https://www.sciencedirect.

com/science/article/pii/S0195666312000177

Lasikiewicz, N., Myrissa, K. & Lawton, C. (2014) Psychological benefits of weight

loss following behavioural and/or dietary weight loss interventions. A systematic
research review. Appetite. 123-137

Se evaluaron los posibles beneficios tanto de las intervenciones psicológicas, como

de las dietas en conjunto para la pérdida de peso. Se establece que los beneficios de

la pérdida de peso producto de las intervenciones conductuales con las respectivas

dietas presentan beneficios no sólo a un nivel fisiológico, sino psicológico también, ya

que, con la pérdida de peso que producen dichos tratamientos, cambia de manera

positiva la autoestima, la forma de percibir la imagen propia, seguridad etc.

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Verharen, P., Heuvel, M., Luijiendick, M., Louk., J. & Vanderschuren. (2019).
Corticolimbic mechanisms of behavioral inhibition under threat of punishment. Journal
of Neuroscience.

Conductualmente hablando con respecto al autocontrol, suele limitar las búsqueda

de recompensas para cierta conducta cuando las consecuencias a éstas son

negativas. Es decir, ante cierto reforzador se aplica contingentemente un castigo

disminuyendo así la búsqueda de dicho reforzador. No obstante, en problemas

cotidianos como la ingesta excesiva de alimentos no suele presentarse dicho ejemplo

de autocontrol, ya que se sigue buscando la recompensa (seguir comiendo) a pesar

de las implicaciones negativas que ésto pueda tener.

En el presente estudio se investigaron los mecanismo biológicos subyacentes a dicho

comportamiento, no obstante, en la metodología para llevarlo a cabo se destaca que,

la manera en la que logró la inhibición de las respuestas, más que presentando una
consecuencia negativa posterior a la recompensa, se hizo presentar una señal de

advertencia junto con la recompensa, señal que bien no es como tal punitiva, sino que

anuncia dicho castigo, inhibiendo así la conducta. En este sentido se entiende que

para lograr un mejor control en este tipo de conductas más que castigar

contingentemente una conducta indeseable, el uso de estímulos discriminativos o

señales antecedentes a la conducta que aluda a las consecuencias negativas pueden

servir de mejor manera al propósito de la inhibición.

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3233993/pdf/nihms334813.pdf

Butryn, M. L., Webb, V., & Wadden, T. A. (2011). Behavioral treatment of obesity.
The Psychiatric clinics of North America, 34(4), 841–859.
doi:10.1016/j.psc.2011.08.006

De acuerdo a Butryn, Webb & Wadden (2011), el tratamiento conductual para la

obesidad debería ser la primera opción para los individuos con índices de masa

corporal mayor a 25 kg/m2. Este artículo explora y proporciona una visión general del

tratamiento conductual para la pérdida de peso. En primera instancia, se identifican

los tres componentes centrales de esta aproximación; establecimiento de metas, los

auto-registros y control de estímulos.

Usualmente, los tratamientos conductuales para la obesidad constan de una sesión

con duración de 60 a 90 minutos por semana, teniendo la intervención una duración

total de aproximadamente 4 a 6 meses, aunque esto puede variar en los casos donde

se busque desarrollar habilidades para mantener la pérdida de peso, en las cuales se

puede incrementar el número de sesiones por semana a dos. En el caso en el que

sean sesiones grupales estas estarán conformadas por un rango de entre 10 a 15

individuos (Butryn, Webb & Wadden, 2011).

El primer elemento estructural del tratamiento es establecer objetivos claros que sean

medibles fácilmente para que las metas planteadas sean alcanzables. En el caso del

tratamiento de la obesidad, cada paciente tiene una cantidad de minutos de ejercicio

semanal por hacer, un número de calorías por ingerir ese día, y un registro de los

días en donde se plasme si se ha completado la ingesta de alimentos adecuados o

no. Además se plantean objetivos relacionados a conductas que influyen

directamente aumentando la presencia de las conductas objetivo. O en el caso

contrario de conductas aversivas que reducen la presencia de las anteriores. Por lo

tanto, las metas más comunes que se establecen en los pacientes son la reducción

de entre 0.5 kg a 1 kg semanalmente, y una pérdida de peso total del 10% del peso

corporal total (Butryn, Webb & Wadden, 2011).

El segundo componente, los auto-registros, se basan en el principio de que el

paciente va a ir anotando los elementos de interés de las conductas objetivo durante

la semana; es decir, su desarrollo específico o como se van presentando. Esto tiene

beneficios importantes en todas las etapas de la terapia, en el caso de los inicios

ayuda a identificar los patrones de ingesta de alimentos para que puedan ser

modificados posteriormente (Butryn, Webb & Wadden, 2011).

El tercer elemento, el control de estímulos, se basa en la idea de modificar las

aspectos externos e internos que estén relacionados con las conductas objetivo. Lo

más usual es modificar elementos físicos de su ambiente, por ejemplo en la conducta

de hacer ejercicio se pueden poner unos tenis para correr cerca de la cama y un pants

listo encima de ella. El aspecto principal de esta técnica es que los elementos físicos

que se modifican hacen más probable el cumplimiento del objetivo establecido. En los

caso anterior donde se busca incrementar la conducta de actividad física, los nuevos
elementos agregados (es decir el pants y los tenis a la mano) hacen más probable

que suceda (Butryn, Webb & Wadden, 2011).

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Jacob, J. J., & Isaac, R. (2012). Behavioral therapy for management of obesity. Indian
journal of endocrinology and metabolism, 16(1), 28–32. doi:10.4103/2230-8210.91180

El problema público que representa la obesidad es mundialmente conocido y para su

tratamiento, una de las cuestiones más importantes es una intervención enfocada en

los estilos de vida del paciente, para conseguir esto se puede usar la terapia

conductual, la cual comenzó a desarrollar los primeros programas para la pérdida de

peso en 1967, desde entonces han sido muchas las aproximaciones al tema desde el

enfoque conductual, con multitud de estrategias para el manejo del peso (Jacob &

Issac, 2012).

En el caso de la obesidad, la terapia conductual tiene dos hipótesis principales; los

individuos obesos tienen conductas alimentarias y de actividad física maladaptativas;

y estas conductas pueden ser modificadas con estrategias específicas enfocadas a

la pérdida de peso (Jacob & Issac, 2012).

Las estrategias conductuales más comunes que se utilizan para el tratamiento de la

obesidad son la autoobservación, control de estímulos, comer lento, establecimiento

de metas, contrato conductual, educación, incrementar actividad física, el apoyo

social, y otras menos comprobadas como la reducción de estrés, solución de

problemas, entrenamiento de asertividad para poder decir no (Jacob & Issac, 2012).

Sin embargo, aun con todas estas estrategias y sus resultados la terapia conductual

debe ser complementada con otras estrategias pertenecientes a otros campos de la

ciencia como la farmacoterapia, el reemplazo de comidas y la modificación del

suministro de alimentos (Jacob & Issac, 2012).

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Dalle G., R., Calugi, S., Centis, E., El Ghoch, M., & Marchesini, G. (2010). Cognitive-
behavioral strategies to increase the adherence to exercise in the management of
obesity. Journal of obesity, 2011.

La actividad física es uno de los pilares que definen el peso de un ser humano, siendo

necesario que se realice en grandes cantidades para perder peso, tomando en cuenta

que puede haber ambientes que promuevan el consumo de alimentos altamente

calóricos, dificultando aún más el mantenimiento de pérdida de peso. Sin, embargo,

muchas personas hacen ejercicio continuamente en ambientes como el descrito

anteriormente, por lo cual es necesario conocer los factores psicológicos que influyen

en la adherencia al ejercicio (Dalle-Grave, Calugi, Centis, El Ghoch, & Marchesini,

2010).

En primera instancia, el incorporar componentes de ejercicio a un tratamiento para la

pérdida de peso las complementa de una manera en que las hace más efectivas a

largo plazo en personas obesas que otro tipo de intervenciones que no incluyen este

componente, por lo que se puede decir que su relevancia es tal que se puede

asegurar que realizar actividad física es uno de los elementos predictores para la

pérdida de peso a largo plazo. Sin embargo, cuando se trata de la cuestión de

mantener esta pérdida de peso las cosas se vuelven más complicadas debido a que

no se ha realizado una revisión sistemática respecto al tema, sin embargo el American

College of Sports Medicine reporta que el incremento a 200 -300 minutos de ejercicio

a la semana es suficiente para mantener la pérdida de peso (Dalle-Grave et al., 2010).

Por otra parte, cuando se toca el tema relacionado a la adherencia a hacer ejercicio

las cosas se complican para los individuos obesos, ya que incorporar esta actividad

como algo constante en su vida es difícil por el poco placer que puede representar y

por la poca resistencia física a hacer la actividad. Es evidente que hay muchos

factores como la autoeficacia percibida, niveles de motivación, historia de aprendizaje,

ambientes perjudiciales, etc; que pueden influir, es por esto que es muy importante

la investigación respecto a los determinantes psicológicos (Dalle-Grave et al., 2010).

Similar a otros enfoques psicológicos de mejora de la motivación, la terapia

cognitivo-conductual se enfoca en mejorar la motivación de los pacientes a

través de estratégias específicas. Para esto se puede llevar a cabo el siguiente

procedimiento: El primer paso es educar a los pacientes respecto a ejercicio,

sus beneficios importancia para perder peso, la necesidad de que se

incremente, etc. En el segundo paso debemos hacer un balance decisional

para que se tomen en cuenta los posibles beneficios y perjuicios de cambiar su

estilo de vida, evaluando así los argumentos resultantes de este ejercicio,

siendo necesario que el clínico enfatice la importancia de hacer ejercicio como

una parte fundamental para mantener y conseguir la pérdida de peso. Por

último, se debe ayudar a los pacientes a llegar a la conclusión positiva respecto

al cambio de estilo de vida pasivo a uno activo (Dalle-Grave et al., 2010).

Una de las estrategias más importantes para conseguir la pérdida de peso es

la autoobservación. A través de ella, el paciente puede ir identificando su

progreso en la pérdida de peso, además de que aumenta el monitoreo que el

paciente tiene sobre sus propios hábitos, una de las formas más comunes de
hacer esto es a través de anotar la actividad, emociones y los pensamientos

asociados con la actividad física (Dalle-Grave et al., 2010).

Otra de las estrategias que se pueden usar para apoyar a incrementar la

motivación de los pacientes para aumentar la probabilidad el cambio

conductual es el incrementar la red apoyo social que tiene el paciente

involucrando familiares, ya sean los padres, amigos, hermanos, etc. Esta red

de apoyo debe ser educada en temas como obesidad, el manejo del peso y la

actividad física (Dalle-Grave et al., 2010).

Por otra parte, algunas estrategias cognitivas para ayudar al cambio son animar

al paciente a hacer una lista de razones positivas para el cambio, establecer

metas a corto plazo así como su respectivo refuerzo encubierto, profundizar en

las expectativas y sensación de satisfacción del cambio, profundizar en la

solución de problemas y posibles perjuicios, y, por último la reestructuración

congitiva (Dalle-Grave et al., 2010).

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CAPÍTULO 3 TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL PARA LA OBESIDAD

La Terapia Cognitivo Conductual se considera como la terapia psicológica que mayor

validación empírica y experimental ha recibido en los últimos años, siendo su

efectividad probada en distintos trastornos psicológicos; esta terapia engloba cantidad

de técnicas, lo cual le permite ser funcional para una gran diversidad de problemas

psicológicos. Puede definirse actualmente como la aplicación en el contexto clínico

de los principios científicos y experimentales de la psicología (Ruiz, Díaz y Villalobos,

2012). Esta terapia hace énfasis en la modificación de pensamientos y

comportamiento considerado como desadaptativo (Larrañaga, 2007) y (Maldonado,

2012). En el caso del tratamiento para la obesidad, usualmente enfocados en la

reducción de peso Butryn, Webb & Wadden (2011), consideran que estos debe ser la

primera opción para las personas con índices de masa corporal mayor a 25 kg/m2.

Además, dichos tratamientos para la reducción de peso tienen beneficios no sólo a

un nivel fisiológico, sino también en el autoestima, seguridad y percepción propia de

las personas, por lo que no solo representan un beneficio para la salud física al ayudar

a perder peso, sino para el bienestar psicológico (Lasikiewicz Myrissa y Lawton, 2014)

3.1 Técnicas Cognitivas

Las técnicas cognitivas surgen de los supuestos teóricos planteados por Beck y por

Ellis en donde las personas estructuran de una forma determinada las experiencias

que tienen y los eventos que ocurren en su medio, y que dicha forma en la que son

estructurados estos elementos influye en la manera de sentir, actuar y reaccionar de

las personas, es decir, si bien es cierto que el medio influye en el comportamiento de

los individuos no son los eventos externos los que determinan la forma de sentir,

pensar y reaccionar de las personas, sino que esto está en función de cómo se

perciben dichos evento (Bados y García, 2010).

 La segunda de estas premisas teóricas es que dichas estructuras cognitivas

se pueden identificar por medio de la entrevista, autorregistros o cuestionarios y que

a partir de esto es posible modificarlas lo cual genera cambios conductuales y

emocionales en la persona. El modelo de reestructuración se basa en una secuencia

denominada ABA, donde A representa el suceso externo activador, B las cogniciones

inapropiadas que a su vez se pueden distinguir en 1) productos cognitivos, que son

aquellos pensamientos automáticos que aparecen ya sea en forma de imágenes u

autoverbalizaciones y son los que anteceden a las reacciones emocionales, 2)

supuestos, que consisten en creencias condicionales que se estructuran en un

formato de si-entonces, por ejemplo, ‘‘si se presenta x situación no seré capaz de

hacerlo’’ y 3) creencias nucleares, las cuales se tratan de creencias que se tiene sobre

sí mismo, por ejemplo ‘‘no soy capaz’’. Dichos supuestos y creencias nucleares

representan la forma en la que se estructura la información que se obtiene del medio,

siendo los productos el resultado de la interacción entre el suceso externo y dichas

estructuras (Bados y García, 2010).

Por último, C hace referencia a las consecuencias emocionales, conductuales

y físicas generadas por dichas cogniciones. En este sentido los problemas

psicológicos se pueden explicar con la siguiente secuencia: 1) Ocurre el suceso

externo, (el tener que hablar en público por ejemplo), 2) Estos son percibidos de

determinada manera en función de la estructuras, es decir, en función de los

supuestos y de las creencias nucleares (si hablo en público lo haré mal, no sé hablar

en público) lo que genera pensamientos automáticos (me voy a equivocar, se van a

reír de mí, se me van a olvidar las cosas) ante lo cual aparecen las reacciones

emocionales negativa, sudoración, tartamudez, aceleración del ritmo cardiaco etc,

(Brados y García, 2010).

 En este sentido las técnicas cognitivas están forn formadas por la terapia

racional emotiva de Ellis, dn dónde se relaciona el estímulo ambiental con las

reacciones emocionales, el paciente debe hacer consciencia de estas ideas

irracionales y por la Terapia Cognitiva de Beck, la cual forma en la que las personas

estructuran sus experiencias determinan sus acciones futuras. Se utiliza

principalmente para tratar depresión, pero puede ser aplicada para tratamientos de

ansiedad, obesidad o incluso en casos de adicciones. La forma de tratamiento

consisten en ambos casos en identificar este tipo de ideas irracionales o creencias

distorsionadas, y mediante distintas técnicas como el role playing, la reducción al

absurdo o el contraste empírico las persona se de cuenta de la naturaleza de su

irracionalidad. (Maldonado, 2012) y (Caro, 2007).

3.2 Técnicas conductuales

Estas técnicas implementadas por la terapia cognitivo conductual tienen su

fundamento en los principios del condicionamiento operante y respondiente

desarrollados por diversos autores como Pavlov y Skinner. Algunas de las técnicas

derivadas son por ejemplo la terapia implosiva, la cual consiste en afrontar la situación

que resulta aversiva para la persona; el fundamento de esta técnica es la extinción,

ya que se parte de que evitar la situación aversiva puede resultar reforzante para el

individuo; de esta forma al exponerse a los estímulos aversivos y no recibir un castigo

contingente se extingue dicha conducta de evitación (Vargas, 2009).

Otra de estas técnicas es a terapia aversiva que consiste en administrar un

estímulo aversivo para inhibir una respuesta emocional indeseable, con lo cual se

hace disminuir su fuerza de hábito. El fundamento de esta técnica descansa en los

principios del condicionamiento clásico (Vargas, 2009). No obstante según el estudio

de Verharen et al (2019) en lugar de aplicar un estimulo aversivo contingentemente a

la conducta no deseada puede ser que se facilite más la inhibición de dicho

comportamiento mediante estímulos antecedentes que funjan como una señal para

dicha consecuencia, señal que se presente al mismo tiempo que los estímulos

provocadores de las respuestas no deseadas.

Desensibilización Sistemática, es uno de los métodos para contrarrestar

gradualmente los hábitos neuróticos de la respuesta de ansiedad. Se induce en el

paciente un estado fisiológico inhibidor de la respuesta de ansiedad, por medio de la

relajación muscular y luego es expuesto a un débil estímulo excitador de la respuesta

de ansiedad, durante unos segundos. Si la exposición se repite varias veces, el

estímulo pierde progresivamente su capacidad de provocar respuestas de ansiedad.

Luego, se van presentando estímulos sucesivamente "más fuertes", que son tratados

en forma semejante.

3.3 Técnicas usadas para el tratamiento de la obesidad y sobrepeso en adultos

Las intervenciones conductuales son consideradas Según Olson (2017) como

la piedra angular en los tratamientos para obesidad ya que éstas han mostrado su

efectividad para el tratamiento de obesidad y sobrepeso ya que se centran no solo en

la reducción del peso sino en la modificación de los hábitos alimenticios y estilos de

vida (Lafuente, 2011). En este caso, el tratamiento con enfoque conductual tiene dos

hipótesis principales al respecto; los individuos obesos tienen conductas alimentarias

y de actividad física maladaptativas; y estas conductas pueden ser modificadas con

estrategias específicas enfocadas a la pérdida de peso (Jacob & Issac, 2012).

Por lo tanto, las estrategias conductuales más comunes que se utilizan para el

tratamiento de la obesidad son la autoobservación y control de estímulos (las cuales

se utilizan bajo el nombre de técnicas de autocontrol en algunos casos), comer lento,

establecimiento de metas, contrato conductual, educación, incrementar actividad

física, el apoyo social, y otras menos comprobadas como la reducción de estrés,

solución de problemas, entrenamiento de asertividad para poder decir no (Jacob &

Issac, 2012). A continuación se describirán algunas de estas estrategias con mayor

detalle:

Técnicas de autocontrol: que incluyen autoobservación, registro de comida y

de situaciones desencadenantes, establecimiento de metas realistas a corto largo

plazo, control de estímulos (comer sentado, despacio, sin otras actividades, límites y

lista de comida, levantarse de la mesa al comer, compra controlada). Consiste en

llevar a cabo una lista de reforzadores positivos y diseñar un plan para administrarlos

cuando se cumplan las conductas metas previamente establecidas, de la misma

forma presentar contingentemente castigos cuando se incumplan algunas de estas

metas. (La fuente, 2011) (Valladares y Rentería, 2013).

Técnicas de control de estímulo: Identificar los estímulos que controlan a la

conducta para llevar a cabo una restructuración en el ambiente. Es necesario ayudarle

al paciente a identificar estímulos internos o externos que afectan a la conducta, en

qué situaciones puede actuar sobre su entorno físico y social para eliminarlos o

disminuirlos(Maldonado, 2012). Dicho de otra manera, se basa en la idea de modificar

las aspectos externos e internos que estén relacionados con las conductas objetivo.

Lo más usual es modificar elementos físicos de su ambiente, por ejemplo en la

conducta de hacer ejercicio se pueden poner unos tenis para correr cerca de la cama

y un pants listo encima de ella. El aspecto principal de esta técnica es que los

elementos físicos que se modifican hacen más probable el cumplimiento del objetivo

establecido. En los caso anterior donde se busca incrementar la conducta de actividad

física, los nuevos elementos agregados (es decir el pants y los tenis a la mano) hacen

más probable que suceda (Butryn, Webb & Wadden, 2011).

 Manejo de contingencias: son un conjunto de técnicas derivadas del análisi

experimental de la conducta y de sus principios básicos, como la extinción, el

reforzamiento de conductas adaptativas o saludables, el castigo de conductas poco

saludables el reforzamiento diferencial, el ensayo conductual de dichas conductas, el

modelamiento y moldeamiento de actividades o hábitos que no estén presentes en el

repertorio conductual de la persona y la persona, el costo de respuesta y el tiempo

fuera (Valladares y Rentería, 2013).

Otra de las posibles formas de actuar que se tocan dentro de la terapia

cognitivo conductual se basa en la idea de mejorar la motivación de los pacientes

a través de estratégias específicas. Para esto se puede llevar a cabo el

siguiente procedimiento: El primer paso es educar a los pacientes respecto a

ejercicio, sus beneficios importancia para perder peso, la necesidad de que se

incremente, etc. En el segundo paso debemos hacer un balance decisional

para que se tomen en cuenta los posibles beneficios y perjuicios de cambiar su

estilo de vida, evaluando así los argumentos resultantes de este ejercicio,

siendo necesario que el clínico enfatice la importancia de hacer ejercicio como

una parte fundamental para mantener y conseguir la pérdida de peso. Por

último, se debe ayudar a los pacientes a llegar a la conclusión positiva respecto

al cambio de estilo de vida pasivo a uno activo (Dalle-Grave et al., 2010).