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Manejo inicial del paciente politraumatizado

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Clínica del Country
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CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

CAPÍTULO XXVII

Manejo inicial del paciente politraumatizado

Jorge Alberto Ospina, MD, FACS


Profesor Asociado
Departamento de Cirugía,
Universidad Nacional de Colombia.
Director Médico,
Clínica del Country

E l trauma constituye uno de los principales


problemas de salud pública en el mundo
y, particularmente, en Colombia, por su alta
rables, existen otras de carácter familiar y
social verdaderamente inconmensurables.

incidencia y sus implicaciones sociales, eco-


nómicas y morales. MEDIDAS DE PROTECCIÓN
En los Estados Unidos es la primera causa Todo paciente que ingrese a un servicio de
de muerte en menores de 45 años y la cuarta urgencias debe ser considerado portador po-
en todos los grupos de edad. El costo anual tencial de enfermedades transmisibles y por
generado por las lesiones traumáticas alcan- tanto todo el personal debe observar las Me-
za un promedio de 118.000 millones de dóla- didas Universales de Protección:
res. A pesar de la atención que sobre este gra-
ve problema se ha generado en las últimas 1. Uso de guantes, mascarilla (tapabocas),
décadas, las estadísticas muestran números anteojos, polainas y ropa impermeable,
crecientes de muertes previsibles y de pacien- para proteger la piel y las mucosas de cual-
tes inhabilitados. quier contacto con sangre o líquidos cor-
porales.
En Colombia el problema es aún mas grave. 2. Manejo cuidadoso de los elementos corto-
Según datos publicados por el Departamento punzantes (agujas, hojas de bisturí y otros
Administrativo Nacional de Estadística (DANE) elementos cortantes). Las agujas no deben
de Colombia, las muertes violentas ocupan el reenfundarse, doblarse ni desprenderse de
primer lugar entre las causas de mortalidad, las jeringas. Todos estos elementos, una
por encima del cáncer y de las enfermedades vez utilizados, deben depositarse en reci-
cardiovasculares. pientes especialmente diseñados para ese
propósito.
El grupo de población más afectado se en- 3. Manejo adecuado de sangre, líquidos cor-
cuentra entre los 15 y los 45 años, (promedio porales y tejidos. Incluye no sólo el mane-
de 23 años) con resultados económicos ne- jo de las muestras en el área de urgencias,
fastos por la pérdida de años de vida produc- sino también su transporte y manipulación
tiva. Además de estas consecuencias ponde- en el laboratorio.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

4. Lavado inmediato de las manos y superfi- vés del Curso Advanced Trauma Life
cies corporales si se contaminaron con Support (ATLS), se conoce como Evaluación
sangre u otros fluidos corporales, antes y Inicial y comprende tres fases:
después del contacto con los pacientes y
siempre después de retirarse los guantes. I. Revisión Primaria
II. Resucitación
III. Revisión Secundaria
PREPARACIÓN
Si bien a continuación se separan estas tres
El área de urgencias debe disponer de un sitio fases con fines didácticos, en la práctica es-
especial para la atención de pacientes trauma- tos procesos se llevan a cabo en forma simul-
tizados, en el cual se disponga de inmediato tánea y se repiten cíclicamente.
de los elementos y el personal necesarios para
su atención. Estos elementos son realmente La Revisión Primaria y Secundaria deben re-
cosas sencillas y se encuentran disponibles petirse con frecuencia durante el proceso de
en cualquier hospital: atención, con el fin de detectar cualquier con-
dición de deterioro del paciente y establecer
Elementos necesarios en un servicio de ur- su tratamiento inmediato.
gencias para la atención inicial del trauma

Oxígeno (máscaras, nebulizadores) I Y II REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN


Collar cervical semirrígido
Succionador (cánulas rígidas) Su objetivo es evaluar de una forma rápida y
Cánulas orofaríngea y nasofaríngea
precisa las funciones vitales y de inmediato
Tubos endotraqueales (de varios números)
Laringoscopio (con hojas curvas y rectas) proceder al tratamiento de cualquier lesión que
Bolsa reservorio de oxígeno amenace la vida. Utiliza la nemotecnia (inicial-
Catéteres plásticos No. 14 o 16 Fr mente en inglés) A, B, C, D, E y comprende:
Jeringas
Tubos de tórax y trampas de agua A. Vía Aérea con control de la columna cervical.
Lactato de Ringer o Solución Salina Normal B. Respiración y Ventilación.
Apósitos y compresas estériles C. Circulación con control de la hemorragia.
Inmovilizadores para fracturas
D. Daño neurológico.
Tablas espinales largas
Equipo de pequeña cirugía E. Exposición del paciente con prevención de
la hipotermia.

La secuencia A, B, C, D, E debe seguirse es-


EVALUACIÓN INICIAL trictamente; sólo cuando se ha evaluado y tra-
tado completamente A, se procede a evaluar
Para el diagnóstico y tratamiento de las lesio- y tratar la respiración o punto B, y así suce-
nes que amenazan la vida del paciente cuan- sivamente. Si durante esta secuencia ocurre
do ingresa al servicio de urgencias, el tiempo un deterioro en uno de los pasos anteriores,
es esencial. Es necesario seguir un esquema el proceso deberá comenzar de nuevo.
ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y
de aplicar. Este esquema ha sido difundido Aunque los mecanismos del trauma y las ca-
por el Colegio Americano de Cirujanos a tra- racterísticas anatómicas y fisiológicas del niño

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CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

son diferentes de las del adulto y requieren te excluir lesión de la columna. Unicamente
estudio especial, las prioridades de evaluación puede descartarse después de haber practi-
y manejo continúan siendo las mismas. En la cado un estudio radiológico completo del cue-
mujer embarazada también existen cambios llo que examine las siete vértebras cervicales
anatómicos y fisiológicos que modifican el y la primera torácica. Como obtener radiogra-
manejo, pero al igual que en el niño y el adul- fías no es prioritario durante la Revisión Pri-
to las prioridades son exactamente iguales. maria, la inmovilización cervical debe mante-
nerse hasta que las condiciones del paciente
Durante la Revisión Primaria el médico no uti- permitan hacer estudios radiológicos y eva-
liza otro recurso diagnóstico que sus sentidos: luación por el neurocirujano.
está atento, observa, palpa, y escucha; no
emplea el laboratorio ni las imágenes.
DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA
A. VÍA AÉREA CON CONTROL
DE LA COLUMNA CERVICAL Para el diagnóstico de compromiso de la vía
aérea hay que tener en cuenta dos situacio-
La principal causa de muerte en los pacien- nes: los pacientes que presentan obstrucción
tes traumatizados es la incapacidad para pro- ya establecida, con la sintomatología corres-
porcionar oxígeno al cerebro y demás estruc- pondiente, y aquellos que tienen el riesgo de
turas vitales. Por esta razón la primera priori- desarrollarla. En ambas circunstancias debe
dad consiste en lograr una vía aérea permea- procederse a la corrección inmediata.
ble y segura, que permita suministrar oxíge-
no y asegurar que llega a los pulmones para Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:
un adecuado intercambio gaseoso.
• Agitación.
Debe suponerse que todo paciente traumati- • Alteración de la conciencia.
zado tiene lesión de la columna cervical has- • Retracciones intercostales y empleo de los
ta que se demuestre lo contrario. Todas las músculos accesorios.
maniobras tendientes a evaluar y asegurar la • Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.
vía aérea deben hacerse con protección de la
columna cervical. Esta protección consiste en Hacer al paciente una pregunta sencilla, por
evitar los movimientos de flexión, extensión y ejemplo su nombre, permite evaluar el esta-
rotación de la cabeza, se logra mediante el do de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la
empleo de un collar cervical semi-rígido, o en calidad de la voz y la presencia de ruidos res-
su defecto, con un asistente que sujete firme- piratorios anormales. En un paciente que ha-
mente con las manos la cabeza por los lados, bla claramente puede decirse que la vía aé-
evitando cualquier movimiento del cuello. rea no está comprometida.

La historia del traumatismo, especialmente Pacientes con Riesgo de Obstrucción de


cuando ha ocurrido por encima de los hom- la Vía Aérea:
bros o por mecanismos de aceleración o desa-
celeración, es suficiente para sospechar le- • Paciente inconsciente con trauma
sión de la columna cervical. La ausencia de craneoencefálico.
signos neurológicos, espasmo muscular, do- • Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
lor, crepitación o escalones óseos, no permi- • Trauma maxilo-facial severo.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

• Trauma cervical. pacientes conscientes por la posibilidad de


• Trauma torácico. inducir vómito y broncoaspiración.
• Negativa para acostarse en decúbito supino.
Vía Aérea Definitiva: el establecimiento de
En este grupo de pacientes el médico debe una vía aérea definitiva consiste en colocar
estar alerta para detectar cualquier signo que un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón
indique inminencia de compromiso de la vía para prevenir la aspiración de contenido gás-
aérea y proceder a su corrección inmediata. trico, asegurarlo debidamente y conectarlo a
En ocasiones, es preferible adelantarse a los una fuente de oxígeno. Existen tres formas
signos clínicos y “prevenir” la obstrucción. Esto de conseguirla y la escogencia de una u otra
es especialmente cierto en pacientes con trau- depende de cada situación clínica particular:
ma maxilofacial y cervical, en quienes el ma-
nejo inicial “preventivo” de la obstrucción de 1. Intubación orotraqueal: es la ruta con la
la vía aérea puede ser relativamente fácil, pero cual el médico se encuentra más familiariza-
una vez establecida la obstrucción se hace do y la de elección en la mayoría de los pa-
extremadamente difícil. cientes. Es útil en casi todas las situaciones,
pero puede ser difícil cuando existe trauma
de las estructuras de la boca, del maxilar
MANEJO DE LA VÍA AÉREA inferior o sangrado de la cavidad oral.

El manejo de la vía aérea sigue una secuen- 2. Intubación nasotraqueal: es una técnica
cia bien establecida: hay medidas iniciales, útil cuando se confirma o sospecha lesión
otras de mantenimiento y otras definitivas. de columna cervical y en aquellos pacien-
tes con traumatismo extenso de la estruc-
Medidas iniciales: consisten en la adminis- turas de la boca y el maxilar inferior. Sin
tración inmediata de oxígeno, la remoción de embargo, no es posible practicarla en pa-
detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas cientes apneicos y es peligrosa cuando
dentales u otros cuerpos extraños que pue- existe evidencia de lesión de la lámina
dan obstruir la vía aérea superior. La cavidad cribiforme.
oral se explora con los dedos y mediante un
aspirador, preferiblemente rígido, se limpia 3. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido
completamente. posible establecer una vía aérea por los
métodos anteriores, cuando existe un trau-
Medidas de mantenimiento: en pacientes matismo facial extenso o sangrado orofa-
con compromiso de la conciencia, la lengua ríngeo profuso, es necesario instaurar una
cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en vía aérea por métodos quirúrgicos. Inicial-
ellos es útil la elevación anterior del mentón, mente puede practicarse punción con aguja
el levantamiento de la mandíbula desde los de la membrana cricotiroidea para admi-
ángulos maxilares o el empleo de cánulas nistrar oxígeno, y posteriormente realizar
naso u orofaríngeas. El uso de cánulas nasofa- cricotiroidotomía quirúrgica. La traqueosto-
ríngeas debe evitarse cuando se sospecha mía es un procedimiento complejo, con alta
fractura de la lamina cribiforme (existencia de incidencia de complicaciones; por esta ra-
equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o zón su empleo durante la fase inicial de
rinoliquia), por el riesgo de producir lesión ce- manejo del paciente traumatizado ha sido
rebral. No se utilizan cánulas orofaríngeas en abandonado.

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CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

B. VENTILACIÓN Un neumotórax abierto debe convertirse en


neumotórax cerrado cubriendo el defecto con
La permeabilidad de la vía aérea no asegura un apósito que se fija con esparadrapo en tres
el adecuado suministro de oxígeno a los teji- lados, dejando uno libre; luego se coloca un
dos. También es necesario que exista inter- tubo de tórax en el sitio señalado.
cambio gaseoso normal, lo cual implica la in-
tegridad funcional del aparato respiratorio. C. CIRCULACIÓN CON CONTROL
DE HEMORRAGIA

DIAGNÓSTICO DE LA VENTILACIÓN Entre las causas de muerte precoz del pacien-


te traumatizado en el servicio de urgencias se
Para evaluar la ventilación se debe exponer destaca la hemorragia, la cual puede respon-
completamente el tórax; inspeccionar la sime- der al tratamiento.
tría de la caja torácica, la amplitud de movi-
mientos de ambos hemitórax, buscar heridas Debe suponerse que cualquier grado de hipo-
y distensión de las venas del cuello; palpar el tensión en un paciente traumatizado es se-
tórax para identificar fracturas, dolor, o enfi- cundario a hemorragia, hasta que se demues-
sema subcutáneo, y el cuello para establecer tre lo contrario. Asegurada la vía aérea y la
la posición de la traquea; percutir para eva- ventilación, se procede con la evaluación del
luar la matidez o hiperresonancia del tórax; estado hemodinámico.
auscultar la calidad y simetría de los ruidos
respiratorios.
DIAGNÓSTICO DE LA CIRCULACIÓN
En esta fase el esfuerzo del médico debe diri-
girse a excluir el diagnóstico de tres lesiones La evaluación del estado circulatorio del pa-
que ponen en riesgo la vida del paciente ciente traumatizado se basa en cuatro elemen-
traumatizado: tos sencillos:

• Neumotórax a tensión. 1. Estado de conciencia: a medida que dis-


• Neumotórax abierto. minuye el volumen circulante, la perfusión
• Tórax inestable con contusión pulmonar. cerebral se compromete y el estado de con-
ciencia se altera. Un estado de agitación
psicomotora en un paciente traumatizado
MANEJO DE LA VENTILACIÓN debe considerarse como indicador de hipo-
xia cerebral y no atribuirlo a tóxicos.
Se debe verificar la permeabilidad de la vía 2. Color de la piel: después del trauma, una
aérea y continuar el suministro de oxígeno. piel rosada, especialmente en la cara y las
extremidades, prácticamente excluye hipo-
Si existe neumotórax a tensión, debe tratarse volemia crítica. En contraste, una piel páli-
de inmediato mediante la colocación de una da, fría, sudorosa y de color cenizo es sig-
aguja en el tercer espacio intercostal sobre la no inequívoco de hipovolemia severa.
línea medio clavicular y a continuación colo- 3. Examen de las venas del cuello: la ingurgi-
car un tubo de tórax en el quinto espacio tación de las venas del cuello sugiere que
intercostal con línea axilar media. el colapso circulatorio se debe a tapona-
miento cardíaco o a neumotórax a tensión;

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

por el contrario, unas venas vacías indican puesta clínica: mejoría del estado de concien-
hipovolemia. cia, disminución de la frecuencia y mayor
4. Pulsos: se deben palpar los pulsos centra- amplitud del pulso, mejoría de la coloración
les (femorales y carotídeos) y establecer de la piel y del gasto urinario. Si la respuesta
su amplitud, ritmo y frecuencia. Unos pul- es favorable se puede disminuir la infusión de
sos amplios, regulares y de frecuencia nor- líquidos; si es transitoria o no existe, debe
mal indican volemia normal. Por el contra- continuarse la administración de líquidos.
rio la disminución de la amplitud y el au-
mento de la frecuencia son signos de Al tiempo con la restitución de la volemia es
hipovolemia. necesario identificar la fuente de hemorragia
para proceder a controlarla.

MANEJO DE LA CIRCULACIÓN Control de la hemorragia: las perdidas san-


guíneas en un paciente traumatizado pueden
El manejo del compromiso circulatorio del tener solamente uno de los siguientes cinco
paciente traumatizado tiene dos componen- orígenes:
tes esenciales:
• Hemorragia externa.
Restitución de la volemia: se deben canali- • Tórax.
zar al menos dos venas periféricas con catéte- • Abdomen.
res plásticos cortos y de grueso calibre (No. • Pelvis.
14 ó 16 Fr). Se prefieren en general las venas • Fracturas de huesos largos.
de los miembros superiores, evitando canali-
zar las venas que crucen los sitios lesiona- El control de la hemorragia externa debe ha-
dos. En caso de tener dificultades para cana- cerse por presión directa con la mano; el uso
lizar una vena por punción percutánea, se de torniquetes causa isquemia y lesiona los
debe recurrir a la disección de las venas de tejidos; el empleo a ciegas de pinzas hemostá-
los miembros superiores o de la safena en la ticas usualmente es infructuoso, toma tiempo
región premaleolar o inguinal. La safena debe y puede agravar el daño existente en las es-
evitarse en pacientes con traumatismo abdo- tructuras neurovasculares. El manejo de la
minal penetrante en quienes pueda suponerse hemorragia intratorácica e intraabdominal re-
lesión de la vena cava inferior. El cateterismo quiere cirugía inmediata.
de las venas centrales, subclavias o yugulares
internas, debe evitarse en el paciente con trau- La hemorragia pélvica se puede autocontrolar
ma por el riesgo de agravar las lesiones exis- dentro de los tejidos blandos y musculares de
tentes con las complicaciones propias de este la pelvis. Sin embargo, las decisiones pueden
procedimiento. Una vez canalizadas las ve- ser complejas y requerir manejo multidiscipli-
nas, se toman muestras para hemoclasifi- nario, en el cual deben participar el cirujano
cación y pruebas cruzadas, estudios de labo- general para excluir la hemorragia abdominal,
ratorio clínico y toxicológico y prueba de em- el ortopedista para practicar la fijación exter-
barazo en las mujeres en edad fértil. na y el radiólogo para la práctica de emboli-
zación angiográfica selectiva.
Inicialmente se infunden 2 litros de solución
electrolítica balanceada (Lactato de Ringer o Durante el manejo circulatorio deben insertar-
Solución Salina Normal) y se observa la res- se sondas vesical y gástrica:

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CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Sonda vesical: la colocación de sonda vesical las causas mas frecuentes: hipoxia cerebral y
tiene como objetivo principal facilitar la medi- trauma craneoencefálico.
ción de la diuresis, que es el mejor parámetro
indicador de la volemia. En los hombres con El examen de las pupilas se limita durante la
trauma cerrado no debe colocarse sonda ure- revisión primaria a evaluar su tamaño, sime-
tral mientras no se haya inspeccionado el mea- tría y la respuesta a la luz. Toda asimetría en
to urinario en búsqueda de sangre, examina- el diámetro pupilar mayor de 1mm se consi-
do el periné para determinar la presencia de dera anormal.
equimosis y practicado tacto rectal para eva-
luar la ubicación normal de la próstata. La pre- E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE
sencia de cualquier hallazgo anormal durante Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA
esta evaluación contraindica la colocación de
sonda uretral. El paciente debe desvestirse completamen-
te, cortando la ropa en caso necesario para
Sonda gástrica: la sonda nasogástrica se co- facilitar su evaluación completa. Una vez des-
loca para disminuir la distensión del estóma- nudo debe cubrirse con mantas secas y tibias
go y el riesgo de broncoaspiración. La presen- para prevenir la hipotermia. Lo ideal, y tal vez
cia de equimosis periorbitaria debe alertar so- la mejor medida en la prevención de la hipo-
bre la existencia de fractura de la lámina cribo- termia, es la administración de las soluciones
sa y contraindica el paso de la sonda por la electrolíticas tibias (39°C). Para ello puede
nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavi- ultilizarse un horno microondas que permita
dad craneana. En esta situación el paso de- calentar los líquidos hasta alcanzar esta tem-
berá hacerse por la boca. peratura. La sangre y sus derivados no se
deben calentar por este sistema.
D. DAÑO NEUROLÓGICO

La Revisión Primaria termina con una rápida REVISION SECUNDARIA


evaluación neurológica, cuyo objetivo es es-
tablecer el estado de conciencia, el tamaño y Cuando está completa la Revisión Primaria,
la reacción de las pupilas. Debe comprobar- iniciada la Resucitación y los parámetros del
se si el paciente está alerta, si hay respuesta ABC se encuentran controlados, se comien-
a estímulos verbales o solamente a estímulos za la Revisión Secundaria.
dolorosos o si está inconsciente. La califica-
ción en la Escala de Coma de Glasgow se La Revisión Secundaria comprende cuatro
lleva a cabo durante la evaluación secundaria. aspectos:
• Reevaluación frecuente del ABC.
La alteración de la conciencia puede ser de- • Anamnesis.
bida a hipoxia cerebral o ser consecuencia de • Examen físico.
traumatismo craneoencefálico. Por esta razón, • Estudios diagnósticos.
ante un paciente con cambios de conciencia
deben reevaluarse frecuentemente el estado
de la vía aérea, la ventilación y el compromi- REEVALUACIÓN FRECUENTE DEL ABC
so hemodinámico. Para hacer diagnóstico de
alteración de la conciencia secundaria a in- Como se ha insistido, durante todo el proce-
toxicación, siempre deben excluirse primero so de Evaluación Inicial del Paciente Traumati-

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

zado, el estado de la vía aérea, la protección neurológico del paciente traumatizado que
de la columna cervical, la función respirato- permita detectar precozmente cualquier de-
ria, el estado circulatorio y la evolución neuro- terioro. El examen incluye la evaluación del
lógica deben ser periódicamente reevaluados estado de conciencia mediante la Escala de
buscando cualquier signo de deterioro. Coma de Glasgow, el examen de simetría y
respuesta pupilar a la luz y la simetría de los
movimientos de las extremidades.
ANAMNESIS
Escala de Coma de Glasgow: permite esta-
Durante la evaluación secundaria, todos los blecer una medida del estado de conciencia.
aspectos relacionados con los mecanismos Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es
del trauma, la escena del accidente, el esta- el resultado de la sumatoria de tres compo-
do inicial, la evolución y los antecedentes se nentes:
averiguan interrogando al paciente, a sus fa-
miliares o al personal que prestó la atención a. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 pun-
prehospitalaria. tos. No se evalúa cuando los ojos están
cerrados por edema.
En el registro de los antecedentes deben in- • Espontánea (normal): 4.
cluirse las alergias, el empleo de medicamen- • Al llamado: 3.
tos, las enfermedades sufridas con anteriori- • Al dolor: 2.
dad al trauma, la hora de la última comida y la • Ninguna respuesta: 1.
ingestión de alcohol o el consumo de otras
substancias psicoactivas. b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 pun-
tos. No se evalúa cuando el paciente no
puede hablar (por ejemplo, por intubación):
EXAMEN FÍSICO • Orientado: 5.
• Conversación confusa: 4.
La revisión secundaria incluye el examen com- • Lenguaje Incoherente: 3.
pleto y detallado del paciente, desde la cabe- • Sonidos Incomprensibles: 2.
za hasta los pies, por delante y por detrás, • Ninguna respuesta: 1.
pasando por todos y cada uno de los segmen-
tos corporales. c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a
6. Evalúa la mejor respuesta motora de
Cabeza: se examina completamente la cabe- cualquiera de las extremidades:
za para identificar heridas, contusiones, de- • Obedece órdenes: 6.
presiones, hemorragia nasal u otorragia, equi- • Localiza un estímulo doloroso: 5.
mosis periorbitarias o retroauriculares; estas • Retirada ante el estímulo doloroso: 4.
últimas hacen sospechar fracturas de la base • Flexión anormal (decorticación): 3.
del cráneo. Se examinan cuidadosamente los • Respuesta en extensión (descerebra-
ojos, los oídos y la nariz. ción): 2.
• Sin movimiento: 1.
Examen Neurológico: durante la Revisión
Secundaria se realiza un examen neurológico Respuesta de las pupilas: el examen de las
detallado y completo; es muy importante la pupilas tiene dos componentes: simetría y res-
evaluación repetida y continua del estado puesta a la luz. El hallazgo de una diferencia

292
CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

mayor de 1 mm entre las dos pupilas se semirígido tipo Filadelfia. En caso de tener que
considera anormal. La respuesta a la luz se retirarlo, debe mantenerse con inmovilización
evalúa por la rapidez. Una respuesta lenta es manual que limite cualquier movimiento de la
anormal. cabeza.

Déficit motor lateralizado: inicialmente se ob- El examen del cuello se completa inspeccio-
serva el movimiento espontáneo de las extre- nando la simetría, la existencia de hematomas
midades o en su defecto ante un estímulo o signos de sangrado, la presencia de heri-
doloroso. Un movimiento retardado, disminui- das que atraviesen el platisma y el estado de
do o que requiere mayor estímulo se consi- las venas del cuello; palpando la posición de
dera anormal. la tráquea, la existencia de enfisema subcu-
táneo y las características de los pulsos; fi-
El examen neurológico no sólo se practica ini- nalmente, auscultando los trayectos vascula-
cialmente sino debe repetirse y registrarse fre- res en búsqueda de soplos.
cuentemente durante la evaluación inicial.

TÓRAX
MAXILO-FACIAL
Se inspecciona la simetría de la caja torácica y
El tratamiento del traumatismo maxilo-facial la amplitud de los movimientos respiratorios;
que no ocasiona obstrucción de la vía aérea se exploran heridas o segmentos costales con
o hemorragia importante puede diferirse has- respiración paradójica; se palpa buscando cre-
ta que se haya estabilizado completamente pitación secundaria a fracturas o a la existencia
el paciente. Sin embargo, debe tenerse cui- de enfisema subcutáneo; se percute para iden-
dado especial en detectar aquellos casos que tificar zonas de matidez o hiperresonancia; fi-
durante su evolución tienen el riesgo de pre- nalmente se ausculta la simetría y característi-
sentar compromiso de la vía aérea para ma- cas de los ruidos respiratorios, y la intensidad,
nejarlos precozmente. ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.

COLUMNA CERVICAL Y CUELLO ABDOMEN

En todo paciente con traumatismo cerrado por En el examen abdominal, como en el del tó-
encima de los hombros debe suponerse que rax deben incluirse tanto la cara anterior como
existe lesión de la columna cervical hasta que la posterior. Además, el examen de la parte
se demuestre lo contrario. La ausencia de baja del tórax y los glúteos. En la inspección
dolor, espasmo muscular, escalones óseos o se investigan contusiones, laceraciones, equi-
signos neurológicos no la excluye. La única mosis, o heridas y se observa su contorno; se
manera de descartarla es un estudio radioló- palpa buscando fracturas de los últimos ar-
gico completo que incluya proyecciones ante- cos costales, zonas de dolor, defensa muscu-
roposterior y lateral y otras transorales o trans- lar o signos de irritación peritoneal; se percute
xilares que permitan examinar completamen- para identificar áreas de matidez o de dolor
te las siete vértebras cervicales y la primera que alertan sobre la existencia de irritación
torácica. Mientras esta lesión se descarta, el peritoneal; finalmente se ausculta registrando
paciente debe permanecer con un collar la calidad de los ruidos intestinales.

293
GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Un examen abdominal equívoco debido a al- La evaluación de todo paciente traumatizado


teraciones en el estado de conciencia, la pér- debe incluir tres radiografías:
dida inexplicada de sangre o un examen du-
doso, son indicaciones para practicar lavado Columna cervical que incluya las siete vér-
peritoneal diagnóstico o ecografía en el servi- tebras cervicales y la primera torácica. Una
cio de urgencias con el único fin de estable- radiografía de columna cervical normal no
cer la presencia de líquido intraperitoneal. excluye ninguna lesión y, por lo tanto, la in-
movilización cervical debe mantenerse hasta
tener una valoración especializada del pacien-
PERINÉ, RECTO, VAGINA te. El médico de urgencias coloca collares
cervicales, no los retira.
El periné debe ser inspeccionado en busca de
contusiones, heridas, equimosis o sangrado Tórax: ante la evidencia de neumotórax a ten-
uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse du- sión, neumotórax abierto o tórax inestable, la
rante la evaluación secundaria; permite esta- prioridad es lograr óptimo intercambio gaseo-
blecer la presencia de sangre en el tracto intes- so mediante una adecuada expansión pulmo-
tinal, la posición de la próstata, la integridad de nar. La radiografía se realiza una vez que se
las paredes rectales y el tono del esfínter anal. haya completado este objetivo durante la
El tacto vaginal puede mostrar la presencia de resucitación.
laceraciones vaginales o sangrado genital.
Pelvis: es de gran ayuda para comprobar la
existencia de lesión traumática de la pelvis en
MÚSCULO-ESQUELÉTICO paciente víctima de trauma cerrado, especial-
mente en aquellos casos que no es posible
El examen del aparato músculo-esquelético establecer el origen de un estado hipovolé-
incluye la inspección y palpación de las extre- mico o cuando el examen de la pelvis es
midades en busca de contusiones, heridas, equívoco.
deformidades o dolor que hagan sospechar
fracturas sobre el pubis y las crestas ilíacas
para examinar la pelvis y las articulaciones que ECOGRAFÍA ABDOMINAL
se presuman lesionadas. La evaluación de las
extremidades incluye siempre el examen de Es un método rápido, portátil, no invasor, poco
los pulsos, color, perfusión y temperatura de costoso y fácil de repetir en la sala de urgen-
la piel, a fin de establecer la integridad del sis- cias. Por estas razones su uso se ha extendi-
tema vascular. do y ha llegado a sustituir en la práctica diaria
al lavado peritoneal diagnóstico.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS El método es especialmente útil para estable-


cer la presencia de líquido intraperitoneal, y
Cuando se completa el examen físico, se han tanto no evaluar la morfología de los órganos
asegurado y reevaluado los parámetros del A abdominales.
B C y la estabilidad del paciente lo permite,
se procede con los estudios diagnósticos co- Se examinan secuencialmente la región subxi-
mo radiografías, lavado peritoneal, ecografía foidea para determinar la presencia de líqui-
abdominal, tomografías, y otros. do intrapericárdico, posteriormente la fosa

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CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

hepato-renal (Saco de Morrison), la fosa 9. Gentilello LM. Advances in the management of


espleno-renal y finalmente el área suprapú- hypothermia. Surg Clin North Am 1995; 75:243-256.
10. Ho AM, Fung KY, Joynt GM, Karmakar MK, Peng
bica, donde se puede visualizar la ocupación
Z. Rigid cervical collar and intracranial pressure
del fondo de saco de Douglas, el contorno of patients with severe head injury. J Trauma 2002;
vesical y la ocupación pélvica por hematoma. 53:1185-1188.
11. Levin BA, Copeland EM, Howard RJ. Current
El proceso de Evaluación Inicial está funda- Practice of Trauma Surgery. Churchill Livingstone.
mentado en los hallazgos clínicos. Ningún New York,1994.
12. Mattox KL, Moore EE, Feliciano MD. Trauma.
estudio paraclínico reemplaza las etapas an-
Cuarta edición. McGraw-Hill. México, 2001.
tes mencionadas y menos aún el buen juicio. 13. McDonald JW, Sadowsky C. Spinal-cord injury.
Lancet 2002; 359:417-425.
14. McGee DC, Gould MK. Preventing complications
LECTURAS RECOMENDADAS of central venous catheterization. N Engl J Med
2003; 348:1123-1133.
1. American College of Surgeons. ATLS, Programa 15. Mooney DP. Multiple trauma: liver and spleen
Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médi- injury. Curr Opin Pediatr 2002; 14:482-485.
cos. Sexta edición. Comité de Trauma del Cole- 16. Morrison W, Wright JL, Paidas CN. Pediatric trau-
ma systems. Crit Care Med 2002; 30:448S-456S.
gio Americano de Cirujanos. Chicago, 1997.
17. Nunnink L. Blunt carotid artery injury. Emerg Med
2. Bayir H, Clark RS, Kochanek PM. Promising
2002; 14:412-21.
strategies to minimize secondary brain injury after
18. Ospina A. Paciente politraumatizado: evaluacion
head trauma. Crit Care Med 2003; 31:112S-117S.
y manejo inicial. Med UIS 1997;11:228-239.
3. Becker DP, Miller D, Young H, et al. Textbook of
19. Ordoñez C, Ferrada R, Buitrago R. Cuidado In-
Head Injury. Saunders WB Co. Philadelphia, 1989.
tensivo y Trauma. Distribuna. Bogotá 2002.
4. Centers for disease control. Recommendations for 20. Proctor MR. Spinal cord injury. Crit Care Med
preventing trasmission of human inmunodeficiency 2002;30:489S-499S.
virus and hepatitis B to patients during exposure- 21. Rinnert KJ, Hall WL. Tactical emergency medical
prone procedures. ACS Bulletin 1991; 76:29-37. support. Emerg Med Clin North Am 2002; 20:929-
5. Champion H, Copes W, Sacco W. The Major Trau- 952.
ma Outcome Study: Establishing norms for Trau- 22. Roziycky GS. Abdominal Ultrasonography in Trau-
ma Care. J Trauma1990; 30:1356 –1365. ma. Surg Clin North Am 1995; 75: 175-191.
6. Dowd MD, Keenan HT, Bratton SL. Epidemiology 23. Wang C, Schwaitzberg S, Berliner E, Zarin DA,
and prevention of childhood injuries. Crit Care Med. Lau J. Hyperbaric oxygen for treating wounds: a
2002; 30:385S-392S. systematic review of the literature. Arch Surg 2000;
7. Fowler R, Pepe PE. Prehospital care of the patient 138:272-280.
with major trauma. Emerg Med Clin North Am 24. Wetzel RC, Burns RC. Multiple trauma in children:
2002; 20:953-974. critical care overview. Crit Care Med 2002;
8. Garcia A, Lasirie RL, Paredes J, et al. Analisis de 30:468S-477S.
la mortalidad prevenible por trauma en Cali, 1998. 25. White JR, Dalton HJ. Pediatric trauma: postinjury
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2001; care in the pediatric intensive care unit. Crit Care
4:106-107. Med 2002; 30:478S-488S.

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