Audit Kelengkapan Rekam Medis (3.4.

4 ep 2)

Dasar: SK Isi Rekam Medis (3.4.4 ep 1)

PMK 269 tahun 2008 tentang RM

REKAM MEDIS : I II III IV V

No Indikator Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
1 Nomor Rekam medis
2 Identitas pasien
Nama pasien
Nama Kepala Keluarga
Alamat pasien
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Pekerjaan
3 Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
4 Anamnesis/Allo anamnesis
Riwayat Penyakit sebelumnya
Riwayat Pengobatan sebelumnya
5 Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang
6 Diagnosis
7 Pengobatan dan / atau tindakan yang
dilakukan terhadap pasien
8 Pelayanan lain (keperawatan, gizi dll)
9 Odontogram klinik untuk pasien gigi
10 Persetujuan tindakan bila diperlukan
11 Nama dan TTD pemberi layanan