INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

SISTEMA DE GESTION: LEY SEGURIDAD Y SALUD

CODIGO: 01 - 2018
29783; NORMA G 050 OCUPACIONAL

1.- NOMBRE DE LA EMPRESA: PLATINUM GROUP INMOBILIARIA SAC Accidente No.: 1

RUC: 20523790677

DIRECCION: AV. PARQUE SUR 380 - SAN BORJA

NOMBRE DE LA OBRA: NEW YORK

DIRECCION: AV LOS GORRIONES 277 URB. LA CAMPIÑA - CHORILLOS

2.- NOMBRE DEL LESIONADO: JORGE CARLOS ESCALANTE ZÚÑIGA EDAD: 42

CARGO: OPERARIO INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA COMPLETA

DIRECCION: AA.HH LAS ANTILLAS - VMT CELULAR: 994 411 267

FECHA DE INGRESO A LA OBRA: 02/08/2018 SEXO: MASCULINO X FEMENINO

SCTR: SI X NO ASEGURADORA: MAPFRE

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: 11 DÍAS SECCION: TARAJEO CIELO RAZO

AREA DE TRABAJO: SEGUNDO PISO, SECTOR 02 TIEMPO EN CARGO ACTUAL: 11 DÍAS

FECHA DEL ACCIDENTE: Lunes 13/08/2018 HORA: 09:45 HORAS

DIA / MES / AÑO

3.- LUGAR DEL ACCIDENTE: SEGUNDO PISO, SECTOR 02 EXPERIENCIA LABORAL DONDE
SE ACCIDENTO: 10 AÑOS
4.- TAREA REALIZADA DURANTE EL ACCIDENTE: Tarrajeo cielo razo

5.- JEFE INMEDIATO: TEODOSIO HUAMANÍ TURNO: MAÑANA

6.- NATURALEZA DE LA LESION:
Cuerpo extraño Esfuerzo y esguince Abrasiones
Corte Fractura Intoxicación
Magulladuras y Quemaduras Electrocusión X
x X
Contusiones Amputación Otras ___________
X
Herida punzante x Golpes
6.- PARTE AFECTADA DEL CUERPO:
Cabeza y Cuello Extremidades Superiores Cuerpo Extremidades inferiores
Cuero Cabelludo Hombros Espalda Cadera
Ojos Brazos Pecho Muslo
Orejas Codo Abdomen Pierna
Boca, dientes Antebrazo Ingle Rodilla
Cuello Muñeca Otras ________ Tobillo
Cara Mano Talón pie derecho x
Cráneo Dedos X Dedos
Pie
Otras ________ Otras ________ Otras

7.- DESCRIPCION DEL ACCIDENTE: (Tarea que ejecutaba y descripción de la lesión)

El operario pisó de casualidad un clavo de cuatro pulgadas, cuando se dispuso a quebrar un ladrillo para usarlo como
punto en el techo. La madera que contenía al clavo, se encontraba ordenado en un rincón del área de trabajo,

dispuesto para ser evacuado por el trabajador del área de orden y limpieza.

8.- RECONSTITUCIÓN DEL ACCIDENTE: (Véase el Informe de Seguridad 01 )

 9.- PLANO PISO 02 SECTOR 02 (Anexo).

10.- ANÁLISIS DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS
(Actos subestandar y/o condiciones subestandar que contribuyeron a la ocurrencia del suceso)
ACTOS SUBESTANDAR CONDICIÓN SUBESTANDAR
Agarrar objetos inseguramente. Maderas con clavos cerca al área de trabajo, sin evacuar.
Exponerse inceseramiente al peligro. Falta de limpieza en el área de trabajo.
Exceso de confianza. Espacio de trabajo inadecuado, sin evacuar maderas con clavos.

CAUSAS BÁSICAS
(Factores personales o Factores de trabajo que contribuyeron a la ocurrencia del suceso)
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
Falta de observación. Peligros locativos (maderas con clavos, alambres, acero en punta).
Falta de motivación en mantener ordenado y limpio su área de trabajo. Aspectos preventivos deficientes.
Instrucción inicial insuficiente. Estándares de trabajos deficientes.
Práctica en el trabajo insuficiente.
Falta de preparación personal en temas de S.S.T.
Preocupación debido a problemas.
Desagrado por seguir procedimientos.

11.- MEDIDAS O ACCIONES CORECTIVAS - PREVENTIVAS

TIPO DE FECHA DE FECHA DE
MEDIDA O ACCIÓN RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN
MEDIDA EJECUCIÓN SEGUIMIENTO
FUE EFECTIVA

Orden y limpieza del área de trabajo, antes,

Prevencionista 13.08.2018 14.08.2018 si
durante, despúes de la jornada laboral.
Incrementar otro personal de orden y limpieza. Prevencionista 14.08.2018 15.08.2018 si
Incrementar a tres veces por semana la evación -
Prevencionista 14.08.2018 15.08.2018 si
acarreo de desmonte de la obra.

Incremento de inspecciones por áreas de trabajo. Prevencionista 14.08.2019 15.08.2019 si

Charlas y sensibilización de la importancia del

Prevencionista 14.08.2020 15.08.2020 si
orden y limpieza en el trabajo.

12.- GRAVEDAD DEL ACCIDENTE

Leve x Incapacitante Mortal

GRADO DEL ACCIDENTE

Total Temporal x Parcial Temporal Parcial Permanente Total Permanente

NÚMERO DE DÍAS DE DESCANSO MÉDICO: Días 03 Mes

___________________________________________________________________________________

13.- NOMBRAR TESTIGOS DEL ACCIDENTE SI LOS HUBIERE: (FUNCION)

1. ________ Pocho Enciso Función: Operario - Tarrajeo cielo razo

1.1 Comentario: El compañero Escalante fue a traer unos tiestos de ladrillo para colocar puntos en el techo
fue alli donde al regresar pisó una madera con clavo.
Firma: ……………………..

2. _______ Darwin Quispe Función: Operario - Tarrajeo cielo razo

2.1 Comentario: Estabamos trabajando limpiando los alambres del techo para empezar a echar agua, cuando
escuchamos quejidos del compañero Escalante, le preguntamos qué pasó, y habló que pisó un
una madera con clavo al momento de regresar.
Firma: ……………………..
3. __________________________________________

Nota: Para más detalles de la versión de los testigos y del trabajador accidentado, véase las declaraciones adjuntas.

Revisión: 13 DE AGOSTO DEL 2018 Fecha de vigencia: 2018

14.- CAUSAS PROBABLES DEL ACCIDENTE: Falta de orden y limpieza.

MEDIDAS CORRECTIVAS
Se retiró de manera inmediata las maderas que estaban en el área de trabajo.
Se añadío otro personal trabajador para el área de orden y limpieza de la obra.

PRECAUCIONES PARA EVITAR QUE SE REPITA ESTE TIPO DE ACCIDENTE:

Mantener el orden y limpieza del área de trabajo, antes, duerante y después de la jornada laboral.
Realizar inspecciones diarias en cada área de trabajo de la obra.
Se concientizó a los trabajadores acerca de la importancia de mantener el orden y limpieza

EL TRABAJO REQUERIA DE PROTECCION PERSONAL SI x NO

X
USABA EL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

SI x NO
TIPO DE PROTECCION (EPP)

x x
CASCO TAPONES ARNES
x x x
GAFAS GUANTES BOTAS
x
MASCARILLA CINTURONES

15.- INDICADOR DE SEGURIDAD

Para el cálculo de los índices de seguridad, se tomarán en cuenta los accidentes mortales y los que hayan generado descanso médico certificado por
médico colegiado, en el mes de agosto 2018.
VÉASE LA HOJA: CÁLCULO INDICE DE SEGURIDA

NOMBRE Y FIRMA DE RESPONSABLE DEL INFORME:

JHONATAN CHAPARRO G.
FIRMA
NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE INMEDIATO DEL ACCIDENTADO:

TEODOSIO HUAMANÍ P.
FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL ING. DE OBRA:

KATTY MANRIQUE T.
FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

JORGE C. ESCALANTE ZÚÑIGA.

FIRMA

Revisión: Fecha de vigencia: 2018

9. ANÁLISIS DE CAUSAS

Causas Inmediatas

Actos subestándar (acto

inseguro)

Condiciones ambientales
subestándar

Causas Básicas

Factores personales

Factores de Trabajo

10. MEDIDAS O ACCIONES CORRECTIVAS

Medidas o acciones correctivas

Responsable de la
implementación

Tipo de medida

Fecha de ejecución

Fecha de seguimiento
Fue efectiva
 son las circunstancias que se presentan justamente antes del contacto que
genera la lesión. Se clasifican en actos subestándar o inseguros y condiciones
ambientales subestándar

Marque con una X el acto(s) subestándar que incidieron en el incidente de

trabajo. Los actos subestándar son acciones u omisiones cometidas por las
personas que posibilitan que se produzcan los incidentes

Marque con X la condición(s) ambientales subestándar que incidieron en el

incidente de trabajo. La condición subestándar es la situación que se presenta en
el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos no
controlados que pueden generar incidentes de trabajo

Son las causas reales que se manifiestan detrás de las causa inmediatas;
razones por las cuales ocurren las causas inmediatas. Se clasifican en factores
personales y factores de trabajo

Marque con X los factores personales que incidieron en el incidente de trabajo.

Los factores personales tienen que ver con la capacidad del trabajador
(capacitación, destreza, aptitud, entre otros

Marque con X los factores de trabajo que incidieron en el incidente de trabajo.

Los factores de trabajo tienen que ver con la gestión de la empresa
(mantenimiento de equipos, calidad de materiales, evaluación de medidas de
control, entre otros)

ONES CORRECTIVAS

Escriba las medidas o acciones correctivas o preventivas en la fuente, el medio o

el trabajador, para evitar la recurrencia del incidente.

Escriba los responsables de la implementación de las medidas (jefes de área,

copaso, encargado de salud ocupacional, encargado de mantenimiento, entre
otros)

Escriba en la casilla si la medida se realizará en la fuente en el medio o en el

trabajador. Escriba (F) si la medida a realizar es en la fuente (M) si la medida a
realizar es en el medio o (T) si la medida a realizar es en el trabajador.

es la fecha en que se va a implementar la medida, en el orden en que se

especifica en el formato (día, mes, año)

Es la fecha en la que la empresa realizará seguimiento a la ejecución de la

medida y a su efectividad de la misma. F
Escriba (SI), si la medida implementada realmente corrigió la exposición al riesgo
o (NO) si la medida implementada no cumplió el objetivo de corregir el riesgo, en
este último caso anexe una hoja en donde se explique el porque no se cumplió el
objetivo y que nuevas medidas se tomarán para corregir el riesgo.
 ÍNDICES DE FRECUENCIA Y SE

ASIST. DE
HRS TRABAJADAS EN EL ACCIDENTES CON
TRABADO ENFERMEDAD INCIDENTES
Mes RES
PROYECTO
OCUPACIONAL
TIEMPO PERDIDO
X MES DEL MES ACUMUL. DEL MES ACUMUL. DEL MES ACUMUL.
Jun-18 126 1,071 1,071 0 0 0 0 0
Jul-18 146 1,241 1,241 0 0 0 0 0
Aug-18 159 1,352 1,352 0 1 1 1 1
UENCIA Y SEVERIDAD

INDICE DE INDICE DE INDICE DE

DIAS PERDIDOS
FRECUENCIA SEVERIDAD ACCIDENTABILIDAD
DEL MES ACUMUL. DEL MES ACUMUL. DEL MES ACUMUL. DEL MES ACUMUL.
0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.0 0.0
0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.0 0.0
3 3 147.98 147.98 443.95 443.95 328.5 328.5