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ANEXO Nº A.

1
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señores:
COMITÉ DE SELECCIÓN
LICITACIÓN PÚBLICA Nº 002 – 2019 - MPCDC
Presente. -
El que se suscribe, Ing. Francisco Temístocles Vegas Chuquizuta, postor y/o Representante
Legal de CONSTRUCTORA DUBAI S.A.C, identificado con DNI Nº 73692429; R.U.C. Nº
20524427432, con poder inscrito en el Departamento de Lima, Asiento Nº D0001 de la Partida
Nº 11231393 DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información de mi
representado se sujeta a la verdad:
Nombre, Denominación o Razón Social : CONSTRUCTORA DUBAI S.A.C.
Domicilio Legal : JR. SAN PABLO DE LA CRUZ 378
RUC : 205244274 Teléfono(s) : 945528921
Correo electrónico : DUBAI_SAC@GMAIL.COM

Autorización de notificación por correo electrónico:


Si autorizo que se notifiquen al correo electrónico indicado las siguientes actuaciones:
1. Citación para la aplicación del criterio de desempate. 2. Solicitud de subsanación de los
requisitos para perfeccionar el contrato. 3. Solicitud al postor que ocupó el segundo lugar en el
orden de prelación para presentar los documentos para perfeccionar el contrato. 4. Respuesta a
la solicitud de acceso al expediente de contratación.
Asimismo, me comprometo a remitir la confirmación de recepción, en el plazo máximo de dos
(2) días hábiles de recibida la comunicación.
TARAPOTO 25 DE MAYO DEL 2019

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FRANCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHUQUIZUTA
GERENTE GENERAL

Importante

Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada debe ser presentada por cada uno de los integrantes
del consorcio.
ANEXO Nº B
DECLARACIÓN JURADA (ART. 52 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE
CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN LICITACIÓN PÚBLICA Nº 002 – 2019
Presente. -
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO
DE SER PERSONA JURÍDICA], declaro bajo juramento:
i. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a respetar el
principio de integridad.
ii. No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
iii. Que mi información (en caso que el postor sea persona natural) o la información de la persona
jurídica que represento, registrada en el RNP se encuentra actualizada.
iv. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento,
así como las disposiciones aplicables del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
v. Participar en el presente proceso de contratación en forma independiente sin mediar consulta,
comunicación, acuerdo, arreglo o convenio con ningún proveedor; y, conocer las disposiciones
del Decreto Legislativo Nº 1034, Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Represión de
Conductas Anticompetitivas.
vi. Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de
selección.
vii. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.
viii. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a
perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.
TARAPOTO, 01 DE JUNIO DEL 2019

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FRANNCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHUQUIZUTA
GERENTE GENERAL
ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS
TÉCNICOS MÍNIMOS

Señores
COMITÉ ESPECIAL LICITACIÓN PÚBLICA N° 002 – 2019
Presente. -

De nuestra consideración:

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las
Bases y demás documentos del proceso de la referencia y, conociendo todas las condiciones
existentes, el postor ofrece la “ELABORACIÓN DE EXPEDIENTES TÉCNICOS Y
CONSTRUCCIÓN DE HOSPITALES EN LA REGIÓN SAN MARTÍN” – Item Nº 01, de
conformidad con el respectivo Expediente Técnico, las demás condiciones que se indican en el
Capítulo III de la sección específica de las Bases y los documentos del proceso.

TARAPOTO, 01 DE JUNIO DEL 2019

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FRANCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHUQUIZUTA
GERENTE GENERAL

IMPORTANTE:
Adicionalmente, puede requerirse la presentación de otros documentos para acreditar el
cumplimiento de los Requerimientos Técnicos Mínimos, conforme a lo señalado en el contenido
del sobre técnico.
ANEXO N° 03
DECLARACIÓN JURADA (ART. 42º DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE
CONTRATACIONES DEL ESTADO)
01/06/2019
Señores
COMITÉ ESPECIAL LICITACIÓN PÚBLICA N° 002 – 2019
Presente.-
De nuestra consideración:
Ing. Francisco Temístocles Vegas Chuquizuta, identificado con DNI Nº 73692429, domiciliado
en Jr. San Pablo de la Cruz Nº 378 – Banda de Shilcayo, Representante Legal de la empresa
Constructora Dubái S.A.C; que se presenta como postor de la LICITACIÓN PÚBLICA N° 002
-2019-GRSM-CE, para la obra “CONSTRUCCIÓN Y EQUIPAMIENTO DEL HOSPITAL
UCV NIVEL II-1, PROVINCIA DEL CLUB DE LA CONSTRUCCIÓN-REGIÒN SAN
MARTÌN” declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 10 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de
selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente proceso de selección.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir
el contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento,
así como en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

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FRANCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHUQUIZUTA
GENERENTE GENERAL
IMPORTANTE:

Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada será presentada por cada uno de los consorciados.
ANEXO Nº D
DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN LICITACIÓN PÚBLICA Nº 002 – 2019
Presente. -

Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a ejecutar la obra “CONSTRUCCIÓN Y
EQUIPAMIENTO DEL HOSPITAL UCV NIVEL II-1, PROVINCIA DEL CLUB DE LA
CONSTRUCCIÓN-REGIÒN SAN MARTÌN” en el plazo de 590 días calendario.

TARAPOTO, 01 DE JUNIO DEL 2019

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FRANCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHUQUIZUTA
GERENTE GENERAL
ANEXO Nº 8
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES PARA LA
APLICACIÓN DE LA EXONERACIÓN DEL IGV
Señores
COMITÉ ESPECIAL LICITACIÓN PÚBLICA N° 002 – 2019
Presente. -
De nuestra consideración,
Mediante el presente el suscrito, Ing. Francisco Temístocles Vegas Chuquizuta representante
legal de la empresa Constructora Dubái S.A.C, declaro bajo juramento que gozo del beneficio
de la exoneración del IGV previsto en la Ley Nº 27037, Ley de Promoción de la Inversión en la
Amazonía, dado que cumplo con las condiciones siguientes:
1.- Que el domicilio fiscal de la empresa se encuentra ubicado en la Amazonía y coincide con
el lugar establecido como sede central (donde tiene su administración y lleva su contabilidad);
2.- Que la empresa se encuentra inscrita en las Oficinas Registrales de la Amazonía (exigible en
caso de personas jurídicas);
3.- Que, al menos el setenta por ciento (70%) de los activos fijos de la empresa se encuentran
en la Amazonía; y
4.- Que la empresa no ejecuta obras fuera de la Amazonía.

TARAPOTO, 01 DE JUNIO DEL 2019

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FRANCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHQUIZUTA
GERENTE GENERAL

IMPORTANTE:

Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada será presentada por cada uno de los consorciados
FORMATO Nº 𝟏𝟐𝟏
MODELO DE CARTA DE ACREDITACIÓN DEL REPRESENTANTE

01/06/2019
Señores
COMITÉ ESPECIAL LICITACIÓN PÚBLICA N° 002 - 2019
Presente.-

La empresa Constructora Dubái S.A.C, identificado con RUC Nº 20524427432, nos dirigirnos
a ustedes, en relación con la LICITACIÓN PÚBLICA N° 002 – 2019 correspondiente a la obra
“CONSTRUCCIÓN Y EQUIPAMIENTO DEL HOSPITAL UCV NIVEL II-1,
PROVINCIA DEL CLUB DE LA CONSTRUCCIÓN-REGIÒN SAN MARTÌN”, a fin de
acreditar a nuestro representante el Ing. Francisco Temístocles Vegas Chuquizuta GERENTE
GENERAL identificado con DNI. Nº 73692429 quien se encuentra en virtud a este documento,
debidamente autorizado a realizar todos los actos vinculados al proceso de selección.

Para tal efecto, se adjunta copia simple de la ficha registral vigente del suscrito22.

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FRANCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHUQUIZUTA
GERENTE GENERAL

21 El presente formato será utilizado cuando la persona natural, el representante legal de la


persona jurídica o el representante común del consorcio no concurra personalmente al proceso
de selección. 22 Incluir dicho párrafo sólo en el caso de personas jurídicas.
ANEXO Nº C
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN LICITACIÓN PÚBLICA Nº 002 – 2019
Presente. -

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las
bases y demás documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances
y las condiciones detalladas en dichos documentos, el postor que suscribe ofrece la ejecución
de la obra “CONSTRUCCIÓN Y EQUIPAMIENTO DEL HOSPITAL UCV NIVEL II-1,
PROVINCIA DEL CLUB DE LA CONSTRUCCIÓN-REGIÒN SAN MARTÌN”, de
conformidad con el respectivo Expediente Técnico y las demás condiciones que se indican en
el numeral 3.1 del Capítulo III de la sección específica de las bases y los documentos del
procedimiento.

TARAPOTO, 01 DE JUNIO DEL 2019

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FRANCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHUQUIZUTA
GERENTE GENERAL
ANEXO Nº F.2
PRECIO DE LA OFERTA (MODELO)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
LICITACIÓN PÚBLICA Nº 001 – 2019 - MPCDC
Presente. -
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi
oferta es la siguiente:

CONCEPTO PRECIO TOTAL EN


NUEVO SOL

El precio de la oferta incluye seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los
costos laborales conforme la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que pueda
tener incidencia sobre el costo de la obra a ejecutar; excepto la de aquellos postores que gocen
de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos.

TARAPOTO 25 DE MAYO DEL 2019

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FRANCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHUQUIZUTA
GERENTE GENERAL
ANEXO Nº 11
(Para el Cumplimiento de los Requerimientos Técnicos Mínimos de los Profesionales
Propuestos)
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
LICITACIÓN PÚBLICA Nº 001 - 25 - 05 - 19
Presente. -
Yo Francisco Temístocles Vegas Chuquizuta identificado con DNI Nº 73692429,
domiciliado en Jr. 1º De Mayo Nº 567 - Morales, declaro bajo juramento:
Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de Gerente General para ejecutar la
obra "Mejoramiento de los Servicios y Equipamientos del Hospital UCV II-1, Distrito de
Odebrech - Provincia de Club de la Construcción - San Martín" en caso que el postor
Constructora Dubái S.A.C, resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato
correspondiente.
Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:
A. Calificaciones

Carrera o Especialidad INGENIERIA CIVIL


Universidad UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
Bachiller INGENIERO Título Profesional INGENIERO
Fecha de expedición del grado o título
CIVIL NO TIENE FECHA DE EXPEDICION
CIVIL

B. Experiencia
Objeto de la Fecha de Fecha de Tiempo
contratación inicio culminación acumulado
N° Cliente o Empleador
1 Constructora Mia Supervisión 09 de 09 de 5 años
Arquitectos e Ingenieros de Obras Enero de Diciembre de
1980 1985
2 Grupos Johesa Ingeniero de 09 de 09 de 5 años
Constructores S.A.C. Producción Enero de Diciembre de
1986 1991
3 Grupo SBS Constructores Ingeniero 15 de 15 de enero 5 años
S.A.C. Estructural Diciembr de 1996
e del
1991
4 G Y M. JEFE DE 20 de 20 de enero 3 años
PROYECTO enero de de 1999
S 1996
5 CONSTRUCTORA GERENTE 1 de 25 de mayo 20 años
DUBAI S.A.C. GENERAL febrero de 2019
de 1999

La experiencia total acumulada es de: 38 Años

Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño


del referido cargo, durante el periodo de ejecución de la obra.

TARAPOTO, 01 DE JUNIO DEL 2019.

……..........................................................
FRANCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHUQUIZUTA
GERENTE GENERAL
ANEXO Nº 10
DECLARACIÓN JURADA DEL PLANTEL PROFESIONAL CLAVE PROPUESTO
PARA LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
LICITACIÓN PÚBLICA Nº 002 - 2019
Presente. -
De nuestra consideración,
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de la empresa
CONSTRUCTORA DUBAI SAC. Declaro bajo juramento que la información del plantel
profesional clave propuesto para la ejecución de la obra es el siguiente:

NOMBRE Y DNI CARGO ESPECIALIDAD


APELLIDOS
FRANCISCO 73692429 GERENTE INGENIERO
TEMISTOCLES GENERAL CIVIL
VEGAS
CHUQUIZUTA
LUIS 46827451 RESIDENTE DE INGENIERO
ANTONIO OBRA CIVIL
GONZAGA
PISCO
JOSE 46827451 JEFE DE INGENIERO
SANCHEZ PROYECTO CIVIL
ALTAMIRANO
ELIAS QUISPE 48342335 ES`PECIALISTA EN INGENIERO
TERRONES COS U METRADOS. CIVIL
JEIR JESUS 71906170 INGENIERO DE INGENIERO
AGUILAR INSTALACIONES CIVIL
CORAL SANITARIAS
EDWUAR 70843526 INGENIERO DE INGENIERO
GUEVARA INSTALACIONES MECANICO
CORONEL ELECTRICAS ELECTRICO
DANIELA 73702185 INGENIERO EN IGENIERO
FERNÀNDEZ COMUNICACIONES ELECTRONICO.
FATAMA Y SISTEMA DE
SEGURIDAD
SANDRO 74067246 INGENIERO INGENIERO
SAAVEDRA ESTRUNTURAL CIVIL.
GOMEZ
AGUSTIN ESPECIALISTA EN ARQUITECTO
SAVEDRA 71111156 EQUIPAMIENTO
PAULO CESAR BIOMEDICO
TARAPOTO 01 DE JUNIO DEL 2019

TARAPOTO, 01 DE JUNIO 2019

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FRANCISCO TEMISTOCLES VEGAS CHUQUIZUTA
GERENTE GENERAL