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Hoja1

FI ID NOMBRE EDAD DIAGNÓSTICO DE MANEJO ANTECEDENTES PARACLÍNICOS MANEJO PENDIENTE

HEMOGRAMA
1.6.2019
HB 11.6 HCTO 35 LEUCOCITOS 11300
VCM 97 HCM 32 VSG 54 PALQUETAS 252.000
DIFENHIDRAMINA 50 CADA 6
MARTINEZ CARDONA FRANCY ANGIOEDEMA ALERGICO. CONTACTO UROANALISIS CONTAMINADO
1 31,5,2019 25100882 47 HIPOTIROIDISMO HORAS. DEXAMETASONA 4 CADA TSH T4L. POSIBLE ALTA
ELENA CON MASCOTA
12
30.5.2019
FUNCION HEPATICA
BT 0.4 BD 0.1 BI 0.3 ALT 18 AST 20 FOSFATASA ALCALINA 158
CREATININA 1.0

EVOLUCION –
HEMOGLOBINA 10.6 (PREVIA 13.5)
CEFAZOLINA 1 CADA 8 HORAS. FI VALORACION POR
POP COLELAP – SANGRADO POSTQX – HTCO 33 LEUCOCITOS 13700
2 1,6,2019 25098556 MARIN SERNA SOLANGEL 55 HIPOTIROIDISMO. GASTRITIS 1,6,2019 //TRANSFUSION / ACIDO CIRUGIA GENERAL
ANEMIA N%88 L%6 PLAQUETAS 198.000 CREATININA 0.9
TRANEXAMICO POSIBLE ALTA
HEMOCLASIFICACION A+
DREN

REPORTE DE PARACLÍNICOS (30/05/2019):


POP (30/05/2019): DESBRIDAMIENTO * HEMOGRAMA: SEGUIMIENTO POR
QUIÚRGICO + FASCIOTOMÍA POR HB 14 HTCO 41 LEUCOCITOS 8300 N%60 L%29 PLAQUETAS OXACILINA 1*6 FI INICIO 30,5,2019- ORTOPEDIA (DR.
3 05/30/19 15958000 DIEGO GALVIS 53 NIEGA
TENOSINOVITIS SEPTICA DE CUARTO 201.000 DIPIRONA 1*3 - RANITIDINA 1*3 GURROLA) ATB IV POR 5
DEDO DE MANO DERECH * CREATININA 1.0 BUN 16 DIAS
* PCR: 24

GLUCOMETRIAS INGRESO HIGH - 16+20 478 17+30 465 18:30 369


19:30 295

30/05/2019: HEMOGLOBINA 15.6 HTCO 46 LEUCOCITOS 14900 N


%69 L%23 PLAQUETAS 179.000CREATININA 1.6 BUN 45 SODIO
126 (SODIO CORREGIDO 134 MEQ/LITRO) POTASIO 5.1CLORO
90PCR 6 MG/DL. UROANALISIS: AMARILLO, GLUCOSA +,
CETONAS NEGATIVO, NITRITOS NEGATIVO. BACTERIAS
1) ESTADO HIPEROSMOLAR
ESCASAS, LEUCOCITOS 0-2*CAP, CELULAS EPITELIALES BAJAS
HIPERGLICEMICO (EN RESOLUCIÓN) HIPERTENSIÓN ARTERIAL (ATORVASTATINA – GLARGINA 24 UI SC DIA-
0-2*CAP.
4 05/30/19 25093577 DIOSELINA CARMONA MEJIA 74 2) TRAUMA ENCEFALO CRANEANO LEVE HIDROLCOROTIAZIDA – ENALAPRIL) Y DIABETES CRISTALINA 8 UI PREPRANDIALES. CONTROL METABOLICO
3) LESION RENAL AGUDA AKIN I - MELLITUS IR METFORMINA.
31/05/2019: SODIO 136.9 POTASIO 5.27 CLORO 104 GLICEMIA 395
CREATININA BASAL 0.9 (RESUELTA)
UREA 69 BUN 32.3 CREATININA 1.29 - PARCIAL DE ORINA NO
PATOLOGIA SIN CETONAS*******PARACLINICOS
1.6.2019
CREATININA 1.0 TFG 55ML/MIN AL INGRESO 391 ML/MIN
BUN 20
SODIO 139
POTASIO 4.8
CLORO 110

VASQUEZ TRUJILLO JOSE


5 1,6,2019 4558408 67 TVP ARTROSIS – OSTEOPOROSIS – HIPERTENSION CREATININA 1.32 (TFG 55.4). ENOXAPARINA 60MG CADA 12 HRS ECODOPPLER VENOSO
ORLEY

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EKG DE INGRESO: RITMO SINUSAL, FC: 75LPM, EJE NORMAL,


ONDA P PRESENTE, SIN SUPRA DE INFRADESNIVELES DEL ST,
NO PATRONES DE BLOQUEO.
- PLACA DE TÓRAX: INSPIRADA, CENTRADA, CON REFUERZO DE
LA TRAMA VASCULAR, SIN CONSOLIDACIONES NI SIGNOS DE MEDICINA INTERNA –
* PATOLOGICOS: HTA, ALZHEIMER, DISLIPIDEMIA DERRAME. ECOGRAFIA RENAL –
FUROSEMIDA 40 ORAL/DIA -
* ALERGIAS: NO REFIERE - SODIO: 128 POTASIO: 3.77 CLORO: 100.7 ECOCARDIOGRAMA (CITA
RANITIDINA 50*3 - CAPTOPRIL 50*2
* MEDICAMENTOS: CAPTOPRIL X 2, HCTZ X1, - UREA:51 BUN: 23.7 CR: 1.31 PARA EL 05/06/19) –
6 05/30/19 1222871 LOPEZ LOAIZA HERNAN 77 SINDROME CARDIORENAL - HTZ 25*1 - PRAZOSINA 1*1 -
PRAZOSINA X 1, SERTRALINA X 2, VERAPAMILO X 3, - CH: Hb:14.7 HTO:44.2 L: 12800 N: 79% PLAQ: 134000 CONTROL . SONDA
SERTRALINA 50*2 - TRAZODONA
GEMFIBROZL X 1, ASA X 1, RISPERIDONA X 1, - PO: AMARILLO, TRANSPARENTE, D: 1010, SIN SEDIMENTOS, L: VESICAL PERMANENTE.
50*1 - GEMFIBROZILO 60*1
TRAZODONA X 1. 0-2XC, BACTERIAS ESCASAS, HEMATIES DISMORFOS. UROLOGIA
(31/05/2019): AMBULATORIO
BUN 23 - CREATININA 1.51 - BT 0.5 BD 0.1 BI 0.4 - TGO 23 TGP 30
FA 158 SODIO 132.4 POTASIO 4.19 CLORO 92.5 *****1,6,2019
CREATININA 1.3 BUN 24
SODIO 135 POTASIO 3.8 CLORO 101

29.5.2019
PARACLINICOS:
MONTOYA GONZALEZ RAFAEL ANTIBIOTICO: OXACILINA 1 *4.
7 29,5,2019 16051524 58 *ABSCESO ESCAPULA DERECH NIEGA - CR: 1.06 UREA: 15 N. UREICO: 7.2 MG/DL EVOLUCION
ANTONIO INCIIO 29,5,2019
- LEUCOS: 9.000 N: 71% L: 17% HB: 14.6 HTO: 45.5 PTS:
161.000. DRENAJE 1,6,2019 3 CC

MADRE G6P3C2A1 (PRIMERA GESTACIÓN MUERTE


GEMELAR A LOS 6MESES, SEGUNDA GESTACIÓN CON
MUERTE PERINATAL, TERCERA GESTACIÓN CESÁREA, VDRL 1/16 /MATERNO 1:8 // 26/05/19: VDRL RN: 1:16 (REACTIVO),
CUARTA GESTACIÓN ABORTO, QUINTA GESTACIÓN HEMOGRAMA: HG 21.6 HTO 62 LEU 15700 NEU 55 LIN 33 PLA
-SIFILIS CONGENITO (CONFIRMACION PARTO EUTÓCICO, PERIODO INTERGENESICO 10 AÑOS 180000 // BT 11.2 BD 2.1 BI 9.1 TGP 80 TGO 30 // RX HUESOS
POR NEXO EPIDEMIOLOGICO Y (13/04/2009), PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS POSITIVA LARGOS Y PULMONAR: SIN ALTERACIONES ****PARACLINICOS REMISION TERCER
PARACLINICO VDRL 1:16) CON PRUEBA TREPONEMICA REACTIVA EN 4 29.5.2019 NIVEL. PENDIENTE – HOY
.PENICILINA G CRISTALINA 150.000
-MADRE CON REINFECCION POR SIFILIS DILUCIONES, YA RECIBIO PENICILINA BENZATINICA 2.4 BILIRRUBINA TOTAL 12.9 AUMENTO DE DOSIS DE
8 05/24/19 24370467 HIJO LUZ MARINA VALENCIA 30 UI CADA 12 HORAS POR 7 DIAS.
GESTACIONAL (PASO DE 1:2 A 1:8) MILLONES IM EN 2 CICLOS, UNO EN NOVIEMBRE DE BILIRRUBINA DIRECTA 2.8 2.8 PENICILINA****//MADRE
HOY DIA 7
-RECIBIO PROFILAXIS CON 150.000 UI IM 2018 Y OTRO ENERO DE 2019, 3 DOSIS HASTA 2 BILIRRUBINA INDIRECTA 10.1 NUEVA DOSIS DE
DE PENICILINA G CRISTALINA DOSIS FEBRERO DE 2019, HEMOCLASIFICACION O POSITIVO, ALT 52 (PREVIA 80) PENICILINA
UNICA EL 25/05/19 GESTACIÓN DE 39.1 SEMANAS POR ECOGRAFIA DEL AST 47 (PREVIA 30)
20-10-2018 CON 8.2 SEMANAS. PARTO INSTITUCIONAL PLAQUETAS 212000
VIA CESAREA, HOSPITALIZADA EL 24/05/19 DESDE HB 20 HTCO 61 LEUCOCITOS 13400 N%39 L% 49
QUIRÓFANO EN VIGILANCIA DE POSTPARTO + CESÁREA
+ POMEROY, REPORTADA SIN COMPLICACIONES

ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR, ANTECEDENTE DE


HTA, DISLIPIDEMIA,ERG ESTADÍO IIIA, EPOC NO
ESTADIFICADO Y FA PAROXÍSTICA CON CHADS VAS DE 3
WARFARINA 5MG TAB CADA DÍA
PUNTOS. REALIZACIÓN DE COROS EL 21/01/19 POR ECO
VO
- EPOC EXACERBADO NO STRÉS POSITIVO PARA INDUCCIÓN DE ISQUEMIA EN UREA 53 BUN 24.8 CR 1.38
- ENOXAPARINA AMP X 60MG,
SOBREINFECTADO, ANTHONISEN III TERRITORIO DE LA CORONARIA DERECHA. FEVI: 45%. ELECTROLITOS : SODIO: 140.2 mmol/L (136-145) POTASIO: 4.61
MARIN SEPULVEDA JOSE APLICAR UNA CADA 12H
10 05/27/19 1387597 82 - FA PAROXÍSTICA CON CHADSVASC DE EN SEGUIMIENTO Y MANEJO POR CARDIOLOGÍA CON: MMol/L (3.5-5.2) CLORO: 110.9 mmol/L (96-108) HOY INR CONTROL
OMAR
3 PUNTOS APIXABAN 2.5MG CADA 12H, CARVEDILOL 12.5MG CADA TROPONINA I: NEGATIVA. INR 1,6,2019 EN 6.7
12H, ENALAPRIL TAB X 5MG CADA 24H, ATORVASTATINA SOBREANTICOAGULADO.
TAB X 20MG, UNA CADA NOCHE.
SALMETEROL/BUDESONIDA INH. DESDE HACE DOS
MESES SIN MEDICACIÓN POR INASISTENCIA A
CONTROL DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS.

(01/06/2019): HEMOGRAMA HB 9.3 HTO 27.9 LEUCOS 8.500


NEUTROFILOS 78% LINFOCITOS 16% PLAQUETAS 228.000
PARCIAL DE ORINA NORMAL - UREA 212 BUN 99 CREATININA 12.2
(RELACIÓN BUN CREATININA 8.11) - ELECTROLITOS SODIO 139
POTASIO 8.33 CLORO 119- ELECTROCARDIOGRAMA:
CONCLUSIÓN: ECG : BAV DE PRIMER GRADO - SIGNOS DE
- FALLA RENAL AGUDA VS. ERC CON
HIPERKALEMIA (ONDAS T ALTAS NO PROLONGACION DEL QT NO
REAGUDIZACION DE ORIGEN POST-
ENSANCHAMIENTO DEL QRS
RENAL POSIBLE PATOLOGIA
02/06/2019: CRE DE CONTROL ((ECO
ARROYAVE SEPULVEDA PROSTATICA (RELACION -- SALBUTAMOL.
11 01//06/19 4557602 69 EPOC? SODIO: 139 mmol/L ( RENAL Y DE VIAS
BERNARDO BUN/CREATININA MENOR A 20), - DIPIRONA.
POTASIO: 6,34 mmol/L URINARIAS) / VAL MI
*HIPERKALEMIA SEVERA (SIN CAMBIOS - RANITIDINA.
CLORO: 115,4 mmol/L
ELECTROCARDIOGRAFICOS) - ANEMIA
GASTO URINARIO (18 HORAS) (75 KG): 4 CC/KG/HORA
MODERADA
BALANCE HIDRICO : ADMINISTRADOS 1850 CC ELIMINADOS 5500
CC BALANCE NEGATIVO -3650
Urea:112
Nitrogeno Ureico:52.5
Creatinina:4.85
EKG DE CONTROL: REGRESION DE T PICUDAS

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