LBR 1

DATA KONDISI RUMAH DIRINCI PER DESA DI WILAYAH PUSKESMAS ………………………KEC…………………….

TRIWULAN …………………………...TAHUN……………………..

Jenis Rumah RUMAH DENGAN SARANA

Jumlah Jumlah
NO Desa/Kelurahan Jumlah KK Semi JAGA
Pddk Permanen Panggung Lain-lain Rumah
Permanen MS % TMS % Jumlah Tidak Ada %
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

KET :
MS = MEMENUHI SYARAT
TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT
LBR 2

RUMAH DENGAN SARANA

NO
DESA Jumlah AIR BERSIH SPAL
Rumah MS % TMS % Jumlah Tidak Ada % MS % TMS % Jumlah Tidak Ada %
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH
LBR 3

RUMAH DENGAN SARANA

NO
DESA Jumlah VENTILASI LUBANG ASAP DAPUR
Rumah MS % TMS % Jumlah Tidak Ada % MS % TMS % Jumlah Tidak Ada %
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH
LBR 4

RUMAH DENGAN SARANA

RUMAH SEHAT KATEGORI DBR
NO DESA Jumlah LANTAI
Rumah MS % TMS % Jumlah Tidak Ada % JML % I (0-25%) II (>25-50%) III (50-75%) IV (>75%)
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

MENGETAHUI CIAMIS,…………………………………
KEPALA PUSKESMAS…………………….. SANITARIAN PKM …………………….

…………………………………………. …………………………………………..
NIP. NIP.
LBR 5
LAPORAN K
: ONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN PERUMAHAN
RINCIAN MENURUT JUMLAH RUMAH
PUSKESMAS ……………………KEC………………………..
TRIWULAN ………………….…TAHUN………………………...

JENIS RUMAH KEADAAN RUMAH BINATANG PENULAR PENYAKIT

PEKARANGAN RUMAH KANDANG TERNAK
RUMAH DAN

H
DESA/ LINGKUNGAN

MA
SEHAT TDK SEHAT JENTIK TIKUS

G
KELU-

IN
N
NG

N
NO

RU
MS TMS

DU

LA
GU
RAHA BJ TBJ BT TBT B K TP TTP
KK
DU

KK
IN-
GE
% L %

NG

L
N
GE

JM

L
JM

LA

JM
PA
1/2 JML KK % JML KK % JML KK % JML KK % JML KK % JML KK % JML KK % JML KK % JML RMH % JML RMH %

KETERANGAN
S = Sehat MENGETAHUI : SANITARIAN PUSKESMAS___________________
TS = Tidak Sehat KEPALA PUSKESMAS______________________ KECAMATAN_______________________________
BJ = Bebas Jentik KECAMATAN______________________________
TBJ = Tidak Bebas Jentik
BT = Bebas Tikus
TBT = Tidak Bebas Tikus
B = Bersih
K = Kotor _______________________________ _______________________________
TP = Terpisah NIP. NIP.
TTP = Tidak Terpisah
MS = Memenuhi Syarat
TMS = Tidak Memenuhi Syarat
LBR 7
LANJUTAN INVENTARISASI SAB

PERLINDUNGAN MATA AIR TOTAL SARANA

TOTAL
SR HU LAYANAN PRIBADI UMUM
JML
NO DESA KK LAMA BARU LAMA BARU CAKUPAN LAMA BARU LAMA BARU
PDDK
JIWA
JML JIWA KK JML KK JIWA JML KK JIWA JML KK JIWA KK JIWA KK ( %) (%) JML KK JIWA JML KK JIWA JML KK JIWA JML KK JIWA

JUMLAH
 TOTAL
LAYANAN
CAKUPAN
JIWA
KK JIWA KK ( %)(%)
LBR 6
INVENTARISASI SARANA AIR BERSIH
PUSKESMAS…………………………………KEC………………………………..
TRIWULAN…………………………..TAHUN………………………………

SUMUR GALI SUMUR POMPA TANGAN

TOTAL
JML PRIBADI UMUM LAYANAN PRIBADI UMUM
NO DESA KK
PDDK LAMA BARU LAMA BARU CAKUPAN LAMA BARU LAMA BARU
JIWA
JML kk jiwA JML KK JIWA JML KK JIWA JML KK JIWA KK JIWA KK ( %) (%) JML KK JIWA JML KK JIWA JML KK JIWA JML KK JIWA

JUMLAH

PENAMPUNGAN AIR HUJAN PERPIPAAN

TOTAL
PRIBADI UMUM LAYANAN SR HU
JML
NO DESA KK LAMA BARU LAMA BARU CAKUPAN LAMA BARU LAMA BARU
PDDK
JIWA
JML JIWA KK JML KK JIWA JML KK JIWA JML KK JIWA KK JIWA KK ( %) (%) JML KK JIWA JML KK JIWA JML KK JIWA JML KK JIWA
JUMLAH
 TOTAL
LAYANAN
CAKUPAN
JIWA
KK JIWA KK ( %)(%)

TOTAL
LAYANAN
CAKUPAN
JIWA
KK JIWA KK ( %)(%)
LBR 8
HASIL INSPEKSI SANITASI SAB
Jenis Sarana ……………………….

JUMLAH RENDAH SEDANG TINGGI AMAT TINGGI

NO DESA PDDK KK Pemakai Pemakai Pemakai Pemakai Pemakai
Sarana Sarana Sarana Sarana Sarana
KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK

JUMLAH

Catatan :
Data diisi per jenis sarana
AMAT TINGGI
Pemakai
Jiwa
LBR 9
INVENTARISASI JAMBAN KELUARGA

Leher Angsa Cemplung

NO DESA JML PDDK KK
Cakupan Cak
Jml MS % KK Jiwa TMS % KK Jiwa Jml MS % KK Jiwa TMS % KK Jiwa
Jiwa % KK % Jiwa

JUMLAH

TOTAL
NO DESA JML PDDK KK Plengsengan LAYANAN S
Cakupan CAKUPAN
Jml MS % KK Jiwa TMS % KK Jiwa JIWA
Jiwa % KK % KK JIWA KK ( %) (%)

JUMLAH
Catatan : % MS/TMS diisi berdasarkan jumlah sarana
INVENTARISASI JAMBAN KELUARGA

Cemplung
Cakupan
% KK %
LBR 10
GAMBARAN PENYAKIT DIARE MENURUT JENIS SARANA AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN
PUSKESMAS ……………………………….... KEC………………………………………...
TRIWULAN ……………………………….TAHUN…………………………………………….

JML AI DIARE MENURUT SAB YANG DIGUNAKAN

JML AI
NO DESA PENDERITA SUMUR GALI SPT PERPIPAAN PMA DLL
PDDK PERIKSA
DIARE JIWA KASUS AI JIWA KASUS AI JIWA KASUS AI JIWA KASUS AI JIWA KASUS

JUMLAH
 ARE MENURUT JENIS SARANA AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN
……………………….... KEC………………………………………...
…………………….TAHUN…………………………………………….

AI DIARE MENURUT SAB YANG DIGUNAKAN

DLL
AI
LBR 11
INVENTARISASI SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)
PUSKESMAS…………………………………KEC…………………………………
TRIWULAN ……………………….TAHUN…………………………….

SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH CAKUPAN

NO DESA JUMLAH PDDK KK
JML SARANA MS % KK JIWA TMS % KK JIWA KK % JIWA %

JUMLAH
LAPORAN TEMPAT-TEMPAT UMUM, INDUSTRI DAN TEMPAT PENGELOLAAN PESTISIDA
YANG ADA DI PUSKESMAS ………………………………….. S/D TRIWULAN ………………TAHUN………………

HASIL
NO JENIS SARANA JUMLAH TERDAFTAR DIPERIKSA
MS % TMS %
II PENYEHATAN INDUSTRI
1. INDUSTRI TAPIOKA
2. INDUSTRI KARET
3. INDUSTRI TEGEL
4. INDUSTRI GENTENG
5. TOBONG BATA
6. INDUSTRI MATERIAL
7. HULER
8. INDUSTRI KATEL
9. PANDAI BESI
10. INDUSTRI KAYU
11. INDUSTRI KERTAS
12. INDUSTRI KIMIA
13. INDUSTRI CAT
JUMLAH

III PENYEHATAN TP3

1. KIOS PESTISIDA
2. K U D
3. PERKEBUNAN
4. GUDANG
JUMLAH

MENGETAHUI : ……………………………………….2006
KEPALA PUSKESMAS
……………………………… PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS………………………………

______________________ ___________________________________
NIP…………………………. NIP…………………………………………….
 LAPORAN TPM
PUSKESMAS…………………………..KEC………………………………
TRIWULAN……………………….TAHUN…………………………………

JUMLAH JUMLAH SERTIFIKAT TRIWULAN KUMULATIF SEMESTER KET

NO JENIS TPM
YANG ADA DIDAFTAR YANG ADA DIPERIKSA MS % TMS % DIPERIKSA MS % TMS %
1 Restoran
2 Rumah Makan
3 Industri Makanan Rumah Tangga
4 Warung Nasi
5 Catering/Jasa Boga
6 Kaki Lima
7 Toko Makan
8 Pedagang Keliling
9 Kantin
10
JUMLAH

Mengetahui ………………………………….2006
Kepala Puskesmas……………………… Pelaksana Sanitasi Puskesmas……………………

____________________________ ______________________________
NIP…………………………………. NIP……………………………………..
LBR 12
LAPORAN PENGAWASAN PEMBUANGAN SAMPAH PUSKESMAS……………………
TRIWULAN ………………..

TEMPAT SAMPAH ( TPS ) TPA KOMPOSTING DITANAM/LOBANG

NO DESA PDDK KK JML KK JML KK % MS JML JML JML MS JML JML JML MS JML JML
DIPERIKSA MEMILIKI MEMILIKI JML % ADA PEM DIP JML % ADA PEM DIP JML % ADA PEM

JUMLAH
DITANAM/LOBANG SAMPAH LAIN-LAIN
JML MS
S KL KBN
DIP JML %
LAPORAN KONDISI TTU
PUSKESMAS…………………………………KEC………………………………..
TRIWULAN……………………….TAHUN………………..

NO JENIS SARANA JUMLAH TERDAFTAR DIPERIKSA HASIL

MS % TMS %

INSTITUSI KESEHATAN
1 RUMAH SAKIT
2 PUSKESMAS
3 PUSTU
4 BALAI PENGOBATAN
5 RUMAH BERSALIN
6 APOTIK

PEMERINTAHAN
1 KANTOR KECAMATAN
2 BALAI DESA
3 GSG
4 BALAI DUSUN
5K UA
6 LAIN-LAIN

INSTITUSI KEAGAMAAN
1 MUSHOLA
2 GEREJA
3 VIHARA/KLENTENG
4 PURA

INSTITUSI PENDIDIKAN
1 TK
2 SD
3 MI
4 SLTP/SEDERAJAT
5 SLTA/SEDERAJAT
6 PT/AKADEMIK
7 PESANTREN
8 LAIN-LAIN

SARANA PENUNJANG
1 BIOSKOP
2 GD.PERTUNJUKAN
3 HOTEL
4 PENGINAPAN/LOSMEN
5 OBJEK WISATA
6 SALON KECANTIKAN
7 PANGKAS RAMBUT
8 KOLAM RENANG
9 BENGKEL

SARANA UMUM
1 TERMINAL
2 PASAR
3 TOKO/PERTOKOAN
4 PELABUHAN
5 STASIUN K.A

JUMLAH

Mengetahui …………..………………………….2006
Kepala Puskesmas……………………………………….. Pelaksana Kesling

_______________________________ _________________________________
NIP……………………………………… NIP……………………………………………………
NIP………………………………………………………………..