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Biopsias cutáneas en Atención Primaria

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
AUXILIARES EN DERMATOLOGÍA
EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Rosa Mª Senán Sanz
• CS El Clot. Barcelona
• Miembro del GdT de CM y Dermatología de
la SEMFyC
• Miembrodel GdT de Dermatología de la
CAMFiC

• Francisco Ortiz Díaz


• CS San Vicent del Raspeig (Alicante)
• Coordinador del GdT de CM y Dermatología de la
SEMFyC
• Miembro del GdT de CM y Dermatología de la
SVMFiC

Francisco Beneyto Castelló


• Francisco Beneyto Castelló
Grupo de trabajo de cirugía ••menor y dermatología
CS de Manises (Valencia)
Miembro del GdT de CM y Dermatología de la
SEMFyC
SVMFiC y SEMFyC
• Coordinador del GdT de CM y Dermatología de la
SVMFiC
Concepto/Definición

• El término biopsia proviene del griego:


• bíos, vida
• opsis ,visión

• Obtención de tejido cutáneo, para su


estudio anatomopatológico con fines
diagnósticos.
• Las técnicas de biopsia ocupan un lugar
central en el diagnóstico médico,
especialmente en patología cutánea:
• fácil acceso al órgano estudiado
• la valiosa información obtenida de los
exámenes histopatológicos

• Son técnicas sencillas que requieren escaso


tiempo y mínima dotación instrumental
Indicaciones de una biopsia de piel

*
Destacar
• La biopsia en muchas ocasiones es terapéutica.
• Se deben evitar biopsias innecesarias en lesiones que no las precisan (o que
podrían ser macroscópicamente identificadas por alguien más experto).
• El examen microscópico de la piel tiene sus limitaciones y depende tanto del
conocimiento y habilidad del patólogo que lo valora como de las numerosas
reacciones de la piel a los diferentes estímulos a los cuales es sometida
Heather Pickett, D. Shave and Punch Biopsy for Skin Lesions Am Fam Physician. 2011;84(9):995-1002.
.

* Scope A, Halpern AC. Procedimientos y dispositivos diagnósticos. En: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick
Dermatología en Medicina General. 7ª ed. New York: Mc Graw-Hill Medical; 2008.p.40-3.
Contraindicaciones y complicaciones
Prácticamente no existen contraindicaciones absolutas
• Estado general del paciente
• Infección en el sitio de punción..??

Precauciones con los siguientes pacientes:


• Diabéticos: riesgo de infección y cicatrización lenta.
• Pacientes con enfermedades vasculares: infección y
cicatrización lenta.
• Anticoagulados y con discrasias sanguíneas: hemorragias
• Determinadas localizaciones: parpados, nariz, palmas y
plantas, etc..
Complicaciones:
• Habitualmente no presenta complicaciones.
• Los problemas más frecuentes son la hemorragia,
la infección y cicatrices.

La decisión de tomar una biopsia de piel debe ser consecuente con el juicio
clínico y siempre se debe buscar el beneficio del paciente.
Tipos de biopsia

Parcial ó Incisional
Total o Excisional

• En muchas ocasiones, puede ser un procedimiento también terapéutico


Técnicas de escisión-biopsia

• Biopsia en “losange”, escisión fusiforme o elipse

• Punch biopsia (sacabocados)

• Biopsia por afeitado, escisión tangencial (shaving)

• Curetaje

ELECCION DE LA TECNICA ???:


Técnica quirúrgica lo más sencilla posible que permita la realización de un diagnóstico
más certero
Elección del sitio de punción
En caso de biopsia incisional de:
Una sola lesión
- Debe tomarse una zona representativa de la lesión el
borde mas infiltrado.
Múltiples lesiones
- La lesión escogida debe ser la más característica
clínicamente.
- No debe ser una lesión muy reciente, muy antigua o en
regresión; ya que las características histopatológicas
pudieran revelar cambios no específicos
Consejos generales para las biopsias…
En general se deberán tener las
mismas precauciones perioperatorias
que en escisiones mayores

Obtener consentimiento informado.


Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica*

Explicar al paciente que tras el


resultado de la biopsia puede estar
indicada la exéresis completa de la
lesión.

* http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf
Consejos generales para las biopsias…
ESTRICTAS CONDICIONES DE ASEPSIA: limpiar la zona a biopsiar con
clorhexidina o povidona yodada (esta última pueda enmascarar el borde de la
lesión).

Marcar la zona a escindir antes de su distorsión


al infiltrar el anestésico local
Consejos generales para las biopsias
Márgenes de resección (unos dos milímetros es lo recomendable).

Los márgenes quirúrgicos de una lesión suelen informarse de


tres formas:
 Márgenes sucios (dirty) o Resección incompleta.
 Márgenes estrechos (narrow) o Resección en el límite.
Márgenes limpios (wide/complete) o Resección completa.
Anestesia Local
• Anestesia tópica
• Por refrigeración: ??
• Contacto: EMLA

• Anestesia por infiltración

• Troncular o bloqueo regional


Agente, Inicio Duración Dosis Metabol

Anestésicos presentación y
nombre comercial.
acción
(min)
acción (min) máxima
(mg)
ismo

Locales ESTERES
(poco
PROCAÍNA al 2%
(20 mg / ml)
5 15-30 sin
adrenalina
600
800
Plasma

• Anestesicos tipo Amida utilizados en


la actualidad
Novocaína 30-90 con
adrenalina
por sus
(Mepivacaina o Lidocaina al 1 potenciales CLORPROXACINA 1 15-30 sin 800 Plasma

ó 2 %) efectos
adversos)
al 2% adrenalina
30-90 con
1000

(20 mg / ml)
• Se puede añadir adrenalina Nesacaína
adrenalina

(dilución 1:100.000/
1:200.000) 1 30-120 sin 300 Hepático
LIDOCAÍNA
• Se puede añadir bicarbonato AMIDAS
(los mas al 1 % (10 mg / ml) y adrenalina 500

1:10 usados por su


perfil
al 2 % (20 mg / ml)
60-400 con
adrenalina
farmacológico Anestecidán
y seguridad)
Lincaína
Xylonibsa

3-5 30-120 sin 400 Hepático


MEPIVACAÍNA
adrenalina 500
al 1 % (10 mg / ml)
60-400 con
y al 2 % (20 mg / ml)
adrenalina
Scandinibsa

Infiltrar anestésico local BUPIVACAÍNA al 5 120-240 sin 150 Hepático

lentamente, para evitar artefactar) 0,25% (2’5 mg / ml) adrenalina 225


Svedocaína 240-480 con
adrenalina
Hemostasia
• Se debe realizar siempre hemostasia:

• Métodos mecánicos: compresión

• Métodos físicos: cauterización con bisturí


eléctrico

• Métodos químicos:
• Para técnicas de biopsias por curetaje,
.
afeitado o sacabocados de diámetros
pequeños, con soluciones hemostáticas
• Nitrato de plata
• Sulfato férrico 15,5%
• Cloruro de aluminio hexahidratado solución al 70 %
• ácido tricloroacético al 35%
• Solución de Monsel

• Con técnicas de sacabocados grandes y elipse se


recomienda añadir adrenalina al anestésico local y la
hemostasia con electrocoagulación o cierre con sutura
Procesamiento de las muestras
Adecuada coordinación con el Servicio de Anatomía Patológica
Las piezas quirúrgicas deben ser fijadas lo más rápido posible
para evitar artefactos y autólisis del tejido.
• El fijador universal es el formol al 10% tamponado a pH 7,4
• El volumen de formol ideal es 20 veces el volumen de la
pieza..

• Identificación de las muestras


• La identificación de los recipientes que se realizará mediante
etiquetas
• En casos excepcionales se podrá identificar el recipiente
directamente con rotulador de tinta indeleble y en letras
mayúsculas

¡¡ Nunca debe utilizarse la tapa como lugar


de identificación !!
Las técnicas de remisión y fijación de la muestra obtenida dependerán de los
estudios de patología y del tipo de observación microscópica que se pretenda
realizar Consultar con anatomopatólogo
Técnicas de biopsia: punch biopsia

•Punch biopsia (sacabocados)

• Curetaje

• Biopsia por afeitado, escisión tangencial (shaving)

• Biopsia en “losange”, escisión fusiforme o elipse


Biopsia por punción con sacabocados
(Punch-biopsy)
• Por medio de un sacabocados
(punch), instrumento que
consta de mango y un
extremo de corte circular de 2
a 8 mm de diámetro, se
consigue una muestra de la
piel que profundiza hasta la
hipodermis.
Punch-biopsia: Técnica
• Técnica:
• Tras la desinfección y la anestesia de la zona
hasta la dermis profunda, el punch se aplica de
forma perpendicular con movimientos rotatorios
hasta alcanzar el tejido subcutáneo.
• Practicaremos hemostasia en la zona de la
incisión y si es necesario (punch mayor de 4 mm)
se sutura la misma
• Se envía la pieza a anatomía patológica.
Punch-biopsia: Técnica
Biopsia por punción con sacabocados (Punch-
biopsy):Indicaciones y Complicaciones

Indicaciones Biopsias de piel de espesor


total.

Complicaciones. Mínimas, como infección,


sangrado y cicatriz.

El método es seguro, relativamente económico y fácil de usar


Punch biopsia
VIDEO 01

Tras 2 semanas
Técnicas de biopsia: curetaje

•Curetaje

• Biopsia por afeitado, escisión tangencial (shaving)

• Punch biopsia (sacabocados)

• Biopsia en “losange”, escisión fusiforme o elipse


Curetaje

• Es una técnica quirúrgica simple que


consiste en “raspar” o enuclear,
mediante una cucharilla diferentes
tipos de lesiones cutáneas
superficiales, sobreelevadas o
hiperqueratósicas que no afectan a
todo el espesor cutáneo (verrugas,
molusco contagioso, etc.).

Curetas (cucharillas)
Curetaje
Curetaje indicaciones y complicaciones
• Indicación Lesiones superficiales
de la piel. Permite obtener
fragmentos de epidermis y dermis.
(enucleación de verrugas,
Molluscum, Quistes epidérmicos tipo
millium, Q seborreica, etc)

• El estudio AP puede no ser fiable debido a la


posible fragmentación y dietorsión de la
muestra. No es una técnica idónea para
tomar muestras de tejidos para valoración AP

• Complicaciones Eventualmente
mínimas, la infección puede dejar
cicatrices superficiales.
Curetaje

VIDEO 02
Técnicas de biopsia:

•Biopsia por afeitado,


escisión tangencial
(shaving)

• Punch biopsia (sacabocados)

• Curetaje

• Biopsia en “losange”, escisión fusiforme o elipse


Escisión-biopsia: Biopsia por afeitado
(shaving)
• Consiste en realizar una sección paralela a la superficie cutánea de la lesión
mediante un corte tangencial. El sangrado suele ser mínimo, y no precisa
sutura posterior, por lo que los resultados estéticos son muy buenos.

Indicaciones. Útil en lesiones de piel superficiales circunscritas sobreelevadas


(queratosis seborréicas, acrocordones, fibromas péndulos, etc.),
Se obtienen fragmentos de epidermis o dermis superficial.
No debe utilizarse en lesiones profundas que precisen valoración AP completa
Complicaciones. Eventualmente mínimas, la infección puede dejar cicatrices
superficiales o hipopigmentadas.
Escisión-biopsia: Biopsia por
afeitado (shaving): procedimiento
• Tras la desinfección de la zona y la anestesia, se realiza la tensión de la
piel que rodea la lesión, colocando la hoja del bisturí de forma paralela a
la superficie cutánea y seccionando con movimiento tangencial bajo la
lesión.
• Posteriormente, se realiza la hemostasia y la pieza extirpada se envía a
anatomía patológica.
Shaving con hoja del nº 15
Biopsia por afeitado con
tijeras de Iris
Biopsia por afeitado (shaving):

• Técnica de gran aplicación en dermatología,


útil en lesiones superficiales de la epidermis,
pediculadas, exofíticas e incluso en lesiones
de la dermis papilar.

• La biopsia por raspado estaría indicada en


lesiones como
• la queratosis seborreica y actínica
• nevus intraepidermicos
• granulomas piógenos,
• Fibromas
• Etc…

VIDEO 03
Escisión tangencial (shaving) con Dermablade

VIDEO 04
Técnicas de biopsia
•Biopsia en “losange”,
escisión fusiforme o elipse

• Punch biopsia (sacabocados)


• Biopsia por afeitado, escisión tangencial (shaving)
• Curetaje
Biopsia en “losange”, escisión
fusiforme o elipse
• Es la técnica mas utilizada para la eliminación de lesiones cutáneas
• Permite un diagnóstico y tratamiento simultáneos.
• Cierre técnicamente sencillo y con resultados cosméticos muy buenos.
• Su diseño, en forma de huso, debe asumir un margen de seguridad en la
superficie y en la profundidad (todos los planos de la piel) de la lesión.

Indicación: Biopsias para obtener fragmentos de


piel de mayor tamaño y profundidad.

Complicaciones:
• Infección, sangrado, hematoma.
• La cicatrización dependerá de factores como el
tamaño, la localización, la edad, el fototipo de
piel.
Instrumental

Instrumentos quirúrgicos para la biopsia de piel


Escisión fusiforme

Diseño de la escisión:

• Elipse que incluya la lesión, cuyo eje


mayor debe medir tres veces el
diámetro transversal. Ha de existir un
margen entre la lesión y el borde
cutáneo de la incisión de al menos 2
mm. El eje mayor del huso seguirá las
líneas de tensión cutánea.
Escisión fusiforme

• Preparación del campo quirúrgico: limpieza y


antisepsia.

• Infiltración anestésica en sábana, abarcando


todo el borde de la incisión y el tejido que se
va a disecar. En el diseño fusiforme está
indicada de forma prioritaria la infiltración
angular.
Escisión fusiforme

Escisión fusiforme (II):


• Incisión cutánea superficial a lo largo de
todo el huso que se va a extirpar,
tensando la piel
• Escisión en bloque hasta la hipodermis.
• Hemostasia de la zona quirúrgica
• Sutura de la herida por planos.
• Limpieza de la zona y colocación de un
apósito estéril.
• Introducción de la pieza en formol para
su envío a anatomía patológica.

Videos 05-06-07-08