UJIAN BEDAH DIGESTIF

Arif Hidayat – Tahap IV

24 Mei 2019

Tn. Dikun 45 tahun, seorang pedagang sayuran, lulusan SMP, datang ke

saudara dengan keluhan nyeri hebat epigastrium yang dijalarkan ke
punggung kanan, mulai 3 hari yang lalu

1. Apa diagnosis banding anda berdasarkan keluhan diatas (Where,

What ?)
Jawaban :

A. Where : traktus hepatobilier

What : - pankreatitis : nyeri daerah epigastrium sampai dengan punggung
- kolesitolithiasis : nyeri perut kanan atas dijalarkan ke lateral
menuju dorsal
- cholesistitis : nyeri epigastrium/ perut kanan menjalar sampai
subscapula

B. Where : traktus gastrointestinal

What : - Gastritis : lokasi nyeri di ulu hati
- Ulkus Duodenum : nyeri epigastrium
- Perforasi gaster : nyeri epigastrium yang dijalarkan ke
kanan bawah
- Appendicitis akut : nyeri di epigastrium/umbilicus
berpindah ke kanan bawah

Sumber :
- Thai H. Pham, John G. H., Gallbladder and the
Extrahepatic Billiary System, Schwartz Principles of
surgery, 10th ed, Mc Graw Hill, 2015 : 1321

2. Anamnesa yang akan anda kembangkan bagaimana ?

Jawaban :
o Riwayat penyakit sekarang :
 Lokasi :epigastrium
 Onset : nyeri sejak 3 hari yang lalu, semakin
bertambah nyeri atau tidak?
  Kualitas nyeri :
- Jenis nyeri : hilang timbul (kolik) atau terus
menerus bertambah hebat (spasme)
- Sifat nyeri :tajam / tumpul / nyeri dijalarkan?
- Posisi : berkurang dengan perubahan posisi?
 Kuantitas nyeri : frekuensi nyeri? beberapa jam
setelah makan ? hilang timbul atau terus menerus?
 Faktor yang memperberat dan memperingan :
- diperberat karena beraktivitas ?
- Nyeri setelah mengkonsumsi makanan
berlemak/ protein ?
- Nyeri setelah mengkonsumsi semua jenis
makanan ?
 Gejala penyerta :
- Riwayat demam?
- Riwayat kuning pada mata dan seluruh badan ?
disertai rasa gatal atau tidak ?
- Mual dan muntah ?frekuensi dan warna
muntahan ? kembung ? rasa penuh di perut ?
riwayat nyeri ulu hati ?
- Gangguan BAB dan BAK? warna?
- Penurunan nafsu makan ? dan penurunan berat
badan ?

o Riwayat penyakit dahulu dan keluarga:

 Riwayat pengobatan yang telah diberikan
sebelumnya?riwayat menderita TB dan
mengkonsumsi obat-obatan TB ?
 Riwayat operasi ?trauma?
 Konsumsi alkohol? Penyakit hati kronis?
 Riwayat keluarga sakit serupa?

o Riwayat sosial ekonomi: pekerjaan? status pembiayaan

pasien

Sumber :

- Barbara Bate’s., Chapter 2 : interviewing and the heal

story, 8th ed, Mc Graw Hill, 2015 : 27
4 bulan sering nyeri perut kanan atas, nyeri hebat terutama setelah
makan berlemak, berobat ke dokter penyakit dalam diberi obat anti
infeksi, pengurang produksi asam dan pengurang rasa sakit bisa
membaik, namun saat ini sakitnya lebih hebat, kencing jernih tidak ada
gatal-gatal

3. Apa kesimpulan anamnesa ini? adakah DD anda yang sudah

teringkir, jelaskan!
Jawaban :
o Onset : 4 bulan sering nyeri perut kanan atas, nyeri hebat
terutama setelah makan berlemak
 Where : vesica felea
 What : nyeri hipokondriaka dextra dan kolik bilier
curiga kolesistitis akut
 How : obstruksi parsial vesica fellea oleh karena batu
dan iritasi dinding vesica fellea  infeksi.
 Why : obstruksi parsial pada vesica fellea  spasme
berlebihan VF untuk mengeluarkan batu dan iritasi pada
dinding VF  makanan berlemak akan masuk ke dalam
duodenum dan akan merangsang pelepasan
kolesistokinin dari mukosa duodenum. Kolesistokinin
akan merangsang kontraksi VF dan relaksasi sfingter
oddi, karena ada obstruksi maka akan timbul rasa nyeri.

o DD yang sudah tersingkir :

 Gastritis, ulkus duodenum : pengobatan pengurang
produksi asam membaik sementara tetapi nyerinya
bertambah hebat.
 Appendicitis akut, perforasi gaster : nyeri sudah sejak 4
bulan yll dan di perut kanan atas yang dijalarkan ke
punggung kanan, nyeri bukan di perut kanan bawah.

Sumber :

- Ali W. Majeed and William E.G. Thomas, Clinical

Investigation of Hepatopancreaticobilliary disease, dalam :
Blumgart Surgery of The Liver Billiary Tract and
Pancreas, 6th ed, 2016 Elsevier : 556-561
 4. Apa pemeriksaan yang anda usulkan ?
Jawaban :
- Pemeriksaan status generalis :
o Keadaan umum dan tanda – tanda vital : frekuensi
nafas, nadi (frekuensi, isi dan tegangan), tekanan
darah, suhu dan skala nyeri.
o Status gizi : Body mass Index (BMI)
o Status generalis : Mata ( konjungtiva palpebra
pucat, sklera ikterik?); mukosa bibir kering; turgor
kulit, pemeriksaan jantung dan paru)

- Status lokalis abdomen :

o Inspeksi : distensi, gambaran gerak usus,
o Palpasi : defans muskular, nyeri tekan, lokasi nyeri
tekan; murphy sign?, courvoisier sign?
o Perkusi : nyeri ketok, lokasi nyeri ketok, pekak
hepar, bunyi abdomen;
o Auskultasi : Bising usus.

Sumber :
Barbara Bate’s., Chapter 3 : Beginning the physical examenation :
General survey and Vital sign, 8th ed, Mc Graw Hill, 2015

KU kesakitan, VAS 5, T 125/85 mmHg, nadi 108 x/menit, RR 24x/menit,

temp. 37,2 C. paru-paru dbn, abdomen datar, nyeri tekan kanan atas,
defance meragukan, masa tumor tidak jelas, pekak hepar (+), hepar dan lien
tidak teraba, peristaltik (+)

5. Apa kesimpulan pemeriksaan fisik itu dan apa working diagnosis

anda ?
Jawaban :
- VAS 5 nyeri sedang
- Tanda-tanda Vital : hemodinamik stabil, peningkatan
frekuensi nadi dapat disebabkan oleh karena nyeri
- Nyeri tekan kanan atas  proses inflamasi pada dinding VF
 kecurigaan suatu kolesistitis
- Defans meragukan : peritonitis belum dapat disingkirkan
- Pekak hepar (+)  tidak didapatkan free air
- Hepar dan lien tidak teraba  hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)
 - Peristaltik (+)  tidak didapatkan fungsio lesa  peritonitis
(-)
- Working diagnosis : abdominal pain dd/ kolesistitis akut,
kolesistolitiasis, pankreatitis

6. Apa pemeriksaan laboratorium yang anda usulkan ?

Jawaban :
Laboratorium : Hb, leukosit, trombosit, GDS, SGOT-SGPT, bilirubin
total, direct, indirect, protein total, albumin, elektrolit, amylase-lipase,
ureum-creatinin, studi koagulasi

Laboratorium : Hb : 9,5 mg %, leukosit 8700/mm3, trombosit 154.000/mm3,

GD puasa 255, Amilase 90 U/l, Lipase 120 U/l, Na 135, Cl 102, Ca 2,07,
bilirubin total 0,9, direct 0,5

7. Apa kesimpulan anda terkait data di atas ?

Jawaban :

- Hb : 9,5 mg %  Anemia (N : laki-laki : 13,2 – 16,2 gr/dl)

- Leukosit dalam batas normal  belum didapatkan tanda radang akut
- Peningkatan GDP (N : GDP : 70-99 mg/dll)  hiperglikemia c/ diabetes
mellitus atau peradangan pada pankreas
- Amylase dan lipase dalam batas normal  belum terdapat gangguan pada
pancreas (N : Amilase : 30 – 110 U/l, Lipase : 5 – 208 U/l) yang
menyebabkan nyeri abdomen akut.
- Elektrolit Ca : 2,07  hipokalsemia
- Bilirubin total 0,9 dalam batas normal (N : 0.2 – 1.2 mg/dl), direct 0,5
mg/dl (N : 0,1 – 0,4 mg/dl)  dalam batas normal

8. Apa usulan anda selanjutnya ?

Jawaban :
 Melakukan pemeriksaan USG Abdomen
Sumber : Tokyo Guideline 2018 : Flowchart for the
Management of acute Cholecystitis
9. Apa kesimpulan saudara terkait hasil USG di atas ? apakah akustik
shadow jelas ? apakah anda yakin itu batu ? bagaimana prinsip kerja
USG ?
Jawaban :
- Terdapat gambaran dilatasi dari VF. Terdapat gambaran
double layer dan penebalan pada dinding VF, dan
didapatkan gambaran multiple hiperechoic, acoustic
shadow tidak jelas, sludge (+).
Kesan : gambaran kolesistitis akut dengan suspek multiple
kolesistolitiasis.
- Prinsip kerja USG : USG merupakan gelombang ultrasonic
dengan frekuensi > 20.000 Hz yang dipantulkan dan diubah
dalam bentuk gambar. Transducer bekerja sebagai
pemancar dan sekaligus penerima gelombang suara. Pulsa
listrik yang dihasilkan oleh generator diubah menjadi
energi akustik oleh transducer yang dipancarkan dengan
arah tertentu pada bagian tubuh yang akan dipelajari.
Sebagian akan dipantulkan dan sebagian lagi akan
merambat terus menembus jaringan yang akan
menimbulkan bermacam-macam pantulan sesuai dengan
jaringan yang dilaluinya.

Sumber : Ellen JH., Abdominal Ultrasound for surgeons,

Springer. 2014
10. Apa tindakan selanjutnya? apakah perlu dilakukan pemeriksaan
untuk menilai ada tidaknya batu di saluran empedu? Jelaskan alasan
pilihan anda! Bagaimana anda memberikan informed consent ?
Jawaban :
- Berdasarkan kriteria didapatkan diagnosis kolesistitis akut

- Terapi awal untuk kolesistitis akut gr. I (mild acute

cholecystitis) dengan Antibiotic dan General Supportive
Care :
o Pemasangan infus intravena kristaloid dan transfusi
darah
o Inj. Antibiotik
o Inj. Analgetik
o Bowel rest

- Early cholecystectomi
- Pada pasien ini tidak diperlukan adanya pemeriksaan lain
untuk menilai ada tidaknya batu di saluran empedu karena
tidak didapatkan adanya tanda cholangitis, riwayat
pancreatitis akut, SGOT/SGPT normal
 Sumber : Tokyo Guideline 2018 : Flowchart for the
Management of acute Cholecystitis

- Informed consent :
 Menjelaskan kepada pasien bahwa dari hasil
pemeriksaan klinis dan radiologi kemungkinan terdapat
batu di kandung empedu, dimana batu tersebut
mengakibatkan iritasi dan peradangan pada dinding
kandung empedu. Bila dibiarkan batu tersebut dapat
bertambah membesar, menyebabkan sumbatan kuning.
Infeksi yang mengakibatkan gangguan fungsi organ
vital, dan bila kronik batu tersebut dapat menyebabkan
iritasi kronis pada dinding kandung empedu dan
menyebabkan timbulnya keganasan.

 Tindakan yang dilakukan adalah pemasangan infus,

pemberian antibiotika dan anti nyeri dan dipuasakan.
Tindakan selanjutnya apabila gejala mereda dan gula
darah terkontrol, dilakukan operasi pengangkatan
kandung empedu dengan laparoskopi atau bila perlu
dapat dengan operasi terbuka

 Risiko yang dapat timbul akibat operasi :

awal : bile leak, bile duct injuri, perdarahan, infeksi,
ikterik
lanjut : striktur bilier, sisa GB/CD lithiasis, post
cholesistektomi diare

Sumber :
Blumgart’s : Surgery of the liver, billiary tract and pancreas 6th ed.2016.
Elveiser 634
Pasien belum yakin kalau penyakitnya batu kandung empedu, kemungkinan
lumpur kolesterol dan ingin diobati dengan obat penghancur batu saja. Juga
masih ada rasa takut untuk operasi, karena ada informasi kalau kantung
empedu diambil akan memperlemah kondisi tubuh karena penyaring
kumannya hilang.

11. Apa yang perlu anda jelaskan terkait masalah obat penghancur batu?
Tentang ketakutan tersebut di atas ? apa yang akan terganggu
bilamana pasien tidak mempunyai kantung empedu ? apa nasehat
terkait pola makannya ? mengapa ?
Jawaban :
- Obat penghacur batu  ursodeoxycholic acid (UDCA)
hanya dapat melarutkan batu jenis kolesterol,
membutuhkan waktu lama (63% pasien memberikan hasil
dalam waktu 6 bulan). Angka rekurensi yang tinggi (25–
64% setelah 5 tahun dan 49–80% setelah 10 tahun). Resiko
lain jika batu larut dan turun dapat tersangkut di CBD 
penyakit semakin memberat
- Pengangkatan kandung empedu tidak berkaitan dengan
menurunnya system pertahanan immune tubuh oleh karena
kandung empedu hanya reservoir dari empedu,

- Pasca pengangkatan kandung empedu dapat terjadi gejala-

gejala :
 Diare pasca kolesistektomi : frekuensi BAB
meningkat > 3 x (12 % pasien), aliran empedu terus
menerus ke dalam duodenum dapat menyebabkan
peningkatan jumlah empedu asam memasuki usus
besar, menyebabkan diare sekretori.
 Diet rendah lemak postcholecystectomy tampaknya
memiliki efek pencegahan terhadap PCD

Sumber : Postcholecystectomy problems.

Blumgart’s : Surgery of the liver, billiary tract and
pancreas 6th edition.2016. Elveiser : 634-641.
12. Kapan pasien dengan batu empedu diindikasikan untuk
kholesistektomi?
Jawab :
 Asymptomatic (silent) gallstones dengan batu porselen dan dengan DM
 Symptomatic gallstone disease: Biliary colic, cholecystitis,
 Complex gallbladder disease: Gallstone pancreatitis, Choledocholithiasis,
Mirizzi syndrome, Cholecystoduodenal fistula, Acalculous
cholecystitis

Sumber : Chapter 35 : Technique of Cholecystectomy. Blumgart’s :

Surgery of the liver, billiary tract and pancreas 6th edition.2016. Elveiser :
570

13. Apa yang akan anda jelaskan resiko kalau kasus ini tidak segera
dioperasi?
Apabila pasien tidak segera dioperasi maka akan beresiko:
 Peningkatan resiko terjadinya keganasan kandung empedu
 Peningkatan resiko terjadinya pancreatitis akut yang berhubungan
dengan batu empedu
 Terjadinya cholangitis akut
 Terjadi descending dari batu yang menyebabkan obstruksi bilier

14. Bagaimana anda mengantisipasi adanya kemungkinan CBD stone?

Langkah-langkah apa yang perlu anda lakukan ? Bagaimana anda
menyimpulkan kemungkinan risiko adanya CBD stone ? Apa yang
anda lakukan berdasarkan risiko tersebut ?
Jawab :
o Antisipasi CBD stone dilakukan pemeriksaan MRCP
o Risiko CBD stone: - cholangitis
- riwayat pancreatitis akut
-Peningkatan SGOT, SGPT, Bilirubin, Amilase,
Lipase
o Bisa dilakukan cholangiografi intra operatif atau choledocostomi
Setelah pasien merasa yakin akan penjelasan saudara, menyatakan siap
operasi. Karena harus menunggu keputusan asuransi, akibatnya operasi
tertunda, 2 hari kemudian nyeri epigastrium makin meningkat dan dirasa
sampai ke punggung.

15. Apa yang anda pikirkan pada kasus ini? apa yang akan anda
usulkan?
Jawaban :
- 2 hari nyeri epigastrium makin meningkat dan dirasa sampai
ke punggung  proses inflamasi pada kolesistitis atau
dapat juga terjadi pankreatitis akut akibat gallstone
pancreatitis, dimana karakteristiknya nyeri dimulai dari
epigastrium dan dijalarkan ke punggung kanan.

Sumber : acute pancreatitis : Blumgart’s : Surgery of the

liver, billiary tract and pancreas 6th edition.2016. Elveiser
: 883

- Saya mengusulkan : cek ulang amylase dan lipase

Lab : amylase 1808 U/l, lipase 1200 U/l

16. Apa kesimpulan anda, dan apa yang akan anda lakukan ?
Jawaban :
- Terjadi peningkatan kadar amylase dan lipase > 3x, nyeri
yang semakin hebat menunjukkan adanya pankreatitis akut
- Saya akan melakukan usg abdomen regio epigastrium.
Sumber :
Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis : Japanese
Guideline 2015
 17. Apa kesimpulan anda hasil USG ini ? bagaimana anda meyakini
organ dalam gambar tersebut itu pancreas ? apa langkah selanjutnya
?
Jawaban :
- Kesimpulan : tampak ada bagian hipoechoik pada parenkim pancreas,
tampak penebalan dari dinding pancreas, terdapat gambaran
hipoechoik di sekitar pankreas (peripancreatic fluid)  curiga
pankreatitis akut
- Organ tersebut pancreas oleh karena berorientasi transversal terletak
ventral dari a. Mesenterika superior, aorta abdominalis.

Langkah selanjutnya
- melakukan pemeriksaan fisik dan CT scan abdomen dengan kontras
- Resusitasi cairan
- Perawatan ICU
- Support Nutrisi
- Analgetik
- Antibiotika

Sumber : Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis :

Japanese Guideline 2015

Dalam perawatan 2 hari setelah nyeri hebat, perut tampak seperti pada
gambar di bawah. Pasien lebih nyaman tidur miring ke kiri, abdomen :
inspeksi pada gambar, nyeri tekan (+), defance (+), hepar, lien sulit diraba,
peristaltik lemah, tanda vital : 80/40 mmHg, Nadi 104/menit, suhu 37,4 C,
RR 28x/menit tampak mengantuk

18. Apa kesimpulan saudara dengan data di atas ? Bagaimana langkah

selanjutnya?
Jawaban :
- Peritonitis generalisata ec. Suspek pankreatitis akut
nekrotikan ec gallbladder pancreatitis
- Kolesistitis akut et causa Kolesistolitiasis
- Sepsis associated hypotension dd shock septik
 Langkah selanjutnya adalah :

Sumber : Surviving sepsis Campaign Bundle : 2018 Update

19. Apa yang anda lihat pada dinding abdomen ? bagaimana itu bisa
terjadi ?
Jawaban :

Tampak gambaran distensi abdomen dengan ekimosis periumbilikal

(Cullen’s sign) dan ekimosis pada daerah flank abdomen (Grey Turner’s
sign). Perubahan warna ini akibat dari pelepasan enzim pankreas yang
menyebabkan nekrosis lemak secara difus dan inflamasi disertai
perdarahan retroperitoneal; yang terjadi pada retroperitoneum menuju
sekkitar umbilicus dikatakan Cullen’s sign, dan bila terjadi dari
retroperitonium menuju jaringan subkutan daerah flank dikatakan Grey
Turner’s sign.

(Sumber: Schwartz Manual of Surgery 10th ed. Pancreas : 1356-1357)

.
20. Mengapa pasien lebih suka tidur miring ke kiri ?
Jawaban :
Oleh karena pada pankreatitis akut apabila miring kekanan akan
menekan duodenum dan traktus bilier yang akan menyebabkan
tekanan dalam traktus bilier meningkat dan nyeri
 Karena kembung, dokter jaga membuat foto polos perut, dengan hasil
dibawah ini.

21. Jelaskan apa yang anda temukan dalam foto BNO ini ? apakah bisa
mendukung diagnosis klinis anda ?
Jawaban :
- Marker (+)
- Preperitoneal fat line sulit dinilai, psoas line tidak tampak
- Free air (-)
- Tampak dilatasi dari gaster, dan colon transversum
- Terdapat gambaran cloudy appearence
Kesan: Mendukung ke arah peritonitis

22. Gambar scan di atas dengan atau tanpa kontras ? jelaskan ? kontras
apa ? jelaskan gambar CT scan di atas ? jelaskan masing-masing
panah di atas ?

Jawaban :
 - Tanpa Kontras
- Panah hitam : terdapat peripancreatic fluid
- Panah biru : pankreas membesar dengan tepi ireguler.
- Panah merah : jaringan nekrotik pada cauda pankreas di
pararenal space sinistra dan peripancreatic fluid

Sumber : acute pancreatitis : Blumgart’s : Surgery of the

liver, billiary tract and pancreas 6th edition.2016. Elveiser

23. Apa kesimpulan diagnosis berdasarkan data terakhir ini :

Jawaban :
- Peritonitis generalisata ec. pankreatitis akut ec pankreatitis
nekrotikans
- Kolesistitis akut ec Kolesistolitiasis
- Sepsis associated hypotension dd syok sepsis
- Anemia
- Hiperglikemia

24. Apa ada hubungan kelainan terakhir ini dengan kelainan VF?
Jelaskan!
Jawaban :
Terdapat hubungan pankreatitis akut disebabkan oleh batu pada
saluran empedu (biliary tract stone). Cairan empedu (bile) dapat
menyebabkan pankreatitis. Hambatan pada saluran empedu dapat
menyebabkan bile mengalir ke ductus pancreaticus dan
menyebabkan pankreatitis. Hambatan antara lain dapat berupa batu
vesica fellea yang menyumbat ampula vateri (impacted gallstone at
the papila of Vater).

Sumber : acute pancreatitis : Blumgart’s : Surgery of the liver,

billiary tract and pancreas 6th edition.2016. Elveiser
Schwartz Manual of Surgery 10th ed. Pancreas..

25. Bagaimana management pasien ini ? konservatif ? operatif ? jelaskan

:
Jawaban :
- Perawatan di ICU
- Terapi cairan dan monitoring
- Parenteral nutrisi dilanjutkan enteral feeding
- Pemeberian anti nyeri yang adekuat
 - Pemberian antibiotik
- Early ERCP/ES harus segera dilakukan apabila terdapat kolangitis atau
atresia bilier
- Untuk mencegah rekurensi dilakukan cholesistektomi
- Monitoring tekanan intraabdomen
Sumber : Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis :
Japanese Guideline 2015

26. Bagaimana algoritma pengelolaan penyakit ini berdasarkan

konsensus international yang mutakhir ? Apakah aplikabel untuk
Indonesia? Bagaimana Anda menyesuaikan International Guidelines
tersebut dengan kondisi Indonesia?
Jawaban :

Sumber : Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis :

Japanese Guideline 2015
27. Sering kita mendengar sfingterotomi sfingter odii untuk mengatasi
pankreatitis. Jelaskan indikasi, kontra indikasi dan teknik yang
dilakukan, serta komplikasi yang bisa terjadi?
Jawaban :
 Indikasi :
- Terdapat batu saluran empedu persisten
- Obstruksi bilier
- Pankreatitis berulang / berat
- Kolangitis
 Kontra Indikasi :
- KU yang tidak memungkinkan
 Teknik : ERCP

Sumber : Jonathan M Buscaglia Pancreatic Sphincterotomy: Technique,

indications and complication, World Journal of Gastroenterology. 2007

28. Kapan diputuskan untuk operasi emergency ? operasinya apa ?

Jawaban :
- Abdominal kompartemen syndrome yang berat dilakukan
laparotomi dekompresi
- Early ERCP/ES harus segera dilakukan apabila terdapat kolangitis atau
atresia bilier

Sumber : Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis :

Japanese Guideline 2015

29. Bagaimana anda melakukan vital organ support untuk kasus ini?
Jawaban :
I. Oksigenasi dengan pemasangan ETT dan pemberian oksigen support
II. Berikan administrasi cairan kristaloid 30 ml/kgBB dalam waktu 3
jam
III. Berikan vasopressor apabila pasien hipotensi setelah resusitasi untuk
menjaga MAP > 65 mmHg

30. Bagaimana anda memberikan antibiotik pada pada kasus ini ?

Jawaban :
Antibiotik profilaksis diberikan pada keadaan pankreatitis severe dan
nekrotikans, menggunakan antibiotik broad spektrum
 Sumber : Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis :
Japanese Guideline 2015

31. Bagaimana anda memberikan nutrisi kasus ini ?

Jawaban :

Sumber : American College of Gastroenterology Guideline : Management

of Acute Pancreatitis, 2013

32. Kalau pasien bisa survive, perlu kolesistektomi atau tidak ? Jelaskan
alasan saudara?
Jawaban :
- Kolesistektomi perlu dilakukan pada pasien dengan nekrosis
dan akut pankreatitis, untuk mencegah infeksi lebih lanjut,
tetapi dilakukan setelah gejala inflamasi mereda dan cairan
di sekitar pankreas mereda atau tidak bertambah.

Sumber : Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis :

Japanese Guideline 2015
33. Kapan timing yang tepat untuk kolesistektomi ? Metode apa yang
tepat ?
Jawaban :
- Pada pasien severe pankreatitis akut, kholesistektomi ditunda sampai
inflamasi mereda
- Metode yang tepat dengan laparoskopi kolesistektomi dan intra operatif
kolangiografi

Sumber : Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis :

Japanese Guideline 2015

34. Jelaskan time out dan checklist before closing abdomen?

Jawaban :
 Pre operatif check list / time out :

- Identitas pasien : nama, umur, ruang rawat pasien

- Memastikan apakah pasien benar memiliki indikasi operasi?
Lihat diagnosisnya dan jenis operasi apa yang akan
dilakukan
- Periksa pasien ulang sebelum dilakukan dilakukan
pembiusan
- Lihat pemeriksaan penunjang
- Pastikan posisi pasien
- Memastikan pasien dalam kondisi hangat
- Memastikan kandung kemih pasien dalam keadaan kosong
- Pikirkan kemungkinan terjadi DVT
- Apakah diberikan antibiotik profilaktik?, jam berapa
diberikan antibiotik?
- Dokumentasikan segalanya

Sumber : Schein M. Before the Flight: Pre-op Checklist. Dalam : Schein

M dan Rogers PN (eds). Schein's Common Sense Emergency Abdominal
Surgery, 2nd edition. Springer, New York, 2010. Hal : 79-82

 Before closing the abdomen check list :

- Apakah perdarahan sudah teratasi?

- Apakah source control sudah tercapai?
 - Bagaimana pembersihan peritoneal, apakah semua cairan
sudah disedot?
- Bagaimana kondisi jahitan anastomosis, apakah tension?
- Apakah ada kemungkinan pada tempat tertentu potential
herniasi interna?
- Apakah posisi usus halus sudah sesuai?
- Omentum diletakkan diantara usus dan insisi?
- Apakah semua defek fasia ditutup (e.g. trocar sites)?
- NGT sudah pada posisi yang benar (jika diperlukan)
- Perlu tidaknya drain?
- Perlu feeding jejunostomy?
- Tutup abdomen atau biarkan terbuka?
-
Sumber : Schein M. Before Landing. Dalam : Schein M dan Rogers PN
(eds). Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 2nd
edition. Springer, New York, 2010. Hal : 473-4

35. Bagaimana anda menjelaskan prognosis dan resiko kambuh kasus ini
kepada pasien?
Jawaban :

Prognosis pankreatitis akut dapat diprediksi berdasarkan kriteria klinis dan

kriteria
radiologis. Kriteria Ranson adalah kriteria klinis yang paling sering
digunakan.
Ranson mempunyai 11 kriteria yang kemudian dianalisis multivariat untuk
memprediksi survival dari penderita pankreatitis akut. Kriteria ini meliputi
5 poin yang dinilai pada waktu pemeriksaan pertama dan 6 poin yang
dinilai 48 jam kemudian. Dengan tabel kriteria Ranson dapat dipastikan
derajat kegawatan pankreatitis akut.

Pada saat datang:

1. Age in years > 55 years
2. WBC count > 16000 cells/mm3
3. Blood glucose > 11 mmol/L (> 200 mg/dL)
4. Serum AST > 250 IU/L
5. Serum LDH > 350 IU/L

Dalam 48 jam:
 1.Serum calcium < 2.0 mmol/L (< 8.0 mg/dL)
2.Hematocrit fall > 10%
3.Oxygen (hypoxemia PaO2 < 60 mmHg)
4.BUN increased by 1.8 or more mmol/L (5 or more mg/dL) after IV
fluid hydration
5. Base deficit (negative base excess) > 4 mEq/L
6. Sequestration of fluids > 6 L
Prognosis:
 Score 0 to 2 : 2% mortality
 Score 3 to 4 : 15% mortality
 Score 5 to 6 : 40% mortality
 Score 7 to 8 : 100% mortality.

Sumber : Schwartz Manual of Surgery 10th ed. Pancreas : 1356-1357

36. Kasus diatas kalau tidak dioperasi dan bisa survive bisa berkembang
menjadi apa?
Apabila tidak dilakukan operasi bisa terjadi Pancreatic Pseudocyst (PPC),
WON walled off nekrosis

Sumber : Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis :

Japanese Guideline 2015

37. Kalau ditemukan kasus no. 36 tersebut apa tindakan anda?

Terapi dari pseudokist tergantung ukuran dan lokasi
Tindakan yang dapat dilakukan antara lain :
1. Percutaneus drainase
2. Endoscopik drainase
3. Drainase interna dengan laparotomi
4. Laparoskopi
Sumber : complication of akut pancreatitis (including pseudocyst). maingot abdominal
operation 12ed. 2013 hal 1120-1124