LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. S DENGAN STROKE HAEMORAGIK DI RUANG ICU

RSUD KARANGANYAR

DISUSUN OLEH :

WINARNI

SN 161166

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Ny. S DENGAN STROKE HAEMORAGIK DI RUANG ICU
RSUD KARANGANYAR

Tgl masuk RS : 20 Mei 2017

Tanggal pengkajian : 24 Mei 2017
Metode pengkajian : Allo anamnesa
Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik
No. Registrasi : 217xxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Alamat : Ngadiluwih, Matesih
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. E
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama
Menurut keluarga, tiba-tiba pasien tidak sadar 2 jam sebelum masuk
RS.
b. Riwayat Masuk RS
Pasien dibawa ke RSUD Karanganyar tanggal 20 Mei 2017 jam 10.30
WIB dengan keluhan tiba-tiba tidak sadar, lemas, tidak bisa bicara,
tidak mau makan, tangan kanan tidak bisa digerakkan.
 c. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien di pindahkan ke ruang ICU sekitar jam 12.00 WIB dengan
keluhan tiba-tiba tidak sadar, lemas, tidak bisa bicara, tidak mau makan,
tangan kanan tidak bisa digerakkan dan mengalami penurunan
kesadaran nilai GCS: E3V2M5. diketahui TD: 186/106 mmHg, nadi:
120 x/menit, suhu: 37,3o C, RR: 28 x/menit.
III. Data Fokus
a. Breathing
Airways : Tidak ada sumbatan pada jalan napas yang berupa
sekret/darah.
Breathing : Nafas spontan, RR: 28 x/menit, irama nafas reguler, suara
nafas vesikuler
b. Blood
Tekanan darah: 186/106 mmHg, HR: 120, suhu: 37,3o C, SPO2: 100%,
MAP : 132,6 mmHg
c. Brain
Tingkat kesadaran : apatis, GCS (E3V2 M5= 10)
d. Blader
Urine keluar 400ml/7jam
e. Bowel
Pasien belum Buang Air Besar selama di rawat di RS
IV. Data Tambahan
a. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD Sukoharjo dengan keluhan
yang sama. Pasien memiliki riwayat hipertensi sudah sekitar 3 tahun.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang memiliki
penyakit menurun hipertensi dari ibu pasien.
V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1) Sistem Pernafasan : Bentuk dada simetris, pernafasan vesikuler, nafas
spontan, irama nafas reguler, frekuensi nafas 28 x/menit.
2) Sistem Kardiovaskuler :
Tekanan Darah : 186/106 mmHg.
Nadi : 120 x/menit.
3) Sistem Persyarafan : Kesadaran apatis, nilai GCS (E3V2 M5= 10).
Saraf assesoris mengalami gangguan pada pergerakan.
4) Sistem Penginderaan : dalam batas normal.
 5) Sistem Perkemihan : terpasang kateter, produksi urine 400 ml/7 jam,
warna kuning, bau khas.
6) Sistem Pencernaan : Bibir kering, pasien mengalami gangguan
menelan, pada perut tidak ada masa, bissing usus 16 x/menit.
7) Sistem Muskulosekeletal : Sistem gerak melemah dan menurun, tangan
kiri dan kedua kaki bisa digerakkan sedangkan tangan kanan tidak bisa
digerakkan,.
8) Sistem Integumen : Turgor kulit kembali dalam watu < 2 detik, lembab.
9) Sistem Reproduksi : Pasien seorang laki-laki sudah menikah dan
memiliki 3 orang anak.
10) Sistem Endokrin : Tidak mengalami alergi terhapap obat – obatan.
VI. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal 20 Mei 2017 jam 11.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket
Leukosit 10.79 10^3/ul 4.8-10.0 H
Eritrosit 4.22 10^6/ul 3.8-4.2
Hemoglobin 12.4 gr/dl 12.0-16.0
Hematokrit 34.5 % 37.0-47.0 L
MCV 81.8 fL 79.0-99.0
MCH 29.4 pg 27.0-31.0
MCHC 35.9 gr/dl 33.0-37.0
Trombosit 272 10^3/ul 150-450
Glukosa 70 – 200
104 mg/dl
Sewaktu
Cholestrol total 231.0 mg/dl <200 H
Trigliserida 118.0 mg/dl 50- 150
Cholestrol HDL 33 mg/dl 40 – 60 L
Cholestrol LDL 174.0 mg/dl <130 H
Ureum 25.0 mg/dl 10 – 50
Creatinin 1.10 mg/dl 0.5 – 1.5
Asam Urat 5.0 mg/dl 3–7
Natrium 135.0 mmol/l 135 – 153
Kalium 4.0 mmol/l 3.5 – 5.1
Calsium 8.90 mg/dl 8.5 – 10.5
Chlorida 103.0 mmol/l 98 – 109
Neutrofil 81.3 % 50.0-70.0 H
Limfosit 13.8 % 25.0-40.0 L
Monosit 4.7 % 2.0-8.0
Eusinofil 0.0 % 2.0-4.0
Basofil 0.2 % 0-1
 Limfosit 0.90-5.20
1.49 10^3/ul
absolut

b. Pemeriksaan CT SCAN kepala tanpa kontras tanggal 21 Mei 2017:

- Cyrus kortikalis dan fisura silvii hemihemesfer kiri menyempit
- Sisterna dan sistem ventrikel normal
- Tampak lesi hiperdens pada lobus parietal kiri dengan volume
20,1ml
- Tak ada midline shifting
- Pons dan cerebelum baik
Kesan: ICH pada lobus parietal posterior kiri
VII. Terapi
a. Infus RL 20 tpm
b. Injeksi :
 Paracetamol infus 4 x 500mg/IV (bila panas)
 Asam tranexamat 4 x 1gr/IV
 Brainact 3 x 250mg/IV
 Neurotam 4x 3gr/IV (selama 3 hari)
 Ranitidine 2 x 50mg/IV
 Ceftriaxone 2 x 1gr/IV
c. Oral
 Amlodipin 1 x 10mg
 Captopril 3 x 25mg

A. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 217xxx
Umur : 57 th Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik
No. Tanggal/jam Data fokus Masalah Etiologi Ttd
1 24 Mei DS : Gangguan Kerusakan
2017  Menurut keterangan komunikasi neuromuskular
Jam 15.00 keluarga pasien verbal
tidak dapat
berbicara
DO :
 Pasien tidak dapat
berbicara
  GCS (E3V2 M5=
10)
 Pasien tampak
bingung
2 24 Mei DS : Gangguan Kelemahan
2017  Keluarga mobilitas anggota gerak
Jam 15.00 mengatakan, pasien fisik
tidak mampu
melakukan aktivitas
 Keluarga
mengatakan tangan
kanan pasien tidak
dapat digerakkan
DO :
 Pasien tampak
lemah
TD: 186/106
mmHg
Nadi: 120 x/menit
Suhu: 37,3o C
RR: 28 x/menit
 Aktivitas pasien
dibantu oleh
keluarga atau
perawat
 Tangan kiri dan
kedua kaki bisa
digerakkan
 Kekuatan otot 4/5.
 Terpasang infus RL
20 tpm
 Terpasang Dower
Cateter
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 217xxx
Umur : 57 th Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik
No Hari / NoDx Rencana Ttd
Tujuan dan Kriteria Tindakan
Tanggal
Hasil
1 24 Mei 1 Setelah dilakukan 1) Kaji kemampuan
2017 tindakan keperawatan pasien dalam
Jam selama 2x24 jam berkomunikasi
15.15 diharapkan 2) Dengarkan tiap
komunikasi verbal kata yang
pasien kembali diucapan pasien
normal, dengan dengan penuh
kriteria hasil : perhatian
 Pasien dapat 3) Gunakan kata-
berbicara kata sederhana
 Pasien mampu atau alat tulis
berkomunikasi dalam
berkomunikasi
dengan pasien
4) Bantu pasien
mengungkapkan
ucapnnya dengan
tulisan
5) Libatkan keluarga
untuk membantu
memahami
informasi dari
 pasien
6) Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter
7) Kolaborasi
dengan fisioterapi
(komunikasi)
2 24 Mei 2 Setelah dilakukan 1) Kaji kemampuan
2017 tindakan keperawatan secara fungsional
Jam selama 2x24 jam 2) Monitor tanda
15.15 diharapkan pasien vital
tidak mengalami 3) Ubah posisi
gangguan mobilitas minimal tiap 2
fisik dengan kriteria jam
hasil: 4) Ajarkan pasien
 Pasien mampu untuk latihan
melakukan rentang gerak
aktivitas mandiri aktif pada
 Pasien mampu ekstermitas yang
mempertahankan / sehat
meningkatkan 5) Beri topang
kemampuan otot ekstermitas pasien
dengan bantal
untuk mencegah
pembengkakan
6) Bantu melatih
pasien untuk
melakukan latihan
sendi yang
disarankan
7) Libatkan keluarga
 untuk membantu
pasien latihan
gerak
8) Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 217xxx
Umur : 57 th Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik
 No
Tanggal Jam Tindakan Respon Pasien Paraf
DX
24 Mei 1, 2 15.00 1. Mengkaji keadaan 1. Pasien hanya
2017 pasien. diam
2. Mengobsevarsi KU 2. Pasien tidak
1 15.05
dan tanda Vital berespon
KU : lemah
TD: 180/107
mmHg
Nadi: 110
x/menit
Suhu: 37oC
RR: 28
x/menit
3. Membantu pasien 3. Pasien menulis
mengungkapkan tidak jelas
ucapnnya dengan
1, 2 16.00
tulisan
4. Mengobsevarsi KU 4. Pasien
dan tanda Vital membuka
mata tapi diam
2 16.10
saja
KU : lemah
TD: 170/105
mmHg
Nadi: 116
x/menit
Suhu: 36,9o C
RR: 27
x/menit
5. Pasien dapat
5. Mengajarkan pasien
menekuk kaki
untuk latihan rentang
gerak aktif pada
ekstremitas yang
6. Tangan kiri
sehat
1 16.15 diberi bantalan
6. Memberi topang
ekstremitas dengan
bantal untuk
7. Keluarga
mencegah
pasien mau
pembengkakan
membantu
1 16.45 7. Melibatkan keluarga
pasien untuk
8. Keluarga
membantu memahami
berkonsultasi
informasi dari / ke
pasien 9. Pasien
8. Mengkonsultasikan
1, 2 18.00 bersikap pasif,
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.S No. CM : 217xxx
Umur : 57 th Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik

No Dx Tanggal/ Jam Evaluasi Ttd

1 24 Mei 2017 S:
jam 20.00  Menurut keterangan keluarga,
pasien berbicara tapi tidak jelas
seperti bergumam.
O:
 Pasien berbicara tapi tidak jelas
 Pasien tampak bingung
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Mendengarkan tiap kata yang
diucapan pasien dengan penuh
perhatian
 Gunakan kata-kata sederhana
atau alat tulis dalam
berkomunikasi dengan pasien
 Bantu pasien mengungkapkan
ucapnnya dengan tulisan
 Libatkan keluarga untuk
membantu memahami informasi
dar / ke pasien
 Kolaborasi dengan fisioterapi
(komunikasi)
2 24 Mei 2017 S:
jam 20.00  Menurut keterangan keluarga,
 pasien tidak mampu melakukan
aktivitas
 Menurut keterangan keluarga tangan
kanan pasien tidak dapat digerakkan
O:
 Pasien hanya tiduran, miring
dibantu keluarga
 Pasien tampak lemah
TD: 150/93 mmHg
Nadi: 102 x/menit
Suhu: 36,5o C
RR: 26 x/menit
 Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Ajarkan pasien untuk latihan
rentang gerak aktif pada ekstermitas
yang sehat
 Beri topang ekstermitas dengan
bantal untuk mencegah
pembengkakan
 Bantu pasien untuk melakukan
latihan sendi yang disarankan
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien latihan gerak