You are on page 1of 4
Perihal + Lamaran CPNS tahun 2018 aya, Lampiran 8 (delapan lembar dokumen) sa era Kepada Yth Kepala BKKBN di- Tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Herlina Wati ‘Tempat/Tanggal Lahir Pamekasan, 01 September 1994 Jurusan Pendidikan S-1 Kesehatan Masyarakat Jabatan dan lokasi yang dilamar —_: Penyuluh Keluarga Berencana Ahli Pertama Jawa Timur Jenis Formasi *) imum b.Cumlaude e. Disabilitas 4. Putra/I Papua /Papua Barat Nomor telp/HP +: +6281939273073 Alamat Email + herlina.pmk03@gmail.com Alamat Rumah : Dsn Jak Jak RT/RW: 011/005 Desa Bulay Kecamatan Galis Kabupaten Pamekasan Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) tahun 2018 untuk mengisi formasi ‘yang telah ditetapkan dalam pengumumen. Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi sebagai berikut: 1. Fotocopy KTP/Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP 2. Bukti Registrasi online SSCN BKN 3. Fotocopy Ijazah dan transkrip nilah yang telah dilegalisir cap basah 4, Fotokopi Surat keterangan akreditasi Universitas dan Program Studi 5. Surat Pemyataan kebenaran dokumen (format terlampir) 6. Surat Pernyataan CPNS (format Terlampir) 7. Pas Photo berwama latar belakang merah 4x6 : 2 lembar 8. Surat keterangan Sehat dari Puskesmas/RS Pemerintah yang masih berlaku 9. Persyaratan tambahan bagi formasi disabilitas berupa Surat Keterangan Dokter yang, menerangkan Jenis Disabilitasnya (sesuai format yang ditetapkan, format terlampir) 10. Persyaratan tambahan bagi formasi putra/putri Papua/Papua Barat berupa Akta Kelahiran dan/atau surat keterangan lahir serta surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku Demikian surat Iamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. (Uestina Watiy Catatan : *) Lingkari yang sesuai ‘SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah Ini: Nama :Herlina Wati ‘Tempat tanggal lahir : Pamekasan, 01 September 1994 Agama :lslam Pendidikan / Jurusan 35-1/ imu Kesehatan Masyarakat Alamat + Dsn Jak Jak RT/RW: 011/005 Desa Bulay (sesuai KTP / identitas lain) Kecamatan Galis Kabupaten Pamekasan Telepon / HP +6281939273073 Telepon rumah = Dengan ini menyatakan bahwa setelzh dinyatakan lulus seleksi penerimaan CPNS Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2018 oleh Pejabat Pembina Kepegawaian BKKBN, maka saya: 1, Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokast penempatan dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PS; 2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS sebagaimana dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengajukan pindah, saya bersedia dianggap mengundurkan diti; 3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk 1 (satu) periode berikutnya, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 27 September 2018 ‘Yang membuat pernyataan, SURAT PERNYATAAN KERENARAN DOKUMEN KSANAAN SELEKSI PENERIMAAN WAL NEGERI SIPIL (CPNS) BEKBN TAHUN 2018 Schubungan dengan pengumuman Nomor: 3541/KP.01/B2/2018 tanggal 19 September 2018 rerihal Pengumuman Kelulusan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Tahun anggaran 2018, saya yang bertandatangan dibawah ini: Nama :Herina Wati Tempavtanggal lahir No. KTP Alamat :Dsn Jak Jok RT/RW: 01 1/005 Desa Bulay Kecamatan Galis Kabupaten Pamekasan No. Telefon :+6281939273073 Menyatakan dengan sesungguhnya balwa: 1, Selurubdokumen yang disampaikan kami isi dengan datwinformasi yang benar. 2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangksiar/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah dtetapkan oleh Panitia, 3. Apabils dikemudian hari, ditemukan bahwa date/informasi/dokumen yang telah kami sampaikan tidak benar dan ateu ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku, Sebagni kelengkapan pendaflaran, terlampit disampaikan seluruh dokumen persyeratan yang ditentukan, Demikian surat pernyataan ini saya bust dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SAWAH PULO JI, Sawah Pulo Lapangan No. 2 Surabaya 60155 Telp. (031) 3296128 SURAT KETERANGAN SEHAT Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Kota Surabaya menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin : Pria / Wanita Keterangan : Tinggi Badan =... Berat Badan Penglihatan Lain - lain