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49 Cefalea
MIGRAÑA
Se trata de un síndrome de cefalea benigna y recurrente acompañada de otros síntomas de disfun-
ción neurológica en combinaciones diversas. La causa más común es secundaria a tensión; afecta
alrededor de 15% de las mujeres y 6% de los varones, anualmente. En el cuadro 49-3 se enumeran los
criterios para el diagnóstico de migraña. Por lo general, inicia en la infancia, adolescencia o juventud,
pero la primera crisis puede ocurrir a cualquier edad. A menudo se presentan antecedentes heredo-
familiares. Las mujeres podrían ser más propensas a sufrir crisis durante el ciclo menstrual. La tríada
clásica es: síntomas visuales (escotomas o centelleos), sensitivos o motores prodrómicos, cefalea pul-
sátil unilateral, náusea y vómito. La mayor parte de los pacientes no presenta aura visual o algún otro
síntoma premonitorio, por lo que se refiere como “migraña común”. La fotofobia y la fonofobia son
comunes. Algunas veces aparece vértigo. También puede haber alteraciones neurológicas focales sin
cefalea o vómito (equivalentes de migraña). En forma típica, una crisis dura entre 4 y 72 h y se alivia
después de dormir. Las crisis pueden desencadenarse por la luz intensa o brillante, ruido, enojo,
estrés, esfuerzo físico, cambios hormonales, falta de sueño, alcohol u otra estimulación química.
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216 SECCIÓN 3 Síntomas comunes
TRATAMIENTO MIGRAÑA
• Existen tres estrategias terapéuticas para la migraña: medidas no farmacológicas (como evi-
tación de factores específicos que desencadenan la migraña; los pacientes pueden obtener
información en www.achenet.org); tratamiento de las crisis agudas con fármacos (cuadros
49-4 y 49-5); y profilaxia (cuadro 49-6).
• En la mayor parte de los pacientes con migraña, es necesario administrar tratamiento
farmacológico, pero en algunos basta con evitar o regular los factores ambientales
desencadenantes.
• Los principios generales del tratamiento farmacológico son los siguientes:
– Los índices de respuesta varían de 50 a 70%;
– La elección del fármaco inicial es empírica, depende de la edad, enfermedades concomi-
tantes y perfil de efectos colaterales;
– Es posible que se requieran varios meses para valorar la eficacia de cada tratamiento
profiláctico;
– Cuando en una crisis aguda se requieren fármacos adicionales 60 min después de la pri-
mera dosis, la dosis inicial debe aumentarse en la crisis ulterior u otra clase de fármacos
administrados.
• Las crisis agudas de migraña leve o moderada a menudo responden a los antiinflamatorios
no esteroideos (NSAID) que se venden sin prescripción médica, cuando se administran en
fase temprana.
• Los triptanos se utilizan mucho, pero a menudo existen varias presentaciones.
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Cefalea CAPÍTULO 49 217
(continúa)
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218 SECCIÓN 3 Síntomas comunes
• La recurrencia es menor con los derivados de la ergotamina, pero más frecuente náusea.
• Los antidepresivos tricíclicos son el tratamiento de primera elección como profilácticos para
las personas jóvenes con dificultad para dormir; en ancianos, el fármaco de primera elección
suele ser el verapamilo.
Cefalea tensional
Es frecuente en todos los grupos de edad. El dolor suele ser bilateral de tipo opresivo. Puede persis-
tir por horas o días. Por lo general evoluciona en forma lenta.
• Suele responder a analgésicos simples como paracetamol, ácido acetilsalicílico o NSAID.
• Muchas veces se relaciona con estrés; responde a ciertas medidas conductuales, incluida la rela-
jación.
• En la profilaxia de la cefalea crónica de tipo tensional puede ser útil la amitriptilina.
Cefalea histamínica
Es una variedad poco común de cefalea primaria; su frecuencia en la población general es de 0.1%.
Se caracteriza por episodios de dolor retroorbitario recurrente, profundo y unilateral. Puede haber
lagrimeo y escurrimiento nasal y congestión conjuntival unilaterales. Rara vez se acompaña de
molestias visuales, náusea o vómito. A diferencia de la migraña, los pacientes con cefalea histamí-
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Cefalea CAPÍTULO 49 219
CUADRO 49-5 Clasificación clínica de los tratamientos específicos para la migraña aguda
Situación clínica Opciones terapéuticas
NSAID/otros analgésicos que fallan Primer nivel
Sumatriptán, 50-100 mg VO
Almotriptán, 12.5 mg VO
Rizatriptán, 10 mg VO
Eletriptán, 40 mg VO
Zolmitriptán, 2.5 mg VO
Efecto más lento/mejor tolerancia
Naratriptán, 2.5 mg VO
Frovatriptán, 2.5 mg VO
Cefalea poco frecuente
Ergotamina, 1-2/100 mg VO
Dihidroergotamina, 2 mg en aerosol nasal
Náusea temprana o dificultad para deglutir las Zolmitriptán, 5 mg en aerosol nasal
tabletas Sumatriptán, 20 mg en aerosol nasal
Rizatriptán, 10 mg en oblea
Recurrencia de cefalea Ergotamina, 2 mg (más efectiva PR; por lo general, con cafeína)
Naratriptán, 2.5 mg VO
Almotriptán, 12.5 mg VO
Eletriptán, 40 mg
El paciente no tolera el tratamiento Naratriptán, 2.5 mg
Almotriptán, 12.5 mg
Vómito temprano Zolmitriptán, 5 mg en aerosol nasal
Sumatriptán, 25 mg PR
Sumatriptán, 6 mg SC
Cefalea vinculada con la menstruación Profilaxia
Ergotamina VO por la noche
Parches de estrógenos
Tratamiento
Triptanos
Dihidroergotamina en aerosol nasal
Síntomas que evolucionan con gran rapidez Zolmitriptán, 5 mg en aerosol nasal
Sumatriptán, 6 mg SC
Dihidroergotamina, 1 mg IM
nica tienden a desplazarse durante las crisis. Una de sus características principales es la periodici-
dad. En forma típica, ocurre diario con una o dos crisis unilaterales, de duración relativamente
corta por ocho a 10 semanas en un año. El alcohol es un desencadenante.
• La profilaxia se basa en verapamilo (40 a 80 mg c/12 h al inicio), litio (400 a 800 mg/día), pred-
nisona (60 mg/día por siete días, seguida por una reducción adicional de 21 días).
• Durante la crisis aguda es útil administrar un flujo alto de oxígeno (10 a 12 L/min por 15 a 20
min) o sumatriptán (6 mg SC o 20 mg en aerosol nasal).
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220 SECCIÓN 3 Síntomas comunes
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Cefalea CAPÍTULO 49 221
los fármacos están aprobados por la FDA; deben consultarse los reglamentos y lineamientos locales.
b No está disponible en Estados Unidos.
c A la fecha no se encuentra disponible a nivel mundial.
• Muchos casos resistentes responden a la estimulación cerebral profunda de la materia gris hipo-
talámica posterior que es el tratamiento con menos penetración corporal de la estimulación del
nervio occipital.
Cefalea posconcusión
Es frecuente después de accidentes automovilísticos u otros traumatismos craneoencefálicos; no
suele acompañarse de lesión grave ni de pérdida del conocimiento. Cefalea, mareo, vértigo, altera-
ciones de la memoria, concentración deficiente e irritabilidad; remiten en forma característica tras
semanas o meses. La exploración neurológica y los estudios de neuroimagen son normales. No es
un trastorno funcional; su causa se desconoce y el tratamiento no suele ser satisfactorio.
Cefalea por punción lumbar
Es típico que inicie 24 a 48 h después de una punción lumbar; ocurre en 10 a 30% de estos proce-
dimientos. Postural: inicia cuando el paciente se sienta o se pone de pie, disminuye al acostarse. La
mayor parte de los casos tiene remisión espontánea en menos de una semana. En muchos de los
pacientes es beneficiosa la administración oral o intravenosa de cafeína (500 mg IV transcurridas
2 h); los cuadros resistentes al tratamiento responden de inmediato a un parche epidural hemático.
Cefaleas que responden a la indometacina
Un grupo de enfermedades que responde de manera favorable a la indometacina (25 mg c/8 h o
c/12 h). Incluye:
• Hemicrania paroxística: episodios de cefalea unilateral intensa y de corta duración, por lo gene-
ral retroorbitaria y acompañada de fenómenos autónomos como epífora y congestión nasal.
• Hemicrania continua: dolor unilateral moderado y continuo intercalado con dolor intenso, que
algunas veces se acompaña de características autonómicas.
• Cefalea punzante primaria: dolor punzante confinado a la cabeza o rara vez a la cara, que dura
segundos o minutos.
• Cefalea primaria por tos: flexión del tronco o estornudos, que dura varios minutos. Por lo gene-
ral suele ser benigna, pero en algunos pacientes puede ser consecuencia de tumoraciones en la
fosa posterior; debe considerarse la realización de MRI de cráneo.
• Cefalea primaria de esfuerzo: características similares a la cefalea por tos y la migraña; pero
puede desencadenarse por cualquier tipo de ejercicio.
DOLOR FACIAL
La causa más frecuente de dolor facial es la dental: se desencadena por el contacto con alimentos
calientes, fríos o dulces. La exposición repetida al frío induce dolor odontológico. La neuralgia del
trigémino consta de episodios paroxísticos de dolor semejante a descargas eléctricas en la distribu-
ción del nervio trigémino; la neuralgia occipital se caracteriza por dolor occipital lancinante. Estos
trastornos se describen en el capítulo 187.
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