You are on page 1of 19

BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUN YANG LEMAH 643

diikuti dengan r u a m eritematosa yang menyebar lambat, vesikel pru- et al: Role o f anaerobic bacteremia i n bite-wound infection. Rev InfectDis
6(suppl):SI77,1984
ritus, dan papula. Jarang terjadi d e m a m dan l i m f a d e n o p a t i regional. H I C K L I N H et al Dysgonic fermenter-2 septicemia. Rev Infect Dis 9:884,1987
P e m a h dilaporkan infeksi diseminata atau endokarditis y a n g j a r a n g J A C O B S R F et al: Pseudomonas osteochondritis compUcating puncture wounds of die
terjadi. P e n y a k i t i n i m u n g k i n bersifat s w a s i m a dan m e m b u t u h k a n foot i n children: A 10-year evaluation. J Infect Dis 160:657,1989
K U L L B E R G BJ et al: Purpura fulminans and symmetrical peripheral gangrene cause by
w a k t u beberapa m i n g g u . E r i s i p e l o i d bereaksi terhadap pengobatan
Capnocytophaga canimorsus (formerly DF-2) septicemia: A comphcation of dog bite.
dengan penisilin atau eritromisin. Orang yang berisiko terkena Medicine70:287,199I
inokulasi sebaiknya menggunakan samng tangan yang tahan tusukan M A R G I L E T H A M et al.: Systemic cat-scratch disease: Report o f 23 patients widi
dan sering mencuci tangan. prolonged or recurrent severe bacterial infection. J Infect Dis 155:390,1987
M C E V O R M et al: Outbreak of fever caused by Streptobacillus m o n i l i f o r m i s . Lancet
2:1361, 1987
P I T L I K S et al: Nonenteric infections acquired through conntact with water. Rev Infect
KEPUSTAKAAN Dis 9:54,1987
R O B E R G E RJ: Cat-scratch disease. Emerg Med Clin Nordi A m 9:327,1991
S C H L O S S B E R G D et al: Culture-proved disseminated cat-scratch disease in acquired
B R E N N E R DJ et al.: Proposal o f Afipiagen. nov., with Afipia fells sp. nov. (formerly the immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 149:1437,1989
cat scratch disease bacillus), Afipia clevelandensis sp. nov. (formerly die Cleveland S C H W A R T S M A N W A : Infection due to RochaUmaea: The expanding clinical specttum.
CUnic Foundation sttain), Afipia broomeae sp. nov., and three unnamed genospecies. J Clin Infect Dis 15:893,1992
CUnMicrobiol 29:2450,1991 W E B E R DJ et al: Pasteurella multocida infections: Report of 34 cases and review o f
G O L D S T E I N EJC: Bite wounds and infection. CUn Uifect Dis 14:633,1992 Uterature. Medicine 63:133,1984

seksi 3 Sindroma klinis—


infeksi nosokomial

Beberapa panduan u m u m berguna pada terapi a w a l pasien neutro-


96 INFEKSI PADA PASIEN DENGAN penia dengan d e m a m ( G b r 96-1):
\ T A N G G A P IMUN Y A N G L E M A H
1 P e n t i n g u n t u k mengobati dengan antibiotik y a n g aktif terhadap
patogen g r a m positif dan g r a m negatif (lihat Tabel 96-3) pada
ROBERT HNBERG regimen awal.
2 A m i n o g l i k o s i d a atau s i p r o f l o k s a s i n saja b u k a n m e m p a k a n terapi
yang m e m a d a i pada keadaan ini..
U n t u k menangani infeksi pada pasien dengan gangguan sistem i m u n , 3 Obat yang digunakan hams mencerminkan epidemiologi dan pola
jenis kecacatan dan infeksi y a n g diperkirakan akan terjadi selayaknya resistensi antibiotik m m a h sakit y a n g bersangkutan [ m i s a l n y a di
m e n u n t u n terapi (Tabel 96-1 d a n 96-2). B a b i n i akan membahas r u m a h sakit dengan resistensi gentamisin, sebaiknya diper-
pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan infeksi pada pasien yang timbangkan regimen yang mengandung amikasin, dan d i m m a h
menderita gangguan sistem i m u n dengan granulositopenia yang s a k i t y a n g s e r i n g t e r j a d i i n f e k s i Pseudomonas aeruginosa, r e g i -
diinduksi kemoterapi d a npenekanan sistem i m u n yang berkaitan m e n y a n g handal adalah r e g i m e n dengan aktivitas y a n g besar
dengan transplantasi organ atau s u m s u m tulang. B a n y a k kecacatan terhadap patogen i n i (seperti tobramisin plus penisilin
respons p e j a m u dibahas d a l a m bagian lain b u k u i n i . semisintetik)]
4 Sefalosporin generasi ketiga tunggal m e m p a k a n regimen awal
y a n g tepat u n t u k b a n y a k m m a h sakit ( b i l a p o l a resistensinya sesuai
INFEKSI PADA PASIEN NEUTROPENIA dengan penggunaannya).
5 Sebagian besar r e g i m e n standar dirancang u n t u k pasien y a n g
PENATALAKSANAAN AWAL Pasien dengan neutropenia belum diobati sebelumnya dengan antibiotik profilaksis.
sangat rentan terhadap infeksi bakterial, sehingga terapi a n t i b i o t i k T i m b u l n y a d e m a m pada pasien yang menerima antibiotik
h a m s d i m u l a i dengan segera u n t u k mengatasi k u m a n patogen y a n g m e m p e n g a m h i pilihan terapi selanjutnya (yang h a m s disesuaikan
*m u n g k i n bila dicurigai ada infeksi. Sesungguhnya pada a w a l n y a u n t u k mengobati organisme y a n g resisten atau organisme y a n g
m u t l a k diberikan obat antibakteri u n t u k mencegah hal y a n g fatal. diketahui menyebabkan infeksi pada pasien yang sedang diobati
Pasien i n i rentan terhadap organisme g r a m positif dan g r a m negatif d e n g a n a n t i b i o t i k y a n g d i g u n a k a n saat i n i ) .
yang biasa d i t e m u k a n d i kulit d a n usus (Tabel 96-3). Pengobatan
dengan obat berspektrum sempit m e n y e b a b k a n infeksi oleh R e g i m e n a w a l h a m s disaring berdasarkan hasil biakan (lihat
organisme y a n g tidak teratasi dengan antibiotik y a n g digunakan, dan G b r 96-1). Biakan darah m e m p a k a n biakan yang paling relevan
karena itu, regimen awal haras direncanakan untuk mengobati dengan terapi dasar; b i a k a n p e r m u k a a n k u l i t dan m e m b r a n a m u k o s a
patogen y a n g dicurigai sebagai penyebab infeksi bakterial a w a l pada m u n g k i n k e l i m . Pada kasus bakteremia atau infeksi bakterial g r a m
pasien neutropenia (lihat T a b e l 9 6 - 3 ) . positif lain, penting digunakan antibiotik yang optimal untuk
P e m i l i h a n antibiotik R a t u s a n r e g i m e n a n t i b i o t i k t e l a h d i u j i organisme yang diisolasi. Bila infeksi disebabkan oleh patogen g r a m
untuk penggunaan masalah ini. B a n y a k dari penelitian ini melibatkan n e g a t i f t e r t e n t u ( t e m t a m a / ^ aeruginosa), k o m b i n a s i a n t i b i o t i k y a n g
populasi kecil y a n g u m u m n y a hasilnya baik, dan sebagian besar tidak sinergis dapat d i g u n a k a n , biasanya penisilin semisintetik (seperti
m e m i l i k i kekuatan statistik u n t u k mendeteksi perbedaan d i antara m e z l o s i l i n ) d i t a m b a h satu a m i n o g l i k o s i d a (seperti t o b r a m i s i n ) .
regimen yang diteHti. Setiap pasien neutropenia dengan d e m a m h a m s W a l a u p u n tidak ingin m e m b i a r k a n pasien tidak teriindung,
dianggap sebagai masalah y a n g u n i k , dengan perhatian khusus pada- penambahan antimikrobayang tems menems tidak dianjurkan kecuali
infeksi yang sebielumnya d a n pemakaian antibiotik b a m - b a m i n i . terdapat alasan m i k r o b i o l o g i k atau k l i n i s u n t u k Ijerbuat d e m i k i a n .
644 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI

TABEL 96-1 P e n g h a l a n g n o r m a l terhadap infeksi

Jenis penghalang Lesi spesifik Sei yang terlibat Organisme Penyakit

Penghalang fisis |:,;Luka:Si!kulit •,"•••'.:!, Sel epitel Stafilokokus, Streptokokus Selulitis, i n f e k s i k u l i t l u a s


Fagositosis : :Splenektornl -S. pneumoniae, H . influenzae, BilSeremia y a n g s a n g a t c e p a t
Sel retikuloendotel N. meningitidis
Fagositosis Granulbsit kurang Stafilokokus, stteptoke<kus. •• B a k t e r e m i a
Granulosit (neutrofil) o r g a n i s m e enterik
Kekebalan humoral Antibodi kurang S. p e n u m o n i a e , H i n f l u e n z a e , Infeksi dengan organisme berkapsul,
SelB N . meningitidis sinusitis, p n e u m o n i a .a
I^eicebalan seluler Sel T k u r a n g M , tuberkulosis. Listeria, Infeksi bakteri intraseiular, j a m u r , parasil
S e l T dan makrofag virus herpes, j a m u r ,
parasit intraseiular lain m

Terapi progresif terencana ( p e n a m b a h a n s a t u o b a t s e c a r a s e r i a l d a n ( w a l a u p u n risiko i n i m u n g k i n m e n u r u n a k i b a t p e n i n g k a t a n p r o s e d u i


e m p i r i s s e t e l a h o b a t l a i n n y a t a n p a d a t a b i a k a n ) fidak e f e k f i f p a d a s e p a r a s i s e l ) , d a n risiko m e m i n d a h k a n v i r u s s i t o m e g a l o ( C M V ) p a d a
sebagian besar keadaan d a n m u n g k i n m e n i m b u l k a n akibat y a n g tidak ilonor yang tidak terlindungi, transfusi granulosit hanya diberikan
menguntungkan. Sefalosporin dapat menyebabkan penekanan p a d a p a s i e n y a n g fidak r e s p o n s i f t e r h a d a p a n t i b i o t i k . M o d a l i t a s i n i
s u m s u m tulang d a n v a n k o m i s i n menyebabkan neutropenia pada bisa efektif u n t u k b a k t e r e m i a g r a m n e g a r i f y a n g refrakter terhadap
sebagian orang n o r m a l . L e b i h j a u h lagi, penambahan sefalosporin antibiotik, terutama pada keadaan granulosit yang tertekan
multipel dapat m e n g i n d u k s i pembentukan/3-laktamase pada beberapa hanyaselama j a n g k a w a k t u pendek. B e r m a c a m - m a c a m sitokin, antara
organisme (sefalosporin d a n terutama kombinasi j8-laktam ganda lain granulocyte colony stimulating factor ( G - C S F ) d a n granulocyte
m u n g k i n sama sekali harus dihindari pada infeksi Enterobacter). macrophage colony stimulating factor ( G M - C S F ) , m e n i n g k a t k a n
T e r a p i antijannur S e b a g i a n b e s a r k l i n i s i m e n a m b a h k a n p e m u l i h a n granulosit setelah k e m o t e r a p i d a n akibatnya memper-
amfoterisin B pada r e g i m e n antibiotik setelah pasien d e m a m dengan pendek masa kerentanan m a k s i m a l untuk infeksi yang fatal. Peranan
pemberian obat antibakterial selama 4 hingga 7 hari. P e m i k i r a n untuk s i t o k i n l a i n , s e p e r t i macrophage colony stimulating factor ( M - C S F )
penambahan a m f o t e r i s i n B secara " e m p i r i s " i n i berdasarkan pada untuk m o n o s i t atau interferon ( I F N - y ) d a l a m mencegah atau
kesulitan m e m b i a k j a m u r sebelum terjadi penyakit diseminata d a n mengobati infeksi pada pasien granulositopenia masih dalam
pada angka k e m a t i a n y a n g t i n g g i pada infeksi j a m u r diseminata pada penelitian.
pasien granulositopenia. I m i d a z o l (terutama flukonazol) bisa Infel<si alcibat l<ateter I n f e k s i a k i b a t k a t e t e r p a d a p a s i e n n e u -
m e m i l i k i efek profilaksis d a l a m h a l i n i , tetapi spektrum i m i d a z o l tropenia dapat disebabkan oleh bakteri m a u p u n j a m u r Keputusan
kurang luas dibandingkan dengan amfoterisin B . A m f o t e r i s i n B untuk melepaskan j a l u r intravena harus berdasarkan pada perlunya
m e r u p a k a n t e r a p i u t a m a u n t u k i n f e k s i Candida a t a u Aspergillus sisanya (selalu lebih m u d a h mengobati infeksi bila jalur intravena
diseminata pada pasien neutropenia. Penggunaan k o m b i n a s i i m i d a z o l dapat dilepaskan). Secara u m u m , infeksi y a n g mengenai t e r o w o n g a n
dan amfoterisin B masih dipertentangkan karena pengaruh (daerah tempat berjalannya kateter d i b a w a h kulit) mengharuskan
antagonistik obat-obat i n i secara teoritis. dilepaskannya k a t e t e r I n f e k s i pada tempat k e l u a r dapat diobati tanpa
IWodaiitas terapi l a i n n y a C a r a l a i n u n t u k m e n g a t a s i p a s i e n melepaskan kateter dengan keberhasilan yang beragam yang
neutropenia dengan d e m a m adalah dengan pengganfian neutrofil. bergantung pada organisme y a n g m e n y e b a b k a n infeksi. Sebagian
Walaupun transfusi granulosit m u n g k i n efektif pada bakteremia gram besar i n f e k s i s t a f i l o k o k u s koagulase-negatif dapat diobati w a l a u p u n
negatif y a n g refrakter, cara i n i tidak m e m p u n y a i peranan d a l a m j a l u r i n t r a v e n a m a s i h terpasang. P e n g o b a t a n i n f e k s i j a m u r atau
p r o f i l a k s i s . K a r e n a a l a s a n b i a y a , risiko r e a k s i l e u k o a g l u f i n i n stafilokokus koagulase-positif memiliki angka kegagalan dan

!
TABEL 9 6 - 2 Infeksi dan Kanker TABEL 96-3 O r g a n i s m e y a n g m u n g k i n m e n y e b a b k a n inteksi
pada penderita g r a n u l o s i t o p e n i a »
Kelainaii kekebalan Org;misme yang
Kanker yang mendasari menyebabkan infeksi
KOKUS G R A M POSITIF
Mieloma mukipel Hipogamaglobulinemia S. pneumoniae,
H. influenzae, Stafilococcus epidermidis
.V. mriunvUiJis. Stafilococcus aureus
CLL Hipogamaglobulinemia S. pneumoniae, ^^treptcjcoccus viridans
H. influenzae, StwNfli^li^Hlllffia'is (enterococcus)
^l^iffifmenpiglti^^ Streptococcus pncu:i:.!:.iae
AML ALL Granulositopenia, lesi k u l i t Organisme gratn
dan membran mukosa neg.atif dan grant- ; B A T A N G G R A M NEGATIF
posidf ekstraselular,
E. coli
jamur
Klebsiella
Penyakit Hodgkin Fungsi sel T abnormal Patogen intraseiular;.
Pseudomonas aeruginosa
(M«tuberkulosis,
Listeria, Salmonella, Pseudomonas nonaeruginosa (sering disebabkan kateter intfavena)
Enterobacter
Kriptokokus, .M. ™"
Serratia
avium-infraselulare)
Asinetobacter (sering disebabkan kateter intravena)
Limfoma non- K e m o t e r a p i steroid, P . carinii
Sitrobacter
Hodgkin dan A L L disfungsi sel T dan B
Tuiijcjrkolon : : Kelainan setenipat* Bakteremia S. bovis B A T A N G G R A M POSITIF
dan rcktum
Leukemia sel 'Ftltigst'sei'T'SBnornial : Patogen: intraseiular Difteroid
berambut (M. tuberkulosis.
Basilus J K(sering terkait dengan kateter I V )
Listeria, Kripto-
kokus, M. aviuro- JAMUR
if iintrasejulare) •
untuk keterkaitan ini belum ditetapkan Spesies C a n d i d a
Spesies Aspergillus
BAB 96 INFEKSI RADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUN YANG LEMAH 645

Evaluasi
Awal P e m e r i k s a a n fisis: l e s i kulit, m e m b r a n a m u k o s a , t e m p a t i n f u s , d a e r a h p e r i r e k t a l

Hitung granulosit: j u m l a h absolut < 5 0 0


lama neutropenia yang diharapkan

Biakan darah
Radiogram dada
P e n e l i t i a n lain b e r d a s a r k a n r i w a y a t ( s p u t u m , urin, biopsi kulit)

Terapi
Awal Obati d e n g a n antibiotik y a n g efektif
terhadap k u m a n a e r o b g r a m positif
dan g r a m negatif

Tindak Lanjut
D i t e m u k a n t e m p a t infeksi s e b e l u m n y a Tidak a d a t e m p a t Infeksi s e b e l u m n y a

Terapi
Selanjutnya
Obati infeksi dengan antibrotik terbaik Afebril Febril
yang tersedia. Jangan memakai antl-
bk)tik dengan spektrum sempit bila
tklak perlu (teruskan tierikan pengo-
batan terhadap kuman aerob gram
positif dan gram negatif)

Teruskan regimen Tambahkan amfoterisin B

Teruskan pengobatan sampai neutropenia m e m b a i k (hitung granulosit > 500)

G A M B A R 9 6 - 1 D i a g n o s i s d a n pengobatan penderita n e u t r o p e n i a dengan d e m a m : suatu a l g o n t m a . •

komplikasi yang tinggi. Pengobatan infeksi kateter akibat basil J K kulit m u l t i p e l y a n g nyeri atau n o d u l y a n g nyeri tekan (dan kadang-
a t a u s p e s i e s Pseudomonas d e n g a n a n t i b i o t i k s a j a j u g a s e r i n g g a g a l , kadang sebagai pustula, v e s i k e l , atau b u l l a ) pada w a j a h d a n anggota
dan pelepasan kateter m u n g k i n diperiukan u n t u k mendapatkan badan atas (lihat G b r 9 6 - 2 F ) atau pada t e m p a t i n f u s i n t r a v e n a
keberhasilan pengobatan. (fenomena Koebner) d a n ditandai oleh suahi infiltrat neutrofil di
L a m a terapi S e c a r a u m u m , t e r a p i h a r u s d i t e r u s k a n s a m p a i kulit, sering dengan edema, d a n peningkatan laju endap darah
granulositopenia pulih pada pasien neutropenia yang terinfeksi (atau S i n d r o m a i n i a w a l n y a d i t e m u k a n pada perempuan usia pertengahan
demam). Bila tidak ada bukti infeksi fokal dan d e m a m menyembuh dengan h i t u n g neutrofil yang m e n i n g k a t y a n g tidak berkaitan dengan
dengan perbaikan granulositopenia, a n t i b i o t i k dapat d i h e n t i k a n keganasan. D a l a m d u a dasawarsa terakhir penyakit i n i m a k i n
setelah j u m l a h neutrofil m e n i n g k a t . d i k e t a h u i sebagai s i n d r o m a t e r k a i t - k a n k e r [ t e r u t a m a berkaitan dengan
K E L A I N A N YANG UNIK PADA PEJAIMU N E U T R O - l e u k e m i a m i e l o g e n i k a k u t {acute myelogenous leukemia, A M L ) ] d a n .
P E N I A L e s i kulit T a m p i l a n l e s i k u l i t p a d a p a s i e n n e u t r o p e n i a sebaliknya, dapat terjadi l)ersamaan dengan n e u t r o p e n i a berat. B i a k a n
harus diperhatikan betul-betul, karena lesi i n i sering kali m e r u p a k a n dan p e w a m a a n spesimen biopsi terhadap m i k r o o r g a n i s m e negatif
petunjuk penfing a k a n a d a n y a i n f e k s i serius. M e s k i p u n sebagian besar Pasien berespons secara dramatis terhadap prednison, dengan
lesi (baik karena bakteri a t a u p u n j a m u r ) b e r m u l a sebagai m a k u l a t u m n n y a d e m a m dalam beberapa j a m dan perbaikan lesi kulit dalam
atau papula y a n g k e l i h a t a n n y a tidak berbahaya, pada pasien yang beberapa hari.
neutropenia dapat b e r k e m b a n g d e n g a n cepat m e n j a d i p e m b e n t u k a n Tiflitis T i f l i f i s ( s e s i f i s ) m e m p a k a n p r o s e s p e r a d a n g a n a k u t
tukak dengan tengah yang nekrotik (ektima gangrenosum) s e k u m pada pasien granulositopenia, t e m t a m a anak-anak dengan leu-
( G b r 96-2). E k t i m a gangrenosum, yang biasanya tidak nyeri, sering k e m i a l i m f o s i t i k a k u t {acute lymphocytic leukemia, A L L ) , y a n g
b e r k a i t a n d e n g a n b a k t e r e m i a Pseudomonas t e t a p i d a p a t p u l a tampak seperti apendisifis, dengan d e m a m d a n nyeri kuadran kanan
d i s e b a b k a n o l e h b a t a n g g r a m n e g a f i f l a i n n y a ( m i s a l n y a Escherichia b a w a h a b d o m e n d a n n y e r i tekan. Secara p a t o l o g i k , usus y a n g terkena
coli) a t a u j a m u r P e n g g u n a a n b a l u t a n t e k a n m e n y e b a b k a n t i m b u l n y a bertukak, terdapat j a r i n g a n n e k r o t i k , d a n terdapat pelebaran
m f e k s i Rhizopus d a n s p e s i e s Aspergillus. B i o p s i h a r u s d i p e r t i m b a n g - p e m b u l u h darah. M a s s a organisme sering d i t e m u k a n , d a n penyakit
kan bila timbul nodul kulit pada pasien neutropenia, karena berkaitan dengan bakteremia g r a m negatif (terutama dengan
identifikasi h i s t o l o g i k d a n biakan bakteri atau j a m u r yang positif Pseudomonas). P e n y a k i t i n i s u l i t d i d i a g n o s i s t a n p a i n t e r v e n s i b e d a h
dapat m e n d a h u l u i hasil biakan darah y a n g posifif u n t u k agen y a n g atau pemeriksaan pascamortem. Pembedahan pada pasien neutrope-
m e n y e b a b k a n infeksi. L e s i d e m i k i a n dapat b e r k e m b a n g cepat nia m u n g k i n sulit, karena p e n y e m b u h a n n y a sering terganggu dan
( w a l a u p u n pasien telah d i b e r i k a n anfibiofik y a n g tepat), d a n m u n g k i n t i n g g i n y a risiko k o m p l i k a s i i n f e k s i . T e r a p i fiflifis m a s i h d i p e r -
diperiukan d e b r i d e m e n secara bedah. (lihat G b r 9 6 - 2 A - E ) debatkan. Reseksi bedah telah berhasil pada beberapa pasien.
Sindroma Sweet Sindroma Sweet, yaitu dermatosis Sebaliknya, pada banyak pasien neutropenia, nyeri abdomen kuadran
neutrofilik febril akut, biasanya t a m p a k sebagai d e m a m d a n bercak kanan bawah d a n d e m a m m e n y e m b u h hanya dengan pemberian
646 BAGIAN ENAM PENYAKITINFEKSI

o b a t y a n g a k t i f t e r h a d a p a n a e r o b u s u s s e p e r t i Bakteroides fragilis.
D e n g a n adanya infeksi y a n g d a l a m atau f i s t u l a usus, antibiotik harus
d i u b a h d e n g a n o b a t y a n g a k t i f t e r h a d a p B. fragilis ( m i s a l n y a
metronidazol) (lihat Bab 128).
Diare yang d i i n d u k s i - C / o s f r / d / u m d i f f i c i l e P a s i e n n e u - •
tropenia, karena telah m e m a k a n banyak antibiotik, sering m e n g a l a m i
d i a r e y a n g d i i n d u k s i C. difficile. W a l a u p u n d i a r e i n i h a r u s d i b e d a k a n
dari diare yang diinduksi kemoterapi, pasien dengan tinja positif
t o k s i n C . difficile b e r e s p o n s t e r h a d a p t e r a p i d e n g a n v a n k o m i s i n o r a l .
Preparat v a n k o m i s i n i n t r a v e n a dapat d i b e r i k a n sebagai e l i k s i r dengan
dosis rendah ( 1 2 5 m g per o r a l e m p a t k a l i sehari). T e r a p i dengan
metronidazol merupakan terapi a l t e m a t i f ( l i h a t B a b 108).
Pneumonia pada pasien neutropenia P n e u m o n i a p a d a
pasien dengan gangguan sistem i m u n dapat m e m p e r s u l i t diagnosis
karena metode diagnosis yang k o n v e n s i o n a l bergantung pada adanya
neutrofil. P n e u m o n i a bakterial pada pasien neutropenia dapat tampak
tanpa sputum yang p u m l e n atau tanpa s p u t u m sama sekali dan
m u n g k i n tidak m e m b e r i k a n temuan fisis yang mengesankan
konsolidasi p a m ( r o n k i basah atau egofoni). *
Foto rontgen dada dibutuhkan pada keadaan d e m a m yang
persisten atau r e k u r e n pada pasien granulositopenia. P o l a f o t o sinar-
X dapat m e m b e r i k a n i n f o r m a s i setempat yang berguna untuk
penentuan cara dan u j i p e n y e l i d i k a n selanjutnya dan u n t u k
mempersempit k e m u n g k i n a n terapi (Tabel 96-4). Kesulitan dalam
penanganan infiltrat p a m berkaitan sebagian dengan kesulitan d a l a m
m e m b u a t prosedur diagnosis pada pasien-pasien i n i . B i l a j u m l a h
trombosit bisa ditingkatkan menjadi kadar y a n g m e m a d a i dengan
transfusi, evaluasi m i k r o s k o p i k dan m i k r o b i o l o g i k cairan yang
d i d a p a t k a n d e n g a n b i l a s a n b r o n k u s e n d o s k o p i k s e r i n g bei-sifat
d i a g n o s f i k . C a i r a n h a s i l b i l a s a n h a m s d i b i a k u n t u k Mycoplasma,
Chlamydia, Legionella, Nocardia, jamur, d a n b a k t e r i p a t o g e n y a n g
b i a s a . S e l a i n i t u , h a m s d i p e r t i m b a n g k a n p n e u m o n i a Pneumocystis
carinii, t e m t a m a p a d a p a s i e n A L L d a n l i m f o m a y a n g b e l u m m e n -
dapatkan profilaksis t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l . Sifat infiltrat dapat
berguna d a l a m m e n e n t u k a n diagnosis selanjutnya dan cara terapi.
I n f i l t r a t n o d u l e r m e n g e s a n k a n p n e u m o n i a j a m u r (misalr\y a Aspergil-
lus a t a u Mucor). I n f i l t r a t i n t e r s t i s i a l d i f u s m e n g e s a n k a n p n e u m o n i a
parasit atau v i m s . B i l a pasien m e m i l i k i p o l a interstisial difus pada
foto r o n t g e n dada, m u n g k i n beralasan u n t u k m e n g o b a t i secara e m p i r i s
d e n g a n t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l ( u n t u k Pneumocystis) d a n
e r i t r o m i s i n ( u n t u k Chlamydia, Mycoplasma, d a n Legionella)
sementara mempertimbangkan pula prosedur diagnostik invasif.
Prosedur .noninvasif seperti p e w a m a a n apusan s p u t u m terhadap
Pneumocystis d a n u j i a n t i g e n Cryptococcus s e m m d a p a t b e r g u n a
pada saat t e r t e n t u . P a d a p e n e r i m a t r a n s p l a n y a n g s e r o p o s i t i f - C M V ,
G A M B A R 96-2 L e s i kulit pasien neutropeni. A . Papula yang terkait
biakan C M V dari tempat l a i n n y a bisa bermanfaat.
dengan bakteremia E . coli pada pasien neutropenia dengan l e u k e m i a
Sementara b l e o m i s i n m e m p a k a n penyebab tersering penyakit paru
limfositik akut. B . Papula yang sama 2 j a m kemudian. C . Pasien yang sama
yang diinduksi kenioterapi, penyebab lain antara lain agen alkilasi
di hari berikutnya. D . E c t i m a gangrenosum pada pasien neutropenia dengan
(seperti s i k l o f o s f a m i d , k l o r a m b u s i l , dan melfalan), nitrosourea
bakteremia P. aeruginosa. E . Papula pada pasien neutropenia dengan
( B C N U , C C N U , m e t i l - C C N U ) , busulfan, metotreksat, prokarbazin.
fungemia C . tropicalis. F . Plak sindroma Sweet pada pasien dengan leuke-
mia mielositik akut.

antibiotik, dan m e m b u a t n y a sulit untuk m e n e n t u k a n peran tindakan T A B E L 96-4 D i a g n o s i s b a n d i n g infiltrat paru pada p a s i e n
bedah. Secara u m u m , b i l a masalah y a n g mendasari bisa m e n u n g g u gangguan sistem imun
sampai neutropenia m e n y e m b u h , pembedahan m u n g k i n tidak terlalu Penyebab pneumonia
menyulitkan. Bila mutlak dibutuhkan pembedahan selama masa neu- Infdiral Infeksi Bukan infeksi
tropenia, pasien harus d i o b a t i dengan a n t i b i o t i k y a n g tepat dan harus Setempat Bakteri, Legionella, Perdarahan lokal atau
dilakukan prosedur yang perlu, pemberian trombosit yang memadai Mikobakterium etnboli, tumor
dapat diberikan. Noduler Jamur (misaln>a Asper- Tumor rekuren
gillus atau M u c o r l ,
Infeksi perirektal P a s i e n l e u k e m i a ( t e r u f a m a l e u k e m i a Nocardia
mielomonositik) sering m e n g a l a m i infeksi perirektal. Infeksi ini, yang Difus Virus (terutama C M V ) , Gagal jantung kongestif, ^
> Chlamydia, P. carinii, pneumonitis radiasi, trauma'
seperti infeksi l a i n n y a pada pasien neutropenia y a n g sering t a m p a k
T. gondii, mikobakte paru diinduksi obat.
dengan t e m u a n fisis y a n g m i n i m u m , biasanya disebabkan oleh num perdarahan alveolar difus
organisme aerob g r a m negatif, dan tidak mengharuskan penggunaan (menurut B M T )
BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGAN TANGGAP IMUN YANG LEMAH 647

dan hidroksiurea. P n e u m o n i t i s infeksi m a u p u n yang diinduksi obat berdasarkan pada t e m u a n ragi atau pseudohifa pada lesi granu-
dan/atau radiasi dapat m e n y e b a b k a n d e m a m d a n kelainan foto ront- lomatosa. U l t r a s o n o g r a f i hafi atau p e m i n d a i a n C T dapat m e n g u n g k a p
gen dada, sehingga diagnosis banding infiltrat pada pasien y a n g adanya lesi mata sapi. Pada beberapa kasus, M R I dapat m e m -
m e n e r i m a k e m o t e r a p i sangat luas (lihat T a b e l 9 6 - 4 ) . K a r e n a p e r i i h a t k a n a d a n y a l e s i k e c i l y a n g fidak t e r i i h a t o l e h m o d a l i t a s
pengobatan p n e u m o n i t i s radiasi ( y a n g m u n g k i n berespons dramafis pencitraan lainnya. P a t o l o g i ( m e n g u n g k a p respons granulomatosa)
terhadap g l u k o k o r t i k o i d ) atau p n e u m o n i t i s d i i n d u k s i obat, berbeda dan w a k t u (dengan resolusi neutropenia dan hitung granulosit yang
daripada p e n u m o n i a infeksi, biopsi dapat menjadi cara diagnosis tinggi) mengesankan bahwa respons pejamu penting dalam
y a n g p e n t i n g . S a y a n g s e k a l i , d i a g n o s i s p a s t i fidak d a p a t d i b u a t p a d a m e n i m b u l k a n menifestasi. Pada banyak kasus, m e s k i p u n organisme
sekitar 3 0 persen kasus w a l a u telah dibuat bronkoskopi. dapat diperlihatkan, biakan bahan y a n g dibiopsi dapat negatif.
B i o p s i p a r u t e r b u k a m e r u p a k a n t e k n i k diagnosis standar. B i o p s i P e n a m a a n kandidiasis hepatosplenik a t a u kandidiasis hepatik
melalui t o r a k o s t o m i visualisasi dapat mengganfikan prosedur terbuka sebenarnya salah karena penyakit sering melibatkan ginjal d a n
p a d a b a n y a k k a s u s . B i l a fidak d a p a t d i b u a t b i o p s i , p e n g o b a t a n e m p i r i s j a r i n g a n l a i n n y a , d a n i s f i l a h kandidiasis diseminata kronik m u n g k i n
dapat d i l a k u k a n dengan e r i t r o m i s i n d a n t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l l e b i h t e p a t . K a r e n a risiko p e r d a r a h a n p a d a b i o p s i h a f i , d i a g n o s i s
dalam kasus infiltrat difus atau amfoterisin B dalam kasus infiltrat sering dibuat berdasarkan kelainan radiografi. M e s k i p u n terapi
n o d u l e r R i s i k o harus d i f i m b a n g dengan hafi-hati pada kasus i n i . tradisional adalah dengan menggunakan amfoterisin B (sering selama
Pengobatan empiris dapat menyebabkan toksisitas obat akibat beberapa bulan sampai semua manifestasi penyakit hilang, flukonazol
p e m b e r i a n o b a t a t a u p e m b e r i a n t e r a p i y a n g fidak t e p a t , y a n g m a s i n g - dapat berguna pada terapi pasien rawat j a l a n .
masing dapat lebih berbahaya daripada biopsi. Infeksi a s p e r g i l u s S e b a g a i m a n a d e n g a n Candida, s p e s i e s As-
INFEKSI JAMUR PADA PASIEN NEUTROPENIA Pasien pergillus d a p a t b e r k o l o n i s a s i d i k u l i t d a n s a l u r a n n a f a s a t a u
neutropenia m e m i l i k i predisposisi mengalami infeksi j a m u r invasif, m e n y e b a b k a n penyakit sistemik yang fatal. M e s k i p u n Aspergillus
y a n g t e r s e r i n g a n t a r a l a i n s p e s i e s Candida d a n Aspergillus, d a n dapat m e n y e b a b k a n aspergilosis invasif, aspergiloma pada kavitas
k a d a n g - k a d a n g Fusarium, Trikosporon, d a n Dreschlera. I n f e k s i yang sudah ada sebelumnya, atau aspergilosis b r o n k o p u l m o n a l
Kriptokokus, y a n g s e r i n g t e r d a p a t p a d a p a s i e n y a n g m e n d a p a t k a n alergika, masalah utama pada pasien neutropenia adalah dengan
obat penekan i m u n , jarang pada pasien neutropenia yang p e n y a k i t i n v a s i f y a n g d i s e b a b k a n o l e h A.fumigatus atauflavus. J a l a n
mendapatkan kemoterapi untuk A M L . Penyakit kandida invasif m a s u k n y a sering m e l a l u i k o l o n i s a s i d i saluran nafas dengan invasi
b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h C . albicans a t a u C . tropicalis n a m u n d a p a t selanjutnya pada p e m b u l u h darah. Penyakit m u n g k i n tampak
d i s e b a b k a n o l e h C . krusei, C. parapsilosis, d a n C . glabrata. bersamaan dengan e m b o l i atau trombosis karena k e m a m p u a n
I n f e k s i Candida p a d a k e a d a a n l a i n d i a n t a r a n y a k a n d i d i a s i s s u p e r - organisme u n t u k menyerang p e m b u l u h darah. R i s i k o infeksi dengan
fisial, sepsis k a n d i d a , d a n kandidiasis hepafik (atau hepatosplenik). Aspergillus b e r k a i t a n d e n g a n l a m a n y a n e u t r o p e n i a . P a d a n e u t r o p e -
Infeksi m e m b r a n a m u k o s a atau superfisial d e n g a n nia yang lama, biakan surveilan u n t u k kolonisasi d i nasofaring dengan
kandida S e b a g a i m a n a pasien y a n g m e n e r i m a a n t i b i o t i k u n t u k Aspergillus d a p a t m e m p e r k i r a k a n p e r k e m b a n g a n p e n y a k i t .
j a n g k a w a k t u y a n g l a m a , k o l o n i s a s i s u p e r f i s i a l d e n g a n Candida P a s i e n i n f e k s i Aspergillus s e r i n g d a t a n g d e n g a n n y e r i d a d a
m u n g k i n terjadi d i k u l i t , m u l u t , serta daerah genital, d a n anal. pleuritik d a n d e m a m yang kadang-kadang disertai dengan batuk.
Kolonisasi seperti i t u biasanya tidak berkaitan dengan bukti adanya H e m o p f i s i s m u n g k i n m e m p a k a n t a n d a y a n g fidak m e n y e n a n g k a n .
invasi jaringan. M u n g k i n hanya diperlukan pengobatan d a n F o t o rontgen dada dapat m e m p e r l i h a t k a n , i n f i l t r a t fokal b a m atau
perawatan daerah setempat. Profilaksis oral nistatin, y a n g sering n o d u l (lihat T a b e l 9 6 - 4 ) . P e m i n d a i a n C T d a d a dapat m e m p e r l i h a t k a n
dipakai untuk mencegah "superinfeksi" m u k o k u t a n i n i , m u n g k i n " h a l o " y a n g khas y a n g terdiri dari infiltrat seperfi massa y a n g
efektivitasnya kecil atau tidak ada sama sekali. Pengobatan dengan dikelilingi oleh daerah berdensitas rendah. A d a n y a "tanda bulan
flukonazol e f e k f i f t e r h a d a p C . albicans t a p i d a p a t m e n y e b a b k a n sabit" pada f o t rontgen dada atau pada C T dada, y a n g massanya
p e n i n g k a t a n risiko i n f e k s i C. kruseii a t a u Aspergillus. K o l o n i s a s i b e r k e m b a n g m e n j a d i k a v i t a s i s e n t r a l , k h a s u n t u k Aspergillus y a n g
p a d a r o n g g a m u l u t , k u l i t , d a n t i n j a d e n g a n C. tropicalis ( t a p i t i d a k invasif tapi dapat terjadi h a n y a dengan resolusi lesi.
d e n g a n C . albicans) d a p a t m e n j a d i p e t u n j u k t e r j a d i n y a p e n y a k i t S e l a i n d a r i m a n i f e s t a s i p a d a p a m , Aspergillus d a p a t m e n y e r a n g
i n v a s i f p a d a p a s i e n n e u t r o p e n i a . E s o f a g i f i s Candida, y a n g s e r i n g melalui hidung atau palatum, dengan penetrasi sinus yang dalam.
m e r u p a k a n k o m p h k a s i pengobatan anfibiofik, dapat berespons B i l a tampak daerah dengan diskolorasi d i saluran nasal atau pada
terhadap i m i d a z o l atau a m f o t e r i s i n dosis r e n d a h serta dapat disertai p a l a U i m d u m m h a m s d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n s e g e r a mXwk Aspergil-
dengan penyakit invasif. lus i n v a s i f . K a s u s i n i m u n g k i n m e m b u t u h k a n d e b r i d e m e n b e d a h .
S e p s i s k a n d i d a P a d a a w a l t e r j a d i n y a n e u t r o p e n i a , Candida P e n g o b a t a n d e n g a n d o s i s finggi a m f o t e r i s i n B t e l a h b e r h a s i l d a l a m
dapat m e n y e b a b k a n sepsis akut dengan f u n g e m i a , n o d u l kulit, d a n m e n g o b a t i p a s i e n g r a n u l o s i t o p e n i a d e n g a n Aspergillus i n v a s i f s e t e l a h
hipotensi—menifestasi i n i serupa dengan bakteremia k u m a n g r a m p u l i h n y a g r a n u l o s i t . I n f e k s i k a t e t e r d e n g a n Aspergillus b i a s a n y a
n e g a r i f . Candida d a p a t m e n y e b a r k e h a m p i r s e m u a o r g a n ; p e n y a k i t m e m e r i u k a n pengangkatan kateter dan terapi a n t i j a m u r
p e r s e n d i a n d a n p e n y a k i t firoid j u g a p e m a h d i l a p o r k a n , d a n o r g a n i s m e P E N C E G A H A N INFEKSI PADA PASIEN NEUTROPENIA
t a m p a k n y a m e m i l i k i predileksi pada ginjal d a n e m b o l i refina. A d a n y a P e m e l i h a r a a n u d a r a T e r j a n g k i t n y a i n f e k s i f a t a l Aspergillus
m a m makulopapular dan nodul subkutan mengesankan infeksi disertai dengan k o n s t m k s i d a n bahan k o n s t m k s i di beberapa m m a h
C. tropicalis. B i l a t e r d a p a t k a n d i d e m i a d a r i k o l o n i s a s i k a t e t e r t i n g g a l , s a k i t . H u b u n g a n a n t a r a j u m l a h s p o r a d a n risiko i n f e k s i m e n u n j u k k a n
kateter harus dilepas secepat m u n g k i n . M e s k i p u n k a n d i d e m i a k e b u t u h a n s i s t e m p e m e l i h a r a a n u d a r a d e n g a n e f i s i e n s i tinggi d i m m a h
sementara m u n g k i n tidak selalu m e m b u t u h k a n terapi pada pasien sakit yang merawat pasien neutropenia d a l a m j u m l a h banyak.
y a n g s i s t e m i m u n n y a fidak t e r g a n g g u , a d a n y a k a n d i d e m i a p a d a p a s i e n Penggunaan m a n g aliran laminar dan antibiotik profilaktif telah
n e u t r o p e n i a h a m s m e n j u m s k a n pada p e m b e r i a n a m f o t e r i s i n B segera. m e n u m n k a n beberapa episode infeksi pada pasien neutropenia yang
Kandidiasis hepatik K a n d i d i a s i s h e p a f i k pada pasien n e u - berat. T e t a p i karena b i a y a p r o g r a m seperti i n i d a n kegagalan
t r o p e n i a b i a s a n y a fimbul d i s e k i t a r w a k t u p e m u l i h a n n e u t r o p e n i a . m e n u n j u k k a n s e m u a e f e k d r a m a t i k pada k e m a t i a n , k e b a n y a k a n pusat
G a m b a r a n y a n g khas adalah d e m a m menetap y a n g tidak berespons penelitan tidak secara m t i n m e n g g u n a k a n m a n g aliran l a m i n a r u n t u k
terhadap antibiotik, gejala a b d o m i n a l , d a npeningkatan kadar m e r a w a t pasien neutropeni. Beberapa pusat m e n g g u n a k a n "isolasi
fosfatase alkali s e m m pada pasien keganasan h e m a t o l o g i y a n g b a m k e b a l i k a n " yaitu pemberi perawat kesehatan d a n pengunjung pasien
sembuh dari neutropenia. Diagnosis penyakit i n i (yang m u n g k i n neutropenia berpakaian j u b a h d a n s a m n g tangan. K a r e n a kebanyakan
tampak d a l a m b e m u k y a n g lambat d a n bertahan beljerapa bulan) infeksi pasien berkembang karena organisme y a n g m e l a k u k a n k o l o n i -
BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI

sasi t e r h a d a p u s u s d a n k u h t p a s i e n s e n d i r i , v a l i d i t a s p r o g n o s i s s e p e r t i T A B E L 96-5 Sindroma virus grup herpes pada resipien


ini dubius, dan data k l i n i s terbatas t i d a k m e n d u k u n g penggunaannya. transplan
C u c i tangan dapat mencegah penyebaran organisme resisten.
Makanan A d a n y a bakteri d a l a m j u m l a h besar (terutama Virus Pcnvakit reaktivasi
P. aeruginosa) p a d a m a k a n a n t e r t e n t u ( t e r u t a m a s a y u r a n s e g a r ) Herpes simpleks tipe I L e s i oral, kadang dengan penyebaran
(pneumonia dilaporkan pada pasien
menyebabkan beberapa d i a n j u r k a n diet rendah bakteri spesial. D i e t
BMT)
yang terdiri dari makanan yang dimasak dan diawetkan memuaskan Herpes simpleks tipe 2 L e s i anogenital persisten dan/atau berat
kebanyakan pasien neutropenia dan tidak melibatkan p r o t o k o l Varisela zoster Zoster (diseminasi mungkin terjadi)
Sitomegalovirus Disertai penolakan cangkok, demam
disinfeksi r u m i t atau sterilisasi. Beberapa b u m b u (seperti lada h i t a m )
Virus Epstein-Barr Penyakit limfoproliferatif sel B
m u n g k i n t e r k o n t a m i n a s i d e n g a n spora j a m u r , dan seperti b u n g a segar V i r u s herpes manusia 6 Demam, rash", pneumomtis
dan tanaman hidup, m u n g k i n harus dihindari selama periode neu- Virus herpes manusia 7 B e l u m diketahui

t r o p e n i a berat. ' Rash karakteristik (terlihat pada infeksi primer) tidak diketahui pasti

Profilaksis antibiotik T i d a k terdapat k o n s e n s u s pada


penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien neutropenia. Insidensi
infeksi m e n u r u n pada pasien yang diterapi secara profilaksis dengan D i bulan kedua setelah transplantasi, p e m i k i r a n utama (terutama
antibiofik s p e k t r u m luas, dan t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l t a m p a k pada resipien transplan alogenik) adalah penyakit C M V . Diagnosis
mencegah infeksi pada beberapa seri. K a r e n a pemanjangan neutro- p n e u m o n i a pada pasien i n i m e n u n j u k k a n beberapa masalah khusus
penia yang dapat d i h u b u n g k a n dengan penggunaan t r i m e t o p r i m - (lihat T a b e l 9 6 - 4 ) . K a r e n a pasien telah diobati dengan obat
sulfametoksazol, beberapa dokter m e n g g u n a k a n obat-obat spektrum k e m o t e r a p i m u l t i p e l dan radiasi, diagnosis banding p n e u m o n i t i s pada
luas seperti k u i n o l o n ( m i s a l n y a c i p r o f l o k s a s i n ) . R e g i m e n l a i n dapat k e l o m p o k i n i termasuk pneumonitis C M V , perdarahan alveolar difus
d i b e r i k a n secara o r a l , dan k e d u a n y a m e m p u n y a i k e u n t u n g a n teoritis ( D A H ) , v i r u s dan j a m u r p e n y e b a b p n e u m o n i a dan parasit. K a r e n a
b a h w a a n t i b i o t i k fidak a k f i f m e l a w a n o r g a n i s m e a n a e r o b d a n k u r a n g risiko tinggi p n e u m o n i a P. carinii ( t e r u t a m a p a d a p a s i e n y a n g d i t e r a p i
m e n g g a n g g u flora u s u s d a n m e n i m b u l k a n k o l o n i s a s i d e n g a n a e r o b untuk keganasan h e m a t o l o g i ) , k e b a n y a k a n pasien harus dipertahan-
b a r u a t a u Candida. N a m u n , k e d u a n y a m e m p u n y a i e f e k k e b a l i k a n k a n pada dosis profilaktik t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l y a n g j u g a
dan dapat m e n y e b a b k a n resistensi di r u m a h sakit. U n t u k alasan i n i , m e m b e r i k a n p r o t e k s i u n t u k p a s i e n s e r o p o s i t i f u n t u k Toxoplasma
banyak dokter mencadangkan penggunaan obat i n i u n t u k pasien gondii, y a n g d a p a t m e n y e b a b k a n p n e u m o n i a p a d a m i n g g u p e r t a m a
dengan periode neutropenia terpanjang (seperti resipien transplan setelah transplantasi atau lesi sistem saraf pusat ( S S P ) k e m u d i a n .
s u m s u m tulang; sekali lagi, p e m b e r i a n a n t i j a m u r seperfi flukonazol
dapat mencegah i n f e k s i dengan o r g a n i s m e y a n g rentan (seperti
C. albicans) t e t a p i m e n y e b a b k a n p e n i n g k a t a n i n f e k s i y a n g b e r s a m a a n G A M B A R 96-3 Infeksi setelah transplantasi sumsum tulang.

a k i b a t j a m u r r e s i s t e n ( s e p e r t i C . krusei). K a r e n a i t u , k e p u t u s a n u n t u k
m e n g g u n a k a n profilaksis anfi j a m u r dapat bervariasi tergantung pada Bakteri
apakah j a m u r endemik di r u m a h sakit yang ditunjuk.
Stafilokokus dan
Pengobatan setelah resolusi episode neutropenia
Streptokokus
B e g i t u n e u t r o p e n i a m e n y e m b u h , p a s i e n fidak b e r a d a p a d a risiko
tinggi infeksi. N a m u n , pasien y a n g terus pada p r o t o k o l kemoterapi.
Spesies
t e r g a n t u n g o b a t - o b a t a p a y a n g m e r e k a t e r i m a , t e r u s b e r a d a p a d a risiko Pseudomonas H. influenzae
tinggi u n t u k penyakit-penyakit tertentu. S e m u a pasien d a l a m keadaan
lebih dari kadar maintenan g l u k o k o r t i k o i d (termasuk banyak resimen Enterobacteriaceae S. pneumoniae
pengobatan l i m f o m a difus) harus menerima trimetroprim-
s u l f a m e t o k s a z o l p r o f i l a k t i k k a r e n a risiko i n f e k s i P. carinii; m e r e k a Parasit
dengan A L L harus dipertahankan dengan profilaksis t r i m e t r o p r i m -
sulfametoksazol selama mereka menerima kemoterapi. Pneumocystis carinii

Toxoplasma gondii
INFEKSI PADA RESIPIEN T R A N S P L A N SUMSUM
Jamur
TULANG (BMT)
S p e s i e s Candida
Transplantasi s u m s u m tulang u n t u k defisiensi i m u n atau kanker
menyebabkan keadaan transien inkompetensi i m u n lengkap. S p e s i e s Aspergillus
T r a n s p l a n t a s i s e l a n j u t n y a y a n g segera, b a i k sel fagosit m a u p u n i m u n
(sel T d a n sel B ) t i d a k ada, d a n p e j a m u resisten terhadap i n f e k s i . Virus
Rekonstitusi yang terjadi setelah transplantasi telah disamakan Herpes simpleks
dengan maturasi sistem i m u n pada neonatus. A n a l o g ! tidak
seluruhnya m e m p r e d i k s i i n f e k s i y a n g teriihat pada pasien ini, n a m u n Sitomegalovirus
karena s u m s u m baru biasanya d i t u n j u k k a n pada pejamu tua yang
sudah m e m p u n y a i beberapa infeksi laten (Tabel 96-5).
Virus varisela zoster
INFEKSIYANG LAZIM T E R J A D I ( L i h a t j u g a G b r 9 6 - 3 ) Pada
bulan pertama setelah transplantasi, k o m p l i k a s i i n f e k s i serupa dengan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pasien-pasien granulositopenia y a n g m e n e r i m a kemoterapi u n t u k 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 100 B e y o n d 120
A M L atau A L L ( l i h a t atas). K a r e n a durasi neutropenia y a n g
dianfisipasi 3 s a m p a i 4 m i n g g u p a d a p o p u l a s i i n i , b a n y a k pusat Awal Menengah Lanjut
kesehatan m e m b e r i k a n anfibiotik profilaktik pada pasien a w a l Hari Setelah Transplantasi
kemoterapi. T r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l profilaktik atau ciproflok-
sasin m e n u r u n k a n i n s i d e n b a k t e r e m i a g r a m n e g a t i f pada pasien i n i
BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUN YANG LEMAH 649

Periode pascatransplantasi lanjut ( 6 bulan setelah rekonstitusi


s u m s u m tulang) ditandai oleh bakteremia akibat organisme berkapsul
dan reaktivasi virus varisela zoster (Gbr. 96-3). Keuntungan
mempertahankan pasien pada penggunaan trimetoprim-sulfa-
metoksazol selama 1 tahun setelah transplantasi termasuk proteksi
terhadap infeksi bakteri lanjut dengan p n e u m o k o k u s d a n
Haemophilus influenzae y a n g m e r u p a k a n k o n s e k u e n s i k e t i -
dakmampuan s u m s u m tulang yang tidak matang untuk memberikan
respons terhadap antigen polisakarida ( l i h a t G b r 9 6 - 3 ) . Setelah
sembuh dari transplantasi d a n restorasi penuh fungsi i m u n , pasien
harus d i v a k s i n u l a n g dengan s e m u a v a k s i n y a n g d i r e k o m e n d a s i
(didasarkan pada usia pasien). Pasien y a n g terus m e n e r i m a obat
imunosupresif untuk penyakit cangkok versus pejamu ( G V H D )
r e n t a n t e r h a d a p p a t o g e n i n t r a s e l u l e r s e p e r t i Listeria, Nocardia,\dm\it,
Pneumocystis, d a n v i r u s ( l i h a t T a b e l 9 6 - 1 ) d a n t i d a k h a r u s m e n e r i m a
vaksin virus hidup (lihat bawah).
INFEKSI VIRUS S E T E L A H TRANSPLANTASI SUMSUM
TULANG Resipien transplan s u m s u m tulang rentan terhadap
bervariasi virus, termasuk sindroma reaktivasi untuk kebanyakan
virus herpes m a n u s i a (Tabel 96-5) y a n g bersirkulasi d a l a m komunitas.
Virus herpes simpleks (HSV) ( L i h a t j u g a B a b 1 4 3 ) D a l a m
6 m i n g g u pertama setelah transplantasi, kebanyakan pasien yang
seropositif untuk H S V tipe 1 akan mensekresi virus dalam orofaring.
K e m a m p u a n mengisolasi herpes simpleks m e n u r u n bersamaan
dengan w a k t u . H u b u n g a n antara virus yang dapat d i k e m b a n g k a n
dan keparahan mukositis menyebabkan banyak dokter menggunakan
asiklovir profilaktik pada resipien B M T y a n g seropositif terhadap
pengurangan mukosifis d a n mencegah kemungkinan pneumonia
H S V ( p n e u m o n i a y a n g j a r a n g d i l a p o r k a n h a m p i r secara e k s k l u s i f
p a d a r e s i p i e n B M T ) . B a i k e s o f a g i f i s ( b i a s a n y a a k i b a t H S V fipe 1 )
dan penyakit anogenital y a n g d i i n d u k s i H S V - 2 dapat dihindari
dengan profilaksis a s i k l o v i r
Sitomegalovirus (CMV) ( l i h a t j u g a B a b 1 4 6 ) I n f e k s i C M V
biasanya m u n c u l antara 3 0 d a n 9 0 hari setelah transplantasi, bila
j u m l a h g r a n u l o s i t a d e k u a t , t e t a p i r e s k o n s f i t u s i i m u n o i o g i k fidak
terjadi. I n f e k s i C M V dapat m e n y e b a b k a n p n e u m o n i a interstisial,
supresi s u m s u m t u l a n g atau kegagalan cangkok. D e n g a n penggunaan
C M V - n e g a t i f standar atau hasil darah y a n g difilter, infeksi C M V
p r i m e r h a n y a m e n j a d i risiko p a d a t r a n s p l a n t a s i a l o g e n i k b i l a d o n o r
adalah s e r o p o s i t i f - C M V d a n resipien seronegafif-CMV. Penyakit
reaktivasi atau superinfeksi dengan serotipe lain dari d o n o r pada
resipien p o s i f i f - C M V j u g a biasa terjadi, d a n k e b a n y a k a n pasien
seropositif y a n g m e l a k u k a n transplantasi s u m s u m tulang mensekresi
C M V dengan atau tanpa g a m b a r a n klinis. P e n y a k i t serius l e b i h sering
G A M B A R 96-4 Penyebaran herpes zoster dengan kemoterapi. A . Pasien
pada resipien transplan alogenik dan sering disertai dengan G V H D .
Selain p n e u m o n i a d a n kegagalan c a n g k o k (atau supresi s u m s u m ) , mengeluh nyeri telinga l u a r R a s h v e s i k u l a r di k o n k a dan antiheliks

manifestasi tambahan C M V pada resipien B M T termasuk d e m a m mendukung sindroma Ramsey-Hunt. B . Setelah kemoterapi untuk kanker

dengan atau tanpa artralgia, mialgia, dan esofagifis. Ulserasi C M V prostat, pasien menderita zoster diseminata yang dapat dikontrol dengan

terjadi pada t r a k t u s g a s t r o i n t e s t i n a l atas d a n b a w a h d a n s e r i n g sulit asiklovir

u n t u k m e m i s a h k a n diare G V H D d a n diare C M V . D e m i k i a n pula,


gambaran C M V pada hafi pasien dengan G V H D tidak menjelaskan kultur C M V positif dengan g a n s i k l o v i r sebagai profilaksis terhadap
penyebab gangguan e n z i m hepatik. perkembangan pneumonia C M V . Perkembangan metode uji antigen
K a r e n a angka fatalitas p n e u m o n i a C M V tinggi pada transplantasi y a n g m e m b a i k h a r u s m e m b u a t s u r v e i l a n m e r e k a b e r a d a p a d a risiko
sumsum tulang dan kesulitan mendiagnosis awal infeksi, gansiklovir tinggi u n t u k penyakit C M V lebih dapat dipercaya. Pengobatan pneu-
profilakfik d i b e r i k a n d i beberapa pusat kesehatan selama periode m o n i a C M V pada resipien B M T m e m e r i u k a n I V I G d a n gansiklovir.
rentan m a k s i m u m (dari pencangkokan sampai hari k e - 1 2 0 setelah m e s k i p u n g a n s i k l o v i r sendiri secara profilakfis efektif.
transplantasi). M a s a l a h utama dengan pemberiannya berhubungan Varisela zoster (VZV) ( L i h a t j u g a B a b 1 4 4 ) R e a k f i v a s i her-
dengan efek k e b a l i k a n y a n g t e r m a s u k supresi n e u t r o f i l terkait dosis. pes z o s t e r d a p a t t e r j a d i d a l a m I b u l a n , t e t a p i l e b i h s e r i n g t e r j a d i
Karena frekuensi pneumonia C M V merendah pada resipien tranplan beberapa bulan setelah transplantasi. A n g k a serangan sekitar
autolog ( 2 sampai 7 persen versus 1 0sampai 4 0 persen u n t u k 4 0 persen u n t u k alogenik d a n 2 5 persen u n t u k resipien tranplan
alogenik), terapi profilaktik pada k e l o m p o k i n i tidak akan dikuasai autolog. Zoster lokalisata dapat m e n y e b a r d i w a j a h pasien i m u n o -
kecuali j i k a obat anfi virus y a n g k u r a n g t o k s i k tersedia. P r a k f i k l a z i m supresif. U n t u n g n g n y a , p e n y a k i t d i s e m i n a t a biasanya dapat d i k o n t r o l
di antara b a n y a k pusat m e n g o b a f i pasien transplan a l o g e n i k adalah d e n g a n d o s i s finggi a s i k l o v i r ( G b r 9 6 - 4 ; l i h a t j u g a B a b 1 4 2 ) . K a r e n a
untuk m e l a k u k a n k u l t u r darah d a n urin ( d a n sekresi bronkial d i i n s i d e n finggi d i s e m i n a s i h e r p e s z o s t e r p a d a p a s i e n d e n g a n l e s i k u l i t ,
beberapa tempat) d a n mengobafi pasien-pasien i n i yang m e m p u n y a i a s i k l o v i r d i b e r i k a n secara p r o f i l a k s i s d i beberapa pusat u n t u k
650 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI

m e n g h i n d a r i p e n y a k i t berat. D o s i s a s i k l o v i r r e n d a h ( 4 0 0 m g P O tiga dan virus JC dan B K dapat d i t e m u k a n d a l a m u r i n beberapa resipien


kali sehari) tampak sebagai profilaksis efektif u n t u k mencegah transplan.
reaktivasi virus varisela zoster N a m u n , pemberian asiklovir VAKSINASI RESIPIEN BMT Karena kurangnya m e m o r i
menghambat perkembangan imunitas V Z V spesifik. Sehingga, i m u n o i o g i k , resipien B M T harus d i v a k s i n terhadap organisme yang
pemberian selama 6 bulan setelah transplantasi tidak mencegah m u n g k i n m a s u k . V a k s i n t e r h a d a p p n e u m o k o k u s d a n H. influenzae
infeksi zoster dari kejadian b i l a a s i k l o v i r d i h e n t i k a n . Beberapa data harus diberikan (lihat Tabel 96-9), terutama j i k a pasien telah
m e n u n j u k k a n b a h w a pemberian dosis rendah asiklovir selama menjalani splenektomi. Selain pasien harus diinokulasi terhadap v i -
sepanjang tahun setelah transplantasi efektif dan m e n g h i l a n g k a n r u s p o l i o d e n g a n v a k s i n t e r a k t i v a s i . K a r e n a risiko p e n y e b a r a n , k o n t a k
kebanyakan zoster pascatransplantasi. r u m a h tangga resipien transplan s u m s u m (atau pasien yang
Virus Epstein-Barr ( L i h a t j u g a B a b 145) I n f e k s i virus m e n g a l a m i supresi i m u n i t a s m e l a l u i sifat k e m o t e r a p i ) harus m e n e r i m a
E p s t e i n - B a r r {Epstein Barr virus, E B V ) d a p a t f a t a l p a d a r e s i p i e n vaksin polio teraktivasi. Sangatlah aman m e m b e r i k a n vaksin rubel,
transplan, d a n reaktivasi E B V dapat menyebabkan penyakit campak, d a ngondong pada resipien transplan alogenik 2 tahun
l i m f o p r o l i f e r a t i f sel B ( s i n d r o m a l i m f o p r o l i f e r a t i f E B V ) y a n g j u g a setelah transplantasi j i k a bebas dari G V H D . V a k s i n i n i j u g a
dapat berakibat fatal pada pasien y a n g m e n e r i m a obat imunosupresif. m e m p u n y a i risiko m e n y e b a r k e k o n t a k a l a t r u m a h t a n g g a l e b i h r e n d a h
Lokalisasi E B V terhadap sel B m e n y e b a b k a n beberapa f e n o m e n a dibandingkan vaksin polio. Pada pasien y a n g m e m p u n y a i G V H D
m e n a r i k pada transplan s u m s u m . A b l a s i s u m s u m y a n g terjadi sebagai aktif dan/atau dipertahankan pada dosis tinggi g l u k o k o r t i k o i d , dengan
bagian prosedur transplantasi s u m s u m mengurangi E B V laten dari hati-hati hindari semua vaksin virus hidup.
pejamu. P e n y a k i t k e m u d i a n didapat k e m b a l i setelah transplantasi
bila p u l sel B y a n g r e n t a n diregenerasi.
S i n d r o m a l i m f o p r o l i f e r a t i f E B V dapat t i m b u l pada sel B resipien I N F E K S I PADA R E S I P I E N T R A N S P L A N O R G A N
(jika semua harus m e m p e r t a h a n k a n ablasi s u m s u m ) tetapi lebih PADAT
m u n g k i n menjadi konsekuensi reaktivasi pada sel d o n o r R e a k t i v a s i
E B V lebih m u n g k i n selama imunosupresi (seperti disertai dengan Penyebab kematian paling penting di antara resipien transplan ginjal
G V H D d a npenggunaan antibodi anti sel-T). M e s k i p u n kurang dini adalah i n f e k s i dengan organisme y a n g tidak rentan dengan terapi
m u n g k i n pada resipien transplan autolog, penyakit i n i dapat terjadi antibiotik konvensional. Infeksi-infeksi i n i terjadi pada pasien yang
pada kasus r e s i p i e n a u t o l o g deplesi sel T (seperti pasien y a n g diterapi m e m e r i u k a n pemberian g l u k o k o r t i k o i d yang l a m a dan obat i m u n o -
u n t u k l i m f o m a sel T d e n g a n deplesi s u m s u m y a n g m e n g g u n a k a n supresif lain. M o r b i d i t a s dan m o r t a l i t a s pada transplantasi o r g a n padat
a n t i b o d i sel a n t i - T ) . S i n d r o m a l i m f o p r o l i f e r a t i f E B V biasanya m u n c u l telah berkurang dengan penggunaan antibiotik yang lebih baik.
1 sampai 3 bulan setelah pencangkokan dan dapat m e n y e b a b k a n Organisme yang m e n y e b a b k a n infeksi pada pasien i n i berbeda
d e m a m tinggi d a n adenopati servikal, serupa dengan pasien dengan organisme pada resipien B M T karena resipien organ solid
mononukleosis infeksius, tetapi lebih sering m e n y e r u p a i l i m f o m a tidak melalui periode neutropenia. Selain itu, karena pasien transplan
diseminata. Insidensi 0,6 persen telah d i t e m u k a n di antara resipien organ imunitasnya tertekan untuk periode yang lebih lama (biasanya
transplan s u m s u m tulang alogenik, selain gambaran sekitar 5 persen p e r m a n e n ) , pasien rentan terhadap o r g a n i s m e y a n g sama seperti
u n t u k resipien transplan ginjal dan 2 0 persen setelah transplantasi pasien k a n k e r dengan i m u n i t a s sel T terganggu (lihat Tabel 96-1).
jantung. Pada semua kasus, sindroma limfoproliferatif E B V lebih Selain itu, karena prosedur transplantasi melibatkan pembedahan,
m u n g k i n terjadi dengan imunosupresi yang.terus (terutama dengan
resipien merupakan subjek untuk infeksi luka.
penggunaan a n t i b o d i anti sel T d a n s i k l o s p o r i n ) .
INFEKSI YANG DAPAT TERJADI (Lihat juga
V i r u s lain ( b u k a n h e r p e s ) Virus sinsisial respiratorius Tabel 96-6) S e l a m a periode dini (kurang dari 1 bulan dari
( R S V ) dan virus parainfluenza tipe 3 dapat m e n y e b a b k a n p n e u m o - transplantasi), infeksi paling sering disebabkan oleh bakteri
nia yang berat dan k a d a n g fatal pada resipien B M T . I n f e k s i dengan ekstraseluler (stafilokoki, streptokoki, E . coli, organisme g r a m negatif
kedua agen i n i dapat teijadi sebagai e p i d e m i k n o s o k o m i a l berbahaya. lain) y a n g sering m u l a i pada l u k a pembedahan atau daerah anasto-
Influenza juga terlihat pada resipien B M T d a n u m u m n y a mosis. Sehingga, infeksi sangat ditentukan o l e h jenis transplan.
mencerminkan adanya infeksi pada komunitas. Selain itu, adenovi- Pada m i n g g u berikut, konsekuensi pemberian obat-obat yang
rus dapat diisolasi pada a n g k a y a n g bervariasi dari 5 sampai 18 persen menekan imunitas diperantarai sel d a nakuisisi (dari organ yang
resipien B M T . M e s k i p u n sistitis h e m o r a g i k , p n e u m o n i a dan infeksi dicangkok) atau reaktivasi parasit dan v i r u s m e n j a d i tampak. C M V
diseminata fatal telah dilaporkan, infeksi adenovirus yang biasanya sering menjadi masalah pada w a k t u i n i dan dapat t i m b u l sebagai
terjadi d a l a m b u l a n pertama atau kedua setelah transplantasi (serupa penyakit sistemik y a n g berat atau sebagai i n f e k s i organ y a n g
dengan C M V ) sering asimtomarik. T i d a k ada pengobatan yang dicangkok. C M V tidak hanya disertai oleh imunosupresi yang
menunjukkan efektif. Infeksi dengan parvovirus B 1 9 (timbul dengan m e n y e l u r u h , tetapi j u g a (pada beberapa seri) dengan s i n d r o m a terkait
anemia) dan enterovirus (dengan fatalitas) dapat terjadi, rotavirus penolakan, organ spesifik. C M V disertai g l o m e r u l o p a t i pada pasien
merupakan penyebab gastroenteritis y a n g l a z i m pada resipien B M T , cangkok ginjal, bronkiolitis obliterans pada resipien transplan paru.

T A B E L 96-6 Infeksi p a s c a t r a n s p l a n t a s i ginjal

Periode Setelah Transplantasi


A w a l (<1 bidan pascatransplantasi) Meneng,ah (1-4 bulan pasca transpKantasi) Lanjut (>6 bulan pasca transplantasi)
Traktus uiinaiius Bakteri {E. coli, Klebsiella, Enterobacte Sitomegalovirus (demam saja sering Bakteri, U T I lanjut biasanya tidak
riaceae, Pseudomonas, enterokokus), terjadi) disertai bakteremia
I* disertai dengan bakteremia dan
pielonefritis, Candida
Paru Bakteri (termasuk Legionella pada Pneumonitis interstisial difus C M V , Nocardia, AspergiUis, Mucor
seting endemik) P. carinii, Aspergillus. Legionella
Sistem saraf pusat Listeria numocytogenes, bakteremia dan Retinitis C M V , meningitis listeria,
meningitis, ensefalitis C M V , tbkso- meningitis kriptokokus, AspergiUis,
plasmosis Nocardia
BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUNYANG LEMAH 651

aterosklerosis prematur pada resipien transplan jantung, d a n Profilaksis dengan t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l seperti tablet
menghilangkan sindroma duktus pada resipien transplan hati. A p a k a h berkekuatan ganda I (800 m g sulfametoksazol dan 160 trimetoprim)
sindroma i n i sesungguhnya disebabkan oleh C M V , yang dengan per hari, selama 4 b u l a n p e r t a m a setelah transplantasi m e n u r u n k a n
sendirinya merupakan invader oportunistik, atau hanya dihubungkan i n s i d e n s i i n f e k s i p e r i o d e m e n e n g a h d a n a w a l ( l i h a t d i b a w a h dan
tidak ditegakkan. Sangatlah jelas bahwa adanya penyakit C M V dan Tabel 96-7).
C M V dihubungkan dengan hasil akhir yang buruk setelah Infeksi p e r i o d e - m e n e n g a h K a r e n a i m u n o s u p r e s i y a n g t e r u s
transplantasi. U n t u k alasan i n i , perhatian yang d i p i k i r k a n berianjut, resipien transplan ginjal m e m p u n y a i predisposisi infeksi
m e m f o k u s k a n pada diagnosis, pengobatan, d a n profilaksis C M V pada p a r u k a r a k t e r i s t i k d a r i p a s i e n d e n g a n d e f i s i e n s i s e l T ( s e p e r t i Listeria,
resipien transplan organ. Mycobacteria, Nocardia, j a m u r , v i r u s d a n p a r a s i t ) . M o r t a l i t a s t i n g g i
Selama periode lebih dari 6 bulan setelah transplantasi, b e r h u b u n g a n d e n g a n i n f e k s i Legionella pneumophila m e n y e b a b k a n
karakteristik infeksi pasien dengan defek pada imunitas diperantarai p e n u t u p a n u n i t t r a n s p l a n g i n j a l d i r u m a h s a k i t d e n g a n Legionella
s e l b e r k e m b a n g . S e h i n g g a , i n f e k s i d e n g a n Listeria monocytogenes, endemik. L i m a p u l u h persen dari semua resipien transplan ginjal
Nocardia, b e r b a g a i j a m u r , d a n p a r a s i t i n t r a s e l u l e r l a i n d a p a t m e n j a d i y a n g timbul d e n g a n d e m a m d a l a m p e r i o d e 1 s a m p a i 4 b u l a n s e t e l a h
masalah. Eliminasi infeksi lanjut i n i tidak m u n g k i n terpenuhi sampai transplantasi m e m p u n y a i tanda penyakit C M V , dan C M V sendiri
toleransi spesifik terhadap organ y a n g dicangkok dapat dicapai tanpa menerangkan lebih dari d u a per tiga d e m a m , m e m b u a t n y a menjadi
pemberian obat-obat y a n g m e n y e b a b k a n imunosupresi m e n y e l u r u h . patogen p r e d o m i n a n selama periode i n i . I n f e k s i C M V j u g a dapat
Sementara kewaspadaan, profilaksis (bila diindikasikan), d a n diag- t i m b u l sebagai artralgia atau m i a l g i a . C M V dapat m e n y e b a b k a n
nosis d a n terapi cepat infeksi dapat m e n y e l a m a t k a n hidup pada penyakit primer (dalam kasus resipien seronegatif yang m e n e r i m a
resipien transplan organ y a n g tidak seperti k e b a n y a k a n resipien B M T , ginjal dari donor seropositif) atau dapat t i m b u l sebagai penyakit
berlanjut menjadi tertekan imunitasnya. reaktivasi atau superinfeksi selama periode i n i . Pasien m u n g k i n
Resipien transplan organ solid rentan terhadap penyakit m e m p u n y a i l i m f o s i t o s i s a t i p i k a l , t e t a p i tidak s e p e r t i p a s i e n y a n g t i d a k
limfoproliferafif E B V dari sedini 2 bulan sampai beberapa tahun m e n g a l a m i supresi imunitas, pasien i n i sering tidak menderita
setelah transplantasi. Prevalensi k o m p l i k a s i i n i m e n i n g k a t dengan l i m f a d e n o p a t i atau splenomegali, dengan d e m i k i a n , m e m b u a t
obat-obat i m u n o s u p r e s i f poten d a n dapat d i b a l i k (pada beberapa kecurigaan klinis (dan k o n f i r m a s i laboratorium) periu untuk diag-
kasus) dengan mengurangi imunosupresi. Proliferasi sel B , yang nosis. S i n d r o m a klinis dapat disertai dengan supresi s u m s u m tulang
merupakan masalah patologik pada penyakit i n i , terjadi dengan (terutama leukopenia). C M V disertai dengan insidensi infeksi
m e n i n g k a t n y a frekuensi pada transplantasi ginjal d a n hati. D i antara oportunis y a n g m e n i n g k a t (seperti i n f e k s i j a m u r ) d a n glomerulopati.
pasien transplan organ, transplan paru dan j a n t u n g paling m u n g k i n Karena frekuensi dan keparahan penyakit C M V , usaha yang
t i m b u l d e n g a n p r o l i f e r a s i s e l B d i i n d u k s i E B V p a d a paru-. A p a k a h d i p i k i r k a n telah d i t u j u k a n u n t u k pencegahan d a n pengobatannya pada
kecenderungan limfoproliferatif E B V u n t u k t i m b u l pada organ yang resipien transplan ginjal. P e m b e r i a n preparat g l o b u l i n i m u n diper-
d i c a n g k o k b e r h u b u n g a n dengan f a k t o r l o k a l (seperti k u r a n g n y a akses banyak untuk anfibodi sitomegalovirus ( C M V - I g ) menurunkan
sel T p e j a m u k e o r g a n y a n g d i c a n g k o k k a r e n a g a n g g u a n l i m f a t i k ) i n s i d e n s i d a l a m g r u p p a d a risiko t e r t i n g g i u n t u k i n f e k s i y a n g b e r a t
atau terhadap perbedaaii l o k u s h i s t o k o m p a t i b i l i t a s u t a m a antara sel (resipien seronegafif ginjal seropositif). Gansiklovir berguna untuk
T pejamu d a n organ (yang dapat menyebabkan kurangnya migrasi pengobatan penyakit C M V y a n g serius.
sel atau k u r a n g n y a k e r j a s a m a m a k r o f a g - s e l T e f e k t i f ) b e l u m dapat Virus grup herpes lain dapat t i m b u l d a l a m 6 bulan transplantasi
dipasfikan. atau k e m u d i a n . Segera setelah transplantasi, herpes s i m p l e k s dapat
K O M P L I K A S I I N F E K S I U S P A D A T R A N S P L A N T A S I GIN- menyebabkan lesi anogenital atau oral yang biasanya responsif
J A L Infeksi a w a l I n f e k s i a w a l s e t e l a h t r a n s p l a n t a s i g i n j a l s e r i n g terhadap a s i k l o v i r . L e s i ulserasi besar d i daerah anogenital dapat
disebabkan oleh bakteri y a n g disertai dengan infeksi l u k a atau kulit. m e n y e b a b k a n g a n g g u a n f u n g s i r e k t a l d a n k a n d u n g k e m i h serta
Beberapa data m e n u n j u k k a n peranan antibiotik profilaksis menjadi predisposisi infeksi bakteri. V Z V dapat m e n y e b a b k a n infeksi
perioperafif, d a n b a n y a k pusat kesehatan m e m b e r i k a n sefalosporin d i s e m i n a t a y a n g fatal pada resipien transplan ginjal n o n i m u n , tetapi
atau penisilin dengan a m i n o g l i k o s i d a u n t u k m e n u r u n k a n r i s i k o pasien i m u n biasanya tidak m e m p u n y a i diseminasi reaktivasi zoster
k o m p l i k a s i pascaoperasi. Segera setelah transplantasi, infeksi saluran di luar d e r m a t o m ; sehingga, k u r a n g menjadi k o m p l i k a s i yang
urinarius biasanya dikaitkan dengan perubahan a n a t o m i k akibat m e n a k u t k a n pada transplantasi ginjal dibandingkan pada transplantasi
pembedahan (hhat Tabel 96-6). Infeksi awal i n i m u n g k i n memeriukan sumsum tulang.
pengobatan panjang seperti u n t u k pielonefritis ( 6 m i n g g u antibiofik). Penyakit reakfivasi E B V lebih serius; penyakit i n i sering fimbul
Infeksi traktus urinarius y a n g terjadi lebih dari 6 bulan setelah sebagai proliferasi sel B p o l i k l o n a l y a n g m e n g i n v a s i SSP, nasofaring,
transplantasi tidak tampak disertai dengan angka pielonefritis tinggi hafi, usus kecil, j a n t u n g , d a n ginjal cangkokan. Penyakit didiagnosis
atau relaps t a m p a k dengan i n f e k s i y a n g terjadi d a l a m 3 b u l a n p e r t a m a dengan m e n e m u k a n proliferasi E B V - s e l B positif Insidensi sindroma
dan dapat diobafi u n t u k periode w a k t u yang lebih pendek. l e b i h tinggi p a d a p a s i e n y a n g m e n e r i m a d o s i s s i k l o s p o r i n tinggi.

TABEL 96-7 Profilaksis t e r h a d a p infeksi pada resipien t r a n s p l a n

Faktor R i s i k o Oreanisme Antibiotik Profilaktik Pemeriksaan


Perjalanan atau tinggal di Koksidiomikosis, histoplasmosis, ? l m i d a z o r atau amfoterisin B Radiogram dada
lingkungan dengan risiko balstomikosis
infeksi jamur yang diketahui
Virus laten Herpes simpleks, v,Trisela zoster, Asiklovir .setel.ah B M T untuk H S V dan S e r o l o ° i - t e s untuk H S V , V Z V ,
EBV, CMV V Z V ; gansiklovir di beberapa keadaan CMVT E B V
P.arasit laten P. carinii, T. gondii Trimetoprim-sulfametoksazol atau
dapson ditambah pirimetamin Serologi untuk Toxoplasma
Riwayat pemaparan M. tuberculosis Isoniazid, j i k a konversi mutakhir untuk
terhadap tuberkulosis sinar-X dada positif dan tidak ada P P D dan radiogram dada
pengobatan sebelumnya
• PenggunaanimiisaxA'g^'^aiiWiini dalampeneliuan.
652 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI

U n t u n g n y a , sel B biasanya m e n g a l a m i regresi dengan penghentian jantung. Perjalanan y a n g lambat sering terjadi, dengan d e m a m atau
imunosupresi dengan atau tanpa terapi antivirus (asiklovir). Infeksi p e n i n g k a t a n ringan j u m l a h s e l d a r a h p u t i h s e b e l u m b e r k e m b a n g n y a
tipe 6 virus herpes m a n u s i a d a n reaktivasi j u g a terjadi setelah nyeri tekan atau drainase. K e c u r i g a a n klinis didasarkan pada bukti
transplantasi ginjal. ketidakstabilan sternal d a n kegagalan u n h i k m e n y e m b u h k a n dapat
JC dan B K papopavirus telah dikulhir dari urin resipien transplan mengarahkan pada diagnosis. M e s k i p u n organisme kulit yang sering
ginjal (seperti virus-virus mendapat dari resipien B M T ) . E k s k r e s i s e p e r t i S. aureus d a n S. epidermidis m e r u p a k a n p a t o g e n y a n g s e r i n g ,
virus B K disertai dengan striktur uretra, dan virus J C dengan m e d i a s f i n i t i s p a d a p a s i e n i n i j u g a d a p a t d i s e b a b k a n o l e h Mycoplasma
leukoensefalopati m u l t i f o k a l progresif. A d e n o v i r u s j u g a dapat hominis. K a r e n a o r g a n i s m e i n i m e m e r l u k a n l i n g k u n g a n a n a e r o b
menetap pada pasien dengan imunosupresi y a n g berianjut. untuk t u m b u h dan sulit dilihat pada m e d i u m konvensional, laborato-
Resipien transplan ginjal j u g a m e r u p a k a n subjek terhadap infeksi rium h a r u s d i p e r i n g a t k a n b a h w a M. hominis d i c u r i g a i . M e d i a s t i n i t i s
dengan organisme intraseluler lain. Pasien i n i m u n g k i n menderita M. hominis t e l a h d i s e m b u h k a n d e n g a n k o m b i n a s i d e b r i d e m a n
i n f e k s i p a r u d e n g a n Nocardia, Aspergillus, d a n Mucor d a n i n f e k s i p e m b e d a h a n ( k a d a n g - k a d a n g m e m e r i u k a n p e n e m p a t a n flap o t o t ) d a n
d e n g a n patogen l a i n saat aksis m a k r o f a g - s e l T m e m p u n y a i peranan klindamisin dan tetrasiklin. Organisme lain, yang termasuk
p e n t i n g . P a d a p a s i e n t a n p a k a t e t e r i n t r a v e n a , L monocytogenes P. aeruginosa d a n Candida, d a p a t m e n y e b a b k a n m e d i a s t i n i t i s .
merupakan penyebab bakteremia paling sering 1 bulan atau lebih O r g a n i s m e dapat d i k u l t u r dari cairan perikardifis yang menyertai.
setelah transplantasi. R e s i p i e n transplan ginjal j u g a m u n g k i n I n f e k s i p e r i o d e - m e n e n g a h Toxoplasma gondii d a p a t d i t u -
m e n d e r i t a b a k t e r e m i a Salmonella, y a n g d a p a t m e n y e b a b k a n i n f e k s i larkan k e resipien seronegatif pada j a n t u n g donor seropositif,-
endovaskuler dan m e m e r i u k a n terapi panjang. Infeksi paru dengan s e h i n g g a m e m b u a t s k r i n i n g s e r o l o g i k u n t u k i n f e k s i T. gondii p e n f i n g
P. cariiui s e r i n g t e r j a d i k e c u a l i j i k a p a s i e n d i p e r t a h a n k a n p a d a d a l a m beberapa b u l a n setelah transplantasi. Insidensi p e n y a k i t sangat
profdaksis trimetoprim-sulfametoksazol. T a m b a h a n siklosporin pada tinggi pada keadaan i n i sehingga beberapa pusat m e n g a n j u r k a n
a z a t i o p r i n d a n p r e d n i s o n m u n g k i n d i s e r t a i d e n g a n p e n i n g k a t a n risiko profilaksis dengan pirimetamin. C M V dan H I V juga ditularkan
p n e u m o n i a P. carinii. I n f e k s i Nocardia d a p a t t i m b u l d i k u l i t , t u l a n g , m e l a l u i transplantasi j a n t u n g . I n f e k s i S S P dapat disebabkan oleh
paru, atau S S P (biasanya abses o t a k m u l t i p e l atau tunggal). I n f e k s i Toxoplasma, Nocardia, d a n Aspergillus, d a n m e n i n g i t i s L . monocyto-
Nocardia b i a s a n y a t e r j a d i I b u l a n a t a u l e b i h s e t e l a h t r a n s p l a n t a s i genes h a r u s d i p i k i r k a n p a d a r e s i p i e n t r a n s p l a n j a n t u n g d e n g a n d e m a m
dan dapat m e n g i k u t i pengobatan ( i m u n o s u p r e s i m e n i n g k a t ) u n t u k dan sakit kepala.
episode rejeksi. G a m b a r a n paru nonspesifik; penyakit lokalisata Infeksi C M V d i h u b u n g k a n dengan hasil a k h i r y a n g b u r u k setelah
dengan atau tanpa kavitas sering terjadi, tetapi p e n y a k i t dapat d i s e m i - transplantasi j a n h i n g . Virus biasanya dapat d i k u l t u r 1 sampai 2 bulan
nata. Diagnosis dibuat dengan k u l t u r organisme dari s p u t u m atau setelah transplantasi, m e n y e b a b k a n manifestasi (biasanya d e m a m d a n
dari nodul y a n g terkena. K e b a n y a k a n pasien sekarang d i s e m b u h k a n limfositosis atipikal, sering disertai dengan leukopenia dan
dengan terapi s u l f o n a m i d y a n g l a m a . Profilaksis dengan t r i m e t o p r i m - trombositopenia) dalam 2 sampai 3 bulan, dan berkembang menjadi
sulfametoksazol juga tampak efekfif dalam pencegahan penyakit. penyakit y a n g berat seperti p n e u m o n i a 3 sampai 4 bulan setelah
I n f e k s i Nocardia d a p a t j u g a t e r j a d i l e b i h d a r i 2 t a h u n s e t e l a h t r a n s - transplantasi. Resipien seropositif biasanya mengembangkan virus
plantasi, yang m e n u n j u k k a n profilaksis j a n g k a panjang dibenarkan. y a n g dapat d i k u l t u r lebih cepat dibandingkan dengan pasien y a n g
Toksoplasmosis terjadi pada pasien seropositif, biasanya dalam mengalami infeksi C M V primer merupakan konsekuensi transplan.
beberapa bulan pertama setelah transplantasi. D i daerah endemik, Antara 4 0 dan 7 0 persen pasien berkembang penyakit C M V
histoplasmosis, k o k s i d i o m i k o s i s , d a n blastomikosis dapat menyebab- simtomafik: ( 1 ) p n e u m o n i a C M V , y a n g paling fatal, ( 2 ) esofagifis
k a n infiltrat paru atau penyakit diseminata. C M V d a n gastritis, kadang-kadang disertai dengan nyeri abdomen
Infeksi lanjut I n f e k s i l a n j u t ( l e b i h d a r i 6 b u l a n s e t e l a h dengan atau tanpa ulserasi d a n perdarahan, d a n (3) sindroma C M V ,
transplantasi) termasuk refinitis C M V dan berbagai k o m p l i k a s i SSP. yang terdiri dari C M Vdalam darah, d e m a m , leukopenia,
Pasien (dan terutama mereka dengan imunosupresi meningkat) j u g a trombositopenia, dan gangguan e n z i m hepatik. Gansiklovir efektif
b e r a d a p a d a r i s i k o m e n i n g i t i s s u b a k u t a k i b a t Cryptococcus s e r t a d a l a m pengobatan infeksi C M V ; profilaksis dengan g a n s i k l o v i r dapat
aspergiloma (biasanya berasal dari sumber paru) d a n u n t u k penyakit menurunkan insidensi penyakit terkait C M V .
k r i p t o k o k u s , y a n g dapat t i m b u l dengan cara t e r s e m b u n y i (kadang- Infeksi lanjut I n f e k s i E B V b i a s a n y a t i m b u l s e b a g a i p r o l i f e r a s i
kadang sebagai infeksi k u l i t s e b e l u m b e r k e m b a n g n y a gambaran S S P sel B m e n y e r u p a i l i m f o m a sebagai k o m p l i k a s i lanjut, t e r u t a m a dengan
y a n g j e r n i h ) . M e n i n g i t i s Listeria d a p a t t i m b u l s e c a r a a k u t d a n imunosupresi yang meningkat. Subset resipien transplan paru-jantung
m e m e r l u k a n terapi sesuai u n t u k m e n g h i n d a r i hasil a k h i r y a n g fatal. dapat b e r k e m b a n g menjadi penyakit l i m f o p r o l i f e r a t i f E B V f u l m i n a n
Selain i t u , pasien y a n g tetap m e n e r i m a terapi g l u k o k o r t i k o i d dini (dalam 2 bulan transplantasi), sering pada paru yang dicangkok. ,
m e m p u n y a i predisposisi mendapat infeksi. " S i k u transplan" P r o f i l a k s i s t e r h a d a p i n f e k s i P. carinii d i p e r i u k a n u n t u k p a s i e n - p a s i e n
merupakan infeksi bakteri rekuren dan d i sekitar siku yang dikatakan ini (lihat bawah dan Tabel 96-8).
sebagai akibat k o m b i n a s i k e k u a t a n y a n g diregangkan b u r u k dari k u l i t TRANSPLANTASI PARU Infeksi a w a l Tidak mengheran-
pasien y a n g diobati dengan steroid d a n m i o p a t i p r o k s i m a l y a n g k a n b a h w a transplan paru merupakan predisposisi t i m b u l n y a pneu-
diinduksi steroid y a n g m e m a k s a pasien u n t u k mengangkat diri mereka monia. Kombinasi iskemia dan kerusakan mukosa yang menyebabkan
sendiri dengan sikunya u n t u k mencapai bangku. Penyakit selulitis bersama dengan denervasi yang menyertai d a n k u r a n g n y a drainase
r e k u r e n ( b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h Staphylococcus aureus) t e r j a d i limfa m u n g k i n mempengaruhi angka pneumonia yang tinggi ( 6 6 %
sampai pasien diberikan proteksi siku. p a d a s a t u s e r i ) . P e n g g u n a a n p r o f i l a k t i k d o s i s finggi a n t i b i o t i k
P a s i e n i n i r e n t a n t e r h a d a p i n f e k s i j a m u r l a i n d e n g a n Aspergillus berspektrum luas selama 3 sampai 4 hari pertama setelah pembedahan
d a n Rhizopus, s e b a g a i c o n t o h , y a n g d a p a t t i m b u l s e b a g a i l e s i m e n g u r a n g i i n s i d e n p n e u m o n i a . P a t o g e n G r a m n e g a t i f {Enterobac-
superfisial sebelum penyakit diseminata. M i k o b a k t e r i a (terutama teriaceae d a n spesies Pseudomonas) m e n y u s a h k a n d a l a m 2 m i n g g u
M. marinum) d a p a t d i d i a g n o s i s d e n g a n p e m e r i k s a a n k u l i t . Prototheca pertama setelah pembedahan (periode m u d a h terserang m a k s i m u m ) .
wickerhamii ( s u a t u a l g a a k l o r o f i l i k ) t e l a h d i d i a g n o s i s d e n g a n b i o p s i P n e u m o n i a j u g a d a p a t d i s e b a b k a n o l e h Candida ( m u n g k i n s e b a g a i
kulit. Kutil disebabkan oleh papilomavirus manusia pada konsekuensi h a s i l k o l o n i s a s i p a r u d o n o r ) , Aspergillus, d a n Cryptococcus.
lanjut imunosupresi persisten. Terapi l o k a l biasanya m e r u p a k a n terapi Mediastinitis M e d i a s f i n i t i s d a p a t t e r j a d i p a d a a n g k a y a n g l e b i h
yang memuaskan. finggi d i b a n d i n g k a n p a d a r e s i p i e n t r a n s p l a n j a n t u n g . Staphylococ-
I N F E K S I PADA R E S I P I E N T R A N S P L A N J A N T U N G In- cus, M. hominis, d a n C . albicans m e r u p a k a n p e n y e b a b m e d i a s t i n i t i s
f e k s i dini Mediastinitis merupakan k o m p l i k a s i a w a l transplantasi paling sering yang terjadi d a l a m 2 m i n g g u pembedahan. Medias-
BAB 96 INFEKSI PADA PASIEN DENGANTANGGAP IMUNYANG LEMAH 653

TABEL 96-8 A n t i b i o t i k profilaktik atau vaksinasi untuk pasien m e n d u k u n g rejeksi cangkok. Diagnosis kolangifis pada resipien
dengan imunitas terganggu transplan hati m e m e r l u k a n d i t e m u k a n n y a bakteremia atau t i m b u l n y a
neutrofil yang m e n i n g k a t d a l a m spesimen biopsi duktus biliaris.
Masalah v a n s mendasari Terapi Sayangnya, u j i i n v a s i f traktus biliaris ( k o l a n g i o g r a m T-tube atau
Splenektomi Vaksinasi untuk pneumokokus, endoskopik retrograd kolangiopankreatografi) dapat m e n y e b a b k a n
H. influenzae, meningokokus'
Defek sel T (seperti transplantasi Profilaksis untuk P. caiinii sementara kolangitis. U n t u k alasan ini, b a n y a k dokter menganjurkan anfibiotik
organ solid) imunitas pasien teitekan profilaktik yang m e n u t u p i organisme g r a m negatif dan anaerob bila
Defek antibodi (seperti B M T . Vaksiniisi untuk Pneumococcus, prosedur i n i d i l a k u k a n pada resipien transplan hati.
C L L atau melanoma multipel) H. influenzae. N. meningitidis
Peritonitis P e r i t o n i f i s d a n abses i n t r a a b d o m e n m e r u p a k a n
Pasien h a m s disarankan p e n t i n g n y a mencari perawatan m e d i s segera j i k a m e n c u r i g a i
teijadi infeksi [pasien dapat disaiankan u n t u k m e n y i m p a n antibiotik (seperti a m o k s i s i l i n k o m p l i k a s i yang sering terjadi. Peritonitis bakteri dapat disebabkan
atau amoksisilin/klavulanat) di mniali). oleh kebocoran biliaris d a n infeksi p n m e r atau sekunder setelah
kebocoran empedu. Peritonitis pada resipien transplan hati sering
polimikroba, sering akibat enterokokus, organisme gram negatif
a e r o b , s t a f i l o k o k u s , a n a e r o b , a t a u Candida. H a n y a s e p e r t i g a p a s i e n
tinitis akibat C M V ( y a n g dapat ditularkan sebagai konsekuensi dengan abses i n t r a a b d o m e n y a n g m e m p u n y a i b a k t e r e m i a . Abses
pencangkokan) biasanya t i m b u l antara 2 m i n g g u sampai 3 bulan d a l a m b u l a n p e r t a m a p a s c a o p e r a s i t e r j a d i fidak h a n y a d i h a t i , t e t a p i
setelah pembedahan, dengan p e n y a k i t p r i m e r y a n g terjadi lebih j u g a d i l i m p a , area p e r i k o l i k , d a n pelvis. P e n g o b a t a n t e r m a s u k
lambat dibandingkan penyakit reaktivasi. Insidensi infeksi C M V , baik antibiotik dan drainase j i k a diperlukan.
reaktivasi atau primer, adalah antara 7 0 dan 100 persen d o n o r atau Sebagaimana kenyataan resipien transplan lain, pasien cangkok
resipien seropositif u n t u k C M V . Penyakit diinduksi C M V menjadi h a f i m e m p u n y a i i n s i d e n s i finggi t e r k e n a i n f e k s i j a m u r , d a n k e j a d i a n
lebih parah pada resipien transplan paru dan jantung-paru. A p a k a h infeksi j a m u r (sering kandidiasis) berhubungan dengan penggunaan
k e a d a a n i n i b e r h u b u n g a n d e n g a n mismatch p a d a s e l i m u n p e j a m u g l u k o k o r t i k o i d praoperasi, l a m a pengobatan dengan obat antibakteri,
atau y a n g m e n i m b u l k a n antigen paru atau terjadi u n t u k alasan lain dan penggunaan obat i m u n o s u p r e s i f pascatransplan.
( n o n i m u n ) tidak diketahui. L e b i h separuh resipien cangkok paru Infeksi v i r u s H e p a f i f i s v i r u s m e r u p a k a n k o m p l i k a s i t r a n s -
dengan penyakit C M V s i m t o m a t i k m e m p u n y a i pneumonia, dan sulit plantasi hati yang sering terjadi (lihat Bab 266). Seperti pada keadaan
membedakan gambaran radiografik C M V dengan rejeksi organ, cangkok lain, penyakit reaktivasi dengan virus k e l o m p o k herpes
.sehingga terus m e n g k o m p l i k a s i terapi. C M V j u g a dapat disertai sering terjadi (lihat Tabel 9 6 - 5 ) . Herpes simpleks, virus 6 herpes
dengan obliterasi bronkiolitis pada transplan paru. B e r k e m b a n g n y a manusia, dan C M V dapat ditularkan pada organ d o n o r M e s k i p u n
pneumonitis d i k a i t k a n dengan p n e u m o n i a herpes simpleks. hepafitis C M V terjadi pada sekitar 4 persen resipien transplan hati,
Profilaksis a s i k l o v i r j u g a dapat m e m p e n g a r u h i isolasi C M V . biasanya tidak terialu parah u n t u k m e m e r i u k a n transplantasi ulang.
Gansiklovir m u n g k i n lebih efektif dibandingkan asiklovir pada Sementara penyakit C M V berkembang pada mayoritas resipien
resipien transplan paru. seronegatif yang m e n e r i m a organ dari donor positif C M V , angka
S i n d r o m a limfoproliferatif E B V S e p e r t i p a d a r e s i p i e n fatalitas lebih rendah d i b a n d i n g k a n pada resipien paru atau j a n t u n g -
transplan lain, infeksi dengan E B V dapat menyebabkan sindroma paru. Penyakit C M V disertai dengan berkurangnya sindroma duktus
yang menyerupai m o n o n u k l e o s i s atau penyakit limfoproliferatif. biliaris setelah transplantasi hati. W a l a u p u n pasien m e m b e r i k a n
K e c e n d e r u n g a n bias sel B u n t u k t i m b u l pada paru t a m p a k m e n j a d i respons terhadap pengobatan dengan gansiklovir,profilaksis dengan
lebih besar d i b a n d i n g k a n pada transplantasi organ lain. Pengurangan C M V - I g d a n a s i k l o v i r dapat m e m o d i f i k a s i penyakit. Penyakit
dosis siklosporin menyebabkan r e m i s i pada kebanyakan kasus, tetapi limfoproliferatif E B V setelah transplantasi hati m e n u n j u k k a n
k o m p r e s i l i m f o n o d u s dapat m e n y e b a b k a n fatalitas. • kecenderungan u n t u k m e n y e r a n g hafi.
Infeksi p a s c a t r a n s p l a n t a s i lanjut Insidensi infeksi TRANSPLANTASI P A N K R E A S Transplamasi pankreas
P. carinii ( y a n g d a p a t t i m b u l d e n g a n b e r k u r a n g n y a g e j a l a - g e j a l a ) dapat t e r k o m p l i k a s i o l e h infeksi a b d o m e n dini pada sekitar 2 0 persen
tinggi pada transplan jantung-paru atau paru. Beberapa bentuk kasus. U n t u k mencegah k o n t a m i n a s i alograf dengan bakteri enterik
p r o f i l a k s i s t e r h a d a p p n e u m o n i a P. carinii ( P C P ) m e r u p a k a n i n d i k a s i dan ragi, beberapa ahli bedah m e m i l i h m e n y a l u r k a n sekresi pankreas
pada semua keadaan transplan organ (lihat Tabel 96-7 d a n ke dalam traktus urinarius atau kandung k e m i h , dibandingkan
T a b e l 9 6 - 8 ) . P r o f i l a k s i s t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l s e l a m a 12 b u l a n m e n y a l u r k a n s e k r e s i t e r s e b u t m e l a l u i u s u s . Cuff duodenum jika s e r i n g
setelah transplantasi c u k u p u n t u k mencegah penyakit pada pasien digunakan pada anastomosis antara graf pankreas d a n kandung
yang m e m p u n y a i imunosupresi tidak meningkat. kemih. Selain hilangnya bikarbonat yang menyertai, teknik ini
T R A N S P L A N T A S I HATI Komplikasi awal Seperti pada m e n y e b a b k a n a n g k a i n f e k s i t r a k t u s u r i n a r i u s finggi ( 3 0 s a m p a i
kasus transplantasi lain, infeksi bakteri a w a l merupakan masalah 4 0 persen), m u n g k i n d i k a i t k a n dengan retensi duodenum. M e t o d e
u t a m a setelah transplantasi hati. B a n y a k pusat m e m b e r i k a n a n t i b i o t i k a l t e m a t i f , transplantasi h a n y a sel islet, dapat m e n g u r a n g i m a s a l a h
sistemik berspektrum luas selama 5 hari pertama setelah pembedahan, l u k a dan sepsis traktus u r i n a r i u s y a n g k a r a k t e r i s t i k u n t u k resipien
bahkan pada keadaan tidak adanya infeksi yang terdokumentasi. transplan pankreas.
N a m u n , m e s k i p u n p r o f i l a k s i s , k o m p l i k a s i i n f e k s i u s tetap l a z i m terjadi Isu yang d i k a i t k a n dengan perkembangan infeksi C M V , penyakit
dan dikorelasikan dengan l a m a n y a prosedur pembedahan dan jenis limfoproliferatif E B V , dan infeksi dengan patogen oportunistik sempa
drainase b i l i a r Operasi lebih dari 12 j a m d i h u b u n g k a n dengan pada pasien y a n g m e n e r i m a pankreas seperti pada resipien transplan
kemungkinan mendapat infeksi yang meningkat. Pasien dengan organ solid lain.
koledokojejunostomi dengan drainase duktus biliaris menjadi
l e n g k u n g u s u s j e j e n u m roux en Y m e m p u n y a i i n f e k s i j a m u r y a n g
sering dibandingkan mereka dengan empedu didrainase melalui VAKSINASI R E S I P I E N T R A N S P L A N
koledokokoledokostomi (dengan anastomosis dukhis biliaris donor
dengan duktus biliaris resipien). Selain profilaksis anfibiotik (Tabel 96-8), resipien transplan harus
Kolangitis P e r k e m b a n g a n s t r i k t u r a b i l i a r i s postoperasi divaksinasi terhadap patogen y a n g m u n g k i n (Tabel 96-9). Pada kasus
menjadi predisposisi kolangitis. Pasien i n i m u n g k i n m e m p u n y a i tanda resipien B M T , respons o p t i m a l tidak dapat dicapai sampai setelah
dan gejala k o l a n g i f i s k a r a k t e r i s t i k y a n g k u r a n g jelas seperfi: d e m a m , rekonsfitusi; resipien B M T transplan alogenik m e m e r l u k a n imunisasi
nyeri abdomen, d a nikterus. Sebenarnya, jika ada,gambaran ini ulang u n t u k m e l i n d u n g i terhadap patogen, meskipun imunisasi
BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI
654

ini'Vang terpajan campak harus diberikan g l o b u l i n i m u n . D e m i k i a n


T A B E L 96-9 Vaksinasi untuk resipien transplan s u m s u m
juga, pasien dengan tanggap i m u n y a n g l e m a h yang seronegatif untuk
t u l a n g atau organ s o l i d
varisela dan yang datang berobat karena kontak dengan penderita
Vaksin Sumsuin Tulang Organ Solid c a c a r a i r h a r u s d i b e r i k a n g l o b u l i n i m u n v a r i s e l a z o s t e r {varicella
Pneumococcus. Setelah transplantasi Imunisasi sebelum trans- zoster immune globulin, V Z I G ) s e s e g e r a m u n g k i n ( d a n y a n g p a s t i
H. injluenzae, (waktu optimal tidak pl;m dan seiiap 6 tahun
untuk Pnuemovax
dalam 96 jam).
Meningococcus pasti) praimunisasi*
(lainnya tidak pasti) Pasien dengan tanggap i m u n yang lemah yang melakukan
Influenza musiman Ya Sebelum transplantasi perjalanan m e m p u n y a i k e u n t u n g a n dari beberapa v a k s i n , tetapi tidak
j i k a mungkin
Poliomielitis Vaksin tidak diaktivasi Vaksin tidak diaktivasi; semua vaksin. Jika pasien berjalan k e daerah tempat meningitis
vaksin hidup dapat N. meningitidis a t a u p o l i o s e r i n g t e r j a d i , m e r e k a h a r u s d i l i n d u n g i
diberikan sebelum
terhadap penyakit ini. Vaksin tifoid m u t a k h i r tidak dianjurkan untuk
imunosupresi
Campak/parotitis/ Imunisasi 24 bulan sete- Sebelum pencangkokan penggunaan pada kebanyakan pasien dengan tanggap i m u n yang
rubela lah transplantasi j i k a l e m a h karena sediaan tidak a k t i f m e m p u n y a i banyak efek kebalikan
tidak ada penyakit
pejamu-versus-cangkok
dan vaksin hidup merupakan kontraindikasi. Vaksin hidup d e m a m
k u n i n g s e h a r u s n y a t i d a k d i b e r i k a n . V a k s i n k o l e r a f e n o l tidak a k t i f
Tetanus, difteri Imunisasi ulang setelah Sebelum transplantasi, m u n g k i n sedikit digunakan pada keadaan i n i . Selain itu, imunisasi
transplantasi booster pada 10 tahun
atau j i k a diperiukan; dengan v a k s i n hepatitis B protein d i m u m i k a n masuk akal j i k a pasien
tidak memeriukan sen m u n g k i n t e r p a j a n . V a k s i n h e p a t i t i s A t i d a k a k t i f tidak d i b e r i k a n l i s e n s i
primer baru
pada w a k t u ini, tetapi m u n g k i n m e m p u n y a i efektivitas pada populasi
' Beberapa penelitian menunjukkan bahwa mungkin dapat membantu untuk i n i j u g a . P a d a k e a d a a n tidak a d a n y a v a k s i n u n t u k h e p a t i t i s A y a n g
'•mengimunisasi graft" sebelum transplan. disetujui, mereka yang melakukan perjalanan hams menerima
periindungan pasif dengan g l o b u l i n i m u n (dosis tergantung pada l a m a
perjalanan di daerah risiko tinggi).
sebelumnya pada donor dan resipien. Keadaan k o m p l e k s pada kasus
transplan autolog. Sel T dan B d a l a m darah perifer dapat m e n y u s u n
k e m b a l i respons j i k a sel-sel i n i d i p i n d a h k a n d a l a m j u m l a h y a n g KEPUSTAKAAN
adekuat. N a m u n , pasien k a n k e r (terutama m e r e k a d e n g a n penyakit
Hodgkin, yang telah dipelajari) pada kemoterapi hdak m e m b e r i k a n A N A I S S I E E et al: Fluconazole therapy for chronnic disseminated candidiasis in patients
widi leukemia and prior amphotericin B dierapy. A m J M e d 91:142,1991
respons n o r m a l pada imunisasi, dan titer obat-obat infeksius turun D A U B E R JH, et al.: Infectious comphcations i n pulmonary allograft recipients. Clin
lebih cepat d i b a n d i n g k a n pada p e j a m u n o r m a l . K a r e n a i t u , pasien Chest M e d l l ( 2 ) : 2 9 l , 1990
dengan penekanan i m u n y a n g telah menjalani transplantasi s u m s u m D E N N I N G D W , S T E B B E N S D A : Antifungal and surgical treatment of invasive
t u l a n g m u n g k i n m e m e r l u k a n i n j e k s i v a k s i n b o o s t e r J i k a sel m e m o r i aspergillosis: Review o f 2,121 pubhshed cases. Rev Infect Dis 12(6): 1147,1990
E M A N U E L D et al.: Cytomegalovirus pneumonia after bone marrow ttansplantation
s e c a r a s p e s i f i k d i k u r a n g i s e b a g a i b a g i a n p r o s e d u r "cleanup" s u m s u m , successfully treated with the combination o f ganciclovir and intravenous immune
perlu u n t u k imunisasi ulang resipien dengan seri primer baru. W a k t u globuhn. A n n I n t e m M e d 109:777,1988
o p t i m a l u n t u k i m u n i s a s i u n t u k p o p u l a s i t r a n s p l a n y a n g b e r b e d a saat EORTC INTERNATIONAL ANTIMICROBL\L THERAPY COOPERATIVE
G R O U P : Empiric antifungal therapy i n febrile granulocytopenic patients. A m J M e d
ini sedang dievaluasi. 86:668,1989
Pada keadaan tidak adanya data yang memaksa dan terhadap E T T I N G E R N A , T R U L O C K EP: Pulmonary considerations of organ ti-ansplantation
w a k t u paling baik untuk imunisasi resipien B M T , masuk akal untuk (parts 1,2, and 3). A m Rev Respir Dis 144:213, 144:433. 1991
G O O D R I C H J M et al.: Early treatment with ganciclovir to prevent cytomegalovirus
melakukan vaksinasi resipien transplan alogenik dan autolog dengan disease after allogeneic bone marrow u-ansplantation. N Engl J Med 325:1601, 1991
vaksin p n e u m o k o k u s pada 12 b u l a n setelah transplantasi diikuti oleh H U G H E S W T et al: Guideline for use of antimicrobial agents in neutropenic patients with
i n j e k s i l a i n 12 b u l a n k e m u d i a n ( k a r e n a r e s p o n s t e r h a d a p v a k s i n a w a l unexplained fever J Infect Dis 161:381,1990
K R A M E R M R et al.: Trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for Pneumocystis
l e m a h p a d a p e r i o d e p a s c a t r a n s p l a n t a s i a w a l ) . V a k s i n k o n j u g a t H.
carinii infections i n heart-lung and lung transplantation: How effective and for how
influenzae, v a k s i n p o l i s a k a r i d a N. meningitidis, d a n v a k s i n p o l i o long?TranspIantation 53:586,1992
tidak teraktivasi, tetanus, dan difteri dapat diberikan semuanya pada K U S N E S et al.: Infections after Uver transplantation: A n analysis of 101 consecutive
interval y a n g sama ( 1 2 dan 2 4 b u l a n setelah transplantasi). Beberapa cases. Medicine 67(2): 132,1988
R A A D I I , B O D E Y GP: Infection compUcaUons o f indwelling vascular catheters. Clin
penuiis m e r e k o m e n d a s i k a n seri p r i m e r baru u n t u k v a k s i n p o l i o tidak InfectDis 15:197,1992
a k h f dan tetanus/difteri (vaksinasi p a d a l 2 , 14, dan 1 6 b u l a n setelah R U B I N R H , Y O U N G LS(eds): CUnical Approach to Infection in the Compromised Host.
transplantasi). V a k s i n virus rubela/parotitis/campak hidup dapat New Y o r k , Plenum, 1988
et al.: hifection i n the renal u ^ s p l a n t recipient. A m J M e d 70:405,1981
diberikan pada resipien transplan autolog 2 4 bulan setelah
S H A H G et al.: Incidence, prevalence and cUnical course o f hepatitis C following liver
transplantasi dan pada resipien transplan tulang alogenik j i k a tidak B-anspIantation. GasU-oenterology 103:323,1992
d i p e r t a h a n k a n atas obat i m u n o s u p r e s i f d a n t i d a k m e m p u n y a i G V H D S N Y D M A N D R et al.: Use o f cytomegalovirus immune globulin to prevent
yang terus menerus. cytomegalovirus disease i n renal-transplant recipients. N Engl J M e d 317:1049,1987
S T R A T T A RJ et al.: Successful prophylaxis of cytomegalovims disease after primary
Pada kasus resipien transplan organ solid, vaksinasi dengan semua C M V exposure in liver ttansplant recipients. Transplantation 51:90, 1991
vaksin biasa dan suntikan booster yang merupakan indikasi harus T H A L E R M et al: Hepatic candidiasis i n cancer patients: The evolving picture o f the
syndrome. A n n Intern M e d 108:88, 1988
diberikan sebelum penekanan i m u n , j i k a m u n g k i n , karena respons T S E V A T J et al.: Which renal transplant patients should receive cytomegalovirus immune
akan diperbaiki. U n t u k pasien y a n g m e m i n u m obat imunosupresif, globulin?Transplantation52:259,1991
p e m b e r i a n v a k s i n p n e u m o k o k u s harus d i u l a n g i setiap 6 tahun. T i d a k W I N G A R D JR et al.: Cytomegalovirus infection after autologous bone marrow
ada data y a n g tersedia u n t u k v a k s i n polisakarida m e n i n g o k o k u s , transplantation widi comparison to infection after allogeneic bone marrow
a-ansplantation. Blood 71:1432. 1988
tetapi m u n g k i n beralasan u n t u k m e m b e r i k a n n y a bersama dengan W O L F O N JS et al: Dermatologic manifestations in immunocompromised patients
v a k s i n p n e u m o k o k u s . V a k s i n k o n j u g a t H. influenzae a m a n d a n h a r u s Medicine 64:115, 1985
efektif pada populasi i n i ; oleh karena i t u , pemberian dianjurkan W R I G H T T L et al.: Recurrent and acquired hepatiUs C viral infection in liver transplant
recipients. Gastioenterology 103:317, 1992
s e b e l u m t r a n s p l a n t a s i . D o s i s b o o s t e r v a k s i n i n i tidak d i a n j u r k a n p a d a Z U T T E R M M et al.: Epstein-Barr virus lymphoproliferation after bone marrow
orang dewasa. Resipien transplan organ solid y a n g tetap m e n e r i m a transplantation. Blood 72:520, 1988
obat i m u n o s u p r e s i f ( g l u k o k o r t i k o i d , s i k l o s p o r i n ) seharusnya tidak
menerima vaksin virus hidup. Sehingga, individu pada k e l o m p o k
BAB 97 EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN PASIEN INFEKSI VANG DIDAPAT DI RUMAH SAKIT 655

uji fungsi hati, foto polos atau pemeriksaan a b d o m e n lainnya, biakan


97 E V A L U A S I DAN PENATA-
aerob rutin u n t u k s p u t u m , tinja, atau cairan tubuh l a i n n y a yang
LAKSANAAN PASIEN INFEKSI r e l e v a n , d a n p e m e r i k s a a n finja t e r h a d a p t o k s i n C l o s t r i d i u m d i f f i c i l e
Y A N G D I D A P A T DI R U M A H S A K I T pada kasus diare.
KATEGORI INFEKSI Pneumonia M e s k i p u n seorang dok-
ter y a n g pandai akan m e n a n y a k a n pasien dengan berbagai pertanyaan
D O R I F, Z A L E Z N I K d a n m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n fisis y a n g c e p a t d a n k o m p r e h e n s i f , s a l a h
s a t u j a l a n u n t u k m e n g a d a k a n p e n d e k a t a n a k a n fimbulnya d e m a m
pada pasien yang dirawat d i r u m a h sakit adalah dengan memper-
Infeksi nosokomial d i d e f i n i s i k a n s e b a g a i i n f e k s i y a n g d i d a p a t k a n fimbangkan tempat infeksi y a n g potensial y a n g m u n g k i n dapat
selama atau sebagai akibat perawatan d i r u m a h sakit. Secara u m u m , m e n g a n c a m j i w a . Salah satu infeksi y a n g penfing u n t u k diper-
pasien yang telah berada d i r u m a h sakit selama k u r a n g dari 4 8 j a m fimbangkan adalah pneumonia. Pasien yang paling berisiko untuk
dan menderita infeksi dianggap mengalami inkubasi infeksinya m e n g a l a m i p n e u m o n i a n o s o k o m i a l adalah yang dirawat d i unit
sebelum perawatan d i r u m a h sakit. Sebagian besar infeksi y a n g perawatan i n t e n s i f ( I C U ) , t e r u t a m a pasien y a n g diintubasi; pasien
b e r m a n i f e s t a s i s e t e l a h 4 8 j a m d i a n g g a p nosokomial. P a s i e n r n u n g k i n dengan tingkat kesadaran yang berubah, terutama yang m e m a k a i pipa
tetap m e n g a l a m i i n f e k s i n o s o k o m i a l setelah p e m u l a n g a n dari r u m a h nasogastrik; pasien y a n g sudah t u a ; pasien dengan penyakit paru
sakit bila organisme tersangka didapatkan d i r u m a h sakit. Infeksi k r o n i k ; p a s i e n pascaoperasi; d a n d i atas s e m u a n y a pasien y a n g
l u k a bedah y a n g t i m b u l d a l a m m i n g g u - m i n g g u setelah p e m u l a n g a n mendapatkan antasida atau penghambat H - 2 . P n e u m o n i a n o s o k o m i a l
merupakan contoh infeksi nosokomial. p a d a p e n c a t a t a n National Nosocomial Infections Surveillance ( N N I S )
INSIDENSI DAN BIAYA I n f e k s i n o s o k o m i a l m e n a m b a h d i d i a g n o s i s 0 , 6 h i n g g a 1,0 k a l i p e r 1 0 0 p e r a w a t a n r u m a h s a k i t d a n
m o r b i d i t a s d a n m o r t a l i t a s secara s i g n i f i k a n , serta m e l e b i h i b i a y a sering didapatkan pada pasien pascaoperasi. Pada pasien dengan
untuk pasien yang dirawat d i r u m a h sakit. D i p e r k i r a k a n bahwa venfilator, kejadian p n e u m o n i a dapat 10 hingga 2 0 kali lebih tinggi.
3 sampai 5 persen pasien y a n g dirawat d i r u m a h sakit perawatan G a m b a r a n m o r t a l i t a s u n t u k p n e u m o n i a n o s o k o m i a l adalah 3 3 persen.
akut di A m e r i k a Serikat mendapat infeksi baru, yang fnenyebabkan K o l o n i s a s i d i l a m b u n g d a n o r o f a r i n g m e m e g a n g peranan sangat
sekitar 2 j u t a infeksi n o s o k o m i a l per tahun d a n biaya p e r tahun penting d a l a m patogenesis p n e u m o n i a pada pasien y a n g dirawat d i
melebihi 2 miliar dolar Beberapa memperkirakan kemungkinan r u m a h sakit. O r o f a r i n g pasien y a n g d i r a w a t d i r u m a h sakit dapat
kematian pada pasien y a n g menderita infeksi n o s o k o m i a l berlipat d i p e n u h i o l e h berbagai spesies o r g a n i s m e g r a m n e g a t i f aerob d a l a m
dua, m e s k i p u n secara jelas f a k t o r i n i sebagai penyakit p r i m e r d a n 4 8 j a m rawat inap. Aspirasi terjadi sering selama tidur d a n meningkat
keparahan penyakit j u g a m e m p u n y a i peranan penting. dengan adanya faktor pipa nasogastrik, perubahan kesadaran,
M e s k i p u n pejamu dengan i m u n tersupresi m u d a h mendapat penurunan refleks m u n t a h , atau l a m b a t n y a pengosongan lambung.
infeksi y a n g didapat d i r u m a h sakit, terdapat infeksi n o s o k o m i a l y a n g Pada tahun-tahun terakhir, telah diketahui adanya peran kolonisasi
lazim yang terjadi j u g a pada pejamu n o r m a l . Infeksi paling lazim di l a m b u n g pada p n e u m o n i a n o s o m o m i a l . H i t u n g bakteri d i l a m b u n g
y a n g didapat d i r u m a h sakit adalah infeksi traktus urinarius, y a n g m e n i n g k a t dengan adanya pemberian obat yang m e n i n g k a t k a n p H
menyebabkan sekitar 4 0 sampai 4 5 persen dari semua infeksi l a m b u n g , seperti penghambat H - 2 d a n antasida, m a u p u n pada pasien
n o s o k o m i a l . P n e u m o n i a m e n y e b a b k a n 15 sampai 2 0 persen, infeksi y a n g malnutrisi, a k l o r h i d r i a , atau beberapa y a n g tua. Prevalensi pneu-
luka bedah 2 5 sampai 3 0 persen, d a n bakteremia, terutama m o n i a pada pasien yang diintubasi dilaporkan d u a hingga tiga kali
d i h u b u n g k a n dengan alat intravaskuler, 5 sampai 7 persen. l e b i h finggi p a d a p a s i e n y a n g m e n e r i m a p e n g h a m b a t H - 2 a t a u
Pengaruh kuat potensial infeksi n o s o k o m i a l dipikirkan bila dinilai antasida u n t u k p r o f i l a k s i s t u k a k stres d i b a n d i n g k a n d e n g a n y a n g
insidensi, mortalitas, morbiditas, d a n tekanan finansial yang m e n e r i m a sukralfat, suatu obat y a n g m e n y e m b u h k a n t u k a k tanpa
meningkat. Tipe-tipe analisis i n i yang m e m e r i k s a infeksi n o s o k o m i a l mengubah p H lambung.
merupakan isue k o n o m i k dan medis. Masalah klinis untuk dokter K o l o n i s a s i d i l a m b u n g dipercaya dapat m e m p e n g a r u h i fimbulnya
adalah pasien d i r u m a h sakit menderita d e m a m baru. D a l a m pneumonia dengan kolonisasi retrograd orofaring. Pasien dengan
mengevaluasi pasien seperti ini, i n f o r m a s i mengenai kategori infeksi b a n t u a n p e r n a f a s a n j u g a m e m i l i k i risiko u n t u k m e n d e r i t a p n e u m o -
y a n g paling l a z i m tidak dapat m e m b a n t u . D o k t e r harus m e n g g u n a k a n nia dengan b o c o m y a bakteri d i sekitar balon pipa endotrakeal dan
p e t u n j u k k l i n i s d a r i gejala pasien d a n hospitalisasi serta i n f o r m a s i dengan b o c o m y a bakteri yang disemprotkan dari nebulizer, yang
mengenai infeksi l a z i m yang didapat d i r u m a h sakit untuk berkondensasi d i dalam sirkuit venfilator, d a nh u m i d i f i e r
mendiagnosis infeksi nosokomial. Pada pasien d i luar perawatan intensif, p n e u m o n i a h a m s dicurigai
Evaluasi pada pasien yang dirawat d i r u m a h sakit dengan d e m a m bila pasien menderita batuk yang baru, d e m a m , leukositosis,
yang baru sebaiknya meliputi riwayat yang hati-hati. Harus diberikan p e m b e n t u k a n s p u t u m , d a n infiltrat b a m pada foto r o n t g e n dada.
perhatian khusus untuk gejala sakit kepala, batuk, nyeri abdomen, Diagnosis bisa dipersulit pada pasien gagal j a n t u n g kongestif, dengan
diare, nyeri panggul, disuria, sering b e r k e m i h , d a n nyeri tungkai. adanya k e l a i n a n foto rontgen dada y a n g m e n y e r t a i , atau pada pasien
Gambaran lain yang berkaitan dengan perawatan di rumah sakit juga dengan p e m b e n t u k a n s p u t u m k r o n i s . Beberapa o r g a n i s m e , seperti
penting, seperti adanya alat intravena d a n j e n i s n y a , r i w a y a t atau Legionella s p p . , m u n g k i n t i d a k b e r k a i t a n d e n g a n l e u k o s i t o s i s p e r i f e r
sedang digunakannya kateter urin, prosedur bedah bila dilakukan, Tanda-tanda pneumonia lebih tersembunyi, dan karena itu, diag-
dan obat-obat baru y a n g diberikan, termasuk u n t u k profilaksis bedah. nosis p n e u m o n i a sering lebih k o m p l e k s pada pasien d i I C U , terutama
P e m e r i k s a a n fisis h a r u s d i a r a h k a n p a d a s u m b e r - s u m b e r i n f e k s i y a n g yang-dilakukan intubasi. H a l yang khusus, foto rontgen dada j a u h
m u n g k i n d a n harus m e m b e r i k a n perhafian lebih pada kulit u n t u k lebih sulit dinilai, karena sering didapatkan kelebihan beban cairan,
mencari adanya r u a m atau lesi e m b o l i yang m u n g k i n ; paru; abdo- g a g a l j a n t u n g k o n g e s t i f , d a n s i n d r o m a d i s t r e s r e s p i r a s i d e w a s a {adult
m e n , t e r u t a m a k u a d r a n k a n a n atas; sudut k o s t o v e r t e b r a ; l u k a bedah, respiratory distress syndrome, A R D S ) p a d a p a s i e n y a n g d i i n t u b a s i .
b i l a ada; serta befis d a n t e m p a t p e m a s a n g a n j a l u r i n t r a v e n a y a n g L e u k o s i t p o l i m o r f o n u k l e a r . ( p o / y m o r p / i o n M c / e a / - leukocytes. P M N )
b a r u m a u p u n l a m a a k a n t a n d a - t a n d a flebifis. E v a l u a s i l a b o r a t o r i u m sering tampak pada pewarnaan G r a m sekr?si p u m l e n yang sering
pada semua pasien yang dirawat di r u m a h sakit dengan d e m a m yang didapatkan pada pasien y a n g diintubasi. Petunjuk penfing p n e u m o -
baru harus melipufi pemeriksaan darah lengkap dengan h i t u n g jenis, n i a adalah p e m b a h a n atau sifat sekret ini. B i l a peningkatan kuanfitas
foto r o n t g e n dada, serta b i a k a n darah, d a n u r i n . U j i d i a g n o s f i k l a i n n y a atau kekentalan atau p e m b a h a n w a r n a sekret didapatkan, hams
untuk dipertimbangkan, y a n g bergantung pada pasien, antara lain dilakukan p e w a m a a n G r a m pada s p u h i m dan pada diagnosis banding
656 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI

d i p e r t i m b a n g k a n secara serius k e m u n g k i n a n p n e u m o n i a . P e w a m a a n yang paling menakutkan, survei N N I S dari 1980 sampai 1989
G r a m serial berguna, karena j u m l a n P M N dapat m e n i n g k a t secara m e n u n j u k k a n bahwa frekuensi isolasi organisme ini tidak meningkat
substansial, dan jenis organisme dapat bembah. M i s a l n y a , s p u t u m lebih dari satu dekade. G o l o n g a n k u m a n penyebab b a k t e r e m i a y a n g
dasar dari pasien y a n g diintubasi dapat m e n g a n d u n g sekitar 25 P M N paling banyak meningkat frekuensinya adalah stafilokokus koagulase
per lapangan pandang besar dan terdapat bakteri c a m p u r a n g r a m n e g a t i f d i i k u t i d e n g a n Candida s p p . P e n y e b a b b a k t e r e m i a l a i n y a n g
positif dan gram negatif yang jenis m o r f o l o g i n y a berbeda dengan m a s i h b e r k e r a b a t a d a l a h S. aureus d a n e n t e r o k o k u s .
j u m l a h sedang. Pada hari didapatkannya d e m a m b a m , pasien yang U n t u k tujuan praktis, menentukan infeksi akibat peralatan
sama dapat m e n g e l u a r k a n sejumlah besar s p u t u m y a n g lebih kental intravaskuler atau bakteremia p r i m e r sebagai penyebab d e m a m pada
dengan lebih banyak P M N dan y a n g m e n o n j o l adalah batang g r a m pasien yang dirawat di m m a h sakit m e m p a k a n diagnosis eksklusi.
negatif y a n g ada d i usus. W a l a u p u n tidak terdapat p e m b a h a n y a n g B i l a seorang pasien menderita d e m a m dan tanda terkenanya kulit
jelas pada foto rontgen dada, pasien i n i akan dianggap menderita (eritema, indurasi, nyeri tekan, atau k e l u a m y a cairan p u m l e n ) pada
pneumonia. Tanda p n e u m o n i a y a n g samar lainnya pada pasien y a n g tempat d i m a s u k k a n n y a kateter, h a m s d i l a k u k a n biakan lengkap,
di intubasi adalah d i p e r l u k a n n y a p e m b a h a n penataan ventilator tanpa melepaskan j a l u r m a s u k vaskuler, dan u j u n g kateter d i k i r i m untuk
adanya (1) kelebihan beban cairan, (2) p e m b a h a n m e k a n i s seperti biakan kuantitatif Penelitian telah memperlihatkan kaitan
pergeseran tempat pipa endotrakeal, atau (3) adanya p n e u m o t o r a k s . p e r t u m b u h a n 15 k o l o n i a t a u l e b i h d a r i u j u n g k a t e t e r d e n g a n i n f e k s i
Organisme utama yang patut diperhatikan pada p n e u m o n i a jalur intravena. Yang lebih sering, tempat keluarnya tidak
n o s o k o m i a l adalah organisme aerob g r a m negatif. Pada survei N N I S , m e m p e r i i h a t k a n tanda-tanda infeksi, dan m a s i h diperdebatkan tentang
Pseudomonas aeruginosa merupakan patogen utama yang p e r l u n y a m e l e p a s k a n j a l u r p a d a saat pasien d e m a m . K e c u a l i t a m p a k
menyebabkan pneumonia n o s o k o m i a l pada tahun 1984, diikuti oleh tempat infeksi lain, u m u m n y a disarankan melepaskan j a l u r bila pasien
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, d a n Enterobacter menderita d e m a m b a m . M e s k i p u n p e m b a h a n j a l u r sentral pada k a w a t
spp. M e s k i p u n s u r v e i s e m a c a m i n i b e r g u n a , p e n t i n g d i k e t a h u i d i b u k f i k a n a m a n , fidak j e l a s a p a k a h b i j a k s a n a u n t u k m e m p e r t a h a n k a n
patogen y a n g m a n a y a n g sering terdapat pada tempat tertentu, karena tempat m a s u k y a n g sama dengan k e m u n g k i n a n infeksi j a l u r Secara
terdapat perbedaan f l o r a n o r m a l antar m m a h sakit, t e m t a m a d i I C U . u m u m , bila suahi j a l u r dilepaskan karena alasan k e m u n g k i n a n infeksi,
D i b e b e r a p a t e m p a t , S. aureus y a n g r e s i s t e n m e t i s i l i n , Xanthomonas tempatnya hams diubah. Bila jalan masuk vaskuler menjadi masalah
s p p . , Flavobacterium s p p . , d a n b a h k a n Legionella s p p . b i s a dan d i i n g i n k a n m e l a n j u t k a n terapi i n t r a v a s k u l e r m e s k i p u n terdapat
m e m p a k a n pusat perhatian. V i m s seperti v i m s sinsitial respiratorius infeksi peralatan intravaskuler, m u n g k i n tidak perlu mengubah j a l u r
dan a d e n o v i m s sebagai agen e t i o l o g i pada p n e u m o n i a n o s o k o m i a l dengan kawat. Pengajaran tradisional m e n y a r a n k a n pelepasan
pada orang dewasa dan populasi anak mendapatkan lebih banyak automatis peralatan intravena y a n g terinfeksi. N a m u n pada praktik
perhatian. V i r u s tidak terlalu dianggap sebagai agen p n e u m o n i a masa i n i , t e m t a m a dengan kateter intravena yang diimplantasikan
nosokomial karena diagnosisnya lebih sulit, dan banyak laboratorium secara bedah, m u n g k i n d i p u t u s k a n u n t u k m e m b e r i k a n pengobatan
mikrobiologi tidak m a m p u mengisolasi v i m s . antibiotik dengan meninggalkan kateter d i tempatnya. Prakfik i n i
s e r i n g b e r h a s i l b i l a o r g a n i s m e y a n g m e n g i n f e k s i m e m p a k a n Sta-
Resistensi terhadap antibiotik m e m p a k a n faktor penting l a i n n y a
phylococcus k o a g u l a s e n e g a f i f d a n k u r a n g b e r h a s i l d e n g a n o r g a n i s m e
pada pasien yang dirawat di m m a h sakit. Selain mengetahui pola
l a i n , t e m t a m a Candida spp..
sensitivitas flora m m a h sakit, h a m s dipertimbangkan apakah pasien
telah diberikan pengobatan antibiotik k o n t i n y u ataupun m u l t i p e l . Persoalaan pengelolaan kontroversial lainnya adalah apakah
U n t u k mengurangi k e m u n g k i n a n pembahan pola sensitivitas flora m e n g a m b i l darah u n t u k biakan melalui j a l u r intravena. M e s k i p u n
yang didapatkan pada pasien, pemberian antibiotik untuk p n e u m o - beberapa kaitan d o k u m e n penelitian tentang biakan yang d i a m b i l
nia hams sependek m u n g k i n , dengan cakupan sesempit m u n g k i n melalui j a l u r masuk p e m b u l u h darah 9 0 persen mencakup biakan
untuk organisme yang teriibat. darah perifer, terdapat b i a k a n positif-palsu dan negatif-palsu pada
Bakteremia I n f e k s i n o s o k o m i a l l a i n y a n g p o t e n s i a l m e n g a n - darah yang d i a m b i l melalui suatu j a l u r p e m b u l u h darah. Bila biakan
cam j i w a dan penting dipertimbangkan pada evaluasi pasien dengan positif dan tidak d i a m b i l darah perifer, tidak m u n g k i n m e n e n t i i k a n
d e m a m baru adalah bakteremia, yang biasanya berkaitan dengan apakah pasien m e n d e r i t a b a k t e r e m i a sejati atau b i a k a n n y a semata-
terdapatnya peralatan intravaskuler M e s k i p u n banyak infeksi mata memperlihatkan bakteri yang disebabkan oleh jalur ini.
n o s o k o m i a l y a n g biasa didapat seperti p n e u m o n i a atau infeksi saluran Sebaliknya, bila biakan darah perifer multipel positif adalah
k e m i h dapat disertai bakteremia, bakteremia p r i m e r didefinisikan beralasan u n t u k menduga b a h w a j a l u r tersebut pada a k h i r n y a
sebagai isolasi patogen dari darah tanpa adanya i n f e k s i pada tempat terinfeksi sekunder A p a k a n suatu bakteremia adalah suatu bakteremia
lainnya. Survei N N I S dari tahun 1989 melaporkan angka infeksi fingkat t i n g g i a t a u h a n y a d u g a a n d a p a t m e m p e n g a m h i l a m a n y a t e r a p i
a l i r a n d a r a h 1,3 s a m p a i 6 , 5 p e r 1 0 0 0 p a s i e n , d e n g a n m m a h s a k i t a n t i b i o t i k d a n fidak d a p a t d i t e n t u k a n d a r i b i a k a n s p e s i m e n y a n g
pendidikan besar m e m p u n y a i angka y a n g tertinggi. Pada satu studi, didapatkan m e l a l u i suatu j a l u r intravena.
b a k t e r e m i a m e n y e b a b k a n m o r t a l i t a s s a m p a i 14 k a l i lipat l e b i h t i n g g i Infeksi luka operasi E v a l u a s i d e m a m p a d a p a s i e n p a s c a -
di r u m a h sakit, dengan l a m a tinggal m e n i n g k a t sampai sekitar operasi h a m s m e n c a k u p evaluasi y a n g cermat pada l u k a operasi.
2 minggu. M e s k i p u n infeksi l u k a operasi b e r j u m l a h 25 hingga 3 0 persen infeksi
Salah satu kesulitan d a l a m m e n i l a i m a k n a bakteremia adalah n o s o k o m i a l , insidensi infeksi l u k a pascaoperasi yang sebenamya sulit
m e m b e d a k a n patogen sejati dari flora k u l i t y a n g m e n c e m a r i . M a s a l a h dinilai, t e m t a m a bila pasien dirawat d i m m a h sakit dalam w a k t u
ini temtama penting dalam menentukan infeksi yang disebabkan oleh singkat. Pada s e j u m l a h penelifian, tindak lanjut y a n g cermat terhadap
kateter tinggal intravaskuler karena organisme yang tinggal di kulit, t i m b u l n y a infeksi pada l u k a sesudah pemulangan pasien dari m m a h
seperti s t a f i l o k o k u s koagulase negatif, j u g a sering m e n y e b a b k a n sakit, t e m t a m a pengamatan l u k a o l e h pengamat y a n g berpengalaman
infeksi. Tempat masuk yang paling sering untuk infeksi yang seperti perawat, m e m p e r i i h a t k a n angka i n f e k s i l u k a y a n g s e b e n a m y a
berkaitan dengan peralatan intravaskuler adalah tempat dima- pada semua golongan operasi lebih besar daripada angka yang
s u k k a n n y a alat tersebut, dengan penyebaran infeksi pada a w a l n y a dilaporkan. Prosedur operasi telah l a m a d i g o l o n g k a n sebagai bersih,
sepanjang bagian luar. N a m u n , s u m b e r tempat m a s u k l a i n n y a j u g a bersih-terkontaminasi, terkontaminasi, dan kotor-terinfeksi.Risiko
meliputi selang dan infus y a n g tercemar, m a s u k n y a k u m a n m e l a l u i infeksi l u k a beragam dari 2,9 persen u n t u k prosedur yang bersih
tempat hubungan atau hubungan yang bocor, d a n penyebaran hingga 12,6 persen u n t u k tempat-tempat yang telah terinfeksi. Pada
hematogen dari kateter selama bakteremia. W a l a u p u n basilus aerobik tahun 1985, sistem yang lebih canggih telah diperkenalkan untuk
gram negatif m u n g k i n m e m p a k a n patogen aliran darah nosokomial m e n i l a i risiko i n f e k s i l u k a . I n d e k s i n i m e n g g u n a k a n o p e r a s i a b d o m e n ,
BAB 97 EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN PASIEN INFEKSIYANG DIDAPAT DI RUMAH SAKIT 657

pembedahan yang berlangsung > 2j a m , pembedahan terkontaminasi pielonefritis. Pada pasien dengan d e m a m tanpa gejala atau tanda
atau k o t o r - t e r i n f e k s i dengan s i s t e m p e n g g o l o n g a n l u k a k l a s i k , d a n lain y a n g mengarah pada saluran k e m i h , dokter harus mencari t e m u a n
adanya tiga atau lebih diagnosis pada pasien d a n dugaan angka infeksi t a m b a h a n y a n g m e n g e s a n k a n t e r k e n a n y a saluran k e m i h , seperti sel
luka antara 1 dan 2 7 persen. darah p u t i h tanpa sel epitel pada s e d i m e n u r i n atau l e k o s i t esterase
F a k t o r risiko l a i n u n t u k t i m b u l n y a i n f e k s i l u k a p a s c a o p e r a s i a n t a r a atau nitrit pada urinalisis. B i a k a n u r i n y a n g positif terhadap organisme
l a i n a d a n y a drain; l a m a t i n g g a l p r a o p e r a s i , d e n g a n a n g k a y a n g tunggal j a n g a n d i t e r i m a sebagai bukti definitif pada pasien yang
berlipat d u a setiap m i n g g u p e r a w a t a n p r a o p e r a t i f ekstra; p e n c u k u r a n asimtomatik. M e s k i p u n dokter m u n g k i n mengobati pasien d e m a m
lapangan praoperatif, terutama 2 4 j a m atau lebih sebelum tindakan; yang biakan u r i n n y a positif dengan antibiotik, sangatlah bijaksana
lamanya pembedahan; adanya infeksi tersembunyi yang tidak diobati; untuk mengulang biakan sebelum pemberian terapi. Ketidak-
dan ahli bedah. Profilaksis antibiotik perioperatif m e m p e r i i h a t k a n m a m p u a n u n t u k m e n e m u k a n k e m b a l i suatu organisme atau
penurunan angka infeksi l u k a pada banyak penelitian yang cermat, o r g a n i s m e yang sama pada b i a k a n ulang, terutama b i l a pasien tidak
antara lain y a n g m e n g g u n a k a n tindakan pembedahan y a n g bersih. bereaksi terhadap antibiotik, seharusnya m e n i m b u l k a n pertanyaan
C a k u p a n antibiotik setelah penutupan l u k a operasi tidak m e m b e r i k a n tentang validitas diagnosis I S K . Selain i t u , isolasi d u a atau lebih
kegunaan tambahan. bakteri pada satu spesimen t u n g g a l p a l i n g m u n g k i n adalah karena
L u k a operasi harus diperiksa akan adanya eritema y a n g meluas k o n t a m i n a s i kecuali terdapat alasan u n t u k m e n c u r i g a i d i v e r t i k u l u m
lebih dari 2 c m di luar batas l u k a , indurasi d a n nyeri tekan setempat, k a n d u n g k e m i h atau abses p e r i n e f r i k .
fluktuasi, k e l u a r n y a bahan purulen, atau terbukanya j a h i t a n . F a k t o r S u m b e r Infeksi D e m a m lainnya Beberapa jenis infeksi
mekanis, dan j u g a infeksi, dapat m e n y e b a b k a n terbukanya luka. L u k a dapat m e n y e b a b k a n d e m a m pada pasien y a n g dirawat di r u m a h sakit
sternum setelah bedah j a n t u n g m e r u p a k a n perhatian khusus, karena dan harus dipertimbangkan d a l a m diagnosis banding d e m a m yang
akibat i n f e k s i n y a bisa besar P e r m u k a a n l u k a m u n g k i n tidak baru. Pasien y a n g telah m e n e r i m a antibiotik, bahkan suatu dosis
m e n i m b u l k a n perhatian yang jelas, tetapi pada beberapa pasien y a n g tunggal sebagai profilaksis bedah, dapat menderita diare yang
menderita d e m a m d a n terutama t i m b u l n y a sternum y a n g dapat diakibatkan oleh antibiotik. H a l i n i biasanya disebabkan oleh
bergerak atau tidak stabil c u k u p u n t u k eksplorasi l u k a secara bedah. o r g a n i s m e p e m b e n t u k s p o r a y a i t u C . defficile, y a n g m e m b e n t u k
Mediastinitis atau osteomielitis sternum m e r u p a k a n penyulit bedah toksin y a n g m e n y e b a b k a n diare. Beberapa pasien bisa t a m p a k sedikit
j a n t u n g y a n g berat. L u k a y a n g b e r k a i t a n dengan pemasangan alat toksik dengan infeksi ini dengan d e m a m yang tinggi, leukositosis,
prostese seperti sendi m e k a n i s j u g a m e r u p a k a n perhatian khusus. dan diare berat. O r g a n i s m e i n i agak k u a t d a n sulit d i h i l a n g k a n dari
Infeksi l u k a i n i dapat m e n y e b a b k a n infeksi prostese, y a n g u m u m n y a lingkungan r u m a h sakit. T a n g a n petugas r u m a h sakit dianggap
m e m e r l u k a n pengangkatan secara bedah u n t u k m e m b e r s i h k a n infeksi. sebagai suatu cara penularan organisme i n i , m i s a l n y a termometer
Infeksi s a l u r a n k e m i h I n f e k s i s a l u r a n k e m i h ( I S K ) m e r u - r e k t u m elektronik, m e s k i p u n digunakan penutup u n t u k tiap-tiap
pakan infeksi nosokomial yang paling sering dan u m u m n y a yang p a s i e n . K o l o n d a p a t d i p e n u h i d e n g a n C. difficile s e w a k t u p a s i e n
p a l i n g m u d a h d i o b a t i d e n g a n g e j a l a s i s a y a n g p a l i n g ringan. P a d a sedang berada d i r u m a h sakit, tetapi t e r u t a m a pada pasien y a n g tetap
penelitian yang mengendalikan faktor yang potensial memperberat m e n d a p a t k a n a n t i b i o t i k saat p u l a n g , d i a r e m u n g k i n t i d a k a d a s a m p a i
seperti beratnya p e n y a k i t , l a m a n y a perawatan d i r u m a h sakit, d a n setelah pemulangan. Infeksi lain y a n g d i p e r t i m b a n g k a n pada pasien
l a m a n y a kateterisasi, a n g k a k e m a t i a n kasus secara keseluruhan adalah yang dirawat d i r u m a h sakit antara lain tukak dekubitus, terutama
2,8 kali l e b i h tinggi pada pasien b a k t e r i u r i a daripada pasien tanpa pada pasien d i tempat perawatan k r o n i k atau pasien y a n g tirah baring
bakteriuria. Penelitian tindak lanjut hubungan kateter tertutup untuk w a k t u y a n g lama, d a n sinusitis, terutama pada pasien dengan
memperiihatkan penurunan angka kematian i n i yang berkaitan pipa nasotrakea.
d e n g a n p e n u r u n a n I S K . E m p a t f a k t o r risiko u t a m a s e c a r a b e r u l a n g SUiVIBER D E M A M N O N I N F E K S I Beberapa penyebab de-
berhubungan dengan t i m b u l n y a I S K pada pasien yang dirawat d i m a m yang b u k a n infeksi pada pasien yang dirawat d i r u m a h sakit
r u m a h sakit: jenis k e l a m i n perempuan, l a m a n y a kateterisasi saluran j u g a merupakan bagian evaluasi d e m a m baru yang seksama. Obat
kemih, tidak adanya antibiotik sistemik, dan kurangnya perawatan m e r u p a k a n penyebab d e m a m n o n i n f e k s i y a n g utama. D e m a m obat
kateter y a n g tepat. P e m b e r i a n a n t i b i o t i k s i s t e m i k pada pasien d e n g a n dapat terjadi dengan atau tanpa r u a m atau e o s i n o f i l i a d a n dapat
kateter urin yang menetap selama 1 hingga 5 hari berkaitan dengan disebabkan o l e h obat baru atau obat y a n g didapatkan pasien selama
penurunan angka bakteriuria. U n t u k pasien dengan kateter tinggal beberapa w a k t u . Obat tertentu y a n g m e n y e b a b k a n d e m a m obat antara
selama 6 hari atau lebih, manfaatnya tidak lagi diamati. lain fenitoin, penghambat H - 2 , p r o k a i n a m i d , d a n antibiotik, yang
Patogenesis I S K y a n g disebabkan o l e h kateter t a m p a k n y a berbeda paling banyak tercatat adalah s u l f o n a m i d . D e m a m , bahkan y a n g
pada laki-laki dan perempuan. Pada perempuan, kolonisasi periuretra disebabkan o l e h obat, dapat agak t i n g g i pada beberapa pasien d a n
d e n g a n f l o r a feses, d e n g a n p e n y e b a r a n o r g a n i s m e y a n g n a i k k e k a t e t e r setelah d i h e n t i k a n n y a obat y a n g bersangkutan d e m a m dapat baru
m e n u j u k a n d u n g k e m i h , m e n y e r u p a i patogenesis I S K pada pasien pulih setelah 5 hari. Sebab d e m a m n o n i n f e k s i l a i n n y a antara lain
perempuan y a n g tidak dikateterisasi, yang bakterinya naik sepanjang flebitis, sering pada tempat j a l u r intravena yang lama d a n kadang
uretra perempuan yang pendek. Sebaliknya, kolonisasi periuretra diikuti dengan tromboflebitis supuratif dengan bekuan atau e m b o l i
sering tidak dapat diperlihatkan pada laki-laki; k e b a n y a k a n infeksi septik, dan e m b o l i paru, terutama pada pasien yang m e n g a l a m i tirah
tampaknya timbul dari penyebaran organisme intraluminal k e baring l a m a , m e s k i p u n pada pasien i n i sering d i g u n a k a n heparin
k a n d u n g k e m i h . B e b e r a p a o r g a n i s m e s e p e r t i Proteus d a n Pseudomo- p r o f i l a k s i s a t a u s e p a t u m e k a n i s u n t u k m e n g u r a n g i risiko e m b o l i p a r u .
nas s p p . t a m p a k n y a m e m b a n t u t i m b u l n y a s u a t u b i o f i l m s e p a n j a n g K i s a r a n k e m u n g k i n a n e t i o l o g i d e m a m y a n g baru pada pasien y a n g
bagian dalam kateter urin yang m e m b u a t lapisan dan m e n y u m b a t d i r a w a t d i r u m a h sakit agak luas. Perhatian pada anamnesis d a n
aliran urin. p e m e r i k s a a n fisis y a n g t e r i n c i d a n c e r m a t s e r t a p e n g e t a h u a n t e n t a n g
M e s k i p u n I S K m e r u p a k a n infeksi n o s o k o m i a l y a n g sangat sering, infeksi d a n organisme yang m u n g k i n menyebabkan masalah
p e n t i n g u n t u k m c n d e f i n i s i k a n i n f e k s i d e n g a n tepat. T e r u t a m a d a l a m n o s o k o m i a l b i a s a n y a m e n g a r a h p a d a d i a g n o s i s y a n g tepat.
menilai pasien d e m a m yang dirawat di r u m a h sakit, penting
m e m i k i r k a n dengan hati-hati semua sumber infeksi yang m u n g k i n
dan tidak m e n g a n g g a p I S K sebagai k e m u n g k i n a n infeksi. Pada pasien KEPUSTAKAAN _
yang m e m a k a i kateter urin menetap untuk beberapa hari, d e m a m ,
H A L E Y R W et a l : I d e n t i f y i n g p a t i e n t s at h i g h r i s k o f s u r g i c a l w o u n d i n f e c t i o n : A s i m p l e
disuria, frekuensi, leukositosis, dan terutama nyeri panggul atau sudut multivariate index o f panent susceptibility and w o u n d contamination. A m J Epidemiol
kostovertebra sangat mengesankan infeksi k a n d u n g k e m i h atau 121:206. 1985
658 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI

H O L T Z T H , W E N Z E L RP: Postdischarge surveillance for nosocomial wound infection: melindungi pekerja perawat kesehatan dari pemajanan pekerjaan
A brief review and commentary. Am J Infect Control 20:206,1992 terhadap patogen yang ditularkan darah dan tuberkulosis.
MARTONE WJ, G A R N E R JS (eds): Proceedings of the Third Decennial International
Conference on Nosocomial Infections. Am J Med 91(suool 3B), 1991 SURVEILAN Secara tradisional, praktisi pengendalian infeksi
P L A T T R et al: Epidemiology of nosocomial infections, in Infection Diseasses, SL m e l a k u k a n survei pasien yang dirawat u n t u k kejadian infeksi
Gorbach et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1992, p 96 n o s o k o m i a l (disebut sebagai tidak ada atau i n k u b a s i pada w a k t u
et al: Mortahty associated widi nosocomial padiogens at a university hospital during
die decade 1980 to 1989. Am J Infect Contiol 20:192, 1992
d i r a w a t ) . S u r v e i l a n m e h p u t i tinjauan h a s i l l a b o r a t o r i u m m i k r o b i o l o g i ,
W E B E R DJ et al: Relative frequency of nosocomial padiogens at a university hospital epidemiologi " k u l i t sepatu" d i m a n g perawatan, definisi standar
during die decade 1980 to 1989. Am J Infection Control 20:192,1992 infeksi, dialog yang berlanjut dengan pekerja m m a h sakit, dan p i k i r a n
sehat. Beberapa p r o g r a m pengendalian i n f e k s i i n o v a t i f m e n g a m b i l
keuntungan dari peningkatan penggunaan komputerisasi farmasi,
mikrobiologi, dan data lain d i m m a h sakit untuk menciptakan
aktivitas surveilan dorongan algoritme.
98 PENGENDALIAN INFEKSI DI Karena surveilan m m a h sakit total meninggalkan sedikit w a k t u
u n t a k analisis data dan pendidikan, kebanyakan m m a h sakit sekarang
RUMAH SAKIT mengarahkan surveilan pada infeksi yang m e m p u n y a i morbiditas
tinggi ( s e p e r t i i n f e k s i t e r k a i t I C U d a n p n e u m o n i a n o s o k o m i a l ) , y a n g
berdasarkan biaya (seperti infeksi l u k a p e m b e d a h a n j a n t u n g ) atau
ROBERT A. WEINSTEIN
sulit u n t u k diobati (seperti akibat bakteri resisten antibiotik),
I ' m e n i m b u l k a n masalah e p i d e m i k rekuren (seperti diare yang terkait
B i a y a i n f e k s i n o s o k o m i a l ( y a n g didapat d i m m a h s a k i t ) ^ a n g a t besar, Clostridium difficile) d a n s e c a r a p o t e n s i a l d a p a t d i c e g a h ( s e p e r t i
baik d i u k u r d a l a m m p i a h atau d a l a m morbiditas dan mortalitas (lihat infeksi terkait akses vaskuler). A k t i v i t a s j a m i n a n kualitas pada
Bab 97). M e s k i p u n kontrol infeksi dan aktivitas epidemiologi m m a h pengendalian infeksi menyebabkan surveilan kepatuhan personel
sakit menjadi subjek studi pengetahuan y a n g meningkat d a l a m m e n i n g k a t dengan aturan-aturan (seperti m o n i t o r i n g penggunaan
2 0 t a h u n y a n g lalu, usaha u n t u k m e m p e r k e c i l r i s i k o i n f e k s i secara aktual peringatan universal).
k o n t i n y u m e n g a l a m i keberatan dengan m e n i n g k a t n y a j u m l a h pasien H a s i l s u r v e i l a n d i t u n j u k k a n d e n g a n angka: seperti 5 sampai 1 0
yang terganggu i m u n n y a , bakteri resisten antibiotika, superinfeksi persen pasien m e m p u n y a i infeksi n o s o k o m i a l . M e s k i p u n statistik
v i m s dan j a m u r , serta prosedur dan peralatan i n v a s i f b a m . T i g a ini sering d i m i n t a m m a h sakit o l e h administrator atau surveyor,
konferensi dasawarsa internasional pada k o n t r o l infeksi, yang statistik i n i m e m p u n y a i nilai sedikit kecuali j i k a dikualifikasi dengan
d i o r g a n i s a s i o l e h t h e Centers for Disease Control and Prevention daerah infeksi, dengan populasi pasien dan pemajanan terhadap faktor
( C D C ) , secara jelas m e n d o k u m e n t a s i k e c e n d e m n g a n hebat ini. B a b risiko. D e n o m i n a t o r berarti u n t u k angka infeksi termasuk j u m l a h
ini meninjau surveilan dasar dan aktivitas pencegahan yang telah pasien y a n g terpajan dengan r i s i k o spesifik (seperti angka p n e u m o -
dikembangkan untuk menangani masalah i n i dan yang m e m b e n t u k nia pada pasien yang m e n g g u n a k a n ventilator mekanis) dan j u m l a h
dasar u n t u k p r o g r a m e p i d e m i o l o g i m m a h sakit m u t a k h i r hari intervensi (seperti p n e u m o n i a per pasien-hari y a n g m e n g g u n a k a n
O R G A N I S A S I DAN T A N G G U N G J A W A B PROGRAM ventilator).
P E N G E N D A L I A N I N F E K S I Standar the Joint Commission on Kecendemngan temporal pada angka hams ditinjau, dan idealnya,
Accreditation of Healthcare Organizations m e m e r l u k a n s e m u a m m a h angka hams dibandingkan dengan n o r m a nasional dan regional.
sakit y a n g m e m p u n y a i akreditasi u n t u k m e m i l i k i p r o g r a m aktif N a m u n , a n g k a p e r b a n d i n g a n d i b u a t o l e h s i s t e m t h e CDC's ongoing
surveilan, pencegahan, dan pengendalian infeksi n o s o k o m i a l dan National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), yang
komite pengendalian infeksi multidisiplin yang bertemu tidak kurang m e n g u m p u l k a n data dari lebih 100 m m a h sakit yang menggunakan
dari t r i w u l a n u n t u k mengawasi program. A g e n k o m i t e adalah ketua, d e f i n i s i i n f e k s i n o s o k o m i a l s t a n d a r , tidak t e r b a t a s s e c a r a i n d e p e n d e n ,
lebih baik seorang dokter penyakit infeksi, dan mereka yang praktik dan m e w a k i l i sampel m m a h sakit n o n r a n d o m . Perbandingan antar
pengendalian infeksi y a n g biasanya dilatih d a l a m keperawatan atau m m a h sakit dengan m u d a h dikacaukan oleh lebamya rentang pada
teknologi medis dan pada kesehatan masyarakat dan epidemiologi. f a k t o r risiko d a n k e p a r a h a n p e n y a k i t p r i m e r — k e c u a l i j i k a a n g k a
P a d a t a h u n 1 9 7 0 , the CDC's Extensive Study on the Efficacy of diatur u n t u k faktor-faktor i n i , perbandingan bisa salah. Sayangnya,
Nosocomial Infection Control m e n e m u k a n b a h w a m m a h s a k i t y a n g sistem u n t u k m e m b u a t pengaturan seperti i n i b e l u m s e m p u m a atau
menjalani program dengan aktivitas pengendalian dan surveilan yang tidak d i s a h k a n d e n g a n b a i k .
terorganisir, dokter pengendalian infeksi terlatih, dan 1 yang Analisis yang tems menems dari angka infeksi individu di m m a h
m e l a k u k a n pengendalian infeksi per 2 5 0 tempat tidur m e m p u n y a i sakit m e m b a n t u m e n e n t u k a n apakah usaha pengendalian yang tems
pengalaman m e n u r u n k a n 3 2 persen angka infeksi n o s o k o m i a l , m e n e m s i n i b e r t u m t - t u m t d a n saat p e n i n g k a t a n p e n d i d i k a n dan
sementara a n g k a di m m a h sakit tanpa p r o g r a m e f e k t i f m e n i n g k a t 18 ukuran pengendalian hams difokuskan. Pengetahuan angka infeksi
persen. K a r e n a studi i t u , tanggung j a w a b dan peranan p r o g r a m juga m e m b a n t u dalam diskusi dengan administrasi m m a h sakit
e p i d e m i o l o g i r u m a h sakit telah m e m p e r l u a s beberapa cara. berdasarkan area tempat sumber tambahan h a m s diarahkan.
Pembayaran kembali yang terkait-diagnosis menyebabkan adminis- TINDAKAN P E N C E G A H A N DAN P E N G E N D A L I A N Da-
trator m m a h sakit u n t u k m e n e m p a t k a n penekanan yang m e n i n g k a t sar epidemiologi dan tindakan secara umum Infeksi
pada pengendalian biaya dan m e n d o k u m e n t a s i b a h w a pengendalian n o s o k o m i a l terjadi m e n u m t pola e p i d e m i o l o g i k dasar y a n g m e m b a n t u
i n f e k s i e f e k t i f b i a y a . G e r a k a n m e m p e r b a i k i k u a l i t a s d a n the Joint mengarahkan tindakan pencegahan dan pengendalian. Patogen
Commission's Agenda for Change m e n g a r a h k a n k e m b a l i p e r h a t i a n n o s o k o m i a l m e m i l i k i reservoir, m e n g i k u t i cara penularan yang
pengendalian infeksi, sebagian, lebih dari sekedar menulis aturan diduga, dan m e m b u t u h k a n pejamu yang rentan. Reservoir dan sumber
dan prosedur untuk m e m p e r b a i k i proses aktual dan m e n g o p t i m a l k a n adalah benda m a t i (misalnya air ledeng yang terkontaminasi dengan
hasil a k h i r D i beberapa m m a h sakit, p r o g r a m epidemiologi telah Legionella) d a n p a d a b e n d a h i d u p ( m i s a l n y a p e t i i g a s k e s e h a t a n y a n g
menjalani tanggung j a w a b tinjauan penggunaan antibiotik dan terinfeksi atau mengandung k u m a n , pasien, dan pengunjung). Cara
farmakoepidemiologik tambahan. A k h i m y a , semua program hams penularan yang paling sering adalah infeksi silang (misalnya
berespon terhadap m e n i n g k a t n y a regulasi pemerintahan mengenai p e n y e b a r a n p a t o g e n y a n g tidak l a n g s u n g d a r i s a h i p a s i e n k e p a s i e n
p e m b o r o s a n m m a h s a k i t d a n t e r h a d a p Occupational Safety and l a i n n y a p a d a t a n g a n p e h i g a s m m a h s a k i t y a n g tidak d i c u c i b a i k )
Health Administration ( O S H A ) — m e m b e r i k a n m a n d a t s t a n d a r u n t u k atau autoinokulasi ( m i s a l n y a aspirasi flora orofaring k e d a l a m p a m
BAB 98 PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT 659

sepanjang pipa endotrakeal). Kadang-kadang, patogen ( m i s a l n y a Pneumonia P n e u m o n i a m e n y e b a b k a n 1 5 h i n g g a 2 0 p e r s e n


streptkokus grup A dan banyak virus pernafasan) menyebar tidak infeksi n o s o k o m i a l tetapi m e n y e b a b k a n 2 4 persen hari-hari tambahan
langsung dari orang ke orang dengan droplet infeksi yang dilepaskan perawatan d i m m a h sakit dan 3 9 persen biaya tambahan. H a m p i r
bersama batuk atau bersin. Y a n g j a u h lebih jarang, tetapi sering s e m u a p n e u m o n i a n o s o k o m i a l bakterial disebabkan o l e h aspirasi flora
berbahaya pada risiko epidemik adalah penyebaran inti droplet lewat l a m b u n g d a n orofaring yang didapatkan dari m m a h sakit atau
udara ( m i s a l n y a pada cacar air n o s o k o m i a l ) atau penyebaran dari endogen (pneumonia viral, yang t e m t a m a penting pada pediatri dan
sumber y a n g biasa y a i t u o l e h bahan yang terkontaminasi ( m i s a l n y a pasien dengan gangguan sistem i m u n , dibahas d a l a m B a b 9 6 d a n
i o d o f o r y a n g t e r k o n t a m i n a s i d e n g a n Pseudomonas). F a k t o r - f a k t o r 220). P n e u m o n i a n o s o k o m i a l menyebabkan angka kematian sampai
yang m e n i n g k a t k a n kerentanan pejamu antara lain kondisi yang 5 0 persen d i I C U ; n a m u n , pencegahan p n e u m o n i a sering tidak
mendasar yang telah dibahas di tempat lain pada b u k u i n i dan banyak m e n u m n k a n angka mortalitas I C U secara k e s e l u m h a n , dengan
intervensi medis-bedah serta prosedur y a n g m e n g g a n g g u pertahanan d e m i k i a n mengesankan b a h w a infeksi i n i m e m p a k a n suatu tanda
pejamu yang normal. u n t u k p a s i e n d e n g a n p e n i n g k a t a n risiko m o r t a l i t a s y a n g l a i n n y a .
K o m i t e pengendalian infeksi r u m a h sakit, m e l a l u i program S u r v e i l a n d a n diagnosis p n e u m o n i a y a n g tepat sering m e n j a d i
pengendalian infeksinya, harus menentukan tindakan u m u m d a n masalah karena pasien I C U m e m i l i k i foto rontgen dada yang
khusus yang digunakan u n t u k mengendalikan infeksi d a n harus abnormal, demam, dan leukositosis yang berkaitan dengan penyebab
meninjau dan menganjurkan antiseptik dan desinfektan spesifik untuk multipel.
penggunaan r u m a h sakit. D e n g a n pentingnya infeksi silang, cuci T i n d a k a n p e n g e n d a l i a n d i t u j u k a n p a d a f a k t o r risiko y a n g b i s a
tangan merupakan tindakan pencegahan y a n g terpenting d i r u m a h diperbaiki di perawatan pasien u m u m ( m i s a l n y a m e m i n i m a l k a n posisi
sakit. Terdapat b a n y a k penelitian aktivitas a n t i m i k r o b a pada berbagai telentang yang m e m u d a h k a n aspirasi d a n m u n g k i n menghindari
m a c a m obat cuci tangan y a n g m e n g a n d u n g antiseptik. Obat-obat i n i a l k a l i s a s i l a m b u n g p r o f i l a k s i s k a r e n a p e n i n g k a t a n risiko k o l o n i s a s i
p e n t i n g u n t u k m e n c u c i tang^an s e b e l u m m e l a k u k a n t i n d a k a n y a n g d e n g a n k u m a n b a t a n g g r a m n e g a f i f b i l a p H l a m b u n g d i atas 4 ) d a n
invasif dan m u n g k i n d i lingkungan unit perawatan intensif ( I C U ) ; perawatan asepfik perlengkapan respirator y a n g cermat ( m i s a l n y a
n a m u n , dengan kepatuhan y a n g secara u m u m b u r u k terhadap anjuran d i s i n f e k s i atau sterilisasi s e m u a k o m p o n e n d a l a m j a l u r y a n g dapat
mencuci tangan, pentingnya mencuci tangan dengan pencuci tangan d i g u n a k a n k e m b a l i seperfi nebulizer, m e n g g a n t i perangkat pipa
a p a saja d i a n t a r a k o n t a k d e n g a n p a s i e n t i d a k d a p a t t e r l a l u d i t e k a n k a n . d e n g a n i n t e r v a l > 4 8 j a m d a n fidak l e b i h s e r i n g u n t u k m e n g u r a n g i
Kenyataan b a h w a 2 5 hingga 5 0 persen infeksi n o s o k o m i a l j u m l a h b o c o m y a sistem, d a n mengajarkan teknik aseptik pada
diakibatkan oleh k o m b i n a s i flora pasien sendiri dan peralatan yang pengisapan). D u a cara t a m b a h a n y a n g l e b i h k o n t r o v e r s i a l adalah
invasif, menekankan pentingnya perbaikan d a l a m hal penggunaan kegunaan pengendalian infeksi dengan sukralfat, yang memberikan
dan rancangan peralatan. P r o g r a m pendidikan intensif dapat p r o f i l a k s i s t u k a k stres tanpa m e n g u b a h p H l a m b u n g , d a n
dihubungkan dengan sedikitnya penurunan angka infeksi yang dekontaminasi selektif pada orofaring dan usus dengan a n t i m i k r o b a
bersifat sementara m e l a l u i p e r b a i k a n asepsis d a l a m penanganan dan y a n g tidak dapat diserap. M a s i n g - m a s i n g cara m e m e r l u k a n
penghentian peralatan i n v a s i f lebih dini, tetapi m e m p e r t a h a n k a n hal- penyelidikan lebih lanjut.
hal i n i sering sulit. M e s k i p u n d e m i k i a n , sangatlah membesarkan hati Infeksi luka operasi I n f e k s i l u k a m e n y e b a b k a n s e k i t a r
bahwa penggunaan penelitian epidemiologik telah meningkat untuk 25 hingga 3 0 persen infeksi n o s o k o m i a l tetapi berperan pada sampai
menilai peralatan yang lebih baru dan tindakan pengendalian spesifik- 57 persen harj perawatan t a m b a h a n d i m m a h sakit dan 4 2 persen
tempat, y a n g dibahas d i b a w a h , dan u n t u k m e n g h i l a n g k a n p i k i r a n b i a y a t a m b a h a n . I n f e k s i i n i b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h flora m u k o s a
tentang beberapa tindakan tradisional yang tidak efektif dan mahal, dan kulit yang didapatkan dari m m a h sakit atau endogen dan kadang
seperti p e m e l i h a r a a n l i n g k u n g a n d a n o r a n g - o r a n g terhadap " p a t o g e n " kala dengan penyebaran sisik kulit lewat udara yang m u n g k i n
yang rutin dilakukan. dilepaskan k e l u k a dari anggota t i m m a n g operasi. Penyebaran infeksi
Infeksi saluran kemih W a l a u p u n i n f e k s i s a l u r a n k e m i h ( I S K ) l e w a t udara y a n g sejafi y a n g disebabkan o l e h infi droplet j a r a n g teijadi
berjumlah 4 0 hingga 4 5 persen infeksi n o s o k o m i a l , infeksi i n i hanya d i m a n g o p e r a s i k e c u a l i t e r d a p a t s u a t u "diseminator" ( m i s a l n y a
m e n y u m b a n g k a n 1 0 hingga 15 persen pada perpanjangan masa streptokokus g m p A atau s t a f i l o k o k u s ) d i antara petugas. K a r e n a
tinggal di r u m a h sakit dan pada biaya tambahan. H a m p i r semua I S K masa inkubasi infeksi l u k a rata-rata adalah 5 hingga 7 hari, yang
nosokomial berkaitan dengan kateter kandung k e m i h yang menetap sekarang lebih l a m a daripada b a n y a k masa tinggal pascaoperasi, dan
atau peralatan sebelumnya, yang m e n i n g k a t k a n r i s i k o I S K sekitar karena banyak prosedur sekarang diadakan pada pasien rawat jalan,
7 persen p e rhari. Sebagaimana dibahas d a l a m B a b 9 7 , I S K l e b i h d a r i 5 0 p e r s e n i n f e k s i l u k a m u n g k i n fidak t e r d e t e k s i k e c u a l i
disebabkan oleh patogen yang menyebar k e ruang periuretra dari diadakan surveilan pascapemulangan.
perineum pasien atau saluran c e m a dan dengan infeksi silang m e l a l u i F a k t o r risiko y a n g p a l i n g p e n t i n g a d a l a h p e r t i m b a n g a n d o k t e r
perawat y a n g m e l a k u k a n irigasi kateter atau m e n g o s o n g k a n k a n t o n g bedah dan t e k n i k operasi, kesehatan u m u m pasien ( m i s a l n y a adanya
urin. Kadang-kadang, k u m a n patogen datang dari peralatan u r o l o g i k diabetes), d a n prosedur operasi spesifik serta l a m a n y a . T i n d a k a n
y a n g d i s u c i h a m a k a n dengan tidak tepat dan j a r a n g dari bahan y a n g pengendalian yang terpenfing antara lain penggunaan profilaksis
terkontaminasi (misalnya benzalkonium klorida yang diencerkan a n t i m i k r o b a p a d a a w a l p r o s e d u r y a n g b e r i s i k o finggi, p e r h a t i a n p a d a
d a l a m air, suatu d i s i n f e k t a n y a n g t i d a k e f e k t i f ) . c a r a p e m b e d a h a n t e k n i k s e r t a a s e p s i s m a n g a n o p e r a s i ( m i s a l n y a fidak
Usaha pencegahan meliputi penggunaan antimikroba meatal m e n c u k u r lapangan praoperasi s a m p a i saat p e m b e d a h a n d a n
topikal, disinfektan kantong drainase, kateter yang dilapisi menghindari drain profilaksis atau yang terbuka), d a n terapi
antimikroba, d a n hubungan pipa drainase-kateter tertutup u n t u k praoperafif pada setiap i n f e k s i y a n g a k f i f Pelaporan hasil surveilan
mencegah b o c o m y a sistem yang kurang hati-hati. Karena hasil pada dokter bedah j u g a menyebabkan p e n u m n a n angka infeksi. M i n a t
penelitian y a n g saling bertentangan, t a k satu p u ntindakan i n i untuk m e l a p o r k a n hasilnya k e dokter bedah, d a n bertambahnya
dilakukan mtin. A n t i m i k r o b asistemik yang diberikan untuk tujuan laporan angka infeksi oleh badan regulasi d a n sumber-sumber
l a i n n y a m e n u m n k a n risiko I S K s e l a m a 4 h a r i p e r t a m a k a t e t e r i s a s i , pembayar, menekankan pentingnya angka yang membagi-bagi
y a n g sesudah i t u bakteri atau j a m u r y a n g resisten m u n c u l sebagai b e r d a s a r k a n f a k t o r risiko p a s i e n d a n s i s t e m y a n g b e r g u n a u n t u k
patogen. D e k o n t a m i n a s i usus y a n g selektif j u g a menyebabkan perbandingan antar m m a h sakit.
p e n u m n a n risiko; n a m u n t a k s a t u p u n t i n d a k a n y a n g b e r s i f a t m t i n . Infeksi yang berkaitan dengan pemantauan dan jalan
L e b i h j a u h lagi, irigasi kateter, dengan atau tanpa antimikroba, masuk vaskuler A n g k a i n f e k s i u n t u k k a t e t e r p e r i f e r i n t r a v e n a
s e s u n g g u h n y a d a p a t m e n i n g k a t k a n risiko i n f e k s i . . ( I V ) sangat rendah (sekitar 0 , 2 hingga 0,5 persen), tetapi infeksi
660 BAGIAN ENAM PENYAKITINFEKSI

pada kateter arteri d a n vena sentral sedikitnya 2 0 kali lebih sering, I M A S A L A H EPIDEIVIIK A d a n y a w a b a h ( k e j a d i a n l u a r b i a s a )
bergantung terutama pada lamanya penggunaan. T i n d a k a n selalu m e m p a k a n berita besar tetapi m u n g k i n b e r j u m l a h k u r a n g dari
pengendalian antara lain m e m i n d a h k a n kateter perifer atau arterik e 5 persen infeksi n o s o k o m i a l . P e n y e l i d i k a n d a n pengendalian
tempat y a n g baru dengan i n t e r v a l tertentu ( m i s a l n y a setiap 7 2 j a m e p i d e m i k d i m m a h sakit yang m e m b u t u h k a n petugas pengendalian
untuk I V perifer), y a n g dapat d i p e r m u d a h dengan m e n g g u n a k a n infeksi i t u yang m e n i m b u l k a n definisi kasus, menegaskan bahwa
t i m I V ; menggunakan transduser disposabel dan t e k n i k aseptik bila suatu w a b a h sungguh ada (karena banyak epidemik yang nyata
m e m a s u k k a n transduser atau j a l a n m a s u k vaskular lainnya; d a n sesungguhnya m e m p a k a n w a b a h palsu m e n u m t surveilan atau artefak
melepaskan kateter y a n g "menganggur". Persoalan y a n g tidak dapat laboratorium), m e n i n j a u prakfik aseptik dan penggunaan disinfektan,
diperbaiki antara lain frekuensi rotasi tempat kateter vena sentral menentukan luasnya wabah, menyelenggarakan penyelidikan
( p e r u b a h a n k a t e t e r y a n g d i b a n t u d e n g a n guidewire p a d a t e m p a t y a n g e p i d e m i o l o g i k u n t u k m e n e n t u k a n cara penularan, bekerja erat dengan
sama tidak menurunkan risiko infeksi); antiseptik yang terbaik untuk petugas m i k r o b i o l o g i u n t u k m e m b i a k k a n sumber y a n g u m u m atau
persiapan tempat y a n g digunakan d a n u n t u k pemasangan kateter; karier m a n u s i a secara tepat d a n u n t u k m e n u l i s k a n isolat y a n g p e n t i n g
peran salep m u p i r o s i n y a n g tepat, y a i t u suatu a n t i b i o t i k t o p i k a l secara e p i d e m i o l o g i s , d a n m e n i n g g i k a n s u r v e i l a n u n m k m e n i l a i efek
dengan aktivitas antistafiiokokus y a n g sangat baik, u n t u k perawatan tindakan pengendalian. T i n d a k a n pengendalian secara u m u m
tempat yang digunakan; baik kateter dengan rancangan terbaru— mencakup penguatan prakfik aseptik m t i n sekaligus mencari masalah
yang bersaluran d a ntotal tertanam, atau kateter sentral yang kepamhan yang m u n g k i n membantu timbulnya wabah, menetapkan
dimasukkan di perifer (jalur P I C C ) — m e m b e r i k a n penurunan risiko isolasi kasus y a n g tepat ( d a n m e m b u a t isolasi k o h o r t d a n perawatan
infeksi dibandingkan dengan kateter sentral perkutan; dan peran bila periu), dan melaksanakan pengendalian selanjutnya berdasarkan
inovasi kateter y a n g m a h a l l a i n n y a , seperti kateter impregnasi dengan t e m u a n dari p e n y e l i d i k a n . C o n t o h masalah y a n g secara e p i d e m i k
antimikroba atau balon subkutan yang m e n e m p e l y a n g mengandung potensial adalah sebagai berikut.
perak bakterisidal. Pada beberapa penelitian, penggunaan pemakaian C a c a r air B i l a p e k e r j a k e s e h a t a n terpajan cacar a i r d a l a m
poliuretan semitransparan telah meningkatkan angka infeksi, k o m u n i t a s atau o l e h pasien y a n g sebelumnya tidak diketahui
meskipun pemakaian ini m e m i l i k i kegunaan perawatan yang potensial terinfeksi atau bekerja selama 2 4 j a m s e b e l u m m e n d e r i t a cacar air,
(mudah dibersihkan dan inspeksi tempat dan melindungi tempat dari pekerja lapangan pengendalian infeksi m e l a k u k a n pemeriksaan
sekresi). infeksi varisela dan rencana pengendalian, yang mencakup pencarian.
Teknik isolasi K e b i j a k s a n a a n y a n g t e r t u l i s t e n t a n g i s o l a s i n a m a p e k e r j a d a n p a s i e n y a n g t e r p a j a n , m e n d a p a t k a n riwayat m e d i s
infeksi u n t u k pasien m e r u p a k a n k o m p o n e n standar p r o g r a m dan (bila diperiukan) mendapatkan u j i serologik untuk kekebalan,
pengendalian infeksi. C D C menganjurkan r u m a h sakit untuk memberitahukan dokter tentang pasien terpajan yang rentan,
menggunakan isolasi yang spesifik kategori (berdasarkan pada infeksi m e m b e r i k a n g l o b u l i n i m u n profilaksis varisela-zoster dan/atau
yang dicurigai) atau spesifik penyakit (berdasarkan pada cara m e n y e l e n g g a r a k a n pengobatan a s i k l o v i r dini b i l a tepat, d a n
penularan yang m u n g k i n ) . Sistem spesifik kategori antara lain m e l i b u r k a n pekerja terpajan yang rentan selama masa penyakit yang
pencegaiian tepat ( m i s a l n y a u n t u k c a c a r a i r ) , kontak ( m i s a l n y a u n t u k berisiko. V a k s i n varisela, bila disetujui F D A , dapat d i g u n a k a n u n t u k
i n f e k s i l u k a s t a f i l o k o k u s ) , respirasi ( m i s a l n y a u n t u k m e n i n g i f i s m e n u m n k a n risiko p e k e r j a y a n g r e n t a n .
b a k t e r i y a n g t i d a k d i o b a t i ) , basU tahan asam, a t a u B T A ( u n t u k i n f e k s i Tuberkulosis T i m b u l n y a k e m b a l i tuberkulosis paru d i
M . tuberculosis, y a n g m e m e r l u k a n v e n t i l a s i s p e s i f i j c , d i u r a i k a n d i A m e r i k a Serikat pada tahun 1987 dan serangkaian wabah n o s o k o m i a l
b a w a h ) , isolasi dan enterik ( m i s a l n y a u n t u k d i a r e b a k t e r i ) , d a n strain resisten b a n y a k obat y a n g t e m t a m a mengenai pasien dengan
drainase/sekresi ( m i s a l n y a u n t u k i n f e k s i l u k a m i n o r ) . B e b e r a p a A I D S dan perawat telah m e l a k u k a n evaluasi ulang pada pengendalian
rumah sakit j u g a menggunakan pencegahan darah dan cairan tubuh, tubekrulosis. T i n d a k a n pengendalian yang penting antara lain
walaupun pencegahan universal telah banyak mengganfikan. U n t u k pengenalan dini, isolasi, dan pengobatan kasus; pengenalan gambaran
masing-masing dari e n a m cara spesifik kategori, tanda d i pintu yang atipik (misalnya infiltrat lobus b a w a h tanpa adanya kavitasi);
berisikan daftar tindakan protektif y a n g perlu ( m i s a l n y a baju operasi, penggunaan t e k a n a n n e g a t i f alat p e m b u a n g a n gas 1 0 0 persen, m a n g
sarung tangan, d a n m a s k e r u n t u k isolasi tepat). Pada sistem spesifik isolasi privat dengan pintu tertutup, dan e n a m kali pertukaran udara
penyakit, perawat memeriksa findakan-tindakan y a n g tepat pada tanda per j a m ; penggunaan m a s k e r w a j a h respirator partikulat o l e h perawat
isolasi generik, berdasarkan pada pengertian akan infeksi pasien d a n yang memasuki m a n g isolasi; penggunaan unit penyaringan H E P A
cara penularan spesifiknya. {high-efficiency particulate arrest) d a n / a t a u l a m p u u l t r a v i o l e t u n t u k
Pada isolasi bahan tubuh, sistem yang m u l a - m u l a tidak digunakan disinfeksi udara bila pengendalian mesin lainnya tidak mudah
dan diberikan perintah pada petugas untuk m e m a k a i sarung tangan dikerjakan atau tidak m u n g k i n ; d a n u j i kulit tindak lanjut pada pekerja
u n t u k y a n g berkontak dengan setiap bahan t u b u h atau m e m b r a n a yang rentan yang terpajan pasien terinfeksi sebelum isolasi.
mukosa. Penghalang lainnya, seperti baju operasi, diperiukan bila Streptokokus grup A Potensi streptokokus g m p A u n t u k
ingin mencegah t u m p a h atau terpercik. U n t u k pasien dengan penyakit m e w a b a h harus dicurigai bahkan bila terjadi kasus n o s o k o m i a l
yang m e n g a n d u n g patogen y a n g d i t u l a r k a n l e w a t udara seperti tunggal. Sebagian besar w a b a h m e l i b a t k a n l u k a bedah d a n disebabkan
tuberkulosis, diperiukan pencegahan isolasi tambahan (lihat bawah). oleh adanya karier a s i m t o m a f i k d i m a n g operasi. P e m e r i k s a a n dapat
Selain ketiga sistem altematif i n i , semua m m a h sakit dituntut d i k a c a u k a n d e n g a n t e m p a t s u m b e r i n f e k s i e k s t r a f a r i n g , s e p e r t i rektum
oleh O S H A untuk menyediakan pelatihan tahunan i n service dan dan vagina. Karier yang teriibat penularan n o s o k o m i a l streptokokus
memantau kepahihan dengan pencegahan universal untuk melindungi g m p A dipindahkan dari perawatan pasien d a n tidak d i k e m b a l i k a n
pekerja perawatan kesehatan dari patogen yang ditularkan melalui sampai sumber infeksi berhasil dihilangkan dengan terapi
darah, antara lain v i m s H I V d a n hepatitis B serta C . Pada d a s a m y a , antimikroba.
pencegahan i n i sempa dengan isolasi bahan tubuh dan m e m e r l u k a n A s p e r g i l u s S p o r a Aspergilus s e r i n g t e r d a p a t d i l i n g k u n g a n ,
s a m n g tangan, baju operasi, masker, dan/atau periindungan mata t e m t a m a pada permukaan yang berdebu. B i l a porselen langit-langit
bergantung pada k e m u n g k i n a n k o n t a k atau percikan dengan setiap m m a h sakit dipindahkan u n m k memasang k a w a t listrik atau pipa
darah atau cairan tubuh y a n g potensial tercemar Beberapa m m a h atau bila daerah y a n g berdebu terganggu selama renovasi m m a h sakit,
sakit m e n g g u n a k a n panduan tambahan u n t u k m e n a n g a n i i b u y a n g spora terbang d i udara. Inhalasi spora o l e h pasien y a n g menderita
terinfeksi d a n neonatusnya serta pencegahan resistensi a n t i b i o t i k gangguan sistem i m u n , temtama yang neutropenik, akan menciptakan
untuk pasien y a n g m e n g a n d u n g kolonisasi atau terinfeksi dengan risiko infeksi paru dan/atau sinus paranasal serta aspergilosis
strain yang berbahaya. diseminata. S u r v e i l a n yang m f i n d i antara pasien yang neutropenik
BAB 98 PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT 661

t e r h a d a p i n f e k s i d e n g a n j a m u r f i l a m e n t o s a , s e p e r t i Aspergilus d a n penggunaan antibiofik oral, seperti t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o k s a z o l dan


Fusarium, m e n o l o n g r u m a h s a k i t u n t u k m e n e n t u k a n a p a k a h m e r e k a rifampin, serta obat t o p i k a l , antara l a i n h e k s a k l o r a f e n atau
m e m i l i k i beban lingkungan yang tidak semestinya. U n t u k klorheksidin dan mupirosin. Pada beberapa I C U , dekontaminasi
m e n u r u n k a n risiko, r u m a h sakit harus m e l a k u k a n inspeksi d a n selektif telah digunakan dengan berhasil sebagai tindakan
membersihkan peralatan pengaturan udara pada suatu j a d w a l rutin, pengendalian damrat untuk w a b a h infeksi y a n g disebabkan oleh basil
memeriksa semua renovasi r u m a h sakit yang telah direncanakan g r a m negatif.
dengan petugas pengendalian infeksi dan m e n y u s u n penghalang yang MASALAH PELAYANAN KESEHATAN KARYAWAN
tepat, m e m i n d a h k a n pasien g a n g g u a n s i s t e m i m u n d a r i t e m p a t P e l a y a n a n k e s e h a t a n k a r y a w a n ( P K K = E H S , employee health ser-
r e n o v a s i , d a n m e m p e r t i m b a n g k a n p e n g g u n a a n filter H E P A u n t u k vices) m e m p a k a n k o m p o n e n y a n g s a n g a t p e n t i n g p a d a p e n g e n d a l i a n
udara y a n g dialirkan ke ruangan tempat pasien gangguan sistem i m u n . infeksi. Pekerja y a n g baru h a m s d i o l a h m e l a l u i P K K y a n g bisa
Legionella K a s u s n o s o k o m i a l p n e u m o n i a Legionella y a n g m e n d a p a t k a n riwayat p e n y a k i t m e n u l a r ; b u k t i k e k e b a l a n t e r h a d a p
sporadik dan e p i d e m i k paling sering disebabkan oleh air m i n u m y a n g berbagai p e n y a k i t , seperti hepatitis B , cacar air, c a m p a k , dan m b e l l a
terkontaminasi atau akibat k o n t a m i n a s i sistem pengaturan udara dan dapat ditentukan; i m u n i s a s i terhadap hepatitis B , campak, d a n r u -
terutama mengenai pasien dengan gangguan sistem i m u n , terutama b e l l a dapat d i b e r i k a n s e b a g a i m a n a p e r i u d a n sisa k e b u t u h a n u n t u k
yang mendapatkan pengobatan glukokortikoid. Risiko nosokomial i m u n i s a s i i n f l u e n z a y a n g d i l a k u k a n setiap t a h u n dapat diberikan; u j i
sangat beragam sesuai daerah geografi d a n d a l a m daerah y a n g kulit P P D dasar dapat d i l a k u k a n ; dan pendidikan tentang tanggung
bergantung pada luasnya k o n t a m i n a s i air panas r u m a h sakit, pada j a w a b personal pada pengendalian infeksi dapat dimulai. Evaluasi
adanya populasi pasien yang berisiko tinggi, dan pada prakfik r u m a h pekerja harus disusun u n t u k m e m e n u h i kebutuhan akan badan
sakit tertentu ( m i s a l n y a penggunaan air y a n g tidak steril pada pengaturan dan pengakuan; misalnya C D C menganjurkan sedikitnya
peralatan pengobatan respirasi.) Surveilan yang berdasarkan uji k u l i t P P D setiap t a h u n pada perawat y a n g rentan, d a n O S H A
l a b o r a t o r i u m u n t u k Legionella n o s o k o m i a l h a r u s d i l a k u k a n , d a n m e n g h i m b a u agar pekerja yang potensial terpajan darah atau cairan
m u n g k i n harus dipertimbangkan diagnosis legionellosis lebih sering. y a n g m e n g a n d u n g darah h a m s m e n e r i m a vaksinasi hepatitis B gratis
B i l a terdeteksi kasus, biakan dari l i n g k u n g a n ( m i s a l n y a sedimen tanki atau menandatangani f o r m u l i r deklinasi spesifik.
air panas, keran, d a n pancuran) harus didapati. Jika biakan P K K hams m e m i l i k i pedoman untuk menangani pekerja yang
m e n u m b u h k a n Legionella d a n p e l a p o r a n i s o l a t k l i n i s d a n l i n g k u n g a n terpajan penyakit m e n u l a r M a s a l a h yang paling baru adalah
b e r k a i t a n , h a r u s d i l a k u k a n findakan e r a d i k a s i ( l i h a t B a b 1 1 3 ) . konsultasi, pengobatan, d a n m e n g i k u t i petugas setelah pajanan
Pendekatan a l t e m a f i f adalah m e m b i a k t a n k i air secara p e r i o d i k dan m u k o s a atau perkutan pada darah pasien yang terinfeksi H I V .
air pada lapangan tempat pasien y a n g berisiko tinggi. B i l a d i t e m u k a n Pedoman juga diperlukan untuk menangani perawat yang menderita
Legionella, h a r u s d i b u a t u s a h a b e r s a m a u n t u k m e m b i a k k a n p e n y a k i t m e n u l a r y a n g sering, seperti cacar air, infeksi streptokokus
Legionella p a d a s e m u a p a s i e n d e n g a n p n e u m o n i a n o s o k o m i a l . g m p A , infeksi pernafasan, dan diare i n f e k s i u s , serta u n t u k perawat
Bakteri resisten antibiotik W a b a h r e s i s t e n s i a n f i b i o t i k y a n g m e m i l i k i masalah kesehatan m a s y a r a k a t y a n g agak j a r a n g tapi
m e n c e r m i n k a n seleksi D a r w i n tentang mutasi k r o m o s o m bakteri, sangat m e n c o l o k , seperti hepatitis B k r o n i k atau H I V — u n t u k
penyebaran plasmid—dan/atau resistensi y a n g ditularkan transposon penyakit-penyakit tersebut C D C b a m - b a m i n i telah m e n e r b i t k a n garis
di antara spesies bakteri, dan/atau terkenanya ( k e m b a l i ) pasien y a n g pedoman pengendalian pajanan.
sudah terinfeksi m e n a h u n dengan bakteri y a n g resisten—semuanya
terkomplikasi lebih lanjut dengan diseminasi klonal strain yang
resisten o l e h infeksi silang dan kadang-kadang dengan karier orang
dan/atau kontaminasi lingkungan. Pengendalian wabah bergantung KEPUSTAKAAN
pada surveilan l a b o r a t o r i u m tertutup u n t u k m e m u n g k i n k a n deteksi
dini masalah, pada penguatan asepsis rufin ( m i s a l n y a m e n c u c i S E N N E T J V , B R A C H M A N PS (eds): Hospital Infection, 3d. Boston, Little,
tangan), pada pencegahan barier u n t u k semua pasien dengan B r o w n , 1992
C E N T E R S F O R D I S E A S E C O N T R O L : Report of the Nosocomial Infection
kolonisasi dan/atau terinfeksi, pada penggunaan survei biakan
Surveillance ( N N I S ) System: Nosocomial infection rates for interhospital
surveilan pasien u n t u k l e b i h m e m a s t i k a n luasnya kolonisasi pasien, comparison: Limitations and possible solutions. Infect Control Hosp
pada penggunaan kebijaksanaan pengendalian anfibiotik, d a n pada Epidemiol 12:609, 1991
H A L E Y R W et al: T h e efficacy of infection surveillance and control
pemeriksaan epidemiologi sewaktu bila angka meningkat. Petugas programs in preventing nosocomial infection in U . S . hospitals. A m J
yang terkolonisasi y a n g terlibat transmisi n o s o k o m i a l d a n pasien Epidemiol 121:182, 1985
y a n g b e r m a s a l a h m u n g k i n t e r d e k o n t a m i n a s i ; m i s a l n y a k o l o n i s a s i Sta- M A R T O N E W J , G A R N E R J S ( E D S ) : Proceeding of the Third Decennial
International Conference on Nosocomial Infections. A m J M e d 91 (suppl
phylococcus aureus r e s i s t e n m e t i s i l i n m u n g k i n d i k e n d a l i k a n d e n g a n 3B):1S, 1991