You are on page 1of 1

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

I. PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Erikc Arvendica
2. Nip. Lama :-
3. Nip Baru : 19931226 201903 1 001
4. Tempat Tgl Lahir : Rengat , 26 Desember 1993
5. Jenis Kelamin : Laki laki
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
8. Instansi Induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
9. Instansi Unit : Puskesmas Kuala cenaku
10. Nomor NPWP :
11. Agama : Islam
12. Kebangsaan : Indonesia
13. Di Gaji Menurut : Peraturan Pemerintah RI No. 15 Tahun 2019 Tanggal 13 Maret 2019
- Gaji Pokok : 80% X Rp. 2.456.700,- = Rp. 1.965.360 ,-
14. Alamat Lengkap : Jalan : Dusun Kuala Meurisi
Desa : Keutapang
Kecamatan : Krueng Sabee
Kabupaten : Aceh Jaya
15. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
Di samping Jabatan Utama Tersebut Bekerja Pula Sebagai :……………………………………………..
Dengan Penghasilan Sebasar : Rp……………………………….sebulan
Mempunyai Pensiun /Pensiunan Janda : Rp. ……………………………...sebulan

II. KEPANGKATAN
GOLONGAN TMT CPNS TMT PNS PANGKAT/GOLONGAN TMT MASA KERJA MASA KERJA MASA KERJA
AWAL RUANG GOLONGAN GOLONGAN TAMBAHAN KESELURUHAN
III/a 01 Maret 2019 - - 0 Tahun .... Tahun .... Tahun .... Tahun
0 Bulan .... Bulan .... Bulan .... Bulan

III. KELUARGA
1. ISTRI/SUAMI
NO NAMA TEMPAT/TANGGAL TANGGAL PERKAWINAN PEKERJAAN PENGHASILAN KETERANGAN
LAHIR

1. Bagi yang cerai dilampirkan surat keterangan cerai


2. Bagi yang meninggal dilampirkan surat keterangan meninggal

2. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI
NO NAMA STATUS ANAK TEMPAT/TANGGAL BELUM/PERNAH BERSEKOLAH/KU NAMA AYAH NAMA IBU
AK, AT DAN AA LAHIR KAWIN LIAH
Razaq Aljani AK Banda Aceh / Belum Kawin Belum Bersekolah Elijar Rini Fitriani
02 Agustus 2017

3. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG TIDAK TERDAFTAR DALAM DAFTAR GAJI
NO NAMA STATUS ANAK TEMPAT/TANGGAL BELUM/PERNAH BERSEKOLAH/KU NAMA AYAH NAMA IBU
AK, AT DAN LAHIR KAWIN LIAH
AA
1 - - - - - - -

KETERANGAN :
Bagi Anak Angkat (aa) Diangkat Menurut :
Putusan Pengadilan,
Hukum Adaptasi bagi Warga Keturunan
Bagi Anak berumur di atas 20 tahun yang masih kuliah harap dilampirkan surat keterangan kuliah.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Padang Datar, 01 Maret 2019


Kepala Sekolah SDN 4 Krueng Sabee Yang Menerangkan

Yusnidar, S.Pd, M.Si Rini Fitriani, S.Pd


Pembina Tingkat I NIP. 19900508 201903 2 014
NIP. 19710716 199504 2 001

You might also like