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Autoreporte de salud para realizar trabajos de alto riesgo FO-COL-HAL-HSE-0101-ES

Tipo de trabajo a realizar. Espacios confinados ___________ Trabajo en alturas ___________ Otro _____________________________
Para nosotros su seguridad es muy importante, por lo tanto solicitamos diligenciar este documento completamente antes iniciar el trabajo y posteriormente por
favor firmarlo.

Lea cuidadosamente los cuestionamientos siguientes y marque con una X en las casillas de SI o NO según padece o ha padecido algún síntoma descrito; en caso de
marcar SI especificar en las observaciones desde hace cuanto esta padeciendo este tipo de síntoma y que tratamiento toma o ha tomado.

INFORMACION DEL TRABAJADOR EJECUTANTE.


FECHA: SAP:
NOMBRES: APELLIDOS:
LINEA: CARGO:
CERTIFICO QUE:
# TIPO ALTERACIONES SI NO OBSERVACIONES
1 Sufre de insomnio o somnolencia?
Ha tomado algún medicamento para conciliar el sueño en las
2 últimas 24 horas?
3
PSICOLOGIA

Ha dormido bien en las últimas 24 horas?


4 Tiene dificultad para concentrarse?
5 Tiene problemas de ansiedad?
6 Siente deseos de llorar sin motivo?
7 Se le olvidan las cosas con frecuencia?
8 Tiene dificultad para socializar?
9 Tiene o ha tenido problemas de equilibrio?
AUDIOLOGICO

10 Tiene dificultad para entender lo que le dicen?

11 Tiene problemas para oír?

12 Escucha ruidos continuos o intermitentes?

13 Usa anteojos permanentemente?


OPTOMETRICO

14 Presenta molestias en los ojos? (ardor, enrojecimiento, otros)

15 Tiene mala visión de lejos o de cerca?

16 Fuma?
RESPIRATORIO

17 Sufre de tos frecuente?


Sufre de alergia al polvo, olores fuertes o cambios de
18 temperatura?

19 Sufre de asma?
20 Sufre de alguna alteración de la piel?
21 Tiene dolor en manos o piernas?

22 Tiene alguna limitación para mover las extremidades?

23
MEDICO OCUPACIONAL

Sufre de dolor en las articulaciones?


24 Tiene dolor en cuello espalda o cintura?
25 Sufre de dolores de dolor de cabeza?
26 Presenta o ha presentado algún tipo convulsiones?
27 Sufre de azúcar alto en la sangre (diabetes)?
28 Sufre o ha sufrido de azúcar bajo en la sangre?
29 Ha tenido dolores en el pecho?
30 Sufre de hipertensión arterial?
31 Tiene algún problema cardiaco?
32 Tiene problemas de colesterol o triglicéridos?

33 Otros datos de relevancia.

Certifico que los datos consignados en este documento son completamente verídicos y no sea omitido ninguna información.

Firma del trabajador Firma del supervisor


Nombre del trabajador Nombre del supervisor
SAP SAP

Aprobado por: Revisado por: Revisión: 03. NOV 2015


Terencio Garcia Segundo Torifio Pagina 1 de 1
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Aplicación decreto 1070 de 2
A Segundo Torifio 3-Nov-15 Terencio Garcia All
2.2.4.6.15
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Aplicación decreto 1070 de 2015, Artículo


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