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MATERIALES Y TÉCNICAS DE SUTURA

Materiales de sutura

Se conocen en la actualidad dos tipos básicos que son los absorbibles y los no absorbibles.

Las suturas absorbibles son de origen animal y de origen sintético.

Absorbibles de origen animal

Solo uno se conserva en el mercado con el nombre de catgut, es colágena obtenida del
intestino o de tendones de mamíferos sanos, principalmente ovinos y bovinos. Se puede usar
simple o después de ser expuesto a compuestos de cromato que producen aumento de la
fuerza del hilo y lo hacen de absorción más lenta, (crómico). Otros hilos de colágena como el
tendón de canguro y la fascia lata, han caído en desuso.

El mecanismo de absorción de estos hilos es un fenómeno inflamatorio, de respuesta tisular al


cuerpo extraño representado por el hilo y su paulatina reabsorción por lisis enzimatica, con
fagocitos, quedando sustituido al cabo de meses por tejido fibroso (ver cicatrización).

El hilo pierde su fuerza tensil al cabo de 5 a 10 días. (La fuerza tensil es la que se requiere para
romper el hilo ya anudado y se expresa en kilogramos). Por esa razón se usa para ligar vasos
pequeños y para suturar tejido adiposo, pero no para aproximar planos de resistencia que se
podrían separar fácilmente.

El Catgut crómico es de color oscuro, sostiene los tejidos unidos por lapsos de 14 a 15 días,
por ello se puede usar en planos más resistentes y en tejidos en los que no es recomendable el
uso de hilo in absorbible como las vías biliares o urinarias, en donde un material extraño puede
inducir la formación de cálculos (piedras). El catgut se vende en paquetes herméticos que
contienen un liquido conservador para mantener su elasticidad y características.

Absorbibles de origen sintético

Son polímeros que trenzados y estériles se expenden en paquetes secos. Se usan como
sutura que se absorbe en los tejidos por proceso de hidrilisis lenta.

Tienen la ventaja de ser inertes, no antigénicos no pirogenos, aunque también producen


reacción tisular durante su absorción que dura 90 días. Existen dos polímeros en el mercado, el
ácido poliglicolico que pierde su fuerza tensil en 15 días y el poliglactin 910 que parece tener
hilos más delgados que con el Catgut.

El uso es similar: en planos profundos que no estén expuestos a tensión y en los que basten 15
días para obtener cicatrización optima.

Suturas no absorbibles

Estas suturas tienen varios orígenes: vegetal, animal, sintético y mineral.

Por lo general estos hilos permanecen encapsulados en los tejidos que los rodean. En la sutura
de piel son el material de elección y se retiran antes de que la cicatrización se complete.
No absorbibles de origen vegetal

El algodón es el más popular por su bajo costo, por la facilidad para conseguirse y por la poca
reacción tisular que despierta. Se hace con fibras de algodón peinadas y torcidas,
obteniéndose un hilo multifilamentoso que puede estar teñido de diferentes colores.

Tiene poca fuerza tensil y se rompe al anudar con mas facilidad que otros materiales. Puede
usarse en casi todos los tejidos para ligar y suturar. Aumenta su fuerza tensil en 10 por ciento
cuando se humedece.

El hilo de lino es otro material de origen vegetal, que esta hecho con fibras torcidas de lino y su
resistencia tensil es mas baja que la de otras suturas. Al no tener ventajas esta abandonado su
uso.

No absorbibles de origen animal

La seda es la única utilizada, es un filamento continuo de proteínas elaborado por el gusano de


seda (Bómbix morí), las fibras tratadas se enrollan o se trenzan para producir una sutura del
calibre deseado. Tiene mas fuerza tensil que el algodón y se usa en todos los planos. Kocher,
la empezó a emplear debido a la alta frecuencia de infecciones con Catgut; Halsted, la introdujo
en Norteamérica y dio las bases de su empleo, Whipple la popularizo.

Como reflejo de ello, en nuestro país es el material más utilizado. Produce mayor reacción
inflamatoria que ningún otro material no absorbible. Cuando se presenta infección en una
herida suturada con seda, deben exteriorizarse o quitarse las suturas, ya que actúan como foco
de infección.

No absorbibles de origen sintético

Los hilos sintéticos ganan en este momento más adeptos entre los cirujanos porque su fuerza
tensil es mayor que la de la seda y provoca menos reacción tisular conservando su fuerza al
estar dentro de los tejidos. Como única desventaja esta el que hay que hacer mayor numero de
nudos para bloquear las suturas y las ligaduras deslizan con facilidad.

El nailon quirúrgico, fue primero de estos polímeros en aparecer (1940) y es resultado de una
síntesis química, se obtiene en dos formas: como monofilamento y como multifilamento
trenzado. El filamento único tiene gran utilidad en el cierre de la piel, sobre todo en cirugía
cosmética, por producir discreta reacción tisular si se le retira tempranamente. Por poder
hacerse hilos muy finos con él, se usa en cirugía oftalmológica y microcirugía.

El nailon poli trenzado es muy semejante a la seda en su aspecto y consistencia, pero al ser
más resistente y mejor tolerado, esta destinado a reemplazarla en la preferencia del cirujano.

Además se han desarrollado otras fibras sintéticas que pronto deben desplazar a los otros
materiales.

Destacan las fibras de poliéster de dacron que tienen gran utilidad en cirugía vascular y
cardiaca. Se expenden trenzadas y recubiertas para permitir que deslicen. Las de polietileno y
polipropileno también se utilizan como material de sutura.
No absorbibles de origen mineral

Del hilo de origen mineral, el acero quirúrgico inoxidable es el que continua usándose porque
los otros como la plata y el oro, que son bien tolerados, carecen de fuerza.

El acero es inerte en el tejido, es fuerte y da mas resistencia que cualquier otro hilo,
sosteniendo la herida indefinidamente. Este material no es elástico y puede cortar los tejidos
cuando se cierra con fuerza. Se usa en aproximación de esternón en la cirugía de tórax y
cardiaca, en el cierre del abdomen de pacientes en quienes se espera cicatrización lenta.

El monofilamento de acero inoxidable se debe doblar o torcer, mas que anudar (Surgaloy), sus
cabos se pueden cortar con tijera fuerte y se ocultan para impedir ruptura de guantes o lesión
en los tejidos adyacentes. No se deben mezclar metales incompatibles porque se establece
una reacción electrolítica entre los dos.

a. Métodos manuales e instrumentales

Técnica de manejo de los instrumentos de sutura

Ya se dijo que las agujas rectas se toman siempre con la mano. Las agujas curvas se cogen
con la porta agujas, que es un instrumento parecido a una pinza hemostática recta, solo que
más robusto y su bocado es ancho y plano para sujetar las agujas con firmeza. El porta agujas
mas utilizado es el de Mayo, pero hay muchos otros diseños.

El porta agujas toma con la punta de su bocado a la aguja por la mitad de su cuerpo o por la
unión de sus dos tercios anteriores con el tercio posterior. La punta de la aguja debe salir por la
izquierda a modo que con un movimiento de rotación, el cirujano penetre los tejidos en el
sentido de la curvatura de la propia aguja.

El hilo se monta en la aguja sujetando el extremo de la hebra contra la cruz del porta agujas, la
mano derecha lleva el hilo a la punta del instrumento y en un movimiento circular firme lo forza
en la "V" de la aguja automática. Enseguida, el hilo se corre para dejar de un lado del ojo un
tercio del otro lado; esto se hace para que la aguja no se desensarte durante la sutura.

Enseguida, se toma en la mano izquierda la pinza de disección con diente para suturar los
planos resistentes. Los planos laxos y delicados se manejan con pinzas de disección sin
diente.

TRANSOPERATORIO

Objetivos

 Definirá, clasificara y establecerá los limites del transoperatorio;


 Describirá los cuidados especiales y las posiciones empleadas con mayor frecuencia
durante el transoperatorio:
 Describirá las complicaciones mas frecuentes en el transoperatorio provocadas por la
anestesia o por estados de choque, así como el tratamiento en su caso;
 Ejecutara el tratamiento para el estado de choque y del paro cardiorrespiratorio.
1. Definición y limite del transoperatorio

Se llama control transoperatorio a los cuidados clínicos que se llevan a cabo en un


paciente que esta siendo sometido a un acto quirúrgico.

Con estos cuidados se pretende asegurar la estabilidad de los mecanismos


homeostáticos del enfermo durante la exposición al trauma quirúrgico y anestesia.

2. Posiciones quirúrgicas
a. Decúbito dorsal o supino

Decúbito dorsal

Esta posición también se llama decúbito supino, es la posición natural del cuerpo
en el reposo y en ella se hace la inducción anestésica, después, con el paciente
ya intubado, se hacen las modificaciones necesarias.

En la cirugía, esta posición es la mas utilizada, porque permite el abordaje a


todas las regiones anteriores del cuerpo y a las grandes cavidades.

El paciente reposa sobre su dorso, las extremidades inferiores están extendidas y


las superiores paralelas a los lados del cuerpo sobre la superficie del colchón, con
las plumas hacia abajo.

Se sujetan los brazos con un doblez de la sabana clínica o con las correas
acojinadas, para impedir que deslicen y compriman los paquetes neurovasculares
de la extremidad.

Una correa floja, colocada a unos centímetros arriba de las rodillas, mantiene las
extremidades inferiores en posición.

b. Fowler
c. Semifowler

La posición de Fowler es una posición dorsal inclinada que se obtiene levantando


unos 50 cm la cabecera de la camilla y se utiliza en pacientes postoperados en
los que se requiere buena movilización de los hemi-diafragmas o en pacientes
peritonicos en los que se desea drenaje declive peritoneal.

d. Trendelemburg

Se colocan soportes para los hombros, debidamente acojinados, las


articulaciones de las rodillas se hacen coincidir con las correspondientes de la
mesa y esta se inclina en un ángulo aproximado de 20º, a modo que la cabeza
quede en un plano mas bajo que el cuerpo. Al mismo tiempo se flexiona el ultimo
segmento de la mesa para doblar ligeramente las rodillas.

Se acostumbra esta posición cuando se desea rechazar el contenido abdominal


hacia arriba, en especial en la cirugía de abdomen inferior y de la cavidad pélvica.
El inconveniente de dificultar los movimientos respiratorios y la hematosis, porque
las vísceras pesando sobre el diafragma, impiden su libre excursión.

e. Decúbito lateral

La designación izquierda o derecha la da el lado que reposa sobre la mesa, en


ella se procura hacer coincidir la región lumbar con la articulación central de la
mesa.

La cabeza se apoya sobre una almohada pequeña; los brazos se colocan en un


soporte doble y con un cojín entre ellos. La extremidad inferior que esta del lado
de la mesa, se flexiona y se extiende la pierna del lado que se opera. Un cojín
suave, colocado entre las rodillas, disminuye la presión sobre los paquetes
neurovasculares.

Las correas, sujetan al enfermo por las caderas, mantienen la posición e impiden
su rotación.

Esta posición se usa en la toracotomia posterolateral para cirugía de pulmón,


mediastino y corazón.

f. Litotomía

En esta posición, que también se llama ginecológica, el o la paciente descansa sobre su


dorso, los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos.

Las rodillas separadas se mantienen n esa posición por acción de unos estribos
colocados a los lados de la mesa, los pies se apoyan en correas de lona.

Para hacer accesible el perine, se retira el ultimo segmento de la mesa de operaciones.

La cirugía de perine y de genitales externos de la mujer, se hacen en esta posición.

3. Complicaciones transoperatorias inherentes al acto quirúrgico

Colapso de la circulación

Decaer la función circulatoria, generalmente esta causada por quiebra de cualesquiera


de los tres factores que intervienen y mantienen la macro circulación: volumen
sanguíneo, resistencia periférica y eficiencia cardiaca.

Los agentes precipitantes son casi siempre la pérdida brusca de volumen sanguíneo y la
acción de los fármacos.

El común denominador del colapso circulatorio es la caída de la presión arterial, y los


datos que la acompañan, así como las alteraciones en los parámetros que se registran.

Paro cardiorrespiratorio

También llamado para cardiaco, es la complicación mas grave del transoperatorio.


El paro cardiorrespiratorio es la interrupción súbita de la circulación efectiva y de la
función respiratoria. Cesan bruscamente la oxigenación y el sistema de transporte que
reparte él oxigeno a los tejidos; cualquiera de los dos puede ser la falla primaria, pero le
sigue una a la otra en forma inmediata, y las dos deben ser restituidas para hacer
sobrevivir al paciente. El lapso de tiempo entre el paro cardiorrespiratorio y la muerte, es
de unos minutos, que deben aprovecharse para hacer las maniobras de resucitación y
evitar secuelas. La extensión del daño irreversible depende del grado de hipoxia previa:
el cerebro depende íntegramente del metabolismo aeróbico. 30 a 40 seg., Después del
paro cardiorrespiratorio cesan por depresión medular, y en el adulto en condiciones de
normo termia, el cerebro sufre daño estructural en un lapso de 3 a 5 minutos.

Si lo primero en ocurrir es la falla respiratoria, la circulación continua por un corto


periodo con depresión de la contracción cardiaca debida a la acidosis respiratoria y a la
anoxia de la fibra miocárdica.

Si se revisan las estadísticas, el 35 por ciento de los paros cardiacos se presentan en la


inducción, el 40 por ciento se registran durante el acto quirúrgico, el 18 por ciento al
terminar la operación y el 5 por ciento al terminar en el postoperatorio inmediato.

Las manifestaciones de paro cardiaco son: la desaparición de los pulsos y de la presión


arterial.

4. Choque y colapso circulatorio


a. Definición
b. Clasificación
c. Etiología
d. Cuadro clínico
e. Fisiopatología
f. Tratamiento

Colapso circulatorio y shock

Puede producirse un estado de shock que es un estado fisiológico anormal y cursa con
riesgo sanguíneo inadecuado. La perfusión tisular se reduce dé tal modo que los tejidos
del organismo inician su deterioro.

Si no se trata, puede hacerse un estado irreversible y conducir a la muerte. Según sus


causas se distinguen 4 tipos de shock:

Shock Hipovolemico o Hemorrágico

Se produce por reducción del volumen sanguíneo circulante, sea por perdida de sangre
total o por perdida de plasma. Suele acompañarse de otros factores como son el dolor,
el temor, frió, hambre, y deshidratación.

Un hombre normal, de 70 kg, de peso, tiene un volumen circulante de 4.5 a 5 litros de


sangre. La mitad de esta sangre esta en el lecho venoso; el corazón y los pulmones
contienen el 30 por ciento.
Tratamiento

Controlar el sangrado (hemostasia).

Restituir volumen

Es la transfusión de sangre total.

Colocar al paciente en posición de shock

La clásica posición de Trendelenburg es inadecuada, porque no permite la ventilación


pulmonar, las vísceras abdominales pesan sobre el diafragma y disminuye la capacidad
del tórax. Además eleva la presión venosa en el territorio cerebral, hecho que
teóricamente impide el libre flujo arteriolar. Por este motivo se ha recomendado la sola
elevación de las extremidades inferiores, dejando el tronco horizontal.

Monitoreo permanente de los signos vitales

Registro constante de la presión arterial, de la presión venosa central, de la frecuencia


cardiaca, electrocardiograma y gasto urinario.

Vías respiratorias permeables

Mantener las vías respiratorias permeables y administrar oxigeno en catéter


nasofaringeo.

Alivio del dolor

Aliviar el dolor y la ansiedad con opiáceos.

5. Hipoxia

No hay un parámetro preciso que pueda indicar la suficiencia de oxigeno en diferentes tipos de
tejidos, como son el cerebro, el corazón, los riñones, los músculos esqueléticos.

Signos de Hipoxia

El paciente con sedacion, hay cambios en la personalidad, confusión, agitación y diseña.

Bajo anestesia general:

Aumento de la presión arterial.

Aumento de la frecuencia cardiaca.

Trastornos de ritmo.

Cianosis.

Sangrado de color oscuro.


Causas de hipoxia

Puede ser consecutiva a interferencias fisiológicas a diversos niveles:

a) Depresión del centro respiratorio por sobre dosis en narcóticos o anestésicas.

b. Disminuir en el aporte de oxigeno o inadecuada eliminación del bióxido de carbono.


c. Parálisis de los músculos respiratorios por el uso de anestésicos y relajantes
musculares.
d. Obstrucción de las vías respiratorias por relajación de los músculos de la lengua,
laringoespasmo, vomito aspirado a la traquea o presencia de cuerpos extraños en ella.
Las enfermedades pulmonares por restricción de la superficie, obstaculizan el cambio
gaseoso entre la sangre y el aire alveolar.
e. Anemia o incapacidad para utilizar él oxigeno a nivel tisular.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ESPECIFICAS DE CIRUGÍA MAXILO FACIAL.

Objetivos

 Conocerás las técnicas de cirugía maxilofacial;


 Podrá diagnosticar las alteraciones correspondientes a dicha cirugía, remitiendo al
paciente al especialista correspondiente.

1. Fracturas de los maxilares


a. Tercio medio
b. Tercio inferior

Fracturas maxilares y del tercio medio facial.

Clasificación

Rene Le Fort clasifico las fracturas maxilares en tres tipos, según el trayecto de la linea de
fractura. En la practica es muy frecuente ver asociaciones de varios de estos trazos de fractura
en el mismo enfermo. No obstante, seguiremos este sistema de clasificación porque permite
una aproximación sistemática a las fracturas del tercio medio facial.

 Factura de Le Fort I. El trazo de fractura es horizontal, por encima de los ápices de los
dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a las
apófisis pterigoides del esfenoides.
 Fractura de Le Fort II (fractura piramidal). La linea de fractura se extiende a través de los
huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrás por la pared medial de la
orbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante cigomático maxilar.
 Fractura de Le Fort III (disyunción craneofacial). Es una verdadera separación de los
huesos de la cara de la base del cráneo. El trazo de fractura pasa por la sutura
nasofrontal, por la pared medial de la orbita hasta la fisura orbitaria superior, de esta a la
fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la orbita hasta la sutura cigomaticofrontal
y cigomaticotemporal. Hacia atrás se fracturan las apófisis pterigoides del esfenoides,
normalmente a un nivel superior al que aparecen en las otras fracturas de Le Fort.
1. Injertos y plastias
a. Injertos libres
 Injertos libres. Los injertos libres pueden también utilizarse a nivel intraoral.
La boca es, sin embargo, un medio poco favorable para su empleo debido
a la acción digestiva de la saliva. Pueden emplearse tanto injertos de
espesor total como de espesor parcial.

Los injertos de espesor total pueden obtenerse con bisturí de la piel


supraclavicular. Debe eliminarse cuidadosamente el tejido celular subcutáneo
antes de su colocación. Los injertos de piel parcial se obtienen con dermatomo
del brazo o la nalga.

Es fundamental en la utilización intraoral una buena fijación del injerto libre al


lecho, tanto desde su periferia como central. La mínima dehiscencia, combinada
con la acción de la saliva, producirá su perdida. La fijación se consigue con
puntos y un aposito compresivo. Son recomendables los puntos no reabsorbibles
por ofrecer mayor seguridad. La colocación de un aposito graso fijado con los
puntos periféricos mejora la aposicion del injerto al lecho, impide la formación de
hematoma y lo protege de la acción de la saliva.

1. Elaboración de colgajos mucoperiosticos bucales

 Colgajos locales. La boca también es un lugar adecuado para la


reconstrucción mediante colgajos de rotación, desplazamiento o en isla.
Entre ellos figuran colgajos linguales, colgajos naso genianos o el colgajo
tem-poral.
 Colgajo naso geniano. SE trata de un colgajo axial, dependiente de los
vasos angulares. La arteria y la vena angulares son las ramas terminales
de los vasos faciales, que nacen de la carótida externa. El colgajo consta
de una isla de piel que se obtiene en la región naso geniana. La isla tiene
una forma aproximadamente triangular. Debe disecarse el tejido celular
subcutáneo con delicadeza para no lesionar los vasos nutricios. La paleta
cutánea se invierte hacia la cavidad bucal, cerrándose de forma directa el
defecto externo. Indicaciones: defectos de pequeño tamaño en mucosa
yugal por delante de la papila del conducto de Stenon, defectos anteriores
del maxilar superior.

Ventajas: se trata de un colgajo axial, cercano al defecto intraoral, con un pediculo


corto y que difícilmente se acoda. Si fracasa deja pocas secuelas.

Inconvenientes: deja una cicatriz en la cara, y limitación en la distancia a


movilizar.

 Colgajos linguales. Se trata de un colgajo local, de vascularizacion


aleatoria. Existen dos variantes:

Islas del dorso lingual. Se emplea para reconstruir pequeños defectos del suelo
de boca anterior. Se diseca una paleta en el dorso de la lengua que se traspone a
través de un túnel al suelo de la boca. El dorso lingual se cierra de forma directa.
Inconvenientes: produce cierto grado de anquiloglosia. No tiene mayores ventajas
que dejar granular espontáneamente el defecto.

Colgajos de borde lateral. Se efectúan en dos fases. En la segunda fase se corta


el pediculo a las tres-cuatro semanas. Inconvenientes: Es un colgajo en dos
fases, es muy sangrante y el paciente presenta dificultades a la alimentación.
Riesgo de dehiscencia por arrancamiento por la acción muscular de la lengua.

 Colgajos a distancia. Cuando no es posible efectuar técnicas de aporte de


tejidos locales, son necesarios los colgajos mío cutáneos regionales.
Existen muchos tipos de colgajos mío cutáneos descritos, pero es
recomendable que cada equipo elija unos pocos y adquiera experiencia. El
colgajo de pectoral es él mas utilizado, teniendo como limitaciones la
distancia del pediculo y su volumen.

1. Algunas técnicas quirúrgicas especiales


a. Biopsias

Biopsia simple. La biopsia es la obtención de una muestra de tejido


para su estudio histológico. Si la lesión a estudiar es menor de unos
2.5 cm es preferible su exéresis completa (biopsia escisional). En el
caso de lesiones de mayor tamaño y se debe efectuar una biopsia
en cuña o mediante punch de las zonas más significativas.

Es preferible siempre tomar una muestra del borde de la lesión,


obteniendo una porción de mucosa sana. La toma de muestra en el
centro de la lesión, sobre todo en los tumores, puede ser inútil para
diagnostico por tratarse de zonas de necrosis.

Consejos para el éxito en la biopsia. Historia clínica y exploración


correcta del paciente antes de efectuar el procedimiento: si se
sospecha un linfoma habra que enviar cantidad de tejido suficiente
para varios procesados y no fijar la muestra. Antes esta sospecha
enviarla en fresco o suero fisiológico y avisar al laboratorio. Si se
sospecha de una enfermedad ampollosa se debe enviar una
muestra de mucosa sana.

La técnica quirúrgica debe ser cuidadosa: elegir una zona


adecuada, manipulación atramautica de la muestra, obtener una
cantidad suficiente de tejido y fijar la muestra inmediatamente.
Transporte rápido de la muestra al laboratorio.

Ante diagnósticos dudosos enviar las laminillas para consulta a otros


patólogos especializados o con mas experiencia.

Biopsia de glándulas salivares menores. La biopsia para la


obtención y estudio de glándulas salivares menores es un
procedimiento de interés en él diagnostico del síndrome de SjÖgren.
Esta enfermedad auto inmune se caracteriza por la infiltración por
linfocitos de las glándulas exocrinas que puede demostrar
histológicamente.

El procedimiento se efectúa en la mucosa del labio inferior. Tras


infiltración con anestésico local con vasoconstrictor se efectúa una
incisión horizontal superficial que solo interese la mucosa. Con tijera
fina o mosquito se diseca la mucosa. Inmediatamente se aflojaran
unos pequeños glóbulos de color amarillento que son las glándulas
salivares menores. Con cuidado de no machacarlas, se obtendrán
varas de ellas con una pinza. Se recomienda obtener al menos
cinco glándulas.

Las muestras deberán remitirse en suero fisiológico para permitir


técnicas inmunohistoquimicas o de inmunofluorecencia si se
considerara oportuno en él diagnostico diferencial histopatológico. El
cierre de la mucosa se efectuara con catgut o seda de 3 o 4 ceros.

b. Cirugía de lengua

Lengua. La lengua es un órgano muscular que interviene en la función


masticatoria, en la deglución, en la fonación y en la función gustativa. Sus dos
tercios anteriores se localizan en la boca y el tercio posterior en la faringe (base
de la lengua). Los dos tercios anteriores de la lengua son móviles (lengua móvil).
Anatómicamente la lengua oral se divide en dorso, punta y bordes laterales. Los
músculos de la lengua se dividen en intrínsecos y extrínsecos.

 Músculos intrínsecos: Se distinguen por la dirección de sus fibras, y actuan


modificando la forma de la lengua en los planos del espacio al hablar,
deglutir y masticar:

 Músculo lingual inferior


 Músculo lingual vertical.
 Músculo lingual transverso.
 Músculos extrínsecos: Son los encargados fundamentalmente de mover el
cuerpo de la lengua:
 Músculo genio gloso.
 Músculo higloso.
 Músculo estilo gloso.

Vascularizacion. La arteria lingual, rama de la arteria carótida externa, es la


encargada de su vascularizacion. El nervio hipogloso se encarga de la motricidad
y el nervio lingual recoge la sensibilidad. El drenaje linfático se efectúa hacia los
niveles I y II del cuello.

Glosectomias parciales. La reseccion de lesiones linguales vendrá determinada


por dos factores:

 Criterios oncológicos: Exéresis total de la lesión con el margen de


seguridad determinado por su naturaleza benigna o maligna.
 Criterios funcionales: presrvacion de la movilidad y forma de la lengua, de
forma que no se afecte el habla ni ladeglucion.

La lengua es un órgano muscular muy bien vascular izado a partir de las arterias
linguales, cuyos troncos principales discurren por su espesor en sentido antero
posterior.

En las lesiones benignas, la enucleación de la lesión; en el caso de lesiones


submucosas, o su exéresis simple, con cierre directo. No será necesario un
margen de seguridad. Las incisiones deberán tener un sentido longitudinal antero
posterior.

En las lesiones malignas deberá guardarse un margen de seguridad,


recomendándose 5 mm. La forma de la reseccion va a depender del tamaño y la
posición de la lesión:

 Lesiones en parte anterior de la lengua móvil: sé preferiran las resecciones


en cuña.
 Lesiones en dorso lingual: se efectuara una reseccion fusiforme.
 Lesiones en borde lateral: Puede efectuarse una reseccion fusiforme en
lesiones de pequeño tamaño, o bien en cuña en las de mayor tamaño.

Injertos libres. Los injertos libres pueden también utilizarse a nivel intraoral. La
boca es, sin embargo, un medio poco favorable para su empelo debido a la
acción digestiva de la saliva. Pueden emplearse tanto injertos de espesor total
como de espesor parcial.

Los injertos de espesor total pueden obtenerse con bisturí de la piel


supraclavicular. Debe eliminarse cuidadosamente el tejido celular subcutáneo
antes de su colocación. Los injertos de piel parcial se obtienen con dermatomo
del brazo o la nalga.

Es fundamental en la utilización intraoral una buena fijación del injerto libre al


lecho, tanto desde su periferia como central. La mínima dehiscencia, combinada
con la acción de la saliva, producirá su perdida. La fijación se consigue con
puntos no reabsorbibles por ofrecer mayor seguridad. La colocación de un aposito
graso fijado con los puntos periféricos mejora la aposicion del injerto al lecho,
impide la formación de hematomas y lo protege de la acción de la saliva.

Colgajos locales. La boca también es un lugar adecuado para la reconstrucción


mediante colgajos de rotación, desplazamiento o en isla. Entre ellos figuran
colgajos lnguales, colgajos naso genianos o el colgajo tem-poral.

Colgajo naso geniano: Se trata de un colgajo axial, dependiente de los vasos


angulares. La arteria y la vena angulares son las ramas terminales de los vasos
faciales, que nacen de la carótida externa. El colgajo consta de una isla de piel
que se obtiene en la región naso geniana. La isla tiene una forma
aproximadamente triangular. Debe disecarse el tejido celular subcutáneo con
delicadeza para no lesionar los vasos nutricios. La paleta cutánea se invierte
hacia la cavidad bucal, cerrándose en forma directa el defecto externo.
Indicaciones: defectos de pequeño tamaño en mucosa yugal por delante de la
papila del conducto de Stenon, defectos anteriores del maxilar superior.

Ventajas: Se trata de un colgajo axial, cercano al defecto intraoral, con un


pediculo corto y que difícilmente se acoda. Si fracasa deja pocas secuelas.

Inconvenientes: Deja una cicatriz en la cara, y limitación en la distancia a


movilizar.

Colgajos linguales. Se trata de un colgajo local, de vascularizacion aleatoria.


Existen dos variantes:

Isla del dorso lingual. Se emplea para reconstruir pequeños defectos del suelo
de boca anterior. Se diseca una paleta en el dorso de la lengua que se traspone a
través de un túnel al suelo de la boca. El dorso lingual se cierra de forma directa.
Inconvenientes: Produce cierto grado de anquiloglosia. No tiene mayores ventajas
que dejar granular espontáneamente el defecto.

Colgajos de borde lateral. Se efectúan en dos fases. En la segunda fase se


corta el pediculo a las tres-cuatro semanas. Inconvenientes: es un colgajo en dos
fases, es muy sangrante y el paciente presenta dificultades a la alimentación.
Riesgo de dehiscencia por arrancamiento por la acción muscular de la lengua.

Colgajos a distancia. Cuando no es posible efectuar técnicas de aporte de


tejidos locales, son necesarios los colgajos mío cutáneos regionales. Existen
muchos tipos de colgajos mío cutáneos descritos, pero es recomendable que
cada equipo elija unos pocos y adquiera experiencia. El colgajo de pectoral es él
mas utilizado, teniendo como limitaciones la distancia del pediculo y su volumen.

a. Cirugía del seno maxilar

El abordaje intraoral se realiza mediante una incisión en el fondo del vestíbulo


que vaya de premolar a molar. Sé desperiostiza la mucosa con un periostotomo,
se identifica el nervio infraorbitario y se procede a abril una ventana ósea en la
pared anterior del seno maxilar que permitirá el abordaje al interior del seno.
Mediante un periostotomo se procede al legrado y exéresis de toda la mucosa
enferma. La ventana ósea abierta puede cerrarse con el mismo fragmento óseo.
Es necesario dejar un drenaje intranasal para la evacuación de las secreciones.

Maxilectomia medial inferior

Esta diseñada para permitir resecar la pared medial del seno maxilar y el cornete
inferior. Es el abordaje utilizado para el tratamiento del papiloma invertido.

Maxilectomia medial

Es la adecuada para el tratamiento de tumores que invadan toda la pared nasal


sin extenderse a orbital, fosa craneal anterior, pared lateral maxilar o alvéolos
dentales.
Maxilectomia radical

Es la operación estándar para los carcinomas avanzados de maxilar. Si se


acompaña de exenteracion orbitaria, el pronostico mejora sustancialmente.