PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Raya Kresek Km. 1,5 Balaraja Tlp. 021 59431302

Web : sman19kabtng.sch.id email : sman19_tng@yahoo.co.id

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI

JALUR ZONASI
TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

PERHATIAN : Diisi / ditulis menggunakan pulpen tinta warna hitam / biru dan menggunakan huruf KAPITAL

Nomor Pendaftaran . . . . . . . .
Nama SMA Negeri SMA NEGERI 19 KABUPATEN TANGERANG
NPSN 2 0 6 1 3 4 6 5
Tanggal Input Pendaftaran - 0 6 - 2 0 1 9 ................... Diisi oleh Petugas PPDB
Kabupaten T A N G E R A N G
Kecamatan B A L A R A J A
Desa S A G A
Kode pos 1 5 6 1 0

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON SISWA

Nama Sekolah Asal Siswa
NPSN Sekolah asal calon siswa
B. DATA IDENTITAS CALON SISWA
NAMA CALON SISWA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR - - JENIS KELAMIN**)1 PRIA 2 WANITA
NISN ............. ( LAMPIRKAN HASIL CETAK DARI INTERNET )
TAHUN LULUS

C DATA KEPENDUDUKAN CALON SISWA ( LAMPIRKAN FOTO COPY KK DAN AKTE KELAHIRAN )
NIK
NO KARTU KELUARGA ( KK)
- -
TANGGAL DITERBITKAN / DI TADTANGANI KK

D DATA ALAMAT TEMPAT TINGGA SESUAI KK

KABUPATEN / KOTA *)
KECAMATAN
KELURAHAN / DESA *)
KODE POS
ALAMAT

RT / RW /
JARAK DARI SEKOLAH KE ALAMAT SISWA Meter ............. ( lampirkan hasil cetak dari google map )

E DATA ORANG TUA / WALI CALON SISWA

NAMA ORANG TUA / WALI *
PEKERJAAN ORANG TUA / WALI *
TERDAFTAR DI DINSOS SEBAGAI PROGRAM YA TIDAK ............ ( BERI TANDA SILANG YANG SESUAI )
KELUARGA HARAPAN/ PROGRAN JARING SOSIAL
DAERAH

NOMOR KARTU PKH/ KKS/KIP/JAMSOSDA* ( DIISI

BILA MEMILIKI DAN CORET YG TIDAK SESUAI)
F VERIVIKASI ( DI ISI OLEH PANITIA PPDB
VERI FIKASI FC KK DILEGALISIR DUKCAPIL JJMLAH SEKOR
VERIVIKASI JARAK OLEH PANITIA
VERIVIKASI PKH/KKS/KIP/JAMKESDA *

Setelah data dalam Formulir pendaftaran ini diisi lengkap, cetak ( rangkap 2 ) dan kirim ke panitia PPDB SMAN 19 Kab. Tangerang ,
dilengkapi lampiran Sebagai berikut :
Foto Copy kartu Keluarga yang dilegalisir (DUPCAPIL) , bawa dan tunjukkan aslinya kepada Panitia
Foto Copy Akte lahir, bawa dan tunjukkan yang aslinya kepada panitia
Foto Copy kartu PKH/ KKS/ KIP/ Jamkesda *, bawa dan tunjukkan aslinya ke pada Panitia
Surat keterangan LULUS dari Sekoilah Asal
Hasil Cetak NISN dari Internet
Hasil Cetak penghitungan jarak Dari GOOGLE MAP

Orang Tua Calon Siswa Calon Pendaftar/ siswa

........................................... ....................................

Panitia PPDB SMAN 19 Kab. Tangerang

......................................................
NIP.

JABATAN Dalam Kepanitiaan PPDB .......................................( )

keterangan :
* ) coret yang tidak sesuai
**) bubuhkan tanda "X" untuk yg sesuai
AA : Kode Jalur
01 = Jalur Prestasi ;
02 = Jalur Kepindaah Orang Tua ;
03 = Jalur Zonasi Reguler;
B : Kode Kabupaten
1 = Lebak;
2 = Pandeglang ;
3 = Kabupaten Serang ;
4 = Kabupaten Tangerang ;
5 = Cilegon;
6 = Kota Serang ;
7 = Kota Tangerang;
8 = Tangerang selatan;
CCC : Kode No Urut SMAN Tujuan, (Lihat Sesuai Tabel)
DD.DD.DD.DDDD : KodeNIKAwal/Kode
Wilayah E : Kode Jenis Kelamin,
1 = Laki-laki ;
2 = Perempuan
FFF : Nomor urut Pendaftaran