HISTORIA CLÍNICA

Alumno responsable: Castillo Bendezú Christian Giorgio

ANAMNESIS:
I. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Jorge Melgarejo Valdivia
 Lugar de nacimiento: Huaral
 Fecha de nacimiento: 26-04-1973
 Edad: 47 años.
 Sexo: Masculino
 Religión: Católico
 Idioma: Español
 Teléfono: 931211254
 DNI: 15750587
 Ocupación: Agricultor
 Estado Civil: Conviviente
 Domicilio Actual: Esperanza baja - Huaral

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad: 1 mes
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
 Signos y síntomas principales:
 Disnea
 Cansancio
 Tos con expectoración
 Relato:
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 1 mes presenta cansancio en su trabajo, que se
fue agravando progresivamente en el transcurso de las semanas hasta que se le dificultaba realizar
sus actividades, por lo que acude al hospital de Huaral el día 24 de junio por la mañana y es referido
al hospital de Huacho, al cual ingresa al promediar las 15:45. También indica que tuvo un caso
similar en febrero y le diagnosticaron anemia
Además manifiesta que desde hace unos años sentía un ligero ardor en el epigastrio luego de
consumir algunos alimentos o bebidas irritantes, pero que no le causaba mayores molestias. Hace
aproximadamente 1 mes el ardor se manifiesta con mayor intensidad y fue agravándose su
intensidad. Hace 1 semana se realiza una endoscopía y una biopsia, de esta última, aún se está a la
espera del resultado.

También manifiesta que desde hace 2 semanas presenta tos con producción de esputo, que se
presentó de manera progresiva, es de predominio diurno, empeora al adoptar posición decúbito,
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 también suele presentarse después de comer y niega haber tenido contacto alguna persona que
padezca de tuberculosis. El esputo es de color verdoso, sin acompañamiento de sangre y la cantidad
que expectora no es muy abúndate.

Además hace 3 semanas tuvo un episodio de diarrea, de consistencia acuosa, de color amarillo
oscuro, sin muestras de sangre, afirma que hace una semana, luego de consumir unas infusiones su
condición mejora, haciendo heces de consistencia más dura, hasta la fecha.

III. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Aumentado
 Sed: Presente
 Sueño: Normal
 Deposiciones: 2 a 3 veces por día de consistencia semidura, color marrón, sin presencia de
sangre.
 Orina: Hasta antes de su ingreso 2 veces al día, pero aumentó a 4 veces por día. Color
amarillo levemente oscuro, sin sangre ni molestias al miccionar.
 Peso: Subió 3kg en la última semana

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

IV.1 Generales:
 Vivienda: De material precario (esteras), cuenta con Agua potable, pero no con desagüe ni luz
 Crianza de animales: Niega
 Alimentación: Predominio de carbohidratos
 Vestimenta: Acorde a la estación
 Situación económica: Baja
 Hábitos nocivos: Alcohol: Tabaco:
 Transfusiones: Niega
IV.2 Patológicos:
 Enfermedades anteriores: Anemia hace 10 años aproximadamente
 Hospitalizaciones previas: Hace 10 años por anemia
 Intervenciones quirúrgicas: Hace 30 años por fractura de pierna izquierda
 Alergias: Niega

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Refiere no tener antecedentes familiares

EXAMEN FÍSICO:
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 I. Signos vitales:
 PA: 120/80 mmHg  FR: 16 Rpm
 FC: 78 Lpm  T°: No evaluado
 Pulso:78 Ppm
II. Examen Físico General:
1. Piel y faneras:
Piel: Levemente ictérico, mormotermico, buena elasticidad y turgencia.
Uñas: Leve acropaquia, aumento del tamaño de la lúnula.
Cabellos: Distribución uniforme, de color negro, con buena implantación y no
quebradizo.

2. TCSC:
3. Aparato Locomotor: Todas las articulaciones tienen una amplitud de movimiento
completa. No se detectan deformidades, sensibilidad ni malformaciones

III. Examen Físico Regional:

1. Cabeza:
a. Cráneo: Normocéfalo, sin masas ni deformaciones, ni hallazgos de traumatismo.
b. Región orbitaria: Esclerótica con leve coloración amarilla. Las pupilas son iguales,
redondas y reaccionan frente a la luz de manera directa y consensuada y la
acomodación. Movimientos extraoculares normales.

c. Región auricular: Ambas orejas simétricas. El oído externo parece normal, sin
lesiones ni datos de inflamación. Los conductos auditivos externos y las membranas
timpánicas parecen normales

d. Región orofaríngea: Los labios son normales, la mucosa oral presenta un tono
pálido. La lengua está centrada y no se desvía hacia ningún lado. La faringe parece
normal, al igual que el paladar.

e. Región nasal: La nariz está ligeramente desviada hacia derecha, al igual que el
tabique, no se aprecian zonas de inflamación. La zona anterior del tabique es de
color rosado, sin signos de vasodilatación ni exudados.

2. Cuello:
a. Cuello Flexible, simétrico, la tiroides no presenta dolor ni está aumentado de
tamaño, y no se palpan nódulos tiroideos.

3. Tórax y Aparato Respiratorio:

a. Palpación: Amplexación Simétrica, aumento de las vibraciones vocales en el tercio

superior del pulmón derecho.

b. Percusión: Leve matidez en el tercio superior del pulmón derecho

c. Auscultación: Sub crepitantes en el tercio superior del pulmón derecho y buen paso
del murmullo vesicular en el resto del pulmón.
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 4. Aparato Cardiovascular:

a. Inspección: Choque de puntas no visible

b. Palpación: Choque de puntas en 5ª espacio intercostal izquierdo

c. Auscultación: R1 y R2 audibles normofonéticos, No se escuchan soplos.

5. Abdomen:

a. Inspección: Normal, excepto por una hernia umbilical.

b. Auscultación: Ruidos hidroaereos aumentados

c. Percusión: Timpanismo en todo el abdomen

d. Palpación: Blando y deprecible. Hernia es dolorosa a palpación

6. Aparato Genitourinario:
 No evaluado
7. Neurológico:
 No evaluado

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
 Síndrome anémico
 Síndrome digestivo alto
 Síndrome parenquimatoso pulmonar

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