FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE KAB. TAKALAR

Bulan/Tahun :
Ruangan :

TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT

TIRAH
TGL NO NAMA/RM Suhu Umur JK Dx Medis ETT/V BARING VAP/ Dekubi AB Hasil Kultur
IVL CVL UC ent Pleb IADP ISK HAP

Keterangan
IVL : Intra Venous Line IADP : Infeksi Aliran Darah Primer IPCLN IPCN
CVL : Central Venous Line ISK : Infeksi Saluran Kencing
UC : Urine Chateter VAP : Ventilator Associated Pneumonia
ETT : Endo Tracheal Tube HAP : Human Acquired Pneumonia ( ) ( )