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Tema 4. Tecnicas de exposición

Psicologia Clínica (Universitat de Barcelona)

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Descargado por Fern Garcia (fermig_tc@hotmail.com)
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Manual Psicologia Clínica

Tema 4: Técnicas de exposición


INTRODUCCIÓN

Las técnicas de exposición consisten en afrontar, de forma sistemática y deliberada, situaciones o


estímulos internos que generan ansiedad y otras emociones negativas y/o provocan el impulso de
realizar una acción determinada. La persona debe mantenerse en la situación o afrontar el
estímulo hasta que la emoción o el impulso se reduzcan significativamente y/o compruebe que las
consecuencias anticipadas no ocurren. En el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, se
suele hacer exposición con prevención de respuesta, además de enfrentarse a la situación que
genera ansiedad y debe controlar el impulso al realizar una acción.

Existen varios tipos de exposición:

a) Exposición en vivo (EV): Implica exponerse sistemática y deliberadamente a situaciones


temidas reales en la vida diaria (como sitios altos, extraerse sangre…).

b) Exposición en imaginación: Implica imaginar que se están afrontando las situaciones


problemáticas y/o estímulos internos (respuestas somáticas, emociones y pensamientos)
que genera ansiedad o disparan impulsos, además de sus consecuencias temidas.

c) Exposición interoceptiva: Implica exponerse a las sensaciones corporales asociadas con


la ansiedad/pánico (como taquicardia) y que se inducen por distintos medios (como correr
sin desplazarse del sitio).

d) Exposición mediante ayudas de audio y/o video: Se ven/escuchan grabaciones para


ayudar a la persona a que se imagine que está en la situación real. Se usa para
complementar otras exposiciones.

e) Exposición utilizando la escritura o juegos: Escribir sobre lo que genera ansiedad y


leerlo para sí mismo y/o delante del terapeuta. En el caso de niños, se pueden usar dibujos
o juegos.

f) Exposición mediante realidad virtual: Permite simular una amplia variedad de


situaciones, donde se ve, oye y siente, se puede hacer individualmente como un casco
montado en la cabeza o en mono multiusuario gracias a un ambiente virtual automático
computarizado. Por otro lado, en la realidad aumentada se superponen imágenes virtuales
(arañas) a imágenes reales obtenidas mediante una cámara que permite ver el entorno a
través del visor del casco.

g) Exposición simulada o ensayo conductual o role playing: Consiste en exponerse a


situaciones sociales problemáticas, temidas o desencadenantes de ira que son
reproducidas en la sesión terapéutica.

Antes de la exposición se debe entrenar a los clientes en estrategias que les aporten recursos
para afrontar las situaciones de forma más adaptativa, como técnicas de respiración, relajación,

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autoinstrucciones, reestructuración cognitiva o entrenamiento en habilidades sociales les facilita


la aceptación de la intervención y reduce el porcentaje de abandonos.

¿Son eficaces las técnicas de exposición? Los estudios disponibles indican que son el
tratamiento de elección o parte fundamental del tratamiento en los trastornos de ansiedad. La EV
es un tratamiento eficaz, pero también tiene limitaciones: hasta un 25%de los pacientes rechaza o
abandona el tratamiento, aunque disminuye cuando se usan estrategias de afrontamiento y
un 25% de los que completan el tratamiento mejoran un poco o nada. También,
ha sido aplicada en los trastornos adictivos, en las pesadillas, en la pena mórbida (duelo), bulimia,
hipocondría y para el manejo de la ira.

¿Por qué son eficaces las técnicas de exposición? Todavía no hay una respuesta clara, pero
se han propuesto estas explicaciones:

Extinción de las respuestas condicionadas de ansiedad, el cliente afronta repetidamente

las situaciones o estímulos temidos sin que ocurran las consecuencias aversivas, no se
borran las asociaciones originales, sino que se aprenden unas inhibitorias (estimulo temido
– ausencia de consecuencias) en los contextos en que se realiza la exposición.

Dependiendo del contexto, se activará una asociación u otra ante el estímulo temido.

Habituación o reducción de la activación fisiológica y emocional tras la presentación

repetida del estímulo temido. Se produce intra-sesión e inter-sesiones.

Aumento de las expectativas de autoeficacia: aumento de la confianza en la habilidad

para afrontar situaciones.

Aumento de las expectativas de mejora.

Disminución de las interpretaciones amenazantes al comprobar que lo que se teme no

ocurre.

Procesamiento emocional: Combina los conceptos de habituación y de cambio cognitivo.

Consiste en exposiciones repetidas que activan la estructura de miedo almacenada en la


memoria: una representación de los estímulos (viajar en metro), las respuestas
(palpitaciones) y el significado que se atribuye a ambos (amenaza/ataque de pánico), y
generan habituación, que facilita a corto plazo que la persona se dé cuenta que las
consecuencias temidas son menores, lo que le da información incompatible o incongruente
con la estructura de miedo (cambio cognitivo), reduciéndose el miedo a largo plazo y
haciendo que se establezca una nueva asociación en la memoria (metro -> latidos
normales -> ausencia de peligro) que se consolida con la repetición.

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Aceptación emocional: Aceptar y tolerar los estados emocionales negativos y las

sensaciones somáticas y cogniciones asociadas sin escapar de ellos o intentar


controlarlos.

En definitiva, la exposición permite: a) Aprender a romper o reducir la asociación entre los


estímulos internos/situaciones y las reacciones emocionales negativas o impulsos, y a responder
de otra forma. b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y que no hay
base para el miedo. c) Aprender que uno puede manejar o tolerar las emociones y controlar los
propios impulsos. d) Aprender a aceptar las experiencias internas y a responder un modo más
libre y flexible en su presencia.

1. EXPOSICIÓN EN VIVO (EV)

EXPOSICIÓN EN VIVO EN LA ANSIEDAD

La evitación es clave en el mantenimiento de la ansiedad, se puede evitar totalmente lo que se


teme o usar conductas defensivas (sentarse cerca de la puerta del metro) para prevenir o
minimizar las supuestas amenazas. La evitación La evitación es reforzada negativamente (la
persona no experimenta las reacciones aversivas y siente alivio cuando evita la situación) lo que
aumenta las probabilidades de que se siga haciendo. La evitación genera evitación e impide que
la persona aprenda que la ansiedad se reducirá sin evitación, que la situación no es peligrosa y
que es poco o nada probable que sus predicciones negativas se cumplan. La exposición le hace
darse cuenta de eso. Existen muchas versiones de EV, sea cual sea la utilizada es importante
explicar la naturaleza del trastorno y la fisiología y psicología de la ansiedad (información objetiva)
para modificar algunas creencias erróneas del paciente.

GUÍAS DE APLICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN VIVO

Las guías que se ofrecen a continuación implican la combinación de la EV con estrategias de


afrontamiento como la respiración, relajación, reestructuración cognitiva… Facilitan la aceptación
de la intervención y reduce el porcentaje de abandones cuando se compara con la EV sola.

Justificación de la técnica

Hay que explicar los fundamentos, objetivos y el procedimiento de la técnica. Decirle al paciente
que es un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica
tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. También comunicar que es gradual (la dificultad irá
aumentando), la velocidad se decidirá conjuntamente según circunstancias y progresos, no está
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obligado a hacer lo que no quiera, las situaciones que ahora parecen difícil no lo serán tanto
cuando haya dominado las menos difíciles, y que las estrategias de afrontamiento permitirán
manejar más fácilmente las situaciones expuestas.

Graduación de la exposición

Comenzar por situaciones poco, moderadamente o muy temidas y hacer un salto más o menos
grande de nivel de ansiedad. Si es poco graduada, será menos aceptada y habrá más abandonos,
además, es menos indicada para niños, personas que no toleran niveles intensos de activación
con deterioro psicológico marcado, perturbadas por ataques frecuentes de pánicos o ansiedad
general elevada, poco motivadas, con problemas médicos importantes o embarazadas, pero da
resultados más rápidos. Si es demasiado graduada, el progreso será muy lento y el paciente se
puede desanimar. El nivel de graduación dependerá de lo que el paciente esté dispuesto a tolerar,
de sus condiciones médicas y psicológicas, del tiempo disponible y de la rapidez de la
habituación.

Jerarquía de exposición

Se tiene que ordenar de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas para el paciente,
se puede hacer una sola jerarquía multitemática o diversas jerarquías. El cliente y el terapeuta
tienen que identificar las posibles situaciones que la integrarán, hay que favorecer la máxima
iniciativa por parte del cliente. Se pueden poner todas o, si son muchas, una muestra
representativa de situaciones pertinentes y significativas para el cliente (siempre que no sean
peligrosas realmente). Aunque rechace unas situaciones porque diga que no las hará en la vida
diaria, se usaran si pueden provocar las emociones y pensamientos temidos, se incluyen,
también, situaciones en las que han ocurrido ataques de pánico previos o en las que tienen que
describir específicamente y tener en cuenta los factores que influyen en el miedo para poder
ordenarlas correctamente. La exposición se hará en diversos lugares y contextos y con diversos
estímulos temidos para facilitar la generalización y prevenir el retorno del miedo. Suele haber
10-20 ítems, aunque depende del tipo de jerarquía.

Después de identificarlas y escribirlas en tarjetas, el paciente las tiene que ordenar:

Ordenamiento por rangos:

€ Identificar a partir de las tarjetas confeccionadas una situación que casi no produce
ansiedad y una que produce una ansiedad máxima. Entre estas dos se sitúan las
demás según la ansiedad que generen, en orden. Se puede usar incluso con niños.

€ Elegir primero la situación que menos miedo da y así sucesivamente. Ordenar de


menor a mayor miedo producido.

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Ordenamiento por USAs (unidades subjetivas de ansiedad): Es la más frecuente. El

cliente otorga a las situaciones entre 0 a 100 USAs (o 0-8 o 0-10…), la escala suele ser de
5 en 5. Si hay niveles sin situaciones, se crean o se modifican las existent4es.

Ordenamiento mediante análogos visuales: Se usan diagramas de barras ascendentes,

caras (indiferencia-terror) o colores (azul/verde-rojo) para hacer los juicios de intensidad.


Muy útil con niños y con personas con retraso mental.

Cuando las situaciones están ordenadas, se tiene que revisar la jerarquía para mirar la diferencia
de ansiedad entre situaciones. En caso que haya una gran diferencia se crearán de nuevas o se
modificaran las ya existentes. Algunos pacientes adjudican el valor máximo de ansiedad a
diversas situaciones. En este caso se ordenan según orden de preferencia a la hora de abordar.
La jerarquía puede elaborarse entera ya desde el principio, aunque será probablemente
provisional. Como alternativa se puede elaborar la jerarquía por partes, conforme avanza la
intervención. Cuando se usan distintas jerarquías, lo más usual es que el cliente afronte
paralelamente situaciones de distintas jerarquías que tengan un nivel de ansiedad similar. Trabajar
pasos de distintas jerarquías a la vez acelera el proceso del cliente. La jerarquía es la maqueta
que servirá de base para programar las exposiciones.

Duración de la exposición

Desde el punto de vista de la habituación de la ansiedad, se aconseja que el cliente intente


permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y
desaparezca el posible deseo de escapar. Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente son
de duración corta, debe repetir la exposición (lo antes posible) el número de veces necesario para
que disminuya la ansiedad significativamente. La reducción significativa de la ansiedad puede
definirse como la disminución de al menos 50% de la ansiedad máxima experimentada o hasta ser
nula o leve (2 o menos en una escala de 0 a 8). En caso de experimentar una ansiedad excesiva,
el cliente puede retirarse de la situación temporalmente y volver lo más pronto que pueda (escape
temporal). Se aconseja que el cliente dedique de 1-2 horas diarias a afrontar las situaciones
temidas. Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV se
establece una jerarquía de exposición en función de logros progresivos en la ejecución e
independientemente de la reducción del nivel de ansiedad. El criterio para finalizar la exposición
en este caso no es la reducción de la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto.

Se ha propuesto la exposición intermitente (irrumpida o dosificada) en contra de la prolongada (se


considera muy aversiva). Se presentan las situaciones temidas de intensidad moderada o
máxima, pero la duración a la exposición es breve y luego hay un descanso.

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Otra perspectiva diferente tiene en cuenta el grado en que la ansiedad se reduce durante una
sesión de exposición no predice el miedo que se experimente en la misma sesión. Desde esta
perspectiva el aprendizaje correctivo, no se pide al paciente que permanezca en la situación el
tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las
consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que pueda afrontar el estímulo temido
y tolerar la ansiedad.

Desde la perspectiva de autoeficacia el criterio de duración de la EV es que el cliente permanezca


en la situación o la repita hasta que sienta que tiene suficiente confianza.

Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso)

Hay varias opciones para decidir cuándo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarquía:

a) Desde la perspectiva de habituación de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la


jerarquía hasta que en 2 exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve o hasta
conseguir reducir la ansiedad rápidamente.

b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarquía hasta


que el paciente aprende que las consecuencias que teme no ocurren nuca o lo hacen
raramente y su nivel de ansiedad es leve.

c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente


suficiente confianza para afrontar el siguiente paso.

En ocasiones, los clientes consideran que es suficiente haber manejado bien un tipo de situación
una sola vez y piensan que no hay necesidad de repetirla. Conviene que sigan afrontando la
situación. Si realmente no tienen miedo, no pasará nada por repetir la exposición, pero si existe la
actitud anterior, es normal que se requieran exposiciones repetidas para que la ansiedad
disminuya y aumente la confianza en uno mismo. Si lo afrontamos una sola vez puede atribuirse el
resultado a la suerte en vez de a la propia habilidad.

Periodicidad de la exposición

Se aconseja que hagan exposiciones 5-6 días a la semana (aunque el promedio suele ser de 3-4),
incluso en los días malos. La exposición debe llevarse a cabo incluso en los días “malos”, ya que
el cliente aprende a afrontar el malestar experimentado y aumentar la confianza en sí mismo.

Implicación en la exposición

Se piensa que los clientes mejoran más cuando atienden y procesan emocionalmente las señales
de miedo que cuando las desatienden consistentemente por miedo de evitación cognitiva o
conductas defensivas. El cliente debe concentrarse en la actividad que está realizando, reconocer

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las reacciones de ansiedad y aceptarlas o aplicar sus estrategias de afrontamiento, en lugar de


centrarse en los pensamientos catastróficos.

Para progresar tiene que ir eliminando más o menos gradualmente las conductas defensivas, que
son un tipo de evitación y cuando el cliente las mantiene los resultados son peores y aumenta la
probabilidad de recaída. Por tanto, es muy importante evaluar su posible ocurrencia; para ello se
puede: a) ir preguntando al cliente para comprobar si utiliza o no las conductas defensivas, b)
introducir un apartado al respecto en el autoregistro, y c) preguntar a personas allegadas.

Finalmente, señalar que si bien las estrategias de afrontamiento pueden resultar útiles cuando se
emplean para manejar la ansiedad y favorecer las actividades de exposición, también pueden
convertirse en algunos casos en conductas defensivas.

Nivel de ansiedad durante la exposición

Comunicarle que es normal experimentar ansiedad durante la exposición y que además esto es
útil ya que le permitirá aprender a tolerarla. Si la ansiedad es excesiva puede emplear las
estrategias de afrontamiento para mejorarla, pero no para eliminarla.

El cliente puede recordarse también que a) los episodios de ansiedad tienen una duración
limitada, b) lo importante es llevar a cabo las actividades que valora, aunque le suponga
experimentar cierta ansiedad. Si el paciente experimenta ansiedad anticipatoria en un grado como
para evitar la práctica, puede utilizar estrategias de afrontamiento para manejar la ansiedad y
poder iniciar la exposición.

Ataques de pánico durante la exposición

Los ataques de pánico son bastante menos probables cuando se aplica la exposición graduada.
Mathews Gelder y Johnston presentan 10 reglas para afrontar el pánico:

1. Recordar que las sensaciones no son más que una exageración de las reacciones
corporales normales del estrés.

2. No son ni perjudiciales, ni peligrosas.

3. Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemorizadores.

4. Observe que está sucediendo realmente en su cuerpo justamente ahora no lo que teme
que pasará.

5. Espere y deje tiempo a que pase el miedo.

6. Observe que cuando deja de aumentarlo el miedo desaparece.

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7. Recuerde que el objetivo principal es aprender cómo afrontar el miedo, sin evitarlo.

8. Piensa en el avance que ha conseguido hasta ahora, a pesar de todas las dificultades.

9. Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor y empiece a planear que va a


hacer a continuación.

10. Cuando esté preparado para poder continuar, comience de forma tranquila y relajada.

El terapeuta tiene que personalizar esas reglas para el cliente y hacer que las interiorice.

En el caso en el que el cliente sufra un ataque de pánico, debe procurar, si es posible, permanecer
en la situación hasta que disminuye.

Cuando al cliente le es imposible permanecer en la situación es aconsejable que: a) abandone


pero que se quede lo más cerca posible, b) se tranquilice, c) piense en los factores generadores
del problema y en las soluciones, d) vuelva a afrontar la situación. Finalmente preguntar lo que ha
aprendido de la experiencia.

El terapeuta debe explicar que acudir a urgencias o llamar a alguien para que venga a ayudarle es
innecesario e incluso contraproducente, puesto que: a) son conductas defensivas que ayudan a
mantener el problema, b) los ataques no son peligrosos y c) cuando llegue la persona el ataque
habrá cesado. Tampoco es aconsejable que se tome una pastilla ya que hará efecto tarde y ya se
habrán pasado los efectos.

La participación del terapeuta

Conviene que el terapeuta acompañe ocasionalmente durante la evitación cuando:

a) Presente algunos trastornos (fobia social, animales, TOC).

b) No se atreva a comenzar la AEV.

c) Se quede estancado y deje de mejorar.

d) Cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca.

Es aconsejable que el terapeuta o una persona allegada acompañe a los niños durante las
primeras sesiones. La observación del cliente durante la exposición permite comprobar si utiliza
conductas defensivas y/o valorar cómo y cuándo utiliza estrategias de afrontamiento. Además de
transmitir seguridad. Es aconsejable que el terapeuta acompañe pocas veces al cliente.

El terapeuta debe ser cordial, empático, acogedor y proporcionar un clima de confianza. Tiene que
ser firme, pero no autoritario en la conducción del tratamiento. También tiene que alentar la
independencia para que el cliente sea capaz de por sí mismo mantener la mejora. Los programas
de autoayuda (videos, programas de ordenador, internet, material de apoyo) son especialmente
útiles si el trastorno no es muy grave, clientes están muy motivados y no pueden acceder por
razones geográficas, económicas o personales. Su eficacia puede ser menor que las
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intervenciones presenciales. Sin embargo, puede aumentar el número de los que no aceptan o
abandonan el tratamiento.

Colaboración del compañero o de personas allegadas

Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible, como mínimo 2 veces. La
persona allegada ha de recibir un entrenamiento específico y que tenga buena relación con el
cliente:

a) El colaborador observe alguna exposición asistida por el terapeuta.

b) El terapeuta asista como observador en 1 o 2 sesiones para comprobar que el colaborador


sigue las pautas correctamente.

Para complementar el entrenamiento se entregan unas guías básicas por escrito:

Los miedos y conductas de evitación pueden resultar difíciles de comprender para las

personas que no la padecen. Tienen que ponerse en el lugar del compañero e intentar
entender su punto de vista.

El apoyo y el ánimo de las personas cercanas es muy importante.

Algunos tipos de “ayuda” favorecen la dependencia e interfieren con el tratamiento.

La ayuda más importante es animarle y apoyarle para afrontar de manera gradual y

frecuente las situaciones que teme. Recordarle que no va a suceder nada grave durante la
práctica.

Elogiar sinceramente los esfuerzos que realiza y los logros que consigue. Puede ser útiles

pequeños detalles (obsequio sorpresa, invitación…) para celebrar avances.

No minimizar los logros que consigue, aunque sean lentos o pequeños, son muy difíciles

para el compañero.

El progreso no será lineal, sino que habrá retrocesos temporales.

Siempre que sea posible, que practique solo. En situaciones difíciles, acompañarle una vez

o como mucho tres o cuatro. Si le acompaña en alguna práctica tener en cuenta:

€ Animarle a comportarse con naturalidad.

€ Alentarle a centrar su atención en la actividad que está realizando.

€ No preguntarle continuamente cómo se siente.

€ En caso de que experimente una gran ansiedad:


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♣ Tranquilícele, no mostrarse asustado, preocupado o irritado.

♣ Dígale que lo que experimenta es solo ansiedad y que puede utilizar


estrategias de afrontamiento (respiración, autointrucciones).

♣ Reconfórtele cogiéndole la mano o abrazándole.

♣ Permítale abandonar temporalmente la situación. Cuando esté más


tranquilo, anímele a volver a practicar y aumente su confianza en si mismo.

♣ Si no se atreve, no obligarle, ya volverá al día siguiente.

€ Animarle a seguir adelante, pero sin forzarle.

€ Elogiarlo por sus esfuerzos y progresos.

Preguntarle por la práctica y mostrar satisfacción por el esfuerzo realizado y los logros

conseguidos, aunque sean pequeños.

La importancia de la autoexposición

Los clientes que más y mejor cumplen las actividades diarias de AEV tienden a mejorarán más.
para incrementar que el cliente realice tareas resulta esencial que entienda los beneficios que le
va a aportar y que las exposiciones se acuerden conjuntamente en vez de simplemente
asignarlas.

Es importante acordar en detalle en qué consistirán las actividades (lugar, personas implicadas,
conductas a realizar, cuñando se llevarán a cabo). Conviene preguntar al cliente posibles
dificultades que anticipa en la realización de actividades y buscar posibles soluciones. También
hay que preguntar por el grado en que se considera capaz de realizarlas y acordarlas con valores
del 80%. Conforme avanza el tratamiento hay que favorecer la máxima iniciativa.

El empleo de medicación

Hay que tomar fármacos solo cuando existan razones específicas que lo justifiquen, ya que puede
crear dependencia. Sin embargo, en la práctica clínica la mayoría de pacientes ya toman
medicación porque vienen derivados de médicos, en este caso es necesario mantenerla hasta que
aprendan recursos suficientes para manejar la ansiedad de forma satisfactoria. Si el cliente toma
medicación no de forma regular, sino solo en situaciones temidas, es aconsejable que deje de
hacerlo, porque es una conducta defensiva. Hay que transmitir el mensaje de que es la persona
quien controla la ansiedad y no el fármaco. Advertir que el consumo de cafeína y otros
estimulantes potencian la ansiedad y el abuso de alcohol y otros fármacos interfieren en el éxito
del tratamiento.

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Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposición

La eficacia de la EV aumenta cuando comunicamos expectativas de mejora de modo realista. Una


exposición exitosa es aquella en que se afronta la situación temida a pesar del miedo, hay
personas que solo se fijan en lo que no pueden hacer y no en lo que van consiguiendo. Es
importante entrenar al cliente a valorar los logros tomando como criterio su estado actual.

Hay que anticipar al paciente que el progreso no será lineal, que puede haber altibajos y
contratiempos

Autorregistro y revisión de las autoexposiciones

Para poder revisar la AEV conviene que el cliente complete al menos un autorregistro en el que
consten: fecha y actividad de exposición, duración, compañía (sí/no), ansiedad experimentada
(0-100), acciones realizadas para mantener la ansiedad, satisfacción con la propia actuación
(0-100), conclusiones extraídas. Si se sigue la perspectiva del aprendizaje correctivo, apuntar
también lo que más le preocupa que suceda y si ha ocurrido o no.

El autorregistro permite comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo para
someter a prueba las predicciones acerca de las situaciones temidas.

Las experiencias de AEV son discutidas al comienzo de la siguiente sesión, individualmente o en


grupo, y el paciente recibe la retroalimentación y reforzamiento. Plan suponiendo una aplicación
en el grupo:

Pedir a cada cliente que comente las actividades de exposición realizadas.

El grupo y los terapeutas refuerzan los esfuerzos y los logros conseguidos y ofrecen

sugerencias. Función del terapeuta es conducir la retroalimentación y corregir y


complementar los comentarios del grupo.

Acordar con cada cliente las exposiciones que intentará durante la próxima semana y

recordar la importancia de cumplimentar el autorregistro.

LA EXPOSICIÓN EN GRUPO

Es tan eficaz como la individual. Un terapeuta puede conducir bien un grupo de alrededor de 5
personas, pero cuando es más grande conviene contar con un coterapeuta.

El empleo de grupos tiene diversas ventajas:

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a) Permite comprobar al cliente que sus problemas no son únicos.

b) Facilita la exposición debido a la presión social, reforzamiento o modelado por parte de los
otros componentes.

c) Hay menos abandonos.

d) El reforzamiento por parte de los compañeros suele tener un mayor impacto que el
realizado por el terapeuta.

e) Provoca competitividad amistosa que estimula la exposición a las situacioens més difíciles.

f) Puede generar mejoras sociales adicionales .

g) Ahorra tiempo al terapeuta.

h) Tratamiento a más clientes y a un menor costo.

También tiene desventajas:

a) Algunos clientes pueden hacer modelados negativos o incorrectos.

b) Un componente puede estar celoso del progreso de los otros.

c) Puede perderse la flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales.

d) Situación de grupo puede poner ansiosa a algunos clientes.

EXPOSICIÓN SIMULADA EN LA FOBIA SOCIAL

Los programas de exposición para la fobia social implican como recurso esencial del tratamiento
la AEV, además de la práctica simulada de situaciones problemáticas o ensayos de conducta. Hay
datos de que la AEV puede ser más eficaz cuando se combina con exposición simulada o en vivo
asistida por el terapeuta o por otras personas allegadas. Se aconseja que al inicio del tratamiento
y también en situaciones difíciles para el cliente, la AEV sea precedida por la exposición simulada,
por la EV asistida o por la exposición imaginal.

La exposición simulada (o ensayo conductual) consiste en la exposición a situaciones sociales


temidas que son simuladas o reproducidas en la sesión terapéutica. De esta manera el terapeuta
tiene mucho más control sobre lo que sucede durante la exposición. Por lo general las situaciones
se simulan, aunque también pueden ser artificiales, aunque muy realistas.

La exposición simulada es más fácil de conducir si el tratamiento es en grupo, ya que los


miembros pueden colaborar en la representación de los roles. A pesar de que el tratamiento sea
grupal, las jerarquías son individuales. Permite crear situaciones más realistas, favorece la
generalización y permite que el terapeuta pueda dedicar su atención a observar la actuación y
anotar los datos que le permitirán conducir la retroalimentación. El psicólogo puede participar de
interlocutor cuando: a) no se dispone de personas para colaborar o b) al cliente le genera nivel
elevado de ansiedad la interacción con los colaboradores. En el grupo, la colaboración de otras
personas puede ser útil (6-9 sesiones).
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Por cuestión de tiempo es probable que no se puedan realizar todas las exposiciones de las
situaciones de la jerarquía mediante exposición simulada.

La primera situación que se trabaja ha de ser un nivel moderado, calificada con 50 en escala
0-100 de UMAs.

Las metas de cada exposición deben ser realistas y adecuadas a cada fase del tratamiento. Al
final del ensayo se revisa en qué medida se ha conseguido las metas junto con las oscilaciones de
nivel de ansiedad a lo largo de distintos momentos.

En la exposición simulada los ensayos pueden ocurrir sin retroalimentación específica sobre la
actuación, el énfasis está entonces en la exposición prolongada o repetida a una situación. Lo
usual es que los ensayos se combinen con retroalimentación y reforzamiento, el cliente primero
tiene que valorar su actuación y luego lo hace el interlocutor, u otros miembros del grupo o el
terapeuta. La retroalimentación de otros suele ser más realista que la del propio cliente y no
implica infravaloración. Cuando se detecten déficits en habilidades la exposición debe ser
integrada con el entrenamiento en habilidades sociales y no conviene precipitarse al introducir el
entrenamiento, también puede haber déficits por ansiedad).

La grabación de video facilita la retroalimentación y es fundamental para ayudar al paciente a


modificar la imagen distorsionada de sí mismo. No es necesario pasar toda la grabación, solo las
partes que se consideren necesarias para que el cliente vea diferentes percepciones subjetivas y
su comportamiento.

En los ensayos conductuales se debe tener en cuenta las posibles dificultades que pueden surgir
en la situación social. El cliente se prepara para lo que pueda ocurrir en la situación real, aumenta
su confianza y reduce la ansiedad anticipatoria.

Algunos clientes no informan de la ansiedad en las exposiciones simuladas. Las posibles razones
son:

a) La exposición no incluye aquello que teme realmente el paciente o lo hace de modo poco
destacado.

b) Los interlocutores no representan adecuadamente su papel; instruirlos o cambiar


miembros capaces de conseguir el efecto).

c) El cliente no cree en el procedimiento y no se implica en el mismo; se tiene que probar la


exposición imaginal y/o en vivo.

d) Las exposiciones son muy anisoginas y el cliente esté haciendo evitación cognitiva; se
tiene que empezar por situaciones más fáciles y discutir el papel negativo de la evitación.

EXPOSICIÓN MÁS PREVENCIÓN DE RESPUESTA EN EL TRASTORNO OBSESIVO-


COMPULSIVO

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Para entender el concepto de exposición más prevención de respuesta imaginamos un cliente que
presenta un TOC relacionado con el miedo a contaminarse. Al cliente le asalta la idea (obsesión)
de poderse haber contaminado al tocar o haber podido tocar a persona u objetos que pueden
estar sucios. Esta obsesión genera ansiedad, que puede afrontarse de dos modos: a) evitar tocar
los objetos ansiógenos y b) lavarse las manos repetidamente (compulsión). La evitación y
compulsión permiten prevenir la ansiedad o reducirla a corto plazo, son reforzadas negativamente,
contribuyen a mantener el problema, por ello en el tratamiento utilizamos la exposición, por
ejemplo, tocar el objeto anisogino, y la prevención de respuesta, por ejemplo, no realizar la
compulsión, rompiendo así el circuito que mantiene el problema y conseguir una habituación de la
ansiedad y la comprobación de que las predicciones negativas son erróneas.

Los contenidos más frecuentes de las obsesiones tienen que ver con la contaminación, dudas
repetidas e impulsos de carácter agresivo. La prevención de respuesta es más compleja cuando
las compulsiones son de carácter mental, por ejemplo, rezar, contar, repetir palabras…

La exposición más prevención de respuesta (EPR) implica una exposición repetida y prolongada,
con un mínimo de 45 minutos, a las situaciones o pensamientos que producen malestar. El cliente
debe abstenerse de llevar a cabo las compulsiones.

Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20 situaciones para cada miedo obsesivo y estas se jerarquizan
(escala USAs). La primera situación a trabajar es una moderadamente difícil (de 40-50 USAs);
luego se va procediendo gradualmente hasta el ítem final (100 USAs). Comenzar por situaciones
de solo 10-20 USAs tiene el inconveniente de que resulta difícil observar el proceso de
habituación, necesario para quien tolera mal la ansiedad.

La EPR puede llevarse a cabo diariamente los días laborables a lo largo de 3 semanas o de modo
menos intensivo (1-2 sesiones por semana). Algunos miedos obsesivos (contaminarse) pueden
trabajarse fácilmente en la consulta porque los elementos temidos están presentes. Sin embargo,
en la mayoría de los casos la exposición tendrá lugar en el entorno natural. Es importante que el
terapeuta o una persona entrenada estén presentes durante las primeras exposiciones para
prevenir las conductas defensivas del paciente y asegurar que la EPR se lleva a cabo
correctamente.

Antes y/o tras la exposición es habitual que terapeuta y paciente discutan aspectos como los
riesgos implicado (por ejemplo, en el caso de dejarse la televisión encendida), la sobreestimación
de su probabilidad (por ejemplo, la probabilidad real de que se produzca un incendio al dejar la
televisión encendida) y otros errores cognitivos como la responsabilidad exagerada e igualar
pensamiento con acción (por ejemplo, no diferenciar entre pensar que se va a hacer daño a
alguien y hacerlo).

Al menos en las primeras sesiones o en los ítems más difíciles, es usual que el terapeuta modele
la actividad de exposición antes de que la lleve a cabo el cliente. Durante la exposición, la
conversación se centra en las reacciones del cliente a la misma. El terapeuta debe estar
preparada para afrontar fuertes reacciones emocionales del cliente (lagrimas, silencios tensos,

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enfado); cuando estas ocurren, se habla sobre lo que ha ocurrido, pero no se para la exposición a
no ser que esto parezca esencial.

Cada paso de la jerarquía se trabaja en una sesión hasta que la ansiedad se reduce (40-50%).
Puede añadirse como criterio para dar por terminado un ítem que las reacciones del paciente
indiquen habituación. El nivel de USAs experimentado se valora cada 5-10 minutos. Si un ítem es
superado y aún queda bastante tiempo de sesión, se introduce uno nuevo; pero si queda poco
tiempo, es mejor no hacer esto, ya que el paciente no se habituará, acabará la sesión con un
malestar elevado y terminará por ejecutar sus rituales. Conviene representar gráficamente la
evolución de los niveles USAs a lo largo de la sesión y entre sesiones ara enseñársela al paciente.
Si por lo que sea debe terminarse una sesión antes de que la ansiedad se haya reducido, no se
enseña el grafico y se pide al cliente que continúe la EPR por su cuenta. Por otra parte, un ítem se
da por superado cuando solo produce un malestar bajo durante dos días seguidos.

Al menos en las sesiones iniciales, es útil repetir la exposición al último ítem de la sesión anterior
para determinar en qué grado persiste la reducción del malestar. Lo usual es que el nivel de
ansiedad haya aumentado algo respecto al fin de la exposición previa. Cuando se alcanza un nivel
de 20-25 USAs, se introduce el siguiente ítem de la jerarquía.

Con pacientes que presentan más de un tipo de obsesión suele ser mejor comenzar con el primer
tema obsesivo y progresar hasta que el paciente sea capaz de continuar por sí mismo con poca
ayuda. Luego se pasa al segundo tema obsesivo y se procede del mismo modo antes de seguir.
Además, es conveniente avisar a los pacientes que conforme progresa el tratamiento de un TOC
puede identificarse algún otro problema obsesivo que estuvo presente en el pasado.

Con relación a las personas que presentan rituales de comprobación, contiene tener en cuenta
que tras realizar la exposición no conviene que permanezcan en la situación, ya que esto les
permite realizar comprobaciones automáticas. Por lo tanto, una sesión incluye que el paciente se
exponga a la situación temida y luego abandona rápidamente la situación sin volver a la misma
durante un periodo prolongado de tiempo. Además, se le recuerda o se le pide que recuerde las
acciones de exposición realizadas y el hecho de no haber realizado ninguna comprobación.
También, el cliente debe repetir la exposición sin el terapeuta para que no pueda inferir.

Por último, cuando las acciones temidas son de bajo riesgo, pueden ser realizadas a propósito
como actividades de autoexposición.

La EV debe incluir la prevención de los rituales o compulsiones. Las formas de llevar a cabo esta
prevención pueden ser muy distintas. El grado de supervisión no parece afectar a los resultados,
pero si el rigor de las reglas. Los clientes siguen más fácilmente las instrucciones estrictas que
minimizan tener que decidir si una acción es un ritual o algo normal en comparación a las
instrucciones vagas que requieren juicios sutiles por parte del cliente o que le permiten hacer
compulsiones parciales.

Algunos autores recomiendan reglas estrictas para la prevención de respuesta, especialmente


cuando el tratamiento se aplica de modo intensivo.
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La prevención de respuesta total es más eficaz que la prevención parcial. El terapeuta debe
convencer al paciente de la necesidad de abstenerse de las compulsiones explicándole las
razones de esto y acordando actividades alternativas. Estas actividades deben ser incompatibles
con el ritual.

Es raro que los pacientes consigan eliminar de modo rápido y consistente sus rituales. Conviene
pedirles que lleven un autorregistro donde anoten tanto los deseos de realizar compulsiones como
las violaciones de las reglas de prevención; en este caso tiene que describir el ritual y la duración
del mismo. Estos datos son comentados con el terapeuta y pueden ser cruciales para encontrar
formas de resistir los rituales. El terapeuta debe indicarles que una vez realizado el ritual, la mejor
estrategia para contrarrestrarlo y luchar contra el desaliento, es practicar de nuevo la
autoexposicion a la situación o pensamiento que ha disparado el ritual, sin llevar a cabo este y
hasta que se reduzca marcadamente el malestar.

Por otra parte, otros autores proponen que cuando un paciente tiene dificultades para prevenir las
compulsiones mentales, se busque una actividad mental atractiva que la persona pueda llevar a
cabo en lugar de hacer el ritual (sudokus, crucigramas o leer). Si un paciente no informa de sus
rituales al terapeuta, ya sea deliberadamente o por no ser consciente de los mismos, existen tres
alternativas: a) Pedir a una persona allegada, con el consentimiento previo del paciente, que
informe al terapeuta. b) Pedir a la persona allegada que avise de modo adecuado al paciente
cuando viola las reglas. c) Reunirse el terapeuta con el cliente y la persona allegada para discutir
los progresos y las dificultades surgida. Esta persona de apoyo puede señalar al paciente lo que
está haciendo o evitando y preguntarle si cree que es algo de tipo obsesivo-compulsivo; si la
respuesta es alternativa, le pregunta si es algo que ya está trabajando en terapia. No es raro que
al eliminar los rituales aparezcan otros rituales o conductas sutiles de evitación. Es conveniente
preguntar específicamente al paciente si ha pasado a realizar otras cosas para aliviar la ansiedad.

Un tipo frecuente de ritual es la búsqueda repetida de tranquilizacion por parte de otros para
reducir el malestar obsesivo (pedir confirmación a la pareja de si se ha cerrado el gas). El
terapeuta debe mostrar al paciente que el alivio producido por la tranquilización es transitorio,
decirle que deje de buscar tranquilización.

Asimismo, se pide a las personas del entorno del cliente que dejen de proporcionarle
tranquilización. Aunque esta medida es terapéutica, suele producir ansiedad y/o ira en el paciente.

El papel de los familiares y amigos del paciente es importante en el tratamiento del TOC. Muchas
veces, las personas allegadas se acomodan a las conductas de evitación y a los rituales del
paciente. Las conductas de acomodación de familiares y amigos deben ir siendo eliminadas como
parte de las actividades de EPR. En otros casos los conflictos surgen por las reacciones negativas
de las personas allegadas ante el TOC y su tratamiento; por ejemplo, frustración, hostilidad… En
este caso el terapeuta deberá trabajar con las personas del entorno para cambiar estas actitudes
negativas.

Exposición de la bulimia nerviosa y otros trastornos de alimentación

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Según algunos datos, se dice que el tratamiento más eficaz para la bulimia nerviosa es la TCC.
Sin embargo, encontramos dos tipos de exposición prolongada más prevención de respuesta, con
el terapeuta y con diferentes finalidades:

1. Exposición a la tentación más prevención de la ingesta y de los atracones: La exposición


sería los estímulos asociados con los atracones y la prevención de la respuesta sería darle
a la persona la instrucción de no comer y de aguantar hasta que se reduzca el impulso.
Después se le dice a la persona que jerarquice situaciones de alto riesgo para los
atracones y que imagine que está en una de estas situaciones de riesgo. La finalidad es
disminuir el impulso de comer.

2. Exposición a comer los alimentos evitados más prevención del vómito: La exposición sería
comer alimentos que provoquen deseos de vomitar y la prevención de respuesta sería que
la persona no pudiera vomitar durante 2,5 horas. La finalidad es reducir la ansiedad sin
acudir al vómito. Este tipo de exposición incluye la reestructuración cognitiva.

Otros tipos de exposición empleados en los trastornos de alimentación:

- Restablecer más o menos gradualmente tres comidas regulares y dos tentempiés al día y,
también, introducir gradualmente en la alimentación los alimentos evitados. Esta
introducción gradual de los alimentos prohibidos es menos probable que siente ansia por
dichos alimentos y los convierta en componentes habituales de sus atracones. Alimentos
prohibidos harían referencia a aquellos muy calóricos.

- Afrontar gradualmente todas aquellas situaciones relacionadas con la comida que crean
ansiedad y que se tienden a evitar (todas la situaciones referidas al propio cuerpo y
apariencia).

- Exponerse a las distintas partes del cuerpo con la finalidad de reducir los sentimientos
negativos respecto a la apariencia física (la paciente observa las diferentes partes de su
cuerpo, hasta que se le reduzca el malestar). Además, se tendrían que eliminar las
posibles conductas defensivas como pesarse cada día.

- Exponerse a situaciones que producen sentimientos negativos respecto a la apariencia


física, por ejemplo, llevando ropa más ajustada.

Otro tipo de exposición no tanto investigada sería la exposición imaginal prolongada a las
situaciones, sensaciones, pensamientos y sentimientos asociados con los atracones así como a
las consecuencias temidas.

Exposición en el juego patológico

También se usa la exposición con prevención de respuesta. En este caso, la exposición sería
permanecer ante el estímulo que le incita a jugar (máquina tragaperras) y la prevención de
respuesta sería la desaparición del impulso de jugar y no realizar la conducta de juego.

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Sin embargo, antes de aplicar la exposición, se debe utilizar el control de estímulos, una técnica
que implica que el paciente acepta una serie de normas (no tener acceso al dinero, etc.). Cuando
el cliente deja de jugar, se introduce la exposición con prevención de respuesta, controlando
gradualmente el control de estímulos.

Pautas para conducir la exposición:

- Explicar al cliente los objetivos.

- Entrar cada día con un colaborador en los bares locales de juego pudiendo consumir
alguna bebida pero que no se alcohol.

- Acercarse a la máquina y concentrarse en todas las sensaciones que experimenta.

- Concentrarse en lo que hace sin distraerse hablando con el colaborador.

- Hacer un mínimo de media hora de exposición, hasta que esté tranquilo y no tenga ganas
de jugar.

- Completar un autorregistro donde apunte lo que ha pasado. Además, tiene que practicar
todos los días una o más veces.

Cuando el cliente controla el impulso de jugar en las condiciones anteriores puede aumentarse la
dificultad de la exposición (por ejemplo darle más dinero de lo que vale la consumición para ver si
tendría la tentación de jugar). Finalmente, el uso de esta exposición es para prevenir recaídas.

Exposición en el alcoholismo

La exposición en el tratamiento del alcoholismo son las señales y situaciones que favorezcan la
bebida (olor de un vaso de vino) y la prevención de respuesta sería la reducción del impulso de
beber y no tomar alcohol. Por otra parte, si el objetivo es conseguir un consumo moderado en vez
de la abstinencia, se le dice al paciente que beba una dosis preparatoria de alcohol antes de la
exposición para reducir el impulso de beber y aumentar las expectativas de autoeficacia de la
persona sobre el control de la conducta de beber.

El procedimiento de Dawe tiene las siguientes pautas:

- Se explican los fundamentos, objetivos y procedimiento de la exposición.

- El programa son 8 sesiones de exposición de 30-50 minutos.

- Antes de cada sesión se hace un análisis de aliento al paciente.

- El cliente se expondrá a ver, tocar y oler su bebida alcohólica preferida y a las señales
interoceptivas del consumo de alcohol.

- Al comienzo de la sesión, el paciente tiene que hacer dos valoraciones de 0 a 10 de sus


ganas de beber y después de haber tomado una dosis preparatoria de alcohol servido de
la manera como lo suele tomar.

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- El propósito de la sesión es resistir el deseo de beber, aunque no de le impedirá que lo


haga.

- La exposición comienza con las señales visuales y cuando las ganas de beber han
reducido, se pasa al componente táctil y, finalmente, al componente olfativo. La exposición
continúa hasta que ocurra la habituación, y es aquí cuando termina la sesión.

- El paciente debe hacer exposición mediante actividades entre sesiones. Éstas consisten
en una primera dosis tanto en contextos donde bebía habitualmente como en contextos
nuevos.

En este tipo de exposición, se centra primero en el alcohol y después en las situaciones externas
asociadas a su consumo, incluyendo las señales internas (expectativas de un posible consumo,
estados de ánimo disfóricos.

Graziani explica un programa de tratamiento mezclando exposición con estrategias de resolución


de problemas. Se emplea la exposición imaginal a las situaciones de alto riesgo junto con la EV a
la bebida preferida. Durante la exposición, el paciente va calificando de 0 a 100 su deseo de
beber. Cuando finaliza la exposición, se le pide al paciente que identifique posibles estrategias
para reducir el deseo de beber y que las analice. A continuación, se retoma la exposición imaginal
y en vivo a la situación inicial y cuando aumenta notablemente el deseo de beber, se pide al
paciente que aplique alguna de las estrategias seleccionadas previamente. Cuando disminuye el
deseo, se le pide que vuelva a concentrarse en la bebida hasta que el deseo vuelva a disminuir.

II. EXPOSICIÓN EN LA IMAGINACIÓN

Consiste en imaginar de forma deliberada, sistemática y lo más vívida posible que se están
experimentando las situaciones y estímulos temidos. Este tipo de exposición es útil cuando se
emplea sola, pero suele ser menos eficaz que la EV, por lo tanto, tendría que ser complementada
con práctica en la vida real. Sin embargo, tiene una serie de aplicaciones importantes:

- En situaciones en las cuales es inadecuado, difícil o caro aplicar la EV.

- Para afrontar eventos internos como miedo a tener una enfermedad.

- Cuando el cliente sigue teniendo miedo a las peores consecuencias aun habiendo
superado la situación en vivo.

- Cuando el cliente tiene un nivel de ansiedad muy alto y no quiere empezar con la EV. O
cuando el cliente ha tenido un contratiempo en una exposición y tiene miedo.

Existen tres tipos de exposición en imaginación: muy breve, breve y prolongada.

Evaluación y entrenamiento de la capacidad de imaginación

Se evalúa la capacidad que tiene el cliente para imaginar de manera clara mediante un
procedimiento. En primer lugar, se explica el objetivo de evaluar la capacidad de imaginación y, si

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hace falta, hacer un entrenamiento y se explica el procedimiento que se va a utilizar. Luego se


describe la escena al cliente y posteriormente se evalúa la calidad de la imaginación.

- Preparar al cliente para la presentación de la escena, en el cual éste tiene que intentar
experimentar las sensaciones que le describe el terapeuta. Pueden darse algunas
instrucciones breves de respiración y relajación.

- Presentación de la escena: debe incluir otra modalidad sensorial a parte de la visual.

- Evaluación de la calidad con la que ha imaginado la escena, se le pide al paciente que


valore de 0 a 8 el realismo con que ha imaginado la escena. Una vez terminada la escena
se puede repetir la misma escena y que el paciente se fije en las cosas que no se ha
imaginado o se puede cambiar de escena.

Puede pasar que una persona con poca imaginación para las escenas neutras imagine de forma
vívida las escenas que teme. Sin embargo, también puede ocurrir lo contrario: que una persona
imagine muy bien las escenas neutras pero no pueda imaginar las escenas ansiógenas porque
usa conductas de evitación. Es importante evaluar también una escena ansiógena para el cliente
para comprobar si es capaz de hacerlo (es capaz si la escena ansiógena le produce ansiedad,
porque es como si estuviera viviendo la situación real).

Decidiremos si es necesario o no realizar un entrenamiento según:

- Si el cliente imagina las escenas perturbadoras y responde a las mismas con una emoción
adecuada, no hace falta entrenamiento.

- Si el cliente tiene problemas para imaginar las escenas perturbadoras, se llevará a cabo un
entrenamiento con: escenas neutras, escenas no relacionadas con el problema y escenas
perturbadoras. El procedimiento es similar al de durante la evaluación. También se
acuerdan tareas entre sesiones para que el cliente practique fuera de consulta.

- Si el cliente imagina bien las escenas neutras pero no las perturbadoras, el entrenamiento
se centrará en la imaginación en éstas últimas.

Es importante adaptar la presentación de la escena a las características de cada cliente. En el


cuadro siguiente se enumeran los problemas y las posibles soluciones de la imaginación.

(TAULA PÁGINA 36)

Elaboración de una jerarquía

Las pautas son las mismas que en la EV, pero con algunas diferencias:

- El número de ítems depende del problema y del tipo de exposición imaginativa (si es
breve, 10-20 ítems, de ansiedad baja a máxima; si es prolongada o no hay jerarquía, se
empieza por una ansiedad moderada).

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- Las situaciones en la jerarquía deben ser muy específicas para poder ser imaginadas
vívidamente y para poder ordenarlas.

- Las escenas deben ser relevantes y variadas, con un contenido concreto de cada escena
dependiendo del cliente. A veces se aplicará el uso de vídeos o fotografías, como
programas de realidad virtual.

Tipos de exposición en la imaginación (tres grandes grupos):

1. Exposición muy breve: la escena se imagina alrededor de 60 segundos si la persona no


presenta ansiedad y, si es así, se termina con la escena para que se relaje y pueda volver a
empezar. El ejemplo típico es la desensibilización sistemática (poco usado por eso). Hay un uso
de jerarquía gradual.

2. Exposición breve: la escena se imagina hasta que la persona ha reducido su ansiedad o hasta
que han pasado 10 minutos como máximo. Uso de jerarquía gradual.

3. Exposición prolongada: la escena es imaginada hasta que la persona reduce su ansiedad y eso
lleva entre 25-120 minutos según si se emplea jerarquía o no y de la graduación de ésta. Se
pueden usar o no estrategias de afrontamiento.

Exposición breve

Esta exposición es graduada (de nivel de ansiedad bajo hasta el nivel máx de ansiedad). La
duración de la sesión es de 20 minutos, con 1 a 3 pasos.

Si un paciente no indica ansiedad, se debe mantenerse en la escena durante 60 segundos. De lo


contrario, si un paciente indica ansiedad, se le pide que siga imaginando la escena y que maneje
la ansiedad mediante estrategias de afrontamiento. Cuando se le ha reducido la ansiedad, el
cliente se mantiene otros 60 segundos más antes de terminar la imaginación. Cada visualización
debe durar 10 minutos máx, y después de ésta se evalúan diferentes aspectos. El criterio para
pasar al siguiente paso de la jerarquía es realizar dos exposiciones seguidas de 60 segundos sin
ansiedad o habiéndola afrontado rápidamente. La sesión termina con una escena que no genere
ansiedad.

Exposición prolongada (suele durar de 90-120 minutos)

Los diferentes tipos de exposición prolongada difieren en diferentes aspectos:

- Graduación de la exposición: aunque en ocasiones no se emplea una jerarquía, casi


siempre existe un cierto nivel de jerarquización, aunque menor que en la exposición breve.

- Estrategias de afrontamiento: en algunos procedimientos se emplea después o durante la


exposición y en otros no.

- Hay diferente modos de presentar las escenas.

- Evaluación periódica del nivel de ansiedad y de la viveza de la imagen.

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- Estrategia de mantener un periodo de emoción más intensa. Además, imaginación


deliberada de las consecuencias temidas.

- Criterios para dar por terminada la presentación de una escena cuando se ha reducido la
ansiedad un 50 % o un 2 en la escala de 0-8. Por otra parte, una escena se supera cuando
solo produce un malestar bajo durante dos sesiones o dos presentaciones seguidas.

Es recomendable: no terminar la sesión si la ansiedad del cliente es elevada, en este caso, habrá
que hablar y discutir la experiencia de la exposición, ya que aportará nueva información sobre los
miedos del cliente. En los caso en los que se emplean variantes de exposición que generan una
gran cantidad de ansiedad (exposición prolongada a recuerdos traumáticos), hay más abandonos
y, por lo tanto, hace falta hablar con el paciente y justificar las razones de la exposición. Los
clientes con una ansiedad excesiva y persistente, pueden dejar de imaginarse la escena o pueden
procesar la información de manera incompleta de forma que la ansiedad no reduce. Si pasa esto,
hay que usar un enfoque más gradual (por ejemplo, utilizar estrategias de afrontamiento). Es útil
usar reestructuración cognitiva cuando el paciente malinterprete la información. Encontramos tres
versiones básicas de la exposición prolongada:

1. Exposición prolongada sin estrategias de afrontamiento

La exposición imaginal prolongada se basa en un modelo de habituación a la ansiedad (tanto


dentro como entre sesiones) y no incluye estrategias de afrontamiento. Las escenas deben incluir
el miedo nuclear del cliente y las consecuencias negativas temidas por éste. Además, deben estar
los elementos situacionales, respuestas fisiológicas, respuestas cognitivas y conductuales
asociadas con el miedo.

2. Exposición prolongada con estrategias de afrontamiento tras la exposición

Uso de reestructuración cognitiva. Se exponen repetidamente imágenes preocupantes para


conseguir reducir la ansiedad y así, en una segunda fase, aplicar las estrategias de afrontamiento
aprendidas. También se tienen que identificar las áreas principales de preocupación de un
paciente y ordenar las imágenes. Una vez esto, se evoca vívidamente la primera imagen
preocupante, pensando en la peor consecuencia temida que se le ocurra al paciente. Cuando el
paciente imagina vívidamente, se le dice que vuelva a reevocar las imágenes y que las mantenga
durante 25-30 minutos sin usar las estrategias de afrontamiento y, de mientras, se hacen
calificaciones de la ansiedad cada 5 minutos aprox. Cuando esté habituado a la ansiedad, se le
pide que genere alternativas a la peor consecuencia anticipada y decir qué podría hacer en caso
de que ocurriera. Finalmente, cuando hay un nivel ligero de ansiedad, se pasa a la siguiente área
de preocupación de la jerarquía.

3. Exposición prolongada con estrategias de afrontamiento durante la exposición (Fases de un


caso de TEPT con reestructuración cognitiva):

Fase 1: Revivir el trauma en la imaginación, se explica al cliente que revivir el trauma en la


imaginación permite reducir las emociones asociadas y descubrir las cogniciones perturbadoras

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que se trabajarán en la reestructuración cognitiva. En un momento de máxima intensidad


emocional, se le pregunta al cliente qué cosas se le están pasando por la cabeza.

Fase 2: Reestructuración cognitiva sin exposición

Cuando se han identificado los momentos de máxima intensidad, se usa la reestructuración


cognitiva para cambiar significados erróneos. Sin embargo, es mejor aplicar la reestructuración
cognitiva durante la exposición, ya que aplicarla sin la exposición es insuficiente porque no se está
reviviendo imaginalmente el trauma.

Fase 3: Reestructuración cognitiva dentro de la exposición

Aquí se revive en la imaginación todo el evento traumático y cuando se llega a un punto de


máxima intensidad emocional, se le pide al cliente que se mantenga en las imágenes y, a
continuación, se emplean argumentos previamente ensayados.

Exposición en el tratamiento de la pesadilla y la pena mórbida

Encontramos dos tipos de exposiciones. En primer lugar, la exposición sin escena de dominio, la
escena imaginada tiene una implicación emocional y se mantiene hasta que la ansiedad se
reduce. En segundo lugar, tenemos la exposición con escena de dominio en la cual la escena
imaginada se afronta con una escena que presenta modificaciones contrarrestantes al afecto
negativo de la escena. Algunos autores como Krakow, hablan del ensayo imaginal, que consiste
en escribir una pesadilla reciente y cambiarla como el paciente quiera. En teoría, este nuevo
sueño tiene menos elementos negativos que la pesadilla original. Una vez esto, el paciente tendrá
que imaginarse esta escena tanto en sesión como entre sesiones.

III. EXPOSICIÓN INTEROCEPTIVA

Consiste en exponerse sistemática y deliberadamente a las sensaciones corporales que están


asociadas con la ansiedad o el pánico. Se usa mayoritariamente en el trastorno de pánico sin
agorafobia o con agorafobia) y es usual que se use como técnica preparatoria para la EV (el
paciente se expone a las sensaciones temidas y luego se expone a la vida real, aunque hay muy
pocos datos empíricos sobre la eficacia de que se emplee antes que la EV.

La exposición interoceptiva tiene diversos objetivos: reducir la ansiedad, poner a prueba las
creencias del cliente respecto a las consecuencias negativas, facilitar el manejo de las
sensaciones temidas con estrategias de afrontamiento, aceptar y tolerar les estados emocionales
negativos y sensaciones somáticas. También ayuda a que el cliente vea que puede provocar
muchas de las sensaciones que tiene y se puede evaluar las dificultades en la EV si el cliente no
reduce su ansiedad. La exposición interoceptiva se practica primero en consulta con el terapeuta y
luego con tareas entre sesiones.

Exposición interoceptiva en la consulta, hay que explicar al cliente los objetivos y el


procedimiento de la técnica para hacerle ver al cliente que puede manejar la ansiedad y que las

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consecuencias temidas no ocurren. Si un cliente plantea reservas hacia la técnica, hay que utilizar
recursos.

Elaboración de la jerarquía para la exposición interoceptiva

El primer paso para provocar las sensaciones temidas es identificar los medios que permitan
reproducirlas. Barlow elabora siete ejercicios diferentes que producen en los pacientes
taquicardia, palpitaciones, falta de alientos, mareo, hiperventilación, despersonalización y tensión.
Cuando el paciente hace los ejercicios informa de las sensaciones experimentadas y las clasifica
según la intensidad de éstas, según el nivel de ansiedad y según el grado de similitud con las
sensaciones experimentadas durante los ataques de pánico. Después se seleccionan y se
ordenan los ejercicios según el grado de ansiedad que produzcan, teniendo una jerarquía. Los
ejercicios se pueden simplificar cuando se han obtenido datos de evaluación, escogiendo aquellos
más relacionados con las situaciones temidas por el paciente.

Barlow propone muchos más ejercicios que se pueden consultar en el súper manual de clínica. Si
ninguno de éstos produce inicialmente ansiedad, deben evaluarse las causas y buscar soluciones
en la súper tabla de la página 52.

Guías para la exposición interoceptiva, la cual se practica primero en la consulta y en casa.


Cuando el cliente domina el procedimiento, éste se integra con la EV a las situaciones temidas.

Guías:

- atención a las sensaciones: el cliente debe experimentar las sensaciones tan fuerte como
pueda y tiene que concentrarse en ellas de una manera objetiva y tiene que experimentar
totalmente las sensaciones para tener una tendencia a la aproximación, pasando de ser
una víctima a ser un observador activo. El cliente no debe aplicar conductas defensivas ni
estrategias de afrontamiento antes o durante la exposición.

- Prácticas de cada ejercicio: el paciente dice lo que más le preocupa al practicar el


ejercicio. Cuando el paciente practica el ejercicio y levanta la mano conforme nota las
sensaciones temidas, tiene que estar 30 segundos más haciendo el ejercicio. A medida
que se produce habituación del miedo, los tiempos de exposición pueden incrementarse
gradualmente.

- Utilización de estrategias de afrontamiento: no se deben emplear nunca antes del ejercicio


o durante. No obstante, existen discrepancias entre autores en relación a si es
recomendable usar o no estrategias de afrontamiento después del ejercicio. (tabla súper
bonita de la página 54). Si un cliente usa estrategias de afrontamiento como conductas
defensivas después del ejercicio, se le hace repetir la exposición sin que aplique las
estrategias para hacerle ver que no pasa nada.

- Criterios para terminar un ejercicio y pasar al siguiente ítem: según Barlow y Craske, el
ejercicio se repite en sesiones posteriores hasta que el paciente aprende que las
consecuencias que teme no ocurren y su nivel de ansiedad es leve (2 de 10). El objetivo
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es repetir los ensayos hasta que las sensaciones produzcan una ansiedad mínima pero no
con la idea de que las sensaciones se reduzcan o desaparezcan.

- Práctica entre sesiones: algunos autores dicen de practicar tres veces al día, mientras que
otros dicen de practicar en casa hasta conseguir la habituación. La práctica en casa ayuda
a poder generalizar. Si un cliente tiene miedo a practicar solo en casa se le puede
preguntar que cree que podría pasar y aplicar reestructuración cognitiva. También se
podría emplear una aproximación gradual, empezar con un acompañante y poco a poco
que el paciente sepa hacerlo solo. En la sesión próxima se revisan las prácticas hechas en
casa, y si éstas no producen ansiedad en casa ni en la consulta, se pasa al siguiente
ejercicio de la jerarquía.

Exposición interoceptiva en actividades de la vida diaria

Una vez superados los ejercicios de exposición interoceptiva, se tiene que integrar la exposición
interoceptiva con la EV, se le pide al cliente que afronte las situaciones reales que le generan las
sensaciones que teme.

Guías:

- Elaboración de la jerarquía de la EV con situaciones de la vida diaria donde el paciente


tiene miedo a afrontarlas. Las tiene que poner en orden de menor ansiedad a más
ansiedad. Es importante que no use conductas defensivas.

- Exposición de las situaciones: normalmente se usa la guía de la EV combinada con


estrategias de afrontamiento. Sin embargo, hay actividades que no se pueden repetir
constantemente y lo que se puede hacer es combinar dos actividades que generen la
misma ansiedad. Hay que informar al paciente de que las sensaciones en la vida real son
menos predecibles y controlables que la exposición interoceptiva pero siguen no siendo
peligrosas.

- Criterio para pasar al siguiente ítem: la actividad se repita hasta que el cliente vea que las
sensaciones no son peligrosas y hasta que su nivel de ansiedad sea leve.

- Estrategias de afrontamiento: no todos los autores son partidarios de emplearlas. Barlow y


Craske dicen que en la vida diaria, el paciente puede practicar las estrategias de
afrontamiento mientras afronta las situaciones temidas en caso de una ansiedad excesiva
ya que las actividades en la vida diaria son más duraderas y las sensaciones tienen un
mayor grado.

- Problemas para experimentar las sensaciones: si en la EV el paciente no experimenta las


sensaciones temidas, debe practicar los ejercicios de la exposición interoceptiva en la
situación real. En pacientes que no se atreven a usar la exposición interoceptiva en la
situación temida, puede procederse gradualmente.

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Manual Psicologia Clínica

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