REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

NÚCLEO COSTA ORIENTAL DEL LAGO
COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

CSC-F-02
DESCRIPCION DE LA COMUNIDAD SELECCIONADA PARA EL PROYECTO COMUNITARIO

TÍTULO DEL PROYECTO

PROGRAMA/carrera PROFESOR TUTOR SECCIÓN: ______
PERIODO/AÑO:_________

UBICACIÓN GEOGRÁFICA
NOMBRE DE LA COMUNIDAD SELECCIONADA
Consejo comunal
TIPOInstitución educativa
DE COMUNIDAD (marque con una X)
Fundaciones/ONG
Otros ( )
Dirección (Av, Calle, punto de referencia) Sector: Parroquia: Municipio:

Urbana
Rural

Nombre del transporte publico

DESCRIPCION DE LA CANTIDAD Nº DE HOMBRES Nº DE MUJERES

COMUNIDADEstadoTipo de zona

Indiq
ue la
distri
bució
n del
Núm
ero
de
perso
nas
segú
n
cargo
s/fun
cione
s
N° Cargos/funciones N° Cargos/funciones

REPRESENTANTES O RESPONSABLES
DE LA COMUNIDAD SELECCIONADA
PARA EL PROYECTO
(Consejo Comunal, Institución Educativa u
Organización Social)
FIRMA /SELLO DEL
CONTACTO
NOMBRE Y APELLIDO CARGO EN LA COMUNIDAD
(teléfono)
RESPONSABLE DE LA
COMUNIDAD

¡SEGUIMOS INNOVANDO CON RESPONSABILIDAD SOCIAL…!

Av. Universidad, frente a Diócesis de Cabimas, Edo. Zulia. Correo electrónico: scluzcol@gmail.com
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DATOS DEL CONSEJO COMUNAL CERCANO A LA COMUNIDAD PARA EL AVAL DEL PROYECTO
(Solo llenar si la comunidad abordada es una institución educativa)
Nombre del Consejo Comunal

Dirección
FIRMA /SELLO DEL
CONTACTO
NOMBRE Y APELLIDO CARGO EN LA COMUNIDAD RESPONSABLE DE LA
(teléfono)
COMUNIDAD
Nota: Mantener los márgenes establecidos en la planilla, utilizando el tipo de letra Arial Narrrow nro. 10 como máximo.
Esta planilla CSC-F-02 debe ir acompañada de la constancia de autorización de la comunidad firmada y sellada para realizar el proyecto.

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