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PRINCIPAIS CONCEITOS

• Rins são órgãos extraperitoneais responsáveis por uma série de


funções relacionadas a hemostasia dos líquidos e íons.

• O néfron é a unidade funcional do rim. Tem como divisão anátomo-


funcional: capilares glomerulares, túbulo contorcido proximal, alça de
Henle, túbulo contorcido distal, túbulo coletor e aparelho
justaglomerular.

• A auto regulação do fluxo sanguíneo renal normalmente ocorre entre


PAM de 60 -160mmHg (Stoelting). Em geral a filtração glomerular
cessa quando a PAM cai abaixo de 40-50mmHg.

• A avaliação da função renal engloba vários exames, dentre eles a


creatinina, o clearance de creatinina e a cistatina C.

• Mais pedida que anatomia e fisiologia renal, a farmacologia


representada pelos diuréticos é tema frequente do TSA.

• Local de ação e efeitos colaterais são dois itens que devem estar
sempre em mente.

• Conhecimento da fisiologia e dos mecanismos de lesão renal


permitem uma abordagem segura do paciente portador de doença
renal.

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Introdução
Esse capítulo traz noções fundamentais da anatomia e fisiologia renal.
Para o anestesiologista moderno esses conceitos permitem uma abordagem
apropriada do paciente com falência renal, seja dialítica ou não.
Além disso, sabemos que a insuficiência renal é causa de aumento de
morbimortalidade e sua prevenção é uma das metas da abordagem do
anestesiologista, principalmente no paciente gravemente enfermo, no
cardiopata e no trauma.

Anatomia
• Os rins são órgãos retroperitoneais pareados. Ficam na altura de L2,
sendo que o rim esquerdo é mais alto que o direito.
• São supridos pelas artérias renais. A artéria renal passa posteriormente
à veia cava inferior, entra no hilo renal e geralmente se divide para
formar os ramos anterior e posterior.
• As veias renais drenam os rins e também recebem a drenagem venosa
das glândulas suprarrenais, gônadas e diafragma.
• O parênquima renal é dividido em duas regiões: o córtex e a medula.
O córtex é a porção externa mais superficial do rim e contém
principalmente os túbulos contorcidos dos glomérulos, proximal e
distal. A medula é mais profunda e contêm alças de Henle e ductos
coletores.
• A medula é dividida em 8 a 10 massas de tecido em forma de cone,
chamadas de pirâmides renais. A base de cada pirâmide origina-se na
borda entre o córtex e a medula e seu vértice termina na papila. Cada
papila drena a urina para os cálices menores que, por sua vez, drenam
para cálices maiores e, então, a urina alcança a pelve renal.
• As paredes dos cálices, da pelve e do ureter contém elementos
contráteis que impulsionam a urina em direção à bexiga, onde é
armazenada até que seja eliminada pela micção.

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Anatomia e vasculatura renal

Inervação Renal
A inervação simpática é suprida por fibras pré ganglionares a partir de
T8-L1. O nervo vago fornece inervação parassimpática ao rim, e os segmentos
espinhais de S2 a S4 suprem os ureteres. A sensibilidade dolorosa renal é
transmitida aos segmentos T10-L1 da medula espinhal por fibras simpáticas.

Vasculatura Renal
Artérias renais entram no hilo renal e antes de entrarem no parênquima
dividem-se em dois ramos:
• Anterior que origina 4 ramos responsáveis pela nutrição de 2/3 do
tecido renal.
• Posterior que perfunde a parte posterior do rim.
O sangue flui para cada rim através da artéria renal, que se ramifica
progressivamente para formar as artérias interlobares, as artérias arqueadas,
as artérias interlobulares e a arteríola aferente, que leva aos capilares
glomerulares, onde a filtração dos líquidos e solutos começa. Os capilares de
cada glomérulo se juntam para formar a arteríola eferente, que forma uma
segunda rede de capilares, os capilares peritubulares, que circundam os
túbulos (perfundem as células tubulares e reabsorvem fluídos). Os capilares
peritubulares drenam para os vasos do sistema venoso que correm paralelos
aos vasos arteriolares e progressivamente formam as veias interlobulares, as
veias arqueadas, as veias interlobares e a veia renal que drena para veia cava
inferior. A veia renal deixa o rim pelo hilo paralelo à artéria renal e ao ureter.
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A circulação renal é única pois apresenta:
1. Alto fluxo sanguíneo renal (25% do débito cardíaco).
2. Presença de dois leitos capilares, os capilares glomerulares e os
capilares peritubulares, que são arranjados em série e separados
pelas arteríolas eferentes. Essas arteríolas auxiliam na regulação da
pressão hidrostática nas duas redes de capilares. A alta pressão
hidrostática nos capilares glomerulares (60mmHg) resulta na filtração
rápida de líquidos e de eletrólitos, enquanto pressão hidrostática
mais baixa nos capilares peritubulares (13 mmHg) permite a
reabsorção. Por meio de modificações da resistência das arteríolas
aferentes e eferentes, os rins podem regular a pressão hidrostática
nos capilares glomerulares e peritubulares, alterando, assim, a
intensidade da filtração glomerular, da reabsorção tubular ou ambas.

O suprimento de sangue é extremamente segmentar, ou seja, cada


néfron é abastecido por apenas uma arteríola aferente e seus capilares
relacionados. Uma consequência desse arranjo vascular é que uma obstrução
arteriolar embólica causa infarto em uma distribuição estrita da "cunha de
pizza" do córtex para a medula, envolvendo todos os glomérulos relacionados
e seus elementos corticais e medulares.

Vasculatura renal

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As células do endotélio vascular renal possuem uma variedade de
receptores, os quais, quando ativados, liberam várias substâncias, algumas
com efeito vasoativo. Os fatores endoteliais são classificados em dois grupos:
fatores relaxantes derivados do endotélio, entre os quais estão o óxido nítrico
(NO) e a prostaciclina, que podem causar intenso relaxamento do músculo
liso vascular, e os fatores contráteis derivados do endotélio, que causam
contração do músculo liso vascular, destacando-se a endotelina, o
tromboxano e a angiotensina. Ambos os fatores podem atuar nas artérias
renais.

Sentido da circulação
Aorta èartéria renal èartéria segmentar èartérias lobaresè artéria
interlobaresè artérias arqueadasèartérias interlobularesè arteríola aferente
ècapilares glomerularesè arteríola eferente ècapilares peritubularesè
veias interlobulares èveias arqueadasè veias interlobares èveia renal.

Funções Renais:
• Manutenção volume intravascular;
• Osmolaridade;
• Equilíbrio ácido básico e hidroeletrolítico;
• Excreção final de metabólitos e drogas;
• Liberação renina e prostaglandinas;
• Produção 1,25 dihidroxicolecalciferol;
• Produção de eritropoietina.

Néfron
O parênquima de cada rim contém cerca de 800.000 a 1.000.000
néfrons. O néfron é a unidade estrutural e funcional do rim e é responsável
pela formação da urina. O rim não pode regenerar novos néfrons. Lesão renal,
doença ou envelhecimento reduzem o número de néfrons. Após os 40 anos
de idade, o número de néfrons funcionais diminui cerca de 10% a cada 10
anos.
O néfron compreende um glomérulo e o túbulo. O glomérulo é uma
rede de capilares glomerulares recoberta por células epiteliais e envolta por
uma estrutura fibrosa chamada cápsula de Bowman, juntos conhecidos como
corpúsculo renal.

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O líquido filtrado pelos capilares glomerulares flui para o interior da
cápsula de Bowman e daí para o interior do túbulo proximal que se situa na
zona cortical renal. A partir do túbulo proximal, o líquido flui para o interior da
alça de Henle que “mergulha” no interior da medula renal. Cada alça consiste
em ramos descendentes e ascendentes. As paredes do ramo descendente e
da parte inferior do ramo ascendente são muito delgadas e, portanto,
denominadas segmento delgado da alça de Henle. Após a porção
ascendente da alça ter retornado parcialmente de volta ao córtex, as paredes
ficam mais espessas – segmento espesso do ramo ascendente.
No final do ramo ascendente espesso ou início do túbulo distal (varia
conforme a bibliografia) existe um pequeno segmento que tem em sua
parede uma placa de células especializadas, conhecida como mácula densa
(veremos adiante). Após passar pela mácula densa, o líquido entra no túbulo
distal, situado no córtex renal e após alcança o ducto coletor. Os ductos
coletores se unem para formar ductos progressivamente maiores que se
esvaziam na pelve renal, pelas extremidades das papilas renais.
A reabsorção e a secreção ocorrem no túbulo renal (túbulo contorcido
proximal, alça de Henle, túbulo distal e coletores). O filtrado de cada néfron
drena para dentro do sistema de ductos coletores e passa em direção aos
cálices renais.
Dependendo da localização do glomérulo, os néfrons são classificados
em corticais ou justamedulares. Os néfrons corticais são a maioria (85%)
localizados próximos à capsula renal e associados com alças de Henle curtas.
Os néfrons justamedulares têm longas alças de Henle se estendendo
profundamente na medula para participar das trocas contracorrentes,
mecanismo que possibilita a formação de urina altamente concentrada.

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Tipos de néfrons e o sistema de ductos

As estruturas vasculares que suprem os néfrons justamedulares diferem


daquelas que suprem os néfrons corticais. Para os corticais, todo o sistema
tubular é envolvido por extensa malha de capilares peritubulares. Para os
justamedulares, longas arteríolas eferentes se estendem dos glomérulos para
a região mais externa da medula e, então, se dividem em capilares
peritubulares especializados, denominados vasa recta que se estendem para
o interior da medula, acompanhando, paralelmente, as alças de Henle. Assim
como as alças de Henle, os vasa recta retornam para a zona cortical e se
esvaziam nas veias corticais. Essa rede especializada de capilares na medula
tem papel importante na formação de urina concentrada pelo mecanismo de
contracorrente.
Os néfrons corticais recebem maior fluxo sanguíneo. Suas funções de
filtração glomerular e reabsorção tubular são fluxo dependentes. Já os néfrons
justamedulares recebem limitado fluxo sanguíneo e são vulneráveis à
isquemia. Sua anatomia vascular e tubular está voltada para concentrar urina
através do mecanismo contracorrente.
A hipóxia medular é um conceito-chave na compreensão da
vulnerabilidade da medula renal ao insulto isquêmico, mesmo durante as
condições normais de repouso. A capacidade de formar urina altamente
concentrada vem à custa de uma reserva medular de oxigênio limitada.

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A hipóxia medular refere-se aos valores de PO2 fisiologicamente muito baixos (por
exemplo, 10-20 mmHg) na medula renal que estão presentes mesmo sob condições
normais. Os fatores que contribuem para esse estado incluem uma alta taxa de
consumo de oxigênio, suprimento sanguíneo relativamente pobre e fornecimento
ineficiente de oxigênio relacionado à “fuga” de O2 no mecanismo contracorrente,
devido ao arranjo paralelo de entrada e saída dos capilares vasa recta. Ironicamente,
essa mesma perfusão lenta também é essencial para criar e manter o gradiente de
uréia necessário para concentrar a urina.

Corpúsculo Renal - Constituído pelo glomérulo envolto pela cápsula de


Bowman que atua como receptáculo inicial para o filtrado. O glomérulo é
suprido por uma arteríola aferente e drenado por uma arteríola eferente. Sua
rede capilar tem três camadas que criam uma barreira de filtração e provêm
uma filtração seletiva do sangue: 1) endotélio capilar fenestrado, 2) membrana
basal, 3) camada de células epiteliais (podócitos) sobre a superfície externa da
membrana basal capilar.

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Embora as fenestrações dos capilares sejam relativamente grandes, as
proteínas das células endoteliais são dotadas de carga negativa que impede
a passagem de proteínas plasmáticas. A albumina tem filtração restrita por
causa da sua carga negativa e da repulsão eletrostática exercida pelas cargas
negativas dos proteoglicanos presentes na parede dos capilares
glomerulares. Para qualquer raio molecular, as moléculas com carga positiva
são filtradas muito mais rapidamente do que as moléculas com carga
negativa. Em algumas nefropatias, há lesão da barreira com dissipação das
cargas negativas, causando albuminúria.

Corpúsculo Renal

As células mesangiais e a matriz mesangial formam a região glomerular


denominada mesangium (entre vasos). Essas células formam uma unidade de
integração funcional mesangio-endotélio-epitélio. Possuem um formato
irregular e presença de microfilamentos de actina e miosina em seu
citoplasma, dando a essas células a capacidade de contração em resposta a
substâncias vasoativas (angiotensina II, por exemplo, causa contração das
células mesangiais e reduz a área disponível para filtração). Essas
propriedades contrácteis permitem que elas participem do controle do fluxo
capilar intraglomerular, da área de ultrafiltração glomerular e,
consequentemente, da taxa de filtração glomerular em cada néfron. O
relaxamento dessas células em resposta ao peptídeo natriurético atrial, PGE2
ou agonistas dopa aumenta a filtração glomerular.
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As células mesangiais também fornecem suporte estrutural ao
glomérulo, fazem a fagocitose das substâncias estranhas retidas na barreira
de filtração e produzem endotelinas que são responsáveis pela contração das
arteríolas eferentes e aferentes.
Aparelho Justaglomerular – É constituído pela mácula densa, células
justaglomerulares e células mesangiais extraglomerulares. As células do
mesângio fornecem uma via de comunicação entre a mácula densa e as
arteríolas, pois situam-se em uma região triangular, delimitada pela mácula
densa na base, pelas arteríolas aferente e eferente nos lados e pelas células
mesangiais no ápice.

Aparelho Justaglomerular

A mácula densa é uma região especializada do túbulo distal (Stoelting).


Ela é formada a partir de células colunares que têm suas membranas apicais
expostas ao líquido tubular, assim, monitora a concentração de Na+ e Cl- do
filtrado e, através de um mecanismo de sinalização parácrina, informa as
células justaglomerulares.
As células da
mácula densa são posicionadas para captar alterações nos
líquidos tubulares
e interagir com as células efetoras
do aparelho
justaglomerular, produzindo alterações no fluxo sanguíneo e na taxa de

filtração glomerular (retroalimentação tubuloglomerular).
As células justaglomerulares são células musculares lisas modificadas da
túnica média da arteríola aferente (às vezes, também a eferente), próximas ao
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corpúsculo renal. As células justaglomerulares liberam renina na circulação. A
renina é uma enzima que converte o angiotensinoge nio (proveniente do
fígado) em angiotensina I. Esta será convertida em angiotensina II pela enzima
conversora de angiotensina presente nas células endotelialis dos capilares
pulmonares e renais. Por ser um vasoconstritor, a angiotensina II aumenta a
pressão sanguínea. Ela também estimula a suprarrenal a liberar aldosterona,
que promove a reabsorção de Na+, Cl- e HCO3- e a excreção de K+ e H+
nos túbulos contorcidos distais. O resultado final é a manutenção da volemia
e do FSR.
As células justaglomerulares são inervadas pelo sistema nervoso
simpático. A liberação de renina ocorre por estimulação simpática β1
adrenérgica, por alterações na pressão da parede da arteríola aferente
(elevada pressão arteriolar aferente reduz a secreção de renina –
barorreceptor) e por alterações no fluxo de cloreto através da mácula densa.
Depleção de sódio, diuréticos, hipotensão, hemorragia, posição
ortostática, desidratação, insuficiência cardíaca, cirrose, elevação da pressão
intra-abdominal e constrição da artéria renal aumentam a secreção de renina.

Sistema renina – angiotensina-aldosterona

A angiotensina II facilita a liberação de noradrenalina por ação direta no


neurônio pós-ganglionar simpático. Causa contração das células mesangiais
com redução da área de filtração no glomérulo e consequente redução da

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taxa de filtração glomerular. Além disso, a angiotensina II tem efeito direto no
túbulo renal proximal estimulando a reabsorção do sódio.
A angiotensina II faz feedback negativo e inibe a secreção de renina por
ação direta sobre as células justaglomerulares. A vasopressina, bloqueadores
beta adrenérgicos (ex. propranolol) e inibidores da síntese de prostaglandinas
(ex. indometacina) também inibe a secreção de renina.

O sistema renina-angiotensina-aldosterona

Eletrólitos e volemia interferem na secreção de aldosterona. A


administração de grandes volumes de solução hiposmótica, com consequente
hiponatremia dilucional, não causa estímulo para a secreção de aldosterona
com a finalidade de reabsorver sódio, uma vez que o fator “volume” supera
o fator “eletrólitos”

Formação da Urina
O primeiro passo na formação da urina é a filtração de líquidos através
dos capilares glomerulares para dentro da cápsula de Bowman (180L/dia).
Conforme o filtrado glomerular passa através dos túbulos, o volume do
filtrado é reduzido e sua composição é alterada pela reabsorção de

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substâncias dos túbulos renais para o sangue e pela secreção de substâncias
do sangue para os túbulos renais.

Taxa de excreção = taxa de filtração – taxa de reabsorção + taxa de secreção

FPB – fluxo plasmático renal, FG – filtrado glomerular,


REAB – reabsorção tubular

Composição do Filtrado Glomerular – Os capilares glomerulares são


relativamente impermeáveis às proteínas, assim, o filtrado glomerular é
essencialmente livre de proteínas e desprovido de elementos celulares como
as hemácias. As concentrações dos demais constituintes do filtrado são
similares às concentrações no plasma (exceção para o cálcio e ácidos graxos
que não são livremente filtradas por estarem parcialmente ligadas às proteínas
plasmáticas).

Determinantes da Filtração Glomerular


No adulto, a filtração glomerular (FG) é de cerca de 125 ml/min ou
180L/dia. A fração do fluxo plasmático renal filtrado é de 20%, ou seja, o
filtrado glomerular é cerca de 20% do fluxo plasmático renal. A elevada taxa
de filtração glomerular depende da alta taxa de fluxo sanguíneo renal (FSR) e
das propriedades das membranas nos capilares glomerulares.

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Fração de Filtração = FG/ Fluxo Plasmático Renal
A filtração glomerular é determinada:
1. Pela soma das forças hidrostáticas e coloidosmóticas através da
membrana glomerular que fornecem a pressão efetiva de filtração
2. Pelo coeficiente de filtração capilar (Kf) que é o produto da
permeabilidade pela área de superfície de filtração dos capilares.
Os capilares glomerulares têm elevada intensidade de filtração, devido
à alta pressão hidrostática glomerular e ao alto Kf.
FG = Kf x Pressão líquida efetiva

A pressão efetiva de filtração representa a soma das forças hidrostáticas


e coloidosmóticas que favorecem ou se opõem à filtração através dos
capilares glomerulares.

Resumo das forças que causam filtração pelos capilares


glomerulares. Os valores mostrados são estimados para seres
humanos saudáveis

Algumas doenças, como a hipertensão arterial crônica e diabetes,


reduzem o coeficiente de filtração glomerular (Kf) pela diminuição do número
de capilares glomerulares funcionantes (portanto, reduzindo a área de
superfície para filtração) ou pelo aumento da espessura da membrana capilar
glomerular e redução da sua permeabilidade.

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A pressão hidrostática aumentada na cápsula de Bowman reduz a FG.
Em certas condições patológicas, associadas à obstrução do trato urinário
(cálculos), a pressão na cápsula pode aumentar de forma acentuada, causando
grave redução da FG.
A pressão coloidosmótica capilar aumentada reduz a FG. À medida que
o sangue passa da arteríola aferente, ao longo dos capilares glomerulares,
para a arteríola eferente, a concentração de proteínas plasmáticas aumenta
cerca de 20%, pois um quinto dos líquidos nos capilares passa por filtração
para o interior da cápsula de Bowman, concentrando as proteínas não filtradas
(pressão coloidosmótica de 28mmHg na aferente passa para 36mmHg na
eferente, com pressão média de 32mmHg nos capilares glomerulares). Assim,
dois fatores influenciam a pressão coloidosmótica nos capilares glomerulares:
a pressão coloidosmótica no plasma arterial e a fração de plasma filtrada pelos
capilares glomerulares (fração de filtração). Aumentando-se a pressão
coloidosmótica do plasma, eleva-se a pressão coloidosmótica nos capilares
glomerulares que, por sua vez, diminui a FG. Aumentando-se a fração de
filtração também se concentra as proteínas plasmáticas e se eleva a pressão
coloidosmótica glomerular.
Como a fração filtrada é definida como FG/fluxo plasmático renal, a
fração de filtração pode ser aumentada pela elevação da FG ou pela redução
do fluxo plasmático renal. Com o aumento do fluxo sanguíneo renal, fração
mais baixa de plasma é inicialmente filtrada para fora dos capilares
glomerulares, causando elevação mais lenta na pressão coloidosmótica nos
capilares e menos efeito inibidor da FG. Consequentemente, a maior
intensidade do fluxo sanguíneo para o glomérulo tende a aumentar a FG, e
menor fluxo tende a diminuir a FG.
A pressão hidrostática capilar glomerular aumentada eleva a FG. A
pressão hidrostática capilar glomerular foi estimada em cerca de 60mmHg e
é determinada por 3 variáveis sob controle fisiológico: pressão arterial,
resistência da arteríola aferente e resistência da arteríola eferente.
O aumento da pressão arterial tende a elevar a pressão hidrostática
glomerular e, portanto, aumentar a FG. Porém, esse efeito é atenuado por
mecanismos autorregulatórios que mantêm a pressão glomerular
relativamente constante durante as flutuações de pressão arterial.
A resistência aumentada da arteríola aferente reduz a pressão
hidrostática glomerular e diminui a FG. De modo oposto, a dilatação da

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arteríola aferente eleva ambos. A constrição da arteríola eferente aumenta a
resistência ao fluxo de saída dos capilares glomerulares e, assim, eleva a
pressão hidrostática glomerular. Enquanto o aumento da resistência da
arteríola eferente não reduzir demasiadamente o fluxo sanguíneo renal, a
fração de filtração e a pressão coloidosmótica glomerular aumentam, à
medida que a resistência arteriolar eferente se eleva. No entanto, se a
constrição da arteríola eferente é muito intensa (mais que 3x o normal), a
elevação da pressão coloidosmótica excede o aumento na pressão
hidrostática capilar glomerular, causada pela constrição arteriolar eferente.
Quando essa situação ocorre, a força efetiva de filtração diminui, provocando
redução na FG.
Em resumo, a constrição arteriolar aferente reduz a FG. Entretanto, o
efeito da constrição arteriolar eferente é bifásico na FG e depende do grau
de constrição. Em níveis moderados de constrição ocorre leve aumento da
FG, mas com maior constrição há queda da FG.

Fluxo Sanguíneo Renal


O fluxo sanguíneo para os rins é de cerca de 1.100 ml/min (22-25% do
débito cardíaco), sendo que ambos constituem apenas 0,4% do peso corporal
total. O elevado fluxo para os rins excede em muito suas necessidades
metabólicas. O propósito desse fluxo adicional é suprir plasma suficiente para
se ter alta intensidade de filtração glomerular necessária para a regulação dos
volumes dos líquidos corporais e das concentrações de solutos. Os
mecanismos que regulam o fluxo sanguíneo renal estão ligados ao controle
da FG e das funções excretoras dos rins.
Os rins consomem duas vezes mais oxigênio que o cérebro, mas tem o
fluxo sanguíneo quase 7 vezes maior. Dessa forma, o oxigênio fornecido aos
rins excede as suas necessidades metabólicas e a extração arteriovenosa de
oxigênio é relativamente baixa, comparada com a maioria dos tecidos.
Grande fração do oxigênio consumido pelos rins está relacionada à alta
intensidade de reabsorção ativa do sódio pelos túbulos renais. Caso o FSR e
a FG sejam reduzidos e menos sódio seja filtrado, ocorrerá diminuição da
reabsorção de sódio e do oxigênio consumido. Portanto, o consumo de
oxigênio renal varia proporcionalmente à reabsorção de sódio nos túbulos
renais que, por sua vez, está intimamente relacionada à FG e à intensidade
do sódio filtrado.

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O FSR é determinado pelo gradiente de pressão ao longo da vasculatura
renal dividido pela resistência vascular renal total (Fluxo = Delta de
Pressão/Resistência). A maior parte da resistência vascular reside em três
segmentos principais: artérias interlobulares, arteríolas aferentes e eferentes.
A resistência desses vasos é controlada pelo sistema nervoso simpático, por
hormônios e pelos mecanismos renais de controle local.
Os rins têm mecanismos efetivos de autorregulação para manter o FSR
e a FG constantes em uma faixa de pressão arterial entre 60-160 mmHg.
O córtex renal recebe a maior parte do fluxo sanguíneo renal. O fluxo
para medula corresponde apenas 1-2% do FSR total e é suprido por uma parte
especializada do sistema peritubular (vasa recta).

Controle Fisiológico da FG e do FSR


Os determinantes da FG sujeitos ao controle fisiológico incluem a
pressão hidrostática glomerular e a pressão coloidosmótica capilar
glomerular. Essas variáveis, por sua vez, são influenciadas pelo sistema
nervoso simpático (SNS), por hormônios, por autacóides (substâncias
vasoativas de ação local liberadas pelos rins) e controles por feedback
intrínsecos renais.
Todos os vasos sanguíneos renais são inervados pelo SNS que pode
produzir constrição das arteríolas renais e, assim, diminuir o FSR e a FG. O
estímulo dos receptores alfa1 adrenérgicos causam vasoconstrição renal e
estimulam a reabsorção de sódio e água nos túbulos proximais.
A estimulação simpática leve ou moderada tem pouco influência. Por
exemplo, a ativação reflexa do SNS resultante de diminuições moderadas na
pressão dos barorreceptores do seio carotídeo ou receptores
cardiopulmonares, pouco afeta o FSR e a FG. Entretanto, na hemorragia
grave, a descarga simpática intensa provoca reabsorção tubular renal de sódio
e água.
Durante períodos de estresse, como na hipotensão ou hemorragia, a
estimulação simpática supera a autorregulação. A descarga simpática
aumentada causa constrição intensa de todos os vasos renais, reduzindo a
taxa de filtração glomerular e subsequentes perdas de líquidos e eletrólitos.
A atividade simpática renal aumentada diminui a excreção de sódio e água
por (1) aumentar a reabsorção tubular de água e sódio por todo o néfron, (2)

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diminuir o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular por va-
soconstrição das arteríolas e (3) aumentar a atividade do sistema renina-
angiotensina pela liberação de renina das células granulares
justaglomerulares.
Os hormônios que provocam constrição das arteríolas aferentes e
eferentes, causando reduções no FSR e FG incluem a norepinefrina e
epinefrina liberadas pela medula adrenal. Seus níveis sanguíneos
acompanham a atividade do SNS, tendo, então, pouca influência sobre a
hemodinâmica renal, exceto sob condições extremas, como na hemorragia
grave.
A endotelina é um vasoconstritor liberado pelas células endoteliais
vasculares lesadas dos rins, assim como por outros tecidos, que contribui para
a hemostasia desse endotélio. Os níveis de endotelina plasmática estão
aumentados em várias doenças associadas à lesão vascular, como toxemia
gravídica e insuficiência renal aguda, e podem contribuir para a
vasoconstrição renal e diminuição da FG.
A angiotensina II é um potente vasoconstritor renal formada nos rins e
na circulação. Receptores para angiotensina II estão presentes em quase
todos a vasculatura renal. No entanto, os vasos sanguíneos pré-glomerulares,
especialmente as arteríolas aferentes, estão relativamente protegidos da
constrição mediada pela angiotensina II. Essa proteção se deve à liberação de
vasodilatadores, em especial óxido nítrico e prostaglandinas, que neutralizam
o efeito vasoconstritor da angiotensina II.
As arteríolas eferentes, entretanto, são muito sensíveis à angiotensina II,
ocasionando, preferencialmente, constrição dessa arteríola. Logo, os níveis
aumentados de angiotensina II elevam a pressão hidrostática glomerular,
enquanto reduz o FSR. Deve-se considerar que a formação aumentada de
angiotensina II ocorre em resposta à diminuição da pressão arterial ou
depleção de volume que tende a diminuir a FG. Nesse cenário, o aumento da
angiotensina II, ao provocar constrição das arteríolas eferentes, combate as
diminuições da pressão hidrostática glomerular e da FG. Ao mesmo tempo,
porém, a redução do FSR causada pela constrição arteriolar eferente contribui
para o fluxo reduzido pelos capilares peritubulares que, por sua vez, aumenta
a reabsorção de sódio e água.
Os níveis aumentados de angiotensina II que ocorrem com a depleção
de volume ajudam a preservar a FG e a excreção de produtos indesejáveis do

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metabolismo como a uréia e a creatinina, que dependem da filtração
glomerular para serem eliminadas. Ao mesmo tempo, a constrição das
arteríolas eferentes eleva a reabsorção de sódio e água que ajuda a restaurar
a volemia e a pressão sanguínea.
O óxido nítrico é liberado pelo endotélio vascular e seu nível basal de
produção mantém a vasodilatação renal. A administração de fármacos que
inibem a síntese normal de óxido nítrico aumenta a resistência vascular renal
e diminui a FG, reduzindo também a excreção urinária de sódio, o que pode
causar aumento da pressão arterial.
As prostaglandinas (PGE2 e PGI2) e bradicinina causam vasodilatação
com aumento do FSR e da FG. Amenizam os efeitos vasoconstritores renais
do SNS e da angiotensina II, especialmente sob as arteríolas aferentes. Sob
condições de estresse (depleção volêmica ou após cirurgias), a administração
de anti-inflamatórios não esteroides, como a aspirina que inibe a síntese de
prostaglandinas, pode causar reduções significativas na FG.

Autorregulação da FG e do FSR
Mecanismos de feedback intrínsecos dos rins normalmente mantém o
FSR e a FG constantes, mesmo com alterações acentuadas da pressão arterial
(faixa de pressão arterial entre 60-160 mmHg, conforme Stoelting). A principal
função da autorregulação renal é manter a FG constante e permitir o controle
preciso da excreção renal de água e solutos.
Normalmente, a FG é cerca de 180 L/dia e a reabsorção tubular é de
178,5 L/dia, deixando 1,5 L/dia de líquido para ser excretado na urina. Na
ausência de autorregulação, aumentos relativamente pequenos na pressão
arterial (de 100 para 125 mmHg) poderia causar aumento de 25% na FG (de
180 para 225 L/dia). Caso a reabsorção tubular permanecesse constante
(178,5 L/dia), o fluxo de urina aumentaria para 46,5 L/dia (30 vezes mais).
Como o volume plasmático total é cerca de 3 L, tal alteração depletaria
rapidamente a volemia.

20
Autoregulação. O fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular,
mas não o débito urinário, são auto-regulados entre uma pressão
arterial média de aproximadamente 60 e 160 mmHg.

As variações da pressão arterial são atenuadas pela autorregulação renal


que evita grandes alterações na FG e por mecanismos adaptativos nos túbulos
renais que os permitem aumentar a intensidade de reabsorção, quando a FG
se eleva, fenômeno conhecido como balanço glomerulotubular.
O feedback tubuloglomerular é um mecanismo renal que relaciona as
mudanças na concentração de cloreto de sódio na mácula densa com o
controle da resistência arteriolar renal e a autorregulação da FG. As células da
mácula densa detectam alterações do volume que chega ao túbulo distal. A
FG diminuída torna o fluxo mais lento na alça de Henle, causando reabsorção
aumentada de íons sódio e cloreto fornecidos no ramo ascendente,
reduzindo, então, a concentração de cloreto de sódio nas células da mácula
densa. Essa queda da concentração desencadeia dois efeitos:
1. Reduz a resistência ao fluxo sanguíneo nas arteríolas aferentes que,
dessa forma, eleva a pressão hidrostática glomerular e ajusta a FG.
2. Aumenta a liberação de renina pelas células justaglomerulares. A
renina liberada aumenta a formação de angiotensina I que é
convertida em angiotensina II. Por fim, a angiotensina II contrai as

21
arteríolas eferentes, o que eleva a pressão hidrostática glomerular e
auxilia no ajuste da FG.

Mecanismo de feedback tubuloglomerular

A administração de fármacos que bloqueiam a formação de


angiotensina II (I-ECA) ou que bloqueiam sua ação (antagonistas dos
receptores de angiotensina II), pode causar reduções maiores que o normal
na FG quando a pressão arterial renal cai abaixo do normal, podendo
ocasionar insuficiência renal aguda.
Outro mecanismo que contribui para a regulação do FSR e da FG é a
resposta constritora miogênica nas arteríolas aferentes (autorregulação
miogênica), ou seja, a capacidade dos vasos sanguíneos resistirem ao
estiramento durante o aumento da pressão arterial. O estiramento da parede
vascular permite movimento aumentado de íons cálcio do líquido extracelular
para o interior das células, causando contração do músculo liso vascular. A
contração evita a distensão excessiva do vaso e, ao mesmo tempo, eleva a
resistência vascular, prevenindo o aumento excessivo do FSR e da FG quando
ocorre elevação da pressão arterial.
A alta ingestão de proteínas e a glicemia elevada aumentam o FSR e a
FG. A refeição rica em proteínas aumenta a liberação de aminoácidos para o

22
sangue. Como os aminoácidos e o sódio são reabsorvidos juntos pelo túbulo
proximal, uma maior carga de aminoácidos estimula maior reabsorção de
sódio, reduzindo o aporte desse íon para a mácula densa. Tal fato,
desencadeia o feedback tubuloglomerular, reduzindo a resistência da
arteríola aferente e elevando o FSR e a FG. Mecanismo semelhante ocorre em
pacientes com diabete melito não controlado, pois a glicose também é
reabsorvida junto com o sódio no túbulo proximal.

Reabsorção e Secreção Tubular Renal


Após o filtrado glomerular entrar nos túbulos renais, ele flui pelas
porções sucessivas do túbulo – túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal,
túbulo coletor e ducto coletor – antes de ser excretado como urina. Ao longo
desse trajeto, algumas substâncias são reabsorvidas e outras são secretadas.
Para que uma substância seja reabsorvida, ela deve ser primeiro
transportada através das membranas epiteliais tubulares para o líquido
intersticial renal e, posteriormente, através da membrana dos capilares
peritubulares, retornar ao sangue.

Reabsorção de água e solutos filtrados

O transporte ativo pode mover o soluto contra um gradiente


eletroquímico e requer energia para isso. O transporte que é acoplado
23
diretamente à fonte de energia é denominado transporte ativo primário. A
bomba sódio/potássio ATPase que funciona ao longo do túbulo renal é um
exemplo. O transporte que é acoplado indiretamente à fonte de energia, por
exemplo, a fornecida por gradiente iônico, é chamado transporte ativo
secundário. A reabsorção de glicose pelo túbulo renal é um exemplo desse
transporte. A água é sempre reabsorvida por osmose (transporte passivo).
Transporte ativo primário – reabsorção do sódio através da membrana
tubular (proximal, alça espessa de Henle, distal e coletores). Nos lados
basolaterais da célula epitelial tubular, a membrana celular tem extenso
sistema de sódio/potássio ATPase que hidrolisa o ATP e usa a energia liberada
para transportar íons sódio para fora da célula, em direção ao interstício,
contra o gradiente eletroquímico. Ao mesmo tempo, o potássio é
transportado do interstício para o interior da célula tubular. A operação dessa
bomba iônica mantém concentrações intracelulares baixas de sódio e altas de
potássio, criando uma carga efetiva negativa intracelular (-70mv). Esse
bombeamento ativo de sódio para fora da célula favorece a difusão passiva
de sódio através da membrana luminal da célula (do lúmen tubular para
dentro da célula), por duas razões: 1) Existe gradiente de concentração que
favorece a difusão do sódio para dentro da célula, pois a concentração
intracelular de sódio é baixa e a concentração de sódio do líquido tubular é
elevada; 2) O potencial intracelular negativo atrai os íons sódio positivos do
lúmen para a célula.
No túbulo proximal existe uma extensa borda em escova no lado luminal
da membrana que multiplica a área da superfície cerca de 20 vezes. Existem
também proteínas transportadoras de sódio que se ligam aos íons na
superfície luminal e os liberam dentro da célula via difusão facilitada. Essas
proteínas transportadoras também são importantes para o transporte ativo
secundário de outras substâncias como a glicose e os aminoácidos.
No transporte ativo secundário, duas ou mais substâncias interagem
com uma proteína específica de membrana e são ambas transportadas. Uma
vez que uma das substâncias (ex. sódio) se difunde por seu gradiente
eletroquímico, a energia liberada é utilizada para mover a outra substância
(ex. glicose) contra seu gradiente eletroquímico. Esse é o transporte ativo
secundário da glicose e dos aminoácidos no túbulo proximal. Após a entrada
na célula, glicose e aminoácidos saem através das membranas basolaterais
por difusão, movidos pelas concentrações elevadas de glicose e aminoácidos
na célula, facilitada por proteínas transportadoras específicas.

24
Resumindo...embora os transportes de glicose e aminoácidos contra
seus gradientes químicos não use diretamente o ATP, a reabsorção dessas
substâncias depende da energia consumida pela bomba sódio/potássio
ATPase na membrana basolateral. Por causa da atividade dessa bomba, é
mantido o gradiente eletroquímico para difusão facilitada de sódio através da
membrana luminal que fornece a energia para o transporte ativo secundário
e simultâneo de glicose e aminoácidos através da membrana luminal.
Algumas substâncias são secretadas nos túbulos por transporte ativo
secundário o que, frequentemente, envolve o contratransporte da substância
com íons sódio. Exemplo de contratransporte é a secreção ativa de íons
hidrogênio acoplada à reabsorção de sódio na membrana luminal do túbulo
proximal via proteína específica trocadora de sódio-hidrogênio (entrada de
sódio está acoplada à secreção do hidrogênio por contratransporte).
Para a maioria das substâncias reabsorvidas ou secretadas ativamente
existe um limite que é decorrente da saturação dos sistemas específicos de
transporte envolvidos (capacidade das proteínas transportadoras e de
enzimas específicas). Um exemplo é a reabsorção da glicose no túbulo
proximal. Normalmente, não há glicose mensurável na urina, pois quase toda
a glicose filtrada é reabsorvida. No entanto, quando a carga filtrada excede a
capacidade dos túbulos em reabsorver, há excreção urinária de glicose. A
glicose é reabsorvida até um limite de glicemia 175mg/dL – acima disso
ocorre glicosúria.
Quando solutos são transportados para fora do túbulo por transporte
ativo primário ou secundário, suas concentrações tendem a diminuir no
túbulo, enquanto aumentam no interstício renal. Esse fenômeno cria uma
diferença de concentração que causa osmose, na mesma direção em que os
solutos são transportados (do lúmen para o interstício renal). Essa condição é
especialmente verdadeira nos túbulos proximais que têm alta permeabilidade
para água. Nas porções mais distais do néfron, começando na alça de Henle
e se estendendo ao longo do túbulo coletor, há redução da permeabilidade
à água, apesar do grande gradiente osmótico. No entanto, o hormônio
antidiurético (ADH) aumenta muito a permeabilidade à água nos túbulos
distais e coletores.
Quando o sódio é reabsorvido através da célula epitelial tubular, íons
negativos, como cloreto, são transportados com o sódio, devido ao potencial
elétrico, ou seja, o transporte dos ions sódio com carga positiva para fora do

25
lúmen, deixa o interior do lúmen com carga negativa, comparado com o
líquido intersticial. Esse ambiente faz com que os íons cloreto se difundam
passivamente. A reabsorção adicional de íons cloreto ocorre por causa do
gradiente de concentração de cloreto que se desenvolve, quando a água é
reabsorvida do túbulo por osmose, concentrando os íons cloreto no lúmen
tubular. Além disso, os íons cloreto também podem ser reabsorvidos por
transporte ativo secundário através da membrana luminal.
A uréia é reabsorvida passivamente do túbulo, mas em menor grau do
que os íons cloreto. À medida que a água é reabsorvida dos túbulos, a
concentração de uréia no lúmen tubular aumenta. Esse aumento cria
gradiente de concentração que favorece a reabsorção da uréia. No entanto,
a uréia não permeia o túbulo facilmente. Em algumas porções do néfron,
especialmente, no ducto coletor medular, a reabsorção de uréia é facilitada
por transportadores específicos de uréia. Apenas metade da uréia filtrada
pelos capilares glomerulares é reabsorvida. O restante é eliminado na urina.
Mais de 90% do nitrogênio residual gerado no fígado como produto do
metabolismo das proteínas são excretados pelos rins, na forma de uréia.
Outro produto do metabolismo, a creatinina, não consegue permear a
membrana tubular. Portanto, a creatinina filtrada não é reabsorvida, sendo
excretada na urina.

Reabsorção e Secreção ao Longo do Néfron


Reabsorção Tubular Proximal – A estrutura celular do túbulo proximal é
altamente especializada, refletindo a elevada demanda energética necessária
para uma variedade de funções complexas de transporte. Em torno de 60-
80% do ultrafiltrado (plasma sem proteínas) formado no corpúsculo renal é
reabsorvido isotonicamente (quantidades proporcionais de água e sódio) no
túbulo proximal. Reabsorve 100% da glicose, lactato e aminoácidos.
Para ser reabsorvida, a maioria das substâncias deve primeiro atravessar
o lado tubular (apical ou luminal) da membrana celular e, em seguida,
atravessar a membrana basolateral até o interstício renal, antes de entrar nos
capilares peritubulares. Nos lados basolaterais da célula epitelial tubular, a
membrana celular tem extenso sistema de sódio/potássio ATPase que
hidrolisa o ATP e usa a energia liberada para transportar íons sódio para fora
da célula, em direção ao interstício, contra o gradiente eletroquímico. Ao
mesmo tempo, o potássio é transportado do interstício para o interior da

26
célula. Esse bombeamento ativo de sódio para fora da célula favorece a
difusão passiva de sódio através da membrana luminal da célula (do lúmen
tubular para dentro da célula). Proteínas transportadoras específicas
aproveitam essa baixa concentração de sódio para transportar fosfato, glicose
e aminoácidos. O potencial intracelular negativo, criado pela ação da bomba,
atrai os íons sódio positivos do lúmen para a célula e favorece a absorção de
outros cátions (K +, Ca2 + e Mg2 +).

Os túbulos proximais reabsorvem em torno de 65% do sódio, cloreto, bicarbonato e


potássio filtrados e, praticamente, toda a glicose e aminoácidos filtrados. Note que a bomba
Na-K-ATPase fornece a energia para a reabsorção da maioria dos solutos, mantendo uma
baixa concentração intracelular de sódio.

Na primeira metade do túbulo proximal, o sódio é reabsorvido por


cotransporte com glicose, aminoácidos e outros solutos. Entretanto, na
segunda metade do túbulo proximal, o sódio é reabsorvido com íons cloreto.
A segunda metade do túbulo proximal tem concentrações relativamente
elevadas de cloreto, comparada ao início do túbulo proximal, pois, quando o
sódio é reabsorvido, no início do túbulo, leva com ele glicose, bicarbonato e
íons orgânicos, deixando para trás uma solução que tem concentração mais
elevada de cloreto. Na segunda metade do túbulo proximal, a concentração
mais elevada de cloreto favorece a difusão desse íon do lúmen do túbulo para
o líquido intersticial renal.
Ao contrário de outros solutos, o cloreto pode atravessar as junções
apertadas entre as células epiteliais tubulares adjacentes e,
consequentemente, é reabsorvido passivamente através do seu gradiente de
27
concentração. A reabsorção ativa de cloreto também pode ocorrer como
resultado de um cotransporte potássio-cloreto.
A reabsorção de sódio na membrana luminal também é acoplada ao
contra-transporte (secreção) de H +. A secreção de íons hidrogênio no lúmen
tubular é etapa importante na reabsorção do bicarbonato do túbulo (pela
combinação de H+ com o HCO3− para formar H2CO3 que, então, se dissocia
em H2O e CO2). Esse mecanismo é responsável pela reabsorção de 90% dos
íons de bicarbonato filtrado.

Reabsorção do bicarbonato

A água move-se passivamente para fora do túbulo proximal ao longo de


gradientes osmóticos. As membranas apicais das células epiteliais contêm
canais de água especializados, compostos por uma proteína de membrana
chamada aquaporina-1, que facilita o movimento da água.
Embora a quantidade de sódio no líquido tubular diminua
acentuadamente ao longo do túbulo proximal, a concentração de sódio (e a
osmolaridade total) permanece relativamente constante, uma vez que a
permeabilidade à agua dos túbulos proximais é tão alta que a reabsorção de
água acompanha a reabsorção de sódio. Certos solutos orgânicos, como
glicose, aminoácidos e bicarbonato são reabsorvidos mais avidamente do que

28
a água e, portanto, suas concentrações diminuem ao longo do túbulo
proximal. Já a creatinina, pouco permeável e não reabsorvida ativamente, tem
sua concentração aumentada ao logo do túbulo proximal.
Os túbulos proximais são capazes de secretar cátions e ânions
orgânicos. Os cátions orgânicos, como creatinina, cimetidina e quinidina,
podem compartilhar o mesmo mecanismo de bomba e, portanto, podem
competir pela excreção um com o outro. Ânions orgânicos, tais como urato,
cetoácidos, penicilinas, cefalosporinas, diuréticos, salicilatos e a maioria dos
corantes radiocontrastos também partilham mecanismos secretores comuns.
Ambas as bombas provavelmente desempenham um papel importante na
eliminação de muitas toxinas circulantes.
Proteínas de baixo peso molecular, que são filtradas pelos glomérulos,
são normalmente reabsorvidas pelas células tubulares proximais, para serem
metabolizadas no intracelular. Outro composto secretado rapidamente pelo
túbulo proximal é o ácido paramino-hipúrico (PAH). Sua intensidade de
depuração pode ser usada para estimar o fluxo plasmático renal (FPR).
A angiotensina II e a norepinefrina aumentam a reabsorção de Na + no
túbulo proximal inicial. Em contraste, dopamina e fenoldopam diminuem a
reabsorção proximal de sódio via ativação do receptor D1.
Transporte de Soluto e Água na Alça de Henle – A alça de Henle
consiste em três segmentos distintos: descendente fino, ascendente fino e
ascendente espesso. Eles são responsáveis por manter um interstício medular
hipertônico e também indiretamente proporcionar aos túbulos coletores a
capacidade de concentrar a urina. Apenas 25 a 35% do ultrafiltrado formado
na cápsula de Bowman atinge a alça de Henle. Alça de Henle reabsorve 15-
20% da carga filtrada de sódio.
O segmento descendente fino é uma continuação do túbulo proximal e
desce do córtex renal para a medula renal. É muito permeável à água e
moderadamente permeável à maioria dos solutos, incluindo ureia e sódio. A
função desse segmento do néfron é permitir a difusão simples de substâncias
através de suas paredes. Cerca de 20% da água filtrada é reabsorvida na alça
de Henle e quase toda ocorre no segmento descendente fino.
As células do segmento ascendente espesso apresentam alta atividade
metabólica e são capazes de reabsorver ativamente sódio, cloreto e potássio.
Aproximadamente 25% das cargas filtradas de sódio, cloreto e potássio são
reabsorvidas na alça de Henle, sendo a maior parte nesse segmento. O
29
segmento fino ascendente tem capacidade de reabsorção bem menor do que
o segmento espesso.
A bomba sódio-potássio ATPase está presente nas membranas
basolaterais das células epiteliais do segmento ascendente espesso. Da
mesma forma que no túbulo proximal, a reabsorção de outros solutos no
segmento ascendente espesso da alça de Henle está ligada à capacidade de
reabsorção da bomba sódio-potássio ATPase, que mantém baixa a
concentração intracelular de sódio, produzindo gradiente favorável para a
movimentação de sódio do líquido tubular para dentro da célula. Na alça
ascendente espessa, a movimentação de sódio através da membrana luminal
é mediada por cotransportador de 1-sódio, 2-cloreto, 1-potássio. Essa
proteína cotransportadora usa energia potencial, liberada pela difusão de
sódio para a célula, para conduzir a reabsorção de potássio contra o gradiente
de concentração.
O segmento ascendente espesso também tem o mecanismo de
contratransporte de sódio e hidrogênio, em sua membrana celular luminal,
que medeia a reabsorção do sódio e secreção do potássio. Também ocorre
significativa reabsorção paracelular de magnésio e cálcio. O hormônio
paratireóideo pode aumentar a reabsorção de cálcio nesse local.
O componente ascendente espesso é impermeável à água,
característica importante para a concentração da urina. Logo, o líquido tubular
ascendente se torna muito diluído, ou seja, hipotônico (100-200 mOs / L) e o
interstício ao redor da alça de Henle é, portanto, hipertônico. As
concentrações de ureia também aumentam dentro da medula e contribuem
para a hipertonicidade.

30
Reabsorção de sódio e cloreto na alça ascendente
espessa de Henle. Todos os quatro locais na proteína
transportadora luminal devem ser ocupados para que o
transporte ocorra. O fator limitante da taxa parece ser a
concentração de cloreto no fluido tubular.

O componente ascendente espesso da alça de Henle é o local de ação


dos diuréticos de alça (furosemida, ácido etacrínico e bumetanida) que inibem
a ação do cotransportador de sódio, 2-cloreto, potássio.
Túbulo Distal – O segmento espesso ascendente da alça de Henle se
esvazia no túbulo distal que é composto pelos túbulos contorcidos distais, o
segmento conector e o túbulo coletor inicial. O túbulo distal recebe um fluido
hipotônico da alça de Henle e é normalmente responsável apenas por
pequenas modificações do fluido tubular. Pode, portanto, manter os
gradientes gerados pela alça de Henle. O túbulo distal é o principal local de
reabsorção de cálcio mediada por paratormônio e vitamina D.
A primeira porção do túbulo distal forma a mácula densa que faz parte
do complexo justaglomerular e fornece controle por feedback do fluxo

31
sanguíneo e da FG. O túbulo contorcido distal reabsorve a maioria dos íons,
incluindo sódio, potássio e cloreto, mas é praticamente impermeável à água
e ureia, ou seja, é um segmento diluidor.
Aproximadamente 5% da carga filtrada de cloreto de sódio são
reabsorvidos no túbulo distal inicial. O cotransportador sódio-cloreto move
cloreto de sódio do lúmen tubular para a célula. O sódio é bombeado para
fora da célula em direção ao interstício pela bomba sódio-potássio ATPase e
o cloreto se difunde para o líquido intersticial por canais para cloreto, ambos
através da membrana basolateral. A reabsorção de sódio neste segmento é
diretamente proporcional à entrega.

Mecanismo de transporte de cloreto de sódio no início


do túbulo distal. O cotransportador sódio-cloreto é inibido por
diuréticos tiazídicos

A segunda metade do túbulo distal e o túbulo coletor subsequente têm


características similares. Reabsorvem sódio e secretam potássio sob controle
da aldosterona. A aldosterona aumenta a atividade da bomba sódio-potássio-
ATPase nessa parte do néfron, aumentando o número de canais abertos de
potássio e sódio na membrana luminal.
São compostos por dois tipos de células distintas: as células principais e
as células intercaladas. As células principais dependem da atividade da
bomba sódio-potássio ATPase para reabsorver sódio e água do lúmen e
secretar íons potássio para o lúmen. Essa bomba mantém a baixa
concentração de sódio dentro da célula e, portanto, favorece a difusão de
32
sódio para a célula, através de canais especiais. A secreção de potássio
envolve duas etapas: 1) o potássio entra na célula por ação da bomba sódio-
potássio ATPase que mantém a concentração intracelular elevada de
potássio; e, então, 2) uma vez na célula, o potássio se difunde, a favor do seu
gradiente de concentração, através da membrana luminal para o líquido
tubular.
Como as células principais reabsorvem sódio por meio de uma bomba
eletrogênica, então, ou cloreto também deve ser reabsorvido ou potássio
deve ser secretado para manter a eletroneutralidade. O aumento da
concentração de potássio intracelular favorece a secreção do K +.
As células principais são os locais de ação primária dos diuréticos
poupadores de potássio, incluindo espironolactona, amilorida e triantereno.
A espironolactona é um antagonista de receptor mineralocorticoide que
compete com a aldosterona por sítios no receptor nas células principais,
inibindo os efeitos estimulantes da aldosterona sobre a reabsorção de sódio
e a secreção de potássio. A amilorida e o triantereno são bloqueadores do
canal de sódio que inibem diretamente a entrada de sódio pelos canais na
membrana luminal, reduzindo a quantidade de sódio que pode ser
transportada, através das membranas basolaterais, pela bomba sódio-
potássio ATPase. Isso, por sua vez, diminui o transporte de potássio para a
célula, reduzindo a secreção do potássio.
As células intercaladas desempenham um papel importante na
regulação ácido-base e também podem reabsorver ou secretar potássio.
Existem dois tipos de células intercaladas: tipo A e tipo B.
• Ocorre geração de íons hidrogênio nas células intercaladas pela ação
da anidrase carbônica sobre a água e o dióxido de carbono para formar
ácido carbônico que, então, se dissocia em hidrogênio e bicarbonato.
• As células intercaladas tipo A apresentam transportadores hidrogênio
ATPase e hidrogênio-potássio ATPase na membrana luminal e secretam
íons hidrogênio enquanto reabsorvem íons bicarbonato e potássio. Na
acidose, as células tipo A secretam hidrogênio, enquanto reabsorvem
bicarbonato. A aldosterona aumenta a atividade da hidrogênio ATPase
na borda luminal.
• As células intercaladas tipo B secretam bicarbonato para o lúmen,
enquanto reabsorvem ativamente íons hidrogênio na alcalose.

33
Células intercaladas tipo A e B

A permeabilidade do túbulo distal final e do ducto coletor cortical à


água é controlada pela concentração do hormônio antidiurético (ADH ou
vasopressina). Níveis elevados de ADH aumentam a permeabilidade à água.
Ducto Coletor Medular – O túbulo coletor medular desce do córtex
através da medula hipertônica antes de se juntar aos túbulos coletores de
outros néfrons para formar um único ureter em cada rim. Esta parte do túbulo
coletor é o principal local de ação do hormônio antidiurético (ADH), também
chamado de arginina vasopressina (AVP). O ADH estimula a expressão de uma
proteína de canal de água, a aquaporina-2, na membrana celular. A
permeabilidade da membrana luminal à água é inteiramente dependente da
presença de ADH.
A desidratação aumenta a secreção de ADH, tornando a membrana
luminal permeável à água. Como resultado, a água é extraída osmoticamente
do fluido tubular que passa pela medula, resultando na produção de urina
concentrada (até 1400 mOsm / L). Por outro lado, a hidratação adequada
suprime a secreção de ADH, permitindo que o fluido nos túbulos coletores
passe através da medula relativamente inalterado e permaneça hipotônico
(100-200 mOs / L).
Esta parte do néfron é responsável pela acidificação da urina; os íons
hidrogênio secretados são excretados na forma de ácidos tituláveis (fosfatos)
e íons amônio.
Papel do Túbulo Coletor na Manutenção da Medula Hipertônica -
Diferenças na permeabilidade à ureia nos túbulos coletores corticais e
medulares respondem por até metade da hipertonicidade da medula renal.

34
Os túbulos coletores corticais são impermeáveis à uréia, enquanto os túbulos
coletores medulares são normalmente permeáveis. Na presença de ADH, a
parte mais interna dos túbulos coletores medulares torna-se ainda mais
permeável à uréia. Dessa forma, parte da ureia tubular é reabsorvida para o
interstício medular, ajudando a elevar a osmolaridade nessa região que
contribui para a formação da urina concentrada como veremos adiante.

Regulação da Reabsorção Tubular


Equilíbrio glomerulotubular - Um dos mecanismos para controle da
reabsorção tubular é a capacidade intrínseca dos túbulos de aumentar sua
intensidade de reabsorção em resposta à elevação da carga tubular (influxo
tubular aumentado). Esse fenômeno é denominado equilíbrio
glomerulotubular. Se a FG aumenta, a intensidade de reabsorção tubular
proximal aumenta. A importância do equilíbrio glomerulotubular é que ele
auxilia a evitar a sobrecarga dos segmentos tubulares distais, quando a FG
aumenta. Atua como uma segunda linha de defesa, complementando os
mecanismos autorreguladores renais, especialmente o feedback
tubuloglomerular.
A força física dos capilares peritubulares e do líquido intersticial renal
influência a reabsorção tubular - Quando o filtrado glomerular passa pelos
túbulos renais, mais de 99% da água e a maior parte dos solutos são
reabsorvidos, primeiro para o interstício renal e, em seguida, para os capilares
peritubulares. A reabsorção do capilar peritubular é regulada pelas pressões
hidrostáticas e coloidosmóticas que agem através dos capilares e pelo
coeficiente de filtração capilar (Kf).
A pressão hidrostática dos capilares peritubulares se opõe à reabsorção,
já a pressão hidrostática no interstício renal favorece a reabsorção. A pressão
coloidosmótica das proteínas plasmáticas nos capilares peritubulares favorece
a reabsorção, já a pressão coloidosmótica das proteínas no interstício renal se
opõe à reabsorção. A pressão efetiva de reabsorção é cerca de 10 mmHg,
fazendo com que líquidos e solutos sejam reabsorvidos para os capilares
peritubulares à medida que são transportados através das células tubulares
renais.
As pressões hidrostáticas e coloidosmóticas dos capilares peritubulares
são influenciadas pelas alterações hemodinâmicas renais. A pressão

35
hidrostática, por sua vez, é influenciada pela pressão arterial e pela resistência
das arteríolas aferentes e eferentes do seguinte modo:
• Aumentos da pressão arterial tendem a elevar a pressão hidrostática
dos capilares peritubulares e a diminuir a intensidade de reabsorção.
Esse efeito é amortecido por mecanismos autorreguladores que
mantém o FSR constante, bem como as pressões hidrostáticas nos
vasos sanguíneos renais.
• A elevação da resistência das arteríolas aferentes ou eferentes reduz a
pressão hidrostática nos capilares peritubulares e tende a aumentar a
intensidade de reabsorção peritubular. Embora a constrição das
arteríolas eferentes aumente a pressão hidrostática no capilar
glomerular, ela diminui a pressão hidrostática dos capilares
peritubulares.

A pressão coloidosmótica é influenciada pela pressão coloidosmótica


do plasma sistêmico e pela fração de filtração (FG/Fluxo Plasma Renal). O
aumento da pressão coloidosmótica eleva a reabsorção dos capilares
peritubulares. A pressão coloidosmótica dos capilares peritubulares é
determinada:
• Pela pressão coloidosmótica plasmática sistêmica que tende a
aumentar a pressão coloidosmótica dos capilares peritubulares,
aumentando, dessa forma, a reabsorção.
• Pela fração de filtração, pois quanto maior a fração de filtração, maior
é a fração de plasma que é filtrada através dos capilares glomerulares,
consequentemente, mais concentradas ficam as proteínas plasmáticas
que permanecem no capilar. Portanto, um aumento da fração de
filtração tende a elevar a taxa de reabsorção do capilar peritubular. O
aumento da fração de filtração pode ocorrer como resultado da FG
elevada ou do fluxo plasmático renal reduzido. Alguns vasoconstritores
renais, como a angiotensina II, aumentam a reabsorção dos capilares
peritubulares pela redução do fluxo plasmático renal e pelo aumento
da fração de filtração.
A queda da força de reabsorção através da membrana dos capilares
peritubulares, causada tanto por aumento da pressão hidrostática dos
capilares peritubulares quanto por diminuição da pressão coloidosmótica dos
capilares peritubulares, reduz a captação de líquidos e de solutos do
interstício. Essa ação, por sua vez, eleva a pressão hidrostática do líquido

36
intersticial renal e reduz a pressão coloidosmótica do mesmo, devido à
diluição das proteínas no interstício renal. Essas alterações reduzem a
reabsorção efetiva de líquidos dos túbulos renais para o interstício. O oposto
também é verdadeiro. Assim sendo, as forças que aumentam a reabsorção
dos capilares peritubulares também elevam a reabsorção dos túbulos renais.
O aumento da pressão arterial reduz a reabsorção tubular – Mesmo
pequenos aumentos da pressão arterial podem elevar a taxa de excreção
urinária de sódio e água (natriurese de pressão).
Aldosterona aumenta a reabsorção de sódio e a secreção de potássio –
A aldosterona, secretada pelo córtex adrenal, atua nos receptores
mineralocorticoides nas células principais do túbulo coletor cortical para
estimular a bomba sódio-potássio ATPase na face basolateral da membrana,
o que aumenta a reabsorção de sódio dos túbulos e a secreção de potássio
nos túbulos. Também aumenta a permeabilidade ao sódio da face luminal da
membrana.
Os estímulos mais importantes para a secreção de aldosterona são:
1) concentração de potássio extracelular aumentada,
2) níveis de angiotensina II elevados que, geralmente, ocorrem em
condições associadas à depleção de sódio e de volume ou queda da pressão
arterial.
Angiotensina II aumenta a reabsorção de sódio e água – A angiotensina
II aumenta a reabsorção de sódio e água por meio de três efeitos principais:
1. Estimula a secreção de aldosterona que, por sua vez, aumenta a
reabsorção do sódio.
2. Contrai as arteríolas eferentes, o que reduz a pressão hidrostática dos
capilares peritubulares e aumenta a fração de filtração pela redução
do FSR. Ambos os efeitos tendem a aumentar a força de reabsorção
nos capilares peritubulares e a reabsorção de sódio e água.
3. Estimula diretamente a reabsorção de sódio na maioria dos
segmentos tubulares.
Essas várias ações da angiotensina II provocam acentuada retenção de
sódio e água pelos rins quando há queda da pressão arterial, depleção do
volume extracelular ou ambos, como ocorre na hemorragia, por exemplo. Seu
efeito vasoconstritor nas arteríolas eferentes auxilia na manutenção da
excreção normal de resíduos metabólicos, como uréia e creatinina, que
dependem principalmente da FG para serem eliminadas. Assim, a

37
angiotensina II permite a retenção de sódio e água sem causar retenção dos
produtos metabólicos residuais.
O ADH aumenta a reabsorção de água – O ADH aumenta a
permeabilidade à água do túbulo distal, coletor e ducto coletor. Na ausência
do ADH, os rins excretam grandes quantidades de urina diluída. O ADH se
liga a receptores V2 específicos e, assim, estimula o movimento da proteína
intracelular, chamada aquaporina, para o lado luminal das membranas
celulares. As moléculas de aquaporina se agrupam e formam canais que
permitem rápida difusão de água para as células.
O peptídeo natriurético atrial diminui a reabsorção de sódio e água –
Quando as células dos átrios cardíacos são distendidas em função da
expansão do volume plasmático e aumento da pressão arterial, secretam o
peptídeo natriurético atrial (PNA). Níveis elevados desse peptídeo inibem
diretamente a reabsorção de sódio e água pelos túbulos renais,
especialmente nos ductos coletores. O PNA também inibe a secreção de
renina e, portanto, a formação de angiotensina II que, por sua vez, reduz a
reabsorção tubular renal, aumentando a excreção urinária de sódio e água.
Os níveis do PNA ficam muito aumentados na insuficiência cardíaca
congestiva, quando os átrios cardíacos são estirados, devido ao
bombeamento deprimido dos ventrículos.
O influxo simpático oriundo de T4-L1 alcança os rins pelo plexo celíaco
e renal. Nervos simpáticos inervam o aparelho justaglomerular (beta1), bem
como a vasculatura renal (alfa1). A ativação simpática induzida pelo estresse
reduz o FSR. A ativação do sistema nervoso simpático (SNS), se intensa, pode
diminuir a excreção de sódio e água, ao contrair as arteríolas renais, reduzindo
a FG. Mesmo níveis mais baixos de ativação simpática podem reduzir a
excreção de sódio e água pelo aumento da reabsorção via ativação de
receptores alfa adrenérgicos nas células do túbulo proximal e ramo
ascendente espesso da alça de Henle. A estimulação do SNS aumenta a
liberação de renina e a formação de angiotensina II que acentuam o efeito de
reabsorção tubular de sódio e água.

Concentração e Diluição da Urina


Os rins têm a capacidade de variar as proporções relativas de solutos e
água na urina. Quando existe um excesso de água no corpo e queda da
osmolaridade do líquido corporal, os rins podem excretar urina com

38
osmolaridade de até 50 mOsm/L, concentração que corresponde a cerca de
um sexto da osmolaridade do líquido extracelular normal. Ao contrário,
quando existe déficit de água no corpo, os rins podem excretar urina com
concentração de 1.200 a 1.400 mOsm/L. Os rins podem diluir ou concentrar
a urina, sem grandes alterações na excreção dos solutos, como sódio e
potássio.
O hormônio antidiurético controla a concentração urinária. Quando a
osmolaridade dos líquidos corporais se eleva para valores acima do normal, a
hipófise aumenta a secreção de ADH que, por sua vez, aumenta a
permeabilidade dos túbulos distais e ductos coletores à agua. Esse
mecanismo aumenta a reabsorção de água e reduz o volume urinário, porém
sem alterações acentuadas na excreção renal de solutos. A redução da
osmolaridade desencadeia resposta oposta. A secreção de ADH é inibida com
osmolaridade menor que 285 mOsm/L.
Osmolaridade plasmática (285 +/- 5 mOsm/L) é regulada pela sede,
ingesta de água, ADH e habilidade renal em manipular a água.
Na+ é o principal íon da osmolaridade.

𝐺𝑙𝑖𝑐𝑜𝑠𝑒 𝑈𝑟𝑒𝑖𝑎
𝑂𝑀𝑆 = 2. 𝑁𝑎* + , 6 + , 6
18 6

• Inibe a liberação de ADH, causando polidipsia e poliúria – redução da


pressão osmótica efetiva do plasma, aumento do volume extracelular,
álcool, lítio.
• Estimulam a liberação de ADH – aumento da pressão osmótica efetiva
do plasma, redução do volume extracelular (hemorragia), dor, estresse,
náuseas e vômitos, exercícios, posição ortostática, carbamazepina,
angiotensina II, ventilação com pressão positiva, morfina, nicotina,
anestésicos voláteis, desmopressina, ocitocina, haldol, insuficiência
cardíaca, cirrose e insuficiência adrenal.
• O estímulo do “volume” sobrepõe à regulação da osmolaridade na
secreção do ADH, isto é, a hipovolemia eleva o ADH, mesmo com
osmolaridade adequada.

39
Formação da Urina Diluída
À medida que o líquido flui pelo túbulo proximal, os solutos e a água
são reabsorvidos em proporções equivalentes, ocorrendo pequena variação
na osmolaridade, ou seja, o líquido do túbulo proximal permanece isosmótico
ao plasma (300 mOsm/L). Conforme o líquido chega ao ramo descendente da
alça de Henle, a água é reabsorvida por osmose e o líquido tubular atinge
equilíbrio com o líquido intersticial adjacente da medula renal que é bastante
hipertônico. Portanto, o líquido tubular fica mais concentrado à medida que
flui pela alça de Henle em direção à medula interna.
No ramo ascendente espesso da alça de Henle há ávida reabsorção de
sódio, potássio e cloreto. Entretanto, essa porção do segmento tubular é
impermeável à água, mesmo na presença do ADH. Logo, o líquido tubular
fica mais diluído à medida que flui pelo ramo ascendente da alça de Henle
até o início do túbulo distal, ocasionando a redução progressiva da
osmolaridade para cerca de 100 mOsm/L. Dessa forma, o líquido que deixa o
segmento tubular distal inicial é hiposmótico.

Formação de urina diluída

Quando esse líquido hiposmótico passa pelo túbulo contorcido distal,


túbulo coletor e ducto coletor, ocorre reabsorção adicional de cloreto de
sódio. Na ausência do ADH, essa porção do túbulo é impermeável à água e

40
a reabsorção extra de solutos faz com que o líquido tubular fique ainda mais
diluído (50 mOsm/L). O resultado final é a produção de grande volume de
urina diluída.

Formação da Urina Concentrada


Quando ocorre déficit hídrico, os rins geram urina concentrada para
continuar a excretar solutos, ao mesmo tempo em que aumenta a reabsorção
de água, diminuindo o volume de urina formado. O rim pode produzir urina
com osmolaridade máxima de 1.200 a 1.400 mOsm/L, ou seja, 4 a 5 vezes a
osmolaridade do plasma.
Os requerimentos básicos para a formação de urina concentrada
incluem:
• Altos níveis de ADH que aumenta a permeabilidade dos túbulos distais
e ductos coletores à água, permitindo que esses segmentos tubulares
reabsorvam água com avidez.
• Alta osmolaridade do líquido intersticial medular renal que produz o
gradiente osmótico necessário para a reabsorção de água em presença
de altos níveis de ADH.
O interstício medular renal que circunda os ductos coletores é
normalmente hiperosmótico, dessa forma, quando os níveis do ADH se
elevam, a água se desloca, através da membrana tubular, por osmose em
direção ao interstício e, então, retorna à circulação sanguínea pelos vasa recta.
Como o líquido intersticial da medula se torna hiperosmótico?
O processo envolve a atuação do mecanismo multiplicador de
contracorrente. Esse mecanismo depende da disposição anatômica peculiar
das alças de Henle e dos vasa recta (capilares peritubulares especializados da
medula renal). Cerca de 25% dos néfrons são néfrons justaglomerulares com
alça de Henle e vasa recta que mergulham profundamente na medula renal
antes de retornarem ao córtex. Os ductos coletores que conduzem a urina
pela medula renal hiperósmótica antes de sua excreção, desempenham
importante papel no mecanismo de contracorrente.

O Mecanismo de Contracorrente
A osmolaridade do líquido intersticial é cerca de 300 mOsm/L (valor
similar à osmolaridade plasmática). A osmolaridade do líquido intersticial

41
medular renal é muito mais alta e pode aumentar, progressivamente, para
1.200 a 1.400 mOsm/L no limite pélvico da medula.
Os principais fatores que contribuem para o aumento da concentração
de solutos na medula renal são os seguintes:
1. Transporte ativo de íons sódio e cotransporte de íons potássio, cloreto
e outros íons, do ramo ascendente espesso da alça de Henle para o
interstício medular
2. Transporte ativo de íons dos ductos coletores para o interstício medular
3. Difusão facilitada de grande quantidade de uréia, dos ductos coletores
medulares internos para o interstício medular.
4. Difusão de apenas pequena quantidade de água dos túbulos
medulares para o interstício medular, em proporção bastante inferior à
reabsorção de solutos para o interstício.
Uma razão importante da alta osmolaridade medular é o transporte ativo
de sódio e o cotransporte de potássio, cloreto e outros íons do ramo
ascendente espesso da alça de Henle para o interstício. A bomba de íons ativa
do ramo ascendente espesso reduz a concentração tubular e eleva a
concentração do interstício, estabelecendo um gradiente de concentração de
200 mOsm/L entre o líquido tubular e o líquido intersticial. Como o ramo
ascendente espesso é quase impermeável à água, os solutos transportados
não são acompanhados pelo fluxo osmótico de água para o interstício. Ocorre
certa reabsorção de cloreto de sódio pelo ramo ascendente delgado da alça
de Henle, que é impermeável à água, o que também aumenta a concentração
de solutos do interstício medular renal.
O ramo descendente da alça de Henle, em contraste ao ramo
ascendente, é bastante permeável à água, assim, a osmolaridade do líquido
tubular torna-se rapidamente igual à osmolaridade da medula renal. Portanto,
a água difunde-se para fora do ramo descendente da alça de Henle em
direção ao intertício e a osmolaridade do líquido tubular eleva-se,
gradativamente, à medida que ele flui pelo ramo descendente da alça de
Henle.

42
Etapas da Geração do Interstício Medular Hiperosmótico

Sistema multiplicador de contracorrente na alça de Henle para a produção de medula


renal hiperosmótica (Os valores numéricos estão em miliosmóis por litro)

Etapa 1 - A alça de Henle recebe o fluído do túbulo proximal com


concentração de 300 mOsm/L.
Etapa 2 - A bomba de íons ativa do ramo ascendente espesso reduz a
concentração tubular e eleva a concentração do interstício. Essa bomba
estabelece gradiente de concentração de 200 mOsm/L entre o líquido tubular
e o líquido intersticial.
Etapa 3 - Na sequência, ocorre rápido equilíbrio osmótico entre o
líquido tubular, no ramo descendente da alça de Henle, e o líquido intersticial,
devido ao movimento de água por osmose, para fora do ramo descendente.
A osmolaridade intersticial é mantida em 400 mOsm/L, pelo transporte
contínuo de íons para fora do ramo ascendente espesso da alça de Henle.
Etapa 4 – Se refere ao fluxo adicional de líquido do túbulo proximal para
a alça de Henle, fazendo com que o líquido hiperosmótico formado no ramo
descendente flua para o ramo ascendente.
Etapa 5 – Uma vez tendo chegado ao ramo ascendente, íons adicionais
são bombeados desse fluído tubular para o interstício, com retenção de água
no líquido tubular, resultando em uma osmolaridade intersticial de 500
mOsm/L.

43
Etapa 6 – Então, mais uma vez, o líquido no ramo descendente atinge
equilíbrio com o líquido intersticial medular hiperosmótico e, à medida que
flui para o ramo ascendente, ainda mais soluto é bombeado dos túbulos para
o interstício medular.
Essas etapas ocorrem repetidas vezes, resultando em adição crescente
de solutos à medula muito mais do que água. Esse processo gradativamente
retém solutos na medula e multiplica o gradiente de concentração
estabelecido pelo bombeamento ativo de íons para fora do ramo ascendente
espesso da alça de Henle, elevando, por fim, a osmolaridade do líquido
intersticial para 1.200 a 1.400 mOsm/L (etapa 7).
A reabsorção repetitiva de cloreto de sódio pelo ramo ascendente
espesso da alça de Henle e o influxo contínuo de “novo” cloreto de sódio do
túbulo proximal para a alça de Henle recebem o nome de multiplicador de
contracorrente. O cloreto de sódio reabsorvido no ramo ascendente espesso
se soma continuamente ao cloreto de sódio que acaba de chegar e, assim,
multiplica a concentração no interstício medular.
Quando o líquido tubular deixa a alça de Henle e flui para o túbulo
contorcido distal no córtex renal, o líquido passa por um processo de diluição.
A porção inicial do túbulo distal dilui o líquido tubular, pois promove o
transporte ativo do cloreto de sódio para fora do túbulo, mas é relativamente
impermeável à água.
A quantidade de água reabsorvida no túbulo coletor cortical é
dependente da concentração plasmática de ADH. Na ausência desse
hormônio, esse segmento fica impermeável à água, mas continua a reabsorver
solutos, diluindo ainda mais a urina. Com altas concentrações de ADH, o
túbulo coletor cortical fica muito permeável à água, desse modo, grande
quantidade de água passa a ser reabsorvida para o interstício cortical, local
de onde é removida pelos capilares peritubulares. O fato da água ser
reabsorvida no córtex, não na medula, auxilia na conservação da alta
osmolaridade do interstício medular.
À medida que o líquido tubular flui ao longo dos ductos coletores
medulares, ocorre reabsorção hídrica adicional (do túbulo para o interstício),
mas em menor quantidade, se comparada com o segmento cortical. A água
reabsorvida no interstício medular é conduzida pelos vasa recta para o sangue
venoso. Em presença de altos níveis de ADH, os ductos coletores ficam
permeáveis à água, de modo que, no final desses ductos, o líquido tubular e

44
o líquido intersticial medular apresentam a mesma osmolaridade de
aproximadamente 1.200 mOsm/L.
A ureia também contribui para a formação de um interstício medular
renal hiperosmótico. Quando o rim está formando uma urina maximamente
concentrada, a ureia contribui com 40-50% da osmolaridade do interstício
medular. Ao contrário do cloreto de sódio, a ureia é reabsorvida
passivamente. Quando ocorre déficit de água e a concentração do ADH é
alta, grande quantidade de ureia é reabsorvida dos ductos coletores
medulares para o interstício medular. Transportadores de ureia do ducto
coletor medular são ativados pelo ADH, aumentando o transporte de ureia
para o interstício medular. O movimento simultâneo de água e ureia para fora
dos ductos coletores medulares mantém a alta concentração de ureia no
líquido tubular e, finalmente, na urina, ainda que esse metabólito esteja sendo
reabsorvido.
Em condições normais, os rins excretam 20-50% da carga filtrada de
ureia. Em geral, essa excreção é determinada pela concentração de ureia no
plasma, pela filtração glomerular e pela reabsorção de ureia tubular renal. Em
pacientes com doença renal e marcada redução da FG, a concentração
plasmática de ureia aumenta acentuadamente, fazendo retornar a carga
filtrada para posterior excreção, apesar da FG reduzida. A ureia pode
recircular pelas porções terminais do sistema tubular diversas vezes antes de
ser excretada. Cada volta no circuito contribui para a concentração mais
elevada de ureia, promovendo mecanismo adicional para a formação de uma
medula renal hiperosmótica.

Vasa recta e Medula Hiperosmótica


Fluxo sanguíneo deve ser fornecido à medula renal para suprir suas
necessidades metabólicas. Sem o sistema de fluxo sanguíneo especializado
da medula renal, os solutos bombeados no interstício medular pelo sistema
de contracorrente seriam rapidamente dissipados. Porém, duas características
do fluxo sanguíneo medular contribuem para a preservação das altas
concentrações de soluto:
- O fluxo sanguíneo medular é baixo, demandando menos que 5% do
FSR total. Esse fluxo lento é suficiente para suprir as necessidades
metabólicas dos tecidos e auxilia na minimização da perda de soluto do
interstício medular.

45
- Os vasa recta servem como trocadores por contracorrente, minimizando
a retirada de solutos do intertício medular.
O sangue entra e sai da medula renal por meio dos vasa recta.
Semelhantes a outros capilares, os vasa recta são muito permeáveis a solutos
do sangue, exceto as proteínas plasmáticas. À medida que o sangue desce
pela medula, em direção às papilas, ele fica progressivamente mais
concentrado, em parte pelo ganho de solutos a partir do interstício, em parte
pela perda de água para o interstício. Quando o sangue chega às porções
mais internas da medula, apresenta concentração semelhante à do interstício
medular (1.200 mOsm/L). Quando o sangue ascende, retornando ao córtex,
fica progressivamente menos concentrado, já que os solutos se difundem de
volta para o interstício medular e a água retorna aos vasa recta por difusão.
O formato em U dos vasos minimiza a perda de soluto do interstício,
mas não impede a ultrafiltração de líquidos e de solutos para o sangue através
das pressões hidrostáticas e coloidosmóticas que favorecem a reabsorção
nesses capilares. Os vasa recta retiram do interstício apenas a quantidade de
soluto e de água absorvida dos túbulos medulares e a alta concentração de
solutos estabelecida pelo mecanismo de contracorrente é presevada, ou seja,
esses vasos não geram hiperosmolaridade medular, mas evitam sua
dissipação.

Sistema Vasocostritor – objetivo é manter a volemia


• Sistema simpático-adrenal
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Vasopressina (ADH)
• Endotelina – vasoconstrição (endotélio vascular)
• Adenosina – Age nos receptores A1 na mácula densa. Causa
vasoconstrição isolada da arteríola aferente com redução do FSR.
O sistema vasoconstritor reduz o FSR, a FG, o débito urinário e a
excreção renal de sódio.

Sistema Vasodilatador
• Prostaglandinas - neutraliza efeito da Angiotensina II e Vasopressina.
Contribui com 20-40% da vasodilatação renal.
• Óxido nítrico – neutraliza a estimulação simpática. Contribui com 50-
70% da vasodilatação renal.
• Cininas
46
• Peptídeo natriurético atrial – aumenta a filtração glomerular, dilatando a
arteríola aferente e relaxando as células mesangiais. Além disso, agem
nos túbulos renais distal e coletor, inibindo a reabsorção do sódio. Inibe
a secreção da renina e neutraliza os efeitos pressóricos das
catecolaminas e angiotensina II.
• Fator hiperpolarizantes derivados do endotélio
A exposição ao estresse – e a cirurgia é uma situação de estresse –
resulta na ativação de fatores vasopressores (SRAA, descarga simpática,
liberação de vasopressina), que mantêm ou aumentam a pressão arterial
sistêmica, mas apresentam um impacto negativo na circulação renal.
Contudo, o rim é protegido em vários graus pelos efeitos parácrinos de vários
vasodilatadores intrarrenais, incluindo o óxido nítrico, as prostaglandinas e
inúmeros metabólitos agrupados juntos como fator hiperpolarizante derivado
do endotélio.
O sistema vasodilatador relaxa as células mesangiais, aumentando a
área de filtração. Suas ações resultam em elevação do FSR, taxa de filtração
glomerular, débito urinário e excreção de sódio.
Dopamina e fenoldopam dilatam as arteríolas aferentes e eferentes
através da ativação de receptores D1. Diferente da dopamina, o fenoldopam
é seletivo para os receptores D1. Fenoldopam e infusão de baixas doses de
dopamina podem reverter parcialmente a vasoconstrição renal induzida pela
noradrenalina. A ativação dos receptores pré-sinápticos D2 causam
vasodilatação das arteríolas ao inibir a secreção da noradrenalina (feedback
negativo). A dopamina formada nas células do túbulo proximal é secretada no
túbulo onde se liga a receptores dopaminérgicos e reduz a reabsorção do
sódio.

Regulação do Cálcio e Fósforo


Ca+2 e fósforo: constituintes do osso e importantes no líquido
extracelular.
Relacionados com o paratormônio e a vitamina D.
Vitamina D regula a absorção intestinal desses íons.
Na insuficiência renal crônica ocorre deficiência de produção de
vitamina D pelos rins, com déficit de absorção de cálcio, fosfato e magnésio.

47
Ocorre, por consequência, aumento do PTH para manter Ca+2 normal,
mas o fosfato se eleva muito e os níveis de vitamina D baixam.
Excesso de PTH: osteíte fibrosa.
Baixa vitamina D: osteomalácia.
PTH também inibe a eritropoiese e diminui a sobrevida do eritrócito.

Eritropoetina
Eritropoetina é a proteína produzida pelas células intersticiais do córtex
renal. A queda da oxigenação dessas células causa liberação de eritropoetina
que, na medula óssea, age sobre as células precursoras das hemácias
estimulando a sua produção.
Insuficiência Renal: redução da produção de eritropoetina causa anemia
e diminuição da meia vida das hemácias.

Lesão Renal Aguda (LRA)


A LRA é uma séria e comum complicação após procedimentos cirúrgicos
somando de 18% a 47% de todas as hospitalizações, associada a várias
complicações como infecção respiratória, sangramento gastrointestinal e
sepse; aumentando o tempo e custos de hospitalização e com altas taxas de
mortalidade.
LRA se refere à síndrome clínica caracterizada por uma rápida (horas a
dias) diminuição da função excretória renal, com acúmulo de produtos do
metabolismo do nitrogênio como creatinina e ureia e outros produtos
residuais clinicamente não mensuráveis. Outras manifestações clínicas e
laboratoriais incluem diminuição do débito urinário (nem sempre presente),
acúmulo de ácidos metabólicos e elevação da concentração sérica de
potássio e fosfato.

Classificação da Lesão Renal


As classificações estabelecidas para LRA:
RIFLE (risco, lesão [injury], insuficiência [failure], perda [loss] e doença
renal em estado terminal [end-stage renal disease]). Essa classificação é
baseada em critérios de alteração da creatinina sérica (Crs), da taxa de

48
filtração glomerular (TFG) e do débito urinário (DU). Os 3 primeiros critérios
são relacionados a gravidade (risco, injúria e falência). Os 2 outros critérios são
relacionados a categorias clínicas.
• Risco: aumento de 1,5 vezes a creatinina sérica em relação a basal e/ou
débito urinário 0,5 mL/kg/h por 6 horas.
• Injúria: aumento de 2 vezes a creatinina sérica em relação a basal e/ou
débito urinário 0,5 mL/kg/h por 12 horas.
• Falência: aumento de 3 vezes a creatinina sérica em relação a basal e/ou
débito urinário 0,3 mL/kg/h por 24 horas ou por 12h ou Crs> 4,0 mg/dL.
• Perda renal: insuficiência renal aguda persistente por mais de 4
semanas.
• Estágio final de doença renal: falência renal por mais de três meses.

AKIN (Acute Kidney Injury Network) é uma versão modificada dos


critérios de RIFLE. O estágio 1 é semelhante ao RIFLE- Risco com o acréscimo
do aumento da creatinina em valores maiores ou iguais a 0,3 mg.dL-1 ou 26,2
mmol.L-1 dentro de 48 horas. O estágio 2 da AKIN é semelhante ao RIFLE-
Lesão. E os pacientes que estiverem fazendo terapia de reposição renal (TRR)
acrescidos aos demais critérios utilizados na RIFLE-Falência são classificados
como AKIN estágio 3.

Classificações da Lesão Renal Aguda. Cr, creatinina; DU, débito urinário

49
O consenso mais recente para diagnosticar e estagiar a LRA foi realizado
pelo grupo KIDIGO (Kidney disease: improving global out comes work group),
que a define como qualquer um dos seguintes: aumento da Crs ≥ 0,3 mg.dL-
1
em 48 horas (≥ 26,5 mmol.L-1); ou aumento da Crs ≥ 1,5 vez o valor basal,
que é conhecido ou que se presume terem ocorrido dentro dos 7 dias prévios;
ou volume de urina <0,5 mL.Kg.h-1 durante 6 horas.
Um índice pré-operatório de risco renal em cirurgias não cardíacas
identificou que idade maior que 59 anos, índice de massa corporal (IMC) maior
que 32, cirurgia de alto risco (previsão de permanência hospitalar por dois ou
mais dias), cirurgia de urgência, doença vascular periférica, doença hepática
e doença broncopulmonar obstrutiva crônica (DPBOC) são fatores de risco
independentes para desenvolvimento de LRA pós-operatória. Baseado no
número de fatores de risco presentes em pacientes com FG normal a
incidência de falência renal pós-operatória varia entre 0,3% e 4,3%. Diabetes,
doenças de maior gravidade e sepses são fatores de risco independente para
LRA.
A LRA induzida por contraste radiológico é a terceira causa mais comum
de IRA em pacientes hospitalizados, após cirurgia e hipotensão, e é definida
como um aumento absoluto de Crs de 0,5 mg.dL-1 ou maior, ou um aumento
relativo de 25% ou maior dentro das 48 a 72 horas após exposição ao
contraste. O fator de risco mais importante para a ocorrência de LRA induzida
por contraste é uma disfunção renal preexistente e diabetes.

Causas de LRA
As causas da LRA são agrupadas em três categorias:
• Pré-renal: qualquer fator que cause diminuição da perfusão renal
(hemorragia, hipotensão, ICC).
• Renal: doença renal, nefrotoxinas. Necrose tubular aguda representa
50% das lesões renais de origem renal.
• Pós-renal: obstrução das vias urinárias ou doença da bexiga.

Na doença pré-renal, hipoperfusão renal leva à diminuição da taxa de


filtração glomerular em resposta adaptativa aos vários insultos extrarrenais
como a depleção volêmica, a hipotensão, a estenose e a trombose vascular
renal, a insuficiência cardíaca sistólica ou diastólica grave e ativação do eixo
neuro-humoral aumentando a resistência vascular renal (por exemplo,
síndrome hepatorrenal).
50
Independentemente do tipo de insulto, uma resposta inflamatória
parece desempenhar o papel mais importante na iniciação de LRA. Gatilhos
para LRA (isquemia, nefrotoxinas e endotoxinas bacterianas) induzem a
liberação de mediadores inflamatórios, a partir do endotélio e células
tubulares nos rins. A lesão inflamatória endotelial é seguida por aumento da
permeabilidade vascular, que, dentro de 24 horas, facilita a migração de
neutrófilos para dentro do interstício renal e lúmen tubular. Durante essa
transmigração, neutrófilos liberam citocinas pró-inflamatórias que agravam
ainda mais a lesão tubular.
Eventualmente, a resposta tubular a LRA é caracterizada por uma perda
de integridade do citoesqueleto levando à descamação de células viáveis e
também apoptose e necrose. Obstrução tubular pelas células descamadas,
vasoconstrição renal devido à liberação de mediadores vasoativos e efeitos
diretos no filtro glomerular têm sido propostos como mecanismos.

Os seguintes fatores podem desencadear LRA:

• Ventilação mecânica (PEEP até 10 – 15 cm H2O)


• Hipotensão induzida: tolerada até 2 horas
• Clampeamento aórtico:
• Circulação extracorpórea.
• Aminoglicosídeos.
• Anti-inflamatórios não hormonais.
• Ciclosporina e tacromilus (hiperreatividade simpática, hipertensão e
vasoconstrição renal).
• Contrastes radiológicos causam:
- Obstrução microcirculação.
- Lesão tubular por radicais livres.
- Não iônicos são menos nefrotóxicos.
• Mioglobinemia – hemoglobinemia.
• Rabdomiólise.
• Bilirrubinemia.
• Sepsis.

51
Avaliação da Função Renal
A filtração glomerular é a função renal mais avaliada clinicamente. Como
um marcador chave da doença renal, o conhecimento da capacidade limitada
de filtração é útil para orientar a dosagem de medicamentos, mas também
indica risco aumentado no perioperatório. Diminuições súbitas da filtração
glomerular no pós-operatório indicam lesão renal aguda (LRA) e predizem um
curso clínico ainda mais complicado.
Taxa de filtração glomerular (TFG) refere-se ao volume plasmático
filtrado pelos rins por unidade de tempo e os valores normais variam de 90 a
137 ml/min. As taxas normais de filtração glomerular são proporcionais ao
tamanho do paciente e à área da superfície corporal e diminuem
aproximadamente 10% por década após os 30 anos de idade.
Geralmente, os homens têm valores de TFG de aproximadamente 10
ml/min superiores aos das mulheres. Valores de TFG abaixo de 60 ml/min são
considerados moderadamente comprometidos, e indivíduos com valores
abaixo de 15 ml/min, frequentemente, apresentam sintomas urêmicos e
podem necessitar de diálise.
Qualquer substância usada para avaliar a TFG através de seu clearence
da circulação deve ter certas propriedades “ideais”; estas incluem um
suprimento constante para a circulação, filtração livre pelos glomérulos,
nenhuma reabsorção ou secreção e, de preferência, medições fáceis e baratas
no sangue e na urina. Infelizmente, a substância ideal ainda precisa ser
identificada.
No geral, apesar das limitações da creatinina como marcador, seu
suprimento relativamente estável oriundo da degradação muscular e modesta
secreção tubular o torna um marcador útil de filtração renal. Substâncias mais
adequadas tem sido pesquisadas como ferramentas clínicas práticas, por
exemplo, cistatina C.

Creatinina
Reflete o balanço entre a produção de creatinina muscular e sua
excreção renal - relacionada a filtração glomerular. Varia com a massa
muscular, ingesta de proteína, atividade física e catabolismo.

52
Massa muscular corporal é bastante constante, a mensuração de
creatinina sérica constitui, em geral, índices confiáveis de TFG.
Homem: 0,8-1,3mg/dL - Mulher: 0,6-1,0mg/dL.
Relação entre a creatinina e a TFG é inversa e exponencial. Cada
duplicação da creatinina sérica ocorre diminuição de 50% da TFG. A creatinina
sérica é insensível a pequenas mudanças na TFG.
Na prática clínica, uma única determinação pré-operatória da creatinina
sérica pode ser enganosa. Os valores médios de creatinina não aumentam
significativamente até que as TFG caiam abaixo de 50 ml/min, portanto a
creatinina sérica pode estar normal, particularmente em pacientes idosos,
mesmo com algum grau de disfunção renal.
TFG apresenta queda de 5% por década após os 20 anos de idade, mas
como ocorre uma queda da massa muscular também, a creatinina permanece
normal.

Relação inversa e exponencial da creatinina e função renal

53
Clearance de Creatinina
As estimativas de TFG (TFGe) podem ser feitas através da determinação
do clearance de creatinina (CrCl). É um método simples e barato de estimar a
TFG. Relaciona os níveis sérico e urinário de Cr e o volume urinário.

(Creatinina Urinária X Fluxo Urinário)


Clearance de Creatinina =
Creatinina Plasmática

Tende a superestimar a taxa de filtração glomerular, pois alguma


creatina é sempre secretada nos túbulos renais (oriunda da musculatura).
Útil como guia para as alterações renais e prognóstico.

Débito Urinário:
Oligúria é caracterizada por uma diurese de 0,5 (mL/kg/h). No
perioperatório a oligúria é inevitável: hipotensão, stress cirúrgico,
hipovolemia.
Anúria perioperatória: provavelmente obstrução da sonda vesical.
É um mal preditor de insuficiência renal.
Variação grande de fatores e possibilidades.

Uréia
Produto do metabolismo da amônia hepática. É rapidamente retirada
do plasma por filtração glomerular e reabsorvida nos túbulos – não é
relacionada diretamente a TFG. O transporte tubular da uréia muda
significativamente com algumas condições (por exemplo, desidratação), e a
geração de uréia também pode ser altamente variável, particularmente no
período pós-operatório (por exemplo, estado catabólico). Além disso, a
hemodiluição perioperatória (por exemplo, CEC) pode afetar os níveis
circulantes de BUN. O aumento da uréia ocorre no catabolismo proteico,
ingesta proteína, sepsis, trauma. A diminuição da uréia ocorre na insuficiência
hepática e desnutrição.
Relação U/Cr = 10:1.
U/Cr = 20:1 provável causa pré-renal.

54
Biomarcadores
A busca de biomarcadores precoces da lesão renal visa otimizar a
intervenção oportuna em tempo adequado. Durante o desenvolvimento da
LRA, biomarcadores se acumulam no plasma e na urina e podem representar
diferentes eventos fisiopatológicos durante o processo de lesão e reparação
do rim. Biomarcadores se acumulam na urina, devido a uma síntese epitelial
tubular induzida em diferentes partes do néfron (NGAL, IL-18, NAG, Kim-1) e
como efeito da reabsorção prejudicada da carga filtrada no túbulo proximal
(NGAL, cistatina C). A secreção de biomarcadores a partir de células imunes
ativadas migrando para o lúmen tubular pode também ser uma fonte (NGAL,
IL-18).
Deve-se ter em mente que a secreção a partir de células imunes e de
tecidos extrarrenais para a corrente sanguínea pode aumentar em resposta à
inflamação sistêmica, como, por exemplo, durante a sepse e após grande
cirurgia ou trauma, mesmo na ausência de LRA.
Os marcadores de lesão renal são a lipocalina associada à gelatinase de
neutrófilos (NGAL), a N-β-D-glucosaminidase (NAG), a KIM-1 (Kidney injury
molecule), a Interleucina-18 e a cistatina C urinária. A Cistatina C plasmática é
um marcador da função urinária.
NGAL – É liberada na corrente sanguínea em resposta a infecções
bacterianas. Está localizada em diversos tecidos humanos, incluindo traqueia,
pulmão, estômago, cólon e rim. É um marcador precoce de LRA. Os tecidos
em que a NGAL é expressa frequentemente são expostos a microrganismos,
e isso suporta o seu papel na defesa do hospedeiro. Em um estudo, foram
detectados níveis de NGAL elevados tanto na urina quanto no plasma de
adultos com LRA comprovada. Biópsias renais humanas também mostraram
um acúmulo de NGAL nos túbulos corticais em pacientes com LRA.
NAG – É uma enzima lisossômica grande encontrada nas várias células
humanas, incluindo os túbulos renais. Seu tamanho impede a sua filtração
glomerular. Acredita-se que as concentrações urinárias elevadas têm origem
tubular. Aumento nos níveis NAG pode refletir lesão tubular, mas também
poderia ser devido a aumento da atividade lisossomal sem danos celulares. A
atividade da NAG urinária se mostra aumentada durante doença renal ativa.
NAG parece ser sensível (85%), mas não específica (62%) em predizer LRA.

55
KIM 1 – É uma glicoproteína transmembrana do tipo I que tem um
domínio externo clivável localizado na membrana apical dilatada de túbulos
com lesões aguda e crônica. Acredita-se que desempenham um papel na
regeneração após a lesão epitelial. A KIM-1 não prediz a necessidade de
terapia de reposição renal, mas é preditor significante de mortalidade.
Interleucina 18 - É uma citocina pró-inflamatória produzida por células
tubulares renais e por macrófagos. A IL-18 possui um papel ativo em certos
processos de doenças renais tais como apoptose, isquemia/reperfusão,
rejeição de enxertos, infecção, doenças autoimunes e malignidade. IL-18 é
um forte preditor de diálise após LRA.
A combinação de IL-18 urinária e NGAL urinária mostrou diagnosticar
LRA após circulação extracorpórea (CEC) muito mais precocemente que o
aumento em Crs
Cistatina C urinária – É um inibidor de proteinase que entra no túbulo
proximal por filtração glomerular. A proteína é reabsorvida e completamente
quebrada pelas células do túbulo proximal saudável e apenas concentrações
mínimas são encontradas na urina em condições normais. Níveis urinários de
cistatina C aumentam quando a capacidade de reabsorção das células do
túbulo proximal está prejudicada. A cistatina C foi, portanto, proposta como
um marcador de IRA e foi considerada um bom preditor de necessidade de
diálise em pacientes de UTI com IRA confirmada. Como preditor de IRA
menos grave, os resultados são menos convincentes, principalmente devido
à falta de sensibilidade.
Cistatina C plasmática - É considerada marcador endógeno da taxa de
filtração glomerular mais robusto que a creatinina por ser produzida a uma
taxa constante por todas as células nucleadas, ser filtrada livremente pelos
glomérulos, ser minimamente ligada às proteínas e não ser reabsorvida para
a circulação sistêmica após a filtração. Diferentemente da creatinina, os níveis
séricos da cistatina C não são significativamente afetados por idade, sexo,
raça ou massa muscular. Alterada no tabagismo, inflamação e
imunossupressão.
Embora o aumento da cistatina C pareça coincidir com o da creatinina
quando a TFG diminui de forma aguda, a cistatina C é melhor que a creatinina
como um monitor de TFG, numa fase posterior, em pacientes de UTI,
imobilizados, catabólicos que perderam massa muscular e, portanto, nos
quais um declínio gradual na Crs é esperado.

56
A Crs continua sendo utilizada como indicador da função renal, mas não
de lesão do parênquima renal. Os níveis de Crs não aumentam até que 50%
da função renal seja perdida e exista um tempo valioso entre a lesão renal e
as mudanças na Crs, que é uma oportunidade terapêutica potencialmente
perdida.

Exame de urina
O exame da urina pode revelar muita informação. Os aspectos padrão
do exame de urina incluem aparência grosseira, gravidade específica, testes
químicos para substâncias anormais e exame microscópico para células e
elementos formados.
A gravidade específica da urina refere-se ao peso da urina em relação à
água destilada; os valores normais variam entre 1.001 e 1.035. A gravidade
específica é frequentemente usada como um substituto para a osmolaridade
(faixa normal, 50-1000 mOsm / kg), com 1,010 refletindo uma gravidade
específica da urina igual à osmolaridade plasmática. Alta gravidade específica
(> 1.018) implica em uma capacidade de concentração preservada do rim, a
menos que substâncias que aumentem a gravidade específica sem alterar
significativamente a osmolaridade estejam presentes em grandes
quantidades (por exemplo, glicose, proteína, corante de contraste).
Embora a baixa produção de urina (por exemplo, <400 mL de urina / 24
h) possa refletir hipovolemia ou insuficiência renal “pré-renal” iminente, a
maioria dos episódios de insuficiência renal se desenvolve na presença de
débito urinário normal. A resposta típica do rim à hipovolemia é reter o soluto;
isso produz urina concentrada com baixo teor de sódio (<20 mEq/l) através
da retenção de líquidos e eletrólitos. Por outro lado, se a lesão renal
apresentar deficiência na capacidade de concentração, a urina se aproximará
da osmolaridade plasmática e apresentará um teor de sódio maior (> 40
mEq/L).
O cálculo da excreção fracionada de sódio (FENa) avalia a capacidade
dos rins de reter eletrólitos, comparando a excreção de sódio e creatinina de
uma amostra pontual de urina e sangue; este teste pode ser útil para distinguir
hipovolemia e lesão renal. Valores de FENa inferiores a 1% implicam que o
sódio está sendo normalmente conservado pelos túbulos, enquanto valores
acima de 1% são consistentes com necrose tubular aguda.

57
Prevenção e Tratamento da LRA
O primeiro passo na prevenção e tratamento de LRA é identificar o
paciente de risco. Extremos de idade, comorbidades, anemia, potencial de
hipovolemia, utilização de meio de contraste, o uso de fármacos nefrotóxicos
e cirurgia de emergência ou de alto risco devem, todos, alertar o anestesista
para a possibilidade de LRA perioperatória. Alguns desses fatores de risco
podem ser otimizados antes da cirurgia para reduzir o risco individual. As
condutas perioperatórias devem ser norteadas visando avaliar e otimizar:
parâmetros hemodinâmicos, escolha e manuseio de fluidos e do débito
urinário, anemia e uso de derivados sanguíneos, e utilização de drogas
vasoativas.
O objetivo hemodinâmico principal no paciente perioperatório é evitar
a hipoperfusão tecidual. Medidas indiretas como a variação da PAM,
frequência cardíaca e concentrações de lactato são facilmente utilizadas para
monitorar a hemodinâmica renal. O risco de LRA aumenta quando PAM se
mantém menor que 60 mmHg por tempo maior que 20 minutos ou menor
que 55 mmHg por tempo maior que 10 minutos. A duração da hipotensão,
mesmo por períodos curtos, afeta o rim.
A fluidoterapia perioperatória objetiva manter volume intravascular que
permita uma perfusão tecidual adequada. A utilização de solução salina a
0,9% está associada ao desenvolvimento de acidose hiperclorêmica e redução
do FSR quando comparada com soluções salinas balanceadas.
A associação de soluções coloidais com LRA é controversa. Estudos
recentes relatam maior incidência de LRA e terapia de substituição renal em
pacientes criticamente doentes quando infundidos com hidroxietilamido
(HES) do que com cristaloides. HES independente do seu peso molecular é
um fator de risco para LRA, não sendo recomendado em pacientes com LRA
ou risco de desenvolvê-la.

58
A hidratação adequada é essencial para manter um volume sanguíneo
eficaz, a perfusão renal, corrigir hipovolemia e prevenir a LRA. A medida da
diurese intraoperatória é frequentemente monitorada, mas raramente
responde à administração de líquidos, de tal forma que oligúria
intraoperatória pode não refletir o estado de hidratação nem prever uma
futura LRA, não parecendo existir correlação entre oligúria intraoperatória e
LRA pós-operatória. A produção de urina em pacientes anestesiados não é
adequada como um indicador de equilíbrio de fluidos e não é preditiva da
LRA pós-operatória em cirurgias eletivas (não vascular, não cardíaca, e não
transplante).
Baixa concentração de hemoglobina reduz a capacidade de transporte
de oxigênio do sangue. Em cirurgias não cardíacas, anemia pré-operatória e
decréscimos pós-operatórios imediatos de hemoglobina foram associados à
LRA. Anemia e transfusão sanguínea perioperatória são fatores de risco para
LRA em cirurgia cardíaca, com o aumento de 10%-20% na incidência de lesão
renal aguda para cada unidade de sangue transfundida. O sangue
armazenado tem capacidade reduzida de carrear oxigênio e pode levar a
danos orgânicos. Portanto, é aconselhável otimizar o status da hemoglobina
pré-operatória dos pacientes, e utilizar medidas para reduzir a perda de
sangue e evitar a desnecessária de transfusão durante a cirurgia.
O benefício do uso de vasopressores é a manutenção de pressão de
perfusão renal dentro de limites da sua autorregulação. A noradrenalina
contrai as arteríolas renais e reduz o FSR (mas não TFG), portanto, é
comumente usada e considerada segura e efetiva. Baixas doses de dopamina
podem aumentar a produção de urina pelo seu efeito diurético, mas NÃO é
considerada renoprotetora e não é recomendada para o tratamento de LRA.
Com relação à terapia vasodilatadora (fenoldopam, PNA, nesiritida), a
ausência de evidências benéficas conclusivas limita sua recomendação.
Os diuréticos de alça e o manitol, embora sejam utilizados de rotina
durante a cirurgia em situações de oligúria e anúria na tentativa de evitar a
LRA aguda, não existem evidências de benefícios no seu uso, mas sim de
prejuízos levando a danos pré-renais e nefrotoxicidade, e só devem ser
utilizados para tratar a sobrecarga de volume.
A N-acetilcisteína é um antioxidante que ataca radicais livres
(superóxidos). Confere proteção renal durante uso de contraste radiológico.
Parece que, por si só, ela promove diminuição dos níveis de creatinina. No

59
entanto, em cirurgia cardíaca não houve benefício na preservação da função
renal pós CEC.
A terapia de substituição renal (Diálise peritoneal e Hemodiálise) é
indicada quando existe hipercalemia, hiperuremia, acidose metabólica e
sobrecarga de volume, mas não há consenso em quais valores devem se
iniciar este tratamento nem quando deve ser terminado.
A melhor conduta para avaliar oligúria aguda é corrigir hipovolemia e
otimizar o débito cardíaco e a perfusão renal.

Efeitos da Anestesia
As diminuições reversíveis do fluxo sanguíneo renal, TFG, diurese e
excreção de sódio acontecem durante a anestesia geral e regional; são menos
acentuadas na anestesia regional que na anestesia geral.
O bloqueio do neuroeixo atingem o sistema simpático toracolombar,
diminuindo as catecolaminas, renina e ADH. O FSR e a taxa de filtração
glomerular são preservados se não houver hipotensão. Necessidade de
manutenção de volume intravascular e pressão arterial em níveis adequados.
A maior parte das alterações durante a anestesia é indireta e é mediada
por influências anatômicas e hormonais. Essas alterações podem ser
minimizadas ou abolidas através da manutenção de um volume intravascular
adequado e uma pressão arterial normal.

Efeitos indiretos da anestesia na função renal


• Cardiovascular – A maioria dos anestésicos inalatórios e venosos
produzem redução do débito cardíaco ou vasodilatação, causando
diminuição da PAM. Dependendo do nível do bloqueio simpático, a
anestesia no neuroeixo reduz a PAM. A redução da PAM abaixo do
limite de auto-regulação causa redução do FSR e da TFG, além de
reduzir a excreção urinária de sódio. Tal efeito sobre a função renal
pode ser revertido com fluídos e vasopressores. Deve-se evitar
hipovolemia, queda do débito cardíaco e da PAM, pois causam
redistribuição do FSR do córtex para a medula, reduzindo, assim, o
débito urinário com retenção de sódio.
• Resposta Neuroendócrino ao Trauma – Resposta à dor, ansiedade,
estímulo cirúrgico, depressão cardiovascular, hipotermia, hipóxia e
60
acidose aumentam o tônus simpático. A elevada atividade simpática
aumenta a resistência vascular renal e ativa vários sistemas hormonais
culminando na redução do FSR e da FG com retenção de sódio e água.

Drogas com efeito diretos na função renal


Halotano, sevoflurano, isoflurano e desflurano reduzem a resistência
vascular renal. Deve-se manter fluxo de gás fresco >2L/min com o sevoflurano
para prevenir uma teórica lesão renal pelo composta A. Enflurano e
metoxiflurano podem provocar toxicidade renal específica.
A produção de fluoreto é desprezível a partir do metabolismo do
halotano, isoflurano e desflurano, mas pode tornar-se significante após a
administração prolongada de enflurano. O metoxiflurano causa síndrome de
insuficiência renal poliúrica - nefrotoxicidade é relacionada à dose e constitui
o resultado da liberação de íons fluoreto a partir de sua metabolização.
Fluoreto > 50µmol/L: toxicidade renal
Fluoreto > 150µmol/L: lesão renal
Excreção de fluoretos é dependente da TFG, pacientes com
insuficiência renal são mais susceptíveis.
A cetamina pode preservar a função renal durante a
hemorragia/hipovolemia, pois mantém o FSR durante o choque. Os opióides
não deprimem o sistema cardiovascular e ainda atenuam a resposta
neuroendocrino ao trauma. O propofol não causa alteração direta, mas suas
repercussões hemodinâmicas devem ser corrigidas.
Drogas antagonistas alfa adrenérgicas evitam a redistribuição do FSR
causado pelas catecolaminas da região cortical para a medular.
Droperidol, fenotiazídicos e metoclopramida tem ação
antidopaminérgica e reduzem a resposta renal à dopamina.
Os IECA podem potencializar os efeitos dos anestésicos voláteis e
produzir diminuição da perfusão renal; os IECA bloqueiam os efeitos
protetores da angiotensina II (em níveis adequados realiza vasoconstrição
preferencial da arteríola eferente com manutenção da filtração glomerular
durante a queda de perfusão renal) e podem resultar em diminuições
adicionais na TFG durante a anestesia.

61
Os AINES ( AAS, acetaminofem, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco,
cetocorolaco) inibem a síntese de prostaglandinas. Reduzem a vasodilatação
renal causada pelas prostaglandinas em pacientes com altos níveis de
catecolaminas e angiotensina II, prejudicando o FSR e filtração glomerular.
Radiocontrate – Agentes com contraste iodado danificam os rins de
várias formas, pois causam lesão renal tubular direta, vasoconstrição, geração
de metabólitos tóxicos. A lesão surge em 72hs após o exame. A prevenção
pode ser realizada com hidratação com solução salina isotônica e N-
acetilcisteína que tem ação antioxidante, atacando os superóxidos (600mg 2x
ao dia).
Drogas e toxinas associadas com LRA

Efeitos diretos da cirurgia na função renal


O aumento da pressão intra-abdominal (PIA), no pneumoperitônio,
produz oligúria (ou anúria) proporcional às pressões de insuflação, devido à
compressão da veia renal e da veia cava, à compressão do parênquima renal,
a redução do débito cardíaco e ao aumento da secreção de renina,
aldosterona e ADH.

62
O edema tecidual intra-abdominal (exemplo, edema de alças intestinais)
causa semelhante repercussão sobre a função renal. Ressucitação volêmica
com grandes volumes pode causar edema de alças.
A síndrome compartimental abdominal (SCA) é caracterizada por uma
pressão intra-abdominal maior ou igual a 20 mmHg, provocando disfunção
em órgãos vitais como o intestino (isquemia esplacnica), rins (LRA) e coração
(redução débito cardíaco). São condições predisponentes para SCA: trauma
abdominal, distensão gástrica, obstrução intestinal, íleo paralítico, ascite,
edema de alças intestinais, obesidade entre outras.
Uma pressão intravesical >15 mmHg indica uma pressão intra-
abdominal elevada que gera hipertensão na veia cava inferior e aumento da
pressão venosa renal, reduzindo, assim, a perfusão renal. A redução do FSR
eleva a secreção de aldosterona, reduzindo a excreção de sódio e água na
urina. Desenvolve-se um quadro de oligúria por retenção hidrossalina.
Pressão de Perfusão Abdominal = PAM – PIA
Pressão de Perfusão Renal = PAM – Pressão venosa média renal
Se a PIA excede a pressão venosa renal, então, a pressão de perfusão
renal será:
PPrenal = PAM – Pressão de perfusão abdominal
Logo, a elevação da PIA causa redução na pressão de perfusão renal.
Devemos manter a pressão de perfusão renal > 60 mmHg com uso de
vasopressores, se necessário.

Farmacologia
Diuréticos são os principais fármacos que atuam no sistema renal. O
efeito primário é aumentar o fluxo urinário e promover a diurese. A maioria
dos diuréticos inibem a reabsorção do sódio, resultando em maiores
quantidades desse íon nos túbulos distais. A presença do sódio nos túbulos
distais estimula sua reabsorção em troca da secreção de potássio, resultando
em hipocalemia. No geral, diuréticos que agem acima dos ductos coletores
resultam em hiponatremia, hipocalemia e alcalose metabólica. Em contraste,
os diuréticos que agem nos ductos coletores resultam em hipercalemia e
acidose metabólica. Os diuréticos são classificados quanto ao local de ação:
• Túbulo proximal: osmóticos, inibidores da anidrase carbônica;
• Alça de Henle: diuréticos de alça; osmóticos
63
• Túbulo distal: tiazídicos;
• Túbulo coletor: poupadores de potássio, antagonistas da aldosterona.
Quase todos os diuréticos apresentam elevada ligação às proteínas,
logo, a maior parte deles não é filtrada e precisam ser secretados pelo túbulo
renal proximal para exercerem sua ação. A falha na secreção renal dos
diuréticos, em pacientes com prejuízo da função renal, é responsável pela
resistência aos diuréticos nesses pacientes.

Principais diuréticos e locais de ação

Osmóticos
• Manitol, isosorbitol, glicerina e ureia.
São filtrados livremente no glomérulo, mas mal reabsorvidos pelo túbulo
renal. Elevam a osmolaridade no lúmen, dessa forma, “puxam” água para a
luz do túbulo, causando uma diurese osmótica. O seu principal efeito é
exercido nas regiões permeáveis à água. Com isso, a reabsorção passiva de
água é reduzida devido à presença de soluto não reabsorvível dentro do
túbulo. Como resultado, grande quantidade de volume de líquido permanece
dentro dele. Este efeito leva a um pequeno aumento do Na+ excretado.
Provocam a excreção de água, HCO3-, Na+ e Cl-.
Manitol
Filtrado pelo glomérulo com limitada reabsorção no túbulo proximal.
Sua presença no túbulo proximal limita a reabsorção de água que segue à
reabsorção ativa do sódio. Esse mesmo mecanismo prejudica a reabsorção de
água e solutos na alça de Henle.

64
Eleva o fluxo sanguíneo renal, podendo reduzir a hipertonicidade
medular e, assim, interfere na concentração da urina (eleva o FSR cortical e
medular). A redução do tônus intersticial medular diminui a reabsorção de
sódio e água na alça de Henle.
A alça de Henle e o túbulo distal reabsorvem juntos 50% do sódio. Essa
reabsorção depende do fluxo tubular. O uso de diuréticos osmóticos aumenta
o fluxo tubular dos segmentos seguintes. Logo, uma maior quantidade de
sódio e água serão reabsorvidos na alça de Henle e no túbulo distal,
reduzindo a eficácia dos diuréticos osmóticos. O manitol é uma exceção, pois
altera a hipertonicidade medular, prejudicando a reabsorção.
O manitol eleva a excreção de sódio em 10%. A reabsorção de sódio no
túbulo proximal está acoplada à reabsorção de outros solutos e à secreção de
hidrogênio. A secreção do hidrogênio, por sua vez, está vinculada à
reabsorção do bicarbonato. Então, se há redução na reabsorção do sódio,
também haverá redução na reabsorção do bicarbonato.
Não há evidências de que o manitol promova proteção renal ou redução
da morbibidade e mortalidade na LRA, quando comparado com a correção
da hipovolemia e preservação de adequada pressão de perfusão renal. Em
populações selecionadas de pacientes, como receptores de transplante renal
(doador cadáver), verificou-se ser eficaz.
Na nefrotoxicidade por pigmentos, o manitol aumenta o fluxo tubular,
diluindo as toxinas. Atenua a obstrução tubular induzida pela hemoglobina,
bilirrubina e mioglobulina.
Manitol na elevação da pressão intracraniana (PIC) – o manitol puxa água
do corpo inteiro para dentro do vaso sanguíneo, aumentando a volemia,
otimizando o débito cardíaco e causando hemodiluição que melhora o fluxo
sanguíneo na microcirculação cerebral, reoxigenando as áreas cerebrais com
auto-regulação presente. Logo, o manitol causa vasoconstrição cerebral ao
reoxigenar tais áreas, reduzindo a PIC. Porém, deve-se ficar atento à diurese
osmótica, pois causa desidratação, aumento da viscosidade sanguínea,
hipovolemia e piora do fluxo sanguíneo na microcirculação cerebral, ou seja,
desencadeia ciclo de isquemia, vasodilatação, inchaço cerebral e aumento da
PIC. Portanto, devemos repôr a diurese no tratamento da hipertensão
intracraniana. Uma barreira hemato-encefálica (BHE) íntegra é necessária para
a administração do manitol. Se houver ruptura da BHE, o manitol penetra no
tecido cerebral, causando edema cerebral com aumento da PIC.

65
Efeitos adversos - Como o manitol desloca a água entre os
compartimentos fluidos, há efeitos sobre as concentrações plasmáticas e
intracelulares de eletrólitos, incluindo hiponatremia e hipocloremia e
aumentos intracelulares de K + e H +. Pacientes com função renal normal
corrigem essas alterações rapidamente, mas pacientes com
comprometimento renal podem desenvolver sobrecarga circulatória
significativa com hemodiluição e edema pulmonar, acidose metabólica
hipercalêmica, depressão do sistema nervoso central e até mesmo
hiponatremia grave que exige hemodiálise de urgência. Pacientes com
disfunção de ventrículo esquerdo também não toleram o aumento da volemia,
podendo desenvolver edema pulmonar.

Inibidores da Anidrase Carbônica

• Acetazolamina, dorzolamina, brinzolamida, diclorfenamida, metazolamida


No túbulo proximal, um transportador luminal especializado troca
prótons (H +) por íons sódio; o resultado é a reabsorção de sódio e a
acidificação da urina. O H + excretado se combina com o bicarbonato HCO3−
no túbulo para formar ácido carbônico:

H+ + HCO3− → H2CO3


O ácido carbônico se converte em água e dióxido de carbono em uma


reação catalisada pela anidrase carbônica:

H2CO3 → H2O + CO2

O dióxido de carbono se difunde para dentro das células tubulares,


onde a anidrase carbônica citoplasmática permite que a reação ocorra de
forma reversa, convertendo H2CO3 em HCO3− e H +, gerando mais H + para
o contra-transporte com Na + e liberando bicarbonato que passa para a
circulação.
Inibidores da anidrase carbônica são drogas que inibem essa enzima;
resultando na excreção de sódio e bicarbonato na urina (diurese alcalina e
acidose metabólica). A natriurese é modesta. A maior entrega de sódio ao
túbulo distal promove secreção de potássio nesse segmento. A maior parte
do cloro é reasorvida na alça de Henle, resultando na excreção de uma urina
alcalina na presença de acidose metabólica hiperclorêmica.

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Embora os pacientes possam desenvolver acidose metabólica
hiperclorêmica (perda de bicarbonato desencadeia retenção de cloro) ao
tomar esses agentes, curiosamente, os processos compensatórios nos túbulos
acomodam-se aos efeitos dos inibidores da anidrase carbônica, de modo que
seu uso em longo prazo raramente causa esse problema.
A acetazolamina é administrada para reduzir a pressão intraocular (PIO)
no tratamento do glaucoma. Existe uma elevada concentração de anidrase
carbônica nos processos ciliares. A inibição de sua atividade resulta em menor
formação de humor aquoso, resultando em redução da PIO. Similarmente, a
formação do líquido cefalorraquidiano também é inibida pela acetazolamida,
assim, esse diurético tem sido usado no tratamento da hipertensão
intracraniana idiopática.
A hipóxia em elevadas altitudes (doença da altitude) é contrabalançada
pela hiperventilação que causa, por sua vez, alcalose respiratória com
depressão da ventilação. A acidose metabólica induzida pela acetazolamida
pode reverter essa hipoventilação. Por outro lado, a administração de
acetazolamida em pacientes com doença respiratória obstrutiva crônica pode
exacerbar a acidose respiratória, resultando em depressão do SNC, devido à
perda de bicarbonato na urina.
Na intoxicação por ácidos fracos, exemplo AAS, a administração de
acetazolamida alcaliniza a urina através da excreção do bicarbonato,
otimizando a excreção renal do AAS.
A dose de acetazolamida deve ser reduzida no paciente com
insuficiência renal crônica, devido ao maior risco de desenvolver acidose
metabólica.

Diuréticos de Alça
• Furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torsemida.

Na alça de Henle, 25% do NaCl filtrado é normalmente reabsorvido. O


gradiente eletroquímico estabelecido pela bomba sódio-potássio ATPase na
alça de Henle (porção medular) fornece energia potencial para a reabsorção
do sódio através da membrana luminal mediada por um cotransportador de
1-sódio, 2-cloreto, 1-potássio. Como o segmento ascendente espesso da alça
de Henle é impermeável à água, a reabsorção de soluto concentra o interstício
e dilui o fluido tubular. A reabsorção de solutos no túbulo são a base para que

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o rim possa concentrar a urina, criando uma área intersticial hipertônica na
medula, levando a uma força osmótica na qual a água é reabsorvida dos
túbulos coletores sob a influência do hormônio antidiurético (ADH).
Os diuréticos de alça, como a furosemida, a bumetanida e a torsemida,
inibem diretamente o cotransportador (competem com o cloro no sítio da
proteína cotransportadora), causando perda de sódio, potássio e cloro na
urina, ao invés de alcançar o interstício e torná-lo hipertônico. A grande
quantidade de sódio e cloro que alcançam o néfron distal ultrapassa sua
limitada capacidade de reabsorção. A urina resultante permanece hipotônica,
devido ao rápido fluxo urinário que impede o equilíbrio com a medula ou por
interferência na ação do ADH no túbulo coletor (ADH precisa de medula
hipertônica para reabsorver água).
Essencialmente, aquele soluto que atravessa em geral para o interstício
retirando água do ducto coletor, agora permanece dentro do fluido tubular
mantendo a água dentro dele. Como resultado, a urina produzida tem grande
volume e baixa osmolalidade.
A furosemida reduz o consumo de oxigênio pelas células tubulares.
Induz a síntese renal de prostaglandinas vasodilatadoras, aumentando ainda
mais seus efeitos diuréticos, aumentando o fluxo sanguíneo renal e
redistribuindo-o para o córtex renal. Os AINES inibem a produção de PGs
gerada pela furosemida.
Os diuréticos de alça são modalidade terapêutica de primeira linha para
o tratamento da insuficiência cardíaca aguda. Embora os diuréticos não
tenham benefícios comprovados de mortalidade, eles reduzem as pressões
de enchimento ventricular esquerdo e efetivamente aliviam os sintomas de
congestão, edema pulmonar, inchaço das extremidades e congestão
hepática. Esses diuréticos têm ação vasodilatadora direta e indireta e após a
sua administração em pacientes com insuficiência cardíaca aguda, a sua ação
vasodilatadora terapêutica é percebida antes do início do seu efeito diurético.
A furosemida reduz a pressão intracraniana (PIC) através da indução da
diurese e diminuição da produção de líquido cefalorraquidiano. Esse efeito
diurético na redução da PIC não é acompanhado por alterações no fluxo
sanguíneo cerebral ou na osmolaridade do plasma. Alterações na barreira
hemato-encefálica não influenciam no efeito da furosemida na PIC, ao
contrário do manitol, que produz hipertensão intracraniana rebote.

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Outros efeitos dos diuréticos de alça incluem uma fraca inibição da
anidrase carbônica e um aumento na excreção de cálcio e magnésio. Na
presença de hipercalcemia sintomática, a furosemida pode ser usada para
reduzir a concentração plasmática de cálcio, estimulando o débito urinário.
São exemplos de uso: HAS, edemas, hipercalcemia e correção rápida
da hiponatremia.
Os diuréticos de alça aumentam a perda de vários eletrólitos ocasionado
distúrbios hidreletrolíticos como: desidratação, alcalose metabólica
hipoclorêmica (responsiva à reposição com cloro), hipocalcemia e
hipomagnesemia. Deve-se ter precaução durante a utilização de glicosídeos
cardíacos na vigência do uso de diuréticos de alça com consequente baixos
níveis séricos de potássio, podendo ocorrer toxicidade cardíaca. A
hipovolemia resultante da desidratação pode proporcionar hipotensão com
sintomas de tontura e até de confusão mental.
Tolerância aguda aos efeitos dos diuréticos de alça pode ocorrer pela
ativação reflexa do sistema renina-angiotensina (retém sódio e água na
presença de contração do líquido extracelular). Com o uso crônico, há
evidência de hipertrofia compensatória do túbulo contorcido distal,
responsável pela reabsorção do sódio e redução da efetividade dos diuréticos
de alça. Quando a tolerância se desenvolve no paciente em uso de
furosemida, é possível reestabelecer o efeito diurético com a administração
de diuréticos tiazídicos que bloqueiam a reabsorção de sódio nos túbulos
distais.
Efeitos colaterais: hipocalemia, alcalose metabólica, formação de
cálculos renais e hipocalcemia. Potencializam o bloqueio dos relaxantes
musculares adespolarizantes. Furosemida e ácido etacrínico, quando
associados com aminoglicosídeos podem causar ototoxicidade.
O clearence renal do lítio está reduzido na presença de diuréticos que
reduzem a reabsorção do sódio, logo, a concentração de lítio pode aumentar
agudamente após administração IV de furosemida no perioperatório.
A furosemida aumenta a concentração de aminoglicosídeos no tecido
renal, aumentando a possibilidade de nefrotoxicidade. O mesmo ocorre com
a cefalosporina.

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Tiazídicos
• Clorotiazida, hidroclorotiazida, benzotiazida, ciclotiazida, clortalidona.
Como diuréticos correlatos que têm mecanismo de ação similares temos
como exemplos a clortalidona, indapamida, metolazona exipamida.

Tiazídas e correlatos têm potência menor que os diuréticos de alça. Inibe


a rebsorção de 5-10% do sódio filtrado. Agem primariamente no túbulo
contorcido distal, bloqueando o cotransportador de sódio e cloro (porção
cortical), dificultando a reabsorção de Na+ e Cl-. Essa inibição aumenta a
chegada de Na+ ao ducto coletor, aumentando a troca de Na+ por K+,
perdendo K+. Os tiazídicos dificultam a capacidade do rim em diluir a urina e
impedem a reabsorção de magnésio (Mg+), mas estimula a reabsorção de
Ca2+. Este último efeito faz com que sejam muito utilizadas no tratamento de
cálculos renais recorrentes, na hipercalciúria e na prevenção da
desmineralização óssea. Deve ser usado com cautela em pacientes com
hiperparatireoidismo ou sacoidose.
Clinicamente, os diuréticos túbulos convolutos distais são usados para
o tratamento da hipertensão (geralmente como terapia exclusiva), transtornos
de sobrecarga de volume e para aliviar os sintomas de edema na gravidez. Os
tiazídicos também são usados no tratamento da diabete insípidus nefrogênica
(resistência ao ADH).
Esses fármacos diminuem a resistência periférica por mecanismo
desconhecido e, portanto, diminuem a pressão arterial, além de terem efeito
hiperglicêmico. Indapamida é tida como uma droga que diminui a pressão
arterial em doses subdiuréticas e com menos efeitos metabólicos.
Efeitos colaterais: hipocalemia, hipocloremia, alcalose metabólica,
hiperuricemia, hiperglicemia (intolerância a glicose) e hipercalcemia. Em
paciente com doença hepática grave, as tiazidas podem precipitar
encefalopatia. Hiponatremia, embora não seja um evento frequente, pode ser
potencialmente grave. Aumentam os efeitos digitálicos e dos bloqueadores
neuromusculares adespolarizantes, devido a hipocalemia.
Tiazídicos podem promover a reabsorção de lítio no túbulo proximal,
podendo potencializar a toxicidade dessa medicação.
A hidroclorotiazida especificamente tem sido associada a vários outros
efeitos colaterais, incluindo pancreatite, icterícia, diarréia, anemia aplástica e
anafilaxia.
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Poupadores de Potássio
Os diuréticos poupadores de potássio bloqueiam a reabsorção de Na+
e a secreção de k+ no túbulo coletores distais. Os diuréticos desta classe mais
utilizados na prática clínica são os inibidores de aldosterona, a espi-
ronolactona e eplerenona, que bloqueiam os canais de Na+ e dependem da
aldosterona endógena. Existe também a triantereno e a amilorida, que
também agem na bomba de Na/K no túbulo coletor e no ducto coletor, mas
sua ação é independente da aldosterona.
Os diuréticos poupadores de potássio são usados em combinação com
diuréticos de alça ou tiazídicos para aumentar a diurese e limitar a perda de
potássio.
A espironolactona faz parte da terapia adjuvante no tratamento do
edema relacionado ao hiperaldosteronismo secundário. É efetivo no
tratamento da ascite na insuficiência hepática e no tratamento da insuficiência
cardíaca crônica.
Hipercalemia e acidose metabólica hiperclorêmica hipercalêmica são
efeitos adversos da espironolactona, triantereno e amilorida. A acidose
metabólica em si pode contribuir ainda mais para a hipercalemia. Esses efeitos
são dose-dependentes e o risco de sua ocorrência aumenta
consideravelmente com insuficiência renal ou terapia com suplementos de K
+, inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos
receptores da angiotensina, β-bloqueadores, heparina ou cetoconazol.
A espironolactona pode causar desconforto gastrointestinal e efeitos
antiandrogênicos (por exemplo, impotência, perda de libido, ginecomastia).
A ginecomastia está relacionada à dose.
Triantereno associado a AINH é nefrotóxico.

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Bibliografia Recomendada
Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical
Anesthesia, 7a Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2014.
Stoelting RK, Hillier SC – Pharmacology & Physiology in Anesthetic, 5th
Ed, Philadelphia, 2015.
Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM – Anesthesiology,
2nd Ed, New York, McGraw Hill Medical, 2012.
Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL –
Miller’s Anesthesia 8th Ed, Philadelphia, 2010.
Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia
SAESP. 7a Ed. São Paulo, Atheneu, 2011
Guyton e Hall – Fisiologia Médica 13A edição – 2016
Bases do Ensino da Anestesiologia / Editores: Airton Bagatini, Luiz
Marciano Cangiani, Antônio Fernando Carneiro e Rogean Rodrigues Nunes
Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2016.

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Recomendações
Estude a apostila várias vezes. Esse capítulo é importante e sempre
aparece na prova. Atenção aos diuréticos, local de ação e mecanismos. A
prevenção a insuficiência renal no perioperatório também é tema de
importância e vem sendo relacionada nos últimos anos.
Responda todo o questionário de cada tema exigido pelo Portal
Anestesia; leia os comentários das questões; essas questões foram retiradas
das últimas dez provas do TSA e existe uma chance que elas apareçam
novamente na prova.
Participe ativamente dos simulados oferecidos pelo projeto.
Quanto mais você estudar e rever a apostila e os testes, maior a
possibilidade de fixar os conhecimentos. A repetição leva à perfeição!
Estude bastante pois esse é o ano em que você pode fazer a diferença
na prova. Estamos junto com você nesse objetivo!

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