You are on page 1of 22

Manejo do Paciente Neurocrítico:

Estratégia Ventilatória Neuroprotetora


Caio Veloso da Costa
E s p e c i a l i sta e m U rg ê n c i a e E m e rg ê n c i a p e l a Re s i d ê n c i a M u l t i p ro f i s s i o n a l e m
Ate n ç ã o H o s p i ta l a r – U N I F ES P
E s p e c i a l i sta e m F i s i o te ra p i a e m Te ra p i a I nte n s i va – A d u l to – A S S O B R A F I R
F i s i o te ra p e u ta d a U T I G e ra l d o H o s p i ta l G e ra l d o E sta d o - A L
Introdução
Janeiro de 2010 a junho de 2015 - 572.268 internações hospitalares e
54.332 óbitos por TCE;

Homens > Mulheres (2:1);

Jovens;

Acidentes automobilísticos/motociclísticos, quedas e agressões


Datasus, 2015

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 2


Mecanismo de Hipertensão Intracraniana
Teoria de Monro – Kellie

O volume intracraniano 80% cérebro, 10% líquor e 10% sangue.

O aumento de um compartimento (Líquor, Sangue ou Encéfalo) deve ser compensado pela


diminuição do outro compartimento ou haverá aumento da pressão intracraniana.

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 3


MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 4
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 5
PIC Normal – Abaixo de 10 mmHg;

PIC Aceitável – Até 20 mmHg;

Hipertensão Intracraniana – Acima de 20 mmHg.

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 6


1. Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)

PPC=PAM-PIC
• Normal = 70 a 100 mmHg
•Valor mínimo para adequada perfusão cerebral=60 mmHg

2. Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)

FSC=PPC/Resistência Vascular Cerebral

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 7


Indicação de Suporte Ventilatório
1. Comprometimento do nível de Consciência
• Glasgow < 8;
• Perda dos reflexos protetores de VA

2. Perda de força ou coordenação muscular respiratória


• Garantir níveis apropriados de oxigenação e CO2

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 8


Como Ventilar?
Ponto importante:
•Nas primeiras 24 horas após a lesão, o FSC é muito baixo e se restabelece progressivamente nos
três dias subseqüentes.

Hiperventilação PaCO2 Vasoconstrição FSC PIC

• A hiperventilação pode provocar redução do FSC, agravando o déficit perfusional Isquemia


(principalmente nas primeira 24 h).

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 9


VCV x PCV
VOLUME CONTROLADO PRESSÃO CONTROLADA

• Vantagem: •Vantagem:
Garante volume minuto Limita Ppico
Mantém níveis seguros de PaCO2
(melhor controle da PaCO2) •Desvantagens:
Não assegura volume corrente
•Desvantagem: Menor controle da PaCO2
Se houver obstrução no tubo pode
provocar aumento da Ppico,
aumentando a PIT
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 10
• 851 pacientes retrospectivos com TCE – 24 meses

• Ventilação alvo - PaCO2 entre 30 e 39 mmHg

• Mortalidade = 21,2% X 33,7%, p=0,03

• Conclusão - Resultado ideal é alcançado quando o paciente está no intervalo


de ventilação de destino na chegada e permanece dentro dele.

J Trauma. 2008 Feb;64(2):341-7

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 11


Hiperventilação
• Hiperventilação Profilática PaCO2 < 35 mmHg - Deve ser evitada principalmente nas
primeiras 24h.

Pacientes hiperventilados profiláticamente apresentaram pior prognóstico após 6 meses


de lesão

• Hiperventilação otimizada - Reservada para casos em que haja herniação cerebral, e HIC
de difícil controle.
Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar o fator causal e iniciar
o tratamento, voltando após para a normoventilação.
Crit Care Med .2000,3361-2
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 12
PEEP x PIC
PEEP PIT Retorno Venoso Cerebral PIC

1. PEEP = 0 - 12 cmH2O - Sem alteração significativa da PIC e PPC


2. PEEP = limitada a 15 cmH2O

3. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja acompanhada de
monitorização da PAM, PIC e PPC

Anaesth. 2007;99:32-42

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 13


Fisioterapia Respiratória

• Vibrocompressão e Aspiração

• Vibrocompressão sem efeitos na PIC

• Aspiração possui capacidade de aumento da PIC.


Rev Bras Ter Intensiva.2008;20(4)

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 14


Posicionamento
1. Cabeça sempre em posição mediana

2. Manter decúbito em 30º

3. Cuidado com a Posição da DVE

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 15


Desmame
1. PIC <20 mmHg por 48 horas

2. Retirar sedação e avaliar o nível de consciência

3. Discutir traqueostomia precoce se for esperado comprometimento


neurológico prolongado

Chest 2005,127;1812-1827

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 16


Considerações Finais
1. Níveis de PaO2 e PaCO2 interferem diretamente no FSC e PIC
• Manter adequada oxigenação (PaO2: 80-100mmHg) e normoventilação (PaCO2 entre
35-39 mmHg) como estratégia inicial
• Hiperventilação otimizada apenas em casos reservados e com monitorização

2. A escolha do modo ventilatório dependerá do quadro clínico do paciente

3. PEEP = limitada a 15 cmH2O

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 17


Considerações Finais
4. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja
acompanhada de monitorização da PAM, PIC e PPC

5. Manter posicionamento adequado

6. Higiene Brônquica – Aspiração com uso de BNM*

7. Avaliação Constante

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 18


Blog - fisioterapiahospital.blogspot.com.br
Fanpage – Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar

MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO


VELOSO DA COSTA
19
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO
VELOSO DA COSTA
20
Contato
caiovelosodacosta@yahoo.com.br

LinkedIn: Caio Veloso da Costa

ABCDE DA FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA - CAIO VELOSO DA COSTA


21
Muito Obrigado

ABCDE DA FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA - CAIO VELOSO DA COSTA


22