 TEXTO: “EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLOGICAS: DE LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA” (2001)

 AUTOR: ECHEBURÚA, ENRIQUE; DE CORRAL, PAZ

Resumen
Las terapias psicológicas han experimentado un gran desarrollo en diferentes áreas. La psicología clínica basada en la evidencia implica la integración de la
experiencia clínica con los resultados de la investigación. Si bien en este artículo se describe una lista de los tratamientos de trastornos específicos que cuentan
con un apoyo empírico, hay muchas discrepancias entre la investigación y la práctica clínica: no siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico resulta
efectivo en la práctica clínica habitual.
A pesar de los grandes progresos en la validación de los tratamientos eficientes, su difusión a los profesionales clínicos es aún muy limitada.
Con el objetivo de reducir esta distancia entre la investigación y la práctica, los ensayos clínicos deben complementarse con estudios sobre la aplicabilidad de los
mismos a la demanda terapéutica ordinaria con muestras diversas y con un coste razonable. Se analizan también los últimos desarrollos para conseguir una
mayor colaboración entre los investigadores y los clínicos.

Introducción
Hay dos conceptos polisémicos (los referidos a la mejoría y a la eficacia) que requieren de aclaración previa. No se puede entender el significado de la mejoría
terapéutica sin aludir a los distintos momentos del proceso de intervención. En concreto, la reacción de un paciente a un tratamiento, sea éste psicológico o
psicofarmacológico, pasa por diversas fases:
FASES DEL TRATAMIENTO (KUPLER, 1991)
RESPUESTA Reducción de los síntomas, al menos, el 50% de los presentados al inicio del tratamiento.
REMISIÓN Disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Ya no se cumplen los
criterios diagnósticos del cuadro clínico.
RECUPERACIÓN Remisión mantenida durante un periodo de 6-12 meses.
RECAÍDA Aparición de sintomatología durante la remisión o durante la recuperación.
RECURRENCIA Aparición de sintomatología después de la recuperación. Este fenómeno aparece con frecuencia en las
enfermedades crónicas, como en ciertos tipos de depresiones o de trastornos psicóticos.

MEJORÍA TERAPÉUTICA ≠ EFICACIA TERAPÉUTICA: COMPONENTES

Referida a la eficiencia de una
terapia en un paciente, cuando éste
se encuentra en la fase de
recuperación.
ESPECIFICIDAD ¿Qué síntomas mejoran?
INTENSIDAD ¿Cuánto mejoran los síntomas?
PLAZO ¿Cuánto tarda en comenzar la mejoría?
DURACIÓN A CORTO PLAZO ¿Dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento se mantiene?
DURACIÓN A LARGO PLAZO ¿Continúa el efecto tras la interrupción del tratamiento?
COSTES Rechazos, efectos secundarios y abandonos
INTERACCIONES ¿Cómo interactúa con otros tratamientos?
BALANCE ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes en relación con otros
tratamientos disponibles?

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En los últimos años se han producido 3 avances muy importantes en el campo de los trastornos mentales:

1. Grandes adelantos en la comprensión de las bases biológicas de muchos cuadros clínicos.

2. Desarrollo de una nueva generación de psicofármacos, con una mayor eficacia terapéutica y un perfil más favorable de efectos secundarios.
3. Creación de tratamientos psicológicos breves y efectivos para una amplia variedad de trastornos.

En ① y ②, las compañías farmacéuticas multinacionales se han ocupado de difundirlos ampliamente mediante diversas publicaciones gratuitas y congresos
financiados. Por el contrario, en ③, los avances espectaculares habidos se han limitado a las revistas científicas y no han llegado siquiera a los sectores
profesionales implicados ni se les ha prestado la atención debida.
En suma, los avances en las terapias psicológicas no se han reflejado en la práctica clínica habitual ni siquiera a veces en los contenidos formativos de los
programas de psicología clínica.

¿POR QUÉ HAY QUE EVALUAR LA EFICACIA DE LAS TERAPIAS?

Es una necesidad perentoria (determinante, decisivo, definitivo, no puede ser aplazado ni modificado). Motivos:

A. Porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de las terapias eficaces, así como de los componentes activos de las mismas.

B. Porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de su propio desarrollo, a retos cada vez de mayor complejidad.

C. Porque las terapias psicológicas están ya incorporadas a los Centros de Salud Mental públicos. De este modo, la Sanidad pública sólo debe ofertar
terapias eficaces y, en igual de condiciones, breves, es decir, acortar el sufrimiento del paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros son objetivos
prioritarios.

D. La preocupación actual por el incumplimiento de las prescripciones terapéuticas. La constatación de este hecho ha llevado a la adopción de tratamientos
cada vez más sencillos. Las terapias psicológicas deben ser sencillas y con no muchas tareas entre sesiones. En caso contrario, la probabilidad de
incumplimiento puede ser alta. Aunque no deja de ser paradójico, sin embargo, que el establecimiento de un tratamiento “simple” venga precedido
siempre de investigaciones “complejas” que permiten delimitarlo y depurarlo. Ahora bien, el hecho es que la coherencia inicial postulada entre la teoría
y la práctica se ha debilitado a expensas de una atención selectiva a la utilidad de la intervención terapéutica. El énfasis actual en el carácter tecnológico
de las terapias psicológicas ha llevado en muchos casos a minimizar el papel de la teoría: la evidencia experimental se ha referido especialmente a la
comprobación de la eficacia de las técnicas terapéuticas, pero no así a la verificación de los principios teóricos en que supuestamente se basan.

E. La evaluación de las terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es responsable de los fracasos terapéuticos obtenidos, y
mejorar la calidad de las prestaciones, así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la población necesitada.

PSICOLOGÍA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Muchos terapeutas no actualizan la información: bien porque no tienen acceso a ella, o porque, simplemente, se resisten a cambiar sus métodos tradicionales.
El embrión de la “Colaboración Cochrane” se gestó en el Reino Unido en 1972: en líneas generales, de lo que se trata es de revisar los estudios disponibles sobre
enfermedades y sus tratamientos para evitar una variabilidad excesivamente grande de la práctica profesional y fomentar una toma de decisiones adecuada.

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Desde la perspectiva especifica de la psicología clínica, en los 5 últimos años ha habido un intento riguroso para evaluar la eficacia de las terapias psicológicas. Ya
no se trata de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas psicológicos inespecíficos, sino de EVALUAR
TRATAMIENTOS EFICACES PARA TRASTORNOS CONCRETOS EN MUESTRAS CLÍNICAS CLARAMENTE ESPECIFICADAS.

EFICACIA: Estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores
CRITERIOS QUE LA distintos con diseños experimentales intergrupales (N=30 sujetos por grupo).
AVALAN/DETERMINAN Contar con un manual de tratamiento claramente descrito.
Haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente identificados.

EFICACIA:
REQUISITOS CONVENIENTES
EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
SOBRE LA EFICIENCIA DE
TRATAMIENTOS
Asignación aleatoria de los pacientes (no sujetos análogos) a las condiciones experimentales
y de control. Mínimo de 30 sujetos por cada modalidad terapéutica.
Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos operativos del DSM-IV. Medidas de
evaluación múltiples.
Entrevistadores ciegos respecto al grupo de tratamiento asignado al paciente evaluado.
Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo
tiempo) y prospectivo (proyectando de ahora en adelante, no con datos anteriores).
Exclusión de pacientes con trastornos múltiples.
Tratamientos claramente descritos y estandarizados.
Fijación de un número determinado de sesiones.
Seguimiento de los pacientes a largo plazo (al menos, 12 meses)

PROTOCOLOS GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Normas de actuación con valor legal. Proceden del consenso profesional.
En cualquier caso, en el campo de la psicología Son exclusivas y excluyentes. No son exclusivas ni excluyentes.
clínica, no se debe hablar propiamente de protocolos Proceden de evidencias científicas firmes. Basadas en las pruebas disponibles.
de actuación, sino más bien de guías de práctica
Normas de atención obligada. No son normas de atención obligada.
clínica:
Sólo son modificables tras un proceso formal. Abiertas a modificaciones.
En los grupos experimentales, los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la duración de las sesiones, el intervalo entre las consultas y la
credibilidad de la terapia. La UTILIZACIÓN DEL PLACEBO en un ensayo clínico sólo está justificada cuando no existe ningún tratamiento de eficacia probada. A su
vez, los sujetos en el grupo de control deben recibir la mejor terapia actualmente disponible.

TIPOS DE EFICACIA (CHAMBLES Y HOLLON 1998)

TRATAMIENTO EFICAZ Aquel que es mejor que la ausencia de terapia en, al menos, dos estudios independientes.
TRATAMIENTO PROBABLEMENTE EFICAZ Aquel que no ha sido replicado todavía.
TRATAMIENTO EFICAZ Y ESPECÍFICO Aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o que un placebo.

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LIMITACIONES DE LAS INVESTIGACIONES CLÍNICAS

 Las investigaciones clínicas dotadas de una gran VALIDEZ INTERNA permiten determinar el alcance terapéutico de un programa de intervención, es
decir, su grado de EFICACIA. De este modo, se puede saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a
otras circunstancias.
 Otra cosa es, sin embargo, la EFECTIVIDAD de dicho programa en la práctica clínica habitual, que es lo que le confiere la VALIDEZ EXTERNA.
 Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden GENERALIZAR los resultados obtenidos en la investigación (sometida a
un riguroso control y en condiciones óptimas) a las situaciones clínicas reales.
 La EFICIENCIA, que no puede limitarse a una mera contención del gasto, hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor coste posible
(dinero, tiempo del terapeuta, sufrimiento del paciente, etc.).

CONCEPTOS FUNDAMENTALES DEFINICIÓN

VALIDEZ EFICACIA Resultados favorables en un contexto de investigación. VALIDEZ
INTERNA EXTERNA
EFECTIVIDAD Resultados favorables en la práctica clínica habitual.
EFICIENCIA Buenos resultados al menor coste posible.

La relación coste/beneficio no entraña un criterio meramente económico. Se trata de determinar que los resultados justifican una inversión a nivel terapéutico
(coste de la terapia), a nivel sanitario (ahorro de tratamientos ulteriores) y a nivel social (menor absentismo laboral, menor uso de recursos sociales, prevención
de problemas en otros miembros de la familia, etc.).
No hay que confundir la eficiencia con una mera reducción del gasto: así como en la EFICIENCIA se trata de obtener el máximo beneficio de los recursos
disponibles y de invertir medios con este objetivo, ≠ la REDUCCIÓN DE COSTES trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos, con una preocupación
máxima en el ahorro y mínima en la calidad.

NO HAY UN ISOMORFISMO ENTRE LA INVESTIGACIÓN Y LA CLÍNICA (BECOÑA 1999):

VARIABLES INVESTIGACIÓN PRÁCTICA CLÍNICA
PACIENTES Homogéneos. Sin comorbilidad. Muy interesados por el Heterogéneos. Con diversos trastornos. Menos interesados
tratamiento. por la terapia.
TERAPEUTAS Muy motivados, pero con poca experiencia. Con menor motivación, pero con mayor experiencia
profesional.
TRATAMIENTO Contenido rígido. Numero prefijado de sesiones. Menor Contenidos flexibles. Sin limitaciones prefijadas en el
número de sesiones. número de sesiones.
SEGUIMIENTO Largos: 6-12 meses Cortos o inexistentes.

LA DIFUSIÓN DE LOS TRATAMIENTOS EFICACES

Las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más frecuencia que los tratamientos basados en la evidencia y que, por tanto, hay un desfase entre lo
que se sabe y lo que se hace. Lo que parece hoy efectivo dista de estar disponible para la mayoría de la población. De este modo, hacer que lo útil sea utilizado
se convierte en una prioridad de actuación.

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La DIFUSIÓN no es algo que ocurre automáticamente, sino que está ligada a tres factores importantes: ① la innovación (la aportación real de la nueva
propuesta); ② canales de comunicación (el conocimiento de la nueva técnica por parte de los profesionales implicados); y ③el transcurso del tiempo
(necesario para romper con la resistencia al cambio en los profesionales).
La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces depende, entre otras variables, del coste y de la duración de los mismos, así como también de la existencia
de manuales de tratamiento, que suelen ser bien aceptados por los clínicos.
En general, entre 8 y 24 sesiones se obtiene, según los cuadros clínicos de que se trate, una mejoría del 70% de los pacientes con tratamientos psicológicos.
Prolongar la terapia más allá de 24 sesiones y alargarla a 12 meses aumenta muy poco el porcentaje de mejoría e incrementa enormemente el gasto. El
alargamiento de un tratamiento no aumenta necesariamente la utilidad o la eficacia del mismo, incluso hay una probabilidad muy alta de que la intervención
clínica sea ineficaz para un problema específico si el paciente no responde de forma satisfactoria tras las primeras sesiones.
Las psicoterapias psicoanalíticas, que cuentan con 600 a 1000 sesiones por término medio, quedan fuera por completo de este contexto.
Un problema de difusión importante es el relacionado con los TRATAMIENTOS COMBINADOS (tratamiento con fármacos y tratamiento con técnicas
terapéuticas), especialmente en los trastornos graves y de curso crónico. Es sugerente la investigación reciente sobre el efecto potenciador de los tratamientos
combinados en diferentes cuadros clínicos: los fármacos pueden actuar sobre la reducción de síntomas, los tratamientos psicológicos sobre el aumento de
competencias. Se trata de aprovechar, por un lado, la potencialidad terapéutica de los psicofármacos a corto plazo para conseguir cambios de conducta rápidos,
motivar al paciente al tratamiento y ponerle en disposición conductual y cognitiva de asumir las tareas propuestas por la terapia psicológica; por otro lado, de
hacer desaparece paulatinamente los fármacos y de integrar el tratamiento psicológico. Así, el paciente puede atribuir los logros terapéuticos a sí mismo y evitar
la dependencia de los fármacos y del terapeuta.
Otro tema de interés en la difusión de los tratamientos efectivos es la utilización del correo o del ordenador en los programas de auto-ayuda. De hecho, se han
obtenido resultados satisfactorios con programas difundidos de este modo con la terapia de auto-exposición en el tratamiento de fobias y de TOC, por ejemplo.

CONCLUSIONES
La integración de las terapias psicológicas en el Sistema Nacional de Salud exige la evaluación rigurosa de las mismas y debe hacerse al hilo del aumento de la
calidad de los servicios y de la reducción de costes. La tendencia actual es a evaluar la eficacia de todos los tratamientos disponibles en cada uno de los 366
trastornos incluidos en el DSM, así como los posibles efectos adversos generados por cada uno de ellos.
Las investigaciones deben hacerse en los Centros de Salud Mental o en los Servicios de Psiquiatría o Psicológica Clínica, porque los resultados obtenidos en estos
ámbitos son más fácilmente GENERALIZABLES que los conseguidos en universidades, en práctica privada o con voluntarios.
Otra línea de investigación, en un intento de tomar en consideración las diferencias individuales, es asignar tratamientos distintos a tipos de pacientes
específicos en el ámbito de un mismo trastorno (emparejamiento paciente-tratamiento).
Otra línea de investigación seria el control de la relación terapeuta-paciente, especialmente en los trastornos caracterizados por una negación del problema.
Desde otro punto de vista, la EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS de las terapias psicológicas (es decir, el grado de eficacia) no debe soslayar la necesidad de
EVALUAR EL PROCESO de las mismas: cómo funcionan y a qué tipo de factores se puede atribuir el cambio de comportamiento.
Ante la constatación empírica de que hay una gran variabilidad en los logros obtenidos de unos terapeutas a otros, al margen de las técnicas utilizadas, el perfil
personal idóneo del clínico requiere estudios más precisos. Hay, sin embargo, algunas características que facilitan la alianza terapéutica: equilibrio emocional,
sentido común, ausencia de rigidez, ganas genuinas de ayudar. Asimismo, en un plano legal, la evaluación de las terapias permite establecer operativamente la
práctica profesional inadecuada, que da lugar a hipotéticas responsabilidades civiles o penales.