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À beira do leito

Medicina Farmacêutica so de submissão do consentimento ao poten- adaptação placentária, a interrupção da gravi-


cial paciente deve ser muito claro e transpa- dez passou a ser o tratamento de escolha.
COMO MELHORAR O rente. O próprio desenho do estudo deve Porém, o marco na prevenção e no tratamen-
RECRUTAMENTO DE PACIENTES passar por uma avaliação de factibilidade, to das convulsões na eclâmpsia foi o uso do
questionando-se se os pacientes que preen- sulfato de magnésio (MgSO 4), que provou ser
EM ESTUDOS CLÍNICOS? cherão os critérios de inclusão e exclusão do mais eficiente que os anticonvulsivantes clássi-
Qualificação científica e, em GCP (Good protocolo de fato existem. Além disso, a rela- cos como a fenitoína e benzodiazepínicos,
Clinical Practices), disponibilidade de pacien- ção médico-paciente deve ser, como em todo tanto na interrupção da crise convulsiva como
tes e de tempo, recursos adequados, equipe exercício da medicina, inquestionavelmente na diminuição de suas recorrências (The
treinada, boa comunicação com o CEP ética, na qual o investigador deve se sentir Eclamptic Trial Collaborative Group 1995).
(Comitê de Ética em Pesquisa) e adequado totalmente confortável com a intervenção Um grande estudo mundial multicêntrico
seguimento do protocolo são alguns dos proposta. Incentivos podem, eventualmente, (“Magpie trial”) consolidou os beneficios do
pré-requisitos para a participação em gran- ser oferecidos aos pacientes, tais como vale- MgSO4 na eclâmpsia, além de demonstrar boa
des estudos clínicos multicêntricos. Mesmo refeição ou vale-transporte, desde que pre- tolerância tanto materna como fetal (The
com todos estes requisitos preenchidos, viamente aprovados pelo respectivo CEP e Magpie Trial Collaborative Group). Porém, a
muitas vezes o baixo recrutamento de paci- obviamente dentro de critérios razoáveis, isto dúvida persiste quanto ao esquema a ser rea-
entes acaba sendo uma barreira significante, é, não-coercivos e balanceados versus as exi- lizado. Em 1955, Pritchard decreveu o esque-
evitando que se alcance a eficiência desejada gências do protocolo. O mesmo vale para ma terapêutico intramuscular para eclâmpsia e
no desenvolvimento clínico de um novo me- anúncios, que também devem ser previamen- pré-eclâmpsia grave utilizando dose de ataque
dicamento. Via de regra, a previsão de inclu- te aprovados pelo CEP local. Uma sugestão de 4 g intravascular associada a 10 g intra-
são de pacientes é mais otimista do que final seria “sempre ter como objetivo pessoal muscular, seguida pela dose de manutenção
mostra, posteriormente, a realidade. incluir mais pacientes do que o compro- de 5 g intramuscular a cada 4 horas. Zuspan,
Uma das possíveis soluções para esse pro- missado”. Pode ser um bom conselho. em 1966, descreveu o esquema endovenoso
blema é o estabelecimento de boas práticas de SONIA MANSOLDO DAINESI utilizando 4 g intravascular seguido de 1-2 g/h
recrutamento de pacientes (GRP – Good em bomba de infusão. Como a principal com-
Referências
Recruitment Practice), isto é, um conjunto de plicação do esquema intramuscular proposto
1. Yee J. Setting a standard for patient
princípios e procedimentos que complemen- por Pritchard era a dor e o risco de hema-
recruitment. GCPj mar 2003. p.2426. tomas e abscessos (0,5%), o esquema endo-
tam as regras de GCP, uma vez que estas não
abrangem em profundidade as questões rela- 2. Code of Federal Regulations. ICH guidelines. venoso de Zuspan tornou-se recomendado
tivas à seleção e recrutamento de pacientes1,2. Philadelphia: Clinical Research Resources; 2002. em vários centros do mundo. Contudo, a
Esta análise passa pela avaliação dos fato- principal limitação do esquema endovenoso
res determinantes do baixo volume de paci- Obstetrícia foi a necessidade de equipamentos adequados
entes incluídos em estudos clínicos. A falta de (bomba de infusão) e de maior treinamento da
conhecimento sobre o tema ainda é um em- SULFATO DE MAGNÉSIO equipe médica. Além disso, Sibai e cols, em
pecilho importante, pois não está claro para a (MG SO4) NO TRATAMENTO E 1984, observaram níveis séricos maternos
população em geral que a realização de estu- significativamente menores no esquema pro-
dos clínicos adequadamente conduzidos é PREVENÇÃO DA ECLÂMPSIA: posto por Zuspan, o que seria níveis subte-
absolutamente essencial para a introdução de rapêuticos. Assim, esses autores propuseram
novos medicamentos, mais eficazes e/ou
QUAL ESQUEMA ADOTAR? aumentar a dose para 6 g de ataque e para 3 g/
menos tóxicos que os já disponíveis. A eclâmpsia, definida como o surgimento h de manutenção.
É neste sentido que os princípios de GRP de convulsão tônico-clônica em gestantes Como o esquema proposto por Sibai apre-
podem ajudar, sendo que o seu objetivo final com pré-eclâmpsia, foi a principal causa de senta doses altas de MgSO 4 e próximas aos
é o benefício dos pacientes, tanto aqueles que mortalidade materna em todo mundo e con- níveis tóxicos, poucos se estimularam a utili -
participam das pesquisas como os demais que, tinua sendo uma das complicações obstétricas zá-lo, o que necessita ainda de novas investiga-
posteriormente, receberão um tratamento mais graves em nosso meio. Historicamente, ções. O esquema intramuscular de Pritchard
mais adequado, através da descoberta de no- no início, a eclâmpsia foi tratada com a sangria continua tendo algumas vantagens sobre o es-
vas terapêuticas. Estes princípios têm seu foco materna, no intuito de eliminar a “toxina” quema de Zuspan, justificando a sua preferência
na informação e comunicação ao paciente, presente na doença, e posteriormente com em nosso meio. A primeira é a sua simplicidade,
que deve ser clara, balanceada e não-coerciva. drogas anti-hipertensivas e anticonvulsivantes não necessitando de equipamentos sofisticados
O termo de consentimento livre e esclarecido deixando, muitas vezes, o feto evoluir a óbito. e bombas de infusão. Como demonstrado por
(TCLE) deve ser escrito em linguagem ade- Em seguida, com o aprofundamento dos co- Sibai et al. (1984), esse esquema confere níveis
quada e, tão importante quanto isto, o proces- nhecimentos fisiopatológicos referentes à má séricos maternos mais próximos do terapêutico

Rev Assoc Med Bras 2004; 50(3): 229-51 241


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que o esquema de Zuspan. Além disso, o es- Pediatria • Nas crianças pré-termo nascidas com
quema intramuscular permite um transporte idade gestacional entre 29 e 32 semanas
mais seguro das pacientes de um centro secun- QUANDO INDICAR O e que tenham até seis meses de idade ao
dário a outro terciário e/ou quaternário. Sendo
a farmacologia e a farmacocinética do MgSO 4
PALIVIZUMAB ( SYNAGIS ) NA início da estação do VSR.
• Deve ser considerado naquelas crian-
bem conhecidas no esquema intramuscular PROFILAXIA DA INFECÇÃO DO ças nascidas com idade gestacional en-
preconizado por Pritchard, a intoxicação, a qual tre 32 e 35 semanas, sem DBP, que
costuma ser rara, pode ser facilmente iden- TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR apresentem fatores de risco para doen-
tificada através da avaliação clínica, da diurese PELO VÍRUS SINCICIAL ça grave por VSR e que tenham até seis
materna e dos reflexos patelares, sem a neces- meses de idade ao início da estação do
sidade de se dosar a magnesemia da gestante, e RESPIRATÓRIO? vírus.
revertida com o seu principal antídoto, o As infecções do trato respiratório inferior R ENATA A MATO VIEIRA
gluconato de cálcio. Assim, o esquema de pelo vírus sincicial respiratório (VSR) consti- EDNA MARIA DE ALBUQUERQUE DINIZ
Pritchard é o preferido para casos de eclâmpsia tuem uma das patologias mais freqüentes e
FLÁVIO A DOLFO COSTA VAZ
em nosso meio, enquanto não houver com- graves nos primeiros meses de vida, principal-
provação científica da superioridade e dos be- mente em crianças menores de seis semanas Referências
nefícios do uso intravenoso do MgSO 4, após de idade, em recém-nascidos pré-termo e 1. American Academy of Pediatrics. Com -
adequação da dose administrada por essa via. naqueles portadores de displasia broncopul- mittee on Infectious Diseases; Committee
R ODRIGO R UANO monar (DBP), cardiopatias congênitas graves on Fetus and Newborn. Prevention of
e imunodeficiências. São consideradas uma respiratory syncytial virus infections: indi -
ELIANE A. ALVES
das causas mais importantes de mortalidade cations for the use of palivizumab and up -
MARCELO ZUGAIB date on the use of RSV-IGIV. Pediatrics
nesta faixa etária nos países desenvolvidos 3,
Referências além de serem mais comuns durante o outo- 1998; 102:1211-6.
1. Magpie Trial Collaboration Group. Do no e o inverno. As indicações precisas do 2. Atkins JT, Karimi P, Morris BH, Mcdavid G,
women with pre-eclampsia, and their babies, emprego do Synagis  na prevenção da infec- Shim S. Prophylaxis for respiratory syncytial
benefit from magnesium sulphate? The Mag- ção do trato respiratório inferior pelo VSR são virus with respiratory syncytial virus-immu-
pie Trial: a randomised placebo-controlled aquelas recomendadas pela Academia Ameri- noglobulin intravenous among preterm
trial. Lancet. 2002; 359(9321):1877-90. cana de Pediatria e que seguem abaixo (Ame- infants of thirty-two weeks gestation and less:
2. Pritchard JA. The use of the magnesium ion rican Academy of Pediatrics, 1998): reduction in incidence, severity of illness and
in the management of eclamptogenic toxe- • Profilaxia de crianças até dois anos de ida- cost. Pediatr Infect Dis J 200; 19:138-43.
mias. Surg Gynecol Obstet 1955; de, com DBP e que tenham necessitado de 3. Berman S. Epidemiology of acute respi-
100(2):131-40. oxigênio suplementar ou terapêutica com ratory infections in children of developing
3. Zuspan FP. Treatment of severe pree- esteróide, broncodilatador ou diurético countries. Rev Infect Dis 1991; 13(Suppl
clampsia and eclampsia. Clin Obstet Gynecol. nos últimos seis meses que antecederam a 6):454-62.
1966; 9(4):954-72. estação do VSR. 4. Vieira RA, Diniz EMA, Vaz FAC. Clinical
4. Sibai BM, Graham JM, McCubbin JH. A • Nas crianças pré-termo nascidas com ida- and laboratory study of newborns with
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magnesium sulfate regimens in preeclampsia. nham até 12 meses de idade ao início da respiratory viruses. J Matern Fetal Neo -
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