You are on page 1of 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

VĂN BẢN CAM ĐOAN VỀ TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN


Kính gửi: UBND xã Ea Kênh - Krông Pắc - Đắk Lắk

Tôi tên là : NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG, Sinh ngày: 28/02/1957


Nơi thường trú : Thôn Tân Đông, xã Ea Kênh, huyện Krông Pắc, tỉnh Đắk Lắk.
Giấy tờ tùy thân: CMND số: 241 227 506, do: Công an Đắk Lắk cấp ngày:
Nay tôi đề nghị UBND xã Ea Kênh cấp giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho tôi để bổ túc
hồ sơ trong các giao dịch khác, vì vậy tôi xin cam đoan những nội dung sau :
1/ Trước đây tôi có đăng ký kết hôn nhưng đã ly hôn theo quyết định ly hôn của Tòa án
nhân dân huyện Krông Pắc số: 14 ngày 03/11/1993
2/ Hồ sơ, giấy tờ cá nhân của tôi hiện có để làm thủ tục xác nhận tình trạng hôn nhân tôi
cũng đã nộp đủ. Các giấy tờ, hồ sơ hiện có của tôi là:
1) Sổ hộ khẩu gia đình
2) Giấy chứng minh nhân dân
3) Quyết định ly hôn
Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước
pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung cam đoan của mình.

Ea Kênh, ngày 19 tháng 06 năm 2019


Người cam đoan

NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG