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Interpretação de Exames

Bioquímicos Nutricionais: uma


visão integrada
HENRIQUE FREIRE SOARES

Pós graduado em Nutrição clínica


Consultor esportivo pela ISSNHP
Mestre em Nutrição humana
Pós graduado em Nutrição Funcional
Prof. Docente do CVPE e membro da SBNF
Co-autor do livro “Obesidade” da VP Editora
Prof. Convidado da Nutriscience Education and Consulting– Lisboa – Portugal
Prof. Convidado da Pós Graduação em Nutriendocrinologia Funcional Lair Ribeiro
Blog: riquenutri.blogspot.com.br
Facebook: henriquefreiresoares
Não há mais faixa de normalidade,
e sim, faixa de referência.

Faixa de referência é epidemiológica,


e não individualizada.
Avaliação bioquímica funcional é
aquela que deve ser feita com paciente
apresentando queixas recorrentes,
sem diagnóstico aparente, com exames
ainda na faixa de referência.
Avaliação bioquímica nutricional
funcional é aquela que avalia a
participação dos nutrientes na função
das organelas, células, tecidos e
órgãos, e deve ser feita com exames
ainda na faixa de referência.
Ficar atento a queixas inespecíficas,
muitas vezes vistas como
“normais”, “naturais” no dia a dia,
ou quando o paciente não se
importa com o que sente.
Bases da Avaliação Bioquímica
Nutricional Funcional/Integrada

Hemograma: eritrograma e leucograma


Metais Tóxicos
Saúde Hepática e Renal
Eixo HHA/T
Nutrientes e Eletrólitos
Perfil Hormonal
Perfil Cardiovascular
Disbiose
HEMOGRAMA
Hemograma
ERITROGRAMA
Estuda as alterações nos eritrócitos, na
hemoglobina, no hematócrito, os índices
globulares e na morfologia eritrocitária
LEUCOGRAMA
Estuda a contagem total de leucócitos
(leucometria) assim como as fórmulas percentual
e absoluta e o estudo da morfologia
PLAQUETOGRAMA
Hemograma é sua carteira de
identidade!
LEUCOGRAMA
Leucócitos
• Contagens de leucócitos - varia em função de
exercício desgastante, tensão ou digestão.
• A contagem de leucócitos pode também
aumentar ou diminuir significativamente em
determinadas doenças, porém é útil somente
quando o diferencial de glóbulos brancos e o
estado clínico do paciente são levados em
consideração.
• Pesquisas mostram que os órgãos
linfóides centrais e periféricos apresentam
hipotrofia ou até mesmo atrofia na
desnutrição, especialmente proteica.
Observa-se hipotrofia em timo, nódulos
linfáticos, baço e tonsilas palatinas.

Rev Ass Med Brasil 1999; 45(2): 147-51


Todo emagrecimento não
intencional ou inadequado
produz “atrofia linfóide” com
suas conseqüências sobre o
sistema imunológico
Sistema linfático
1 – Combate a infecção (Gânglios, linfonodos
aumentados)
2 – Transporte de gorduras
3 – Drenar líquido intersticial eliminando
subprodutos do metabolismo celular, entregando
ao sangue para metabolização hepática e filtração
renal
4 – Não depende da contração cardíaca, mas da
musculatura esquelética
Sistema linfático

Retenção hídrica,
edemas, linfonodos e
gânglios aumentados,
se não há leucocitose,
observar consumo de
TAG, inatividade
física, fraqueza
muscular. E o que
fazer?
Dormir após refeição

Effects of serotonin (5-hydroxytryptamine or 5-HT) receptor ligands on the upper gut.


Gut. 2004 October; 53(10): 1520–1535.
Objetivos da determinação
dos leucócitos
• Determinar infecção ou inflamação.
• Detectar alergias
• Resposta adrenérgica
• Envelhecimento celular
• Referência: de 3.000 a 11.000céls/mm3.
Interpretação
• Normal de 6000 a 7000 céls/mm3

• Normal reduzido – 5000 a 6000 céls/mm3


Observar: Resposta adrenérgica baixa, ingestão de
solventes, presença de metais pesados, exercícios
extenuantes, HDL e LDL, eosinófilos

• Normal alto – 7000 a 8000 céls/mm3


Observar: Resposta adrenérgica alta, glicemia
20
ACS Chem Neurosci. 2013 January 16; 4(1): 48–63.
Interpretação
• Observar no paciente adrenérgico (leucócitos de 7000
até 8000) – Dificuldade pra dormir, Homa-IR, glicemia,
dificuldade para ganho de massa muscular, perda de
massa muscular, sarcopenia
• Observar no paciente com resposta adrenérgica baixa
(leucócitos de 4000 a 6000 com eosinófilos de 1 a
2%) – Cortisol baixo, LDL alto e HDL baixo, cansaço
crônico, B5.
• Cuidado: se cortisol alto, LDL alto e HDL baixo, isto
é??
Dr Henrique Freire Soares
Dra Lílian Câmara Freire

J Clin Invest. 2006 July 3; 116(7): 1832–1835.


 50% ou mais da atividade das células NK
 Essas células exercem papel importante contra vírus e células cancerígenas

 da produção de IgA secretória


 IgA é importante para imunidade humoral nas secreções do sistema
digestório, boca, pulmão, trato urinário e outras cavidades corporais
 Redução de IgA leva a diminuição da resistência à patógenos
(diferença IgA salivar e IgA sérica)

Altern Med Rev.; 14(2):114-40, 2009


Criança de 5 anos, alergias múltiplas, com
déficit estatural e ponderal
Sistema imune intestinal
Ativação de linfócitos,
macrófagos e produção de IgA
dependem da dieta

Gut Microbes 1:5, 293-300; September/October 2010; 32


Etanol, seja por
consumo agudo
ou crônico, induz
a produção de
citocinas
inflamatórias e
leucopenia (T)
EOSINOFILIA
Eosinophilic Gastroenteritis: A
Diagnosis Behind the Curtains

The diagnosis depends on the presence of gastrointestinal


symptoms like abdominal pain, nausea, vomiting, flatulence,
diarrhoea, abdominal distension and no evidence of any
parasitic.

J Clin Diagn Res. 2012 December; 6(10): 1789–1790.


Pacientes sem estes sintomas, e com
eosinófilos altos (>4 cronicamente)

eosinophils also play a crucial role in several inflammatory


conditions, such immune-mediated inflammations and
hypersensitivity reactions. It is established that the
uncontrolled eosinophilic inflammation induces fibrosis.

ALTERAÇÕES ALÉRGICAS
TARDIAS
Acta Gastroenterol Belg. 2012 Sep;75(3):310-5.
ALTERAÇÕES ALÉRGICAS SÃO TH2,
BACTÉRIAS, DISBIOSE

PORÉM, EOSINÓFILOS VARIANDO ATÉ 4 PODE SER


NORMAL, PREFERENCIALMENTE ATÉ 2 – REPARO DE
MUCOSA

These findings suggest a novel mechanism of eosinophil-


mediated innate immune responses that might be important in
maintaining the intestinal barrier function
Acta Gastroenterol Belg. 2012 Sep;75(3):310-5.
39
Linfócitos
• Células-chave no controle das respostas imunes.
Tem origem nos órgãos linfóides (gânglios, baço,
timo, amídalas, intestino e medula óssea).
• Glóbulos brancos capazes de produzir anticorpos.
• Linfócitos grandes – Natural Killer – ou células NK
• Linfócitos pequenos – linfócitos B (sofrem
maturação na medula óssea) e linfócitos T
(sofrem maturação no timo)
• Relacionado com envelhecimento celular
Linfócitos
• Linfócitos
– 20 a 30% nos adultos (1200-3500/mm³);
– 25 a 45% nas crianças até 3 anos de idade (2000-
3500/mm³).
– Olhar atento para o valor absoluto:
> 1000 células – boa imunidade. Como está
nutriente?
< 1000 céls – Baixa imunidade – Como está
nutriente?
Linfócito T é célula que enxerga, que
identifica antígenos.

Linfócito T sem nutriente, não enxerga,


perde o foco.

Nutrientes dos linfócitos?


Imunoestimulante
• Vitamina D
• Vitamina A
• Vitamina C
• Zinco, B6, Mg
• Arginina
• Glutamina
• Astragalus
Astragalus polysaccharide enhances
immunity and inhibits H9N2 avian influenza
virus in vitro and in vivo.

J Anim Sci Biotechnol. 2013; 4(1): 22.


HPA
Metanosulfonato de etilo, etilmetanosulfonato

• Crataegus ou extrato
de Hawthorn - 150mg
2x ao dia
Neutrófilos
 Função: fagocitose
 Primeiro ataque aos inimigos
 O choro e pânico das crianças ao colher sangue
tem o mesmo efeito do exercício = 
 Infecção Aguda: , com aumento de bastonetes
(desvio à esquerda)
 Infecção Crônica: , porém sem desvio à
esquerda
 Relacionado com envelhecimento celular
Aumento de Neutrófilos e eosinófilos juntos

This lowering of pH promotes eosinophil survival via activation of the pH-


sensitive channel G-protein-coupled receptor 65 (GPR65)
Aumento de Neutrófilos e eosinófilos juntos
Padrão série branca de
obesos?
Eosinofilia valor absoluto, acima de 650,
acima de 1000?.
Olhar sinais e sintomas!
Olhar Neutrófilos (segmentados)
Magro ou Obeso?
Dificuldade para subir escada?
Olhar dieta!
Esofagite eosinofílica!
• Vem sem aumento de segmentados!
• Tem relação com dieta!
• Retirado leite de vaca da criança aos 11
meses até quase 2 anos, nova biópsia,
novo hemograma, reversão total, inclusive
dos sintomas de eczemas.
Basofilia Dra. Lílian Câmara Freire
Dr. Henrique Freire Soares
Nutrição Funcional
para Adultos, Gestantes e Crianças

• Basófilo:
• Contém grânulos com mediadores variados,
ligados a reação de inflamação alérgica:
– Histamina, prostaglandinas, leucotrienos, Fator de
Agregação Plaquetária (PAF), enzimas, citocinas
variadas;
• Ocorre em alergias imediatas (com IgE)
Linfócitos, neutrófilos e razão L/N
e envelhecimento celular

Ratos Wistar ou Ratos Oxys (ratos transgênicos que


envelhecem rapidamente com presença de doenças
geriátricas) tem linfocitopenia (3 a 19 meses) e
neutrofilia (mesmo período) – Razão também cai.
Aging (Albany NY). 2012 Oct 28. [Epub ahead of print]
ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) is an important
cause of the morbidity and mortality in coronary artery disease.

Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Aug;17(16):2185-9.


J Mol Med (2009) 87:775–783
Razão N/L, risco cardiovascular,
estresse oxidativo e envelhecimento

1,36
Razão N/L, risco cardiovascular,
estresse oxidativo e envelhecimento

1,31
Razão N/L, risco cardiovascular,
estresse oxidativo e envelhecimento

1,26
Razão N/L, risco cardiovascular,
estresse oxidativo e envelhecimento

0,87
Relação KcalñPtn/gN2

Relação CHO/AA´s

Se der PTN demais estimula quem?


Pode reduzir quem?
ERITROGRAMA
anemias
Anemia no Brasil
Sério problema de Saúde Pública

Sophia C. Szarfarc. Políticas públicas para o controle da anemia ferropriva. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.32 supl.2 São
Paulo, June 2010.
Eritrograma
Eritrócitos – número de células vermelhas encontradas em
um ml de sangue
Hemoglobina – molécula responsável pelo transporte de O2 e
CO2 no sangue. Normalmente representa 1/3 do peso total da
hemácia. Medida em g/dl
Hematócrito – representa o percentual do volume total de
eritrócitos relativo ao volume total de sangue em uma amostra
Indices Hematimétricos
• VCM – volume das hemácas
• HCM – peso médio da Hb nos eritrócitos
• CHCM – concentração média de Hb no eritrócito por unidade
de medida
• RDW – mensura o grau de anisocitose
Diagnóstico de anemia

Anemia: Síndrome clínica e quadro


laboratorial caracterizado por:
↓Hemoglobina ou de ↓Hemácias.
Hemoglobina
• Proteína que contém ferro, dá cor ao
sangue e transporta O2 através dos
glóbulos vermelhos
• Hemoglobina também se relaciona com
óxido nítrico, envelhecimento e com
bilirrubina.
Prof. Henrique Freire Soares
Mafra, D e Cozzolino, SM. ZPP como parâmetro
para deficiência de ferro na IRC. J Bras Nefrol
2000;22(3):152-6.

Prof. Henrique Freire Soares


Hemoglobina baixa! Cuidado
com calorias!!
Quem tende a ter
hemoglobina muito alta?
Hemoglobina alta! Cuidado
com ERO´s!
Hemoglobina alta! Cuidado com
óxido nítrico!

O ON compartilha várias propriedades com o O2,


em particular sua alta afinidade pelo grupo heme e
por outros grupos de ferro-enxofre. Isto é
importante para a ativação da guanilato ciclase,
que contém um grupo heme, e para a inativação
do NO pela hemoglobina (Rang et al., 2001;
Feldman et al., 1993 e Moncada e Higgs, 1993).
Óxido nítrico e alterações dos níveis e estrutura da
hemoglobina. Considerações clínicas e fisiopatológicas
Nitric oxide and alterations of the hemoglobin levels and structure.
Clinical and physiopatological considerations

RBM - Revista Brasileira de Medicina e na Pediatria Moderna, 3 de julho de 2013.


Entre os fatores vasodilatadores e
anticoagulantes, o mais importante é
o óxido nítrico (NO), que tem a
hemoglobina (Hb) como antagonista
natural

RBM - Revista Brasileira de Medicina e na Pediatria Moderna, 3 de julho de 2013.


• Animais induzidos a disbiose e/ou sepse com uso de
LPS
• Animais deficientes em NOS
• Animais repostos com testosterona
• Alanine aminotransferase (ALT) and sorbitol
dehydrogenase (SDH) levels were measured for
indications of liver injury, creatine phosphokinase
(CPK) levels were measured as an indication of
cardiac and skeletal muscle injury, and blood urea
nitrogen (BUN) levels were measured as an indication
of kidney injury.
Am. J. Physiol. 275 (Heart Circ. Physiol.
44): H2211–H2218,1998.
• Quadrado –
5mg/Kg de
LPS
• Triangulo –
12,5mg/Kg
• Simbolos
negritos –
KO mice –
sem NOS

Am. J. Physiol. 275 (Heart Circ. Physiol.


44): H2211–H2218,1998.
Am. J. Physiol. 275 (Heart Circ. Physiol.
44): H2211–H2218,1998.
Aumentar oxido nítrico
• Arginina cetoglutarato
• Arginina nitrato
• Citrulina
• B2
• B3
• Ca
• Mg (malato)
• B9
RBM - Revista Brasileira de Medicina e na Pediatria Moderna, 3 de julho de 2013.
Além disso, ON desorganiza as PTN´s Fe-S

Falta de Fe promove
desorganização inicial
das PTN´s Fe-S!

Qual exercício deve ser feito quando tenho


anemia por falta de Fe?
Hematócrito
• Mede a porcentagem por volume de
hemácias contidas em uma amostra de
sangue total – por exemplo, 40% de Ht
indica 40 ml de hemácias contidas em
uma amostra de 100ml.

O que nos diz


o aspecto do soro
soro? % de hemácias em
relação ao total de
hemácias sangue
Policitemia

Homens Mulheres
Hemácias milhões/ml >6 > 5,7
Hb g/dl > 18 > 17
HT % > 54 > 51

Viscosidade aumentada por + Células


aumento de células, > risco de - Água
coágulos (desidratação, situações Mesmos
de hipóxia como fumantes e capilares
altitudes) + Hemólise
+ D. endotelial
Hematócrito

3x Hb Normovolemia
> 3x Hb Hemoconcentrado
< 3x Hb Hemodiluído

Consequências disso?
1 – Distribuição Nutricional
2 – Viscosidade
3 – Oxigenação
4 – Restrição à prática de exercício
5 – Orientação nutricional
6 – Disfunção endotelial (observar
hemácias, ferro sérico, bilirrubina e
aspecto do soro)
13,4 x 3 = 40,2
Volume corpuscular médio
(VCM)
• Medida do volume médio de uma única célula
sanguínea.
• É determinado dividindo-se o hematócrito pelo
número de células vermelhas.
• VCM aumentado sugere que as células são
macrocíticas, como na anemia megaloblástica.
• VCM diminuído sugere que as células são
microcíticas como na deficiência de ferro e B6.
Hemoglobina corpuscular
média (HCM)
• Medida do peso médio da hemoglobina na
célula vermelha.
• Seu valor é determinado dividindo-se a
concentração de hemoglobina pelo número total
de células vermelhas.
• Geralmente elevado em células macrocíticas e
diminuído em células microcíticas.
• Hipocromia ou hipercromia
Alterações Morfológicas Comuns
Encontradas nas Anemias
Ferritina
Níveis reduzidos = Deficiência crônica de ferro

Níveis elevados
• Excesso de ferro
• Infecções, traumatismos e inflamações agudas (fase
aguda)
• Pacientes transfundidos
• Neoplasias: leucemias, linfomas e carcinomas de mama,
fígado, pulmão, cólon e próstata
• ADC
• Lesões hepáticas (alcoólicas, virais, tóxicas,
hemossiderose, hemocromatose)
• Artrite reumatóide, doenças renais
Estágios das Deficiências
• Depleção de Ferro - ↓ estoque endotelial (perdas
excedem a ingestão – medula solicita aos
estoques)
• Deficiência de Ferro - ↓estoques nos órgãos e
tecidos (ferritina reduzida, hemácias no limite
inferior, mas Hb normal)
• Anemia Ferropriva - ↓níveis de hemoglobina,
medula faz hemácias pequenas para compensar
falta de ferro (microcitose), ferro sérico e ferritina
já baixos; transferrina e plaquetas aumentadas.
Reticulóticos normais
Níveis altos de ferritina a partir de:
AGNE (citocinas/inflamação) – Aumento de ferritina
Estresse oxidativo induzido por ferro
+
Frutose – reduz ATP, consome NAD, reduz mitocondria, e
Estresse oxidativo na produção de ácido úrico

(esteatose, inflamação, lesão, elevação de transaminase)

The HEIRS study defined that a


Elevated ALT occurred
serum ferritin concentration
more frequently at ferritin
>300 µg/L in men and >200
µg/L in women* was elevated.
level >100 µg/L

Ann Hepatol. 2012 May-Jun;11(3):294-300. Treatment of hyperferritinemia.


PLoS One. 2012;7(10):e48645. doi: 10.1371/journal.pone.0048645. Hyperferritinemia and hyperuricemia may be associated with liver function abnormality in obese adolescents.
Níves de ferritina X Estágios da anemia

Homens Mulheres

20 – 320 ng/ml 10 – 300 ng/ml

150 nível médio 1 100 nível médio 1 na prática*

75 – 150 – Depleção de ferro 50 – 100 – Depleção de ferro

37 – 75 – Deficiência de ferro 25 – 50 – Deficiência de ferro

< 37 - Anemia < 25 - Anemia


Ferritina não é só estoque!
10 causas de anemia por ferro!!

1 – Ingestão e Necessidade 3
2 – Digestão 2
3 – Interação
4 –Transporte 3
5 – Entrega órgão-alvo
6 – Utilização
7 – Lise
8 – Hiperglicemia
9 – ADC
10 – Excreção 3
Nutr Rev. 2011 Nov;69 Suppl 1:S37-42.
Nutr Rev. 2011 Nov;69 Suppl 1:S37-42.
Efeitos da deficiência de ferro
Dois grupos de ratos alimentos
por 7 semanas – sem deficiência
e com deficiência de ferro

Hagler L et al. Influence of dietary iron deficiency on


hemoglobin, myoglobin, their respective reductases, and
skeletal muscle mitochondrial Respiration. Am. J. Clin.
Nutr. 34: 2169-2177
EXEMPLO
J Am Coll Cardiol. 2010 September 21; 56(13): 1001–1012.
Adv Nutr. 2011 Mar;2(2):89-95.
Falta de cobre X
Hb/VCM/HCM X ferritina X
sat de transferrina X
lactato/LDH X Fezes X LDL
oxidada
However, chronic overexpression of ferritin may lead
to the opposite effect in mice, suggesting that iron
sequestered in the ferritin shells may eventually
become pro-oxidant. The cytosolic LIP (Labile Iron
Pool) mirrors the cellular iron content and its
fluctuations are considered to trigger homoeostatic
adaptive responses.
REAÇÕES DE FENTON

Fe++ + O2 ↔ Fe++ + + O2-*

2 O2-* + 2 H+ → O2 + H2O2

Fe++ + H2O2 → Fe++ + + OH- + OH*


Tratamento?
117
Boa Noite!!