Borang Portofolio

No ID dan Nama Peserta

: 2010.02.01. / dr. Fadil Hidayat

No ID dan Nama Wahana : RSU Lubuk Basung Topik Tanggal (Kasus) Nama Pasien Tanggal Presentasi Nama pendamping Tempat Presentasi Objektif Presentasi : Sindroma Obstruksi Pasca Tuberkulosis : 19 Maret 2010 : Tn. D : Maret 2010 : dr. Hendri Rusdian, M. Kes : Aula Komite Medik RSU Lubuk Basung : Keilmuan Diagnostik Deskripsi : Tn. D, 52 tahun, sesak nafas, batuk berdahak, demam (-), nyeri dada (-), oedem (-), riwayat TB tahun 2008 dan pengobatan tuntas , kontol teratur dan periksa sputum ke pusksesmas lubuk basung hingga tahun 2009 Tujuan : Menegakkan diagnosis dan mengobati SOPT : Kasus : Presentasi dan diskusi No RM : 90765

Bahan Bahasan Cara Membahas Data Pasien
-

Nama / Umur No. Rekam Medik

: Tn. D / 52 tahun : 90765

Data Utama Untuk Bahan Diskusi
1. Diagnosis

: Sindroma Obstruksi Pasca Tuberkulosis

Gambaran Klinis :
-

Sesak nafas yang dirasakan semakin berat sejak 15 menit sebelum masuk RS. Pasien sudah mengeluhkan sesak sejak 1 minggu sebelumnya, sesak bertambah dengan beraktivitas, tapi tidak begitu mengganggu sehingga tidak dibawa berobat, tidak dipengaruhi cuaca/makanan, sesak pada saat tidur malam hari tidak ada.

-

Batuk berdahak ada sejak 1 minggu sebelum masuk RS, dahaknya berwarna putih, darah tidak ada

-

Demam tidak ada Nyeri dada tidak ada Kaki sembab tidak ada Buang air kecil dan buang air besar biasa

2. Riwayat Pengobatan : Tidak ada 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasein didiagnosis TB pada tahun 2008 dan melalukan pengobatan tuntas, dan BTA (-). Riwayat penyakit asma, diabetes mellitus, hipertensi, jantung dan ginjal tidak ada. 4. Riwayat Keluarga : Pasien memiliki 3 orang anak. Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan/ kebiasaan :

Supir Riwayat merokok sebelum TB ± 1 bungkus/hari dan behenti sejak menderita TB 6. Lain – lain :

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum
     

: tampak sakit sedang : komposmentis kooperatif : 140/90 : 112 kali/menit : 29 kali/menit : 36,5 0C

Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Telinga, Hidung, dan Tenggorokan : tidak ada kelainan Leher : tidak ada pembesaran kel. Tiroid dan JVP 5-2 cmH2O KGB : Tidak ada pembesaran Thorak : Paru: inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris : fremitus meningkat kiri dan kanan : redup :bronkovesikuler, wheezing -/ronkhi kering +/+,


  

Jantung : irama teratur, batas jantung sukar ditentukan, bising tidak ada

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-)  Hb Leukosit Ht Pemeriksaan laboratorium : : 14,5 gr/dl : 5400/mm3 : 45%

Trombosit : 197.000

Rontgen thorax: tampak garis-garis fibrosis dan kalsifikasi dilapangan

paru kiri dan kanan

Penatalaksanaan : Awal : O2 2L

Konsul Spesialis Penyakit Dalam Advise : IVFD RL 25 tetes/menit Cefotaxime 1 gr/12 jam Cravit 1x500mg Ambroxol 3x30 mg

Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 20 Maret 2010 Eritrosit Hitung jenis Ureum Kreatinin : 5.080.000 : 0/0/2/64/27/7 : 14 : 1,0 LED SGOT SGPT : 15 : 33 : 32

Bilirubin total : 0,82 Bil indirek Bil direk Urinalisa :0,44 : 0,38

: warna kuning muda, pH : 7 Albumin (-). Reduksi (-) Bilirubin (-) Eritrosit (-), leukosit (-), silinder (-), kristal (-), epitel (-)

BTA sputum : negatif

Daftar Pustaka : Aida,Nur. Cermin Dunia Kedokteran. Patogenesis Sindrom Obstruksi Pasca Tb. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05PatogenesisSindrom99.pdf/05Patogenesis Sindrom99.html . diakses tanggal : 25 Maret 2010 Yunus, Faisal. Cermin Dunia Kedokteran. Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruksi. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08UjiFaalParu084.pdf/08UjiFaalParu084.ht ml . diakses tanggal : 25 Maret 2010

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful