sinonimi danas napušteni u stručnoj lite-
ničkih efekata pojedinih supstanci,
raturi za neuroleptike, odnosno antipsihotike
— teškom utvrđivanju hemijskopsihokine-
su veliki trankvilizeri ili veliki sedativi.
tičke i kliničke korelacije i
Neuroleptici eliminišu ili suzbijaju halu-
— terminološkoj neusklađenost u smislu
cinacije i sumanute ideje kao patognomoni-
svrstavanja pojedinih supstanci u psihofar-
čne psihotične fenomene u stanjima akutne
makološke grupe lekova.
ili hronične psihotičnosti.
Studentima medicine na propedevtičkom
Neuroleptici se razvrstavaju ili klasifikuju
nivou ovog udžbenika dovoljno je da upozna-
prema hemijskom sastavu i kliničkim efek-
ju klasifikaciju psihotropnih lekova Svetske
tima.
zdravstvene organizacije iz 1967. godine na 5
grupa psihofarmaka, i to:
— neuroleptici ili antipsihotici;
— anksiolitički sedativi, ili anksiolitici; Klasifikacija neuroleptika
— antidepresivi; (Antipsihotika)
— psihostimulansi; prema hemijskom sastavu
— psihodisleptici.
Prema hemijskoj strukturi, neuroleptici se
dele na:
Neuroleptici — grupu fenotiazina;
(Antipsihotici) — grupu butirofenona;
— grupu difenil-butil-piperidina;
Neuroleptici ili antipsihotici su danas po- — grupu tioksantena;
znate brojne farmakosupstance ili lekovi, od- — grupu indola;
nosno psihofarmaci. — neuroleptike neke druge hemijske stru-
Neuroleptici imaju zajedničke karakteri- kture.
stike delovanja na psihoze i druge tipove psi-
hičkih poremećaja i pri primeni kod brojnih Prema kliničkim efektima, postoji više kla-
bolesnika izazivaju neurološke efekte pozna- sifikacija neuroleptika i antipsihotika.

248 Milutin M. Nenadović


NEUROLEPTICI (Antipsihotici)
1. grupa FENOTIAZINI
Lyogen Drag. 3mg i 6mg
Flufenazin Metoten Tbl. 1mg, 2,5mg i 5mg
Moditen depo Amp.25mg
Tbl. 25mg i 100mg,
Hlorpromazin hlorid Largactil
Amp. 50mg i.v/i.m.
Tbl. 25mg i 100mg,
Levomepromazin Nozinan
Amp. 25mg za i.v. i i.v. davanje
Tbl. 100mg; Drag. 25mg
Perazin dimalonat Taxilan
Amp. 50mg i.v.
Periciazin Neuleptil Tbl. 1omg i 25mg, Sol 1% i 4%
Prazine Drag. 25mg i 100mg,
Promazin
Amp. 50mg i 100mg i.v./i.m.
Melleril Drag. 25mg, 100mg, 200mg retard
Tioridazin Mellerethae Drag. 10mg
Trixifen Drag. 25mg

2. grupa BUTIROFENONI
Dehydrobenzperidol Droperidol Amp. 25mg i.v./i.m.
Haloperidol Tbl. 2mg i 10mg
Haloperidol Haldol Tbl. 2mg i 10mg; Sol. 2mg/1ml
Haldol depo Amp. 5mg i.m.

3. grupa OSTALIH NEUROLEPTIKA


Hlorprotiksen Truxal Tbl. 5mg, 15mg i 50mg
Amp. 10mg i 50mg i.v./ i.m.
Clopentixol Sordinol Tbl. 5mg, 10mg i 25mg
Amp. 10mg
Tbl. 25 i 100mg
Clozapin Leponex
Amp. 50mg i.m.
Litijum
Litium carbonat Tbl. 300mg
karbonat
Pimozid Orap forte Tbl. 4mg
Caps. 50mg
Eglonyl
Sulpirid Amp. 100mg
Eglonyl forte Tbl. 200mg
Sultoprid Topral Tbl. 400mg i Amp. 200mg i.m.

Propedevtika terapije u psihijatriji 249


Mehanizmi delovanja neuroleptika Anksiolitici se u aktuelnom vremenu če-
sto zloupotrebljavaju u smislu sticanja navike
Mehanizmi delovanja neuroleptika (anti- i zavisnosti — medikamentomanija, ili u okvi-
psihotika) su na nivou sinapsi blokiranjem re- ru politoksikomanije, posebno u subpopulaciji
ceptora za noradrenalin i adrenalin, odnosno generacija mladih na svim kontinentima.
blokiranjem noradrenergičkih i dopaminergi- Anksiolitici su danas izuzetno velika grupa
čkih receptora na neuronima pretežno supkor- lekova. Prema statističkim podacima, u pro-
tikalnih struktura. Danas se zna da neuroleptici metu je preko 2.500 lekova iz ove grupe. Ank-
deluju na mezokortikalne i mezolimbičke do- siolitici su psihofarmaci koji efektiraju u pe-
paminergičke puteve. roralnoj ili parenterarnoj konzumaciji smanji-
vanjem anksioznosti, unutrašnje napetosti i
Farmakokinetika neuroleptika agitiranosti, a aplikovani u terapijskim doza-
ma ne oštećuju percepciju niti kognitivno sa-
Farmakokinetika neuroleptika (antipsi- znajnu sferu. Povećavaju prag neuronske raz-
hotika) je u kliničkom efektu 30 do 60 minuta dražljivosti, znači podižu prag ekscesivnog,
nakon peroralne aplikacije, a znatno ranije na- paroksizmalnog, električnog neuronskog pra-
kon muskularne i praktično trenutno nakon žnjenja, te se terapijski aplikuju u protekciji
intravenske aplikacije. (sprečavanju) konvulzivnih epileptičkih na-
Optimalizacija lečenja duševnih poreme- pada i febrilnih konvulzija kod dece.
ćaja neurolepticima, odnosno antipsihoticima
je moguća laboratorijskim merenjem serum- Istorijski gledano, barbiturati su prvi otkri-
ske koncentracije ili nivoa leka u krvi. veni još 1862. godine kao anksiolitički seda-
Neželjeni efekti neuroleptika su pojava tivi. Danas se ne upotrebljavaju mnogo široko
neuroleptičkog, tj. ekstrapiramidnog sindro- u psihofarmakologiji. Administriraju ih skoro
ma, koji može biti infaustan u akutnom pojav- samo psihijatri u svim zemljama sveta, i to
nom kliničkom obliku. Znake neuroleptičkog pod kontrolom, odnosno pišu se na "duple re-
sindroma u kliničkoj praksi je moguće uma- cepte" i zavode u posebnu knjigu za barbitu-
njiti aplikacijom antiparkinsonika. rate, tj. narkotike.

Benzodiazepini su otkriveni početkom še-


Anksiolitici zdesetih godina XX veka i tipični su anksio-
(Anksiolitički sedativi) litici, vezuju se na benzodijazepinske recep-
tore neurona na koje se vezuje i etil-alkohol.
Anksiolitici ili anksiolitički sedativi su gru- Anksiolitičko dejstvo im je slično etil-alkoho-
pa psihofarmaka koji se veoma često prime- lnom i ove dve supstance su sinergične u far-
njuju i u drugim medicinskim granama, ne sa- makološkom smislu.
mo u psihijatriji. Benzodiazepini su praktično danas tipični
Anksiolitike administriraju lekari opšte pra- savremeni anksiolitici. Farmakodinamski de-
kse i lekari svih specijalnosti bez stručne kon- luju snižavanjem aktivnosti CNS-a, a anksioli-
sultacije psihijatra, kao i pacijenti samoinici- tičko dejstvo ostvaruju inhibicijom limbičkog
jativno. sistema i talamusnih jedara.

250 Milutin M. Nenadović


ANKSIOLITICI ILI ANKSIOLITIČKI SEDATIVI
1. grupa BENZODIAZEPINSKIH ANKSIOLITICI
Alprazolam Xanax Tbl. 0,25mg, 0.50mg i 1mg
Bromazepam Tbl. 1,5mg, 3mg i 6mg
Lekotam Tbl. 1,5mg, 3mg i 6mg
Bromazepam
Lexaurin Tbl. 1,5mg, 3mg i 6mg
Lexilium Tbl. 1,5mg, 3mg i 6mg
Apaurin Tbl. 2mg, 5mg i 10mg
Amp. 10mg i.v./i.m.
Bensedin Tbl. 2mg i 5mg i 10mg
Amp. 10mg i.v./i.m.
Diazepam
Diazepam Tbl. 2mg, 5mg
Amp. 10mg i.v./i.m.
Valium Tbl. 2mg, 5mg i 10mg
Amp. 10mg i.v./i.m.
Hlorazepat dikalium Tranex Caps. 5mg i 10mg
Hlordiazepoxid Librium Drag. 5mg i 10mg
Clonazepan Rivotril Tbl. 0,5mg i 2mg
Loram Tbl. 1mg i 2,5mg
Lorazepam Lorsilan Tbl. 1mg i 2,5mg
Tavor Tbl. 1mg i 2,5mg
Nobriten Caps. 5mg i 10mg
Ansilan Caps. 5mg i 10mg
Medazepam
Medaurin Caps. 5mg i 10mg
Nobrium Caps. 5mg i 10mg
Midazolam Flormidal Tbl. 15mg i Amp. 15mg
Cerson Tbl. 5mg
Nitrazepam Mogadon Tbl. 5mg
Nitram Tbl. 5mg
Adumbran Tbl. 10mg
Oxazepam Oxazepam Tbl. 10mg
Praxiten Tbl. 10mg
Prazepam Demetrin Tbl. 10mg
Triazolan Triasan Tbl. 0,125mg i 0,250mg
2. OSTALI ANKSIOLITICI
Buspiron Buspinol Tbl. 5mg i 10mg
Propanediol Meprobamat Tbl. 200mg
Barbiturati Phenobarbiton Tbl. 15mg i 100mg; Amp. 50mg i.v./i.m.

Propedevtika terapije u psihijatriji 251


Antidepresivi efekti u aplikaciji depresivnim odraslim su
gastrointestinalne smetnje, glavobolje i pore-
Antidepresivi su psihofarmaci koji se ap- mećaji sna.
likuju bolesnicima u stanjima klinički mani- Antidepresivi se danas ne koriste samo
festne depresivnosti, odnosno bezrazložne sete kod depresija već i u lečenju raznih mentalnih
ili tuge. poremećaja. Najbolji terapijski učinak antide-
Amfetamin je kao antidepresiv upotreb- presiva je u lečenju takozvanih depresivnih
ljen još 1930. godine i smatra se prvim poku- sindroma, posebno pacijenata sa "melanholi-
šajem hemijskog lečenja endogene depresije. čnim simptomima" i "sekundarnim depresija-
Svakako da je amfetaminsko lečenje depresije ma". Antidepresivi su efikasni u lečenju dep-
ubrzo napušteno zbog njegovih efekata samo resivne faze bipolarnih emocionalnih psihoza,
na lakše kliničke depresivne slike. naravno i unipolarnih depresija. Povoljan te-
Lečenje tuberkuloznih bolesnika Ipronia- rapijski učinak antidepresiva je i u lečenju:
zidom je započeto 1951. godine, a ubrzo je kli- — agorafobija,
nički zapaženo da ovaj lek uklanja bezrazlo- — distimičnog premećaja,
žno patološko neraspoloženje i da u nekim slu- — generalizovanog anksioznog poreme-
čajevima dovodi čak do hipomaničnog i ma- ćaja,
ničnog ponašanja. Ustanovljeno je kasnije da — opsesivno–kompulzivnog poremećaja,
Iproniazid deluje inhibitorno na monoamino- — paničnog poremećaja,
oksidazu (MAO). — socijalne fobije,
Zapaženo je 1954. godine da antihiperten- — poremećaja spavanja,
ziv Rezerpin može delovati razvojem kliničke — hroničnog bola,
slike depresije. Kasnije je utvrđeno da Rezer- — fobije od škole itd.
pin sprečava normalno uskladištenje noradre- Mehanizam delovanja antidepresiva upr-
nalina u nervnim završecima. kos brojnim, a značajnim, istraživanjima još
Pre oko 50 godina otkriveni su i uvedeni u uvek nije u potpunosti dorazumen. Aksioma-
terapiju depresije drugi inhibitori monoami- tično je samo saznanje da svi poznati antide-
nooksidaze, što je dovelo do aminske hipote- presivi utiču na metabolizam amina u neuroni-
ze objašnjenja nastanka depresije. ma. Količina slobodnih, a funkcionalnih amina
Antidepresivi su uvedeni u terapiju depre- se povećava i/ili pojačava njihov učinak na
sije 1957. godine otkrićem tricikličnih neuro- receptore postsinaptične membrane delova-
leptika, odnosno antidepresiva izvedenih iz njem antidepresiva.
hlorpromazina. Sintetizovani su imipramini, Antidepresivi se mogu podeliti prema do-
odnosno triciklični iminodibenzili. minirajućim kliničkim efektima pri aplikaciji
Činjenica je da je tek pre nešto više od je- depresivnim bolesnicima na:
dne decenije sintetizovan prvi kvalitetan rever- — antidepresivi pretežno antidepresivnog,
zibilni inhibitor monoaminooksidaze — moklo- odnosno timoleptičkog delovanja;
bemid. — antidepresivi sa izrazitim anksiolitič-
Moklobemid je reverzibilni inhibitor mo- nim i sedativnim delovanjem;
noaminooksidaze, ne treba ga aplikovati deci — antidepresivi sa snažnim aktivirajućim
jer može izazvati konfuzna stanja. Neželjeni delovanjem.

252 Milutin M. Nenadović


ANTIDEPRESIVI
1.grupa TRICIKLIČNIH ANTIDEPRESIVA
Tbl. 10mg i 25mg
Amyzol
Amp. 25mg i.v./i.m.
Amitriptilin
Tbl. 10mg i 25mg
Saroten
Amp. 25mg i.v./i.m.
Doxepin Sinequan Caps. 10mg i 25mg
Caps. 25mg
Dotiepin Prothiaden
Drag. 75mg
Clomipramin Anafranil Tbl. 25mg i Amp. 25mg i.v./i.m.

2. grupa TETRACIKLIČNIH ANTIDEPRESIVA


Tbl. 25mg i 50mg
Ludiomil
Amp. 25mg i.v./i.m.
Tbl. 25mg i 50mg
Maprotilin Ladiomil
Amp. 25mg i.v./i.m.
Maprotilin Tbl. 25mg i 50mg
Maprotin Tbl. 25mg i 50mg
Miansan Tbl. 10mg, 30mg i 60mg
Mianserin
Talvon Tbl. 30mg i 60mg

3. grupa TRICIKLIČNIM I TETRACIKLIČNIM ANTIDEPRESIVIMA SLIČNIH


Viloxazin Vivalan Tbl. 50mg i 150mg

4. grupa INHIBITORI PONOVNOG PREUZIMANJA SEROTONINA


Fluoxetin Flunirin Caps. 20mg
Fluvoxamin Avoxin Tbl. 20mg
Trazadon Devidon Tbl. 20mg i 50mg

Istovremena aplikacija MAO sa inhibitorima ponovnog preuzimanja serotonina je kon-


traindikovana jer može usloviti fatalni ishod, odnosno smrt.

5. grupa INHIBITORI MONOAMINOOKSIDAZE TIPA A — (IMAO - A)


Moklobemid Auromid Tbl. 150mg

Propedevtika terapije u psihijatriji 253


Psihostimulansi iz mogućnosti jeftine kupovine na ilegalnom
tržištu droge, odnosno psihoaktivnih supstanci.
Psihostimulansi su psihofarmaci koji de-
luju na raspoloženje i u kliničkom efektu pri-
vremeno uklanjaju osećaj umora, izazivaju Psihodisleptici
euforično raspoloženje, govorljivost i podstiču (Psihodelici)
inicijativnost. Psihostimulansi još izazivaju
opadanje psihičke i fizičke aktivnosti, te se u Psihodisleptici ili psihodelici ili halucino-
psihofarmakoterapiji koriste samo u izuzetnim geni ili psihozomimetici pripadaju psihoakti-
situacijama. vnim supstancama, tj. drogama i veoma su
ograničene primene u savremenoj psihijatriji.
Indikaciona područja u psihijatriji za pri- Najpoznatiji psihodisleptici, odnosno ha-
menu psihostimulansa su: lucinogeni su: Dietil-amid-lizerginske kiseline
— stanja deficita pažnje — LSD, Meskalin i Psilocibin. Sve tri nabro-
(posebno kod dece), jane supstance su u grupi psihoaktivnih sup-
— neki poremećaji spavanja, stanci, odnosno droga i u raširenoj narkoma-
— lečenje depresije kod starih, nskoj zloupotrebi danas u politoksikomaniji.
— potenciranje terapijskog efekta trici- Supstituisani su i potisnuti iz psihofarmako-
kličnih antidepresiva, terapije u potpunosti već decenijama.
— lečenje depresivnosti u bolesnika sa
primarnim somatskim oboljenjem itd.
Antiparkinsonici
Klasični psihostimulansi pripadaju grupi
simpatikomimetičkih amina, ali u psihostimu- Antiparkinsonici su u psihijatrijskoj pros-
lanse se ubrajaju i nootropne supstance, od- kripciji kao antiholinergici u stanjima neur-
nosno psihoenergetici. olepticima izazvanog neuroleptičkog, odnosno
Najpoznatiji psihostimulansi su amfeta- ekstrapiramidnog sindroma klinički izraženog
mini, uvedeni u terapiju još 1930. godine, i me- tremorom i rigorom muskulature.
tilfenidat (slične hemijske strukture amfetami-
Antipsihotici, poznato je, dovode do apso-
nu). Danas se zloupotrebljavaju u politoksiko-
lutnog sniženja dopamina blokirajući njegovo
maniji, odnosno narkomaniji, a najpoznatiji
ponovno preuzimanje. Antiholinergici bloki-
oblik zloupotrebe amfetamina je ekstazi, naj-
rajući acetilholin u corps striatumu usposta-
češće u tableti. Vrlo raširena je zloupotreba
vljaju ponovo ekvilibrijum dopamin-acetilho-
psihostimulansa. Danas se zloupotrebljavaju
lin, što se klinički reflektuje nastankom ekstra-
preparati i psihofarmaci iz grupe psihostimu-
piramidnih simptoma.
lansa i brojni od njih se ilegalno sintetišu.
Važno je znati da je tehnologija sinteze psiho- Zna se da je za normalno motorno funk-
stimulansa relativno jeftina, te je njihova zlo- cionisanje neophodna ravnoteža acetilholinske
upotreba u subpopulaciji generacija mladih (ekscitatorne) i dopaminergičke (inhibitorne)
od dečje uzrasne dobi raširena. Ovo proizlazi neuronske aktivnosti bazalnih ganglija.

254 Milutin M. Nenadović


Antiholinergici ili antiparkinsonici su po koje psihijatrijski bolesnik doživljava a što sni-
svojoj farmakodinamici svi slični i slični po žava dalju njegovu saradnju u lečenju.
učinku, odnosno kliničkoj terapijskoj efikas-
nosti.
Najčešće se u psihijatrijskoj kliničkoj pra- Ostali lekovi
ksi koristi antiholinergik Benztropin — Akine-
ton. U kliničkoj fenomenologiji neurolepti- Savremena psihijatrija kao klinička medi-
čkog sindroma predlaže se započinjanje tera- cinska disciplina obavezuje lekara psihijatra
pije sa 1-2 mg Benztropina pro die. Propra- da poznaje farmakološke supstance izvan psi-
nololhidrohlorid, kao i drugi beta blokatori se hofarmakologije.
u psihofarmakoterapiji koriste kao antiholiner- Psihičke poremećaje i bolesti, posebno iz
gici, odnosno antiparkinsonici u razvijenom grupe psihosomatskih i somatopsihičkih, pra-
neuroleptičkom sindromu koji se odražava po- te brojni klinički znaci somatskog porekla.
javom akatizija. Za suzbijanje ili lečenje akati- Psihijatar lečeći takve bolesnike ima potrebu
zija koristi se i Clonidin — agonista alfa 2 re- da u terapiju uvede i lekove koji inače pripa-
daju somatskim granama medicine, ili lekove
ceptora.
koji otklanjaju pojedine, a bolesniku neprija-
Lečenje neuroleptičkog ili ekstrapiramid- tne simptome — simptomatska terapija u psi-
nog sindroma potrebno je zbog neprijatnosti hijatriji.

PSIHOFARMAKOGENETIKA
Pedesetogodišnja istorija psihofarmakote- — Poligensko nasleđivanje determiniše
rapije kao dela biološke terapije u psihijatriji unimodalnu distribuciju psihofarmaka po pri-
podstakla je brojna istraživanja, a posebno u ncipu multiplih gena sa malim i aditivnim efe-
oblasti farmakokinetike psihofarmaka, kao i ktima.
istraživanja genetske regulacije sudbine leka Istraživački je utvrđeno da genetski fakto-
u organizmu mentalno zdravih i bolesnih ljudi. ri utiču značajno na 3 grupe psihofarmaka, i to:
— soli litijuma,
Psihofarmakogenetska istraživanja u pos- — triciklične antidepresive i
lednjih 20 godina su pokazala da je sudbina — hidrazidne inhibitore monoaminooksi-
svakog u organizam unetog psihofarmaka ge- daze — IMAO.
netski determinisana, monogenski ili polige- Genetski je determinisano barem 5 faktora
nski. farmakokinetike psihofarmaka, i to:
— Monogenska uslovljenost farmakoki- — absorpcija,
netike psihofarmaka dovodi do karakteristič- — distribucija,
nih bimodalnih varijacija koje je moguće istra- — vezivanje u tkivima,
živački pratiti u porodicama i ukupnoj popu- — biotransformacija i
laciji. — eliminacija.

Propedevtika terapije u psihijatriji 255


NEFARMAKOLOŠKI METODI BIOLOŠKE TERAPIJE
U PSIHIJATRIJI

Lečenje (bolji termin je tretman) boles- praksu na zapažanjima kliničara da se kli-


nika sa psihičkim poremećajima i bolestima nički shizofrenija i epilepsija isključuju kod
zasnovano na naučnim saznanjima u psihija- istog pacijenta. Današnja saznanja opovrga-
triji nema dugu tradiciju, tek oko 100 godina. vaju ovaj stav.

Ravnopravno u tretmanu duševnih bolesti Artificijelno izazvane konvulzije dovodile


danas se koriste biološki, psihološki i socio- su do kliničkog poboljšanja u smislu umanje-
loški metodi lečenja ili terapije. Sve tri vrste nja ili nestanka psihopatološke fenomenolo-
terapijskih tretmana u savremenoj psihijatriji gije kod duševnih bolesnika. Tokom nekoliko
se primenjuju na istom pacijentu, istovreme- decenija široke primene konvulzivne terapije
no i u dinamičkoj korelaciji. u psihijatriji, konvulzije su izazivane brojnim
agensima namerno aplikovanim, te su najče-
Biološki metodi lečenja psihičkih poreme- šći vidovi korišćene konvulzivne terapije bili
ćaja i bolesti pored opisanih psihofarmako- sledeći.
loških su još:
— brojne vrste konvulzivnih terapijskih
metoda i tehnika, Farmakološka konvulzivna
— terapija snom,
terapija
— vitaminska terapija,
— terapija svetlom, Mađarski psihijatar Meduna, je 1943. go-
— terapija ugljen-dioksidom, dine saopštio konvulzivne, a potom terapij-
— pneumoterapija, ske efekte intramuskularno ordiniranog Kam-
— terapijski učinak ishrane duševnih bo- fora. Veoma brzo Kamfor je zamenjen Kar-
lesnika, diazolom (zbog sporednih efekata intramus-
— psihohirurgija i kularno aplikovanog Kamfora u smislu po-
— druge metode. java lokalnih apscesa).

Kardiazolski šok
Konvulzivna terapija u
psihijatriji Tehnika izazivanja konvulzivnih napada
Kardiazolom u svrhe lečenja duševnih bole-
Lečenje psihijatrijskih poremećaja i bole- snika je izvođena aplikacijom 10%-ne solucije
sti artificijelnim izazivanjem konvulzija, odno- Kardiazola (pentametil — entetrazol) tokom
sno konvulzivnih napada, kao u spontanom pola minuta, 5 do 10 ml intravenski. Veoma
konvulzivnom epileptičkom GRAND MAL brzo po aplikovanju rastvora Kardiazola u re-
napadu, uvedeno je u psihijatrijsku terapijsku čenoj količini nastaje gubitak svesti praćen to-

256 Milutin M. Nenadović


ničkim, a zatim kloničkim grčevima mišića po Elektrokonvulzivna terapija u
tipu klasičnog velikog epileptičkog napada.
psihijatriji — EKT
Konvulzije izazvane indoklonom Italijanski psihijatri Ugo Čarleti i Bini uveli
su 1938. godine u lečenje duševnih bolesnika
Lečenje konvulzijama izazvanim inhala-
konvulzivne krize svesti izazvane primenom
cijom Indoklona primenjuje se od 1957. godi-
električne struje.
ne. Indoklon ili heksafluor-dietil-eter se apli-
Elektrode se stavljaju pacijentu bitempo-
kuje u svrhe konvulzivnog lečenja u psihija-
ralno i aplikuje se struja u vremenu od 0,1 do
triji. Aplikuje se aparatom za anesteziju, dakle
0,5 s potencijala oko 110 W, a jačine 200 do
inhalatorno, uz primenu relaksansa i barbitu-
1.600 mA, što trenutno izaziva gubitak svesti
rata ultrakratkog dejstva (Kemital) u svrhu
i konvulzivni napad.
mitigiranja konvulzivnog napada.
Elektrokonvulzivna terapija (EKT) se de-
cenijama primenjivala u svim psihijatrijskim
Acetilholinski konvulzivni šok stacionarnim institucijama za lečenje dušev-
Acetilholinski konvulzivni šok primenji- nih bolesnika iz kruga shizofrenih psihoza i
van je u lečenju psihoza intravenskim dava- teških endogenih depresija. Danas se elektro-
njem acetilholina od 0,5 g. Acetilholin izaziva konvulzivna terapija koristi retko i uz asisti-
anoksiju mozga praćenu diskretnim konvulzi- ranje anesteziologa reanimatora, kao mitigi-
jama i izraženom vaskularnom reakcijom uz rana elektrokonvulzivna terapija prethodnom
intenzivna neprijatna doživljavanja praćena medikacijom barbituratima ultrakratkog i kra-
strahom. tkog dejstva.
Mehanizam terapijskog delovanja elektro-
konvulzivnog šoka ni do danas nije u potpu-
Lečenje psihijatrijskih bolesnika nosti razjašnjen ili bar ne usaglašeno. Pretpo-
insulinskim komama stavljeno objašnjenje bi bilo artificijelna fun-
Insulin je doživeo široku primenu u psihi- kcionalna razgradnja diencefaličnih struktura,
jatriji u lečenju shizofrenije tokom 4. i 5. de- te njihovo spontano ponovno uspostavljanje
cenije XX veka. Tehnika lečenja u psihijatriji bez validnog i ubedljivog objašnjenja kako se
inzulinskim komama sprovođena je davanjem ostvaruje poboljšanje psihičkih funkcija, od-
kristalnog insulina u dozama koje izazivaju nosno kako nestaju psihopatološki fenomeni
insulinsku komu, odnosno hipoglikemijsku ko- u duševnog bolesnika.
mu. Prvi objavljeni rezultati dobrog terapij-
skog učinka insulinske kome u lečenju shizo-
frenije publikovani su 1936. godine (Mamfred Lečenje psihijatrijskih
Sakel). bolesnika snom
Otkrićem psihofarmaka lečenje farma-
kološkim izazivanjem konvulzija u psihijat- Terapija produženim snom uvedena je još
riji svedeno je na najmanju meru i danas je 1922. godine u stacionarne psihijatrijske usta-
gotovo sasvim zapostavljeno i zaboravljeno. nove. Produženi san izazivan je artificijelno

Propedevtika terapije u psihijatriji 257


aplikacijom barbiturata, a lečenje je sprovo- ficijelne fototerapije intenziteta 2.000 luxa 2
đeno u serijama po 2 nedelje. Bolesnik je bu- puta po 3 sata dnevno nastupilo značajno kli-
đen samo radi hranjenja i obavljanja fiziolo- ničko poboljšanje.
ških potreba. Dvodecenijsko iskustvo lečenja svetlom
Lečenje produženim snom danas se iz- determinisalo je indikacije za primenu ovog
vodi davanjem neuroleptika i takve terapijske metoda, te su to: sezonske afektivne depresi-
kure traju do 3 meseca. je, zimske depresije, endogene depresije, po-
Lečenje elektrosnom uveo je Giljarovski remećaji cirkadijalnog ritma i druge.
1958. godine. Terapija elektrosnom izvodi se
uspavljivanjem bolesnika aplikacijom slabe Danas su u vezi sa primenom fototerapije
naizmenične struje preko 2 elektrode. Katoda otvorena pitanja bez egzaktnog odgovora:
se postavlja supraorbitalno, a anoda na pre- — Kolika je potrebna jačina svetla da bi
deo mastoida. Elektrosan–metod nema neže- se ostvario terapijski učinak?
ljenih efekata. Elektrosan se ostvaruje delo- — Koliko treba da traje ekspozicija bo-
vanjem slabe struje na retikularnu supstancu lesnika arteficijelnim svetlom?
moždanog stabla. — Koja je optimalna talasna dužina tera-
Terapija produženim snom se i danas ras- pijski primenjenog svetla?
prostranjeno koristi u psihijatrijskim ustano- — Treba li fototerapija da obavezno supri-
vama, bilo aplikacijom neuroleptika, bilo ele- mira lučenje melatonina da bi se postigao te-
ktrosnom. rapijski učinak i ukoliko je tako u kojoj meri?
— Da li je potrebno da pri terapijskom
izlaganju svetlu bolesnik bude budan?
Lečenje svetlom — Koji su rizici od fototerapije i nuspo-
("Phototherapy" ili jave?
"Light therapy")
Lečenje psihijatrijskih poremećaja i bole- Ugljendioksid u lečenju
sti svetlom započeto je 1980, odnosno 1982. mentalnih poremećaja
godine u okviru hronobioloških saznanja u psi-
hijatriji značajnih za psihički život čoveka. Tehnički lečenje ugljendioksidom u psihi-
Izlaganjem Sunčevom ili arteficijelnom sve- jatriji sprovodi se aplikacijom 20—100 inhala-
tlu utvrđena je supresija lučenja melatonina, cija smeše od 30% ugljen-dioksida i 70% ki-
te je nastala ideja o primeni svetla radi leče- seonika – oksigenošok. Inhalacija ovakve gas-
nja hronobioloških mentalnih poremećaja. ne miksture dovodi do rigiditeta muskulature,
Lewy je 1980.godine prvi primenio foto- spastične fleksije ekstremiteta i gubitka svesti.
terapiju na šezdesettrogodišnjem bolesniku sa Saopštenja o pozitivnim efektima ovak-
bipolarnom depresijom dijagnostikovanom i vog lečenja upućuju na terapijsku uspešnost
lečenom 13 godina pre toga. Bolesnik je pre u neurozama sa dominantnom anksioznošću i
fototerapijske procedure 16 nedelja patio od poremećajem ličnosti, ali i kod psihopatskih
depresije da bi posle 4 dana primenjene arte- struktura.

258 Milutin M. Nenadović


Pneumoterapija psihičkih kontrolisano unosi dovoljno optimalne količi-
poremećaja ne hranljivih materija i tečnosti tokom lečenja.
Režim pravilne ishrane duševnih bolesni-
Pneumoterapija je biološki terapijski me- ka ima terapijsku vrednost jer je stav dušev-
tod koji se ređe primenjuje u lečenju poreme- nog bolesnika prema uzimanju hrane vrlo če-
ćaja neurotičnog nivoa. Tehnički pneumote- sto negativistički. Razlozi su u fenomenolo-
rapija je neprijatna za bolesnika jer podrazu- giji nekih duševnih bolesti (sumanutost tro-
meva aplikaciju vazduha subduralno kroz pu- vanja hranom npr.).
nkcijsku iglu pošto se prethodno ispusti 80—
100 kubika likvora. Nekada nije moguće ostvariti pravilnu is-
Smatra se da pneumoterapija ostvaruje po- hranu duševno poremećenog u hospitalnim
voljan klinički efekat zbog metaboličkih re- uslovima kroz uobičajene obroke. Potrebno
akcija u neuronima nakon ispuštanja veće ko- je tada duševnom bolesniku "plasirati" nazo-
ličine likvora iz subarahnoidnog prostora i gastričnu sondu (nosno–želudačnu sondu) i
komornog sistema mozga lumbalnom punk- omogućiti pravilnu ishranu kao terapijsko sre-
cijom. dstvo, odnosno metod. Ukoliko duševni bole-
snik uzima hranu ali u nedovoljnim količina-
ma, primenjuje se tzv. hranljiva infuzija
(500 ccm rastvora 10%–ne nutritivne glikoze
Vitaminsko lečenje sa ampulom aneurina 250 mg, 2 ampule bedo-
(Megavitaminska terapija ksina po 100 mg i 2 ampule ascorbita od po
duševnih bolesnika) 500 mg).

Shizofrenim bolesnicima u poslednjim de-


cenijama XX veka aplikovane su megadoze Psihohirurgija u lečenju
(zato megavitaminska terapija) niacina — vita-
mentalnih poremećaja i bolesti
mina iz grupe B. Saopštenja nekontrolisanih
studija su o pozitivnom terapijskom efektu
Portugalac Egaz Monic, inače nobelovac,
kod shizofrenih bolesnika. Nažalost, sve do
1936. godine je publikovao rezultate klini-
danas kontrolisane studije megavitaminske
čkog poboljšanja shizofrenije nakon hirurške
terapije shizofrenije niacinom nisu potvrdile
operacije frontalnog režnja telencefalona. Tako
terapijski efekat.
je inagurisana psihohirurgija kao terapijski
metod u psihijatriji.
Ishrana kao terapijski suport u Psihohirurgija kao terapijski psihijat-
psihijatriji rijski metod podrazumeva hirurški zahvat
na intaktnom mozgu. Dakle, operacija mo-
Kontrolisana ishrana duševnih bolesnika ždanih tumora i stereotaktičke operacije tem-
je sastavni deo terapijskog tretmana u savre- poralne regije radi uklanjanja epi-fokusa nisu
menoj psihijatriji. Duševni bolesnik treba da psihohirurške intervencije.

Propedevtika terapije u psihijatriji 259


Psihohirurški metod lečenja duševnih — neuredno se oblačili,
bolesnika bio je posebno prihvaćen i raspro- — neadekvatno se odnosili prema okolini,
stranjen u SAD i u Velikoj Britaniji do pre — zanemarivali ličnu higijenu,
pola veka, tj. do ere neuroleptika, odnosno — zanemarivali porodicu i
psihofarmakologije. — gubili sposobnost bilo kakvog kreativ-
nog rada.
Psihohiruški metod lečenja duševnih bo-
lesti podrazumevao je: Psihopatološki sadržaji duševnog pore-
— prefrontalnu leukotomiju u različitim mećaja u kliničkoj slici bolesti pre psihohi-
varijantama: rurške intervencije su ostajali, ali je bolesnik
— bilateralnu prefrontalnu lobotomiju; bivao ravnodušan prema svojim intrapsihi-
— parcijalnu destrukciju frontalnog režnja; čkim doživljajima i kada su oni zastrašujući.
— bimedijalnu lobotomiju. Danas je psihohirurški metod lečenja u psihi-
jatriji izuzetno retko primenjivan i ima samo
Duševni bolesnik nakon izvršene psiho- značaj za istorijat razvoja do savremenog psi-
hirurške intervencije na frontalnom lobusu je hijatrijskog lečenja.
klinički manifestovao jasne eklatantne pro-
mene. Fenomenološki ovi bolesnici su: Mnogi od opisanih metoda se koriste u
— gubili afektivnu rezonancu, psihijatrijskim institucijama širom sveta.
— postajali abulični,
— gubili interesovanje za socijalne kon- Neki navedeni metodi su istorijska pro-
takte, šlost psihijatrijske terapije u našoj zemlji.

260 Milutin M. Nenadović


PSIHOTERAPIJA

Psihoterapija je svaki terapijski, odnosno lečeći odnos


terapeut — pacijent, tj. lekar — bolesnik.

Psihoterapija je lečenje osoba sa psihičkim i svakim dru-


gim tegobama psiho uticajem.

Psihoterapija označava svaki odnos između ljudi sa tera-


pijskim, odnosno lečećim ciljem.

Psihoterapija u užem smislu podrazumeva posebne tehnike


i procedure zasnovane na različitim teorijskim principima pri
kojima psihološkim putem terapeut utiče na pacijenta.

Svrha psihoterapije može biti dvostruka:


1. ublažavanje ili uklanjanje simptoma bolesti ili poreme-
ćenog ponašanja;
2. uklanjanje uzroka mentalnog poremećaja.

Psihoterapija se primenjuje i bez fenomenologije psihi-


čkih poremećaja i bolesti sa namerom uspostavljanja harmo-
ničnog funkcionisanja individue, odnosno zdravog i harmoni-
čnog mentalnog i opšteg funkcionisanja.

Psihoterapija je veoma rasprostranjen metod lečenja u sa-


vremenoj psihijatriji i vrlo širokog područja primene. Prime-
njuje se na sva stanja psihičkog poremećaja i bolesti, stanja
svih emocionalnih poremećaja kao pratilaca svake somatske
bolesti i problema svakodnevnog življenja sa ciljem podrške
razvoju ukupnih ljudskih potencijala.

Propedevtika terapije u psihijatriji 261


Psihoterapeutska relacija nije samo pri- šću terapeuta za odabrani psihoterapijski me-
vilegija psihijatra, tj. lekara i ne odvija se tod.
samo odnosom lekar — bolesnik, već psiho- Savremena psihoterapija je poseban me-
terapeut može biti edukovan stručnjak ne- tod lečenja u psihijatriji. Razvila se u posled-
kog nemedicinskog profila, ali i laik može njih oko 100 godina u veliki broj varijeteta.
ostvariti uspešnost u "neformalnoj psiho- Ovog momenta ima nekoliko stotina raz-
terapiji". ličitih psihoterapijskih modela, ali su svi oni
varijante i podvarijante desetak osnovnih mo-
Psihoterapija je po suštini moć interperso- dela psihoterapije. Danas u psihoterapiji naj-
nalnih transakcija sa ciljem uklanjanja ili uma- zastupljeniji su:
njivanja psihičkih poremećaja, bolesti i nekva- — psihoanalitički model,
litetnih emocionalnih doživljavanja. Međutim, — bihevioralni model,
svaka interpersonalna transakcija može prou- — geštalt model,
zrokovati sledeću nepoželjnost i moguću zlo- — egzistencijalistički model,
upotrebu. Poznata je sugestivna podložnost — transakciono-analitički model,
čoveka sa strahom, zabrinutog i/ili bolesnog — kognitivni model i
delovanju onih kojima veruje i u takvom sta- — psihosomatski model psihoterapije.
nju često im pripisuje natprirodnu moć.
Zavisno od ciljeva, svi metodi psihotera-
pije se dele na:
Istorijski gledano, u najranijim pisanim do-
1) površinske ili podržavajuće (suporti-
kumentima i usmenim predanjima održanim
vne) psihoterapijske metode;
iz daleke prošlosti, te knjigama postanja, le-
2) dubinske, odnosno psihodinamske psi-
čenje rečima je dokaz primene psihoterapije i
hoterapijske metode;
dokaz njene uspešnosti u ljudskoj milenijum-
3) ostale psihoterapijske metode, kao bihe-
skoj prošlosti.
vioralne, humanističke psihoterapijske metode.
Psihijatrijski intervju je fundament i osno-
va psihoterapije i svake njene varijante. Inter- Psihoterapijom kao metodom lečenja u sa-
vju nije samo prikupljanje podataka o pacije- vremenoj psihijatriji ne bave se samo lekari
ntu već uspostavljanje relacije psihijatar — psihijatri već i drugi obrazovni profili, pre
bolesnik koji je po svojoj suštini odnos pove- svih psiholozi, pedagozi, defektolozi itd. Bi-
renja i odnos pozitivnih emocija. Kroz psihi- tno je da svi psihoterapeuti prolaze edukaciju
jatrijski intervju pacijent se motiviše i ospo- i specifično obrazovanje za opredeljeni i iza-
sobljava da prihvati lečenje i da u njemu ak- brani model psihoterapije.
tivno učestvuje, a to je već psihoterapijski kva-
Svaka relacija lekar — pacijent je samim
litet i rezultat.
uspostavljanjem psihoterapijska situacija.
Psihijatrijski ciljevi se zasnivaju na pret-
hodnoj saglasnosti i terapeuta i bolesnika us- Studenti medicine, a budući lekari XXI
klađeno sa dijagnozom, motivacijom pacije- veka, neophodno je propedevtički da usvoje
nta i njegovom podobnošću za odgovarajući najelementarnija znanja iz danas veoma raz-
psihoterapijski metod. Naravno, psihijatrijski vijene i široko teoretski obrađene psihotera-
ciljevi moraju biti usklađeni i sa edukovano- pijske oblasti.

262 Milutin M. Nenadović


GRUPNA PSIHOTERAPIJA
Grupna psihoterapija je kao metod leče- talnih poremećaja ili psihičkih i emocionalnih
nja u psihijatriji mlađa od individualne psiho- problema, pol, uzrast itd. Grupe mogu biti
terapije. Počela je da se razvija u okviru psi- otvorene ili zatvorene.
hijatrije pre oko pola veka. Razvoj psihijatri- Neki danas razvijeni metodi grupne psi-
je kao nauke i struke uslovio je posledično gru- hoterapije usmereni uglavnom na obezbeđi-
pne psihoterapijske metode, bar iz dva najbi- vanje podrške mogu postojati i delovati bez
tnija razloga. profesionalnog lidera, znači lekara ili psiho-
1. Čovek je nesporno društveno biće i kao terapeuta u širem smislu.
takav trpi uticaje grupe u kojoj živi. Na psihi- Metodi grupne psihoterapije ne omoguća-
čki život individue utiču kompleksni odnosi vaju intenzivniji individualni psihoterapijski
koji vladaju u sociozajednici ne samo poziti- pristup, te se prema potrebi kombinuju s indi-
vni i podržavajući već i negativni koji uslov- vidualnim psihoterapijskim metodima. Grup-
ljavaju mentalne poremećaje. Uticaje iz socio- na psihoterapija je efikasna u lečenju bolesni-
okruženja savremena psihijatrija može kori- ka sa:
stiti u svrhe primarne prevencije, lečenja i u — interpersonalnim problemima,
tretmanu i rehabilitaciji psihičkih poremećaja. — anksioznim poremećajima,
2. Socijalna orijentacija psihijatrije u po- — sa poremećajima strukture ličnosti i
slednjih 50 godina je uslovila okretanje ka po- — blažim oblicima depresivne fenomeno-
trebama stanovništva, odnosno grupe. Sa psi- logije.
hijatrijskog aspekta, mogućnosti i potrebe gru- Grupni psihoterapijski tretman psihotičnih
pe su ogromne, ali ogromni su i uticaji grupe nije dao povoljne i dovoljno validne rezulta-
na moguću pojavu mentalnih poremećaja. te, mada se i ovakvi modeli tretmana dušev-
Karakteristično za grupnu psihoterapiju je no obolelih koriste u psihijatrijskoj praksi.
podržavanje potreba savremenog čoveka za
pripadnost grupi kroz bliske i neposredne od-
nose sa drugima. Grupna psihoterapija pod- Porodična psihoterapija
stiče nezavisnost pacijenta od postojećeg, a
sputavajućeg Ego — stanja roditelja i preva- Porodična psihoterapija predstavlja po-
zilaženje potrebe za igrom koju nameće Ego seban oblik grupne psihoterapije i odnosi se
— stanje deteta. na terapijsko uključivanje cele bolesnikove
Danas su u psihijatriji razvijeni posebni porodice ili pojedinih članova iz nje. Nekada
psihoterapijski metodi primenjivi samo na se članovima porodice priključuju i za bole-
grupu. Metodi grupne psihoterapije obezbe- snika značajne osoba iz radne sredine ili ži-
đuju efikasan način lečenja većeg broja pa- votnog sociookruženja.
cijenata istovremeno. Psihoterapijski modeli Porodična psihoterapija može biti zasno-
i psihoterapijski ciljevi opredeljuju veličinu vana na psihoanalitičkom, bihevioralnom, tra-
grupe (manja ili veća), heterogenost ili ho- nsakcionom i egzistencijalnom psihoterapij-
mogenost grupe, bilo u odnosu na vrstu men- skom modelu.

Propedevtika terapije u psihijatriji 263


Porodična psihoterapija, iako različita po sebno u situacijama seksualne bračne krize
primenjenim psihoterapijskim metodima, ima ili u situaciji poremećaja seksualnog nago-
zajedničke ciljeve, a to su: na jednog od partnera.
— razrešenje konfliktnih porodičnih situa-
cija;
— bolje interpersonalno razumevanje unu- Balintove grupe
tar porodice;
— uspostavljanje novih emocionalnih od- Balintove grupe su posebna podvarijanta
nosa unutar porodice; grupne psihoterapije, odnosno psihoanalitičke
grupne terapije edukativnog profila. Psihoana-
— identifikovanje, negovanje i razvijanje
litičar Michail Balint iz Budimpešte je pre ne-
pozitivnih relacija u porodici.
što više od pola veka na Tavistock klinici u
Londonu instituisao edukativno psihoanalitički
profil grupne psihoterapije "Balintove grupe".
Bračna psihoterapija
Balintove grupe su grupa lekara opšte
Bračna psihoterapija je takođe oblik gru- prakse koji na grupi iznose sopstvena iskus-
pne psihoterapije sa brojnim varijacijama, za- tva sa svojim pacijentima. Balint je nekoliko
visno od postavljenih ciljeva oba vanbračna godina sprovodio edukaciju tih grupa lekara
ili bračna učesnika. Bračna psihoterapija kao iz oblasti psihoanalize uz istovremenu psiho-
poseban vid tretmana u psihijatriji primenjuje analizu strukture njihove ličnosti. Model "Ba-
se u različitim situacijama narušenih interper- lintove grupe" je visoko vrednovan u psihija-
sonalnih odnosa partnera. Kriza partnerskog triji i primenjuje se u celom svetu kao svoje-
odnosa je patognomonični fenomen na kojem vrsni spoj edukacije i supervizije u stručnom
se zasniva psihoterapijski rad. radu lekara. Balintove grupe povezuju ulogu
Uspeh bračne psihoterapije zavisi od ne- i ličnost terapeuta na nivou transferne rela-
pristrasnog i neutralnog stava i držanja te- cije u situaciji nastalog odnosa pacijent — te-
rapeuta, a neretko i od terapeutovog pola, po- rapeut.

264 Milutin M. Nenadović


INDIVIDUALNA PSIHOTERAPIJA
Psihoterapija po definiciji preferira rela- svaki uspostavljeni odnos lekar — pacijent.
ciju ili odnos dve individue sa pomažućim, Razumevanje i prihvatanje sa pozitivnim emo-
lečećim ciljem. cijama pacijentovih sadržaja je individualni
psihoterapijski pristup po suštini, jer pacijent
Preko 90% razvijenih i u praksi primenji- lekaru ne daje samo simptome svoje bolesti
vanih psihoterapijskih metoda od nekoliko sto- već nudi sebe i ukupnu svoju ličnost.
tina njih koristi se u individualnoj psihotera- Bolesnik lekaru pored znakova i opisa svo-
piji. Većina su isključivo individualni psihote- je bolesti iznosi svoje brige, nemire, strahove,
rapijski metodi. nezadovoljstva, sve što ga muči. Bolesnik se
plaši svoje trajne nesposobnosti zbog bolesti,
Psihoanaliza je osnov svakog metoda indi- svoje dezintegracije zbog svesnog ili podsve-
vidualne psihoterapije, a nastala je početkom snog straha od smrti. Svaki bolesnik je pri ob-
XX veka razvijajući se na Frojdovom isku- raćanju lekaru u regresivnom stanju, koje po
stvu u lečenju bolesnica sa histeričnim (kon- mnogo čemu podseća na stanje bespomoćnog
verzivnim) bolovima i oduzetostima. Uspeš- deteta i po tom principu ima potrebu za sve-
nost psihoanalitičkog tretmana bolesnika za- moćnim likom koji transferno predstavlja le-
sniva se primarno na ostvarenom pozitivnom kar. Lekar je za bolesnog spasitelj, čovek ko-
emocionalnom odnosu pacijenta prema leka- ji sve zna i sve može.
ru (terapeutu). Transfer je termin za to. Tran- Bolesnikovo doživljavanje lekara kao na-
sfer je kvalitet svake uspostavljene terapijske dmoćne i omnipotentne osobe može neceli-
relacije i njena odlika od samog početka te shodno podsticati narcizam lekara kao nepo-
relacije. Svaka uspostavljena terapijska rela- željni kvalitet u relaciji lekar — pacijent. Po-
cija reflektuje i kontratransfer. Kontratransfer zitivne emocije prema lekaru bolesnik nere-
nastaje kao posledica bolesnikovog uticaja na tko hipertrofisano usmerava kroz preterane ja-
nesvesna osećanja lekara — terapeuta i može dikovke, uz sve veće i veće zahteve, što se
biti pozitivan i negativan (prema uticaju na vremenom transformišu u nezadovoljstvo do
odvijajući terapijski proces). Lekar ima oba- nepoverenja u svog lekara, pa konačno do ne-
vezu tokom individualne psihoterapije da pre- prijateljstva i čak agresivnih napada na njega.
pozna kontratransfer i da ga kontroliše i ovla-
da njime. Opisana transferna situacija odnosa lekar
Individualno psihoterapijsko delovanje i — pacijent je česta u praksi, te su osnovna
efekte ne ostvaruje samo psihijatar u svako- znanja individualne psihoterapije neophodno
dnevnom radu već i svaki lekar u najširem za savremenog lekara opšte prakse, kao i spe-
smislu u svakodnevnoj lekarskoj praksi kroz cijalistu bilo koje medicinske discipline.

Propedevtika terapije u psihijatriji 265


DUBINSKA PSIHOTERAPIJA
Dubinska ili interpretativna psihoterapija Metodi dubinske psihoterapije se baziraju
kao metod psihoterapije ima uporište i pore- na psihoanalitičnom učenju o strukturi psihi-
klo u klasičnoj psihoanalizi Sigmunda Frojda. čkog kroz teorijsko objašnjenje relacija Id,
Metodi dubinske psihoterapije su: Ego i Super Ego. Dubinska ili interpretativna
— klasična psihoanaliza, psihoterapija u suštini je terapija putem sti-
— psihoanalitička psihoterapija i canja uvida i rekonstrukcija psihičkog indi-
— kratka analitički orijentisana psihote- vidue.
rapija. Teorijski dubinska ili interpretativna psi-
Psihoanaliza a time i dubinska psihotera- hoterapija je kauzalno lečenje jer otklanja
pija obuhvata: uzrok mentalnog poremećaja ili poremeće-
— poseban metod psihoterapije, nog emocionalnog ponašanja.
— specifičan pristup ispitivanju nesves-
nog u okviru psihičkog individue i Dubinska psihoterapija se služi:
— skup teorijskih saznanja o strukturi — psihoanalitičkom psihoterapijom,
ličnosti, njenoj mentalnoj ukupnosti, etiolo- — kratkom analitički orijentisanom psiho-
giji psihičkih poremećaja, posebno poreme- terapijom,
ćaja neurotičnog nivoa i psihosomatskih po- — klasičnom psihoanalizom i
remećaja. — neoanalizom.

POVRŠINSKI PSIHOTERA PIJSKI METODI


Površinska psihoterapija je zapravo supo- — persuazijom tj. nagovaranjem (suzbija-
rtivna psihoterapija i predstavlja lečenje pru- nje pacijentovih zabluda u odnosu na opasnost
žanjem podrške bolesniku u najširem smislu. doživljavanih tegoba, u odnosu na mehanizam
Površinska ili suportivna (podržavajuća) njihovog nastanka i u odnosu na mogućnost
psihoterapija je usmerena ka samom pacije- izlečenja, što pacijenta smiruje i ohrabruje),
ntu da savlada teškoće kroz koje prolazi ili u — savetovanjem,
koje je zapao. Površinska ili suportivna psiho- — sugestijom,
terapija je inkorporirana u bilo koji danas po- — treningom adekvatnih interpersonalnih
znati psihoterapijski metod, osim u klasični odnosa i socijalnih veština uopšte i
psihoanalitički i iz njega izvedene modele. — učenjem tehnikama relaksacije, tj. auto-
Terapeut kroz površinsku, odnosno supo- relaksacije.
rtivnu psihoterapiju menja nepoželjno emoci-
onalno reagovanje i ponašanje svog pacijen- Površinski, odnosno podržavajući ili su-
ta, razvijajući mu uvid u sopstvene sadržaje portivni psihoterapijski metodi imaju mesta
dostupne njegovoj svesti ili one sadržaje koji u radu lekara opšte prakse, kao i specijalista
mogu postati dostupni svesti. Terapeut deluje svih grana medicine i neophodna su profe-
pružanjem pacijentu podrške i ohrabrenja: sionalna lekarska veština.

266 Milutin M. Nenadović


BIHEVIORALNA PSIHOTERAPIJA
Bihevioralna psihoterapija je specifična Bihevioralni terapeuti, odnosno psihotera-
tehnologija menjanja ponašanja. peuti smatraju da je u svakoj situaciji neprila-
gođenog ponašanja ili mentalnog poremećaja
Bihevioralna psihoterapija je konceptual- učenje suština korektivne procedure. Bolesnik
ni sistem, preciznije — teorijski model objaš- treba uz pomoć terapeuta da nauči nove mo-
njenja psihopatologije namenjen tumačenju ab- dele ponašanja koji mu nedostaju. Bolesniku
normalnog ponašanja, od sagledavanja etiolo- treba pomoći da ovlada poželjnim i adekvat-
gije, patogeneze, terapije, sve do primarne pre- nim ponašanjem prilagođenim situaciji, me-
vencije i rehabilitacije psihičkog poremećaja. stu, sociookruženju itd. Bolesnik tokom bihe-
Bihevioristi naglasak stavljaju na opser- viorterapije treba da modifikuje svoje malada-
vaciju autonomnog, motornog i kognitivnog ptivno ponašanje učenjem i usvajanjem novih
ponašanja, dostupnog posmatranju i kvanti- modela.
fikaciji. Suština biheviorterapije je u odučava-
Bihevioristi ne prihvataju hipoteze o nes- nju i ponovnom učenju i usvajanju modela
vesnoj motivaciji, odnosno o intrapsihičkim ponašanja.
uzrocima mentalnog poremećaja. Problemi i
Vrednost biheviorterpijskih tehnika je pra-
situacije u kojima se ispoljava mentalni pore-
gmatična težnja ka verifikaciji, odnosno eva-
mećaj bihevioristi deskriptivno izlažu. Kona-
luaciji terapijskog uspeha, što omogućava di-
čno, za bihevioriste je samo stvarna promena
namičko usavršavanje samih terapijskih teh-
ponašanja pacijenta isključivi kriterijum eva-
nika u praktičnom radu.
luacije njegovog tretmana.
Većina savremenih bihevioralnih terapij-
Bihevioristi strogo određuju ciljeve pro- skih tehnika je proizašla iz eksperimentalnih
mene starog, odnosno psihopatološkog mo- studija klasičnog i operacionalnog uslovlja-
dela ponašanja i insistiraju na opredeljenom vanja. U opticaju su i bihevior terapijske teh-
usvajanju novih obrazaca adaptivnog ponaša- nike bez adekvatnog i dobrog teorijskog obja-
nja bolesnika. Tek po utvrđivanju cilja tera- šnjenja, ali su i one nastale na eksperimental-
peut ostvaruje dogovor sa pacijentom a tera- noj analizi ponašanja.
pija počinje posle bihevioralne procene, tj. Savremena bihevioralna psihoterapija se
sprovedenog bihevioralnog dijagnostičkog po- temelji na:
stupka ili analize. — klasičnom uslovljavanju,
Bihevioristi insistiraju na tome da je nji- — operacionalnom uslovljavanju,
hov pristup proučavanju i lečenju mentalnih
poremećaja i bolesti naučan, jer počiva na — kontrauslovljavanju i gašenju.
opservaciji i objektivnom merenju, odnosno Bihevioralna psihoterapija je danas veoma
kvantifikaciji. Bihevioristi tvrde da sve što po- rasprostranjena u psihijatriji i raspolaže ovog
stoji u prirodi postoji u izvesnoj količini, zna- momenta sa preko 100 razvijenih varijeteta te-
či može se izmeriti. rapijskih tehnika.

Propedevtika terapije u psihijatriji 267


KOGNITIVNA PSIHOTERAPIJA
Kognitivna psihoterapija per se je svoju uči da ih koriguje, da im se suprotstavi ili da
specifičnost realizovala poslednjih godina. Na- ih zameni novim, ispravnim modelima. Pri-
stala je na razvoju bihevioralne terapije, od- mer primene kognitivne psihoterapije na dep-
nosno kada su biheviorterapeuti počeli insi- resivnom bolesniku je insistiranje na korek-
stirati na pacijentovom uvidu u sopstveno sta- ciji negativnog mišljenja o sebi i zameni de-
nje. Pre toga biheviorterapeuti su smatrali da presivne fenomenologije (samopotcenjivanja,
je dovoljno uticati na promenu modela pona- osećanja manje vrednosti, bezvrednosti, samo-
šanja i da će njegovim usvajanjem logična optuživanja, bespomoćnosti i beznađa), no-
posledica biti pacijentov uvid u suštinu vla- vim kognitivnim shemama gratifikacije sop-
stitog poremećaja. stvenog Ega.
Kognitivni pristup nije specifikum našeg Kognitivna psihoterapija se iskazala u le-
vremena jer su još stoici u antičkoj Grčkoj čenju depresije zahvaljujući Beckovom kon-
shvatili značaj kognitivne obrade informacija ceptu. Beck je na glavu obrnuo stav klasične
za društveni život individue. "Ljude ne ome- psihijatrije da je depresija samo refleksija afe-
taju događaji, već viđenja tih događaja i sta- ktivnog poremećaja, dakle po suštini biolo-
vovi koje o njima imaju" (Epiktet). škog poremećaja. Beck tvrdi da se radi etio-
Savremena kognitivna psihoterapija zas- loški o kognitivnoj distorziji, a da je poreme-
novana je na teoriji psihopatologije i koriš- ćaj afekta posledica, znači ne uzrok. Rezultati
ćenju terapijskih tehnika proisteklih iz empi- Beckove studije (jedna od najvećih, najobim-
rijskih istraživanja u aktuelnoj psihijatriji. nijih i najskupljih do danas) dovršena je 1986.
Kognitivna psihoterapija je na neki na- godine potvrdili su neuporedivo bolje terapij-
čin integracija koncepcija kognitivne psiho- ske efekte u lečenju kognitivnom psihoterapi-
logije, biheviorizma i socijalne psihologije. jom poređeno sa farmakoterapijom depresija.
Kognitivna psihoterapija se zasniva na Posebno je manji broj recidiva depresivne bo-
naučnim saznanjima psihijatrije da kognitiv- lesti u pacijenata lečenih Beckovim kognitiv-
ne, odnosno saznajne strukture u ukupnom nim psihoterapijskim konceptom.
psihičkom čoveku oblikuju način njegovog Kognitivna psihoterapija se uspešno pri-
reagovanja i adaptaciju na različite životne menjuje, pored lečenja depresije, u stanjima:
situacije. Sami kognitivni poremećaji, odno- — fobične neuroze,
sno kognitivne distorzije su razlog brojnih — opsesivno kompulzivne neuroze,
poremećaja psihičkog života i konačno men- — anksiozne neuroze,
talnih bolesti. Struktura kognicije, odnosno
saznajnog individue zavisi od biološke dispo- — hipohondrijaze,
zicije i prethodnog iskustva. Dakle, kogniti- — poremećajima strukture ličnosti,
vna struktura je specifična za svaku osobu. — psihosomatskim poremećajima itd.
Suština kognitivne psihoterapije je stru-
čna terapeutska pomoć bolesniku da svoje Ovog momenta u svetu je razvijeno de-
pogrešne kognitivne sheme prepozna i da na- setak različitih tehnika kognitivne terapije.

268 Milutin M. Nenadović


OSTALI PSIHOTERAPIJSKI METODI
S obzirom na to da postoji nekoliko stoti- Humanistička (neoanalitička)
na različitih psihoterapijskih metoda u savre- grupna psihoterapija
menoj psihijatriji, brojni među njima su hete-
rogeni po tehnici, kao i prema terapijskim ci- Ovaj pokret se javlja kao revolucionarna
ljevima. Znači ne pripadaju psihoterapijskim reakcija na konzervativne poglede psihoana-
do sada opisanim tehnikama. lize. Suprotstavlja se Frojdovom pesimisti-
Propedevtički za nivo znanja studenta me- čkom stavu da je čovek u stalnom konfliktu
dicine dovoljno je nabrojati važnije psihote- između instiktivnih poriva i zahteva kulture,
rapijske metode koji se eksploatišu u većem podržavajući izrazito optimistički stav o neo-
obimu danas u svetu. graničenim potencijalima ljudske mentalne
ukupnosti.
Geštalt psihoterapija
Grupe susretanja
Termin geštalt znači oblik, konfiguracija,
celina, različita od prostog zbira delova te Grupe susretanja su psihoterapijski pravac
celine. Zasnovana je na pristupu psihičkom razvijen iz humanističke psihologije, a speci-
životu čoveka po holističkim principima, što fikuje ga klima u grupi koja se formira u delu
znači da se pojedini elementi psihičkog mo- spontano, a delom uticajem egzistencijalno-
raju posmatrati u sklopu celine. humanističke psihologije. Ovaj psihoterapij-
ski metod se oslanja i na tehnike podsticanja
Rogersova nedirektivna kontakta, odnosno dodirivanja i kožnih sen-
zacija, kao i tehnike suočavanja i tehnike me-
psihoterapija usmerena ka ditacije.
klijentu
Rogersova nedirektivna psihoterapija us- Psihoterapijska tehnika
merena ka klijentu zasnovana je na psihotera- konfrontacije pacijenta sa
pijskom verovanju da je individua sposobna problemom
da sama rešava svoje životne probleme. Paci-
jent je centar interesovanja ovog psihoterapij- Psihoterapijska tehnika konfrontacije pa-
skog pravca, sa svim svojim željama, potreba- cijenta sa problemom pripada grupi površin-
ma i snagom psihološke strukture svoje lič- skih psihoterapijskih metoda. Bolesniku tera-
nosti. peut obrazlaže psihopatološke aspekte njego-
vog ponašanja i zahteva da se sam izjasni šta
Transakciona psihoanaliza misli i oseća u vezi sa tim. Ovakvim konfron-
tiranjem bolesnika sa sopstvenim problemom
Transakciona psihoanaliza je zasnovana na teži se ostvarenje razrešenja, ali terapeut stiče
nekim principima klasične psihoanalize socio- i uvid u bolesnikovu sklonost da nepoželjno i
dinamskih koncepcija i egzistencijalne analize. neadekvatno reaguje u datim situacijama.

Propedevtika terapije u psihijatriji 269


Psihoterapija putem direktnog Logoterapija
odlučivanja
Logoterapija je utemeljena na teoretskoj
Ova psihoterapijska tehnika se zasniva na postavci da smisao ljudske egzistencije nije
važnosti pacijentove odluke da se leči. Tera- dat per se, nego ga individua tek treba da ot-
peut samo pomaže da bolesnik donese i oda- krije. Termin noogene neuroze (grčki nous —
bere konstruktivnu odluku ka izlečenju. Izbo- duh) podrazumeva neuroze razvijene u nedo-
ru prave pacijentove prave odluke prethode: statku životnog smisla. Ove neuroze pogađaju
— Detaljna analiza mogućih alternativ- duhovnu stranu individue. Cilj logoterapije je
nih ponašanja i odluka; pomaganje bolesniku da nađe smisao svog ži-
— Analiza ranijih bolesnikovih odluka koje vota, koji je zaboravljen ili izgubljen.
su dovele do nepovoljnog ponašanja i posle-
dica po njega; Postoji još veliki broj psihoterapijskih
— Utvrđivanje i analiza okolnosti u koji- metoda i tehnika koje su ovog momenta u
ma su donešene pacijentove problematične manjoj ili široj primeni u tretmanu psihi-
ranije odluke. čkih poremećaja i bolesti.

HIPNOZA
Hypnos na grčkom znači san, odnosno us- van na oživljavanju sećanja na zaboravljene
pavljivanje. doživljene događaje u prošlosti pacijenta. Hip-
noza se u psihoterapijskom smislu danas za-
Hipnoza predstavlja sugestijom izazvano menjuje narkosugestijom i narkoanalizom (ap-
stanje izmenjene svesti koje podseća na san, likuju se hipnotička sredstva pentotal, skopo-
ali se od njega bitno razlikuje. lamin i dr.).
Hipnotisani održava kontakt sa hipnoti- Terapijske sugestije se daju u somnolen-
zerom zasnovan na posebnoj emotivnoj vezi. tnom stanju, te se označavaju terminom nar-
EEG hipnotisanog ima zone alfa ritmova za kosugestije ili se ostvaruje emocionalno abrea-
razliku od EEG-a snimljenog u klasičnom snu. govanje zaboravljenih i potisnutih u nesvesno
za pacijenta neprijatnih doživljaja i događaja
Hipnoza, odnosno hipnotski san se koristi iz prošlosti.
u psihijatrijskoj praksi kao terapijski metod. Hipnoza se sve manje koristi kao terapij-
Termin katarzična hipnoza je specifičan ski metod u psihijatriji ali predstavlja istorij-
oblik psihoterapije u hipnotskom snu, zasno- sku vrednost u razvoju psihijatrije.

270 Milutin M. Nenadović


SOCIOTERAPIJA

"Lako je zdravom bolesnog savetovati."


Srpska izreka

Socioterapija je terapijska tehnika ko- Savremena socioterapija podrazumeva:


rišćenja uticaja socijalne sredine na pona- 1) Socioterapiju u užem smislu kao što su:
šanje bolesnika. — grupna socioterapija,
— terapijska zajednica,
Socioterapija se bitno razlikuje od psiho- — podučavanje bolesnika za socijalni ži-
terapije koja insistira na razumevanju intra- vot,
psihičkog stanja bolesnika. Socioterapija kao — okupaciona socioterapija i
terapijski metod razvila se na saznanjima u — rekreativna socioterapija.
oblasti sociologije, socijalne psihologije i ku- 2) Socioterapija u širem smislu, a sprovo-
lturne antropologije. Socioterapijski principi di se u:
su bliski grupnim psihoterapijskim metodima — dnevnoj, vikend ili noćnoj bolnici,
uz specifičnosti zbog kombinovanja grupne — socioterapijskim klubovima,
psihoterapije i terapijskog rada na socijaliza- — lečenjem bolesnika u njegovoj porodici,
ciji pacijenta. — alternativnim oblicima smeštaja,
— zaštitnim radionicama i
Socijalizacija podrazumeva sticanje zna- — specifičnim fabričkim pogonima.
nja, veština, motiva i stavova bitnih za izvr-
šavanje sadašnjih i budućih uloga pojedinca Socioterapija se pretežno izvodi u psihija-
u zajednici. trijskim ustanovama, ali ima i socioterapijskih
metoda primenjivih i u vanbolničkim ustano-
Socijalizacija je proces kojim individua vama kao što su zaštitne radionice ili terapij-
uči ponašanje prihvatljivo za članove zajed- ski klubovi. Najčešće se primenjuju sledeći
nice, odnosno grupe kojoj pripada. socioterapijski metodi.

TERAPIJSKA ZAJEDNICA
Zajednica bolesnika i osoblja psihijatrijske Tom Main je 1946. godine prvi upotrebio ter-
bolnice koja omogućuje interpersonalne ko- min terapijska zajednica objavljujući iskustva
munikacije sa potencijalnim terapijskim učin- britanskih psihijatara iz Drugog svetskog rata
kom predstavlja terapijsku zajednicu (TZ). o bolničkom lečenju demoralisanih vojnika.

Propedevtika terapije u psihijatriji 271


Kroz terapijsku zajednicu bolesnici se uk- smera. Sadržaji sastanaka terapijske zajedni-
ljučuju u razne oblike grupne aktivnosti, zna- ce treba da su spontani, mada nije pogrešno i
čajne po stavu terapeuta za otklanjanje psiho- kada imaju tematski koncept.
patoloških fenomena ili usmerene ka stimu- Model terapijske zajednice omogućava i
laciji bolesnikovih zdravih potencijala. psihoterapijsko delovanje, edukativno delova-
Terapijsku zajednicu čine svi pacijenti i nje, autoritativno i nedirektivno delovanje na
svo osoblje ravnopravno, nema hijerarhijskog bolesnika u cilju njegovog oslobađanja od unu-
odnosa. Razmena informacija se obavlja u oba trašnje napetosti.

RADNA TERAPIJA
Radna terapija se zasniva na stavu o kori- slu realizacije:
snom efektu rada i podsticaja radom zdravog — okupaciono-terapijske,
a suzbijanje bolesnikovog psihopatološkog po- — radno-terapijske i
našanja. Radna terapija se primenjuje u situa- — rekreativne aktivnosti.
ciji raznih mentalnih poremećaja i bolest na Radna terapija ima i ciljeve resocijalizacije,
bolesnicima različitog uzrasta i životne dobi. dakle pomaganje bolesniku da se adaptivno
Ergoterapija (grčki ergos znači rad), odno- uklopi u svoju životnu sredinu nakon završe-
sno radna terapija obuhvata u praktičnom smi- nog psihijatrijskog tretmana i lečenja.

REKREATIVNA TERAPIJA
Poseban je vid socioterapije sa organizo- Rekreacione terapijske aktivnosti mogu
vanom aktivnošću pacijenta od strane osoblja. biti organizovane kao:
Rekreativna terapija bila je rasprostranjena u 1) sportske aktivnosti i telesne vežbe;
18. i 19. veku u prosvećenim psihijatrijskim 2) kulturno–zabavne aktivnosti (literarne,
bolnicama u okviru programa "moralnog pro- dramske, likovne, muzičke i dr. aktivnosti) i
svećivanja". Danas nije neophodno da se strik- 3) neobavezujuće društvene aktivnosti (ig-
tno razgraniče "slobodne" od "terapijskih" akti- ranke i čajanke u koje može biti uključena i
vnosti u bolničkim ustanovama tokom 24 časa. rodbina).

SOCIOTERAPIJSKI KLUBOVI
Socioterapijski klubovi kao oblik sociote- okupljaju institucionalno lečene psihijatrijske
rapije funkcionišu samostalno ili u sklopu psi- bolesnike. Vrlo su rasprostranjeni i atraktivni
hijatrijskih ustanova. Socioterapijski klubovi klubovi lečenih alkoholičara.

272 Milutin M. Nenadović

You might also like