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PROCESO DEL

CUIDADO DE
ENFERMERÍA PARA PX.
CON DX. HSA
TRAUMÁTICA EN
EMERGENCIA DEL
HRDT

ALUMNA:
ALAYO TANTALEÁN KATHERINE LIZBETH

DOCENTE: ELIZABETH REYES ESCUDERO


PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente adulta madura de sexo femenino procedente de Trujillo sin comorbilidades anteriores tuvo
un accidente de tránsito el día domingo 18 de noviembre provocando traumatismo en cabeza en
región frontal y temporal asociado a pérdida de conciencia y náuseas, motivo por el cual es traída
por emergencia de este nosocomio, se le evaluó y se le solicitó TAC Cerebral con un resultado de:
Colección hemática en tienda del cerebelo derecho y contusión extracraneal.

A los 3 días paciente se encuentra en ángulo de 30°, ventilando espontáneamente FiO2 21%,
conciente, OTEP, presenta facie de dolor. Al examen físico piel y mucosas hidratas, dolor en la región
temporal y frontal de la cabeza con una Escala de Eva 7/10, herida en proceso de cicatrización y sin
signos de infección en región frontal de la cabeza, pupilas fotorreactivas, isocóricas, con un diámetro
de 3 mm, CVP EN MSD perfundiendo hidratación y tratamiento, BPMV en ACP, RCRR, abdomen b/d
sin dolor a la palpación, genitales íntegros, dolor en la zona lumbar derecha, movilidad y sensibilidad
conservada en MSI.

Escala de Glasgow 15 puntos: Apertura ocular espontánea: 4 puntos; respuesta motora, obedece
órdenes:6puntos y respuestas verbales, orientada:5 puntos.

CFV:

- Temperatura: 36.5
- Pulso: 62
- Respiración: 20
- PA: 110/60
- SaO2: 97 %
VALORACIÓN
1. DATOS GENERALES:

 Nombre: L.R.P
 Edad: 59
 Sexo: Femenino
 Grado de instrucción: Primaria
 Ocupación: comerciante
 Estado civil: Casada
 Rol que desempeña en la familia: Madre
 Domicilio actual: Alto Trujillo
 Modo e ingreso: emergencia en camilla.
 Servicio: Emergencia
 Cama N°: T-1
 Fecha de ingreso: 19-11-18

2. CAUSA DE LA CONSULTA.

La paciente L.R.P ingresó al hospital por emergencia por un accidente de tránsito.

3. EVOLUCION DEL PROBLEMA ACTUAL.

El paciente L.R.P ingresó al H.R.D.T a emergencia el día domingo 18 de noviembre a


causa de un accidente de tránsito, la señora llegó inconsciente, le realizaron un TAC
cerebral y le diagnosticaron HSA Traumática. A los cinco días paciente espera
consulta con el neurocirujano para que evalué su caso. Durante esos días paciente
refiere haber tenido cefaleas, fotofobia; disminuyendo esas molestias con los
medicamentos.

4. PERFIL DEL PACIENTE.

4.1 Estilo de vida:

4.1.1 Composición familiar: Vive con su esposo.


4.1.2 Escolaridad: Secundaria incompleta.
4.1.3 Trabajo
 Tipo de trabajo: comerciante.
4.1.4 Hábitos
 Fuma: niega
 Bebidas alcohólicas: niega
4.1.5 Relaciones interpersonales
Paciente refiere que mantiene una buena relación con sus familiares,
amigos y vecinos.

4.2 Medio ambiente:

4.2.1 Vivienda: Material noble.


4.2.2 Servicio de saneamiento básico: Su vivienda tiene luz, agua y desagüe.
4.2.3 Recursos del barrio: Escuelas, bancos, comisaría, juzgado, postas y
mercados.

4.3 Día típico:

Paciente L.R.P se levanta a las 6:30 am para ir al trabajo, a los 8:00am toma su
desayuno que consiste en un pan y avena, llega del trabajo a las 12:00pm y luego
a las 12:30 pm almuerza, sopa, arroz, menestra y carne, después toma una siesta,
a las 8:00 pm cena los mismo del almuerzo, pero en menor cantidad y descansa
a las 9pm.

4.4 Estado emocional: Preocupación y ansiedad.

5. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

PX. niega.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Px. niega.
7. EXAMEN FISICO

 Apariencia general:
Px. pícnico, conciente, facie de dolor, en ángulo de 30°, deambulación con
dificultad, movimientos corporales normales, piel y mucosas hidratadas ,
ligeramente pálidas(+/+++)

 Signos vitales:
Temperatura: 36.5 Pulso: 62 Respiración: 20 PA: 110/60
 Medidas antropométricas:
Peso: 62Kg. Talla: 1.58
 Piel:
Normocrómico, normotérmica
 Cabeza:
Normocefálica, herida en proceso de cicatrización sin signos de infección en
región frontal.
 Cara:
Sin presencia de lesiones.
 Cuello:
La movilidad de su cuello es normal, sin dolor y sin presencia de nódulos,
alineamiento de tiroides y tráquea normal.
 Ojos:
No se apreció ninguna alteración, movimientos oculares normales, pupilas
fotoreactivas, isocóricas y con un diámetro de 3 mm La agudeza visual del
paciente no fue valorada.
 Oídos:
No se apreció lesiones, dolor, tinitus, secreciones, ni picor. El paciente no usa
audífonos, es sensible a los ruidos y no se apreció vértigo.
 Nariz:
La forma de la nariz del paciente es perfilada y no presenta alteraciones, vía aérea
permeable.
 Cavidad orofaríngea:
Sin halitosis y capacidad para hablar, tragar y morder. Labios hidratados y
sonrosados, los movimientos de su legua son normales y sus mucosas intactas.
Sus encías son normales, de color rosado, hidratadas y no presenta lesiones.
Tiene un paladar normal, dentadura incompleta, presencia de caries, esmalte
desgastado, sin sensibilidad y dolor.
 Tórax:
Sin ninguna deformación, piel hidratada y no presentó cicatrices, simetría normal
del tórax y su frecuencia respiratoria 20. A la auscultación BPMV en ACP.
 Corazón:
La frecuencia cardiaca fue de 62, su llenado capilar normal menos de 2 segundos,
su temperatura normal. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos, no
cardiomegalia.
 Abdomen:
No se apreció circulación colateral, no se apreció pigmentación, cicatrices, estrías,
vellosidad, presencia de ruidos hidroaéreos, abdomen blando depresible sin
dolor a la palpación.

 Sistema musculo esquelético:


En sus extremidades superiores e inferiores su tamaño, forma y simetría es
normal, se apreció heridas en proceso de cicatrización en miembros inferiores,
movimientos activos y pasivos y sensibilidad conservada en MSI.
 Sistema nervioso:
El paciente se encontraba consciente y orientado en tiempo, espacio y persona,
su memoria era conservada, su lenguaje fue claro y coherente, Escala de Glasgow:
15 puntos.
 Ayudas diagnósticas:
- Hemoglobina:13.2 mg/dl
- Hematocrito:39.7 %
- Glucosa:118 mg/dl
- Urea:39.3 mg/dl
- Creatinina:0.6 mg/dl
 Diagnóstico médico: Hemorragia Subaracnoidea Traumática.

 Tratamiento médico:

- NaCl 9% x 1000 a 20 gotas


- Ketoprofeno 100 mg EV C/8 h
- Metamizol 1gr Ev C/8h
- Dimenhidrinato 50 mg EV PRN
- Fenitoína 100mg EV C/8
- Nimodipino 60mg VO C/6

 Tratamiento no farmacológico:
- Reposo cama < 30°
- Dieta blanda.
8. VALORACION POR DOMINIOS.

Dominio 1: Promoción de la salud

Paciente L.R.P niega el consumo de alcohol y cigarros, consume aproximadamente 2


litros agua diario, no tiene ningún tipo de crisis económica, su casa es de material
noble tiene 3 habitaciones y viven 4 personas, su cocina es a gas y cuenta con los
servicios de agua potable, desagüe y luz eléctrica, es sus casa cría gallinas y patos.
Paciente refiere: que tiene una hemorragia en la cabeza, consume medicamentos
con indicación médica, porque quiere estar sano, pertenece al régimen de salud SIS,
realiza controles de su salud solo cuando se enferme y cumple con lo indicado por
que quiere mejorar su salud, no tiene control de vacunación; y realiza control dental
solo cuando tiene molestias.

Dominio 2: Nutrición

El paciente pesa actualmente 62 kg. Y mide 1.58, su peso corporal no ha cambiado,


consume 3 comidas diarias, en el desayuno a las 8.00am consume pan y avena, en el
almuerzo 12:30pm consume sopa, menestras, arroz y carne y en la cena lo mismo
del almuerzo pero en menor cantidad, no tiene restricciones en su alimentación, no
es intolerante a ningún alimento, es ALÉRGICA A LA PENICILINA, su alimentación es
por vía oral, su apetito es normal, no presenta náuseas, no tiene ninguna dificultad
para deglutir, sus mucosas orales hidratadas, sus encías están intactas, en su lengua
limpia, recibe líquidos por vía parenteral, su piel hidratada, su balance hídrico es:
+465.

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Diuresis normal, deposiciones normales, tiene el abdomen blando y depresible,


presencia de ruidos hidroaéreos, su frecuencia respiratoria es 20, sus ruidos
respiratorios son normales, ventilando espontáneamente FiO2 21%, SaO2: 97%.
Dominio 4: Actividad reposo

Paciente duerme 8 horas diarias, tiene un sueño tranquilo, no requiere ayuda para
dormir, su fuerza muscular normal, tono muscular normal, movilidad de miembros
inferiores y superiores conservada, no requiere ayuda para movilizarse, no desarrolla
actividades recreativas por cansancio, su frecuencia cardiaca es 62, es rítmico, su
presión arterial es 110/60, su relleno capilar es normal, tiene la piel hidratada y no
presenta edemas ni varices.

Dominio 5: Percepción / cognición

El nivel de conciencia del paciente es alerta, está orientado en tiempo, espacio y


persona, la sensación / percepción de los ojos, oídos, nariz, lengua y piel es normal,
no tiene entumecimiento, tiene pupilas foto reactivas, su lenguaje es claro y
coherente, y capta correctamente lo mensajes verbales.

Dominio 6: Autopercepción

El paciente se describe así mismo como una persona honrada, paciente y respetuoso,
cuando siente miedo respirar le ayuda a calmarse, no presenta cambios en su cuerpo
y no siente rechazo sobre su cuerpo.

Dominio 7: Rol / relaciones

El paciente vive con su esposo, es independiente físico, económico y psicosocial,


tiene responsabilidad como esposa, madre, apoya a su esposo, no participa en
actividades sociales y culturales, su rol en el grupo familiar y la enfermedad es
satisfactorio, no tiene problemas con su familia, su familia expresa su preocupación
frente a la hospitalización.

Dominio 8: Sexualidad

Los genitales del paciente se encuentran íntegros, es heterosexual y no utiliza ningún


método de planificación familiar.

Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés

El último cambio importante que ha tenido en su vida es el accidente de tránsito, px.


expresa que siente un poco miedo y preocupación, afronta su situación actual con
actitud positiva, cuando se siente tenso los masajes le relajan, su sistema de soporte
es su familia, acepta las opiniones o criticas familiares y no tiene ninguna alteración
neurológica por la situación que está pasando.

Dominio 10: Principios vitales

La religión que profesa el paciente es católica, tiene fe en su religión, no tiene alguna


creencia o mito en relación a su enfermedad, los valores y creencias importantes en
su familia son la honradez, respeto y humildad.

Dominio 11: Seguridad protección


Su piel, tejidos y mucosas del paciente están integras, tiene una herida en proceso
de cicatrización sin signos de infección en región frontal de la cabeza, su hemoglobina
es 13.2, vías aéreas son permeables, no tiene riesgo en su trabajo, tiene reacción
alérgica a la penicilina y su temperatura es de 36.5 ºC.

Dominio 12: Confort

El paciente tiene dolor en región frontal y temporal de la cabeza con una E.E (7/10)
y considera no confortable al hospital, su entorno es ventilado, mas no cuenta con
privacidad.

Dominio 13: Crecimiento / Desarrollo

El I.M.C del paciente es 24 y su desarrollo es normal.


Peso: 62 kg.
Talla: 1.58
9. CLASIFICACION DE DATOS

DATOS SIGNIFICATIVOS: CLASIFICACION POR DOMINIOS/CLASE


Datos objetivos/subjetivos AFECTADA

- DX Médico: HSA Traumática. DOMINIO 4: Actividad/Reposo


- TAC cerebral: colección hemática en CLASE 4: Respuestas
tienda del cerebelo derecho. cardiovasculares/pulmonares
Contusión extracraneal.

- Facie de dolor
- DX Médico: HSA Traumática DOMINIO 12: Confort
- Dolor en región frontal y temporal de la Clase 1: Dolor agudo
cabeza con una Escala de Eva: 7/10
DIAGNÓSTICO
10. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS.

DOMINIO 4: Actividad/Reposo CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

DATOS SIGNIFICATIVOS

- DX Médico: HSA Traumática.


- TAC cerebral: colección hemática en tienda del cerebelo derecho.
Contusión extracraneal.

Hemorragia subaracnoidea es ….

La Rígida cavidad craneal contiene tejido cerebral (1400g), sangre (75Ml y LCR (75ML).El volumen y
la presión de estos tres componentes suelen encontrarse un estado de equilibrio y constituir la PIC,
que por lo general se mide en los ventrículos laterales, con cifras normales entre 0 y 10 mmHg, con
15mmHg como límite superior normal

El aumento de la PIC aumenta a muchos pacientes con trastornos neurológicos agudos, porque
estos modifican la relación entre el volumen intracraneal y la PIC. Aunque la PIC elevada con mucha
frecuencia se vincula con lesiones encefálicas, también puede observarse como efectos secundarios
de otros trastornos como tumores cerebrales, hemorragias subaracnoideas y encefalopatías toxicas
y viral, El aumento de la PIC por cualquier causa disminuye la perfusión cerebral, estimula un mayor
edema y puede desviar el tejido cerebral, con el resultado de una hernia, un evento aciago y con
frecuencia letal

El aumento de la PIC puede aminorar el riego sanguíneo cerebral, con el resultado de isquemia y
muerte cerebral, En las etapas tempranas de la isquemia cerebral, se estimulan los centros
vasomotores y la presión sistémica se eleva para preserva el riego sanguíneo cerebral. Por lo general
esto se logra por un pulso saltón lento e irregularidades respiratorias. Estos cambios en la presión
arterial, el pulso y la respiración son importantes en clínica porque surgieren aumento de la PIC.

La concentración de dióxido de carbono en sangre y en el tejido cerebral también participa en la


regulación de riego sanguíneo del cerebro. Un aumento en la presión parcial de dióxido de carbono
arterial(PaCo2) causa vasodilatación cerebral, que lleva a un mayor riesgo sanguíneo del cerebral e
incremento de la PIC. Un decremento de la PaCo2 tiene un efecto de vasoconstricción que limita el
riego sanguíneo cerebral. El menor riego sanguíneo venoso también puede elevar el volumen
sanguíneo cerebral e incrementar la PIC

Conforme se eleva la PIC, los mecanismos compensadores del cerebro actúan para mantener el
riego sanguíneo y prevenir el daño tisular. El cerebro puede mantener una presión de perfusión
constante si la PA sistólica es de 50 a 150mmHg y la PIC es menor de 40mmHg.Los cambios en la PIC
tiene un vínculo estrecho con la Presión de perfusión cerebral(PPC). La PPC se calcula al resta la PIC
de la presión arterial media (PAM). La PPC normal corresponde a 70 a 100 mmHg

Se presenta un fenómeno clínico conocido como respuesta de Cushing cuando el flujo sanguíneo
encefálico disminuye de manera importante

Si la PIC aumenta hasta el punto en que la capacidad cerebral de ajuste alcanzado su límite, se altera
la función neurológica; resto quizás se manifieste en principio por cambios clínicos en el estado de
conciencia y, más tarde por las respuestas respiratorias y vasomotoras normales.

Los accidentes vasculares cerebrales hemorrágicos generan entre 15 y 20% de los trastornos
cerebro vasculares y derivan ante todo de la hemorragia intracraneal y de la hemorragia
subaracnoidea.

Una hemorragia subaracnoidea puede presentarse como consecuencia de una Malformación


arteriovena Cerebral(MAV), un aneurisma intracraneal, un traumatismo o la hipertensión.

El paciente con accidentes vascular hemorrágico puede presentarse con distintas deficiencias
neurológicas. El individuo consiente refiere las más de las veces una cefalea intensa. Muchas de las
funciones motoras, sensitivas, de pares craneales, cognitivas y de otros tipos se alteran cuando el
cuadro es de origen hemorrágico. Otros síntomas son vómitos, un cambio súbito de nivel de
conciencia y quizá convulsiones focales, secundarias a la afectación frecuente del tallo cerebral.
Puede existir dolor y rigidez en la región posterior del cuello (rigidez de nuca) y la columna por efecto
de la irrigación meninge. Se presentan trastornos visuales(fotofobia), también puede padecerse
mareos y hemiparesia

Puede presentarse un incremento de la PIC por un accidente cerebrovascular hemorrágico, pero


casi siempre sigue a la hemorragia subaracnoidea lo que suele ocurrir por efecto de las anomalías
de la circulación de LCR que provoca la sangre alojada en la cisterna basales
El traumatismo que afecta al SNC puede poner en riesgo la vida. La lesión cefálica es un concepto
amplio de clasificación que incluye a la lesión de la piel cabelluda, el cráneo o el cerebro.

El cerebro sufre una lesión traumática y se produce una hemorragia cerebral que incrementa en la
PIC, el cráneo rígido no permite la expansión de su contenido, de tal manera que la presión
intracraneal aumenta, La presión sobre los vasos sanguíneos dentro del cerebro produce la
reducción de la velocidad del flujo sanguíneo hacia ese órgano, se puede presentar hipoxia e
isquemia cerebral.

Los hematomas son acumulación de sangre en el cerebro. Los síntomas principales suelen
desarrollarse en forma tardía, hasta que el hematoma tiene tamaño suficiente para generar
distorsión del cerebro y de la PIC.

Se considera que el dolor es una percepción sensorial desagradable y una experiencia emocional
vinculada con un daño tisular o potencial ,o descrita en términos de ese daño.En las enfermedades
neurológicas el dolor agudo puede vincularse con hemorragia cerebral, afección de un disco
raquídeo o neuralgia del trigémino.

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C alteraciones de flujo Arterio venoso
cerebral
DOMINIO 12: Confort Clase 1: Dolor agudo

DATOS SIGNIFICATIVOS

- Facie de dolor
- DX Médico: HSA Traumática
- Dolor en región frontal y temporal de la cabeza con una Escala de Eva: 7/10

Dolor agudo R/C agente lesivo físico E/P Px refiere dolor con E. Eva 8/10 ptos, facies de dolor.
11. ELABORACIÓN DE LAS CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS:

FACTOR
DOMINIO/ CLASE ETIQUETA CARACTERÍSTICAS
RELACIONADO
AFECTADA DIAGNÓSTICA DEFINITORIAS E/P
R/C
DOMINIO 4:
Riesgo de alteraciones de
Actividad/Reposo
perfusión tisular flujo arterio
CLASE 4: Respuestas
cerebral ineficaz venoso cerebral.
cardiovasculares/pulmonares

PX. refiere dolor


con E. Eva 8/10
DOMINIO 12: Confort Dolor agudo agente lesivo
ptos, facies de
Clase 1: Dolor agudo físico
dolor.
PLANIFICACIÓN
PLANEAMIENTO
12. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS.

1. Dolor agudo R/C agente lesivo físico E/P facie de dolor, dolor en región frontal y temporal
con E. Eva 7/10.
2. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C lesión cerebral.
13. PLAN DE CUIDADOS.
DOMINIO 12: Confort Clase 1: Dolor agudo

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN


- Aliviar el dolor
Dolor agudo R/C agente Px disminuirá - Administración
lesivo físico E/P facie de intensidad del dolor
dolor, dolor en región
de analgésico
con ayuda del
frontal y temporal con E. (metamizol)
personal de salud
Eva 7/10. - Reposo
durante el turno.
absoluto
DOMINIO 4: Actividad/Reposo CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

Riesgo de perfusión Px disminuirá riesgo - Reposo absoluto


tisular cerebral ineficaz de perfusión tisular
R/C lesión cerebral. - Control de
cerebral ineficaz con
funciones vitales
ayuda del personal
de salud durante el - Cabecera <30
turno. - Evitar maniobras
de válsalva
- Aplicar medidas
de
neuroprotección.
EJECUCIÓN
14. SOAPIEJECUCIÓN

S Paciente refiere “tuve un accidente de moto hace 3 días”, “dolor de la cabeza en la región
frontal y temporal con E.E 7/10 ptos”

- Lesión: Herida en región frontal sin signos de infección en proceso de cicatrización.


O - Facies de dolor
- TAC:

A 1. Dolor agudo R/C agente lesivo físico E/P facie de dolor, dolor en región frontal y
temporal con E. Eva 7/10.
2. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz R/C lesión cerebral.

P 1. Px disminuirá intensidad del dolor con ayuda del personal de salud durante el turno.

2. Px disminuirá riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz con ayuda del personal de
salud durante el turno.

- Aliviar el dolor
- Administración de analgésico (metamizol)
- Reposo absoluto
I - Control de funciones vitales
- Cabecera <30
- Evitar maniobras de válsalva

E Paciente queda con signos vitales estables y disminuyó la intensidad del dolor.
EVALUACIÓN
1. Evaluación de proceso:

 Valoración: El paciente colaboró en la entrevista fue coherente con sus


respuestas y demostró una buena actitud.

 Diagnóstico: No tuve dificultades al momento de agrupar los datos significativos


y también en el análisis debido a la literatura.

 Planificación: No tuve dificultades al momento de realizar los planes de cuidado


ya que redactamos un buen análisis y diagnóstico.

 Ejecución: No tuve dificultades al realizar el SOAPIE.

 Evaluación: No se llegó a realizar porque solo tuvimos una sola visita al hospital.

2. Evaluación de estructura:

 Recursos humanos:

Alumnas, docentes, paciente, enfermera, personal de biblioteca, personal de


impresión, personal de anillado.

 Recursos materiales:

Jabón líquido, toalla, laptop, libreta, historia clínica, guía por dominios, guía de
entrevista, guía de examen físico, estetoscopio, tensiómetro, reloj, termómetro,
lapicero, lápiz, borrador, fólder, algodón, alcohol, baja lenguas, bolsa de desecho,
linterna, memoria USB, neceser y guardapolvo.

 Recursos institucionales:

Universidad César Vallejo, Hospital Víctor Lazarte Echegaray, biblioteca de la


Universidad César Vallejo.

3. Evaluación final:
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO RESULTADOS ESPERADO
ENFERMERÍA