ELYZHA

FICHA TECNICA FACIAL COSMETOLOGICA.

PACIENTE N°:_____________ FECHA:_______________________

DATOS PERSONALES.

Nombres Completos
Dirección
Fecha De Nacimiento Edad:
Profesion
Estado Civil
N° de Hijos
N° de Contacto
INFORMACION MEDICA.

Antecedentes Patológicos familiares.

Asma hipertensión
Obesidad Varices
Diabetes P. Cardiacos
P. Tiroides Cáncer
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.

Asma Hipertensión
Obesidad Varices
Diabetes P. Cardiacos
P. Tiroides Cáncer
Alergias
Cirugías Recientes
Padece Alguna Enfermedad
Medicamentos

CIRUGIAS ESTETICAS.

Rinoplastia Blefaroplastia
Implantes Faciales Bichectomia
Lifting Facial T.B.
P.R.P. A.H.
Corporal (Especifique)

SALUD, BIENESTAR Y BELLEZA

AUTORIA ELIZABETH LOYO VARGAS
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ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICO

Menarquia (Primera Menstruación)

Menstruación Regular Irregular
Embarazos Planificación Familiar
Ovario Poli quístico Ultimo Control Ginecológico
Ultima Menstruación
Embarazo Actual

MODO DE VIDA.

Modo De Vida Activa Sedentaria

Fuma Si No Ocasionalmente
Alcohol Si No Ocasionalmente
Calidad De Sueño Buena Mala Normal
Deportes Practicados y Frecuencia

HABITOS ALIMENTICIOS.

Desayuno
Media Mañana
Almuerzo
Media Tarde
Cena

CIUDADO DE SU PIEL.

Motivo de Visita al Centro

Ciudad de su Piel
Que Productos Usa
Productos De Aseo
Protector Solar
Tratamientos Cosmetológicos
Realizados

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AUTORIA ELIZABETH LOYO VARGAS
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CARACTERISTICAS DE LA PIEL.

TEXTURA DE LA PIEL
Gruesa Media Delgada
Aspera Fina-lisa Granulosa Opaca
FOTOTIPO
I II III
IV V VI
TIPO DE PIEL
Normal Seca Grasa
Mixta Grasa Deshidratada Reactiva Alípica
GRADO DE DESHIDRATACION
I II III
GRADO DE DESNUTRICION
I II III
GRADO DE ACNE
I II III IV
POROS
Cerrados Dilatados Poco visibles
ENVEJECIMIENTO
Cronológico Prematuro
LINEAS DE EXPRECION
Peroirbiculares Naso genianos Entrecejo
COLOR
Rosado Pálido Gris Amarillenta
Enrojecida Untuosa Oleosa Brillosa
COMEDONES
Megros Blancos

ALTERACIONES CUTRANEAS
Nevus Cloasma
Petequias Pápulas
Vesículas Comedones
Lentigos Cicatrices
Telegentasis Melasma
Costra Milliun
Pústulas Comedones Cerrados
Comedones Abiertos Efélides

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DIAGNOSTICO:

____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________
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TRATRAMIENTO:

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

TIEMPO DE
FECHA PRODUCTO / EQUIPO EFECTO
EXPOSICION

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FIMA PACIENTE FIRMA COSMETOLOGA

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Usted tiene derecho de ser informado acerca del posible tratamiento para mejorar el estado de
su piel, y decidir aceptar el mismo después de conocer los beneficios esperados y posibles
riesgos que conlleve. Esta información no pretende asustarle; simplemente es una información
ampliada para que libremente acepte o no el programa de tratamiento.

Paciente: __________________________________

C. I.: _____________________________________

Domicilio: ________________________________________________________

Teléfono: ________________________________________________________

Historia clínica: _________________________

MANIFIESTO: Que he sido informado/a por la Cosmetóloga Elizabeth Loyo Vargas, en fecha:
______________________________________________del procedimiento de tratamiento
mediante____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________, de los
beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que comporta su realización (complicaciones más
frecuentes), así como de las posibles alternativas a este tratamiento. He sido informado/a que el
tratamiento consiste en la aplicación de_____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____ que penetran en las capas superficiales de la piel.

He solicitado a Cosmetóloga Elizabeth Loyo Vargas que pruebe a mejorar mis lesiones
mediante, ___________________________________________________________________.

La técnica está indicada en cicatrices, pigmentaciones, arrugas u otros procesos que afecten a la
epidermis o dermis superficial. La técnica se realiza de forma ambulatoria y como normal no
precisa de anestesia, aunque puede ser electivo utilizar una anestesia de tipo tópico (EMLA) o
infiltración de cuyos riesgos me ha informado. Consiento que se tomen fotografías durante el
curso de mi terapia con fines de educación clínica y para tener una información de cómo
evolucionan los resultados.
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AUTORIA ELIZABETH LOYO VARGAS
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He sido informado/a que para obtener los mejores resultados serán necesarios un número
variable de tratamientos como utilizar productos de apoyo domiciliario para mejorar los
resultados y en algunas patologías los resultados no pueden ser completos. Comprendo que a
pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse
efectos indeseables como: enrojecimiento o picor de la piel, descamación visible, erupciones
acneiformes o alteraciones de pigmentación. La cosmetóloga me ha advertido que no debo
exponerme al sol después de cada sesión y me han sido explicadas las recomendaciones y
cuidados de la piel después del procedimiento.

Otros riesgos que pueden aparecer en mis circunstancias personales son:

He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido aclaradas
satisfactoriamente.

CONSIENTO: a la Cosmetóloga Elizabeth Loyo Vargas a llevar a cabo el referido

procedimiento.

He leído y entendido toda la información que me ha sido presentada antes de firmar este
consentimiento.

Sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.

• Por incapacidad o renuncia a la toma de decisión:

FIMA PACIENTE FACULTATIVO FIRMA COSMETOLOGA

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AUTORIA ELIZABETH LOYO VARGAS