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COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

1.- Lesiones de laringe - La lesión laríngea es la complicación más común


asociada con la colocación de ETT, , las complicaciones de los tubos orales
endotraqueales (ETT, por sus siglas en inglés). Abarca varios trastornos que
incluyen inflamación de la laringe y edema, así como ulceración de las cuerdas
vocales, granulomas, parálisis y estenosis. La patogenia probablemente se
relaciona con la presión directa y la inflamación inducida por la ETT en la laringe
y el tejido circundante.

La visualización directa de las cuerdas vocales generalmente se requiere para el


diagnóstico (generalmente laringoscopia o broncoscopia) y se debe solicitar
cuando los síntomas no se resuelven después de la extubación o en aquellos en
los que una condición sospechosa es responsable de la falla de la extubación o
la falta de destilación de la ventilación mecánica.

Las lesiones laríngeas son más frecuentes en mujeres que en hombres.

Los pacientes mayores ≥50 años pueden tener un mayor riesgo de desarrollar
parálisis de las cuerdas vocales que los pacientes más jóvenes.

La obesidad no parece predecir las complicaciones laríngeas, aunque puede


estar asociada con una intubación difícil.

2.- Inflamación y edema : la evidencia sugiere que la inflamación laríngea y el


edema se detectan después de la extubación en más de la mitad de los
pacientes, aunque no todos los casos se asocian con sintomatología
significativa.

Después de la extubación, la mayoría de los pacientes se quejan de síntomas


leves a moderados, como dolor de garganta, disfonía y disfagia, que se cree que
se deben a la inflamación laríngea causada por la ETT.

Los síntomas más graves incluyen estridor (que a veces requiere reintubación),
que puede deberse a un deterioro coexistente en la movilidad de las cuerdas
vocales. Se puede sospechar un edema laríngeo antes de la extubación o
después de la falla de la extubación y puede ser compatible con la presencia de
una prueba de fuga negativa del manguito.

Una vez extubada, la inflamación laríngea y el edema se resuelven


espontáneamente en 24 a 48 horas. Los síntomas persistentes que no se
resuelven deben inducir la investigación de lesiones más graves que pueden
haber ocurrido durante la intubación (p. Ej., Hematoma lacerante, avulsión) o por
intubación prolongada (p. Ej., Úlceras de las cuerdas vocales, granulomas,
parálisis, adherencias).

3.- Mucosa ulceración. - Ulceraciones de la mucosa por lo general se producen


a lo largo de la cara posteromedial de las cuerdas vocales y sólo puede ser
apreciado por la visualización endoscópica directa. Son más comunes cuando la
intubación endotraqueal dura más de cuatro días y ocurre en aproximadamente
un tercio de los pacientes.

Los pacientes con úlceras pueden ser clínicamente silenciosos o presentarse de


manera similar a aquellos con edema laríngeo. Las úlceras generalmente se
resuelven espontáneamente, pero pueden progresar a granuloma o formación
de nódulos por razones poco claras. En raras ocasiones, las úlceras pueden
curar y dar lugar a adherencias interarinoideas.

4.- Granulomas. - La intubación endotraqueal puede inducir la formación de


granulomas de las cuerdas vocales, se presume que es una secuela de
inflamación y ulceración y puede ocurrir en hasta el 30 o 40 por ciento de los
pacientes intubados durante más de tres o cuatro días, pero los síntomas pueden
no ser evidentes hasta unas pocas semanas (por ejemplo, cuatro semanas)
después de la extubación.

La duración de la intubación y la gravedad de la lesión laríngea inicial no parecen


predecir la formación de granuloma. La ronquera que persiste durante más de 7
a 10 días después de la extubación puede indicar la presencia de un granuloma
laríngeo y debe indicar una laringoscopia de fibra óptica para el diagnóstico. Los
granulomas también se pueden apreciar en la tomografía computarizada. Los
granulomas laríngeos a menudo requieren extirpación quirúrgica, pero algunos
se resuelven espontáneamente; La consulta de subespecialidades suele ser
necesaria para la gestión.

5.- Parálisis de las cuerdas vocales - Parálisis de las cuerdas vocales es una
complicación poco común de la intubación (<1 por ciento de las intubaciones),
la intubación particularmente prolongada.

Generalmente es causada por la compresión (típicamente del manguito) de la


rama anterior del nervio laríngeo recurrente entre el manguito ETT y el cartílago
tiroideo en la laringe subglótica (es decir, parálisis neurogénica de las cuerdas
vocales); sin embargo, los casos raros pueden deberse a una dislocación
aritenoidea, posiblemente por intubación forzada. Cuando está paralizado, la
abducción (apertura) de la cuerda vocal afectada se deteriora, de modo que
queda fija en la posición aducida (cerrada). La parálisis puede ser unilateral o
bilateral:

El diagnóstico de parálisis de las cuerdas vocales se hace generalmente


mediante laringoscopia directa. Sin embargo, la parálisis de las cuerdas vocales
debido a la dislocación de la articulación cricoaritenoidea puede distinguirse de
la parálisis neurogénica mediante palpación de la articulación y / o imagenología.

6.- Estenosis laringotraqueal: La estenosis de la laringe y / o la tráquea es


una complicación tardía de la colocación de la ETT que tarda semanas o
meses en desarrollarse después de la intubación inicial. El riesgo de desarrollar
estenosis aumenta en aquellos con intubación prolongada> 7 días, y es raro en
aquellos intubados por períodos cortos (por ejemplo, <3 días) La incidencia es
desconocida, pero los informes varían de 1 a 21 por ciento.
7.- Desplazamiento y extubación no planificada: Los ETT pueden migrar de
forma caudal o distal y los pacientes pueden autoexcubarse. Los soportes de
tubos comerciales (ETT con dispositivos de seguridad) están disponibles y se
utilizan cada vez más, pero ningún estudio ha demostrado una superioridad
definitiva sobre la cinta adhesiva estándar para prevenir la migración de ETT Sin
embargo, pueden ser preferibles en aquellos donde la cinta no es deseable (por
ejemplo, alergia, quemaduras).

8.- Desplazamiento : el desplazamiento de la ETT puede detectarse en la


monitorización de rutina, o los pacientes pueden desarrollar síntomas asociados
con la migración caudal o distal. A menos que se sospeche que la ETT está en
la orofaringe, se debe realizar una radiografía de tórax de inmediato.

La migración caudal puede manifestarse como una fuga considerable de la vía


aérea (es decir, el volumen tidal exhalado es menor que el que se administra
mecánicamente a través del ventilador). Los pacientes pueden desarrollar
dificultad respiratoria, taquipnea o agitación. Con frecuencia, esto se
malinterpreta como una ruptura del manguito, lo que lleva a un reemplazo
innecesario de ETT.

9.- Fugas del manguito endotraqueal : La incidencia de fugas del manguito


endotraqueal en pacientes ingresados en la UCI es del 6 al 11 por ciento.

La fuga del brazalete se diagnostica al escuchar una fuga audible (a menudo un


sonido burbujeante debido a la fuga de aire a través de la glotis) y la
demostración de una pérdida de volumen tidal con la falla para lograr la
ventilación por minuto (es decir, el volumen expirado registrado es menor que el
ajustar el volumen tidal). Las consecuencias clínicas varían de compromiso
respiratorio trivial a emergente según las características del paciente y el grado
de fuga. Por ejemplo, una pequeña fuga (por ejemplo, 25 ml) puede no ser bien
tolerada en un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave a
altas presiones ventilatorias y una alta fracción de oxígeno inspirado, mientras
que en pacientes con función pulmonar subyacente normal pueden tolerarse
volúmenes mayores. Están intubados para la protección de la vía aérea.

10.- Infecciones: Las bacterias enmarañadas en una biopelícula pueden


adherirse a la superficie interna de la TET a las pocas horas de la intubación, lo
que puede contribuir tanto a la neumonía asociada al ventilador (VAP [es decir,
a la complicación relacionada con el ventilador relacionado con la infección;
iVAC]) como a la traqueobronquitis asociada al ventilador. IVA. Además, el ETT
puede perjudicar el drenaje sinusal, lo que conlleva un mayor riesgo de
sinusitis. La evidencia que respalda las estrategias específicas con respecto al
manejo de las infecciones asociadas con ETT se describe mejor para VAP, pero
se utilizan principios similares para manejar el IVA y la sinusitis.

11.- Traqueobronquitis : la incidencia estimada de IVA (también llamada


traqueobronquitis nosocomial) varía de 1.4 a 11 por ciento. Como ejemplo, en
una cohorte prospectiva de 1889 pacientes intubados, el IVA se desarrolló en el
11 por ciento de los pacientes. El IVA se asoció con una mayor duración de la
ventilación mecánica (24 versus 9 días) y una mayor duración de la estancia en
la UCI (32 versus 13 días) en comparación con los casos sin IVA; también se
informó un aumento no significativo en la mortalidad (36 versus 32).

12.- Sinusitis: el ETT puede afectar el drenaje de los senos nasales, lo que
lleva a acumulaciones de líquido no infectado dentro de los senos. La infección
de estas colecciones sinusales causa sinusitis nosocomial.

La incidencia informada de sinusitis en pacientes con ventilación mecánica oscila


entre el 8 y el 70 por ciento, y el amplio rango probablemente refleja las
diferencias en los métodos de diagnóstico utilizados. Si bien la incidencia de
opacificación sinusal es común en pacientes intubados, la incidencia de infección
es probablemente menor de lo que se pensaba originalmente. La mayor
conciencia sobre el papel de las trompas nasogástricas y su evitación puede
haber contribuido a una posible disminución de la incidencia de la sinusitis
nosocomial con el tiempo, aunque esto no está comprobado.

13.- Ingestión y dificultad para hablar: La deglución es anormal después de la


extubación en aproximadamente la mitad de los pacientes, aunque la aspiración
clínicamente significativa es mucho menos frecuente (6 a 14 por ciento) . Esto
fue ilustrado por una serie de 254 pacientes que fueron intubados
endotraquealmente durante más de 48 horas después de la cirugía cardíaca. El
cincuenta y uno por ciento de los pacientes presentaron disfagia posterior a la
extubación. En otro estudio de pacientes dados de alta después de la intubación
para el síndrome de dificultad respiratoria aguda, se identificó disfagia
clínicamente importante en un tercio de los pacientes, aunque es probable que
la verdadera prevalencia de disfagia se haya subestimado, ya que se trataba de
un estudio basado en un cuestionario.

Los factores de riesgo para la disfagia post extubación incluyen una duración
prolongada de la intubación endotraqueal, eventos cerebrovasculares
perioperatorios y sepsis perioperatoria).

14.- Traqueomalacia : la traqueomalacia es una complicación a largo plazo


bien descrita de la intubación traqueal prolongada. Se cree que la fisiopatología
se relaciona con el adelgazamiento y la destrucción de los tejidos cartilaginosos
debido a las elevadas presiones del manguito. Similar a la estenosis traqueal,
ocurre semanas o meses después de la intubación inicial.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

 Después de la colocación inicial, las complicaciones de los tubos orales


endotraqueales (ETT, por sus siglas en inglés) pueden ocurrir durante los
primeros días y semanas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) que deben reconocerse y manejarse.

 La atención diaria de ETT incluye el monitoreo y el mantenimiento de la


presión del manguito de ETT (idealmente a 20 a 30 cm H 2 O) para evitar
el inflado excesivo o excesivo, la succión de secreciones orales y
endotraqueales y la inspección de vigilancia para garantizar que el ETT
se rote regularmente.

 Estas medidas preventivas son especialmente importantes en aquellas


personas identificadas por tener una vía aérea difícil, ya que la re
intubación por complicaciones es particularmente riesgosa y desafiante
en esta población.
 La lesión laríngea es la complicación más común asociada con la
colocación de ETT.

 Abarca varios trastornos, como la inflamación de la laringe y el edema,


así como la ulceración de las cuerdas vocales, granulomas, parálisis y
estenosis laringotraqueal.

 La mayoría de los trastornos requieren una visualización directa de las


cuerdas vocales para el diagnóstico (generalmente laringoscopia o
broncoscopia).

 Las lesiones por lesiones laríngeas asociadas con ETT generalmente se


curan espontáneamente y se puede administrar una terapia sintomática
mientras la recuperación está pendiente (p. Ej., Corticosteroides para el
edema, inyección de cuerdas vocales para la parálisis, entrenamiento del
habla para la disfonía).

 Otros requieren terapia dirigida (p. Ej., Resección de granuloma).

 Si se sospecha la migración de ETT, se debe realizar una radiografía de


tórax y, si se confirma, se debe reposicionar el ETT. La excepción a esta
regla es cuando se sospecha que la ETT está en la orofaringe, en cuyo
caso, se debe realizar una laringoscopia directa y la ETT debe
reposicionarse o reemplazarse. Tras el reposicionamiento /
reemplazo, se indica una radiografía de tórax para confirmar la colocación
adecuada.
 La ingestión es anormal después de la extubación en aproximadamente
la mitad de los pacientes, aunque la aspiración clínicamente significativa
es mucho menos común (6 a 14 por ciento). El deterioro del habla (p. Ej.,
La fatiga vocal) es una complicación común de la intubación y es probable
que se deba a una lesión laríngea. Ambas condiciones generalmente se
resuelven espontáneamente.

 Otras complicaciones poco frecuentes son la traqueomalacia y la


formación de fístulas traqueoesteriales y traqueoesofágicas.

 El intercambio de ETT es potencialmente mortal y solo debe hacerse


cuando esté absolutamente indicado (por ejemplo, una fuga significativa
del manguito), preferiblemente por un proveedor experimentado.
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