ACTUALIZACIÓN

Neumonías adquiridas en la comunidad

P. Resano Barrio*
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.

Palabras Clave: Resumen

- Neumonía adquirida en la La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria se define como una infección aguda
comunidad del parénquima pulmonar que afecta a sujetos inmunocompetentes no hospitalizados, y que se caracteri-
- Streptococcus pneumoniae za por la presencia de fiebre junto con síntomas respiratorios, así como por la existencia de infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax no explicados por otra causa, siendo por tanto imprescindible la
- Escalas pronósticas realización de esta última para establecer el diagnóstico de la enfermedad. Su incidencia en España se
- Tratamiento sitúa entre el 5 y el 11% de la población adulta. El diagnóstico sindrómico de NAC se basa en la existen-
cia de una clínica de infección aguda, acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la
radiografía de tórax. La clasificación de la enfermedad en función de la gravedad es fundamental para
establecer el tratamiento. El tratamiento antibiótico de la NAC es fundamentalmente empírico en la ma-
yoría de los casos, debiéndose iniciar lo más rápidamente posible, con el fin de conseguir una reducción
de la morbimortalidad.

Keywords: Abstract
- Community-acquired Community-acquired pneumonia
pneumonia Community-acquired pneumonia (CAP) or out-of-hospital pneumonia is defined as an acute lung
- Streptococcus pneumoniae parenchyma infection concerning immunocompetent non-hospitalized patients. Clinical features are
- Prognostic scales fever and respiratory symptoms, as well as demonstrable lung infiltrate not explained by another cause; a
chest radiograph is necessary in order to establish the diagnosis of CAP and to differentiate it from other
- Treatment respiratory illnesses. In Spain, its incidence ranges among 5% to 11% of adult population. Syndromic
diagnosis is based on clinical features of acute infection and in the presence of a pulmonary infiltrate
revealed by chest radiography. Most CAP patients are treated with antibiotics empirically and, in order to
reduce morbidity and mortality, it has to be early administrated.

Concepto y clasificación
La neumonía es una lesión inflamatoria pulmonar en res-
puesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y
al parénquima, siendo, por tanto, un concepto histológico
y microbiológico. En la práctica clínica habitual su diagnós-
tico suele ser sindrómico y se basa en la presentación de un
cuadro clínico compatible junto con la demostración de
un infiltrado radiológico. La etiología y el pronóstico varían
en función del lugar de adquisición, de ciertos factores rela-
cionados con el huésped y del germen causal. Las neumonías
*Correspondencia
Correo electrónico: presanob@gmail.com
pueden clasificarse en función del agente causal (por ejem-
plo, neumonía neumocócica), por el tipo de afectación ana-
tomopatológica (lobar, bronconeumonía, neumonía necroti-
zante), siendo la clasificación más importante la que se hace
en función del huésped (inmunocompetente e inmunodepri-
mido) y en función del ámbito de adquisición. La neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria se de-
fine como una infección aguda del parénquima pulmonar
que afecta a sujetos inmunocompetentes no hospitalizados y
se caracteriza por la presencia de fiebre junto con síntomas
respiratorios (como disnea o taquipnea), así como la presen-
cia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax no
explicados por otra causa, siendo por tanto imprescindible la
realización de esta última para establecer el diagnóstico de
esta enfermedad. Es importante diferenciar la NAC de aque-

Medicine. 2018;12(64):3751-62 3751

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

lla neumonía que aparece en los pacientes ingresados en un TABLA 1

hospital o inmunodeprimidos que tienen un espectro etioló- Variables que pueden influir en el espectro etiológico de la neumonía
adquirida en la comunidad
gico distinto y, en general, un peor pronóstico. La NAC en
adultos continúa siendo una causa frecuente de morbilidad y Población
de mortalidad a pesar de los progresos alcanzados en los úl- Edad
timos años en el manejo de las infecciones respiratorias, de Inmunodepresión
ahí que existan guías de práctica clínica que tienen por obje- Corticoterapia prolongada
tivo aproximar la mejor evidencia científica a la decisión clí- Trasplante
nica. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Neutropenia
Comorbilidades

Epidemiología Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Neoplasia
Cardiopatía
La incidencia en España se sitúa entre 2 y 10 casos por 1.000
Diabetes mellitus
habitantes/año, siendo más frecuente en varones, en edades
Alcoholismo
avanzadas de la vida y en presencia de diversos factores de
Alteración del nivel de conciencia
riesgo, entre ellos, consumo de alcohol y tabaco, malnutri-
Lugar geográfico
ción, uremia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Gravedad (en función del lugar de tratamiento)
(EPOC)1,2. La mayoría de los pacientes con NAC se tratan Leve (ambulatorio)
de forma ambulatoria y, en estos casos, la mortalidad es ge- Moderada (hospitalización)
neralmente menor del 1%. El número de ingresos aumenta Grave (unidad de cuidados intensivos)
con la edad (1,29 por 1.000 en pacientes de 18 a 39 años Métodos microbiológicos
frente al 13,21 por 1.000 en aquellos de 55 años o más) y Interpretación de resultados microbiológicos
entre un 1,2 y un 10% de los pacientes hospitalizados por
NAC precisan ingreso en un servicio de medicina intensiva.
La mortalidad viene determinada en función de la forma de
TABLA 2
presentación, la etiología y las características del paciente, Frecuencia relativa de los microorganismos más importantes causantes
pero de manera global puede oscilar del 1 al 5% en los pa- de neumonía adquirida en la comunidad
cientes ambulatorios, del 5,7 al 14% en los pacientes hospi-
Extrahospitalario Hospitalario
talizados y del 34 al 50% en aquellos ingresados en una Uni-
dad de Cuidados Intensivos (UCI), especialmente en los Bacterias
pacientes que necesitan ventilación mecánica3,4. Streptococcus pneumoniae +++ +++
Haemophilus influenzae ++ ++
Legionella + +
Etiología Bacilos Gram negativos* +/- +
Staphylococcus aureus +/- +
En un 50-60% de los casos de NAC no se encuentra el ger-
Microorganismos «atípicos»
men patógeno responsable, y esto en el mejor de los casos, ya
que fuera del contexto de estudios, este porcentaje es consi- Mycoplasma pneumoniae +++ +

derablemente menor, oscilando entre el 6 y el 25%. La ma- Chlamydophila pneumoniae ++ +

yoría de los estudios de etiología de la NAC se ha realizado
en pacientes hospitalizados; sin embargo, la población hospi-
talaria difiere de la atendida en el ámbito extrahospitalario,
tanto por corresponder en gran medida a individuos mayores
de 65 años como por presentar enfermedades concomitantes
y/o tratamientos crónicos. En la tabla 1 se muestran las va-
riables que pueden influir en el espectro etiológico de la
NAC. La comparación de las frecuencias relativas de impli-
cación de los distintos microorganismos no es fácil, ya que ha
de valorarse el tipo de muestra utilizada para el diagnóstico,
la sensibilidad y la especificidad de las pruebas microbiológi-
cas usadas en cada caso, así como los criterios con que se
interpretaron. Existen diferencias en la frecuencia de los dis-
tintos patógenos según la NAC se trate en el medio extra-
hospitalario o en el hospital, mostrándose en la tabla 2 los
agentes etiológicos más frecuentes según el ámbito de trata-
miento. Aunque Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el
principal agente causal en todas las series y en todos los ám-
bitos, en las NAC que no requieren hospitalización la pro-
Virus** ++ +
*Incluyen enterobacterias (principalmente, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae) y
Pseudomonas aeruginosa. **Los más frecuentes son: virus influenza A y virus influenza B,
Adenovirus, virus respiratorio sincitial y parainfluenza.
porción de microorganismos atípicos (Mycoplasma pneumo-
niae, Chlamydophila pneumoniae, entre otros) es claramente
mayor que en las que precisan ingreso hospitalario5. El cono-
cimiento de los agentes que causan NAC con más probabili-
dad en cada caso es importante a la hora de instaurar un
tratamiento antibiótico empírico racional.
Neumonías bacterianas
Neumococo
En casi todos los casos, el patógeno predominante es
Streptococcus pneumoniae, aunque su porcentaje de implicación
varía ampliamente (10-50% de los estudios positivos), lo que

3752 Medicine. 2018;12(64):3751-62


probablemente refleja diferencias metodológicas. Asimismo,
el neumococo es la causa de dos de cada tres NAC con bac-
teriemia. Como factores de riesgo significativos de neumonía
neumocócica se han identificado la edad avanzada, la malnu-
trición, la EPOC, la enfermedad crónica renal o hepática,
la insuficiencia cardíaca congestiva y el accidente cerebro-
vascular.
Legionella
La importancia de Legionella como causa de NAC varía am-
pliamente entre las diferentes áreas geográficas y oscila en-
tre el 2 y el 30%, aunque en la mayoría de las series se sitúa
entre el 2 y el 6%6. Los porcentajes más elevados se apre-
cian en algunas zonas determinadas, en el contexto de bro-
tes o en aquellos estudios en los que se han empleado téc-
nicas microbiológicas más sensibles. Es importante tener
en cuenta que Legionella es una de las tres causas más fre-
cuentes de NAC que requiere ingreso en una UCI. Aunque
existen muchas especies de Legionella, más del 90% de los
casos están causados por Legionella pneumophila, con un
80-90% de estos debidos al serogrupo 1. Entre los factores
de riesgo de neumonía por Legionella se encuentran el taba-
quismo, las enfermedades crónicas pulmonares y la inmu-
nodepresión.
Haemophilus influenzae
Se estima que es causa del 3 al 15% de los casos de NAC. La
mayoría de los aislados no son tipificables, por lo que la ver-
dadera incidencia puede ser algo mayor, debido a las dificul-
tades que tiene visualizar este microorganismo en la tinción
de Gram del esputo y aislarlo en el contexto de microbiota
mixta de colonización.
Bacilos Gram negativos entéricos y Pseudomonas
aeruginosa
En pacientes hospitalizados con NAC hasta el 11% (2-11%)
tienen como agente causal bacilos Gram negativos (BGN)
entéricos y Pseudomonas aeruginosa, suponiendo este último
dos tercios de estos casos. Hay que tener en cuenta que,
cuanto mayor sea la gravedad de la NAC, mayor es la fre-
cuencia de BGN (incluyendo P. aeruginosa). Así, en pacientes
con neumonía leve, la implicación de estos microorganismos
es rara. Los factores predictores independientes de NAC por
BGN incluyen probable aspiración, ingreso previo en hospi-
tal, tratamiento antibiótico previo y comorbilidad pulmonar.
Entre los factores predictores independientes de NAC por
P. aeruginosa se encuentran el ingreso previo en hospital y la
comorbilidad pulmonar.
Staphylococcus aureus
Causa el 2-5% de los casos de NAC que ingresan en el hos-
pital, en general graves, sobre todo en ancianos y en pacien-
tes con gripe. Al igual que con P. aeruginosa, cuanto mayor es
la gravedad de la NAC más frecuente es la presencia de
S. aureus. Además de la infección vírica, en particular por el
virus de la gripe, se han descrito otros factores de riesgo para
la infección por este microorganismo como la diabetes, la
cardiopatía o el fallo renal.
NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
Moraxella catarrhalis
Se ha identificado como causa de NAC, con una incidencia
baja, pero puede ser importante en ancianos con EPOC y en
algunos pacientes inmunodeprimidos.
Neumonías atípicas
La frecuencia global de los microorganismos llamados atípi-
cos varía según los métodos diagnósticos y las interpretacio-
nes de los resultados de estos. En muchos casos de infección
por clamidias o por Mycoplasma pneumoniae se observa ade-
más la presencia de un patógeno bacteriano típico (neumo-
coco u otro), lo que ha llevado a plantear cuál es el verdade-
ro papel de los microorganismos atípicos.
Mycoplasma pneumoniae
Datos recientes sugieren que es un agente etiológico de
NAC en adultos que requiere ingreso hospitalario, teniendo
un papel importante en pacientes ambulatorios menores de
45 años. Por razones no bien establecidas, causa brotes epi-
démicos cada 3 a 6 años.
Chlamydophila pneumoniae
Se ha reconocido desde los años 80 como una causa impor-
tante de NAC, aunque muchas veces asociada a otro patóge-
no, principalmente neumococo. La mayoría de los casos son
leves y la mortalidad baja.
Coxiella burnetti (fiebre Q)
En general, es causa poco frecuente de NAC. En algunas
zonas del norte de España, esencialmente en el País Vasco,
era responsable de cerca del 20% de los casos de NAC, aun-
que con una variación estacional muy importante (el 90% de
los casos ocurrían de enero a junio). Se presenta sobre todo
en varones de 20 a 40 años de edad.
Chlamydophila psittaci
Es una causa poco frecuente de NAC. Tradicionalmente se
ha relacionado con la exposición a aves, exóticas y de corral,
o a otros animales. Sin embargo, alrededor del 25% de los
pacientes no tiene antecedentes de exposición a animales.
Neumonías víricas
El porcentaje de virus oscila entre el 5 y el 20% de los casos
en la mayoría de las series7. Los virus influenza A e influenza
B son los más frecuentes e importantes en términos de mor-
bimortalidad. Se puede presentar como neumonía vírica o
predisponer a la sobreinfección bacteriana. La presentación
clásica de superinfección ocurre en dos fases, cuando el cua-
dro febril y respiratorio vírico inicial comienza a resolverse,
sobreviene un empeoramiento con desarrollo de nuevos in-
filtrados, producto de la sobreinfección. En Estados Unidos,
adultos con NAC con ingreso hospitalario en los que se con-
firma infección por virus influenza, en el 10% de los casos
coexiste con infección por S. aureus y este porcentaje ascien-
de hasta el 67% de los pacientes ingresados en la UCI. La
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)
pandemia de influenza H1N1 de 2009, que tuvo gran impac-
to en nuestro país, permitió reconocer algunos factores de
riesgo para las complicaciones tales como embarazo y obesi-
dad. Otros virus causantes de NAC son el parainfluenza y,
más raramente, adenovirus y virus respiratorio sincitial. En
un estudio de NAC realizado en adultos inmunocompeten-
tes ingresados en un hospital español se identificó un virus
en el 18% de los casos, aunque solo en el 9% era el único
agente causal. En dos tercios de los casos se trataba de virus
influenza (A o B).
Manifestaciones clínicas
La sintomatología de la NAC es inespecífica, siendo los sín-
tomas más frecuentes, disnea, tos, fiebre y dolor torácico.
Ante la presencia de estos síntomas, acompañados o no por
hallazgos patológicos en la auscultación pulmonar, se debe
efectuar el diagnóstico presuntivo de NAC, el cual será con-
firmado mediante la realización de una radiografía de tórax.
Así, toda condensación radiológica acompañada de fiebre de
una semana de evolución debe considerarse y tratarse como
una neumonía mientras no se demuestre lo contrario. No
obstante, se sabe que entre un 5 y un 30% de los pacientes
inicialmente diagnosticados de NAC tienen otra causa res-
ponsable de su cuadro clínico-radiológico. La presentación
clínica varía considerablemente de unos pacientes a otros.
Así, por ejemplo, los jóvenes suelen presentar cuadros agu-
dos y floridos, mientras que los ancianos, en contraposición,
pueden cursar sin fiebre y tener cuadros más insidiosos, con
alteración del nivel de conciencia y síntomas diversos (incon-
tinencia urinaria, caídas, desconexión del medio, etc.), lo cual
nunca debe interpretarse como expresión de una menor gra-
vedad del proceso. Debido a la variabilidad de presentación
clínica de la NAC, se necesita conocer la epidemiología del
área geográfica en la que se trabaja. Los antecedentes de via-
jes o exposición a enfermedades endémicas deben ser inves-
tigados, ya que en algunas ocasiones permiten sospechar
etiologías que podrían ser inesperadas en el medio local. La
posibilidad de predecir la etiología de la neumonía sobre la
base de las características clínicas no parece actualmente po-
sible, aun considerando que determinados hallazgos pueden
ser sugerentes de patógenos específicos. Dada la escasa posi-
bilidad de predecir el agente etiológico en base a los hallaz-
gos clínicos, el término «neumonía típica» o «atípica» ya no
se utiliza, aunque puede orientar el diagnóstico en gente jo-
ven y sin comorbilidad. No obstante, conviene recordarlo.
La neumonía «típica» se caracteriza por un cuadro brusco de
fiebre alta, dolor pleurítico, tos y expectoración purulenta o
herrumbrosa, leucocitosis con neutrofilia y datos en la explo-
ración y radiológicos de consolidación pulmonar. La neumo-
nía «atípica» tiene un inicio más larvado, fiebre de bajo gra-
do, tos escasamente productiva, síntomas extrapulmonares
(artromialgias, cefalea, alteración del estado de conciencia y
trastornos gastrointestinales como vómitos y diarreas) e in-
filtrados no segmentarios parcheados o intersticiales en la
radiografía de tórax.
En la exploración física, los hallazgos más frecuentes que
presenta el paciente con NAC son taquipnea, taquicardia e
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hipertermia. Aunque la auscultación pulmonar es habitual-
mente anómala, los signos específicos de consolidación pul-
monar, como matidez con la percusión, soplo tubárico o ego-
fonía están ausentes en muchos de los casos con NAC que
precisan ingreso hospitalario, y en la mayoría de los cuadros
leves extrahospitalarios. Si bien la ausencia total de anomalías
en la exploración física reduce la probabilidad de que exista
una neumonía a menos del 1%, no hay una combinación de
datos en la anamnesis o hallazgos semiológicos que permita
confirmar la presencia de neumonía con suficiente fiabilidad,
y para establecer su diagnóstico inicial se requiere la existen-
cia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
Mención aparte merecen las neumonías por aspiración y
el absceso pulmonar, ya que en muchas series suponen entre
el 5 y el 10% de las NAC. La neumonía por aspiración es un
proceso infeccioso secundario a la aspiración de contenido
gástrico o gérmenes colonizadores de la mucosa orofaríngea.
De hecho, el término de neumonía por aspiración se aplica a
aquellos pacientes con un cuadro clínico compatible con
neumonía y que presenta además factores de riesgo para la
aspiración. Estos factores de riesgo incluyen alteraciones en
el nivel de conciencia, enfermedades neurológicas concomi-
tantes (pacientes durante la fase aguda del accidente cerebro-
vascular), problemas de disfagia o la presencia de reflujo gas-
troesofágico. En estos casos, el cuadro clínico suele
presentarse como una neumonitis con curso subagudo, aun-
que puede manifestarse en ocasiones también de forma cró-
nica o aguda. La mayoría de los pacientes refiere fiebre y tos
con expectoración purulenta copiosa que es fétida en el 5%
de los casos. Sin tratamiento, el proceso evoluciona hacia la
necrosis tisular y el absceso pulmonar. En los pacientes con
absceso pulmonar, la duración suele ser de unas 2 semanas y
se presenta con malestar, febrícula, tos, expectoración malo-
liente, pérdida de peso y anemia.
Manifestaciones radiológicas
La radiografía de tórax continúa siendo la referencia básica
para el diagnóstico de una neumonía. No obstante, la guía
NICE (National Institute for Health and Care Excellence) y la
de la British Thoracic Society no consideran imprescindible
la realización de una radiografía de tórax en pacientes de bajo
riesgo con sospecha clínica de NAC, salvo que existan dudas
en el diagnóstico o si la evolución clínica no es la adecuada.
Sin embargo, su fiabilidad está limitada por diversos factores.
Por un lado, hay zonas de difícil visualización como los seg-
mentos apicales inferiores y los lóbulos superiores; por otro
lado, existe una significativa variabilidad interpretativa entre
distintos observadores. Además, en los pacientes que tienen
una distorsión o destrucción del parénquima pulmonar,
como ocurre en el enfisema o en presencia de bronquiecta-
sias, la apariencia radiológica de la neumonía puede ser com-
pletamente atípica y solo la comparación con estudios pre-
vios puede dar la clave para establecer el diagnóstico.
Tradicionalmente, las neumonías se han clasificado, desde el
punto de vista radiológico, en lobulares, intersticiales o
bronconeumonías. No obstante, esta clasificación morfológi-
ca es de escaso valor, dado que estos patrones radiológicos no

permiten establecer la etiología con razonable seguridad, ni
siquiera por grandes grupos de patógenos. Lo que sí va a
poder determinar la radiografía de tórax es la extensión de la
afectación, su evolución, la existencia de derrame pleural o
de una cavitación y, a veces, la presencia de procesos no in-
fecciosos que pueden simular clínicamente una neumonía.
La afectación bilateral, o de dos o más lóbulos, y la exis-
tencia de derrame pleural son indicadores de gravedad, sobre
todo el derrame pleural bilateral, ya sea por la propia neumo-
nía o por insuficiencia cardíaca asociada (fig. 1).
La tomografía computadorizada torácica no suele apor-
tar nueva información, pero puede ser útil en casos de duda
o como ayuda para el tratamiento de las complicaciones
pleurales. La curación clínica precede a la resolución radio-
lógica y esta es más lenta en los pacientes de edad avanzada.
Puede observarse un empeoramiento radiológico tras el in-
greso hospitalario, siendo este hecho más frecuente en pa-
cientes con infección por Legionella, neumonía neumocócica
bacteriémica y en ancianos.
Diagnóstico microbiológico
Aunque es posible que la identificación del agente microbio-
lógico responsable no mejore su pronóstico, establecer la
etiología de la neumonía tiene indudables ventajas. Por un
lado, permite el conocimiento de la epidemiología local y la
posibilidad de detectar bacterias multirresistentes, raras o de
importancia epidemiológica; por otro, posibilita el trata-
miento antimicrobiano dirigido, restringiendo su espectro
de actividad y limitando su toxicidad, su coste y el desarrollo
de resistencias. Además, conocer la etiología de la neumonía
ayuda a determinar la duración del tratamiento y la evalua-
ción de fracasos terapéuticos. Actualmente se dispone de un
considerable número de técnicas diagnósticas que pueden
ser útiles para establecer la etiología de la neumonía. Su uti-
lización dependerá fundamentalmente de la gravedad del
cuadro (se utilizarán más técnicas diagnósticas cuanto más
graves sean las neumonías y pocas o ninguna en las NAC
leves, en las que el pronóstico es bueno y el número de pató-
genos potenciales limitado), de su evolución y de la respues-
ta al tratamiento, del grado de inmunocompetencia y de
otras circunstancias ambientales o específicas de cada pacien-
te. No hay una única prueba diagnóstica que permita identi-
ficar todos los patógenos potencialmente implicados en una
neumonía y todas tienen sus ventajas y sus limitaciones. Aun
así, el agente responsable de la infección no se puede deter-
minar en una proporción importante de los casos y, cuando
se identifica, la estrategia antibiótica empírica inicial se mo-
difica solo en un número pequeño de los pacientes. En cuan-
to a cuándo y en quién se aconseja investigar la etiología de
NAC, existen diferentes circunstancias en las que está indi-
cado realizar un estudio etiológico de la NAC según las últi-
mas normativas. Entre las más importantes, destacan:
1. Cuando se sospecha un agente patógeno, en base a
datos clínicos y epidemiológicos, cuya sensibilidad antibióti-
ca no está incluida en el tratamiento empírico estándar.
2. Ante repercusiones epidemiológicas, como ha sucedi-
do con el síndrome respiratorio agudo grave (SARS), la gripe
NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
Fig. 1. Neumonía lobar.
pandémica por (H1N1) en 2009, la gripe aviar, posibles bro-
tes por Legionella o agentes asociados a bioterrorismo.
3. En casos de sospecha de tuberculosis.
4. Cuando la historia previa del paciente (viajes, exposi-
ción a animales, alcoholismo, adicción a drogas por vía pa-
renteral, comorbilidad, etc.), haga sospechar la existencia de
un agente etiológico no habitual.
5. Si existe una epidemia de neumonía causada por agen-
tes patógenos que no son endémicos en el área.
6. En estudios diseñados para conocer la sensibilidad an-
tibiótica de las bacterias implicadas en la etiología.
7. En presencia de criterios de ingreso hospitalario.
En cuanto a qué estudios deben realizarse para investigar
la etiología de la NAC, estos vienen determinados por el ni-
vel de gravedad y, por tanto, el ámbito de tratamiento, y se
recogen en la tabla 3.
Estudios de esputo para tinción de Gram
y cultivo
El esputo obtenido por expectoración espontánea debe ser
el resultado de un golpe de tos profunda y contener secre-
ciones purulentas representativas del tracto respiratorio in-
ferior. Deben desecharse los esputos compuestos por saliva
o secreciones nasofaríngeas. La tinción de Gram se utiliza
para establecer los criterios de calidad del esputo (un esputo
purulento tendrá menos de 10 células epiteliales y más de 25
leucocitos polimorfonucleares, x100 aumentos), y para de-
terminar (x1.000 aumentos), si es posible, el morfotipo bac-
teriano causante de NAC. La correlación, en un esputo
purulento, entre la presencia de cocos Gram positivos o
BGN en la tinción de Gram con el cultivo de esputo no
tiene una buena sensibilidad; sin embargo, presenta una
buena especificidad para S. pneumoniae y H. influenzae. Con
respecto al cultivo del esputo, hay que precisar que solo se
Medicine. 2018;12(64):3751-62 3755
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)
TABLA 3
Recomendación de empleo de procedimientos diagnósticos en la
neumonía según la gravedad del cuadro
Paciente con NAC tratado Ninguna técnica diagnóstica, a menos que haya
ambulatoriamente sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia
epidemiológica
Paciente con NAC que Hemocultivos (aerobios y anaerobio)
ingresa en el hospital
Líquido pleural (Gram, cultivos aerobios y anaerobio;
valorar la detección de antígeno y/o técnicas de
biología molecular)
Detección de antígeno Legionella y neumococo en
orina
Esputo de buena calidad (Gram y cultivo)
Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y
está indicado el tratamiento
Paciente con NAC que Hemocultivos (aerobios y anaerobio)
ingresa en la UCI
Líquido pleural (Gram, cultivos aerobios y anaerobio;
valorar la detección de antígeno y/o técnicas de
biología molecular)
Detección de antígeno Legionella y neumococo en
orina
Muestra respiratoria (aspirado traqueal, lavado
broncoalveolar, catéter telescopado; según
localización y sospecha clínica: Gram y cultivo,
valorar detección de antígeno y/o técnicas de
biología molecular)
Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y
está indicado el tratamiento
Paciente con NAC que Tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo de micobacterias en
no responde al tratamiento muestras respiratorias y líquido pleural (valorar
o sospecha clínica y técnicas de biología molecular)
epidemiológica de
patógenos infrecuentes Cultivo micológico y actinomicetales, tinción de
Giemsa, tinción de Kinyoun
Nuevos hemocultivos
Nueva muestra respiratoria invasiva (aspirado
traqueal, lavado broncoalveolar y/o catéter
telescopado) para cultivos convencionales y
especiales
Serología según sospecha clínica
Técnicas de biología molecular según sospecha
clínica (neumococo si la muestra se obtiene después
del inicio del tratamiento antibiótico, micobacterias,
virus respiratorios)
NAC: neumonía adquirida en la comunidad.
deben sembrar aquellos esputos purulentos que cumplen
criterios de buena calidad. Como regla general, solo se ten-
drán en consideración, como posibles/probables patógenos,
aquellos cuyo recuento bacteriano sea igual o superior a 105
ufc/ml, aunque hay autores que proponen recuentos más
elevados (106 o 107 ufc/ml). Hay que evaluar con precaución
la presencia de BGN ya que, con frecuencia, colonizan el
tracto respiratorio de ancianos o pacientes con tratamiento
antibiótico8. El cultivo de esputo es importante ante la sos-
pecha de una neumonía necrotizante causada por S. aureus,
ya que presenta una elevada mortalidad. Un esputo de cali-
dad sin crecimiento de este patógeno constituye una eviden-
cia importante contra esta etiología. Por otra parte, cuando
exista sospecha de neumonía por Legionella deben incluirse
medios de cultivo específicos para este patógeno (agar
BCYE). El crecimiento de Legionella proporciona un diag-
nóstico definitivo, ya que este microorganismo no coloniza
el tracto respiratorio inferior9.
El esputo inducido, obtenido por la inhalación de ClNa
al 3% mediante un nebulizador ultrasónico, tiene su princi-
pal indicación para la detección de Pneumocystis jirovecii y
Mycobacterium tuberculosis. Para el resto de los microorganis-
mos, su utilidad es dudosa.
3756 Medicine. 2018;12(64):3751-62
Orina: antigenuria de Streptococcus
pneumoniae y Legionella pneumophila
En el caso de infección por S. pneumoniae y L. pneumophila,
las pruebas de antigenuria permiten detectar la excreción re-
nal de antígenos microbianos. Con respecto al antígeno neu-
mocócico, se puede utilizar la inmunocromatografía que
identifica el polisacárido C de S. pneumoniae, común a todos
los serotipos de este microorganismo. La sensibilidad en pa-
cientes adultos sin bacteriemia oscila entre el 50 y el 80% de
los casos (entre el 75 y el 85% cuando existe bacteriemia); la
especificidad es superior al 95%10. El resultado de esta prue-
ba puede permanecer positivo, al menos 7 días durante el
tratamiento antibiótico. La detección del antígeno soluble de
L. pneumophila serogrupo 1 en orina puede realizarse por
ELISA y por inmunocromatografía, ambas con similar sen-
sibilidad y especificidad11. La detección del antígeno urinario
tiene una sensibilidad, dependiendo del equipo comercial,
entre el 70 y el 100% y la especificidad es igual o superior al
95%. La sensibilidad puede incrementarse concentrando
la muestra de orina antes de la prueba. La antigenuria de
Legionella es positiva desde el primer día después del comien-
zo de los síntomas y persiste durante días o semanas.
Hemocultivo
El hemocultivo debe realizarse mediante venopunción asép-
tica en al menos dos extracciones diferentes, con cultivos en
medio aerobio y anaerobio, dado que no es infrecuente la
lisis del neumococo, pudiéndose aislar en este caso más fácil-
mente en condiciones anaerobias. Los hemocultivos son po-
sitivos en menos del 20% de los casos y en pacientes inmu-
nocompetentes su utilidad es limitada. La bacteria aislada
con mayor frecuencia es S. pneumoniae. El hemocultivo es
especialmente importante en pacientes con enfermedades
crónicas o infección por el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana, ya que en estos subgrupos la incidencia de bacteriemia
es más elevada. Los pacientes con neumonía grave tienen
también mayores posibilidades de estar infectados además de
por S. pneumoniae por otros patógenos tales como S. aureus o
BGN. Deben cursarse también nuevos hemocultivos en caso
de fracaso terapéutico o progresión de la neumonía, especial-
mente en pacientes con factores de riesgo.
Otros cultivos
A los pacientes con derrame pleural se les debe practicar,
siempre que sea posible, una toracocentesis para extraer lí-
quido y realizar tinción de Gram y cultivo de bacterias aero-
bias y anaerobias. Un cultivo positivo proporciona un diag-
nóstico definitivo de la NAC. El cultivo de muestras
obtenidas por broncoscopia (lavado broncoalveolar –BAL– y
catéter protegido –PSB–) presenta un buen rendimiento, así
como una buena sensibilidad y especificidad. Sin embargo,
por la posibilidad de obtener falsos positivos, está indicado
realizar en estos casos cultivos cuantitativos. Se consideran
positivos los aislamientos iguales o superiores a 104 ufc/ml en

BAL y de 103 o más en PSB. Estas técnicas están indicadas
en pacientes inmunocomprometidos, enfermos con neumo-
nías graves/muy graves y aquellos que no responden al trata-
miento.
Detección de antígenos víricos
En los últimos años, los virus respiratorios se han revelado
como agentes potenciales de NAC en adultos. El virus in-
fluenza A y el virus respiratorio sincitial son los agentes cau-
sales más frecuentes de neumonía vírica, seguidos por el ade-
novirus, los virus parainfluenza tipos 1, 2 y 3 y el virus
influenza B. Su incidencia suele estar condicionada por la
edad del paciente. Los antígenos víricos pueden ser detecta-
dos en secreciones respiratorias por inmunofluorescencia o
enzimoinmunoanálisis. Desafortunadamente, en muchas de
estas pruebas se precisa una carga vírica relativamente eleva-
da para generar resultados positivos. Para el virus de la gripe
se utilizan técnicas basadas en inmunofluorescencia o inmu-
nocromatografía. La inmunocromatografía, en general, tiene
una sensibilidad del 50 al 70% y una especificidad cercana al
100%. Existen pruebas que diferencian entre los virus de in-
fluenza A y B. La inmunofluorescencia directa tiene mejor
sensibilidad (entre el 85 y el 95% de los casos) y puede de-
tectar subtipos animales (H5N1).
Serología
La serología está indicada para el diagnóstico de neumonías
atípicas, incluyendo C. pneumoniae, M. pneumoniae y Legione-
lla (no en L. pneumophila serogrupo 1); además de otras me-
nos frecuentes, como C. psittaci y C. burnetti, esta última más
prevalente en el norte de España. Para su realización se uti-
lizan 2 muestras de suero, una en la fase aguda y otra en la
fase de convalecencia, 2 o 3 semanas después para detectar
la seroconversión (título elevado de anticuerpos IgM en el
suero de la fase aguda y/o seroconversión del título de anti-
cuerpos IgG en el suero de la fase de convalecencia).
Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos
o técnicas moleculares
Se trata de técnicas en desarrollo que demuestran la presen-
cia de microorganismos patógenos por medio de la identifi-
cación de fragmentos de ADN específicos presentes en
muestras clínicas (esputo, sangre, líquido pleural y orina). Se
han desarrollado diferentes técnicas de amplificación de áci-
dos nucleicos, como la PCR (reacción en cadena de la poli-
merasa), con varias modificaciones: desde la PCR convencio-
nal, la PCR anidada o la PCR multiplex para la detección
conjunta de varios patógenos, a la más reciente PCR-RT
(PCR en tiempo real), con una sensibilidad de hasta el 98%
para esta última, siempre que la toma de muestra sea adecua-
da. La detección de ADN neumocócico por técnica de PCR
es de utilidad en muestras de líquido pleural, mientras que en
muestras de sangre la sensibilidad es baja. Las técnicas co-
NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
mercializadas de PCR en tiempo real para la detección de M.
pneumoniae y C. pneumoniae en muestras de aspirado nasofa-
ríngeo poseen una importante superioridad diagnóstica fren-
te al cultivo o la serología. En determinados periodos epidé-
micos está indicada la detección de virus respiratorios como
el virus de la gripe, preferentemente en aspirado nasofarín-
geo. Las técnicas de biología molecular tienen mayor sensi-
bilidad que las técnicas de cromatografía, además de permitir
la identificación del subtipo, por ejemplo, influenza A H1N1,
aunque el patrón oro sigue siendo el cultivo vírico. Estas téc-
nicas de biología molecular están indicadas en neumonías
graves en las que no se ha logrado establecer el diagnóstico
etiológico por los medios habituales y en centros con la in-
fraestructura y la experiencia técnica necesarias.
Marcadores de inflamación
En las neumonías que requieren hospitalización, la determi-
nación de marcadores de inflamación (proteína C reactiva,
procalcitonina) constituye un complemento para la orienta-
ción del diagnóstico etiológico, así como para la estratifica-
ción de la gravedad de la NAC y en el seguimiento de la
evolución del paciente.
Evaluación inicial de la gravedad
y escalas pronósticas
Uno de los elementos clave en la valoración y tratamiento de
la neumonía es su clasificación en función de la gravedad
para establecer el tratamiento y la ubicación más apropiada
para su cuidado. El uso del juicio clínico para evaluar la gra-
vedad de la NAC depende de la experiencia del médico res-
ponsable y puede infravalorar o sobrestimar la gravedad del
proceso. Además, la indicación de ingresar a un paciente tie-
ne un elevado impacto en los costes, con un mayor riesgo de
adquisición de infecciones nosocomiales. La evaluación ini-
cial de la gravedad del paciente con NAC, por lo tanto, es un
punto clave y es probablemente la decisión más importante
que el clínico debe tomar en el curso de la enfermedad. Des-
de finales de los años 80, se ha intentado establecer scores o
sistemas de estratificación de riesgo en base a la predicción
de mortalidad para decidir el lugar de atención del paciente.
Estas escalas pronósticas de gravedad tienen como propósito
clasificar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en
función de la probabilidad de fallecer a los 30 días o de pre-
cisar un tratamiento más agresivo como ventilación asistida
o administración de fármacos vasopresores. Las escalas pro-
nósticas más conocidas y útiles son el Pneumonia Severity In-
dex (PSI)12 o clase de riesgo de Fine (diseñada por Fine et al.),
el cual fue diseñado como parte del Pneumonia Outcomes Re-
search Trial (PORT) y el CURB6513. La clasificación pronós-
tica de Fine o PSI, elaborada sobre una cohorte grande de
pacientes y validada en otra cohorte, asigna una puntuación
en función de 20 parámetros. Con esa puntuación se clasifica
en uno de cinco estratos, diferenciados en función del riesgo
de mortalidad a los 30 días. Las clases I–III corresponden
a pacientes con NAC leve (riesgo de muerte bajo, entre
Medicine. 2018;12(64):3751-62 3757
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

0,1-2,8%), la clase IV a pacientes con riesgo intermedio
(riesgo de muerte entre 8,2-9,3%) y la clase V a pacientes
con riesgo elevado (riesgo de muerte entre 27-31%). Se re-
comienda un tratamiento ambulatorio en las clases I–II, salvo
que exista hipoxemia (PaO2 menor de 60 mm Hg o satura-
ción de oxígeno menor del 90%), observación en unidades
de corta estancia en la clase III e ingreso hospitalario en las
clases IV-V (tabla 4). El modelo CURB65 (tabla 5) valora 5
aspectos: confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión ar-
terial y edad superior a 65 años (de aquí el acrónimo
CURB65). El cálculo de la puntuación final se realiza su-
mando un punto por cada variable presente, con un rango
entre 0 y 5 puntos. Esta escala estratifica a los pacientes en
tres grupos o clases de riesgo: 0 a 1 bajo riesgo (mortalidad
1,5%), 2 riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) y 3 a 5 alto
riesgo (mortalidad 22%). Se recomienda el ingreso hospita-
lario cuando la puntuación es mayor de 1, sobre todo si exis-
ten otros factores asociados de gravedad como hipoxemia o
afectación multilobar en la radiografía de tórax con probabi-
lidades de muerte entre 0,7%, si tiene cero puntos, al 40% si
tienen 4 puntos o más. Incluso hay una versión para uso am-
bulatorio sin la determinación de urea, denominada CRB6514,
TABLA 4
Escala pronóstica de Fine (Pneumonia Severity Index)
en la que se aconseja el ingreso a los pacientes con uno o más
puntos. Estas reglas, diseñadas para un pronóstico en el mo-
mento de la primera valoración, no consideran la correcta
antibioterapia y su precocidad, la evolución inicial, el trata-
miento de las complicaciones o el nivel de cuidados, factores
todos que influyen en la mortalidad. Por todo ello, no deben
considerarse reglas de indicación de ingreso sino lo que son,
reglas pronósticas.
Indicación de ingreso
hospitalario
De manera práctica, según las normativas de consenso para
el manejo de la NAC11, la indicación de ingreso hospitalario
se debe hacer en tres pasos. En primer lugar, hay que consi-
derar si existe alguna condición que comprometa el cuidado
en el domicilio (como la insuficiencia respiratoria aguda o
crónica, la inestabilidad hemodinámica y la imposibilidad
para la ingesta oral, entre otras); en segundo lugar, se debe
evaluar el pronóstico con una de las escalas, como la de Fine
o la CURB65, y el tercer paso consiste en aplicar el juicio
clínico del médico responsable sobre las condiciones y salud
global del paciente, así como la idoneidad del tratamiento
ambulante.

Características del enfermo Puntuación

Edad Número de años
(-10 en mujeres)
Valoración de ingreso en una Unidad
Adquirida en asilo o residencia +10 de Cuidados Intensivos
Enfermedades previas
Enfermedad neoplásica +30 Si bien tanto el PSI como el CURB65 son útiles para valo-
Enfermedad hepática +20 rar el riesgo de muerte, ninguno de ellos fue diseñado para
Insuficiencia cardíaca congestiva +10
evaluar la necesidad de ingreso en la UCI, aunque ya suge-
Accidente cerebrovascular agudo +10
rían vigilancia intensiva para las escalas más altas. Es difícil
Enfermedad renal +10
establecer criterios homogéneos para el ingreso en la UCI
Datos de la exploración física
y, de hecho, existe una gran variación en el porcentaje de
Estado mental alterado +20
pacientes ingresados en los servicios de medicina intensiva
Frecuencia respiratoria ≥ 30/minuto +20
entre los distintos hospitales (4 y 17%), lo cual responde a
Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg +20
Temperatura < 35ºC o ≥ 40ºC +15
que la decisión de admitir a un paciente en la UCI depende
Frecuencia cardíaca ≥ 125/minuto +10
del juicio clínico del médico responsable. En un esfuerzo
Datos de laboratorio y radiológicos
para predecir mejor qué pacientes deben ser tratados en la
pH < 7,35 +30 UCI, la American Thoracic Society y la Infectious Diseases So-
BUN > 30 mg/dl +20 ciety of America (ATS/IDSA)15 han elaborado una nueva es-
Sodio < 130 mEq/l +20 cala de gravedad, que incluye 2 criterios mayores y 8 crite-
Glucosa > 250 mg/dl +10 rios menores (tabla 6), considerándose indicado el ingreso
Hematocrito < 30% +10 en la UCI (o en unidades de alto nivel de monitorización)
PO2 < 60 mm Hg o saturación de O2 < 90% +10 si existe un criterio mayor o al menos tres criterios meno-
Derrame pleural +10 res. Existe además una escala de gravedad enfocada única-
Clase de riesgo Puntuación Mortalidad Sitio de atención mente a la predicción de la necesidad de soporte ventilato-
recomendado
rio o tratamiento vasopresor intensivo. Esta escala,
Clase I * 0,1% Ambulatorio denominada SMART-COP por las iniciales en inglés de las
Clase II < 70 0,6% Ambulatorio variables que la componen, consta de 8 variables clínicas y
Clase III 71-90 2,8% Ambulatorio o analíticas con diferentes puntos de corte en función de la
ingreso corto
Clase IV 91-130 8,2% Ingreso
edad16. También se ha propuesto la escala de gravedad de-
Clase V > 130 29,2% Ingreso
nominada Severity Community Acquired Pneumonia (SCAP)17
Considerar UCI para predecir la mortalidad durante el ingreso hospitalario
BUN: nitrógeno ureico en sangre; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. y/o la necesidad de ventilación mecánica y/o la aparición
*Pacientes menores de 50 años que no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad,
de comorbilidades ni de la exploración física. shock séptico.

3758 Medicine. 2018;12(64):3751-62

 NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

TABLA 5 van a ser divididos en tres grupos

Escalas pronósticas CURB-65 y CRB-65
en función del lugar de tratamien-
Descripción Puntuación to (tabla 7).
C Confusión. Desorientación temporoespacial 1
U Urea sérica > 7 mmol/l 1
R Frecuencia respiratoria (Respiratory Rate) ≥ 30/min 1 1 Tratamiento ambulatorio
B Hipotensión arterial (Low Blood Pressure)
Presión arterial diastólica ≤ 60 mm Hg o En el caso de los pacientes con
Presión arterial sistólica < 90 mm Hg 1 NAC que no requieren ingreso
65 Edad ≥ 65 años 1 hospitalario y pueden ser tratados
Tratamiento ambulatoriamente, el tratamiento
Puntuación Mortalidad Sitio de atención Puntuación CRB65 Mortalidad recomendado antimicrobiano debe cubrir las
0 0,7% Ambulatorio 0 1.2% Ambulatorio etiologías principales, es decir,
1 2,1% Ambulatorio 1-2 8,5% Ingreso S. pneumoniae, M, pneumoniae,
2 9,2% Considerar ingreso C. pneumoniae y L. pneumophila.
3 14,5% Ingreso En España, las resistencias de
3-4 31% Ingreso S. pneumoniae a macrólidos son
Considerar UCI alrededor de un 25%19 y existe
4-5 40% Ingreso evidencia clínica de fracasos tera-
Considerar UCI péuticos cuando la neumonía neu-
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. mocócica comprobada se trata
únicamente con macrólidos. Ade-
más, es aconsejable administrar
Tratamiento de la neumonía adquirida dosis elevadas de penicilinas o be-
talactámicos que permitan alcanzar niveles séricos de anti-
en la comunidad en el adulto bióticos que actúen eficazmente en caso de resistencias de
nivel intermedio. Los estudios clínicos demuestran clara-
El tratamiento antibiótico de la NAC es fundamentalmente mente que la administración de un betalactámico más un
empírico en la mayoría de los casos y, cuando se va a instau- macrólido o una quinolona sola tienen la misma eficacia clí-
rar, se deben tener en cuenta factores como la gravedad del nica. Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de
cuadro clínico, factores de riesgo del paciente, etiología más
probable (microorganismos que causan NAC), así como re-
sistencia de los microorganismos más frecuentes en nuestra TABLA 7
Tratamiento antibiótico empírico en la neumonía adquirida
área. La aplicación de escalas pronósticas, como el PSI y el en la comunidad
CURB65, como ya hemos visto, han sistematizado la deci-
Tratamiento ambulatorio Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días
sión de ingreso en el hospital.
El tratamiento se debe iniciar lo más rápidamente posi- Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico o cefditoren
(todos ellos 7 días) + macrólidos (azitromicina 3-5 días
 
ble, ya que cuanto antes se comience a tratar con un antibió- o claritromicina 7 días) 
tico será más fácil conseguir una reducción de la morbimor- Todos por vía oral 
talidad, así como de la estancia hospitalaria18. Los pacientes Tratamiento cuando se Cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima
precisa ingreso en una sala o ceftriaxona) o amoxicilina-clavulánico más un
de hospitalización macrólido (azitromicina o claritromicina)
Levofloxacino en monoterapia
TABLA 6 En todos los casos inicio del tratamiento por vía
Escala de gravedad para indicación de ingreso en Unidades de Cuidados intravenosa
Intensivos según las recomendaciones IDSA/ATS* Levofloxacino puede iniciarse por vía oral
Duración del tratamiento 7-10 días
Criterios mayores
Tratamiento cuando se Cefalosporina no antipseudomónica en dosis altas
Necesidad de ventilación mecánica invasiva precisa ingreso en la UCI (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6-8 h) por vía
Shock que precise fármacos vasopresores intravenosa + macrólido (azitromicina 500 mg/día
o claritromicina 500 mg/12 h) por vía intravenosa
Criterios menores
Alternativa: levofloxacino por vía intravenosa
Frecuencia respiratoria > 30 rpm (500 mg/12 h) en vez de macrólidos
Relación PaO2/FIO2 < 250 mm Hg Duración del tratamiento 7-14 días
Infiltrados multilobares Sospecha de aspiración  Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa
Confusión (amoxicilina 2 g/8 h) 14 días o moxifloxacino,
ertapenem o bien clindamicina
Urea (BUN > 20 mg/dl)
Sospecha de infección por Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem
Leucopenia (neutrófilos < 400/μl) P. aeruginosa  (imipenem o meropenem) por vía intravenosa +
ciprofloxacino por vía intravenosa (400 mg/8 h) o
Trombopenia (plaquetas < 100.000/μl)   levofloxacino (500 mg/12 h) 
Hipotermia (< 36ºC) O bien + aminoglucósido en lugar de la quinolona:
Hipotensión que requiera aporte de líquidos tobramicina por vía intravenosa (6 mg/kg/24 h)
o amicacina por vía intravenosa (15 mg/kg/24 h)
BUN: nitrógeno ureico en sangre.
*Estaría indicado si se cumple un criterio mayor o tres menores. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Medicine. 2018;12(64):3751-62 3759

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)
amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico más azitro-
micina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxaci-
no en monoterapia. El uso de una cefalosporina oral (cefdi-
toren) sería una alternativa para asociar a los macrólidos.
Tratamiento en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad que precisan
ingreso hospitalario
El tratamiento empírico recomendable para este grupo de
pacientes sería el siguiente: administración de una quinolona
en monoterapia (levofloxacino o moxifloxacino por vía oral o
intravenosa), o combinación de una cefalosporina de tercera
generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-clavulá-
nico con un macrólido. En terapia secuencial oral podría
emplearse cefditoren en los casos en los que previamente se
hayan administrado cefalosporinas de amplio espectro por
vía parenteral.
Tratamiento en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad que precisan
ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
Las recomendaciones de tratamiento empírico son las si-
guientes: administrar preferiblemente un betalactámico por
vía intravenosa asociado a un macrólido por la misma vía y,
en caso de imposibilidad de administrar macrólidos, se debe-
ría optar por la combinación de betalactámico más quinolo-
na por vía intravenosa.
Otras situaciones
Cuando se sospeche P. aeruginosa, debe administrarse una
cefalosporina con actividad anti-Pseudomonas (cefepima o ce-
ftazidima) asociada con una fluoroquinolona en dosis altas e
igualmente con actividad frente a este patógeno (levofloxaci-
no o ciprofloxacino). Como alternativa, un carbapenem (imi-
penem, meropenem o doripenem) solo o en asociación con
una fluoroquinolona con actividad anti-Pseudomonas en dosis
elevadas. En la actualidad, se han ido observando casos de
NAC por cepas de S. aureus resistente a la meticilina que
suelen ocurrir en pacientes jóvenes y se presentan como for-
mas necrotizantes muy graves. En estas circunstancias, tam-
bién hay que proporcionar cobertura para S. pneumoniae y
L. pneumophila y, por ello, la combinación de linezolid o vanco-
micina con levofloxacino es probablemente la más adecuada.
Otros aspectos del tratamiento empírico:
primera dosis de antibiótico, vía de
administración y duración del tratamiento
Con respecto a la administración de la primera dosis de an-
tibiótico en pacientes con NAC, dos estudios retrospectivos
sugieren que la primera dosis administrada en las primeras
3760 Medicine. 2018;12(64):3751-62
4-8 horas de la llegada del paciente a un Servicio de Urgen-
cias disminuye la mortalidad20,21. La British Thoracic Society22
y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR)11 hacen una recomendación similar, de modo que la
primera dosis de antibiótico debe administrarse en Urgen-
cias y antes de que el paciente sea trasladado a una planta de
hospitalización. En el caso del paciente ambulatorio, se
aconseja administrar una primera dosis de antibiótico por vía
oral o intramuscular antes de ser remitido al hospital. En
referencia a la duración del tratamiento antibiótico, la pauta
estándar es de 5 a 7 días. No obstante, la duración óptima del
tratamiento antimicrobiano no está del todo claro, de hecho,
en un estudio reciente se demuestra que la supresión del tra-
tamiento en base a criterios de estabilidad clínica tras un
mínimo de 5 días de tratamiento no registra resultados infe-
riores a los obtenidos en programas de tratamiento tradicio-
nales23. En las recomendaciones de la ATS/IDSA15, las situa-
ciones en las que conviene prolongar el tratamiento son la
persistencia de fiebre más de 72 horas, persistencia de más de
un criterio de inestabilidad clínica, cobertura inicial inade-
cuada y aparición de complicaciones extrapulmonares, como
meningitis y endocarditis (tabla 8).
Evolución, monitorización de la
respuesta al tratamiento, complicaciones
No existe un consenso acerca del seguimiento del paciente
con NAC ni existe unanimidad en los criterios para determi-
nar el alta hospitalaria. Por lo general, Halm et al.24 estable-
cieron unos puntos de corte empleados para definir estabili-
dad clínica que se definen como el primer día en que el
paciente presenta: temperatura menor o igual a 37,2ºC, ten-
sión arterial sistólica igual o mayor a 90 mm Hg, saturación
de oxígeno igual o mayor al 90%, frecuencia respiratoria
igual o inferior a 24 rpm y frecuencia cardíaca menor o igual
a 100 lpm. Con esta definición, Menéndez et al. encontraron
que la estabilidad clínica se alcanzaba el cuarto día en el 50%
de los pacientes hospitalizados. Una vez que se ha consegui-
do la estabilidad clínica, se puede pasar el tratamiento de la
vía intravenosa a la oral, y es lo que se conoce como terapia
secuencial. Debe realizarse, preferiblemente, de forma que la
dosis y los fármacos utilizados por ambas vías sean los mis-
mos. Si la evolución es favorable, es necesario un nuevo con-
trol al finalizar el tratamiento con el objeto de valorar la
mejoría, la curación clínica, el cumplimiento o los efectos
adversos. Aproximadamente el 70% de los pacientes se en-
contrarán asintomáticos a los 10 días y presentarán una reso-
lución radiológica a los 30 días del diagnóstico en el 80-90%
de los casos. Entre un 10 y un 15% de los pacientes hospita-
lizados y hasta un 21% en pacientes ambulatorios presentan
una evolución insatisfactoria25. La respuesta inadecuada al
tratamiento se ha clasificado atendiendo tanto a los síntomas,
bien por empeoramiento o ausencia de mejoría, como al
tiempo de evolución de la neumonía. De este modo, se defi-
ne como NAC no respondedora cuando hay persistencia o
empeoramiento de los síntomas en la fase inicial y como
NAC de lenta resolución si se trata de la persistencia de imá-
genes radiológicas a las 4-6 semanas. En los pacientes con
 NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

TABLA 8 amplio que el inicial, ajustando posteriormente cuando se

Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía adquirida dispone de los resultados de los estudios microbiológicos.
en la comunidad

Fármaco Vía Dosis

Amikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h Responsabilidades éticas
Amoxicilina/ácido Oral 875/125 mg/8 h
clavulánico Protección de personas y animales. Los autores declaran
Amoxicilina/ácido Oral 2.000/135 mg/12 h que para esta investigación no se han realizado experimentos
clavulánico
en seres humanos ni en animales.
Amoxicilina/ácido Intravenosa 1.000-2.000/200 mg/8 h
clavulánico
Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
Cefditoren Oral 400 mg/12 h este artículo no aparecen datos de pacientes.
Cefepima Intravenosa 2 g/12 h
Cefotaxima Intravenosa 1–2 g/8 h Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
Ceftriaxona Intravenosa 1 g/24 h autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
Ciprofloxacino Oral 500-750 mg/12 h pacientes.
Ciprofloxacino Intravenosa 400 mg/8-12 h
Claritromicina Oral 1.000 mg/24 h
Claritromicina Intravenosa 500 mg/12 h Conflicto de intereses
Clindamicina  Oral 300 mg/12 h
Clindamicina Intravenosa 600 mg/8 h Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Ertapenem Intravenosa 1 g/24 h
Imipenem Intravenosa 1 g/8 h
Levofloxacino Oral 500 mg/24 h (dosis inicial
Bibliografía
1.000 mg)
Levofloxacino Intravenosa 500 mg/12 h o 24 h r Importante rr Muy importante
Meropenem Intravenosa 1 g/8 h
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Moxifloxacino Oral 400 mg/24 h
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔
Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4–0,5 g/6-8 h
Epidemiología
Tobramicina Intravenosa 6 mg/kg/24 h

NAC hospitalizados, se han descrito dos patrones de neumo-
nía que no responde: fracaso precoz o tardío. En el primer
caso, la ausencia de respuesta o empeoramiento del estado
clínico (inestabilidad hemodinámica, fracaso respiratorio,
necesidad de ventilación mecánica, progresión radiológica o
aparición de nuevos focos infecciosos) se produce en las pri-
meras 72 horas tras el inicio del tratamiento, mientras que el
fracaso tardío es el que tiene lugar tras ese periodo de tiem-
po. El estudio de las concentraciones séricas de biomarcado-
res, como la proteína C reactiva y la procalcitonina, a los 3-4
días del inicio del tratamiento antibiótico, es útil para prede-
cir la respuesta. Si se observa un aumento o disminución de
los valores inferior al 40-50% respecto al primer día, la pro-
babilidad de falta de respuesta y/o aparición de complicacio-
nes se incrementa26,27. Respecto a la etiología de la NAC que
no responde, es necesario plantearse diagnósticos alternati-
vos, siendo la causa en un 40% infecciosa, en un 15% no
✔
1. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, et al. Epide-
miology of community-acquired pneumonia in adults: a population-ba-
sed study. Eur Respir J. 2000;15:757-63.
✔
2. Almirall J, Bolibar I, Balanzo X, González CA. Risk factors for communi-
ty acquired pneumonia in adults: a population-based case-control study.
Eur Respir J. 1999;13:349-55.
✔
3. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et
al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneu-
monia. A meta-analysis. JAMA. 1996;275:134-41.
✔
4. Alkhayer M, Jenkins PF, Harrison BD. The outcome of community
acquired pneumonia treated on the intensive care unit. Repir Med.
1990;84:13-6.
✔
5. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003;362:1991-2001.
✔
6. r Garau J, Calbo E. Community-acquired pneumonia. Lancet.
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infecciosa e indeterminada en el resto. La actuación ante un ✔ rr

paciente que no responde incluye, en primer lugar, una ree-
valuación completa confirmando o reconsiderando el diag-
nóstico de NAC para descartar otras causas no infecciosas.
En segundo lugar, es aconsejable proceder a la evaluación
microbiológica con técnicas no invasivas e incluso invasivas
a través del broncoscopio flexible, complementadas por el
empleo de otras técnicas como la CT torácica. La recomen-
dación de tratamiento ante la falta de respuesta es indicar
una pauta antibiótica con un espectro microbiológico más
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