Introduction Policy analysis is an established research and academic discipline in the industrialized

world, yet its application to developing countries has been limited, and the health sector in
particular appears to have been neglected. This is all the more surprising because of the growing
crisis in health systems. The initial optimism of the Primary Health Care (PHC) revolution of the
late 1970s has been challenged by a number of trends: escalating costs but lower public health
budgets because of economic recession; the emergence of AIDS; the increase in the number of
large-scale and complex disasters; the prevalence of chronic diseases side by side with persisting
communicable diseases; worsening inequities in access to services; demoralized health staff;
emerging drug resistance to some diseases. In the face of severe economic constraints and shifts
towards neo-liberal values, many countries have introduced structural adjustment programmes
which have led to cuts in public health services, introduction of, or increased, charges for health
care, and liberalization of the health sector to promote private sector development. The effects of
such economic reform programmes have been harsh. Zimbabweans dubbed their Economic
Structural Adjustment Programme (ESAP) the Extreme Suffering of the African People (Woodroffe
1993). Gains in health status achieved up to the 1970s are being eroded, and evidence is growing
of the negative effects of health reforms on health status, especially on the vulnerable (Kanji and
Jazdowska 1993; Messkoub 1992; Pinstrup-Anderson 1993).'

ntroducción
El análisis de políticas es una disciplina académica y de investigación establecida en el mundo
industrializado; sin embargo, su aplicación a los países en desarrollo ha sido limitada, y el sector de la
salud en particular parece haber sido descuidado.
Esto es tanto más sorprendente debido a la creciente crisis en los sistemas de salud. El optimismo
inicial de la revolución de la Atención Primaria de Salud (APS) de fines de la década de 1970 ha sido
desafiado por una serie de tendencias: aumento de costos pero menores presupuestos de salud pública
debido a la recesión económica; la aparición del sida; el aumento en el número de desastres a gran
escala y complejos; la prevalencia de enfermedades crónicas junto con enfermedades contagiosas
persistentes; empeoramiento de las inequidades en el acceso a los servicios; personal sanitario
desmoralizado; Resistencia farmacológica emergente a algunas enfermedades. Ante las severas
restricciones económicas y los cambios hacia los valores neoliberales, muchos países han introducido
programas de ajuste estructural que han provocado recortes en los servicios de salud pública,
introducción o aumento de los cargos por atención de salud y liberalización del sector de la salud para
Promover el desarrollo del sector privado. Los efectos de tales programas de reforma económica han
sido duros. Los zimbabuenses llamaron a su Programa de Ajuste Estructural Económico (ESAP, por sus
siglas en inglés) el sufrimiento extremo de los pueblos africanos (Woodroffe, 1993). 'Las ganancias en
el estado de salud logradas hasta la década de 1970 se están erosionando, y la evidencia está
aumentando los efectos negativos de las reformas de salud sobre el estado de salud, especialmente
sobre los vulnerables (Kanji y Jazdowska 1993; Messkoub 1992; Pinstrup-Anderson 1993)'.

This crisis in health is well recognized and prescriptions of what countries should do abound (for
example in the World Bank's World Development Report 1993: Investing in Health). However, there
is very little attention to how countries should carry out reforms, much less who is likely to favour
or resist such policies. Just as the primary health care approach foundered by concentrating on
content (the introduction of voluntary community health worker programmes) rather than process
(how communities would be encouraged to support such workers), so recent health reforms are
likely to fail because it is expected that policies will be implemented as planned without taking into
consideration factors that affect implementation.
Esta crisis en materia de salud está bien reconocida y abundan las prescripciones sobre
qué deben hacer los países (por ejemplo, en el Informe sobre el desarrollo mundial 1993
del Banco Mundial: Invertir en salud). Sin embargo, se presta muy poca atención a cómo
los países deben llevar a cabo las reformas, y mucho menos a quienes probablemente
favorezcan o resistan tales políticas. Así como el enfoque de atención primaria de salud
fracasó concentrándose en el contenido (la introducción de programas voluntarios de
trabajadores de salud comunitarios) en lugar de en el proceso (cómo se alentaría a las
comunidades a apoyar a dichos trabajadores), también es probable que las reformas de
salud recientes fracasen porque se espera que las políticas se implementarán según lo
previsto sin tener en cuenta los factores que afectan la implementación.

This paper argues that much health policy wrongly focuses attention on the content of reform, and
neglects the actors involved in policy reform (at the international, national and subnational levels),
the processes contingent on developing and implementing change and the context within which
policy is developed (Figure 1). Focus on policy content diverts attention from understanding the
processes which explain why desired policy outcomes fail to emerge. As Reich (1994a) has argued,
policy reform is a profoundly political process, affecting the origins, formulation and
implementation of policy. Policy-makers, whether politicians or bureaucrats, are acutely aware that
reforms are often unpopular and can cause significant social instability. They may be reluctant to
push through reforms, even when part of loan agreements. The World Bank admits that only 55%
of conditions in structural adjustment loan agreements have been fully implemented when the final
tranche of funds is released

Este documento se refiere a gran parte de la política de salud. La atención se centra en el contenido de
la reforma. Implementación del cambio y el contexto en la que se encuentra la política. Desarrollado
(Figura 1). El enfoque en el contenido de la política desvía la atención de la comprensión de los
procesos que explican qué resultados de la política deseada no surgen. Como Reich (1994a) ha sido
argumentado, la reforma de las políticas, el proceso de la política y la implementación de las políticas.
Los responsables políticos, los quehaceres o las burócratas, son muy responsables de las reformas a
menudo, son impopulares y pueden causar una inestabilidad social significativa. Pueden ser reactivos
para impulsar reformas, incluso cuando forman parte de los acuerdos de préstamo. El Banco Mundial
admite que solo el 55% de las condiciones en los acuerdos de préstamo de ajuste estructural se han
implementado en su totalidad cuando se libera el tramo final de fondos

New paradigms of thinking urgently need to be applied to the health sector, to understand the
factors influencing the effectiveness of policy change. This approach has already been advocated
for the fields of development and economic policy, by scholars questioning conventional and
received wisdom about the role of the state (Mackintosh 1992), and the role of external donors
(White 1990). Manor (1991; 6) has argued the need for 'thick description' rather than 'parsimonious
models'. We argue that the same challenge exists for health, because the context within which
health policy is formulated and implemented has changed. From a policy domain characterized
primarily by consensus, health policy is increasingly subject to conflict and uncertainty, and this
change calls for alternative ways of thinking about policy. We argue that • policy analysis offers a
more comprehensive framework for thinking about health reform than approaches which
concentrate on the technical features of the content of reform; • literature from political economy
and other disciplines offers insights to the way policy analysis could be applied in the health sector;

• by using a simple analytical model (Figure 1) which incorporates the concepts of context, process,
and actors as well as content, policy-makers and researchers will be able to understand better the
process of health policy reform, and to plan for more effective implementation. The model can thus
be used both retrospectively and prospectively.

Los nuevos paradigmas de pensamiento deben aplicarse con urgencia al sector de la salud, para
comprender los factores que influyen en la efectividad del cambio de política. Este enfoque ya ha sido
recomendado para los campos de desarrollo y política económica, por académicos que cuestionan la
sabiduría convencional y recibida sobre el papel del estado (Mackintosh 1992) y el papel de los
donantes externos (White 1990). Manor (1991; 6) ha argumentado la necesidad de una "descripción
densa" en lugar de "modelos parsimoniosos". Argumentamos que existe el mismo desafío para la salud,
porque el contexto dentro del cual se formula e implementa la política de salud ha cambiado. Desde un
dominio de política caracterizado principalmente por el consenso, la política de salud está cada vez más
sujeta a conflictos e incertidumbres, y este cambio requiere formas alternativas de pensar sobre la
política. Argumentamos que • el análisis de políticas ofrece un marco más completo para pensar sobre
la reforma de salud que los enfoques que se concentran en las características técnicas del contenido de
la reforma; • la literatura de economía política y otras disciplinas ofrece información sobre la forma en
que se podría aplicar el análisis de políticas en el sector de la salud;
• al utilizar un modelo analítico simple (Figura 1) que incorpora los conceptos de contexto, proceso y
actores, así como el contenido, los responsables de la formulación de políticas y los investigadores
podrán comprender mejor el proceso de reforma de la política de salud y planificar más
implementacion efectiva. De este modo, el modelo puede utilizarse tanto de forma retrospectiva como
prospectiva.

This is a highly simplified model of an extremely complex set of interrelationships, and gives the
impression that each can be considered separately. In reality actors are influenced (as individuals
and as members of interest groups or professional associations) by the context within which they
live and work, at both the macrogovernment level and the micro-institutional level. Context is
affected by many factors such as instability or uncertainty created by changes in political regime or
war; by neo-liberal or socialist ideology; by historical experience and culture.2 The process of policy-
making (how issues get on to the policy agenda, how they fare once there) in turn is affected by
actors, their position in power structures, their own values and expectations. And the content of
policy will reflect some or all of the above dimensions. In other words, we argue that the traditional
focus on the content of policy neglects the other dimensions of process, actors and context which
can make the difference between effective and ineffective policy choice and implementation.

Este es un modelo altamente simplificado de un conjunto extremadamente complejo de

interrelaciones, y da la impresión de que cada una puede considerarse por separado. En
realidad, los actores están influenciados (como individuos y como miembros de grupos de
interés o asociaciones profesionales) por el contexto en el que viven y trabajan, tanto a nivel
de macrogobierno como a nivel microinstitucional. El contexto se ve afectado por muchos
factores, como la inestabilidad o la incertidumbre creada por los cambios en el régimen
político o la guerra; por la ideología neoliberal o socialista; por la experiencia histórica y la
cultura.2 El proceso de formulación de políticas (cómo los temas entran en la agenda de
políticas, cómo se llevan a cabo una vez allí) a su vez se ve afectado por actores, su
posición en las estructuras de poder, sus propios valores y expectativas. Y el contenido de
la política reflejará algunas o todas las dimensiones anteriores. En otras palabras,
argumentamos que el enfoque tradicional en el contenido de la política descuida las otras
dimensiones del proceso, los actores y el contexto, que pueden marcar la diferencia entre
la elección y la implementación de políticas efectivas e ineficaces

This paper is organized in 4 sections. The first sets the scene, demonstrating how the shift from
consensus to conflict in health policy established the need for a greater emphasis on policy analysis.
The second section explores what is meant by policy analysis. The third investigates what other
disciplines have written that help to develop a framework of analysis. And the final section suggests
how policy analysis can be used not only to analyze the policy process, but also to plan.

Este artículo está organizado en 4 secciones. El primero pone la escena, demostrando cómo el
cambio de consenso a conflicto en la política de salud estableció la necesidad de un mayor énfasis
en el análisis de políticas. La segunda sección explora qué se entiende por análisis de políticas. El
tercero investiga qué otras disciplinas han escrito que ayudan a desarrollar un marco de análisis. Y
la sección final sugiere cómo se puede usar el análisis de políticas no solo para analizar el proceso
de políticas, sino también para planificar.

The shift from consensus to conflict in health policy A changing development context The scope and
scale of political and economic change in the late 1980s and 1990s has been dramatic, and has led
to significant political and economic policy reforms which have also influenced sectors such as
health.

El cambio y la resistencia al cambio en la política de la salud Un contexto del desarrollo cambiante El

alcance y la escalada del cambio político y económico a fin de los años ochenta y noventa ha sido
espectacular y ha sido un lugar importante. Influido en sectores como la salud.

In the 1950s and 1960s state directed development was part of the intellectual environment of the
time (Sen 1983). It was justified through economic analysis that identified market mechanisms as
being inadequate in developing countries (Chowdhury and Kirkpatrick 1994; 1), legitimizing
governments' role in intervening to correct market imperfections through public sector investment.
It also fitted well with the interests of political rulers allowing them to establish or consolidate
loyalty through extending state enterprises or bureaucracies. And in this period international aid
expanded to support the state.
En los años cincuenta y sesenta, el desarrollo dirigido por el estado formaba parte del entorno
intelectual de la época (Sen 1983). Se justificó a través del análisis económico que identificó los
mecanismos de mercado como inadecuados en los países en desarrollo (Chowdhury y Kirkpatrick
1994; 1), legitimando el papel de los gobiernos en la intervención para corregir las imperfecciones del
mercado a través de la inversión del sector público. También encajaba bien con los intereses de los
gobernantes políticos, permitiéndoles establecer o consolidar su lealtad a través de empresas estatales
o burocracias. Y en este período la ayuda internacional se expandió para apoyar al estado.

The return to classical economic theory - the neoliberalism of the 1980s - was a reaction partly to
positive economic growth and development in Asia (where many governments had promoted neo-
liberal policies); partly to the growth of what came to be seen as over-extended and weak public
sectors in some developing countries; and partly to the recognition that government preferences
expressed through policies did not unambiguously promote the interests of their populations.
Indebtedness, instability and, above all, inefficiency were perceived as failures in economic policy
El retorno a la teoría económica clásica, el neoliberalismo de la década de 1980, fue en parte una
reacción al crecimiento y desarrollo económico positivo en Asia (donde muchos gobiernos habían
promovido políticas neoliberales); en parte al crecimiento de lo que llegó a ser visto como sectores
públicos demasiado extendidos y débiles en algunos países en desarrollo; y en parte al reconocimiento
de que las preferencias del gobierno expresadas a través de políticas no promovieron inequívocamente
los intereses de sus poblaciones. El endeudamiento, la inestabilidad y, sobre todo, la ineficiencia fueron
percibidos como fallas en la política económica.

From the 1980s many actors played a part in expressing dissatisfaction with the state. From many
different disciplines and positions writers complained of the 'self-deceiving state' (Chambers 1992)
or 'the unequal state' (Bayart 1993). In central and eastern Europe people took to the streets to
overturn the state in 1989. And the international financial institutions, such as the World Bank and
IMF, became impatient with what were perceived to be authoritarian developing country
governments. Given their central role in debt rescheduling and new loan agreements, these
agencies were able to introduce significant conditions in the form of structural adjustment
programmes which demanded political reforms (e.g. retraction of the civil service, introduction of
multi-party elections) as well as economic reforms (e.g. trade liberalization, removal of subsidies).
Economic adjustment programmes affected the health sector through cuts in budgets, promotion
of the private sector, and the introduction of user charges for health services.

Desde la década de 1980, muchos actores jugaron un papel en la expresión de la

insatisfacción con el estado. Desde muchas disciplinas y posiciones diferentes, los
escritores se quejaron del "estado engañoso" (Chambers 1992) o "el estado desigual"
(Bayart 1993). En el centro y el este de Europa, la gente salió a las calles para derribar el
estado en 1989. Y las instituciones financieras internacionales, como el Banco Mundial y el
FMI, se impacientaron con lo que se percibía como gobiernos autoritarios de países en
desarrollo. Dada su función central en la reprogramación de la deuda y los nuevos acuerdos
de préstamo, estas agencias pudieron introducir condiciones significativas en forma de
programas de ajuste estructural que exigían reformas políticas (por ejemplo, retracción de
la función pública, introducción de elecciones multipartidistas) así como económicas.
reformas (por ejemplo, liberalización comercial, eliminación de subsidios). Los programas
de ajuste económico afectaron al sector de la salud a través de recortes en los
presupuestos, la promoción del sector privado y la introducción de cargos a los usuarios
por los servicios de salud.

The tendency of those advocating policy reforms was to perceive them as technical: international
experts negotiated reform programmes with national policy-makers. Although many agreed that
some reform was necessary (despite fierce debates about scope, timing and conditions), the focus
on the content of reform neglected important factors such as varying political cultures and
institutions, the influence of ideologies or schools of thought, and historical traditions

La tendencia de los defensores de las reformas políticas fue percibirlas como técnicas: los expertos
internacionales negociaron programas de reforma con los responsables políticos nacionales. Aunque
muchos estuvieron de acuerdo en que era necesaria alguna reforma (a pesar de los feroces debates
sobre el alcance, el calendario y las condiciones), el enfoque en el contenido de la reforma descuidó
factores importantes como diversas culturas e instituciones políticas, la influencia de las ideologías o
escuelas de pensamiento y las tradiciones históricas.

From the late 1980s economists and political scientists argued that complex economic reforms
which had immediate and major distributional (and often drastic) effects on populations, and where
benefits were long term (and major doubts existed on the extent of benefit), could not be treated
as technical policies that would be automatically implemented. National policymakers and scholars
increasingly criticized technocratic approaches. Lindenberg (1989; 359) quotes an anonymous
policy-maker saying
Desde fines de la década de 1980, los economistas y los científicos políticos argumentaron que las
reformas económicas complejas que tenían efectos distributivos inmediatos e importantes (ya menudo
drásticos) en las poblaciones, y donde los beneficios eran a largo plazo (y existían dudas importantes
sobre el alcance de los beneficios), no podían tratarse Como políticas técnicas que serían
implementadas automáticamente. Los responsables políticos y académicos nacionales criticaron cada
vez más los enfoques tecnocráticos. Lindenberg (1989; 359) cita a un creador de políticas anónimo
diciendo:

'Often these people who come here from international organizations to preach the gospel of
stabilization and structural adjustment know as much about the political and economic
consequences of what they are proposing as the medicine men who used to prescribe leeches to
correct imbalances in the four humours of their patients.'
"A menudo, estas personas que vienen de organizaciones internacionales para predicar el evangelio de
la estabilización y el ajuste estructural saben tanto sobre las consecuencias políticas y económicas de lo
que proponen como los curanderos que solían recetar sanguijuelas para corregir los desequilibrios en
los cuatro humores de sus pacientes.

Herbst (1990) argued that structural adjustment programmes that demanded major curtailment of
public enterprises in Africa did not recognize that such enterprises had been an important source of
reward and patronage to African leaders for decades. Reducing their activities threatened important
constituencies and could lead to weak implementation or make the state much less flexible in
dealing with crises. In similar vein, Haggard and Webb (1993) observed that structural adjustment
programmes were undermined by their tendency to ignore the institutional characteristics of the
political system, the internal and external economy, and the design of reform programmes.

Herbst (1990) argumentó que los programas de ajuste estructural que exigían una reducción
importante de las empresas públicas en África no reconocían que tales empresas habían sido una
fuente importante de recompensa y patrocinio para los líderes africanos durante décadas. La reducción
de sus actividades amenazó a los distritos electorales importantes y podría llevar a una
implementación débil o hacer que el estado sea mucho menos flexible para hacer frente a las crisis. De
manera similar, Haggard y Webb (1993) observaron que los programas de ajuste estructural se vieron
socavados por su tendencia a ignorar las características institucionales del sistema político, la economía
interna y externa y el diseño de los programas de reforma.

A changing health context The changing political economy had repercussions for health policy and
facilitated the idea of reforming the health sector. During the period when the state played a strong
central development role, health policy had been decided largely on consensual grounds, partly
because it was controlled by a medical elite. During this period health policies were largely
uncontroversial received broad (if passive) support from the population, and appeared as 'low
politics'4 issues on the political agenda. They were almost entirely concerned with the content of
policy (e.g. how to improve access and coverage, how to increase efficiency in the use of hospital
beds), and reforms were largely limited to organizational questions regarding health systems (e.g.
the relationship between different levels of health service - tertiary, secondary and primary)
Un contexto de salud cambiante La economía política cambiante tuvo repercusiones en la política de
salud y facilitó la idea de reformar el sector de la salud. Durante el período en que el estado desempeñó
un fuerte papel central en el desarrollo, la política de salud se decidió en gran medida por motivos de
consenso, en parte porque estaba controlada por una élite médica. Durante este período, las políticas de
salud fueron en gran medida incontrovertidas, recibieron un amplio (aunque pasivo) apoyo de la
población y aparecieron como temas de 'política baja' 4 en la agenda política. Estaban casi totalmente
preocupados por el contenido de la política (por ejemplo, cómo mejorar el acceso y la cobertura, cómo
aumentar la eficiencia en el uso de camas de hospital), y las reformas se limitaron en gran medida a las
cuestiones organizativas relacionadas con los sistemas de salud (por ejemplo, la relación entre los
diferentes niveles de Servicio de salud - terciario, secundario y primario.

In the 1980s, however, as neo-liberal ideas began to dominate, health policies moved into a policy
arena in which previously accepted values were challenged (e.g. by calls for 'cost sharing' and the
promotion of private health care providers). A context in which market values dominate leaves little
room for morality, values and feelings, and may undermine and destroy previously accepted,
socially constructed concepts of public purpose, public morality and public accountability (Wuyts et
al. 1992). Debates about health policy were increasingly characterized by conflict, making them,
relative to previous decades, 'high politics' agenda items. This conflict inevitably generated
considerable uncertainty around appropriate policy choice.
Sin embargo, en la década de 1980, a medida que las ideas neoliberales empezaron a dominar, las
políticas de salud se trasladaron a un escenario de políticas en el que se desafiaron los valores
previamente aceptados (por ejemplo, mediante llamadas a la "participación en los costos" y la
promoción de proveedores privados de atención médica). Un contexto en el que los valores de mercado
dominan deja poco espacio para la moralidad, los valores y los sentimientos, y puede socavar y destruir
conceptos previamente aceptados, socialmente construidos, de propósito público, moralidad pública y
responsabilidad pública (Wuyts et al. 1992). Los debates sobre políticas de salud se caracterizaron cada
vez más por conflictos, lo que los convirtió, en relación con décadas anteriores, en temas de la agenda
de "alta política". Este conflicto generó inevitablemente una considerable incertidumbre sobre la
elección de políticas apropiadas.

How did the change from consensus to conflict occur? The period of consensus was largely derived
from a relatively restricted policy field dominated by medicine. From the 1940s to the mid 1970s
health policy was fuelled by tremendous confidence in medical science. Sulphonamides, penicillin
and broad spectrum antibiotics provided the tools to challenge disease. The synthesis of DDT and
its application to control malaria, vaccines against infectious diseases, the advent of the oral
contraceptive, all strengthened professional monopoly and lay beliefs that medicine had the
answers: health policy-makers had merely to decide how to manage and organize health services to
make them accessible, available, acceptable and affordable.

¿Cómo se produjo el cambio de consenso a conflicto? El período de consenso se derivó en gran parte de
un campo de política relativamente restringido dominado por la medicina. Desde la década de 1940
hasta mediados de la década de 1970, la política de salud se vio impulsada por una tremenda confianza
en la ciencia médica. Las sulfonamidas, la penicilina y los antibióticos de amplio espectro
proporcionaron las herramientas para combatir la enfermedad. La síntesis del DDT y su aplicación para
controlar la malaria, las vacunas contra las enfermedades infecciosas, el advenimiento del
anticonceptivo oral, el monopolio profesional fortalecido y la creencia de que la medicina tenía las
respuestas: los formuladores de políticas de salud tenían simplemente que decidir cómo administrar y
organizar la salud. Servicios para hacerlos accesibles, disponibles, aceptables y asequibles.

The domination of health policy by medical professionals was repeated in international circles. From
the 1950s international and bilateral agencies became more involved in health, and established their
credibility by conquering yaws, eradicating smallpox and (more controversially) helping to control
malaria. They provided technical expertise and funds for various programmes in health, including
family planning.
La dominación de la política de salud por los profesionales médicos se repitió en los círculos
internacionales. A partir de la década de 1950, las agencias internacionales y bilaterales se
involucraron más en la salud y establecieron su credibilidad mediante la conquista de los picos, la
erradicación de la viruela y la ayuda (más controvertida) para controlar la malaria. Proporcionaron
experiencia técnica y fondos para diversos programas de salud, incluida la planificación familiar.

However, by the late 1960s the medical paradigm was increasingly challenged from both within and
outside the profession. Past policy which had emphasized disease treatment in centres of excellence
was questioned by historians, epidemiologists and economists, who showed that much illness was
poverty related (AbelSmith and Leiserson 1978), that drugs which had appeared to be 'magic bullets'
had many unintended consequences (IUich 1975), and that teaching hospitals served a small
proportion of the population but swallowed large proportions of the health budget (King 1966).
Social scientists increasingly encroached on the policy domain of medical professionals, raising
questions about the effects of culture on health behaviour and the relative costs of different health
care activities among other things
Sin embargo, a fines de la década de los sesenta, el paradigma médico era cada vez más desafiado tanto
dentro como fuera de la profesión. Historiadores, epidemiólogos y economistas cuestionaron la política
anterior que había enfatizado el tratamiento de la enfermedad en centros de excelencia, quienes
demostraron que gran parte de la enfermedad estaba relacionada con la pobreza (AbelSmith y
Leiserson, 1978), que las drogas que parecían ser "balas mágicas" tenían muchas consecuencias no
deseadas. (IUich 1975), y que los hospitales de enseñanza servían a una pequeña proporción de la
población, pero se tragaban grandes proporciones del presupuesto de salud (King 1966). Los científicos
sociales incursionaron cada vez más en el dominio de las políticas de los profesionales médicos,
planteando preguntas sobre los efectos de la cultura en el comportamiento de salud y los costos
relativos de diferentes actividades de atención de salud, entre otras cosas.

The launching of the primary health care approach in 1978 reflected the thinking of these different
groups, and expanded the health policy arena to include many other groups than medical
professionals. The loss of professional monopoly opened the way for conflict in policy debates. This
was manifest in global level debates about comprehensive versus selective care (Rifkin and Walt
1988), in the battle to get an international code on breastmilk substitutes and over establishing an
essential drugs programme (Walt 1993).
El lanzamiento del enfoque de atención primaria de salud en 1978 reflejó el pensamiento de estos
diferentes grupos y amplió el ámbito de la política de salud para incluir muchos otros grupos además
de los profesionales médicos. La pérdida del monopolio profesional abrió el camino para el conflicto en
los debates políticos. Esto se manifestó en los debates a nivel mundial sobre atención integral versus
atención selectiva (Rifkin y Walt 1988), en la batalla por obtener un código internacional sobre
sustitutos de la leche materna y sobre el establecimiento de un programa de medicamentos esenciales
(Walt 1993).

However, even though the notion of 'political will' introduced in the Alma Ata policy document on
Primary Health Care acknowledged the role of politics and conflict in health policy, it was never
conceptually developed (with a few recent exceptions such as Reich 1994b; Whitehead 1990), and
had little effect on donorsupported health policies implemented in many low income countries.
These continued to be largely technical, vertically-organized programmes such as immunization
against 6 childhood infectious diseases and control of diarrhoeal disease. Even national primary
health care policies were often interpreted narrowly and expediently as vertical programmes within
ministries of health (Decosas 1990), or as synonomous with community health worker programmes
or expansion of rural health infrastructures
Sin embargo, aunque la noción de "voluntad política" introducida en el documento de política de Alma
Ata sobre Atención Primaria de Salud reconoció el papel de la política y el conflicto en la política de
salud, nunca fue desarrollada conceptualmente (con algunas excepciones recientes como el Reich
1994b; Whitehead 1990), y tuvo poco efecto en las políticas de salud apoyadas por los donantes
implementadas en muchos países de bajos ingresos. Estos continuaron siendo en gran parte técnicos,
programas organizados verticalmente, como la inmunización contra 6 enfermedades infecciosas
infantiles y el control de la enfermedad diarreica. Incluso las políticas nacionales de atención primaria
de la salud a menudo se interpretaban de manera restringida y conveniente como programas verticales
dentro de los ministerios de salud (Decosas 1990), o como programas autónomos de trabajadores
comunitarios de la salud o expansión de las infraestructuras de salud rurales.

Neo-liberal policies introduced new tensions into the health policy domain. In the industrialized
world there was increasing emphasis on cost containment and efficiency improvement, leading to
concepts of the internal market and separation between providers and purchasers, and a
controversial emphasis on the virtues of competition. Managers and economists increasingly
intervened in areas previously controlled by professionals. In the developing world donors and
financial institutions laid down neo-liberal conditions for debt servicing and loan agreements: these
included a reduced role for the public sector, the introduction, or raising, of fees for consultations,
drugs and admission to hospital, and reductions in the regulation of the private sector.

Las políticas neoliberales introdujeron nuevas tensiones en el ámbito de la política de salud. En el

mundo industrializado, se hizo mayor hincapié en la contención de costos y la mejora de la eficiencia, lo
que condujo a conceptos del mercado interno y la separación entre proveedores y compradores, y un
énfasis controvertido en las virtudes de la competencia. Gerentes y economistas intervinieron cada vez
más en áreas previamente controladas por profesionales. En el mundo en desarrollo, los donantes y las
instituciones financieras establecieron condiciones neoliberales para el servicio de la deuda y los
acuerdos de préstamo: esto incluyó una función reducida para el sector público, la introducción o el
aumento de las tarifas por consultas, medicamentos y admisión al hospital, y reducciones En la
regulación del sector privado.

The shift from consensus to conflict in health policy served to heighten awareness about the failure
of past policies. For example, by the late 1980s many aid agencies were admitting that years of
experience in primary health care had shown that technical solutions, while often necessary, were
not sufficient to sustain policy outcomes, especially in poorer countries. While infant mortality rates
had decreased and coverage of immunization had increased in many countries, those gains came at
the same time as growing social inequalities, poor quality of care, and worsening living conditions.
It had become clear that the effectiveness of programmes was influenced by values and culture
(both national and international), accountability, morale, and communication, among other things,
but that such factors had been neglected in the belief that better techniques or technologies could
by themselves tackle the causes of ill-health (Cutts 1994; Nabarro and Chinnock 1988;
Heggenhougen and Clements 1987).

El cambio del consenso al conflicto en la política de salud sirvió para aumentar la conciencia sobre el
fracaso de políticas pasadas. Por ejemplo, a fines de la década de 1980, muchas agencias de ayuda
admitieron que los años de experiencia en atención primaria de salud habían demostrado que las
soluciones técnicas, aunque a menudo eran necesarias, no eran suficientes para sostener los resultados
de las políticas, especialmente en los países más pobres. Si bien las tasas de mortalidad infantil habían
disminuido y la cobertura de inmunización había aumentado en muchos países, esos avances se
produjeron al mismo tiempo que crecían las desigualdades sociales, la mala calidad de la atención y el
empeoramiento de las condiciones de vida. Había quedado claro que la efectividad de los programas
estaba influenciada por los valores y la cultura (tanto nacional como internacional), la responsabilidad,
la moral y la comunicación, entre otras cosas, pero que tales factores se habían descuidado en la
creencia de que las mejores técnicas o tecnologías podían ellos mismos abordan las causas de la mala
salud (Cutts 1994; Nabarro y Chinnock 1988; Heggenhougen y Clements 1987).
Looking for new policy solutions, donors promoted decentralization policies to remove control from
central, distant state authorities; service delivery through non-government organizations which
were perceived to be closer to local communities and which might instil a greater sense of
democracy; and 'good governance' which included reform within smaller bureaucracies
(performance related pay, greater flexibility in recruitment and dismissal) and greater
accountability.
Buscando nuevas soluciones políticas, los donantes promovieron políticas de descentralización para
eliminar el control de las autoridades estatales distantes; la prestación de servicios a través de
organizaciones no gubernamentales que se percibían como más cercanas a las comunidades locales y
que podrían inculcar un mayor sentido de democracia; y 'buen gobierno', que incluía reformas dentro
de burocracias más pequeñas (salarios relacionados con el desempeño, mayor flexibilidad en el
reclutamiento y el despido) y una mayor responsabilidad.

In so doing, however, two issues were raised. One related to sovereignty, accountability and
unequal power relations. Put baldly, national governments wanted loans or grants from
international organizations, but received them only if they agreed to impose economic reforms. For
some this reflected conditionality without responsibility (Cliff 1993). However, international
agencies were themselves accountable to their own constituencies, and have been affected in some
countries by scepticism expressed about the role of aid and the value of technical assistance and
cooperation (Bauer 1981; Hancock 1989). Also international agencies are themselves actors of great
variation; multilateral, bilateral and non-government organizations are fuelled by different goals
and values. Bollini and Reich (1994), for example, differentiate between 'internationally minded'
and 'nationally minded' agencies
Al hacerlo, sin embargo, se plantearon dos cuestiones. Una relacionada con la soberanía, la rendición de
cuentas y las relaciones de poder desiguales. En pocas palabras, los gobiernos nacionales querían
préstamos o donaciones de organizaciones internacionales, pero solo los recibían si aceptaban imponer
reformas económicas. Para algunos esto reflejaba una condicionalidad sin responsabilidad (Cliff, 1993).
Sin embargo, los organismos internacionales eran responsables ante sus propios electores y se vieron
afectados en algunos países por el escepticismo expresado sobre el papel de la ayuda y el valor de la
asistencia técnica y la cooperación (Bauer 1981; Hancock 1989). También los organismos
internacionales son en sí mismos actores de gran variación; Las organizaciones multilaterales,
bilaterales y no gubernamentales se alimentan de diferentes objetivos y valores. Bollini y Reich (1994),
por ejemplo, diferencian entre agencias con "mentalidad internacional" y "con mentalidad nacional"

The other issue related to a lack of understanding of the policy process: there were huge gaps in
knowledge about how bureaucracies worked or how policy-makers responded to pressure. While
concerns with 'good government' demanded understanding about bureaucratic culture and
decision-making processes, this knowledge was fragmented and partial. It was unclear how far
implementation of reforms would be influenced by domestic policy processes given the lack of
information about institutional development and how organizational and administrative systems
worked. For example, while there was force behind the arguments for greater effectiveness and
efficiency, there was little understanding about how this would occur in a contracting rather than
an expanding economy. As Cumper (1993) argued, health planning had always been based on
assumed growth, and the knowledge and techniques for originating and implementing change in
contracting health systems was missing. Introducing competition, whether through internal
markets, as in the UK, or through non-governmental organizations in developing countries, raised
major questions about the conditions for success for which there were no answers (Broomberg
1994).
El otro tema se relacionaba con la falta de comprensión del proceso de políticas: había enormes lagunas
en el conocimiento sobre cómo funcionaban las burocracias o cómo los políticos respondían a la
presión. Si bien las preocupaciones con el "buen gobierno" exigían una comprensión sobre la cultura
burocrática y los procesos de toma de decisiones, este conocimiento era fragmentario y parcial. No
estaba claro hasta qué punto la implementación de las reformas se vería afectada por los procesos de
políticas nacionales, dada la falta de información sobre el desarrollo institucional y cómo funcionaban
los sistemas organizativos y administrativos. Por ejemplo, si bien hubo fuerza detrás de los argumentos
para una mayor efectividad y eficiencia, hubo poca comprensión sobre cómo ocurriría esto en una
contratación en lugar de una economía en expansión. Como argumentó Cumper (1993), la planificación
de la salud siempre se había basado en un crecimiento asumido, y faltaban los conocimientos y las
técnicas para originar e implementar cambios en la contratación de sistemas de salud. La introducción
de la competencia, ya sea a través de los mercados internos, como en el Reino Unido o a través de
organizaciones no gubernamentales en países en desarrollo, planteaba preguntas importantes sobre las
condiciones para el éxito para las cuales no había respuestas (Broomberg, 1994).

In this policy environment ideological certainty expressed through policy documents such as the
World Development Report 1993: Investing in Health appears a great deal more robust than it is
(Reich 1994a). And because of this there is a nascent acceptance that new analytic approaches are
needed which offer a better understanding and more complete explanation of the policy
environment. We argue that our framework for policy analysis offers such an approach.

En este entorno político, la certeza ideológica expresada a través de documentos de políticas como el
Informe sobre el desarrollo mundial 1993: Invertir en salud parece mucho más sólida de lo que es
(Reich 1994a). Y debido a esto, existe una aceptación incipiente de que se necesitan nuevos enfoques
analíticos que ofrezcan una mejor comprensión y una explicación más completa del entorno de
políticas. Argumentamos que nuestro marco para el análisis de políticas ofrece tal enfoque.

What is policy analysis?

Policy analysis draws on concepts from a number of disciplines: economics, political science,
sociology, public administration and history, and emerged as a subdiscipline in the late 1960s,
mainly in the United States. It is variously defined by different scholars, comes in many guises, and
offers a confusing heterogeneity of different theories ranging from highly prescriptive to descriptive
(Heclo 1972).

Qué es el análisis de políticas?

El análisis de políticas se basa en conceptos de varias disciplinas: economía, ciencias políticas,
sociología, administración pública e historia, y surgió como una subdisciplina a fines de la década de
1960, principalmente en los Estados Unidos. Está definido de diversas maneras por diferentes
estudiosos, tiene muchas formas y ofrece una heterogeneidad confusa de diferentes teorías que van
desde las más prescriptivas a las descriptivas (Heclo 1972).
Most policy analysis focuses on the policy process. Dror (1993; 4), for example, defines policy
analysis as 'approaches, methods, methodologies and techniques for improving discrete policy
decisions'. Similarly, Paul et al. (1989; 1) define policy analysis as 'the task of analyzing and
evaluating public policy options in the context of given goals for choice by policymakers or other
relevant actors'. The implication in these definitions of policy analysis is that policy-makers are
concerned largely with the content of policy, are intendedly rational, and need to have particular
skills to make proper choices among well-defined policy alternatives in the furtherance of complex
but compatible goals.
La mayoría del análisis de políticas se centra en el proceso de políticas. Dror (1993; 4), por ejemplo,
define el análisis de políticas como 'enfoques, métodos, metodologías y técnicas para mejorar
decisiones políticas discretas'. Del mismo modo, Paul et al. (1989; 1) define el análisis de políticas como
'la tarea de analizar y evaluar las opciones de políticas públicas en el contexto de objetivos
determinados para la elección por parte de los responsables políticos u otros actores relevantes'. La
implicación en estas definiciones de análisis de políticas es que los responsables de las políticas se
preocupan en gran medida por el contenido de las políticas, son intencionalmente racionales y
necesitan tener habilidades particulares para tomar decisiones adecuadas entre alternativas de
políticas bien definidas para promover objetivos complejos pero compatibles. .

These approaches are similar to those characterized by the incrementalist or rational schools of
policy-making. The classical proponent of the first approach is Lindblom (1959), who is concerned
with analyzing what happens in organizations or what happened in a particular decision. His is a
descriptive approach which argues in favour of incrementalism and acknowledges a process of
bargaining between different interest groups in the process of policymaking. The rational approach
is more abstract, and deals with values and how policy-making should be undertaken. It offers a
prescriptive and 'ideal model' of how policy-making ought to be undertaken, providing a way of
improving the effectiveness of policy-making by explicitly identifying values and goals before making
policy choices and selecting the best policy options based on comprehensive information about the
costs and consequences of each (Simon 1957).
Estos enfoques son similares a los caracterizados por las escuelas incrementales o racionales de
formulación de políticas. El defensor clásico del primer enfoque es Lindblom (1959), a quien le
preocupa analizar qué sucede en las organizaciones o qué sucedió en una decisión en particular. El suyo
es un enfoque descriptivo que defiende el incrementalismo y reconoce un proceso de negociación entre
diferentes grupos de interés en el proceso de formulación de políticas. El enfoque racional es más
abstracto y aborda los valores y la forma en que se debe emprender la formulación de políticas. Ofrece
un modelo prescriptivo y 'ideal' de cómo se debe emprender la formulación de políticas,
proporcionando una manera de mejorar la efectividad de la formulación de políticas mediante la
identificación explícita de valores y objetivos antes de tomar decisiones políticas y seleccionar las
mejores opciones de políticas basadas en información completa sobre los costos y consecuencias de
cada uno (Simon 1957).

These approaches centre their analysis on policymaking, although Lindblom emphasizes the role of
actors as partisans in the policy process. Our approach to policy analysis goes further because, while
it is concerned with the processes of policymaking, it is also centrally concerned with the behaviour
of actors in formulating and implementing policy and the context within which policies are
promulgated (Figure 1). It offers a much broader framework for thinking about health policy. In
adopting this model we argue that policy is not simply about prescription or description, and nor
does it develop in a social vacuum; it is the outcome of complex social, political and economic
interactions.
Estos enfoques centran su análisis en la formulación de políticas, aunque Lindblom enfatiza el papel de
los actores como partidarios en el proceso de políticas. Nuestro enfoque al análisis de políticas va más
allá porque, si bien se ocupa de los procesos de formulación de políticas, también se preocupa de
manera central por el comportamiento de los actores en la formulación e implementación de políticas y
el contexto en el que se promulgan las políticas (Figura 1). Ofrece un marco mucho más amplio para
pensar en la política de salud. Al adoptar este modelo, argumentamos que la política no se trata
simplemente de prescripción o descripción, y tampoco se desarrolla en un vacío social; Es el resultado
de complejas interacciones sociales, políticas y económicas.

Our model of policy analysis is thus nearer to political economy approaches, which also draw on the
concepts of several disciplines but have been dominated by economics and politics. Recent political
economy theorizing has been driven largely by a concern to explain the processes related to
formulation and implementation of structural adjustment programmes in low income countries. The
richest analyses have been provided by development theorists, economists and political scientists.
What have these approaches to offer health policy analysis?
Por lo tanto, nuestro modelo de análisis de políticas está más cerca de los enfoques de economía
política, que también se basan en los conceptos de varias disciplinas, pero han estado dominados por la
economía y la política. La teoría de la economía política reciente se debe principalmente a una
preocupación por explicar los procesos relacionados con la formulación e implementación de
programas de ajuste estructural en países de bajos ingresos. Los análisis más ricos han sido
proporcionados por los teóricos del desarrollo, los economistas y los científicos políticos. ¿Qué tienen
estos enfoques para ofrecer análisis de políticas de salud?

What can be learned from other disciplines? Economics has made a major contribution to health
policy over the past two decades. From the late 1960s policy-makers increasingly turned to
economists for analysis of health care costs and health service financing options. Within a decade
growing numbers of health economists were to be found in academic institutions, international
organizations, ministries of health; they dominated health services research and health policy
discussions. Economics plays an important part in appraising options in policy-making, helping
policy-makers to make choices on the basis of efficiency and equity. Partly because of its central
concern with the allocation of scarce resources and partly because it deals with measurable effects,
economics has increasingly been seen to offer valuable techniques for policymaking (Sharpe 1977)
¿Qué se puede aprender de otras disciplinas? La economía ha hecho una importante contribución a la
política de salud en las últimas dos décadas. Desde finales de la década de 1960, los responsables de la
formulación de políticas se dirigieron cada vez más a los economistas para analizar los costos de
atención médica y las opciones de financiamiento de los servicios de salud. En una década, cada vez
más economistas de la salud se encontraban en instituciones académicas, organizaciones
internacionales, ministerios de salud; dominaron la investigación en servicios de salud y las discusiones
sobre políticas de salud. La economía desempeña un papel importante en la evaluación de las opciones
en la formulación de políticas, ayudando a los responsables de las políticas a tomar decisiones sobre la
base de la eficiencia y la equidad. En parte debido a su preocupación central por la asignación de
recursos escasos y en parte porque se trata de efectos medibles, se ha visto cada vez más que la
economía ofrece técnicas valiosas para la formulación de políticas (Sharpe, 1977)
However, while few would deny the usefulness of economics as one of the tools for policy choice,
like any discipline, it has its limitations. Green (1990; 274) has argued for example, that there is a
danger that economists may be seen as 'neutral technocrats, harbingers of rationality and conveyors
of objectivity', although they are, as any other actors, fuelled by particular values which may or may
not be articulated (or even recognized) explicitly. Fuchs (1993) gives three examples that illustrate
the limitations of economics in health policy. The first is that economics is a general method or way
of thinking, but does not necessarily offer solutions for health policy-makers because of the
peculiarities of the health care market. For example, in most industries where there is excess
capacity prices fall sharply and some firms are forced out of business. But in the health care markets
of the USA there are excess supplies of hospital beds, high technology and certain surgical and
medical specialists, while charges and fees remain high.
Sin embargo, aunque pocos negarían la utilidad de la economía como una de las herramientas para la
elección de políticas, como cualquier disciplina, tiene sus limitaciones. Green (1990; 274) ha
argumentado, por ejemplo, que existe el peligro de que los economistas puedan ser vistos como
"tecnócratas neutrales, precursores de la racionalidad y transportadores de la objetividad", aunque,
como cualquier otro actor, están alimentados por valores particulares que pueden o no puede ser
articulado (o incluso reconocido) explícitamente. Fuchs (1993) da tres ejemplos que ilustran las
limitaciones de la economía en la política de salud. La primera es que la economía es un método general
o una forma de pensar, pero no necesariamente ofrece soluciones para los responsables de las políticas
de salud debido a las peculiaridades del mercado de la atención médica. Por ejemplo, en la mayoría de
las industrias donde hay un exceso de capacidad, los precios bajan bruscamente y algunas empresas se
ven obligadas a abandonar el negocio. Pero en los mercados de atención médica de los EE. UU. Hay un
exceso de suministros de camas de hospital, alta tecnología y ciertos especialistas quirúrgicos y
médicos, mientras que los cargos y las tarifas siguen siendo altos.

Fuch's second example is in the social and political domain: while economics helps to understand
how health care costs are higher in the USA than in Canada or Germany, economics does not explain
'Canada's superior political capacity to enact and administer universal health insurance' or the
greater willingness of Germans to obey centrally established rules for health expenditure. And
finally, Fuchs's third limit relates to the importance of values in health policy. Conflicts over values
are particularly stark in the health policy arena: for example, should advanced medical technologies
be made available to all, in spite of cost, or should funds be spent on public health and the
prevention of disease? Economics cannot provide guidance on which value system to favour in
policy-making
El segundo ejemplo de Fuch se encuentra en el ámbito social y político: mientras que la economía ayuda
a comprender cómo los costos de atención médica son más altos en los Estados Unidos que en Canadá o
Alemania, la economía no explica "la capacidad política superior de Canadá para promulgar y
administrar un seguro médico universal" o la Mayor disposición de los alemanes a obedecer las normas
establecidas centralmente para el gasto en salud. Y, finalmente, el tercer límite de Fuchs se relaciona
con la importancia de los valores en la política de salud. Los conflictos sobre los valores son
particularmente graves en el ámbito de las políticas de salud: por ejemplo, ¿deberían las tecnologías
médicas avanzadas estar disponibles para todos, a pesar del costo, o los fondos deben gastarse en salud
pública y prevención de enfermedades? La economía no puede proporcionar orientación sobre qué
sistema de valores favorecer en la formulación de políticas
Economists themselves have increasingly recognized the need to enrich their focus and methods of
enquiry with conceptual tools from other disciplines, and it is to policy and political analysis they
have turned (Healey and Robinson 1992; Meier 1993).
Los economistas mismos han reconocido cada vez más la necesidad de enriquecer su enfoque y sus
métodos de indagación con herramientas conceptuales de otras disciplinas, y se han dirigido al análisis
político y político (Healey y Robinson 1992; Meier 1993).

'Economists are trained in the study of the operation of economic forces within political, social and
moral constraints. This approach has to be supplemented (and in some cases replaced) by the study
of the operation and manipulation of political, social and psychological forces within economic
limits. More fundamentally, the distinction between economic and noneconomic variables may not
be tenable if the aim is to understand society.' (Streeten 1993; 1286)
'Los economistas están capacitados en el estudio del funcionamiento de las fuerzas económicas dentro
de las limitaciones políticas, sociales y morales. Este enfoque debe complementarse (y, en algunos
casos, reemplazarse) con el estudio de la operación y la manipulación de las fuerzas políticas, sociales y
psicológicas dentro de los límites económicos. Más fundamentalmente, la distinción entre variables
económicas y no económicas puede no ser sostenible si el objetivo es entender a la sociedad ". (Streeten
1993; 1286)

Development theorists have similarly reappraised old relationships between economic growth and
development, highlighting the need for different modes of analysis (Manor 1991; Chambers 1992).

Thus economists have joined with political scientists, sociologists and anthropologists to provide a
better understanding of the political environment within which policies are decided and executed.
Much of the impetus for this resurrection of the tenets of political economy was stimulated by the
introduction of economic reforms through structural adjustment programmes. Initial debates
revolved around the benefits and disbenefits of economic adjustment, and were concerned with
timing, scale, and debates about short and long term effectiveness (Cornia et al. 1987; Mosley et al.
1991; Parfitt 1993; Stewart 1991). In other words, they were concerned with the content of
structural adjustment programmes.

Los teóricos del desarrollo también han reevaluado las viejas relaciones entre crecimiento
económico y desarrollo, destacando la necesidad de diferentes modos de análisis (Manor
1991; Chambers 1992). Así, los economistas se han unido a los científicos políticos,
sociólogos y antropólogos para proporcionar una mejor comprensión del entorno político en
el que se deciden y ejecutan las políticas. Gran parte del ímpetu para esta resurrección de
los principios de la economía política fue estimulada por la introducción de reformas
económicas a través de programas de ajuste estructural. Los debates iniciales giraron en
torno a los beneficios y desventajas del ajuste económico, y se preocuparon por el
momento, la escala y los debates sobre la efectividad a corto y largo plazo (Cornia y otros,
1987; Mosley y otros, 1991; Parfitt, 1993; Stewart, 1991). En otras palabras, estaban
preocupados por el contenido de los programas de ajuste estructural.
By the end of the 1980s, however, a number of writers were pointing to the poverty of this
approach. Elliott (1988) argued that the prescriptions of structural adjustment programmes in Africa
assumed that reforms would be accepted and implemented through a process of policy dialogue
and that this was naive. Policy reformers did not sufficiently consider the political culture of African
countries and it was the political culture that would ensure that reforms failed. Nelson (1990) and
Haggard and Kaufman (1992) also argued that economic analyses world-wide had neglected the
political dimensions, and without an understanding of the process of policy (and, for example, the
risks political leaders were being asked to take), policy failure was likely. An analysis of economic
development experience in Africa demonstrated that the continent's comparatively poor
performance could have been predicted had analysis taken more account of political science
concepts of the state, personal rule, history and social structure (ODI 1992).

A fines de la década de 1980, sin embargo, varios escritores apuntaban a la pobreza de este enfoque.
Elliott (1988) argumentó que las prescripciones de los programas de ajuste estructural en África
suponían que las reformas serían aceptadas e implementadas a través de un proceso de diálogo sobre
políticas y que esto era ingenuo. Los reformadores de políticas no consideraron suficientemente la
cultura política de los países africanos y fue la cultura política la que garantizaría que las reformas
fracasaran. Nelson (1990) y Haggard y Kaufman (1992) también argumentaron que los análisis
económicos en todo el mundo habían descuidado las dimensiones políticas y sin comprender el proceso
de la política (y, por ejemplo, los riesgos que se les pedía a los líderes políticos que asumieran) , el
fracaso de la política era probable. Un análisis de la experiencia de desarrollo económico en África
demostró que el desempeño comparativamente pobre del continente podría haberse predicho si el
análisis hubiera tenido más en cuenta los conceptos de ciencia política del estado, el gobierno personal,
la historia y la estructura social (ODI 1992).

The argument that politics and economics could not be separated in analyzing economic policy
reform was captured in Lindenberg's description of 'two-legged' governments: 'One leg is economic,
consisting of all the national economic strategies designed to improve the well being of the
population. The other leg is political, because economic strategies rarely endure unless they are also
politically feasible. Problems with either leg can cause a government to stumble. Poorly conceived
economic strategy can result in undue national hardship. Popular reaction to ill conceived policies
is sometimes strong enough to bring governments down. Similarly, politically expedient policies can
keep rulers in power in the short term at the expense of national bankruptcy, increased human
misery and eventual public outrage.' (1989; 359)

El argumento de que la política y la economía no podían separarse al analizar la reforma de la política

económica se reflejó en la descripción de Lindenberg de los gobiernos de "dos patas": "Una pierna es
económica, que consiste en todas las estrategias económicas nacionales diseñadas para mejorar el
bienestar de la población". . La otra pierna es política, porque las estrategias económicas rara vez
perduran a menos que también sean políticamente viables. Los problemas con cualquiera de las piernas
pueden hacer que un gobierno tropiece. Una estrategia económica mal concebida puede dar lugar a
dificultades nacionales indebidas. La reacción popular a las políticas mal concebidas es a veces lo
suficientemente fuerte como para derribar a los gobiernos. De manera similar, las políticas
políticamente convenientes pueden mantener a los gobernantes en el poder a corto plazo a expensas de
la quiebra nacional, el aumento de la miseria humana y la eventual indignación pública ". (1989; 359)
The implication of the thinking of all these scholars was that had policy reformers perceived
governments as two-legged when they introduced structural adjustment policies, the much
criticized prescriptive manner of introducing and enforcing reforms might have been avoided, and
implementation tailored more to the needs of individual countries.
La implicación del pensamiento de todos estos académicos fue que los reformadores de políticas habían
percibido a los gobiernos como de dos patas cuando introdujeron políticas de ajuste estructural, la
forma prescriptiva y muy criticada de introducir y hacer cumplir las reformas podría haberse evitado, y
la implementación se adaptó más a las necesidades de países individuales.

Many writing in the political economy field take a dynamic approach to policy analysis, believing
that if policy analysis precedes policy choice, the chances of more effective implementation are
greater. 'Policy analysis matters because it helps us to act effectively' (Wuyts 1992; 285). This
position is arrived at through the development of explanatory frameworks of relationships between
state and society, political actors such as governments, foreign donors and interest groups, which
draw on historical, cultural and sociological concepts to add depth to explanation. While all start
with the premise that political factors are a feature of all policy analysis, they offer a wide variety of
approaches and frameworks. Some however, focus more on the macro-political context of policy-
making, and others on the actors involved in policymaking, although inevitably there is a great deal
of overlap.

Muchos de los que escriben en el campo de la economía política adoptan un enfoque dinámico para el
análisis de políticas, creyendo que si el análisis de políticas precede a la elección de políticas, las
posibilidades de una implementación más efectiva son mayores. "El análisis de políticas es importante
porque nos ayuda a actuar con eficacia" (Wuyts 1992; 285). Se llega a esta posición a través del
desarrollo de marcos explicativos de relaciones entre el estado y la sociedad, actores políticos como
gobiernos, donantes extranjeros y grupos de interés, que se basan en conceptos históricos, culturales y
sociológicos para agregar profundidad a la explicación. Si bien todos comienzan con la premisa de que
los factores políticos son una característica de todos los análisis de políticas, ofrecen una amplia
variedad de enfoques y marcos. Sin embargo, algunos se centran más en el contexto macro-político de
la formulación de políticas, y otros en los actores involucrados en la formulación de políticas, aunque
inevitablemente hay una gran cantidad de superposición.

Focusing on context

Many policy analysts are concerned to make explicit the macro, contextual factors that influence
policy. Their central concern is with the state and its role in economic policy reform. However they
write from different perspectives
Centrándose en el contexto
Muchos analistas de políticas se preocupan por hacer explícitos los factores macro y contextuales que
influyen en la política. Su preocupación central es el estado y su papel en la reforma de la política
económica. Sin embargo escriben desde diferentes perspectivas.

One of the dominant questions has been about the rightful role of the state. This debate underlies
all policy analysis, viewing the state either as having a central role in policy-making, or as having an
increasingly marginal role. Mackintosh (1992) reviews the political and theoretical critiques of the
state. The 'public interest' view of the state, which underpinned early development theory, was
challenged by two critiques: the Marxist critics who saw the state as ruled by class and power
relations (suggesting the state was not a disinterested institution promoting the public interest, but
one exercising power in favour of dominant classes); and the 'private interest' (or public choice)
theorists, who argued that the state was made up of selfinterested bureaucrats and politicians who,
in their search for power, would be forced to respond to majority views. This view of the state
provided the rationale for reductions in the role of government and increased competition between
state structures.
Una de las preguntas dominantes ha sido sobre el papel que le corresponde al estado. Este debate
subyace en todos los análisis de políticas, considerando que el estado tiene un rol central en la
formulación de políticas o un rol cada vez más marginal. Mackintosh (1992) revisa las críticas políticas
y teóricas del estado. La opinión de "interés público" del estado, que sustentaba la teoría del desarrollo
temprano, fue cuestionada por dos críticas: los críticos marxistas que vieron al estado como gobernado
por las relaciones de clase y poder (sugiriendo que el estado no era una institución desinteresada que
promovía el interés público, pero uno ejerciendo poder en favor de las clases dominantes); y los
teóricos del "interés privado" (o elección pública), quienes argumentaron que el estado estaba formado
por burócratas y políticos egoístas que, en su búsqueda de poder, se verían obligados a responder a las
opiniones de la mayoría. Esta visión del estado proporcionó la razón para las reducciones en el papel
del gobierno y una mayor competencia entre las estructuras estatales.

Mackintosh's clear analysis shows that whilst Marxist and 'private interest' analyses have some
similarities, they cannot necessarily be reconciled with the 'public interest' view of the state.
'Reform of the state on a market model conflicts with reform which seeks to strengthen the state
as a vehicle of social solidarity' (Mackintosh 1992; 89). Others have also criticized the 'private
interest' or public choice theorists. Toye (1993; 135-6), for example, accuses them of displaying a
'profoundly cynical view of the state in developing countries', suggesting that 'to attribute individual
self-interest as their exclusive motive to politicians in developing countries is to deny their sincerity,
their merit and, ultimately, their legitimate right to govern'
El análisis claro de Mackintosh muestra que, si bien los análisis marxistas y de "interés privado" tienen
algunas similitudes, no necesariamente pueden conciliarse con la visión de "interés público" del estado.
"La reforma del estado en un modelo de mercado entra en conflicto con la reforma que busca fortalecer
al estado como un vehículo de solidaridad social" (Mackintosh 1992; 89). Otros también han criticado
el "interés privado" o los teóricos de la elección pública. Toye (1993; 135-6), por ejemplo, los acusa de
mostrar una 'visión profundamente cínica del estado en los países en desarrollo', sugiriendo que
'atribuir el interés personal como su motivo exclusivo a los políticos en los países en desarrollo es
negar Su sinceridad, su mérito y, en definitiva, su legítimo derecho a gobernar.

While many policy analysts accept the need for reform of the state, most perceive that the state
must continue to have a central role in policymaking. Streeten (1993) emphasizes the role of state
intervention in assisting markets to work better, not simply favouring the already powerful groups.
Perkins and Roemer (1991) also observe that the state cannot be treated simply as an impediment
to the proper functioning of free markets - the real debate is not so much whether the state should
be involved but how state intervention should be handled. Klitgaard (1991b) argues that policy
analysts need to go beyond the 'state versus market' arguments, challenging them to make both
the market and the state work better.
Si bien muchos analistas de políticas aceptan la necesidad de una reforma del estado, la mayoría
percibe que el estado debe seguir desempeñando un papel central en la formulación de políticas.
Streeten (1993) enfatiza el papel de la intervención estatal para ayudar a los mercados a funcionar
mejor, no simplemente a favor de los grupos ya poderosos. Perkins y Roemer (1991) también observan
que el estado no puede ser tratado simplemente como un impedimento para el buen funcionamiento de
los mercados libres; el verdadero debate no es si el estado debe participar, sino cómo debe manejarse
la intervención estatal. Klitgaard (1991b) sostiene que los analistas de políticas deben ir más allá de los
argumentos "estado versus mercado", desafiándolos a hacer que tanto el mercado como el estado
funcionen mejor.

Others have characterized the state as weak or strong, and looked for factors which helped to
provide political explanations for patterns of policy. Whitehead (1990), for example, surveys 8
overlapping factors which provide explanations for differences in macroeconomic management of
change in developing countries. He suggests that it should be possible to synthesize these 8 factors,
identify whether states are strong or weak, and then analyze what this would mean for the speed,
flexibility and likely effectiveness of various policy options. The factors Whitehead identifies as
important to consider in policy analysis are: historical traditions (colonialism, independence,
experience of war); sociostructural determinants (social class, ethnic and religious divisions); the
self-interest of politically powerful sectors (the position of ruling elites); entrenched characteristics
of the political system (democratic experience); formal properties of the political institutions
(regulation of state power, authority and accountability); the influence of particular economic
ideologies or schools of thought (neo-liberalism); the logic of particular sequential processes of the
'vicious circle' (growing inflation leads to speculation, high interest rates, hoarding) against the
'virtuous circle' (price stability causes prices to fall, wages to stabilize, confidence to return); and a
variety of ad hoc or conjunctural considerations (such as accidents of good or bad timing)
Otros han caracterizado al estado como débil o fuerte, y buscaron factores que ayudaron a
proporcionar explicaciones políticas para los patrones de política. Whitehead (1990), por ejemplo,
encuesta 8 factores superpuestos que explican las diferencias en la gestión macroeconómica del cambio
en los países en desarrollo. Sugiere que debería ser posible sintetizar estos 8 factores, identificar si los
estados son fuertes o débiles, y luego analizar lo que esto significaría para la velocidad, flexibilidad y
eficacia probable de varias opciones de políticas. Los factores que Whitehead identifica como
importantes a considerar en el análisis de políticas son: tradiciones históricas (colonialismo,
independencia, experiencia de guerra); determinantes socioestructurales (clase social, divisiones
étnicas y religiosas); el interés propio de sectores políticamente poderosos (la posición de las élites
gobernantes); Características arraigadas del sistema político (experiencia democrática); propiedades
formales de las instituciones políticas (regulación del poder estatal, autoridad y rendición de cuentas);
la influencia de ideologías económicas particulares o escuelas de pensamiento (neoliberalismo); la
lógica de los procesos secuenciales particulares del "círculo vicioso" (la creciente inflación conduce a la
especulación, altas tasas de interés, acaparamiento) contra el "círculo virtuoso" (la estabilidad de
precios hace que los precios caigan, los salarios se estabilicen, la confianza regrese); y una variedad de
consideraciones ad hoc o coyunturales (tales como accidentes de tiempo bueno o malo)

Migdal (1988) also attempts to characterize states as weak or strong, but juxtaposes them against
'society', arguing that many low income countries have weak states and strong societies, which
explains the partial or failed implementation of many policies. According to this view, the state this
century has had a tenuous hold on society which is why it often falls back on the military. Other
institutions - religious, caste, tribe or family - have kept these societies together. Consequently, the
capacity of the state to intervene effectively has always been weak. Hinnebusch (1993) has used the
notion of strong and weak state and society to explain the politics of economic reform in Egypt,
suggesting that the balance of power between state and society affects the policy process. For
example, when there is a strong state and a strong society, he suggests there is likely to be a balance
of power between the two, and therefore considerable consensus on reform. With a weak state and
weak society there is little strength to reform, and unresolved problems increase the state's
vulnerability to external forces, so that reform is imposed.
Migdal (1988) también intenta caracterizar a los estados como débiles o fuertes, pero los yuxtapone
contra "sociedad", argumentando que muchos países de bajos ingresos tienen estados débiles y
sociedades fuertes, lo que explica la implementación parcial o fallida de muchas políticas. Según este
punto de vista, el estado de este siglo ha tenido un tenue control sobre la sociedad, razón por la cual a
menudo recae en los militares. Otras instituciones, religiosas, de casta, de tribu o familiares, han
mantenido unidas estas sociedades. En consecuencia, la capacidad del Estado para intervenir
efectivamente siempre ha sido débil. Hinnebusch (1993) ha utilizado la noción de estado y sociedad
fuerte y débil para explicar la política de reforma económica en Egipto, lo que sugiere que el equilibrio
de poder entre el estado y la sociedad afecta el proceso de la política. Por ejemplo, cuando hay un
estado fuerte y una sociedad fuerte, sugiere que es probable que haya un equilibrio de poder entre los
dos, y por lo tanto un consenso considerable sobre la reforma. Con un estado débil y una sociedad débil
hay poca fuerza para la reforma, y los problemas no resueltos aumentan la vulnerabilidad del estado a
las fuerzas externas, por lo que se impone la reforma.

Writers concerned with the context of policymaking do not only focus on the state. Some are
concerned with culture, and the extent to which cultural factors pervade the policy environment.
Hyden (1983), for example, has argued that cultural factors are an important part of the policy
context, influencing political behaviour. His description of an African 'economy of affection' explores
traditional obligations at all levels of society, and illustrates how these lead to contradictory
expectations of those in all levels of public office (obligations to family versus the promotion of
national interest, for example). Liddle (1992; 797) argues that in Indonesian political culture the
pervasive notion of keTimuran or 'Eastern-ness' must be taken into account in considering the policy
environment:

Ke-Timuran has to do with the attitudes necessary to the maintenance of a harmonious society. It
contains such ideas as respect for the views of others in general, deference to elders and to authority
in particular, a notion that differences of opinion should be expressed privately and
nonconfrontationally
Los escritores interesados en el contexto de la formulación de políticas no solo se enfocan en el estado.
Algunos están preocupados por la cultura y hasta qué punto los factores culturales impregnan el
entorno político. Hyden (1983), por ejemplo, ha argumentado que los factores culturales son una parte
importante del contexto de las políticas, que influyen en el comportamiento político. Su descripción de
una "economía de afecto" africana explora las obligaciones tradicionales en todos los niveles de la
sociedad e ilustra cómo éstas conducen a expectativas contradictorias de quienes ocupan cargos
públicos en todas las esferas (obligaciones con la familia frente a la promoción del interés nacional, por
ejemplo). Liddle (1992; 797) sostiene que en la cultura política indonesia se debe tener en cuenta la
idea generalizada de kimituran o "oriente oriental" al considerar el entorno político:
Ke-Timuran tiene que ver con las actitudes necesarias para el mantenimiento de una sociedad
armoniosa. Contiene ideas tales como el respeto por las opiniones de los demás en general, la
deferencia hacia los ancianos y la autoridad en particular, la noción de que las diferencias de opinión
deben expresarse de manera privada y no confrontativa.
Focusing on actors

For many writers concerned with policy analysis, the key determinant of policy change is the group
of actors involved, and the focus is often on government. Lindenberg (1989), for example, reviews
how the governments of Panama, Costa Rica and Guatemala managed support and opposition to
their stabilization and structural adjustment policies in the mid-1980s. He concludes his analysis
with a set of initial lessons which could help other governments manage the 'winners and losers
during the process of economic change', although he points out these are not blueprints given each
country's unique history and policy environment. In his analysis of adjustment policies in three
African countries Toye (1992) concludes that the World Bank did not sufficiently take into
consideration the vested interests of government leaders and rich farmers in the agricultural sector,
and as a result, efforts to reform the economy faltered
Centrándose en los actores
Para muchos escritores interesados en el análisis de políticas, el determinante clave del cambio de
políticas es el grupo de actores involucrados, y el enfoque a menudo está en el gobierno. Lindenberg
(1989), por ejemplo, revisa cómo los gobiernos de Panamá, Costa Rica y Guatemala lograron el apoyo y
la oposición a sus políticas de estabilización y ajuste estructural a mediados de los años ochenta.
Concluye su análisis con un conjunto de lecciones iniciales que podrían ayudar a otros gobiernos a
manejar a los “ganadores y perdedores durante el proceso de cambio económico”, aunque señala que
estos no son planos, dado el entorno histórico y político de cada país. En su análisis de las políticas de
ajuste en tres países africanos, Toye (1992) concluye que el Banco Mundial no tomó suficientemente en
consideración los intereses creados de los líderes gubernamentales y los agricultores ricos en el sector
agrícola, y como resultado, los esfuerzos para reformar la economía fracasaron.

Attempting to answer the question 'Who makes economic policy in Africa?', Gulhati (1990) suggests
national policy-makers are influenced by four political variables: political trends in the country, and
especially the character of the ruler (he divides rulers into 'princes', autocrats, prophets and
tyrants); social stratification (class, ethnic and regional loyalties); foreign donors and investors; and
the size and quality of the civil service. These variables (some of which overlap with Whitehead's)
focus on the actors within each category, and attempt to provide an overview of the political culture
of the country. Gulhati goes on to identify points of intervention in the resulting policy environment
if reforms are to be successful.
Intentando responder a la pregunta "¿Quién hace la política económica en África?", Gulhati (1990)
sugiere que los políticos nacionales están influenciados por cuatro variables políticas: las tendencias
políticas en el país, y especialmente el carácter del gobernante (divide a los gobernantes en " príncipes,
autócratas, profetas y tiranos); estratificación social (clase, lealtades étnicas y regionales); donantes e
inversores extranjeros; y el tamaño y calidad del servicio civil. Estas variables (algunas de las cuales se
superponen con las de Whitehead) se centran en los actores dentro de cada categoría e intentan
proporcionar una visión general de la cultura política del país. Gulhati continúa identificando puntos de
intervención en el entorno político resultante para que las reformas tengan éxito.

In reviewing Whitehead and Gulhati's papers, Bery (1990) suggests that both frameworks, while not
that useful for national policy-makers, offer outsiders, such as donors, a way of assessing the
probability of success of a particular reform effort. Perhaps because he is focusing on Africa, and
Whitehead's examples are more from Latin America, Gulhati accords donors far greater influence
in shaping national decisions; he also shows more concern than Whitehead for the extent to which
the civil service affects the execution of policies

Al revisar los artículos de Whitehead y Gulhati, Bery (1990) sugiere que ambos marcos, aunque no son
tan útiles para los responsables de las políticas nacionales, ofrecen a los forasteros, como los donantes,
una forma de evaluar la probabilidad de éxito de un esfuerzo de reforma en particular. Quizás porque
se está enfocando en África, y los ejemplos de Whitehead son más de América Latina, Gulhati otorga a
los donantes una influencia mucho mayor en la configuración de las decisiones nacionales; También
muestra más preocupación que Whitehead por la medida en que la administración pública afecta la
ejecución de las políticas.

Attention on the civil service is argued to be important because of the strategic roles bureaucrats
play in the implementation of reforms. Some have sought to understand the influence of actors by
focusing on the relationship between politicians and bureaucrats. Brown (1989), Mukandala (1992)
and Panday (1989) for example, argue that in Liberia, Tanzania and Nepal respectively bureaucrats
have played a relatively insignificant role in the policy process, largely because of the dominance of
politicians (and in Nepal the Royal Palace).3 In contrast, Koehn (1983) has argued that Nigeria has
seen so many changes of mainly military government that civil servants have controlled policy-
making through their greater expertise and continuity. Charlton (1991) likewise suggests that in
comparison with politicians, civil servants in Botswana played a particularly important role at
independence, although the balance of power between politicians and bureaucrats changed over
time. Gulhati (1991) observes that the failure to build consensus between officials and politicians
on the need for reform in Zambia (and the fact that the reform measures were largely developed
outside Zambia by the IMF, World Bank and foreign consultants) was one of the reasons for that
country's economic impasse during the 1980s.
Se argumenta que la atención a la administración pública es importante debido a los roles estratégicos
que desempeñan los burócratas en la implementación de las reformas. Algunos han tratado de
comprender la influencia de los actores centrándose en la relación entre los políticos y los burócratas.
Brown (1989), Mukandala (1992) y Panday (1989), por ejemplo, argumentan que en Liberia, Tanzania
y Nepal, respectivamente, los burócratas han desempeñado un papel relativamente insignificante en el
proceso de políticas, en gran parte debido al predominio de los políticos (y en Nepal Palacio Real) .3 En
contraste, Koehn (1983) ha argumentado que Nigeria ha visto tantos cambios principalmente en el
gobierno militar que los funcionarios públicos han controlado la formulación de políticas a través de su
mayor experiencia y continuidad. Charlton (1991) también sugiere que, en comparación con los
políticos, los funcionarios en Botswana desempeñaron un papel particularmente importante en la
independencia, aunque el equilibrio de poder entre los políticos y los burócratas cambió con el tiempo.
Gulhati (1991) observa que la falta de consenso entre los funcionarios y los políticos sobre la necesidad
de una reforma en Zambia (y el hecho de que las medidas de reforma fueron desarrolladas en gran
medida fuera de Zambia por el FMI, el Banco Mundial y los consultores extranjeros) fue una de las
razones. por el estancamiento económico de ese país durante los años ochenta.

A few writers are concerned with societal actors, rather than policy elites within government (Ghai
1992). Tironi and Lagos (1991), for example, argue that structural adjustment policies in Latin
America are bringing about profound changes in the social structure of those countries
implementing them. They suggest a number of factors (the strength of the government and its
administration, the dependence on multilateral financial agencies, the will and capacity of social
actors to resist) will determine whether structural adjustment policies are implemented by shock
measures or more gradually. They place particular emphasis on the roles of trade unions and the
business community, and on marginal social groups as well as political parties and the state,
exploring their relative influence on the constellation of factors that influence policy.

Unos pocos escritores están preocupados por los actores sociales, en lugar de las élites políticas dentro
del gobierno (Ghai 1992). Tironi y Lagos (1991), por ejemplo, argumentan que las políticas de ajuste
estructural en América Latina están provocando cambios profundos en la estructura social de los países
que las implementan. Sugieren una serie de factores (la fortaleza del gobierno y su administración, la
dependencia de las agencias financieras multilaterales, la voluntad y la capacidad de resistencia de los
actores sociales) determinarán si las políticas de ajuste estructural se implementan mediante medidas
de choque o de manera más gradual. Ponen especial énfasis en los roles de los sindicatos y la
comunidad empresarial, así como en los grupos sociales marginales, los partidos políticos y el estado,
explorando su influencia relativa en la constelación de factores que influyen en la política.

In his review of development policy as a process, Wuyts (1992; 283) argues that the public cannot
be separated from the state: 'State institutions are influenced by public action, and in turn, provide
the means through which this action is sustained or modified.' He argues that public action is not
simply an additional factor in analyzing the state's role in the policy process, but is an integral part.
Hyden and Karlstrom (1993; 1402) also emphasize the complexity of policy en

In his review of development policy as a process, Wuyts (1992; 283) argues that the public cannot
be separated from the state: 'State institutions are influenced by public action, and in turn, provide
the means through which this action is sustained or modified.' He argues that public action is not
simply an additional factor in analyzing the state's role in the policy process, but is an integral part.
Hyden and Karlstrom (1993; 1402) also emphasize the complexity of policy environments and
interaction of actors within them:

'a narrow focus on the inherent values of specific policy instruments or on the presumed interests
of various policy actors at a certain time is not enough. What needs to be added is a longitudinal
dimension that helps us understand how various actors interact with each other on specific issues
and with what outcomes.
En su revisión de la política de desarrollo como un proceso, Wuyts (1992; 283) sostiene que el público
no puede separarse del estado: 'Las instituciones estatales están influenciadas por la acción pública y, a
su vez, proporcionan los medios a través de los cuales se sustenta esta acción o modificado.' Argumenta
que la acción pública no es simplemente un factor adicional en el análisis del papel del estado en el
proceso de políticas, sino que es una parte integral. Hyden y Karlstrom (1993; 1402) también enfatizan
la complejidad de los entornos de políticas y la interacción de los actores dentro de ellos:
'no es suficiente un enfoque estrecho en los valores inherentes de los instrumentos de políticas
específicas o en los supuestos intereses de varios actores políticos en un momento determinado. Lo que
debe agregarse es una dimensión longitudinal que nos ayude a comprender cómo interactúan los
diferentes actores entre sí en temas específicos y con qué resultados

Liddle (1992) writes from the development (rather than economic) perspective, arguing that
theories of the causes of development in the Third World have paid too little attention to policy,
and are too concerned with generalization. The tendency to formulate global assessments and
prescriptions in development is taken up by Uphoff (1992) who proposes an approach which
'particularizes' and disaggregates. Long and Van der Ploeg (1989) also criticize development theories
for espousing rather general, mechanical models of the relationship between policy,
implementation and outcomes. They take an actor perspective that starts with individuals and their
households rather than with political elites in government, and argue in favour of deconstructing
the process of policy implementation, looking more closely at how interventions 'enter the life
worlds of the individuals and groups affected and thus come to form part of the resources and '
constraints of the social strategies they develop' (1989; 228).
Liddle (1992) escribe desde la perspectiva del desarrollo (en lugar de la económica), argumentando
que las teorías de las causas del desarrollo en el Tercer Mundo han prestado poca atención a la política
y están demasiado preocupadas por la generalización. La tendencia a formular evaluaciones y
prescripciones globales en desarrollo está a cargo de Uphoff (1992), quien propone un enfoque que
"particulariza" y desagrega. Long y Van der Ploeg (1989) también critican las teorías de desarrollo por
adoptar modelos mecánicos más bien generales, de la relación entre política, implementación y
resultados. Toman una perspectiva de actor que comienza con los individuos y sus hogares en lugar de
con las élites políticas en el gobierno, y argumentan a favor de deconstruir el proceso de
implementación de políticas, observando más de cerca cómo las intervenciones 'entran en los mundos
de vida de los individuos y grupos afectados y De este modo, forman parte de los recursos y las
"limitaciones de las estrategias sociales que desarrollan" (1989; 228).

To sum up, the papers reviewed above represent a number of publications which have appeared
over the past few years which are concerned with the effects of policy. Basic to their argument is
the fact that policy outcomes can only be understood within a historical context, and by identifying
the different actors who may have influenced policy. However, few scholars look explicitly at the
process of policy-making, Grindle and Thomas (1991) being the most important exception to this
observation. Partly this is because each analyst comes from a different perspective or central
concern, ranging from macro-political views of the state and state-societal relations, to micro-
political views of how policies affect and are influenced by individuals and households. The literature
is therefore diffuse and rich in its diversity and complexity, but lacks consistency and rigor.
En resumen, los artículos revisados anteriormente representan una serie de publicaciones que han
aparecido en los últimos años relacionadas con los efectos de las políticas. Básico a su argumento es el
hecho de que los resultados de las políticas solo pueden entenderse dentro de un contexto histórico, y
al identificar a los diferentes actores que pueden haber influido en la política. Sin embargo, pocos
académicos consideran explícitamente el proceso de formulación de políticas, siendo Grindle y Thomas
(1991) la excepción más importante a esta observación. En parte, esto se debe a que cada analista
proviene de una perspectiva diferente o de una preocupación central, que abarca desde puntos de vista
macro-políticos del estado y las relaciones entre el estado y la sociedad, hasta puntos de vista micro-
políticos de cómo las políticas afectan y son influenciadas por individuos y hogares. Por lo tanto, la
literatura es difusa y rica en su diversidad y complejidad, pero carece de consistencia y rigor.

Focus on processes

Very few of the papers described above do more than touch on the processes of policy-making:
they are more concerned with explaining contextual factors or the behaviour of actors. What
Grindle and Thomas (1991) provide is an analytical framework which incorporates processes to help
understand how public policy is made, and who influences it. Their approach is mostly derived from
economic policy reform, although they give one example of health sector reform in Mali. They focus
on actors (policy elites who are largely perceived as key politicians and bureaucrats) and processes
of agenda setting, decision making and implementing reform. While principally analytic, they try to
map out a process and identify critical factors that affect the policy outcomes of reform initiatives,
believing that this approach can help to influence the process of reform as well as to understand it.
They compare the policy process in circumstances of crisis as well as routine or 'politics-as-usuaP,
take into consideration the likely responses to particular policies (support and resistance, where it
arises, and its relative strengths), the resources needed for implementation, and include
judgements about enabling or constraining contexts
Enfoque en los procesos
Muy pocos de los documentos descritos anteriormente hacen más que tocar los procesos de
formulación de políticas: están más interesados en explicar los factores contextuales o el
comportamiento de los actores. Lo que proporcionan Grindle y Thomas (1991) es un marco analítico
que incorpora procesos para ayudar a comprender cómo se hace la política pública y quién influye en
ella. Su enfoque se deriva principalmente de la reforma de la política económica, aunque son un
ejemplo de la reforma del sector de la salud en Malí. Se enfocan en actores (elites de políticas que son
percibidas en gran parte como políticos y burócratas clave) y en procesos de establecimiento de
agenda, toma de decisiones e implementación de reformas. Si bien son principalmente analíticos,
intentan trazar un proceso e identificar factores críticos que afectan los resultados de las políticas de
las iniciativas de reforma, creyendo que este enfoque puede ayudar a influir en el proceso de reforma
así como a entenderlo. Ellos comparan el proceso de políticas en circunstancias de crisis, así como las
rutinas o políticas como usuales, toman en consideración las posibles respuestas a políticas particulares
(soporte y resistencia, donde surgen y sus fortalezas relativas), los recursos necesarios para la
implementación. , e incluir juicios sobre habilitar o restringir contextos

Their analysis focuses on the overlapping boundaries of state and society, and although they
somewhat neglect the role of vested interests and interest groups, the framework they offer is
unusual because they integrate explicitly context, actors and processes of policy-making
Su análisis se centra en los límites superpuestos del estado y la sociedad, y aunque descuidan un poco el
papel de los intereses creados y los grupos de interés, el marco que ofrecen es inusual porque integran
explícitamente el contexto, los actores y los procesos de formulación de políticas.

Health policy analysis

As has been shown, economic reform led to a spate of papers arguing that more attention should
be focused on the policy environment. The result has been a valuable outgrowth of approaches, rich
in diversity and explanation. However, it has hardly touched the health sector. Although health
reform has paralleled economic reform in many developing countries (not to mention the
industrialized world), little interest has been shown in the policy environment. In the mid-1980s
Abel-Smith, for example, drew attention to the world economic crisis and its repercussions on
health, demonstrating the drastic effects of recession. Structural adjustment programmes were
alluded to (in terms of government cut-backs in the health sector), but the focus was on economics
and not politics (AbelSmith 1986). A few exceptions to this focus stand out. Analysis of health sector
reforms in Chad and in Niger explored some of the political and economic factors that explained
partial or slow implementation of reforms (Foltz 1994; Foltz and Foltz 1991). Bennett and
Tangcharoensathien (1994) analyzed the context and processes of policy change encouraging the
growth of private health care in Thailand, drawing on Grindle and Thomas' analytical framework.
Dahlgren (1990) and Mwabu (1993) evaluate the process of introducing charges into the Kenyan
health sector; Reich explored pharmaceutical policies in a number of countries using a political
economy perspective (1994a).
Como se ha demostrado, la reforma económica llevó a una serie de documentos que argumentaban que
se debería prestar más atención al entorno de políticas. El resultado ha sido un crecimiento valioso de
enfoques, ricos en diversidad y explicación. Sin embargo, apenas ha tocado el sector sanitario. Si bien la
reforma de salud ha sido paralela a la reforma económica en muchos países en desarrollo (sin
mencionar el mundo industrializado), se ha mostrado poco interés en el entorno político. A mediados
de la década de 1980, Abel-Smith, por ejemplo, llamó la atención sobre la crisis económica mundial y
sus repercusiones en la salud, demostrando los efectos drásticos de la recesión. Se aludió a los
programas de ajuste estructural (en términos de recortes gubernamentales en el sector de la salud),
pero el enfoque estaba en la economía y no en la política (AbelSmith 1986). Destacan algunas
excepciones a este enfoque. El análisis de las reformas del sector de la salud en Chad y en Níger exploró
algunos de los factores políticos y económicos que explicaron la implementación parcial o lenta de las
reformas (Foltz 1994; Foltz y Foltz 1991). Bennett y Tangcharoensathien (1994) analizaron el contexto
y los procesos de cambio de políticas alentando el crecimiento de la atención médica privada en
Tailandia, basándose en el marco analítico de Grindle y Thomas. Dahlgren (1990) y Mwabu (1993)
evalúan el proceso de introducción de cargos en el sector de la salud de Kenia; Reich exploró las
políticas farmacéuticas en varios países utilizando una perspectiva de economía política (1994a).

These papers suggest that health reform is not easy, is subject to considerable external influences
(external to the health sector as well as to the country) and is often resisted. A review of health
sector reforms in 4 countries in Africa supported by non-project aid from the US Agency for
International Development, concludes that evaluation of a number of experiences suggests that

'the completion of health sector reforms is more difficult than that of reform in other sectors.'
(Donaldson 1993; 13)

Some of the reasons why the health sector may differ from the economic sector may lie in such
factors as the peculiarities of the health care market, the status of health professionals, conflicts
over values about coverage, access to high technology, and control over the quality of life.

While there is a lack of policy analysis on health reform in developing countries (as described above),
there is a sparse literature which is concerned with actors and their roles in health policy-making,
and with political economy approaches to health.
Estos documentos sugieren que la reforma de salud no es fácil, está sujeta a considerables influencias
externas (externas tanto al sector de la salud como al país) y a menudo se las resiste. Una revisión de
las reformas del sector de la salud en 4 países de África apoyada por la ayuda de la Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional que no proviene de proyectos, concluye que la
evaluación de varias experiencias sugiere que
'La finalización de las reformas del sector de la salud es más difícil que la de la reforma en otros
sectores'. (Donaldson 1993; 13)
Algunas de las razones por las cuales el sector de la salud puede diferir del sector económico pueden
estar en factores tales como las peculiaridades del mercado de la atención de la salud, el estado de los
profesionales de la salud, los conflictos sobre los valores sobre la cobertura, el acceso a la alta
tecnología y el control sobre la calidad. de vida.
Si bien existe una falta de análisis de políticas sobre la reforma de salud en los países en desarrollo
(como se describe anteriormente), existe una literatura escasa que se ocupa de los actores y sus roles
en la formulación de políticas de salud, y de los enfoques de la economía política en materia de salud.
Ugalde (1978) focused on policy-making in the health sector in Colombia and Iran, showing that not
only did medical professionals and their values dominate the policy process, but that policy-making
was limited to a tight circle of top elites, especially in Iran but also in Colombia. Ugalde suggests that
international donors perpetuated this under-developed system of demand articulation in spite of
rhetoric about community participation. The strong position of a small elite of health professionals
in influencing health policy was also apparent in Mozambique after independence (Walt and Cliff
1986) and the authors suggest that exogenous factors such as war and structural adjustment
agreements (negotiations with the IMF and World Bank began in 1985) combined to change the
thrust of health policy
Ugalde (1978) se centró en la formulación de políticas en el sector de la salud en Colombia e Irán,
demostrando que los profesionales médicos y sus valores no dominaban el proceso de políticas, sino
que la formulación de políticas se limitaba a un círculo estrecho de las mejores elites, especialmente en
Irán pero también en Colombia. Ugalde sugiere que los donantes internacionales perpetuaron este
sistema subdesarrollado de articulación de la demanda a pesar de la retórica sobre la participación
comunitaria. La fuerte posición de una pequeña elite de profesionales de la salud en influir en la política
de salud también se hizo evidente en Mozambique después de la independencia (Walt y Cliff, 1986) y
los autores sugieren que factores exógenos como la guerra y los acuerdos de ajuste estructural (las
negociaciones con el FMI y el Banco Mundial comenzaron En 1985) se combinaron para cambiar el
empuje de la política de salud.

Many of those writing about health policy in developing countries have been concerned about the
extent to which national health policy making has been undermined since the 1980s by dependence
on donors. In some countries in Africa between 60-70% of the government health budget is provided
from external sources. A few case studies have explored directly how far donors are influencing
health policy in particular countries (Okuonzi and Macrae 1994; Cliff 1993; Cliff et al. 1986;
Linsenmeyer 1989), and others have looked at donor influence as part of the health policy arena
both within less developed countries (Justice 1986) and from inside the agencies (Gerein 1986).
Emerging global interdependence is also a major concern in the analysis of the increase in violence
and complex, large-scale disasters (Duffield 1994). The impact of political violence on health and
health services has been described as a public health issue by Zwi and Ugalde (1991) and its lasting
impact on 'post'-conflict societies is illustrated by Macrae, Zwi and Birungi (1994). Duffield (1994)
suggests that aid agencies have often depoliticized policy by reducing it to a technical matter of
organization or good practice, and argues strongly that policy must be premised on the centrality of
indigenous political relations and not imposed from outside.
Muchos de los que escriben sobre políticas de salud en países en desarrollo han estado preocupados
por el grado en que la formulación de políticas nacionales de salud se ha visto socavada desde la década
de 1980 por la dependencia de los donantes. En algunos países de África, entre el 60 y el 70% del
presupuesto gubernamental de salud proviene de fuentes externas. Algunos estudios de casos han
explorado directamente hasta qué punto los donantes están influyendo en la política de salud en
determinados países (Okuonzi y Macrae 1994; Cliff 1993; Cliff et al. 1986; Linsenmeyer 1989), y otros
han considerado la influencia de los donantes como parte de la arena de la política de salud. tanto en los
países menos desarrollados (Justice 1986) como en el interior de las agencias (Gerein 1986). La
interdependencia global emergente también es una preocupación importante en el análisis del aumento
de la violencia y los desastres complejos a gran escala (Duffield 1994). El impacto de la violencia
política en la salud y los servicios de salud ha sido descrito como un problema de salud pública por Zwi
y Ugalde (1991) y su impacto duradero en las sociedades "post" de conflicto se ilustra en Macrae, Zwi y
Birungi (1994). Duffield (1994) sugiere que las agencias de ayuda a menudo han despolitizado la
política al reducirla a un asunto técnico de organización o buena práctica, y argumenta firmemente que
la política debe basarse en la centralidad de las relaciones políticas indígenas y no impuesta desde
afuera.

There are a few political economy approaches to analyzing health policy. One of the earliest
historical overviews of how political and economic systems affected the development of health care
is Doyal's Political Economy of Health (1979). Turshen (1984) used a similar analytical approach to
describe how disease experiences changed with colonial history in Tanzania, and how politics has
affected public health issues (Turshen 1989). A more recent and useful review on the political
economy of health transitions is provided by Reich (1994b), who distinguishes between two
approaches: the government intervention school, which sees a place for public sector control over
the free market, and the neo-liberal or market forces school, which rejects government intervention
and looks to the private sector for advances in health policy. Morgan (1993) also takes a political
economy approach in looking at community participation in health in Costa Rica. Stock and Anyinam
(1992) conclude that health services have not been greatly influenced by ideology in Africa, but as
neo-liberal reforms begin to bite this conclusion may be challenged. Kalumba and Freund (1989)
suggest that revelations of social discrepancies within and between regions led to the eclipse of
idealism in Zambia in the late 1980s.
Existen algunos enfoques de economía política para analizar la política de salud. Una de las primeras
revisiones históricas de cómo los sistemas políticos y económicos afectaron el desarrollo de la atención
médica es la Economía política de la salud de Doyal (1979). Turshen (1984) utilizó un enfoque analítico
similar para describir cómo las experiencias de enfermedad cambiaron con la historia colonial en
Tanzania y cómo la política ha afectado los problemas de salud pública (Turshen, 1989). Reich (1994b)
proporciona una revisión más reciente y útil sobre la economía política de las transiciones de salud, que
distingue entre dos enfoques: la escuela de intervención del gobierno, que ve un lugar para el control
del sector público sobre el libre mercado y la neoliberal. o mercado obliga a la escuela, que rechaza la
intervención del gobierno y busca en el sector privado los avances en la política de salud. Morgan
(1993) también adopta un enfoque de economía política al analizar la participación comunitaria en la
salud en Costa Rica. Stock y Anyinam (1992) concluyen que los servicios de salud no han sido muy
influenciados por la ideología en África, pero a medida que las reformas neoliberales comienzan a
morder, esta conclusión puede ser cuestionada. Kalumba y Freund (1989) sugieren que las
revelaciones de las discrepancias sociales dentro y entre las regiones llevaron al eclipse de idealismo en
Zambia a fines de los años ochenta.

The growth of global interdependence has highlighted the role of international and bilateral
agencies in health, and their relationships with national policy-making. A critique of WHO's Health
for All advocacy by Navarro (1984) explored the relationship between global political rhetoric and
power. A number of international relations scholars have examined policy-making in international
agencies: Sikkink (1986) looked at the agenda setting role of UNICEF and WHO in relation to the
International Code on Breastmilk Substitutes; Taylor (1991) examined several international
agencies, one of which was WHO, to explore the consequences of financial pressures in the UN
system. One of the issues on changes in financing within WHO raises questions of where power lies
within the organization (Walt 1993). Several authors have explored the role of international
agencies in the development of pharmaceutical policy (Kanji et al. 1992; Chetley 1990; Reich 1987).
El crecimiento de la interdependencia global ha puesto de relieve el papel de los organismos
internacionales y bilaterales en materia de salud y sus relaciones con la formulación de políticas
nacionales. Una crítica de la defensa de Salud para Todos de la OMS realizada por Navarro (1984)
exploró la relación entre la retórica política global y el poder. Varios académicos de relaciones
internacionales han examinado la formulación de políticas en agencias internacionales: Sikkink (1986)
examinó el papel de la agenda de UNICEF y la OMS en relación con el Código Internacional de Sustitutos
de la Leche Materna; Taylor (1991) examinó varias agencias internacionales, una de las cuales fue la
OMS, para explorar las consecuencias de las presiones financieras en el sistema de las Naciones Unidas.
Una de las cuestiones sobre los cambios en la financiación dentro de la OMS plantea cuestiones sobre
dónde se encuentra el poder dentro de la organización (Walt 1993). Varios autores han explorado el
papel de las agencias internacionales en el desarrollo de la política farmacéutica (Kanji et al. 1992;
Chetley 1990; Reich 1987).

Although many of the above papers use a policy analysis approach, it is often implicit. In contrast,
Leichter's comparative framework of 4 health policies in 4 industrialized countries offers a useful
and explicit overview for policy analysis, and can be adapted to different situations. He draws on 4
contextual categories of factors which affect the policy process: situational, structural, cultural and
environmental, which offer a scheme for analyzing public policy (Leichter 1979; 41).
Aunque muchos de los documentos anteriores utilizan un enfoque de análisis de políticas, a menudo es
implícito. En contraste, el marco comparativo de Leichter de 4 políticas de salud en 4 países
industrializados ofrece una visión general útil y explícita para el análisis de políticas, y puede adaptarse
a diferentes situaciones. Se basa en 4 categorías contextuales de factores que afectan el proceso de
política: situacional, estructural, cultural y ambiental, que ofrecen un esquema para analizar la política
pública (Leichter, 1979; 41).

The dearth of literature that addresses the way in which health policies are made and implemented
in the developing world emphasises the need for more detailed and comprehensive health policy
análisis
La escasez de literatura que aborda la forma en que se elaboran y aplican las políticas de salud en el
mundo en desarrollo hace hincapié en la necesidad de un análisis de políticas de salud más detallado y
completo.

Building policy analysis into health studies

We have argued that historically much health policy has been simply concerned with the technical
features of policy content, rather than with the processes of putting policy into effect. As a result
policy changes have often been implemented ineffectively and expected policy outcomes have not
been achieved. Policy analysis cannot continue to ignore the how of policy reform.
Análisis de políticas de construcción en estudios de salud.
Hemos argumentado que, históricamente, gran parte de la política de salud se ha preocupado
simplemente de las características técnicas del contenido de la política, en lugar de los procesos de
implementación de la política. Como resultado, los cambios en las políticas a menudo se han
implementado de manera ineficaz y los resultados de las políticas esperadas no se han logrado. El
análisis de políticas no puede seguir ignorando el cómo de la reforma de políticas.

While the policy environment in health was relatively consensual, the technical orientation of health
policy raised few objections. However, the current policy environment is more uncertain and more
conflictual, and policy debates raise fundamental questions about the values and group interests
being furthered by policy change. Given that policy reforms often depend on political compromise
and not on rational debate, a particular influence on their impact is the power structure within
which they operate. In the health sector there are important and influential policy networks of
managers and professionals and, at least in the UK, the hostility and differences between these two
groups are legion (Salter 1994). In many low income countries there are large gaps between top and
lower level bureaucrats, between nurses and doctors, between policy elites and managers. In such
countries power is further complicated because it rests not only on internal relationships, but
significantly, on external relationships with advisers, experts, aid donors and financial institutions.
Policy analysis cannot continue to ignore the influence of values and group interests - the who of
policy reform - on policy choice and implementation practices.
Si bien el entorno de políticas en materia de salud era relativamente consensuado, la orientación
técnica de la política de salud planteaba pocas objeciones. Sin embargo, el entorno político actual es
más incierto y más conflictivo, y los debates sobre políticas plantean preguntas fundamentales sobre
los valores y los intereses del grupo que están siendo impulsados por el cambio de políticas. Dado que
las reformas políticas a menudo dependen del compromiso político y no del debate racional, una
influencia particular en su impacto es la estructura de poder dentro de la cual operan. En el sector de la
salud existen redes políticas importantes e influyentes de gerentes y profesionales y, al menos en el
Reino Unido, la hostilidad y las diferencias entre estos dos grupos son innumerables (Salter, 1994). En
muchos países de bajos ingresos, existen grandes brechas entre los burócratas de nivel superior e
inferior, entre enfermeras y médicos, entre las elites políticas y los gerentes. En tales países, el poder se
complica aún más porque se basa no solo en las relaciones internas, sino también en las relaciones
externas con asesores, expertos, donantes de ayuda e instituciones financieras. El análisis de políticas
no puede seguir ignorando la influencia de los valores y los intereses del grupo, el quién de la reforma
de políticas, sobre la elección de políticas y las prácticas de implementación.

Our simple analytical model (Figure 1) emphasizes the critical role of these actors in the policy
process, influencing the values inherent in policy and the specific policies chosen through that
process, and influenced by the policy context (historical, political, economic and sociocultural).
Decisions over policy content are not simply technical, but reflect what is politically feasible at the
time of policy choice. Seeing policy as a dynamic process is also key to this analysis: the policy
environment is continuously shifting, transforming relations between groups and between
institutions. Indeed Warwick (1979) refers to 'transactional analysis' rather than policy analysis to
stress the complexity of social, economic and political interactions which include value systems.
Nuestro modelo analítico simple (Figura 1) enfatiza el papel crítico de estos actores en el proceso de
políticas, influyendo en los valores inherentes a las políticas y las políticas específicas elegidas a través
de ese proceso, e influenciadas por el contexto de políticas (histórico, político, económico y
sociocultural) . Las decisiones sobre el contenido de la política no son simplemente técnicas, sino que
reflejan lo que es políticamente viable en el momento de la elección de la política. Ver la política como
un proceso dinámico también es clave para este análisis: el entorno de la política está cambiando
continuamente, transformando las relaciones entre los grupos y entre las instituciones. De hecho,
Warwick (1979) se refiere al "análisis transaccional" en lugar del análisis de políticas para enfatizar la
complejidad de las interacciones sociales, económicas y políticas que incluyen sistemas de valores.

In promoting this view of policy analysis we are aware of the arguments that are marshalled against
policy analysis: that all policy is decided for political reasons, and is therefore unique in time and
place; that because it is so complex, the social sciences cannot offer sufficiently specific tools to be
precise about outcomes; that access to information is difficult and can be delicate; that it may
become quickly outdated especially in unstable political situations; that policy analysis is based on
Western concepts, which are not applicable in less developed countries. The conclusion from such
points is that there is little point in doing policy analysis, apart from intrinsic understanding, because
it is never generalizable and cannot lead to change.
Al promover esta visión del análisis de políticas, somos conscientes de los argumentos que se comparan
con el análisis de políticas: que todas las políticas se deciden por razones políticas y, por lo tanto, son
únicas en el tiempo y el lugar; que debido a que es tan complejo, las ciencias sociales no pueden ofrecer
herramientas suficientemente específicas para ser precisos sobre los resultados; que el acceso a la
información es difícil y puede ser delicado; que puede quedar rápidamente desactualizado,
especialmente en situaciones políticas inestables; ese análisis de políticas se basa en conceptos
occidentales, que no son aplicables en países menos desarrollados. La conclusión de estos puntos es
que tiene poco sentido hacer análisis de políticas, aparte de la comprensión intrínseca, porque nunca es
generalizable y no puede llevar al cambio.

We strongly disagree with these arguments. Indeed, one of the reasons for policy analysis is
precisely to influence policy outcomes. As Grindle and Thomas (1991; 141) put it

'We have proposed that decision makers and policy managers can analyze their environment, in
the context of a political economy framework, to see if the conditions and capacity exist for
successfully implementing a reform.'
Estamos totalmente en desacuerdo con estos argumentos. De hecho, una de las razones para el análisis
de políticas es precisamente influir en los resultados de las políticas. Como lo expresaron Grindle y
Thomas (1991; 141)
"Hemos propuesto que los encargados de tomar decisiones y los administradores de políticas puedan
analizar su entorno, en el contexto de un marco de economía política, para ver si existen las condiciones
y la capacidad para implementar una reforma con éxito"

Reich (1993) has developed a method of political mapping to assist in the analysis of policy
environments. As a tool, political mapping can be used for both research (retrospective analysis)
and for planning (prospective analysis). For example, it offers several different ways for investigating
which actors might be affected by a particular policy, and assessing their relative strengths and
weaknesses. If such an exercise is undertaken before a policy is put into effect, it should be possible
to assess which groups are likely to be resistant and to plan strategies to overcome opposition.
Reich (1993) ha desarrollado un método de mapeo político para ayudar en el análisis de los entornos
políticos. Como herramienta, el mapeo político puede usarse tanto para la investigación (análisis
retrospectivo) como para la planificación (análisis prospectivo). Por ejemplo, ofrece varias formas
diferentes para investigar qué actores podrían verse afectados por una política en particular y evaluar
sus fortalezas y debilidades relativas. Si se realiza un ejercicio de este tipo antes de que se aplique una
política, debería ser posible evaluar qué grupos probablemente se resistirán y planificar estrategias
para superar la oposición.

Others have similarly used policy analysis in helping national policy-makers think through the
implications of particular health policies (Gilson 1993). Klitgaard describes his attempts to build
analytical capacity among government officials in Equatorial Guinea (1991a) and in Bolivia (1991b).
We emphasize the critical importance of sensitivity and caution in this approach to policy analysis,
recognizing the potential influence of the analyst's own values and perspectives over the analysis
and even the decisions made. We also accept that policies are formulated and implemented within
specific historical contexts, and outcomes are dependent on time and place. However, this does not
mean that nothing can be done to change policy. We suggest that the current crisis in health
demands rigorous and comprehensive analysis of the policy process and its influence on policy
effectiveness, as input into future policy making.

Otros también han utilizado el análisis de políticas para ayudar a los responsables de la
formulación de políticas nacionales a reflexionar sobre las implicaciones de determinadas
políticas de salud (Gilson, 1993). Klitgaard describe sus intentos de crear capacidad
analítica entre los funcionarios del gobierno en Guinea Ecuatorial (1991a) y en Bolivia
(1991b). Enfatizamos la importancia crítica de la sensibilidad y la precaución en este
enfoque del análisis de políticas, reconociendo la posible influencia de los propios valores
y perspectivas del analista sobre el análisis e incluso las decisiones tomadas. También
aceptamos que las políticas se formulen e implementen en contextos históricos específicos,
y los resultados dependen del tiempo y el lugar. Sin embargo, esto no significa que no se
pueda hacer nada para cambiar la política. Sugerimos que la crisis actual en materia de
salud exige un análisis riguroso y exhaustivo del proceso de políticas y su influencia en la
efectividad de las políticas, como insumo en la futura formulación de políticas.