PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT MATA SOLO

 KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MATA SOLO
NOMOR : 99.5/SK/DIR/X/2018
TENTANG
PERUBAHAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA NOMOR :
124/SK/DIR/IX/2015 TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT MATA SOLO

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MATA SOLO

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan keselamatan pasien, maka diperlukan

adanya buku Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Mata Solo;
b. bahwa guna diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Mata Solo.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
417/MENKES/PER/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
6. Akta Notaris dengan Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pendirian PT
Heksa Pilar Mas;
7. Surat Keptusan Walikota Surakarta Nomor 449/0006/IMRS/I/2
tentang Ijin Mendirikan Rumah Sakit;
8. Surat Keputusan Direktur PT. Heksa Pilar Mas Nomor 09/X/2012
tentang pengangkatan dr. Amania Fairuzia, Sp.M sebagai Direktur
Utama Rumah Sakit Mata Solo.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERUBAHAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA NOMOR :

124/SK/DIR/IX/2015 TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT MATA SOLO.
KESATU : Mencabut Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Mata Solo Nomor :
124/SK/DIR/IX/2015 Tentang Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit
Mata Solo dan Memberlakukan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
Mata SoloNomor : 99.5/SK/DIR/X/2018 tentang Panduan Identifikasi
Pasien Rumah Sakit Mata Solo.
KEDUA : Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Mata Solo sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini.

i
KETIGA : Segala biaya yang timbul oleh karena diterbitkannya keputusan ini
dibiayai dengan anggaran Rumah Sakit.
KEEMPAT : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Surakarta
pada tanggal 1 Oktober 2018
Rumah Sakit Mata Solo
Direktur Utama,

dr. Amania Fairuzia, Sp.M.

ii
Lampiran : SK Direktur Utama Rumah Sakit Mata Solo
Nomor : 99.5/SK/DIR/X/2018
Tanggal : 1 Oktober 2018
Tentang : Panduan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Mata Solo

PANDUAN
IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT MATA SOLO

2018

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat
dan anugerahnya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan
Identifikasi Rumah Sakit Mata Solo ini dapat selesai disusun.
Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait
dalam memberikan pelayanan kepada pasien dalam melakukan identifikasi pasien di
Rumah Sakit Mata Solo.
Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana Identifikasi
Pasien di Rumah Sakit Mata Solo.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan
Identifikasi Pasien Rumah Sakit Mata Solo.

Surakarta,1 Oktober 2018

Tim Penyusun

iv
 TIM PENYUSUN

No Nama Jabatan/Unit Kerja

1 Dr. Halida Wibawaty, Sp.M (K)
2 Ristiana Purwaningsih, Amd. Kep
3 Tiara Partiwi Saraswati, Amd.Kep
4 Selly Ayu Hapsari, AMK
5 Tri Ari Ayunaningrum, AMK
6 Mertyana Referandum,
7 Vitra Kustiah, Amd. RO
8 Nina Setyowati, AMK
9 Siti Nur Rohmatul Hasanah, S.Farm, Apt
10 Gabriena Rasetya Fannya
11 Agus Basuki, Skep., NS
12 Deby Nur Azizah, Amd.RMIK
Direktur Pelayanan Medis
Tim Keselamatan Pasien
Tim Keselamatan Pasien
Tim Keselamatan Pasien
Kepala Unit Rawat Jalan
Kepala Unit Rawat Inap
Kepala Unit Refraksi Optisien
Kepala Unit Kamar Operasi
Kepala Unit Farmasi
Kepala Unit Laboratorium
Kepala Unit Gawat Darurat
Kepala Unit Rekam Medis

TIM KONTRIBUTOR
1. Maria Agustine, Skep.,NS
2. Devi Khristiana Wati, AMK
3. Wulandari,AMK
4. Rosita Anggraini,AMK
5. Rahmawati,AMK
6. Catur Widati,Amd.RO
7. Yoga Indria Putri, AMK
8. Sri Istriani, AMK
9. Desi Sintia Muray, Amd.RMIK
10. Ferry Tri Bintoro, Amd. AK

v
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MATA SOLO..................................i

HALAMAN JUDUL................ ……………………………………………………………….iii

KATA PENGANTAR .................. ……………………………………………………………iv

TIM PENYUSUN ...........................……………………………………………………………v

DAFTAR ISI .................. ……………………………………………………………………...vi

IDENTIFIKASI PASIEN.......................................................................................................... 1

BAB I : Pendahuluan ...................... ………………………………………………………………....1

BAB II : Ruang Lingkup ............ …………………………………………………………………….3

BAB III : Kebijakan .................................. ……………………………………………………………4

BAB IV : Tatalaksana .................. …………………………………………………………………….5

BAB V : Dokumentasi .................................................... …………………………………………..11

vi
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di
hampir semua aspek atau tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan
identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius,
mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/ kamar/ lokasi
dirumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain (Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Perawat memiliki peran dalam pemberian
asuhan keperawatan diharapkan mampu mengatasi masalah–masalah yang
timbul akibat dari kesalahan dalam proses identifikasi pasien. Kepatuhan
perawat dalam mematuhi prosedur identifikasi pasien berpengaruh dalam
keselamatan pasien.
Sasaran keselamatan pasien (SKP) menjelaskan bahwa proses
identifikasi bertujuan untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu untuk
mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan dan penyesuaian antara pelayanan atau pengobatan yang diberikan
terhadap individu tersebut (World Health Organization, 2007). Dalam
menjalankan perannya, perawat mungkin melakukan kesalahan. Nursing error
adalah kegagalan merencanakan tindakan menjadi lengkap seperti yang
diharapkan atau penggunaan rencana keperawatan yang salah untuk mencpai
tujuan. (Institute of Medicine, 1999 cit. Silveira, 2008).
Kesalahan melakukan identifikasi pasien berpotensi besar menimbulkan
masalah dan ancaman keselamatan pasien. Ancaman tersebut jika tidak diatasi
akan menimbulkan masalah kesehatan secara berkelanjutan seperti terjadinya
adverse events atau kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cidera
(KNC), dan kejadian tidak cidera (KTC). (Depkes RI, 2011).

KTD adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan

cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien (Depkes RI, 2008). Kejadian nyaris cidera/ Near Miss adalah
kejadian memberikan tindakan atau penghilangan 3 yang dapat membahayakan
pasien tetapi tidak terjadi bahaya disebabkan kerena keberuntungan, dibatalkan,
dan peringanan (Aspen, et al. 2004 cited in Wagner, et al 2006). Sedangkan
menurut Depkes RI (2008), kejadian nyaris cidera adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatau tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan

1
 yang seharusnya diambil (omission) yang dapat menciderai pasien tetapi cidera
tidak serius terjadi karena: (1) Keberuntungan, misalnya perawat memberikan
obat kepada pasien tanpa mengidentifikasi pasien dan obat terlebih dahulu.
pasien menerima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak reaksi obat. (2)
Pencegahan, misalnya suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan oleh
perawat, tetapi perawat lain sempat mengidentifikasi dan membatalkan
pemberian obat tersebut. (3) peringanan, misalnya perawat tanpa melakukan
identifikasi memberikan obat dengan overdosis lethal, setelah dan diketahui
secara dini lalu diberikan antidotenya.

B. Definisi
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan keterangan mengenai
bukti-bukti dari seseorang sehingga dapat menetapkan dan menyamakan
keterangan dengan individu seseorang.
Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima perawatan
medis.
Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau pembeda yang
mencakup nomor rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan agar dapat
membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya guna ketepatan
pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur kepada pasien.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini digunakan pada semua pasien disetiap unit Rumah Sakit Mata
Solo, baik pasien unit rawat inap, unit rawat jalan, Unit Gawat Darurat Mata
(UGD Mata), unit farmasi, unit kamar operasi, unit laboratorium dan pasien
yang akan menjalani suatu prosedur.
2. Para tenaga kesehatan (medis, perawat, apoteker dan tenaga kesehatan
lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif dan staf pendukung yang
bekerja di rumah sakit yang akan melaksanaan panduan ini.

3
 BAB III
KEBIJAKAN

Berdasarkan Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Mata Solo Nomor

02/PER/DIRVII/2018 tentang Kebijakan-Kebijakan di Rumah Sakit Mata Solo.

4
 BAB IV
TATALAKSANA

A. Tatalaksana Identifikasi Pasien

1. Tatalaksana Gelang Identitas Pasien
a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat,
pengambilan darah dan sebelum melakukan tindakan medis lain.
b. Petugas memasang gelang identitas dipergelangan tangan pada sisi yang
akan dilakukan tindakan, dan jelaskan kepada pasien maksud dan tujuan
pemasangan gelang identitas serta pastikan gelang terpasang dengan baik
dipergelangan tangan pasien.
c. Apabila pasien tidak mau dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Apabila tidak dapat dipasang di pergelangan kaki,
maka gelang identitas dapat dipakaikan di baju pasien di area yang harus
disematkan pada baju pasien dan dicatat di rekam medis pasien. Gelang
identitas harus dipasang ulang apabila baju pasien diganti dan harus
digunakan sepanjang waktu.
d. Saat kondisi tidak memakai baju, gelang identitas pasien harus ditempel
pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan. Hal ini harus
dicatat direkam medis pasien.
e. Gelang identitas, gelang alergi, dan gelang resiko jatuh boleh dilepas saat
pasien pulang dari rumah sakit oleh petugas.
f. Gelang identitas pasien (Merah muda / Pink untuk pasien perempuan dan
biru untuk pasien laki-laki) sebaiknya mencakup berisi 5 data (nomor
rekam medis, nama pasien, tempat tanggal lahir, alamat, umur).
g. Gunakan pertanyaan terbuka saat menanyakan identitas pasien, seperti:
“Siapa nama Anda?” Jangan langsung menanyakan nama seperti
“Apakah nama anda ibu Dahlia?”
h. Apabila pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa, segera
verifikasi identitas kepada keluarga/pengantarnya. Tanya ulang nama dan
tanggal lahir, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang
yang tertulis di gelang identitasnya.
i. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan minimal 1 gelang identifikasi. Setiap pergantian jaga
perawat, maka harus dilakukan pengecekan gelang identitas.

5
 j. Sebelum pasien diantar ke ruang pemeriksaan lain, lakukan identifikasi
dengan benar dan pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
k. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas:
1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
a) Menolak penggunaan gelang identifikasi
b) Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit
c) Pasien melepas gelang identifikasi
2) Pasien harus diinformasikan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam
medik.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus
lebih waspada dan mencari jalan lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum melakukan prosedur kepada pasien.
2. Tindakan/Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi
a. Beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien yaitu :
1) Pemberian obat-obatan
2) Prosedur pemeriksaan penunjang (foto fundus, laboratorium, dll)
3) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
b. Para staf Rumah Sakit Mata Solo harus mengkonfirmasi identifikasi
pasien dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
dibandingkan dengan yang tercantum digelang identitas dan rekam medis
pasien. Jangan menyebut nama, serta tanggal lahir pasien, dan meminta
pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya/tidak.
c. Tidak boleh dilakukan prosedur apapun apabila pasien tidak memakai
gelang identitas. Perawat memakaikan ulang Gelang identitas untuk
menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani prosedur.
3. Tatalaksana Identifikasi Pasien Saat Pemberian Obat
a. Perawat harus mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur, dengan cara :
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien
2) Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam
medis. Jika data sama, lakukan pemberian obat.
b. Jika ada pasien ≥ 2 di ruangan rawat inap maupun rawat jalan dengan
nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumah,
dan nomor rekam medis.

6
 c. Apabila data pasien tidak lengkap, segera cari informasi lebih lanjut
sebelum pemberian obat dilakukan.
4. Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi:
a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.
b. Apabila diperlukan melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab
melepas dan memasang kembali gelang identifikasi pasien.
c. Gelang identitas yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis
pasien.
5. Tatalaksana Identifikasi Pasien Dalam Pengambilan Darah
Identifikasi pengambilan darah merupakan tanggung jawab petugas
laboratorium selaku petugas yang mengambil darah.
6. Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
a. Tidak diperlukan gelang identitas.
b. Petugas memanggil antrian pasien dengan menyebutkan nama pasien dan
alamat.
c. Sebelum melakukan suatu prosedur, tenaga medis/perawat harus
menanyakan identitas pasien, yaitu nama pasien sesuai E-KTP dan
tanggal lahir pasien. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum
pada rekam medis.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien dengan
menunjukkan E-KTP kartu pasien/karcis antrian.
7. Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama Saat Perawatan (saat
sebelum tindakan operasi)
a. Apabila ada pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan catatan “Nama Pasien Sama” dan ditempelkan di depan rekam
medis
8. Tatalaksanaan Identifikasi Pasien yang Meninggal
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat Rumah Sakit Mata Solo harus
dilakukan konfirmasi terhadap identitas dengan gelang identitas dan
rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian)
b. Pasien yang telah meninggal diberi identifikasi dengan menggunakan 2
gelang identitas, satu gelang di pergelangan tangan dan satu lagi
dipergelangan kaki

7
 c. Serta satu salinan surat kematian ditempelkan di kain kafan. Jika pasien
menggunakan kantong jenazah, salinan kedua harus ditempelkan di
kantong jenazah. Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.

B. Macam-macam Gelang Identitas

1. Gelang berwarna merah muda (pink) untuk pasien berjenis kelamin
perempuan
2. Gelang berwarna biru untuk pasien berjenis kelamin laki-laki.
3. Gelang berwarna merah untuk pasien dengan alergi obat tertentu.
4. Gelang berwarna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh.
5. Gelang berwarna ungu untuk pasien DNR.

C. Melepas Gelang Identitas

1. Gelang identitas (Gelang Pink / Biru) dan alergi (gelang merah), hanya boleh
dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit
2. Gelang resiko jatuh (gelang kuning), hanya dilepas saat pasien sudah tidak
beresiko jatuh
3. Petugas yang berwenang melepas gelang identifikasi adalah perawat
4. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan
mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.

D. Cara Melapor Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Petugas yang menemukan kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera
melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat, kemudian
melengkapi laporan insidens.
2. Petugas berdiskusi dengan Kepala Unit mengenai cara terbaik dan siapa yang
akan memberitahukan kepada pasien/keluarga mengenai kesalahan yang
terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Kesalahan yang dapat terjadi yaitu:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi di gelang identitas
c. Kesalahan pencatatan di rekam medis,
d. Salah memberikan obat ke pasien,
e. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
f. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
g. Tidak adanya gelang identitas di pasien

8
4. Kesalahan yang terjadi akibat adanya salah identifikasi, dengan atau tanpa
menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di mana salah
identifikasi diketahui sebelum dilakukan suatu prosedur
5. Penyebab umum terjadinya salah identifikasi adalah :
a. Kesalahan pada administrasi:
1) Kesalahan mengisi formulir
2) Kesalahan memasukkan angka rekam medis
3) Penulisan alamat yang salah
b. Kegagalan verifikasi
1) Kesulitan komunikasi
2) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
3) Kegagalan untuk pembacaan kembali
6. Apabila terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, hal yang
dilakukan memastikan keamanan dan keselamatan pasien, memastikan bahwa
tindakan pencegahan cedera telah dilakukan, apabila suatu prosedur telah
dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah, para
klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil
untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat. Kajian ulang
panduan akan dilakukan dalam kurun waktu 1.5 sampai 2 tahun sejak
diimplementasikan. Kajian ulang akan dilaksanakan oleh panitia keselamatan
pasien. Kajian Ulang ini meliputi :
a. Jumlah presentase pasien yang menggunakan gelang identitas
b. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang identitas
c. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan salah identifikasi pasien
serta laporan insiden ditindaklanjuti saat revisi panduan.

9
 BAB V
DOKUMENTASI
Di RS untuk mengidentifikasi pasien menggunakan gelang identitas dan disesuaikan
dengan label pasien.

10
Lampiran.

11