You are on page 1of 6

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANCAK
Jln.Jend.Sudirman No.01 Bancak Kab.Semarang Telp.08112712758
email : pkmbancak09@yahoo.co.id

KWITANSI BIAYA RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS BANCAK


PERDA NO 13 TH 2018

Telah diterima dari :


Uang sebanyak : Rp. 153,409
Terbilang :
Untuk Pembayaran : Biaya Perawatan a.n.
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Jumlah hari rawat : -
Dirawat mulai tanggal tgl JUNI 2019 s / d

JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN SARANA
1 REKAM MEDIS DALAM WILAYAH 1 X 6,500 Pasien 1,000
2 Rawat Inap
a Tarif Kamar - X 65,000 HARI 65,000
b Tindakan Medis oh
1. Tindakan Kecil - X 10,000 /Tind 2,000
2. Tindakan Sedang X 25,000 /Tind 3,000
c Visite Dokter - X 10,000 /Tind
d Asuhan Keperawatan - X 7,500 /Tind
3 Pelayanan Kebidanan -
Persalinan X - oh
4 Pemeriksaan Elektromedik -
a Nebulizer X 20,000 /Tind 5,000
b Doppler X 15,000 /Tind 5,000
5 Pemeriksaan Laboratorium -
a Pengambilan darah vena 1 X 4,000 PEMERIKSAAN
b Hematologi Rutin 1 X 36,000 PEMERIKSAAN 6,000
c Glukosa 0 X 15,000 PEMERIKSAAN 3,000
d Cholesterol 0 X 25,000 PEMERIKSAAN 5,000
e Asam Urat 0 X 17,000 PEMERIKSAAN 4,000
F Urine rutin 0 x 15,000 PEMERIKSAAN 15,000
6 Konsultasi Kesehatan -
a Konsultasi Gizi 2 X 5,000 /Tind
b Konsultasi Gigi X 5,000 /Tind
7 Penggunaan Mobil Ambulance -
a 1-10 km X 92,000
b 11-30 km X 185,000
8 Obat / BHP -
Obat/BHP 1 X 56,909
10 KIT MANDI 40,000
TOTAL PEMBAYARAN

ttd pasien

I v cateter 8750 1 8,750


infuset anak 7920 -
infuset dewasa 7920 1 7,920
cairan infus RL 7150 - -
cairan infus D5 6900 -
cairan infus Nacl 6410 4 25,640
Paracet tab 89 10 890
Paracet syr 1319 -
Antasida tab 94 -
Antasida susp 2025 -
Amox tab 370 -
Amox Syr 3696 -
zink tab 524 6 3,144
zink syr 18150 -
scopma 1552 -
omegdiar 277 -
domperidom tab 186 -
domperidom syr 3000 -
oralit 292 -
ABU INJ 479996 -
ATS INJ 175000 -
alat suntik 1 ml 990 - -
alat suntik 3 ml 792 -
alat suntik 5 ml 979 -
Cipro tab 265 -
Asmef 106 -
Dexa tab 61 -
Dexa inj 5mg INJ 1567 -
ranitidine 108 10 1,080
vit b complek 115 -
kalk 59 -
inj seftriaxon inj 15400 -
dulcolax 5800 -
spasi inj INJ 9900 -
sipro tab 265 -
sefad syr 4485 -
cefotaxim inj INJ 4898 -
gg 80 -
betahistin 149 -
ctm 51 -
methil pred 197 -
vit c 104 -
amlodipin 93 -
omeprazole 130 -
-
Metaneuron 1142 -
METRONIDAZOLE INJ 40000 -
AMINOPILIN INJ -
STESOLIT INJ 20000 -
ONDANSETRON INJ 10000 -
LIDOCAIN INJ 400 -
Furosemid tab 80 -
Furosemide inj INJ 1516 -
Metoclor 80 -
Bromheksin 183 -
Noza 798 -
47,424

20% 56,909
MARANG

CAK
112712758

MAS BANCAK

JUNI 2019

JASA Obat JUMLAH


MEDIS
6,500
-
-
-
6,000 2,000 -
15,000 7,000 -
10,000 -
7,500 -
-
-
-
5,000 10,000 -
5,000 5,000 -
-
500 3,500 4,000
3,000 27,000 36,000
2,500 9,500 -
4,000 16,000 -
3,500 9,500 -
-
-
5,000 10,000
5,000 -
-
65,000 27,000 -
130,000 55,000 -
-
- 56,909
40,000
153,409

Bancak,
Kasir