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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Calidad, Pertinencia y Calidez


Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud
Carrera de Ciencias Médicas

Docente: Dr. Gustavo Reyes Quezada. Fecha: 20/04/19


Alumno: Alex Torres Riofrio Curso: 11vo “B”
Historia clínica: 2
HISTORIA CLÍNICA
1.- DATOS DE FILACIÓN:
NOMBRE: Alvarado Herrera Albertina
EDAD: 67 años
SEXO: femenino
ETNIA: mestiza
RELIGIÓN: católica
ESTADO CIVIL: soltera
INSTRUCCIÓN: primaria
OCUPACIÓN: ama de casa
LUGAR DE NACIMIENTO: El rosario
RESIDENCIA ACTUAL: El rosario
RESIDENCIA HABITUAL: El rosario
DIRECCIÓN:
N° DE CAMA:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA:

MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:


Mordedura de serpiente

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenino de 67 años de edad refiere que hace 6 días accidente ofídico tras salir de huerta en zona
superior de pie izquierdo la cual provoca dolor de moderada intensidad posterior 3h dolor se intensifica a
intenso con edema más parestesia y prurito en la misma zona, luego de 12h manifiesta dolor en ganglios
inguinales izquierdo más equimosis de MII que imposibilita la marcha, motivo por el cual acude a IESS
portovelo donde al no tener antiofídico se administra analgesia y se refiere a iess Zaruma donde se administra
6 dosis de suero antiofídico y se realiza pruebas de coagulación positivas motivo por el cual es referida a
IESS Machala

REAS: no refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: no refiere


HÁBITOS
HABITOS NO TOXICOS: no refiere
HABITOS TOXICOS: no refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: no refiere


ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: no refiere

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: no refiere


UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez
Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud
Carrera de Ciencias Médicas

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: G0 P0 A0
IVSA: 17 años
CONDICIONES SOCIOECONOMICAS: malas
FUENTE DE INFORMACION: directa
2.- EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: 74 Tensión Arterial: 100/70 Temperatura Axilar: 36.5 C

Frecuencia Respiratoria: 20 Saturación de Oxigeno: 98%

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL


Apariencia General: Regular
Facies: Compuesta
Biotipo: Normolineó
Estado Nutricional: Bueno
Actitud: decúbito doral activo pasivo
Deambula: Si
Actividad Psicomotriz: conservada

PIEL Y FANERAS
Piel: normoelastica, normotensil
Uñas: mal estado de conservación
Pelo: bien implantado no desprendible a la tracción

EXAMEN FÍSICO REGIONAL


Cabeza: Normocefálico
Oído: conductos auditivos externos permeables
Ojos: pupilas isocoricas fotorreactivas
Nariz: fosas nasales permeables
Boca: mucosa oral húmeda
Cuello: simétrico, sin presencia de adenopatías

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO:
INSPECCIÓN: tórax simétrico sin lesiones
PALPACIÓN: elasticidad y expansibilidad conservada; frémito conservado
PERCUSIÓN: claro pulmonar
AUSCULTACION: campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular conservado

CARDÍACO:
INSPECCIÓN: no se observa choque de punta
PALPACIÓN: no se palpa choque de punta
PERCUSIÓN: matidez cardiaca
AUSCULTACION: ruidos cardiacos sincrónicos con el pulso normofonéticos

DIGESTIVO:
INSPECCIÓN: abdomen sin lesiones
PALPACIÓN: abdomen blando depresible no doloroso
PERCUSIÓN: abdomen timpánico, matidez hepática
AUSCULTACION: ruidos hidroaéreos presentes
GENITO – URINARIO:
INSPECCIÓN: vello púbico de morfología normal
PALPACIÓN: puntos ureterales superiores y medios negativos
PERCUSIÓN: pulo percusión negativa
AUSCULTACION: no soplos

SOMA:
INSPECCIÓN: leve edema de pie izquierdo
PALPACIÓN: edema de pie izquierdo

SISTEMA NERVIOSO: Glasgow: 15/15


Paciente orientado en tiempo espacio y persona

PARES CREANEALES:
Olfatorio: percibe y reconoce olores
Óptico: agudeza visual conservada
Motor- Ocular- Común: reflejo de acomodación y consensual conservado
Troclear: abducción y depresión ocular conservada
Trigémino: músculos de la masticación Normotonicos
Motor Ocular Ext: abducción del globo ocular conservada
Facial: sensibilidad conservada
Auditivo: agudeza auditiva conservada
Glosofaríngeo: sensibilidad gustativa conservada
Neumogástrico: reflejo nauseoso presente
Espinal: movimientos de hombros y rotación de cabeza presente
Hipogloso Mayor: movimientos linguales presentes

REFLEJOS
Bicipital: ++
Tricipital: ++
Rotuliano: ++

MOTILIDAD
Motilidad activa y pasiva: conservada
Fuerza Muscular: MSD 5/5 MSI 5/5 MID 5/5 MII 4/5

SENSIBILIDAD

Superficial
 Táctil: conservada
 Térmica: conservada
 Dolorosa: conservada
Profunda
 Palestesia: sensibilidad vibratoria presente
 Batiestesia: percibe cambios de posición
 Barognosia: percibe diferentes pesos sobre su cuerpo

TAXIA: movimientos coordinación conservados


PRAXIA: movimientos aprendidos conservados

DX:
Mordedura de serpiente