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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Asignatura: ENFERMERIA BASICA

I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

A. RECOLECCIÓN DE DATOS:

a.1) ASPECTOS BIOLÓGICOS

1. DATOS DE FILIACIÓN
 NOMBRE Y APELLIDO : Victor
 EDAD : 67 años
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : 2° grado de Primaria
 OCUPACIÓN : Albañil
 LUGAR DE NACIMIENTO : Ayacucho – Sucre - Quirobamba
 ESTADO CIVIL : Divorciado
 FECHA DE NACIMIENTO : 01/12/1946
 NÚMERO DE HIJOS : 3 hijas
 RELIGIÓN : Evangelico
 PROCEDENCIA : Callao - Ventanilla
2. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN
 Hospital : Daniel Alcides Carrion
 Servicio : 6to A Medicina Interna
 N° de cama : 6024
 Fecha de ingreso : 04/11/2013
 Motivo de ingreso : Adenopatias en zona inguinal
 Persona responsable : Casimira
 Tiempo de hospitalización : 21 dias
 Modalidad de ingreso : Consultorio externo
 Dx Clínico : Adenopatias y Sindrome conjuntivo
 Historia Clínica : 1308903
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
3.1. Antecedentes Patológicos familiares (morbilidad - mortalidad)
Mamá y papá sanos
3.2. Antecedentes patológicos personales
Morbilidad : Verrugas en la piel
Enfermedad que padece : Adenopatías – Síndrome Conjuntivo
Intervención quirúrgica : Amigdalectomia (20 años)
3.3. Relato de la enfermedad
 Hace tres semanas presenta sensación de alza térmica más dolor abdominal de
poca cantidad. Va a centro de salud donde se administra antipirético.
 Actual hospitalización: Ingreso a consultorio de medicina por presentar fiebre,
dolor en región de Adenopatías, persiste dolor abdominal se agrega cefalea
intensa, presenta leve dificultad para respirar, presenta sequedad de boca y nota
que adenopatías aparecen a nivel inguinal.
 Tiempo de enfermedad : 4 meses
 Forma de presentación : Tumoración retroauricular bilateral de
consistencia dura poco movible
 Signos y síntomas :
 Masa en zona retroauricular bilateral y zona
inguinal
 Cefalea
 Dolor abdominal
 Dificultad para respirar
 Tratamiento : Antipiretico (no recuerda nombre)
 Medios de diagnóstico : Examen Fisico

4. EXAMEN FÍSICO
ASPECTO GENERAL: Atento, en posición supina, estado LOTEP normal, colabora
con el examen, REG (Regular estado general), REN (Regular estado nutricional) con
apariencia general normal.
TEGUMENTOS
 Piel: Tibio, normal, verrugas, poco elástica, reseca, arrugada, frágil y
delgada por vejez.
 Pelo y cuero cabelludo: Cabello corto y reseco; presencia de caspa.
 Uñas: de la mano, presenta micosis; ambos pies presenta tiña pedís.
CABEZA: Normo céfalo.
OJOS
 Estructura del ojo: Simetricas, pupilas isocoricas y rojas.
 Aparato lagrimal: caracteres normales.
 Secreciones: No se evidencia en el momento del examen.
 Molestias: presenta conjuntivitis.
 Agudeza visual: Dificultad visual.
OIDO
 Orejas: implantación alargada y limpia.
 Conducto auditivo: Caracteres auditivos normales.
 Agudeza auditiva: escucha claramente.
 Otalgia: No manifiesta dolor.
 Secreciones: No se observan.
NARIZ
 Nariz: Vello nasal pronunciado, ventilado espontáneamente.
BOCA Y FARINGE
 Labios: Ligeramente húmedos sin laceraciones.
 Mucosas: Carácter normal.
 Encías: Presenta sarro.
 Dientes: Incompletos con presencia de multiples caries.
 Lengua: Caracteres normales, delgada y cilíndrica.
CUELLO: Pliegue cutáneo flácido y cuello cilíndrico, sin alteración.
 Ganglios: No evidencia ganglios palpables.
 Tráquea: Caracteres normales.
TORAX Y PULMONES: Simétrico.
 Auscultación: No se presenta ruidos respiratorios anormales
CORAZÓN
 Inspección y palpación: Pulso: 74 - Presión Arterial: 130/70mmHg
 Auscultación: No se percibe ningún ruido cardiaco anormal.
ABDOMEN
 Palpación: Blando. Depresible.
 Auscultación: Ruidos intestinales normales.
MIEMBROS SUPERIORES
 Antebrazo derecho, presenta catéter venoso periférico.
 Tono muscular normal.
 Flexibles y agiles.
MIEMBROS INFERIORES
 Presenta correcta movilidad en ambos miembros inferiores.
 Tono muscular normal.
OSTEOARTICULAR
 Tono muscular: Normal.
 De ambulación: Normal.
SISTEMA NERVIOSO
 Estado mental y estado emocional: Normal.
 Nivel de conciencia: Glasgow 15.
 Conducta y aspecto: Adecuado.
 Lenguaje: Fluido.
 Función intelectual: Adecuado.
 Memoria: Adecuada.
 Capacidad de decisión: Adecuada.
5. VALORACION FUNCIONAL
 Respiración : sin alteraciones
 Digestivo : sin alteraciones
 Orina : sin alteraciones
 Funciones Vitales : sin alteraciones
 Actividad y ejercicio : sin alteraciones
 Eliminación intestinal : sin alteraciones
6. VALORACIÓN ESPECÍFICA
Dato objetivo Subjetivo Antecedentes Actual

- -

- _

- _
6. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA (MEDIO DE DIAGNÓSTICO
6.1. Examen de laboratorio:

Examen Valores
Fecha Resultado Comentario
Solicitado normales

14/11/13 Ac. Urico Serico 9.08 3.4 – 7.0 Elevado

14/11/13 Calcio Serico 9.1 8.2 – 10.2 Normal

14/11/13 Fosforo Serico 4.58 2.5 – 4.5 Poco elevado

15/11/13 Glucosa 115 70 - 110 Poco elevado

15/11/13 Urea 71 20 - 40 Muy elevado

16/11/13 Creatinina 0.87 0.7 – 1.3 Normal

18/11/13 Magnesio 2.32 1.9 – 2.5 Normal

7. Valoración hemodinámica

VALORACIÓN FECHA FECHA FECHA COMENTARIO

Pulso FC 18/11/13 19/11/13 20/11/13 Normal

Pulso arterial 18/11/13 19/11/13 20/11/13 74 / min

Temperatura ° C 18/11/13 19/11/13 20/11/13 36.5º C

P.A. Media 18/11/13 19/11/13 20/11/13 90 - Normal

Frecuencia
18/11/13 19/11/13 20/11/13 23 / min.
respiratoria

Amplitud
18/11/13 19/11/13 20/11/13 Normal
respiratoria

Ritmo 18/11/13 19/11/13 20/11/13 Normal

Valoración Nutricional

Parámetro : Tolerancia oral :


Peso Inicial : Ruidos intestinales :

IMC : Residuos gástricos

NTP : _ Talla :

Dieta : Peso actual :

7. VALORACIÓN DE ESTADO DE HIDRATACIÓN

VALORACIÓN Fecha COMENTARIO

INDICADORES

Piel-mucosas 20/11/13

Gasto urinario 20/11/13

Sed 20/11/13

Estado sensorial 20/11/13

Fluidoterapia: Considerar los líquidos y electrolitos indicados

Tipo de N° de
Fecha Fluidoterapia Electrolitos Volumen Tiempo
solución gotas

18/11/13 NaCl 0.9% Cristaloide 15 500 3h

19/11/13

OBSERVACIÓN:
Grupo Etáreo : Adulto mayor

Aspecto a observar Fecha fecha fecha

Hidratación 18/11/13 19/11/13 20/11/13

Estado Neurológico 18/11/13 19/11/13 20/11/13


Ventilatorio 18/11/13 19/11/13 20/11/13

Deprimido 18/11/13 19/11/13 20/11/13

Buen estado de higiene 18/11/13 19/11/13 20/11/13

Estado nutricional normal 18/11/13 19/11/13 20/11/13

Locomoción 18/11/13 19/11/13 20/11/13

Grado de dependencia : Grado I


a.2) ASPECTOS PSICOLÓGICOS:
 Memoria : Adecuada
 Emociones : Adecuada
 Reacciones : Adecuada
 Pensamiento : Adecuada
 Lenguaje : Adecuada
a.3) ASPECTO SOCIOECONÓMICO:
1. Vivienda
1.1. Saneamiento Ambiental : Normal
1.2. Buena Iluminación y Ventilación: Adecuada
1.3. N° de dormitorios :3
1.4. Material de la vivienda : Madera
2. Ocupación
2.1. Tipo de ocupación : Albañil
2.2. Horas de trabajo : 8 horas
2.3. Lugar de trabajo : Carmen de la legua
3. Instrucción:
 Grado de Instrucción : Segundo Grado de Primaria
 Estilos de vida
 Respiratorio : Normal
 Digestivo : Adecuado
 Eliminación : Adecuado
 Ejercicios : Escaso
 Hábitos de higiene corporal : Adecuado
4. Percepción de su salud : Adecuada
5. Prácticas y creencias
Sociales : --------
Salud : --------
Religión : Evangélico
6. Composición familiar:
3 hijas y ex esposa.
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1 Análisis e interpretación de datos

DATOS ANÁLISIS

INTERPRETACIÓN:

2.2. FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO FUNDAMENTACIÓN

III. PLANEACIÓN

Diagnóstico Resultados Intervención de Fundamento


de Esperado Enfermería
Enfermería
IV. EJECUCIÓN

Recursos
Acciones
de Objetivo Frecuencia Evaluación Fecha
Equipos y
Enfermería
materiales

V. EVALUACIÓN

5.1. Evaluación de Plan de Cuidados

Diagnóstico Logros de resultado


de Resultado
Enfermería esperado Se logro
No se logro Comentario
resultado
5.2. Evaluación del Proceso de Enfermería: Considerar las etapas del proceso de
atención de enfermería

Diagnóstico de
Valoración Ejecución
enfermería
VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. Conclusiones:
6.2. Recomendaciones:
VII. MARCO CONCEPTUAL
7.1. BASE TEÓRICA GENERAL
 Anatomía – Fisiología
 Bioquímica – Microbiología
 Fisiopatología de c/u de los signos y síntomas

Estudio de medicamento (farmacología)

ESTUDIO DE MEDICAMENTO
TÍTULO:

Concepto Indicaciones Contraindicaciones Cuidado de Enfermería

Acción Fundamentación

Farmacocinética Farmacodinamia Dosis vía – Efectos


colaterales

 Estudio del tratamiento dietético.


ESTUDIO DE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

TIPO DE DIETA: dieta completa


Menú tipo
Concepto Indicaciones Composición
Desayuno Almuerzo Comida

Fundamentación

 Estudio clínico o nosológico (Describirlos)


Estiopatogena:
Signos y síntomas:
 Complicaciones – Pronóstico:
NOTAS

# CAMA 8013 DIAGNOSTICO CLINICO

NOMBRE Juan