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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA

Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

DOCENTE:

ALUMNA:
MORALES QUISPE, CARMEN
MARIA

IX SEMESTRE
ICA – PERÚ
2019

GERIATRIA 1
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

HISTORIA CLINICA GERIATRICA


I.ANAMNESIS
Apellidos y Nombres: Cárdenas Ramírez Carmen Florencia
Fecha de nacimiento: 6/04/51
Sexo: Femenino
Edad: 68 años
Instrucción: Secundaria completa
Estado civil: Divorciada
Religión: Católica
Grupo y factor sanguíneo: A+
Dirección: Urb.San Martin de Porres D-17
Con quien vive: Hijo menor y nuera
Cuidador: Hijo menor
Instrucción: No
Capacitado: No
Ocupación principal: Cocinera (dejo de trabajar hace 8 años)
Actividades Sociales: Salir a conversar con sus amigas o a jugar bingo
(Reside desde hace dos meses en una ciudad diferente por lo que dejo de
realizar dichas actividades)
ESTADO FUNCIONAL BASAL: Paciente que realiza sus actividades de la vida
diaria normalmente, se moviliza adecuadamente excepto en el uso de escaleras
las cuales usa dificultosamente debido a lumbalgia por hernia lumbar desde hace
2 años, funciones mentales en condiciones adecuadas con comorbilidades de
diabetes e hipertensión arterial relativamente controladas, tiene obesidad grado 1
y estado de ánimo relativamente bueno.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hipertensión arterial: diagnosticada hace 7 años con tratamiento irregular
Diabetes: diagnosticada hace 4 años con tratamiento regular
Obesidad: diagnosticada hace 2 años sin tratamiento medicamentoso y
dieta irregular
Hernia lumbar: diagnosticada hace 2 años con tratamiento irregular.
Miopía: diagnosticada hace 25 años
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres: Fallecidos
Hermanos: un hermano mayor de 72 años con diabetes e hipertensión arterial
Hijos: 3 hijos varones (el mayor con hipertensión arterial)

GERIATRIA 2
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II.- INDICE DE CHARLSON (versión abreviada)


ANTECEDENTES PUNTAJE
Enfermedad cerebrovascular 1
Diabetes 1
EPOC 1
Insuficiencia cardiaca/Cardiopatía isquémica 1
Demencia 1
Enfermedad Arterial Periférica 1
Insuficiencia Renal Crónica (diálisis) 2
Cáncer 2
Total de comorbilidades Índice de Charlson : 1 ( 0-1 sin comorbilidad )
FARMACOS DE USO HABITUAL:,K
FARMACOS DOSIS VIA FECHA DE INICIO CONOCIMIENTO
Losartan 50mg/24h oral 2012 Si
Metformina 800mg/24h oral 2015 Si
Neurobion 10000u/2vec I.M 2017 SI
es/semana
Tramadol 100mg/12h oral 2017 SI

SINDROMES GERIATRICOS
Dolor
Alteración visual
Polifarmacia
Depresión
MOTIVO DE INGRESO
Depresión
Lumbalgia
cefalea
Forma de inicio: insidioso
Curso de enfermedad: progresivo
RELATO DE ENFERMEDAD: Paciente de 68 años tiene lumbalgia de intensidad
6/10 que ha ido progresando desde su diagnóstico en 2017 a tal grado que el
consumo de tramadol no calma su intensidad y tiene que aplicarse neurobion 2
veces por semana para atenuar el dolor, también manifiesta tener cefaleas
intermitentes de tipo opresiva de intensidad 3/10 que no se irradia y se atenúan
con el uso de tramadol y se exacerba cuando está en situaciones de tensión
desde hace un año, a su vez la sensación de tristeza que tenía desde hace un año
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por el abandono de sus hijos se ha agravado debido a que se mudó desde la
ciudad de Piura a Ica hace 2 meses para cuidar al bebe de 5 meses de su menor
hijo, lo cual causa estrés que agravo el cuadro de depresión , debido a que siente
que solo la trajeron para que haga de niñera y por qué al mudarse dejo de ver a
sus amigas con las cuales compartía actividades recreativas que la hacían feliz .
REVICION DE SINTOMAS:
Autopercepción de su salud: Regular
Cefaleas
Depresión
Lumbalgia

IV.EXAMEN FISICO
Enfermedad crónico discapacitante.- Diabetes mellitus tipo 2
Funciones vitales:
F.C: 78lpm F.R: 17rpm PA: 140/90 T°: 36.5
Peso: 82kg Talla: 1.60cm IMC: 32 (Obesidad tipo I)
Estado general: AREG, AREN, AREH, Lucido, orientado en tiempo,
espacio y persona, en sedestacion de fascie senil de constitución
pícnica, colaborador durante la entrevista.
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
 PIEL:
 Color: conservada
 Humedad: disminuido(propia de su edad )
 Elasticidad: disminuida (propio de su edad), signo del pliegue negativo.
 Temperatura: conservada
 Estrías: Presencia de estrías en cuadrantes inferiores izquierdo y derecho
LESIONES PRIMARIAS: máculas pigmentarias (lesiones solares)
LESIONES SECUNDARIAS: no presenta
TCSC: sin presencia de edema .
 FANERAS:
 Cabello: cabello ondulado, color oscuro, cantidad mediana de distribución
regular e higiene conservada.
 Uñas y manos: coloración rosacea, en buen estado de higiene y
conservación.

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 SISTEMA OSTEO ARTICULAR:
 Movilidad de articulaciones: conservadas, al movimiento activo y pasivo en
miembros inferiores y superiores.
 Movilidad activa y pasiva disminuida en columna lumbar consecuencia de
una hernia discal a nivel de L4-L5
 Marcha: normal
 Postura: sedestacion
 SISTEMA MUSCULAR: conservado dentro de lo normal. Trofismo y
tonicidad ligeramente disminuida como consecuencia de su edad.
 SISTEMA LINFÁTICO: no presencia de adenopatías

EXAMEN REGIONAL
 CABEZA: normocéfalo, en posición al eje del cuerpo.
 Ojos: color marrón oscuro, pupilas isocóricas y reactivas a la luz;
escleróticas normales.
 Nariz: forma delgada y recta, tamaño proporcional al rostro, de humedad
conservada, fosas nasales permeables.
 Oídos: Buena implantación y simetría conservada. CAE permeable.
 Boca: tamaño proporcional al rostro, humedad conservada sin lesiones,
palidez de mucosa y labios.
 CUELLO: simetría conservada, en posición al eje del cuerpo, de movilidad
conservada, sin presencia de pulso venoso yugular ni regurgitación yugular
y sin adenopatías.
 GLÁNDULAS MAMARIAS:
 Inspección: con características de acuerdo con el sexo.
o Tamaño: conservado.
o Contorno: definido
o Color: pálida
o Simetría: ligera asimetría entre mama derecha e izquierda.
 Posición del pezón: central
 Palpación: normal,
 Pezón: Piel pigmentada.

 APARATO RESPIRATORIO:
 INSPECCIÓN: tórax simétrico sin deformaciones. Frecuencia respiratoria
regular, de tipo torácica.
 PALPACIÓN: Expansibilidad y elasticidad conservada, sensibilidad
conservada, vibraciones vocales conservadas en ambos campos
pulmonares, no presenta frémito
 PERCUSIÓN: Sonoridad en HTD hasta el 5° EIC y en HTI hasta el 3°EIC.
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares.

GERIATRIA 5
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 APARATO CARDIOVASCULAR:
 INSPECCIÓN: No se aprecia choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta
 PERCUSIÓN: matidez, dentro de los límites normales
 AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad,
simétricos. No presencia de soplos o roces.
 ABDOMEN
 INSPECCIÓN: abdomen globoso. Ombligo en posición central. Piel de
color normal, estrías en cuadrantes inferiores izquierdo y derecho por
embarazo, no circulación colateral, no cicatrices.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos normales.
 PALPACIÓN
- Superficial: Blando y depresible, sensibilidad y tensión superficial
conservada, sin dolor a la palpación.
- Profunda: sin dolor a la palpación. No se palpa hígado, no se palpa
bazo. Puntos doloroso Murphy (-) Mc Burney (-), no globo vesical, ni
útero grávido.
 PERCUSIÓN: sonoridad difusa en abdomen, con matidez hepática normal
 GENITO URINARIO : Sin anormalidades
 EXAMEN NEUROLÓGICO
 ESTADO DE CONCIENCIA:
- Escala de Glasgow: 15/15
o Respuesta ocular: 4/4 (apertura ocular espontanea)
o Respuesta verbal: 5/5 (orientado)
o Respuesta motora: 6/6 (obedece a la orden)
 ACTITUD: conservada
 FASCIES: compuesta

 FUERZA MUSCULAR:
I D
MMSS 5/5 5/5
MMII 5/5 5/5
Reflejo plantar indiferente
 MOTILIDAD ACTIVA Y PASIVA: conservada en miembros, pero
disminuida a nivel de la columna lumbar.
 TONO MUSCULAR Y MOTILIDAD PASIVA: Movimientos pasivos
conservados, movimientos de expansibilidad conservados y movimiento
de resistencia conservado.
 TROFISMO: masas musculares sin alteraciones, con ligera disminución
del tono muscular propio de la edad.

GERIATRIA 6
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 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: conservados
 REFLEJOS PATOLÓGICOS: ausentes
 SENSIBILIDAD: superficial ante dolor y de temperatura conservado,
profundos batiestesia, barestesia, palestesia conservados.
 SIGNOS MENÍNGEOS: Ausentes
 PARES CRANEALES: no se evidencian alteraciones en los pares
craneales.
o I: olfación normal
o II: agudeza visual y campos visuales normales
o III, IV, VI: Motilidad normal de ambos ojos.
o V: sensibilidad facial conservada, función refleja conservada
o VII: movimientos faciales simétricos y normales, sensibilidad
conservada.
o VIII: Percibe sonidos de distintas intensidades y en ambos oídos.
o IX: Reflejo nauseoso presente
o X: Reflejo de la deglución presente
o XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones
o XII: Movimiento de la lengua normal
ORTESICOS:
Prótesis dentales
Anteojos
VALORACION FUNCIONAL:
ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA: Índice de Barthel
SIN AYUDA CON AYUDA NO REALIZA
Alimentacion 10 5 0
Lavado(baño) 5 0 0
Vestido 10 5 0
Arreglarse 5 0 0
Continencia fecal 10 5 0
Continencia Urinaria 10 5 0
Uso de retrete 10 5 0
Traslado sillon-cama 15 10 5 0
Deambulación 15 10 5 0
Escalones 10 5 0
PUNTAJE TOTAL 100
BASAL: 100 PUNTOS (INDEPENDENCIA COMPLETA)

GERIATRIA 7
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ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA:
Índice de Lawton y Brody
CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO Puntaje
Utilizar el teléfono por iniciativa propia 1
Es capaz de marcar bien algunos números 1
Es capaz de contestar el teléfono pero no marcar 1
No utiliza el teléfono 0
HACER COMPRAS
Realiza todas las compras necesarias independientemente 1
Realiza independientemente pequeñas compras 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0
PREPARAR LA COMIDA
Organiza, prepara y sirve las comidas por si solo adecuadamente 1
Prepara adecuadamente las comidas si le dan los ingredientes 0
Prepara, calienta y sirve las comidas: pero sigue una dieta adecuada. 0
Necesita que te preparen y sirvan las comidas 0
CUIDADO DE LA CASA
Mantiene la casa sola o con ayuda ocasional(Para trabajos pesados) 1
Realiza tareas ligeras, como lavar platos o hacer compras 1
Realiza tareas ligeras, pero no mantiene un adecuado nivel de limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
No participa en ninguna labor de la casa 0
LAVADO DE ROPA
Lava por si solo toda la ropa 1
Lava por si solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa lo hace otro 0
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1
Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1
Viaja en trasporte público cuando va acompañado de otra persona 1
Utiliza el taxi o automóvil solo con ayuda de otros 0
No viaja en absoluto 0
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONOMICOS
Se encarga de asuntos económicos por si solo 1
Realiza las compras del dia, pero necesita ayuda en grandes compras, bancos 1
Incapaz de manejar dinero 0
RESPONSABILIDAS DE SU MEDICACION
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta 1
Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0
No es capaz de administrarse su medicación 0

VALOR DE LAWTON 8/8 INDEPENDENCIA TOTAL

GERIATRIA 8
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EVALUACION MENTAL
MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)
CATEGORIA PREGUNTA PUNTAJE
Orientación Pida al paciente que mencione el 4(0-5)
día/fecha/mes/año/estación
Pida al paciente que mencione el número de 5(0-5)
piso/dirección/departamento/provincia/distrito.
Registro Pida al paciente que repita las siguientes 3(0-3)
palabras: pelota, techo, mesa
Atención Pida al paciente que diga los días de la 5(0-5)
semana al revés
Revocación Pida al paciente que nombre los tres objetos 2(0-3)
que pidió que nombrara anteriormente.
Lenguaje y Apunte a un lápiz y pida al paciente que 2(0-2)
practica nombre el objeto(lápiz)
Pida al paciente que repita la siguiente “No 1(0-1)
hay excusas ni pretextos”
Pida al paciente que obedezca la siguiente 3(0-3)
orden de tres pasos: “Tome un papel con su
mano derecha, dóblelo por el medio y
póngalo en el piso”
Pida al paciente que lea y obedezca lo 1(0-1)
siguiente: “cierre los ojos”
Pida al paciente que escriba una oración 1(0-1)
Pida al paciente que copie el diseño de 1(0-1)
pentágonos que se encuentra abajo.
TOTAL 28

TOTAL 28 (24-30 Normal)


DETERIORO COGNITIVO AUSENTE

GERIATRIA 9
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ESCALA GERIATRICA DE DEPRESION (YESSAVAGE) VERSION CORTA
SI NO
¿Esta básicamente satisfecho con su vida? 0 1
¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? 1 0
¿Siente que su vida esta vacía? 1 0
¿Se encuentra a menudo aburrida? 1 0
¿La mayor parte del tiempo esta de buen humor? 0 1
¿Teme que le pase algo malo? 1 0
¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
¿Se siente a menudo abandonada? 1 0
¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir a hacer cosas? 1 0
¿Cree tener más problemas de memoria que el resto de la gente? 1 0
¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
¿Se siente llena de alegría? 0 1
¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
¿Crees que mucha gente esta mejor que Ud? 1 0
PUNTUACION TOTAL 9

6-9 PROBABLE DEPRESION

MINI TAMIZAJE DE DEPRESION EN LA COMUNIDAD


CUESTIONARIO DE LA NUTRICION SCREENING INICIATIVE
Tiene enfermedad o condición que le hace cambiar la clase de comida o en 2
la cantidad de alimento
Come menos de 2 comidas al día 0
Come pocas frutas, vegetales o productos de leche 0
Toma 3 o más bebidas de cerveza, licores o vino, casi todos los días 0
Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificulten comer 0
No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimentos que necesita 0
Come solo la mayor parte de las veces 1
Toma al día 3 o más medicinas diferentes recetados o sin receta 1
Ha perdido o ganado 5 kilos de peso en los últimos 6 meses 0
Físicamente no puede ir de compras cocinar o alimentarse 0
PUNTAJE TOTAL 4

3-5 RIESGO NUTRICIONAL MODERADO

GERIATRIA 10
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VALORACION SOCIAL
PUNTOS SITUACION FAMILIAR
1 Vive con familiar, sin conflicto familiar
2 Vive con familia, presenta algún grado de dependencia
3 Vive con conyuge se similar edad
4 Vive solo y tiene hijos con vivienda prxima
5 Vive solo, carece de hijos o viven lejos
PUNTOS VIVIENDA
1 Adecuada a las necesidades
2 Barreras arquitectónicas en la vivienda(escaleras)
3 Mala conservación, higiene, humedad, baño incompleto
4 Vivienda semiconstruida, material rustico
5 Asentamiento humano, sin vivienda
PUNTOS APOYO DE LA RED SOCIAL
1 No necesita apoyo
2 Requiere apoyo social o vecinal
3 Tiene seguro pero necesita apoyo de este o voluntariado
4 No cuenta con seguro social
5 Situación de abandono familiar
PUNTOS SITUACION ECONOMICA
1 Dos veces el salario mínimo vital
2 Entre más de uno y dos veces salario mínimo vital
3 Un salario mínimo vital
4 Ingreso irregular(menos de un salario mínimo vital)
5 Sin pensión ni ingresos
PUNTOS RELACIONES SOCIALES
1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad
2 Relación social solo con familia y vecinos
3 Relación social solo con familia
4 No sale de domicilio, pero recibe visitas de la familia
5 No sale de domicilio, no recibe visitas
TOTAL 10

10 A 14 EXISTE RIESGO SOCIAL

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