2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

Dtsch Arztebl Int. 2012 April; 109 (14): 257-264. PMCID: PMC3336146
Diterbitkan online 2012 April 6. doi: 10,3238 / arztebl.2012.0257 PMID: 22536302
Review Pasal

Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

*1 1 1
Gerhard Walter. Dr. med., Matthias Kemmerer. Dr. med., Clemens Kappler. Dr. med.,
1
dan Reinhard Hoffmann. Prof. Dr. med.
1
Rumah Sakit Casualty, Frankfurt
* BG Trauma Klinik Frankfurt, 60.389 Frankfurt am Main, gerhard.walter@bgu-frankfurt.de

Menerima 2011 Juli 1; Diterima 22 November 2011.

pemberitahuan hak cipta

abstrak
latar belakang

Osteomielitis apa Dijelaskan bertahun-tahun yang lalu tetapi dihentikan tidak lengkap
dipahami. Bentuknya eksogen diperoleh kemungkinan akan menjadi lebih umum sebagai
penduduk usia. Kami membahas pembentukan biofilm sebagai model patofisiologi klinis yang
relevan dan rekomendasi saat ini untuk pengobatan osteomielitis

metode
Kami selektif mencari di PubMed dan Cochrane database untuk artikel tentang pengobatan
osteomyelitis kronis dengan antibiotik lokal dan sistemik dan dengan operasi. Hipotesis biofilm yang
Dibahas dalam terang literatur saat ini.

hasil
Tidak ada konsensus pada diam Entah definisi osteomyelitis atau kriteria untuk diagnosis. Sebagian
besar penelitian yang diterbitkan tidak dapat Dibandingkan dengan satu sama lain, dan ada kurangnya
bukti ilmiah untuk memandu pengobatan. Rekomendasi terapi yang, OLEH KARENA ITU,
berdasarkan temuan dari studi individu dan pada buku teks saat ini. Ada dua Pendekatan untuk
pengobatan, dengan kuratif atau paliatif niat Entah; operasi sekarang modalitas pengobatan yang paling
penting dalam keduanya. Selain operasi, antibiotik karena itu harus diberikan, dengan pilihan agen
deterministik ditambang oleh spektrum sensitivitas patogen.

kesimpulan
Bedah dikombinasikan dengan kemoterapi anti infeksi menyebabkan penahanan infeksi tahan lama
pada 70% sampai 90% kasus. obat yang cocok belum tersedia untuk pemberantasan bakteri biofilm
yang memproduksi.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 1.16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

penyakit menular dari kerangka telah dikenal dari tahap awal dari pembangunan manusia. Tanda-tanda
terbakar osteomyelitis telah ditemukan di fosil hominid (Australopithecus africanus), dan gejala
Dijelaskan dalam teks medis tertua (Edwin Smith papirus) (1- 3).
Meskipun demikian, ia memiliki sampai hari ini terbukti mustahil untuk mengidentifikasi kriteria yang
pasti tidak akan memungkinkan diagnosis yang dapat diandalkan. Hal ini sangat sulit untuk
membandingkan berbeda OLEH KARENA ITU penyelidikan dan pengobatan metode, dan hasil
berdasarkan bukti sedikit. Alasan untuk ini adalah karakteristik yang paling penting dari penyakit:
berbagai ekstrim gejala tidak dapat Diwujudkan dalam osteomyelitis kronis. Varietas ini membuat
deskripsi secara sistematis yang sulit; bahkan Dokter berpengalaman Berulang kali terkejut oleh
program studi baru dan tak terduga dari penyakit (4- 6).
Gambaran klinis osteomielitis kronis telah berubah signifikan dalam 70 tahun terakhir. Dengan
kedatangan antibiotik, itu Tampak pada awalnya telah kehilangan kemampuannya untuk
menginspirasi ketakutan. Di negara-negara industri, osteomielitis hematogen telah hampir
sepenuhnya Panggilan dihapuskan (7).
diperoleh pasca-trauma / form pasca operasi, di sisi lain, semakin meningkat. Karena struktur umur
penduduk yang berubah dan jumlah Peningkatan implantasi bedah dan ortopedi, Kenaikan lebih
lanjut diharapkan dalam waktu dekat (8. 9). Untuk alasan ini, review dan penjelasan tentang konsep
pengobatan saat Tampaknya tepat.

metode
Sebuah pencarian literatur tentang algoritma pengobatan untuk osteomyelitis kronis yang Dilakukan
dalam PubMed dan Cochrane Library. Untuk publikasi berbahasa Jerman, kami mencari data bank
penerbit Springer-Verlag dan Thieme-Verlag dan dalam buku pelajaran saat ini pada operasi septik.
Untuk saat ini, Cochrane Library berisi satu review pada pengobatan medis osteomyelitis kronis (10).
Sebuah pencarian perpustakaan PubMed menggunakan istilah pencarian ([ "osteomyelitis kronis"
ATAU "infeksi tulang" ATAU "osteitis kronis"] dan terapi) DAN sistematis [sb] Mengidentifikasi 15
ulasan. Delapan publikasi Muncul relevan dengan topik dan Dievaluasi (10- 17). Kami sedang mencari
antibiotik lokal dan sistemik dan prosedur bedah yang digunakan untuk mengobati osteomyelitis
kronis. Teori biofilm dijelaskan 'atas dasar literatur saat ini.

epidemiologi
komplikasi infeksi akut pengobatan-tahan api adalah penyebab paling sering dari osteomielitis kronis di
negara-negara maju (18). Dalam operasi trauma elektif, tesis terjadi pada tingkat 1% sampai 5% setelah
patah tulang tertutup dan-TERGANTUNG PADA keparahan-in 3% sampai 50% setelah pertama-ke
tingkat tiga patah tulang terbuka (19). Secara keseluruhan, komplikasi infeksi Terjadi di 5% dari implan
trauma / ortopedi selama masa implan (20).
Dalam primer pinggul dan lutut, infeksi awal diharapkan sebesar 0,5% sampai 2% dari kasus. Dalam
operasi revisi aseptik, infeksi dalam Terjadi di 5% kasus; setelah "septic" revisi, tingkat meningkat
menjadi lebih dari 20% (21).
Dalam 10% sampai 30% dari pasien, osteitis akut Menjadi kronis (18).

definisi
Istilah "osteomyelitis" Mengacu Untuk infeksi sumsum tulang; istilah "osteitis" Menjelaskan
keterlibatan Seluruh organ Termasuk korteks tulang. Dalam dunia Anglo-Amerika,
"osteomielitis" adalah istilah yang disukai dan digunakan secara sinonim UNTUK kondisi
KEDUA.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 2/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

Ada saat diterima tidak umum, klasifikasi interdisipliner osteomielitis (6. 7. 18. 22).

Dalam praktek klinis hal ini berguna untuk membedakan antara on endogen dan eksogen untuk
membentuk. Yang pertama Disebabkan oleh penyebaran hematogen dari fokus jauh dari manifestasi
bentik, biasanya monomicrobial, dan membuat sekitar 20% kasus (7. 23). Hal ini Terutama Diobati
konservatif (23. 24).
Dalam bentuk eksogen, patogen diinokulasi Langsung, oleh trauma atau intervensi, dan KARENA
ITU adalah sering polymicrobial. pengobatan lini pertama adalah bedah (7).
Klasifikasi ini berasal dari saran oleh Lew dan Waldvogel, jadi siapa yang dibedakan ketiga bentuk,
iskemik (25). Hal ini paling sering ditemukan di kaki diabetes dan, dalam pengalaman kami, setelah
perfusi kaki telah diperbaiki tentu saja adalah dasarnya tidak ada differentFrom melakukan dari osteitis
eksogen.
Infeksi akut Biasanya Menjadi manifest selama dua minggu pertama setelah inokulasi dengan patogen.
osteomyelitis kronis Menjadi gejala beberapa minggu ke bulan setelah infeksi. Hal ini tidak mungkin
menentukan batas waktu afterwhich infeksi akut Menjadi kronis, tetapi dua bentuk dapat dibedakan
dengan jaringan tulang mati factthat dan tuan rumah reaksi reparatif (involucrum [Daftar Istilah])
hanya ditemukan dalam bentuk kronis (7).

patofisiologi
Di negara-negara industri, pasca-trauma dan pasca operasi osteitis adalah jauh bentuk yang paling
penting, akuntansi untuk 80% dari infeksi tulang. Sekitar 10% sampai 30% dari kasus bentuk akut
menjadi kronis (18). faktor risiko lokal dan sistemik memiliki efek predisposisi (kotak()e1. e2).

kotak
Faktor risiko pada luka dan penyembuhan tulang (diadaptasi dari [E34])

Faktor risiko sistemik

malnutrisi

Ginjal atau gagal hati

diabetes mellitus

kegagalan pernapasan

defisiensi imun (misalnya, AIDS, kekurangan granulosit, defisiensi komplemen

tumor jahat

Sangat muda atau usia sangat tua

penyalahgunaan nikotin

penekanan kekebalan (misalnya, kemoterapi, transplantasi)

faktor risiko lokal

lymphedema kronis

insufisiensi vena kronis

microangiopathy

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 3/16
2019/08/0 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis
5 kronis
jaringan parut yang luas

fibrosis radiasi

Kecil-kapal vaskulitis

sakit saraf

osteomyelitis kronis sulit untuk mengobati dan Ditandai dengan sering kambuh. Hal ini
memanifestasikan dirinya ketika (pada terjadi ketidakseimbangan antara virulensi dan jumlah bakteri
diinokulasi di satu sisi dan pertahanan tuan rumah di sisi laine3). pemahaman kita tentang
patofisiologi telah sangat ditingkatkan dengan model biofilm, yang Menjelaskan berbagai macam
gejala dan tentu saja berubah.
Kondisi yang diperlukan untuk biofilm (glosarium) Untuk membentuk adalah jaringan nekrotik dan tulang, yang
memiliki
efek asing tubuh dan dijajah oleh bakteri. Patogen pertama-bentuk permukaan koloni, yang
kemudian kalikan menjadi struktur tiga dimensi. Mereka berkomunikasi melalui sinyal kimia fungsi melakukan
sebagai autoinducers, Membiarkan perilaku terkoordinasi Baik di dalam dan antar spesies ( "kuorum
penginderaan"
[Daftar Istilah]) (e4. e5). matriks ini menawarkan perlindungan bakteri dari pengaruh mekanik dan membuatnya
sulit untuk antibiotik, sendiri sel-sel pertahanan tubuh, dan antibodi untuk menembus, berfungsi sebagai
penghalang difusi. Patogen lulus dari fase planktonik (glosarium) Dengan tingkat metabolisme yang tinggi
dan perkalian cepat menjadi bentuk sessile (glosarium) Dengan sangat berkurang metabolisme dan memperlambat
3
reaksi biologis. Hal ini dapat mengurangi sensitivitas mereka terhadap antibiotik dengan faktor 10 (e6).

glosarium

biofilm

Sekelompok koheren sel bakteri tertanam dalam matriks-yang lebih toleran terhadap
sebagian antimikroba dan pertahanan tuan rumah dari sel bakteri planktonik.
BMP
Tulang morfogenetik protein, molekul sinyal, sitokin dari pertumbuhan transformasi faktor
beta menandakan jalur. BMP-2 dan BMP-7 diproduksi industri, menstimulasi-antara-
osteoblas lainnya, dan berlisensi untuk indikasi tertentu untuk promosi pertumbuhan tulang.
Biaya intensif.
Setengah / parsial segmental reseksi tulang

penghapusan setengah atau parsial-ketebalan tulang. Hal ini dimungkinkan untuk

mempertahankan Biasanya beberapa stabilitas tulang, jadi mengisi dari cacat dengan cangkok
tulang cancellous Cukuplah untuk konsolidasi tulang. osteosynthesis tambahan diperlukan
hanya sangat.
involucrum

(Latin: penutup, wrapping) pembentukan Reaktif tulang baru di sekitar untuk infeksi
fokus / sequestrum atau abses.
fase planktonik
 bakteri yang mengambang bebas, virulen, reproduksi, memicu reaksi tuan rumah,
sensitif terhadap antibiotik, mungkin berbudaya. Containment <0,1% dari bakteri
dalam ekosistem (E35).
fase sessile

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 4/16
2019/08/0 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis
5 kronis
populasi bakteri hidup dalam lapisan lendir, berkomunikasi melalui molekul sinyal.
aktivitas metabolik yang rendah, reproduksi terbatas, sulit untuk budaya, toleran terhadap
antibiotik dan pertahanan kekebalan (E35).
PMMA
metakrilat polimetil, semen tulang digunakan untuk membubuhkan implan. Sebagai manik-
manik PMMA, dapat diresapi dengan gentamisin di berbagai Dosis, misalnya, 30 manik-
manik dari diameter 7 mm dan 7,5 mg gentamisin sulfat. Digunakan untuk terapi antibiotik
lokal dan remodeling tulang. Diproduksi industri.
quorum sensing

sirkuit komunikasi tidak beroperasi antara dan di dalam spesies bakteri dan mengatur
proses metabolisme dalam menanggapi fluktuasi kepadatan sel-penduduk, melalui molekul
sinyal. Memungkinkan reaksi terhadap perubahan situasi lingkungan, sehingga
memberikan keuntungan seleksi penting (e4).
Segmental reseksi tulang

penghapusan penuh ketebalan tulang. Daun cacat tidak stabil tidak hanya dapat
Diobati dengan memperpendek / interposisi ditambah osteosynthesis atau kalus
gangguan.
sequestrum

Fragmen tulang yang mati, potensi pembawa bakteri dan biofilm

sistem pertahanan tubuh sendiri dihambat oleh menyita sebuah (glosarium) Dalam cara yang sama
seperti dengan implan di infeksi asing tubuh terkait. granulosit neutrofil menembus biofilm buruk dan
dalam proses kehilangan kemampuan mereka untuk menfagositosis. Apoptosis terjadi dengan aktivasi
komplemen yang berlebihan dan pelepasan Radikal dan protease, Mengakibatkan kekurangan imun
lokal.
Di lapisan bawah biofilm, kondisi anaerob, secara besar-besaran mengurangi tingkat pertumbuhan
dan aktivitas metabolik patogen. Jadi yang disebut "persisters," populasi patogen metabolik tidak
aktif, yang Sebagian besar tidak sensitif terhadap antibiotik. Setelah pengobatan telah berakhir,
Mereka Bisa kembali ke (dalam mode aktif dan kemudian menunjukkan perlawanan terhadap
awalnya Diperintah anti-infeksie7).
A kembali dari sessile ke fase planktonik adalah mungkin, dan secara klinis ini dapat memicu
kekambuhan lokal atau sistemik dari infeksi. Biofilm penduduk DEMIKIAN berfungsi sebagai
sumber tetap patogen virulen melakukan Sendiri tidak sensitif terhadap sistem kekebalan tubuh
sendiri dan terhadap antibiotik Diperintah. Yang paling aman pengobatan saat ini, OLEH KARENA
ITU, adalah operasi pengangkatan sequestrum melakukan beruang biofilm (5).
model yang sangat sederhana ini masih harus terdokumentasi secara rinci oleh penelitian in vivo.
Banyak proses yang mengatur pembentukan biofilm diam tidak dipahami. Namun, itu darstellt model
terbaik sejauh dari gambaran klinis dari penyakit berulang kronis, dan menunjukkan beberapa titik
awal untuk terapi wajar (e6. e8- E12).
Penyebab lain dari infeksi kronis yang tumbuh lambat patogen, yang membentuk apa yang dikenal
sebagai "varian koloni kecil" (SCV) dan sulit untuk budaya. Mereka dapat menembus sel-sel tidak
dapat menfagositosis, dan dapat bertahan hidup intraseluler, tidak sensitif terhadap antibiotik yang
tersedia saat ini (e13. E14).
 patogen penyebab

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 5/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

Di sekitar 75% kasus osteomyelitis kronis, patogen penyebab yang Staphylococcus aureus dan
staphylococcus koagulase-negatif. Dalam mengurangi urutan frekuensi, dan pasien individu
Tergantung pada disposisi, streptokokus, patogen gram negatif (enterobacteria, pseudomonad), dan
bakteri anaerob telah demostrated; jarang, mikobakteri dan jamur yang ditemukan. Apa yang mereka
semua memiliki kesamaan adalah kemampuan untuk membentuk biofilm (5. 7. 25. e2).

diagnosa
Saat ini tidak ada definisi klinis seragam osteomyelitis kronis ada, begitu banyak penulis menentukan
kriteria Sendiri. Hal ini tidak mungkin untuk membandingkan Pendekatan yang berbeda untuk
pemeriksaan dan pengobatan (6).
Diagnosis osteomielitis kronis Menjadi lebih mungkin, semakin banyak poin yang diperoleh pada skor
lakukan termasuk klinis, laboratorium, pencitraan, mikrobiologi, dan fitur pathohistological. Untuk
lebih jelasnya, lihat publikasi terbaru oleh Schmidt et al., Yang melaporkan evaluasi rinci temuan (6).
Sebuah sejarah dan pemeriksaan klinis akan Memberikan petunjuk penting untuk diagnosis. Dalam
banyak kasus gejala osteitis kronis bijaksana dan tanda-tanda klasik infeksi tidak hadir. Pada pasien
yang sangat tua, kekebalan tubuh ditekan, atau yang memiliki polineuropati, Sering hanya satu atau
beberapa gejala yang ditemukan (6). Relatif sering, pasien akan melaporkan nyeri tumpul berulang;
fistula untuk menangis tulang nanah adalah patognomonik. Akhir gejala sisa yang melonggarkan
implan, kegagalan implan, fraktur patologis, dan-rarely- fistular karsinoma (18). penanda infeksi serum
dapat berada dalam kisaran normal (E15).
Prosedur diagnostik dasar membutuhkan sejarah rinci dan pemeriksaan klinis, tes laboratorium (nilai
darah, protein C-reaktif), dan sinar-X di dua pesawat. Penampilan radiologis yang khas berhiaskan
osteolisis dan kehancuran dengan zona sklerotik dan aposisi tulang periosteal (6()Gambar 1).
Penyelidikan lebih lanjut adalah dengan kontras pencitraan resonansi magnetik, kecuali
kontraindikasi (e16). Sebelum terapi antibiotik dimulai, sampel jaringan dalam Harus diambil untuk
pemeriksaan mikrobiologis (22).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 6/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

Gambar 1

a, b) Seorang wanita berusia 39 tahun dengan riwayat 20 tahun dari osteitis femoralis berulang kronis,
yang telah menjalani lima revisi. Deformasi, sclerosis, cacat iatrogenik setelah revisi sumsum, PMMA
manik-manik Ditempatkan
c) MRI (Sospol urut) menunjukkan deformasi dari femur distal kanan dan ditandai inhomogeneity sinyal
dari tulang, dengan Peningkatan sinyal di beberapa bagian dan ditandai sinyal penurunan mana manik-
manik yang Ditempatkan. Berdekatan samar pipih koleksi cairan periosteal

pengobatan

operasi
Sampai saat ini, tidak ada pedoman berbasis bukti ada pada pengobatan osteomyelitis kronis. Pada
dasarnya, pilihannya adalah antara paliatif dan pendekatan kuratif. Sebuah keputusan harus dibuat
pada OLEH KARENA ITU mentolerir secara interdisipliner seperti apa pengobatan pasien dapat
(Gambar 2). kualitas hidup pasien tidak boleh dikurangi dengan pengobatan, tapi ditingkatkan. reseksi
radikal segmental (glosarium) Explantation pinggul dan lutut prostesis, dan amputasi utama adalah
operasi stres lakukan dapat membawa risiko tinggi meskipun anestesi yang optimal dan teknik bedah
yang paling hemat (21. E17).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 7/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

Gambar 2

Pilihan pengobatan untuk osteomyelitis kronis

Pendekatan kuratif untuk osteomyelitis kronis memiliki tujuan berikut ini:

Penangkapan infeksi

mengurangi rasa sakit

Mempertahankan tungkai dan fungsi.

Jika pengobatan gagal, ada risiko kekambuhan lokal dan sistemik infeksi yang dapat menyebabkan
sepsis dan kegagalan multiorgan. Ketergantungan pada atau penyalahgunaan obat penghilang rasa
sakit dapat menghancurkan Kedua kehidupan pribadi dan bekerja. pasien sangat tua sering tidak dapat
mengkompensasi hilangnya anggota badan dan menjadi tergantung pada perawatan.
Jika pendekatan kuratif dipilih, radikal reseksi bedah Termasuk tulang yang sehat dan jaringan lunak
diperlukan, seperti dalam untuk "pendekatan onkologi" (4. E18). Semua benda asing, termasuk patah-
off sekrup, reamers, cerclages, dan sisa-sisa semen yang dihapus, seperti juga semua implan lakukan
mungkin biofilm operator. (An sumsum terinfeksi Harus reamed dan irigasi jika mungkin dalam rangka
untuk menghapus nekrotik, terinfeksi jaringan dari rongga medulerE19). tepi yang direseksi harus
seperti layak dan baik-perfusi thatthey dapat menerima transplantasi atau konsolidasi di situs docking.
Tidak ada kriteria objektif untuk reseksi-mendefinisikan batas-batas; yang tetap keputusan individu ahli
bedah Peduli (e20).
Prosedur ini dibagi menjadi empat langkah (e21):

sekuestrektomi radikal

manajemen ruang mati

rekonstruksi jaringan lunak

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 8.16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

Pemulihan stabilitas tulang.

Ukuran cacat yang dihasilkan oleh prosedur bukanlah pertimbangan utama; hanya pembuluh darah dan
suplai saraf Harus dilestarikan. Apa yang terjadi berikutnya tergantung pada bagaimana radikal
debridement dan reseksi apa. Yang penting adalah pengelolaan ruang mati, yang jika tidak diobati
dengan baik dapat menyebabkan kekambuhan awal infeksi. Implantasi manik-manik PMMA
(glosarium) Pada tulang telah berhasil digunakan; Palacos spacer dengan atau tanpa antibiotik
ditambahkan adalah karena itu cocok.
Sebagai pengganti sementara untuk jaringan lunak, vakum oklusi dapat digunakan untuk kondisi situs
transplantasi. Jika pemeriksaan dan darah klinis tes menunjukkan infeksi telah ditangkap, pasti
penutupan jaringan lunak yang Dilakukan 6-8 hari kemudian menggunakan fasciocutaneous atau free
penutup otot lokal. Setelah ini telah sembuh, kondisi yang tepat telah diciptakan untuk stabilisasi
definitif. Untuk cacat segmental lebih dari 3 atau 4 cm, kalus gangguan menggunakan teknik Ilizarov
atau vaskularisasi pedicled cangkok tulang Dilakukan (E22- E24). Hal ini dimungkinkan 'yang' di masa
depan penggunaan protein bm (BMP) (glosarium() Ingin Memfasilitasi rekonstruksi tulangE25). Dalam
cacat kecil atau setengah-segmental (glosarium), Autologus cancellous cangkok tulang adalah sering
yang cukup (Gambar 3a-d()E26).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 9/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

Buka di jendela terpisah

Gambar 3

a-d: Seorang pria 75 tahun dengan kekambuhan akut osteitis femoralis pasca-trauma kronis yang telah
aktif selama 17 tahun. Necrotizing infeksi jaringan lunak dengan bukti methicillin-resistant
staphylococcus (MRSA) dan kelompok hemolitik G streptokokus. Pada masuk ia memiliki sejarah 5 hari
3
nyeri progresif di paha distal yang tepat, leukosit yang 19.600 / mm , C-reactive protein 31 mg / dL
(normal <0,5 mg / dL). debridement radikal dengan eksisi kulit, fasia, dan bagian dari vastus lateralis
distal kiri, reseksi femoralis lebar, revisi sumsum tulang dan reaming, penutupan luka sementara dengan
kulit buatan. Bertahap revisi setelah 48 jam dengan revisi sendi lutut, sinovektomi subtotal, implantasi
spacer Palacos gentamisin. Kemudian, debridement dengan irigasi bersama, penempatan manik-manik
PMMA, dan total enam revisi lebih lanjut. graft penutup lokal menggunakan paha belakang dan
myocutaneous lateral yang gastrocnemius penutup. Hal ini Diikuti oleh remisi tahan lama. Lima bulan
kemudian pasien Menderita fraktur patologis pada memutar lututnya. Hei apa Diobati dengan fixator
eksternal dan cancellous cangkok tulang. berat penuh bantalan mungkin setelah 6 bulan, tindak lanjut
setelah 12 bulan

pengobatan interdisipliner dengan kerjasama erat antara ahli bedah trauma / orthopedists, ahli bedah
plastik, ahli radiologi, mikrobiologi, dan anestesi sangat penting untuk keberhasilan pengelolaan
osteomyelitis kronis. Seringkali ahli bedah vaskular dan spesialis penyakit dalam perlu dipanggil
sebagai
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 10/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

baik. Selama fase kritis pengobatan, pemantauan ketat oleh ahli bedah yang bertanggung jawab
diperlukan, dan ia harus karena Entah melakukan semua intervensi pengobatan dirinya sendiri, atau
hadir Ketika Mereka dilakukan. kontinuitas perawatan ini adalah yang terbaik Memastikan fasilitas
thathave telah dikelola dan didanai untuk menangani perawatan yang rumit dan sumber daya-berat.
Ketika hal ini terjadi, tingkat keberhasilan adalah antara 70% dan 95% (E19).
Jika infeksi dapat ditangkap dan pasien stabil untuk jangka panjang bentik, biasanya tidak ada obat
yang sedang berlangsung diperlukan. (Namun demikian, istilah yang digunakan adalah tidak
"penyembuhan" dari infeksi, tetapi "remisi" atau "penangkapan"7).
Jika kondisi umum pasien tidak mengizinkan intervensi yang luas, pengobatan paliatif Bahu harus di
bawah diambil jika memungkinkan, dengan tujuan mengendalikan infeksi dan menghilangkan rasa
sakit. langkah-langkah yang tersedia adalah tulang sumsum trepanation, sekuestrektomi lokal, revisi
jaringan lunak, dan drainase permanen (e27).
langkah-langkah tambahan yang tepat, terapi sistemik antibiotik, sebaiknya secara lisan, dan
pengobatan nyeri yang cukup. Sering jangka panjang perawatan medis, dengan berikutnya
Konsekuensi fisik dan ekonomi bagi pasien dan masyarakat masing-masing, tidak dapat dihindari.
Jika fokus infeksi tidak dapat dihapus, eksaserbasi periodik dan kursus progresif harus diharapkan.

terapi medis
Jika pendekatan kuratif yang dipilih, operasi adalah elemen yang paling penting saat ini, dan akan
tetap begitu di masa mendatang. Pembedahan saja tidak cukup, NAMUN; membutuhkan pengobatan
antibiotik mendukung. Berbagai rezim pengobatan telah disarankan, dari yang telah ada sejauh
terbukti unggul daripada yang lain. Terapi empiris dimulai setelah sampel jaringan dalam telah
diambil untuk analisis mikrobiologi dan diarahkan terhadap spektrum patogen yang diharapkan.
antibiotik beta-laktam yang digunakan; Mereka Biasanya ditoleransi dengan baik dan mencapai
cukup efektif Konsentrasi serum tinggi (E28).
Atau, lincosamides dan inhibitor girase dapat diberikan. Ada perdebatan tentang nilai terapi
kombinasi, yang sampai saat ini telah Terutama digunakan pada pasien dengan infeksi yang
berhubungan dengan implan dan perioprosthetic (E29. e30). Beberapa mendukung
penggunaannya dalam Mengobati infeksi dengan masalah patogen (E31. E32). Sejauh ini tidak
ada keuntungan berbasis bukti telah teridentifikasi (7. E33).
Pendapat bervariasi sehingga mengenai durasi pengobatan. Semakin muda pasien, semakin pendek
pengobatan antibiotik (14). Anak-anak Biasanya Dirawat selama 2 minggu, orang dewasa selama 4
sampai 6 minggu. Setelah antibiogram (berdasarkan budaya biopsi tulang) diterima, terapi empiris
Digantikan oleh ditargetkan terapi anti infeksi. Prosedur ini didasarkan pada studi hewan dan pada
pengetahuan melakukan revaskularisasi tulang orang dewasa membutuhkan 3 sampai 4 wks. Sejauh
mana pendekatan ini berlaku untuk realitas tulang osteolitik manusia, dan apakah jangka waktu
pengobatan sintesis benar-benar diperlukan, tidak diketahui (13). Pencarian literatur Diidentifikasi ada
penelitian thatwere mampu menunjukkan bukti statistik dari keuntungan dari setiap obat khusus.
Demikian juga, efektivitas terapi antibiotik lokal belum terbukti secara ilmiah (E33).

pencegahan
Cara yang paling efektif untuk mencegah osteomyelitis pasca-trauma akut adalah dengan hati-hati,
tepat, perawatan tepat waktu dari tulang terluka dan jaringan lunak (4. 19. E32). Mengatasi infeksi
akut adalah profilaksis terbaik terhadap kursus kronis (18). Saat ini tampak seolah-olah mengurangi
tingkat infeksi di bawah 1% sampai 2% Dicapai dalam operasi trauma elektif dan ortopedi-tingkat itu
telah Tetap stabil untuk tahun-akan tidak mungkin. Upaya saat ini diarahkan pada OLEH KARENA
ITU memberikan lapisan pada
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 11/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

implan untuk mencegah kepatuhan patogen. Pendekatan lain sedang menyelidiki stimulasi sistem
kekebalan tubuh terhadap antigen stafilokokus (untuk review lihat [5]). Pada prosedur sintesis ini
tidak tersedia di bawah ketentuan kesehatan standar.

pesan kunci

Dua bentuk osteomyelitis kronis dibedakan, satu endogen / hematogen, yang lain diperoleh
melalui kontak langsung. Latter darstellt sekitar 80% kasus osteomyelitis kronis di negara-
negara industri.
osteomyelitis kronis memiliki asal multifaktorial, sehingga kolaborasi interdisipliner
diperlukan untuk pengobatan untuk menjadi sukses.
Saat ini tidak ada definisi yang diterima tunggal penyakit, dan KARENA ada penelitian
berbasis bukti pada pengobatannya.
Sebuah pilihan harus dibuat antara kuratif atau pendekatan paliatif untuk pengobatan,
tergantung pada komorbiditas pasien. Tujuan pengobatan adalah penangkapan tahan lama
dari infeksi, pengurangan nyeri, dan pemulihan fungsi.
debridement adalah penting untuk keberhasilan pengobatan pada
post-traumatic / osteomyelitis postinterventional.
Di pusat-pusat khusus, infeksi penangkapan yang Dicapai dalam 70% sampai 95% kasus.

ucapan terima kasih

Diterjemahkan dari Jerman asli oleh Kersti Wagstaff, MA.

catatan kaki
Konflik pernyataan bunga

Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan eksis lakukan.

Referensi
1. Rauschmann MA, Thomann KD, Schwetlick G, Zichner L. Dari "karies lembab" untuk
komplikasi dikelola. Ortopedi. 2004; 33: 389-396. [PubMed] [Google Scholar]
2. Penyelidikan Schultz M. mikroskopis di Hominoidea fosil: petunjuk untuk taksonomi, anatomi
fungsional, dan sejarah penyakit. The Anatomical Record. 1999; 257: 225-232. [PubMed] [Google
Scholar]
3. Holtom PD, Smith AM. Pengantar osteomyelitis pasca trauma dewasa tibia. . Clin Orthop Relat
Res 1999; 360: 6-13. [PubMed] [Google Scholar]
4. Forsberg YES, Potter BK, Cierny G, 3, Webb L. Diagnosis dan manajemen infeksi kronis. J Am
Acad Orthop Surg. 2011; 19 (Suppl 1.): S8-S19. [PubMed] [Google Scholar]
5. O'May GA, Brady RA, R Prabhakara, menderita JG, Calhoun JH, Shirtliff ME. Osteomyelitis.
Biofilm Infeksi. 2011: 111-137. [Google Scholar]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 12/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

6. Schmidt HG, Tiemann AH, Brunswick R, et al. Untuk menentukan diagnosis osteomyelitis
osteomyelitis Diagnostik Score (ODS) Z Orthop kecelakaan. 2011; 149: 449-460. [PubMed]
[Google Scholar]
7. Lipsky BA, Berendt AR. XVI osteomyelitis. American College of Physicians Medicine. 2010; 7: 1-
20. Inf Dis, XVI. [Google Scholar]
8. Darouiche RO. Pengobatan infeksi yang terkait dengan bedah implan. N Engl J Med
2004; 350 :. 1422-1429. [PubMed] [Google Scholar]
9. Trampuz A, Zimmerli W. infeksi sendi prostetik: update dalam diagnosis dan pengobatan. Swiss
Med Wkly. 2005; 135: 243-251. [PubMed] [Google Scholar]
10. Conterno LO, da Silva Filho CR. Antibiotik untuk Mengobati osteomyelitis kronis pada orang
dewasa. Cochrane database Syst Rev 2009 K> CD004439 [PubMed] [Google Scholar]
11. Berendt AR, Peters EJ Bakker K, Embil JM, Eneroth M, Hinchliffe RJ, Jeffcoate WJ, Lipsky BA,
Senneville E, J Teh, Valk GD. Kaki diabetik osteomyelitis: laporan kemajuan diagnosis dan review
sistematis pengobatan. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1.): S145-S161. [PubMed] [Google
Scholar]
12. Gosselin RA, Roberts saya, Gillespie WJ. Antibiotik untuk Mencegah infeksi pada fraktur
tungkai terbuka. Cochrane database Syst Rev 2004 CD003764. [PubMed] [Google Scholar]
13. Haidar R, Der Boghossian A, Atiyeh B. Durasi antibiotik pasca-bedah di osteomyelitis
kronis: empiris atau berdasarkan bukti? Int J Infect Dis. 2010; 14: E752-E758. [PubMed]
[Google Scholar]
14. Howard-Jones AR, Isaacs D. tinjauan sistematik pengobatan antibiotik sistemik untuk anak-anak
dengan osteomielitis piogenik kronis dan sub-akut. J Paediatr Kesehatan Anak. 2010; 46: 736-741.
[PubMed] [Google Scholar]
15. Lew DP, Waldvogel FA. Penggunaan kuinolon di osteomyelitis dan prosthesis ortopedi yang
terinfeksi. Obat-obatan. 1999; 58 (Suppl 2): 85-91. [PubMed] [Google Scholar]
16. Rao N, Lipsky BA. Mengoptimalkan terapi antimikroba pada infeksi kaki diabetes.
Obat-obatan. 2007; 67: 195-214. [PubMed] [Google Scholar]
17. Stamboulian D, Di Stefano C, F Nacinovich, Pensotti C, Marin M, Carbone E. [Pedoman
pengelolaan infeksi tulang dan sendi karena methicillin staphylococci resisten]. Medicina (B Aires)
2002; 62 (Suppl 2): 5-24. [PubMed] [Google Scholar]
18. Hofmann G. osteitis kronis. Infeksi pada tulang dan sendi. Munich. Jena Perkotaan & Fischer.
2004; 59: 83 [Google Scholar]
19. Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D. Manajemen fraktur terbuka. J Tulang Bersama Surg
Am. 1990; 72: 299-304. [PubMed] [Google Scholar]
20. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis dan pengobatan infeksi yang terkait dengan perangkat
fraktur-fiksasi. Cedera. 2006; 37 (Suppl 2): 59-66. [PubMed] [Google Scholar]
21. Parvizi J, Ghanem E, Azzam K, Davis E, F Jaberi, Hozack infeksi W. Periprosthetic: strategi
pengobatan saat ini yang memadai? Acta Orthop Belg. 2008; 4: 793-800. [PubMed] [Google Scholar]
22. Frommelt L. Prinsip pengobatan antibiotik infeksi periprosthetic. Ortopedi. 2004; 33:
822-828. [PubMed] [Google Scholar]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 13/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

23. Sebuah mencair, Kinzl L, mundur T. osteitis. Infeksi pada sistem muskuloskeletal. Trauma
bedah. 2007; 110: 1039-1058. [PubMed] [Google Scholar]
24. Rao N, Ziran bra, Lipsky BA. Mengobati osteomyelitis: antibiotik dan pembedahan. Plast
Reconstr Sur. 2011; 127 (Suppl 1): 177S-87S. [PubMed] [Google Scholar]
25. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004; 364: 369-379. [PubMed] [Google Scholar]

e1. Cierny G, 3, Mader JT, Penninck JJ. The Classic: Sebuah sistem stadium klinis untuk osteomyelitis
dewasa. Klinis Ortopedi dan Penelitian Terkait. 2003: 414-417. [PubMed] [Google Scholar]
e2. Zimmerli W, Fluckiger U. bentuk progresif dan mikrobiologi dari osteomyelitis bakteri.
Ortopedi. 2004; 33: 267-272. [PubMed] [Google Scholar]
e3. Kucha-Lissberg F, Hebler U, T Kalicke, Arens S. prinsip-prinsip konsep terapi bedah
osteomielitis pascaoperasi dan kronis. Ortopedi. 2004; 33: 439-454. [PubMed] [Google Scholar]
e4. Miller MB, Bassler BL. quorum sensing pada bakteri. Annu Rev Microbiol. 2001; 55: 165-199.
[PubMed] [Google Scholar]

e5. Rumbaugh KP, SP Diggle, Watters CM, Ross-Gillespie A, Griffin AS, West SA. Kuorum
penginderaan dan evolusi sosial virulensi bakteri. Current Biology. 341-345: 19; pada tahun 2009.
[PubMed] [Google Scholar]
e6. Costerton JW. Teori biofilm dapat memandu pengobatan infeksi ortopedi terkait perangkat. . Clin
Orthop Relat Res 2005; 437: 7-11. [PubMed] [Google Scholar]
e7. Anderson GG, GA O'Toole. mekanisme resistensi bawaan dan diinduksi biofilm bakteri.
biofilm bakteri. 2008: 85-105. [PubMed] [Google Scholar]
e8. Bjarnsholt T. Pengantar biofilm. Biofilm Infeksi. 2010: 1-9. [Google Scholar]

E9. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. biofilm bakteri: penyebab umum dari infeksi
persisten. Science. [284; 1999PubMed] [Google Scholar]
E10. Donlan RM. pembentukan biofilm: proses mikrobiologis klinis yang relevan. Clin Menginfeksi Dis.
2001; 33: 1387-1392. [PubMed] [Google Scholar]
E11. Bulan RD, O'Toole GA. Model perkembangan biofilm mikroba: sepuluh tahun dari paradigma
untuk ulasan. Tren Mikrobiologi. 2009; 17: 73-87. [PubMed] [Google Scholar]
E12. Schnettler R, Steinau HU. tulang septik dan operasi sendi. Thieme Pub Medis. 2010
[Google Scholar]
e13. Lewis K. persister sel, dormansi dan penyakit menular. Nat Rev Microbiol. 2007; 5: 48-56.
[PubMed] [Google Scholar]

E14. Sendi P, Proctor RA. Staphylococcus aureus sebagai patogen ke intraseluler: peran varian koloni
kecil. Tren Mikrobiologi. 2009; 17: 54-58. [PubMed] [Google Scholar]
E15. tes laboratorium Wagner F. untuk Osteitisdiagnostik. Trauma dan penyakit akibat kerja.
184-186: 11; pada tahun 2009. [Google Scholar]
e16. Ledermann HP, Kaim A, G Bongartz, Steinbrich W. Kesalahan dan keterbatasan pencitraan
resonansi magnetik di osteomyelitis pasca trauma kronis. Eropa Radiologi. 2000; 10: 1815-1823.
[PubMed] [Google Scholar]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 14/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

E17. Azzam K, K McHale, Austin M, Purtill JJ, Parvizi J. hasil dari reim- plantasi dua tahap
kedua untuk infeksi lutut periprosthetic. Klinis Ortopedi dan Penelitian Terkait. 1706-1714:
467; pada tahun 2009. [PMC artikel bebas] [PubMed] [Google Scholar]
E18. Simpson AHRW, Deakin M, Latham JM. osteomyelitis kronis: Pengaruh tingkat reseksi
bedah pada kelangsungan hidup bebas infeksi. J Tulang Bersama Surg Br 2001; 83 :. 403-407.
[PubMed] [Google Scholar]
E19. Heppert V, Wagner C, Glatzel U, Wentzensen A. Prinsip pengobatan bedah bedah dari osteitis.
Trauma dan penyakit akibat kerja. 2002; 4: 321-328. [Google Scholar]
e20. Tiemann AH, Hofmann GO. Prinsip terapi infeksi tulang pada ekstremitas dewasa: Apakah ada
Perkembangan baru? Strategi Trauma Limb reconstr. 57-64: 4; pada tahun 2009. [PMC artikel bebas]
[PubMed] [Google Scholar]
e21. Luther C, K Unger, Heppert V, Simon R, Hitzigrath C, G Germann, Sauerbier M. osteomyelitis
kronis dari ekstremitas bawah. konsep perawatan interdisipliner. Trauma bedah. 386: 113; 2009
393. [PubMed] [Google Scholar]
E22. Tu YK, Yen CY. Peran tulang vascularized cangkok di osteomyelitis ekstremitas bawah.
Orthop Clin Utara Am. 2007; 38: 37-49. [PubMed] [Google Scholar]
E23. Gerlach UJ, sutra K, Weinrich N, Wendlandt R, Schmidt HGK. segmen transportasi. Trauma
dan penyakit akibat kerja. 2007; 9: 117-121. [Google Scholar]
E24. Kocaoglu M, Eralp L. Rekonstruksi cacat tulang segmental karena osteomyelitis kronis dengan
penggunaan fixator eksternal dan intramedullary kuku untuk. The Journal Bone dan Bersama Bedah.
[88; 2006PubMed] [Google Scholar]
E25. Schmidmaier G, Capanna R, Wildemann B, T Beque, Lowenberg D. Tulang protein
morphogenetic cacat tulang kritis-size: apa saja pilihan? Cedera. 39-43: 40; pada tahun 2009. [PubMed]
[Google Scholar]
E26. Grimme C, Schoop R, Gerlach UJ. struktur cacat biologis. Trauma dan penyakit akibat kerja.
2010; 12: 42-50. [Google Scholar]
e27. Tiemann AH, Homagk L, M Diefenbeck, Muckley T, Hofmann GO. Hüftprothesenerhalt dengan
revisi bedah lokal dan Fistula persistens tanaman. Trauma bedah. 2007; 110: 1021- 1029. [PubMed]
[Google Scholar]
E28. Landersdorfer CB, Bulitta JB, Kinzig M, makam kayu U, Sorgel F. penetrasi Antibakteri menjadi
tulang: farmakokinetik, farmakodinamik dan pertimbangan bioanalytical. Clin Pharmacokinet. 89-124:
48; pada tahun 2009. [PubMed] [Google Scholar]
E29. Perlroth J, Kuo M, Tan J, Bayer AS, Miller LG. Penggunaan adjunctive rifampisin untuk
pengobatan infeksi Staphylococcus aureus: review sistematis literatur. Arch Intern Med 2008; 168 :.
805-819. [PubMed] [Google Scholar]
e30. Euba G, Murillo O, Fernandez-Sabe N, Mascaro J, Cabo J, Perez A, Tubau F, Verdaguer R, Gudiol
F, Ariza J.-jangka panjang percobaan tindak lanjut dari kombinasi rifampisin-kotrimoksazol lisan
dibandingkan cloxacillin intravena dalam pengobatan osteomyelitis staphylococcal kronis. Antimicrob
Agen Chemother. 2672-2676: 53; pada tahun 2009. [PMC artikel bebas] [PubMed] [Google Scholar]
E31. Kampe KK, Sobottka saya, pasien Kluge S. dengan bakteri multiresisten. up2date intensif.
2010; 6: 181-201. [Google Scholar]
E32. Calhoun JH, Manring MM. Osteomyelitis Dewasa. Menginfeksi Dis Clin Utara Am. 2005; 19: 765-786.
[PubMed] [Google Scholar]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 15/16
2019/08/05 Pengobatan Algoritma untuk osteomyelitis kronis

E33. Fraimow HS. terapi antimikroba sistemik di osteomyelitis. Semin Plast Surg. 90-99: 23; pada
tahun 2009. [PMC artikel bebas] [PubMed] [Google Scholar]
E34. Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Osteomielitis pada tulang panjang. J Tulang Bersama Surg Am.
2004; 86: 2305-2318. [PubMed] [Google Scholar]
E35. Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell DE, Korber DR, Lappin-Scott HM. biofilm mikroba.
Annu Rev Microbio. 1995; 49: 711-745. [PubMed] [Google Scholar]

Artikel dari Deutsches Arzteblatt International yang disediakan di sini courtesy of German dokter-Verlag GmbH

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3336146/ 16/16